Microsoft PowerPoint - 肺癌介入(2007).ppt

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紧庵卫
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1 中央气道肿瘤的腔内处理第二军医大学长海医院呼吸内科白冲 1. 经支气管针吸活检 (TBNA( TBNA) ( 一 ) 支气管镜在诊断中的应用 TBNA 是目前纵隔内气道壁及气道外病灶及肿大淋巴结病因诊断首选方法 Versteegh 和 Swierenga 对 150 例患者进行隆突穿刺, 其中 25 例确诊恶性肿瘤 (16( 16%) N 分期纵隔淋巴结转移分期,CT 或 PET? 根据 CT 的 N 分期 50% 正确 25% 高估 25% 低估 CT 对纵隔淋巴结分期的敏感度为 40%- 65%, 特异度为 45%-90% CT 对纵隔淋巴结分期的假阳性和假阴性为 10-20% PET 有可能替代纵隔镜在纵隔淋巴结分期的作用 1

160 349 73 69 Herth et al. 242 82 Herth et al.

经纤支镜腔内超声 (EBUS( EBUS) 120 percentage 100 80 60 40 Sensitivity specificity

4R 7 >=10R >=10L Station Total 描, 获得气管支气管管壁各层次以及周围相邻脏器的超声图像, 从而进一步提高诊断水平 Zhu

Interventional Bronchoscopy. 1st ed. Switzerland : Karger, 2000. 80-93.

支气管软骨的起伏状态压迹来判断胸部 CT 等检查有助于诊断, 但其准确率更主要的是依赖于临床经验对于纵隔内病灶,PET MRI CT 等可用于诊断

2 纵隔淋巴结转移分期,CT 或 PET? TBNA 诊断确诊率 CT 敏感性 PET CT 特异性 PET 作者例数确诊率 (%) Pieterman RM,2000; 75% 91% 66% 86% Bilaceroglu Chin R,1995 Kerstine KH, % 78 % 81 % 81 % Wang et al. Gasparini Herth et al Herth et al Sensitivity and specificity of TBNA in a large academic center 2. 经纤支镜腔内超声 (EBUS( EBUS) 120 percentage Sensitivity specificity diagnostic accuracy 是用超声支气管镜或将微型超声探头 (USP) 通过支气管镜进入气管支气管管腔, 通过实时超声扫 L 4R 7 >=10R >=10L Station Total 描, 获得气管支气管管壁各层次以及周围相邻脏器的超声图像, 从而进一步提高诊断水平 Zhu Bo, et al. (WCLC,2007,P1-104) Bolliger CT, Mathur PN. Interventional Bronchoscopy. 1st ed. Switzerland : Karger, 支气管镜检查由于受气道表面和管腔结构的限制, 对于支气管管壁内或管腔外的病灶, 往往只能根据间接征象, 如粘膜色泽改变局部粘膜水肿隆起支气管管腔狭窄支气管软骨的起伏状态压迹来判断胸部 CT 等检查有助于诊断, 但其准确率更主要的是依赖于临床经验对于纵隔内病灶,PET MRI CT 等可用于诊断区分纵隔内结构, 但其肺癌 TNM 分期与术后符合率仅 60%, 纵隔内转移性淋巴结的发现率为 50%, 另外有 25% 为假阳性,25 % 为假阴性常规的纵隔镜正确率为 60%, 也有 16% 假阴性 Wang KP, Haponik EF, Mehta AC. Flexible Bronchoscopy. 1st ed. Oxford: Blackwell, Wallace MB, et al.. Ann Thorac Surg, 2004,77:

内部回声均匀, 有强回声包膜与周围分界清楚, 超声诊断为肿大的淋巴结, 为腺癌淋巴结转移 ----

的诊断价值在于较高的定位准确性, 可分辨直径 >2cm 的病灶直径 >1cm 的淋巴结,

并可区别和避开支气管黏膜下和周围的血管, 提高穿刺的成功率和准确性同时 USP 具有较高的定性价值

3 声像图特征 12 例病灶呈低回声侵及整个支气管管壁, 其内部回声明显不均匀, 伴高回声斑及不规则无回声区, 细胞学证实 8 例为腺癌,4 例鳞癌 4 例病灶呈圆形低回区, 内部回声均匀, 有强回声包膜与周围分界清楚, 超声诊断为肿大的淋巴结, 为腺癌淋巴结转移 ---- 白冲等, 中华结核和呼吸杂志 2002;25 25(9): ):563 USP 的诊断价值在于较高的定位准确性, 可分辨直径 >2cm 的病灶直径 >1cm 的淋巴结, 通过超声可清楚地显示病灶的大小深度距黏膜表面的距离与周围组织的关系, 为穿刺针吸活检定位, 并可区别和避开支气管黏膜下和周围的血管, 提高穿刺的成功率和准确性同时 USP 具有较高的定性价值更准确地判定局部 T 分期更准确地判定肿瘤早期分期更有利于肿瘤的早期治疗更准确地判定 N 分期提高了 SPN 诊断效率 ---- 白冲等, 中国医学影像技术 2000;16(12):1061 3

正常气管支气管及分支的超声图像管壁或管外浸润性病变声像图表现黏膜层 : 高回声区黏膜下层 : 回声较低支气管软骨组织 : 回声低, 但在软骨组织外常有软骨膜, 软骨膜为高回声区肺癌在气道管壁内的浸润可薄可厚,

Am J Respir Crit Care Med, 1996,153:1424-1430 Wiersema MJ,et al.

EBUS------- 浸润 49 例 (47%), 外压 56 例 (53%) 术后病理 --- 浸润 55 例 (52%), 外压 50 例 (48%) CT-------- 特异性 28%, 敏感性 75%,

上未见到肺门淋巴结, 但 EBUS 发现 <10mm 和 10mm 有 9 例和 2 例 16 例病人手术, 术后证实 EBUS 符合率 92%, EBUS+CT 的符合率 EBUS 对肺门淋巴结 (<10mm)

4 正常气管支气管及分支的超声图像管壁或管外浸润性病变声像图表现黏膜层 : 高回声区黏膜下层 : 回声较低支气管软骨组织 : 回声低, 但在软骨组织外常有软骨膜, 软骨膜为高回声区肺癌在气道管壁内的浸润可薄可厚, 超声上显示的结构也有明显差异, 其回声可从低回声至强回声 Kurimoto N, et al. Chest, 1999,115: Shannon JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1996,153: Wiersema MJ,et al. 2001,219: EBUS 在鉴别肿瘤浸润与外压中的作用 131 例中央型肺癌患者,105 例在胸部 CT 和纤支镜检查后手术, 鳞癌占大多数 CT 浸润 81 例 (77%) EBUS 浸润 49 例 (47%), 外压 56 例 (53%) 术后病理 --- 浸润 55 例 (52%), 外压 50 例 (48%) CT 特异性 28%, 敏感性 75%, 准确性 51% EBUS---- 特异性, 敏感性 89%, 准确性 94% EBUS 对肺癌纵隔和肺门淋巴结转移的应用年应用 EBUS 对 37 例肺癌患者每月进行检查其中 27 例在 CT 上未见到肺门淋巴结, 但 EBUS 发现 <10mm 和 10mm 有 9 例和 2 例 16 例病人手术, 术后证实 EBUS 符合率 92%, EBUS+CT 的符合率 EBUS 对肺门淋巴结 (<10mm) 的诊断能力高于 CT Hearth F. Chest 2003;123: Okamoto H, eta l. Chest,2002;121:1498 EBUS 引导下 TBNA EBUS-TBNA CT 上显示纵隔淋巴结阴性 N=70,92 % 淋巴结穿刺 9 腺癌 2 小细胞癌 4 鳞癌 1/5 病人改变了治疗 (22%) 发现率 90-95% 4

5 EBUS-TBNA 诊断的阳性率 Convex Probe EBUS (CP-EBUS) 作者 Krasnik et al. Yasufuku et al. Yasufuku et al. Rintoul et al. Herth et al. 年代例数阳性率 92% 89% 91% 90% 89% Department of Thoracic Surgery Chiba Univ. Graduate School of Medicine Convex Probe EBUS (CP-EBUS) Department of Thoracic Surgery Chiba Univ. Graduate School of Medicine EBUS-TBNA 与纵隔镜比较 Sensitivity Specificity NPV EBUS-TBNA 87% 78% Mediastionoscopy 68% 59% Krasnik M, et al. (WCLC, 2007, P1-076) 5

EBUS-TBNA 与纵隔镜比较经食道和经支气管镜超声 - 针吸活检诊断支气管镜未获明确诊断的肺癌 n=66 有明确病理诊断 n=49 没有诊断 n=17 经后续外科手术证实 NSCLC n=44 未手术 n=5 Sarcoidosis n=3 Lymphoma n=1 Tuberculosis n=1 经外科手术证实 NSCLC n=13 SCLC n=1

(WCLC, 2007, P1-076) Krasnik M, et al. (WCLC, 2007, P1-075) 经食道 EUS-FNA 对肺癌的诊断与淋巴结的大小是否相关 150 例有纵隔淋巴结肿大的肺癌患者影像学 LN<10mm(n=42) LN 10mm(n=108) 中位值 7mm 中位值 17mm 范围 4-9mm 范围 10-85mm 3.

Sp:(80-) ) PPV:(85-) ) NPV:90%(66-98%) 98%) 避免手术 :55% Tournoy KG. et al.

6 EBUS-TBNA 与纵隔镜比较经食道和经支气管镜超声 - 针吸活检诊断支气管镜未获明确诊断的肺癌 n=66 有明确病理诊断 n=49 没有诊断 n=17 经后续外科手术证实 NSCLC n=44 未手术 n=5 Sarcoidosis n=3 Lymphoma n=1 Tuberculosis n=1 经外科手术证实 NSCLC n=13 SCLC n=1 Tuberculosis n=1 Chronic inflammation n=2 EBUS-TBNA 的阳性率为 93% 纵隔镜的阳性率为 80% EBUS-TBNA EUS-FNA EUS/EBUS combined Sensitivity 90% 88% 97% specificity NPV 82% 76% 94% PPV Krasnik M, et al. (WCLC, 2007, P1-076) Krasnik M, et al. (WCLC, 2007, P1-075) 经食道 EUS-FNA 对肺癌的诊断与淋巴结的大小是否相关 150 例有纵隔淋巴结肿大的肺癌患者影像学 LN<10mm(n=42) LN 10mm(n=108) 中位值 7mm 中位值 17mm 范围 4-9mm 范围 10-85mm 3. 自荧光支气管镜当粘膜上皮增厚肿瘤细胞内含丰富血管肿瘤组织中氧化还原反应作用改变, 以及荧光载体减少后, 反射光中绿光变弱, 病变局部表现为红色光 Prev 60% N2 / N3 Prev 92% N2 / N EUS EUS FNA FNA Se:92%(73-99%) 99%) Sp:(80-) ) PPV:(85-) ) NPV:90%(66-98%) 98%) 避免手术 :55% Tournoy KG. et al. (WCLC, 2007, PD1-2-6) Se:98%(92-99%) 99%) Sp:(66-) ) PPV:(96-) ) NPV:82%(48-97%) 避免手术 :90% 工作原理物质的荧光反射与照射的荧光荧光载体输出模式反应及周围器官组织密切相关, 尤其是随组织中优势结构的变化而变化也就是说, 光波和荧光照射后反射情况, 决定于被照射组织的结构组织对照射光的最大吸收程度和衰减程度 Quantitative Image Analysis for Intra-epithelial Neoplasia Pyng Lee, et al.(wclc,2007,p1-189) 6

7 敏感性与特异性常规的白光纤支镜 (White( light bronchoscopy, WLB) 早期肺癌的诊断阳性率仅为 15% % WLB 基础上加用自荧光支气管镜 (autofluoxescence( bronchoscopy,, AFB) 可增加到 78% % WLB 敏感性 LIFE 敏感性非典型增生 25% 65% WLB 特异性 LIFE 特异性 91.1% 86.7% 原位癌 67% 95% Lam S, et al. Chest,1998;113: LIFE vs WLB 的检出率常规的白光纤支镜 (White light bronchoscopy, WLB) 早期肺癌的诊断阳性率仅为 15% WLB 基础上加用自荧光支气管镜 (autofluorescence bronchoscopy, AFB) 可增加到 78% 上皮化生轻度不典型增生中度不典型增生检出率 WLB LIFE 1.0( ) 2.7( ) 0.9( ) 1.6( ) 0.8( ) 2.0( ) 重度不典型增生 1.6( ) 1.7( ) ---Irsch et al. JNCI 2001 World-wide Xillix-LIFE Clinical Trials (N=2000+) AFB 在肺癌高危人群中的应用 (N=1173) WLB WLB+LIFE WLB WLB+AFB Sensitivity 40% 80% 癌前病变发现率 2.7% 5.1% Specificity PPV NPV 81% 32% 87% 60% 30% 94% Ⅱ-Ⅲ 度不典型增生检出率活检阳性率活检特异性 % 62.1% % 58.4% ---Irsch et al. JNCI 2001 Haussinger K, et al. Thorax,2005;60(6):

8 AFB 在早期中央性肺癌中的应用 (N=300) Sensitivity Specificity PPV NPV WLB 10.6% 94.6% 18.4% 90.2% WLB+AFB 61.2% 75.3% 22.2% 94.9% Beamis JF, et al. Chest,2004;125:148s ( 二 ) 支气管镜在治疗中的应用 1. 微波凝固疗法 (microwave coagulation therapy, MCT ) 经可弯曲支气管镜介入治疗的方法各种凝固技术支架置入激光腔内放疗支气管新生物的治疗 8

9 经支气管镜微波治疗恶性肿瘤的疗效 2. 高频电治疗例数 ( 例 ) 百分比 (%) 显效有效无效总计经支气管镜高频电治疗是应用探头或圈套器通过支气管镜进入肿瘤组织内以电流来治疗支气管腔内疾病的方法 ---- 白冲等, 中国内镜杂志 2002;8(1):7 男,70, 因反复咳嗽, 咳痰一年余, 加重伴气急二月, 声嘶半月入院胸片 : 左肺不张, 左中央型肺癌左主支气管中段可见新生物已完全阻塞管腔, 用高频圈套 (35W) 圈套出坏死组织及部分组织共 1X2cm 送检病理 : 鳞癌 3. 经支气管镜氩气刀治疗工作原理利用高频电刀产生的高频电凝电流使流经电极末端 2-10mm 处的氩气流产生电离, 形成电离的氩气离子流来传递高频能量至生物组织表面, 产生组织凝固的效果 9

10 治疗效果国外报道 APC 治疗气道狭窄完全和部分有效 66.7%, 轻度有效 29.0%, 无效 4.3% 我科自 2001 年 2 月至 2001 年 8 月共治疗 18 例气道狭窄患者包括 10 例支气管肺鳞癌,1 例肺胚母细胞癌,1 例支气管囊腺癌,1 例支气管淀粉样变和 5 例支气管结核其中 4 例为气管或支气管支架置入后再狭窄治疗效果 18 例患者进行了 26 次 APC 治疗 (12( 例 1 次,4, 例 2 次,2, 例 3 次 ) 完全有效 8 例 (44.4%( 44.4%), 部分有效 5 例 (27.8% 27.8%), 轻度有效 4 例 (22.2%( 22.2%), 无效 1 例 (5.6% 5.6%) ) 4 例气管或支气管支架置入后再狭窄患者治疗均为完全有效, 且 APC 对镍钛记忆合金支架无损伤 --- 白冲等, 中华结核和呼吸杂志 2003:26(7): 经支气管镜 Nd:YAG 激光疗效 Cavaliere 等治疗 1419 例支气管肺癌, 有效率 93%; Brutinel 等报道有效率 79.7%, 肺功能 Karnofsky 评分自觉症状均有改善, 其中严重气道的患者, 有 57.5% 即刻显效 ; Emslander 等报道 224 例患者中 74% 为肿瘤, 其中 72% 有效, 狭窄缓解期为 4~6 个月, 止血的有效率为 60% 多功能激光发射机 10

11 5. 冷冻治疗是利用组织细胞在 - 20 以下变性坏死等机理研制的介入方法, 于 1995 年开始应用于气道内疾病的治疗, 其冻融循环的作用机制异于热凝疗法男性,55, 岁, 因进行性活动后胸闷呼吸困难 2 年, 反复发生左下肺炎 6 月余于 2000 年 6 月 27 日收住入院病理提示为 : 左主支气管乳头状腺瘤 11

12 冷冻疗法组织冷凝技术 35 个病人 (41 个肿瘤数 ) - 完全缓解率 91% -4 年内复发率 28% - 远期缓解率 63% Chest, 2001,120 : Intraluminal Bronchoscopic Therapy as an Alternative Management for Early Intraluminal Squamous Cell Cancer Intraluminal Bronchoscopic Therapy as an Alternative Management for Early Intraluminal Squamous Cell Cancer 早期原位癌在荧光支气管镜下的表现用电凝治疗早期的原位癌用冷冻治疗早期的原位癌 Pyng Lee P.Lee@vumc.nl Pyng Lee MD P.Lee@vumc.nl 6. 气道腔内后装放疗后装放疗的优点 : 现代近距离放射治疗又称内照射, 因其置源方法采用后装技术, 故又称为后装放疗 (1) 通过微机控制, 可根据肿瘤的解剖位置, 将治疗剂量集中在病变部位并得到高剂量照射, 同时保护周围正常组织 (2) 照射时间短, 病人易于耐受 (3) 放射性低, 易于防护 12

13 High Dose Rate Brachytherapy for Nonmalignant Airway Obstruction* New Treatment Option Mendiondo 首次报道, 后装放疗肺部肿瘤, 取得了满意疗效我科行腔内放疗结合外照射及化疗, 治疗失去手术机会并导致气管主支气管狭窄病人 78 例, 其中经微波或高频电刀治疗 70 例, 置入支架 48 例, 近期有效率达 90%, 无明显并发症发生用铱 -192 单次 10 Gy, 治疗 6 例支架植入后再狭窄, 其中 2 例为预防性治疗, 随访 5~30 月,4, 例完全治愈, 1 例显效,1, 例有效 Brenner B, et al. CHEST 2003; 124: 气道支架置入随着介入治疗学的不断发展, 气道内支架置入技术日趋完善, 成为治疗气管主支气管重度狭窄的有效手段目前所用的镍钛记忆合金气道支架, 已具有生物兼容好耐腐蚀强度高支撑扩张力强和不易滑落移位等优点置入方法日趋简单方便, 位置准确, 置入迅速, 病人痛苦小气道狭窄病因分类常用的支架种类 6% 6% 16% 10% 7% 55% 肺癌其它恶性肿瘤结核瘢痕其它良性病因病因不明 Dumon 支架自膨胀式金属支架被动膨胀式金属支架覆膜金属网眼支架 Palmaz 支架 Ultraflex 支架 13

14 常用的支架种类支架置入的术前准备 Strecker 支架 Wall 支架国产镍钛记忆合金支架掌握病变段气管支气管的长度狭窄的程度及其与周围组织的毗邻关系为明确狭窄及病变的范围程度和基础病变的性质, 需进行气管支气管的断层摄片胸部 CT 扫描纤维支气管镜检查支架选择的原则对于恶性气道阻塞或仅仅需要暂时性支架置入的患者, 有条件开展硬质支气管镜操作的单位, 可优先选择硅酮管状支架金属网眼支架由于其置入相对比较方便等优点, 已使其在临床的应用范围变得越来越广, 涵盖了各种良恶性气道病变 14

15 15

肺癌患者教育万人行

肺癌患者教育万人行中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会支气管镜介入治疗技术在肺癌治疗的应用 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA 声明本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需征得本专委会许可,