致謝 進入北護聽語所已邁入第四個年頭, 如今能順利完成這篇拙作, 心中只有無限的 感恩與悸動 首先感謝指導教授及口試委員們, 若不是楊義良教授願意收我這個學生, 不厭 其煩的細心指導 修訂論文, 才能順利在這個冬季好好過年 感謝所上張秀雯助理教 授擔任口試委員並於平常課堂中給予意見與指導 感謝馬偕醫

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1 國立臺北護理健康大學聽語障礙科學研究所 碩士論文 指導教授 : 楊義良博士 Advisor: Dr. Edward Yang 幼兒無線聽性腦幹反應閾值與行為閾值之比較 Comparison of Wireless Auditory Brainstem Response Thresholds and Behavioral Thresholds in Young Children 研究生 : 蔡螢芷撰 Ying-Chih Tsai 中華民國一 四年一月十三日 January, 2015

2 致謝 進入北護聽語所已邁入第四個年頭, 如今能順利完成這篇拙作, 心中只有無限的 感恩與悸動 首先感謝指導教授及口試委員們, 若不是楊義良教授願意收我這個學生, 不厭 其煩的細心指導 修訂論文, 才能順利在這個冬季好好過年 感謝所上張秀雯助理教 授擔任口試委員並於平常課堂中給予意見與指導 感謝馬偕醫院耳鼻喉科林鴻清主任 擔任口試委員, 同時也是我的大老闆及引領我進入聽語界的恩師, 沒有林主任致力於臺 灣新生兒聽力篩檢的推動及啟蒙, 就沒有進入聽語所的我 其次感謝直屬老闆 彰化基 督教醫院耳鼻喉科范君揚醫師, 感謝他讓我有機會接觸 新生兒聽力篩檢 這份工作 並支持鼓勵我進修聽語所, 才讓我有 頭洗了就得吹乾! 的動力 感謝所上每位老師 的認真教學及所務秘書的幫忙 另外, 還要感謝怡廷特地來擔任紀錄, 讓我順利完成 defense 在這求學過程中, 一路上認識許多人 經歷許多事 得到許多物, 豐富我的人生 也使我更加成長 感謝實習階段的老師們 : 聽語中心的許雅玲老師, 讓我在語言及聽 能復健實習中激發無限的創造力, 也和學生及家長培養出好感情, 還有您的溫文儒雅及 對荒野保護的推動, 讓我更愛護臺灣這塊土地 感謝何俊宏學長的專業, 讓我對助聽 器更認識 最感謝台中榮民總醫院周寶宣老師給予實習機會並熱心地尋找個案讓我順 利完成論文寫作, 在周老師那裡學到不只是臨床上的知識 也習得人生道理, 更得到老 師的關懷, 讓每位實習生都充滿愛與正能量 ; 在寫作之餘, 周大班與旗下小姐們 的 1

3 聚會及加油打氣更陪我度過實習 收案 論文完成, 感謝這群良師益友們 當然不忘感謝研究所的好戰友們 聽力六戰士, 可茵 寧襄 乃文 瑞玲 雅評, 我們這班人數不多, 也因為人數少選課時真是缺一不可, 因此奠定我們的革命 情感, 不論課前課後都是最重要的夥伴 ; 語言組的同學也謝謝你們在碩一 碩二的並肩 作戰 感謝老朋友們, 在論文撞牆期時, 陪伴散心 聊天 提供靈感 ; 感謝醫院同事的 情義相挺 ; 感謝運動場的朋友還有我的愛駒 Turquoise, 陪我上山下海 運動紓壓 最終, 我要特別感謝我的家人, 沒有我父母的養育 弟妹的陪伴 親友們的支持, 在我晚上搭車回家時, 特地至車站接送, 提供我北上念書的生活起居, 這樣的家庭溫暖 每每在我想要放棄休學時, 時時刻刻提醒我 孩子! 堅持下去, 家就是你最大的避風 港! 要感謝的人實在族繁不及備載, 只能謝天讓我遇見大家! 這篇論文獻給所有人 感謝你們成就今日的我! 2

4 國立臺北護理健康大學聽語障礙科學研究所碩士論文摘要 研究所別 : 聽語障礙科學研究所聽力組 論文名稱 : 幼兒無線聽性腦幹反應閾值與行為閾值之比較 指導教授 : 楊義良博士 研究生 : 蔡螢芷 本研究目的為評估正常聽力及感音神經性聽力損失幼兒無線聽性腦幹反應與行 為閾值之相關性 本研究以 500, 1000, 2000 及 4000 Hz 窄頻噪音為刺激音, 測試幼兒之 制約遊戲聽力 (conditioned play audiometry, CPA) 閾值, 並與 click, 500 及 2000 Hz tone burst 為刺激音之無線聽性腦幹反應閾值, 並比較兩者之差異 參與本研究之個案共 19 位, 年齡範圍 2.5 至 6.5 歲, 排除外耳及中耳功能異常 個案, 鼓室圖呈現 Type A, 分組之條件為通過變頻耳聲傳射 (distortion product otoacoustic emission, DPOAE) 者為聽常組, 未通過 DPOAE 者為聽損組, 每位個案均完成制約遊 戲聽力檢查及無線聽性腦幹反應檢查 研究結果顯示, 聽常幼兒其 click ABR 與 2000 及 4000 Hz 行為閾值之比較, 相關 係數為 0.72; 聽常幼兒之 500 與 2000 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平均差異, 均在 ± 20 db 以內, 相關係數為 及 0.32 聽損幼兒其 click ABR 與 2000 及 4000 Hz 行為 閾值之比較, 相關係數為 0.91; 聽損幼兒在 500 Hz 的 tone burst ABR 與行為聽閾值之 平均差異在 20 db 以內, 相關係數為 0.95, 其 2000 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平 均差異在 10 db 以內, 相關係數為 0.93 此外, 本研究顯示高頻聽損幼兒以刺激音 click I

5 及 2000 Hz tone burst ABR 皆低估其聽閾值, 建議未來臨床用途上, 針對 6 歲以下嬰幼 兒個案執行特定頻率聽性腦幹反應, 在考量有效率及測試時間下, 需快速鑑定出個案之 聽損類型與程度時, 宜選擇 500 Hz 及 4000 Hz 為刺激音可能較佳 由於本研究個案皆 為自然睡眠或安靜配合測試無線聽性腦幹反應, 需要較長的檢查時間, 研究結果顯示不 論聽常組或聽損組測試時間皆需 70 分鐘左右 無線聽性腦幹反應可在未使用鎮靜劑之 下執行, 需時較長, 但可降低醫療風險, 適用於其他特殊疾病或鎮靜劑禁忌症之個案, 如腦性麻痺 癲癇 整體而言, 無線聽性腦幹反應與行為閾值之間具有良好相關性 ; 無線聽性腦幹反 應能有效評估聽力正常或聽力損失之幼兒聽力閾值 關鍵字 : 無線聽性腦幹反應 行為聽力檢查 幼兒 II

6 Abstract The purpose of this study is to compare wireless auditory brainstem response(abr) and behavioral thresholds in children with normal and sensorineural hearing loss. Thresholds at 500, 1000, 2000 and 4000 Hz obtained by the conditioned play audiometry(cpa) to narrow band noise were compared with the wireless auditory brainstem response thresholds to click, 500 and 2000 Hz tone bursts. Nineteen subjects aged from 2.5 years to 6.5 years were participated in this study. All subjects exhibited type A tympanogram. Subjects who passed distortion product otoacoustic emission ( DPOAE ) were included in control group. Subjects who did not pass DPOAE were included in hearing loss group. All subjects were tested with wireless ABR to click, 500 and 2000 Hz tone bursts as well as CPA to 500, 1000, 2000 and 4000 Hz narrow band noise. The results suggest that the comparison of click ABR and behavioral thresholds to 2000 and 4000 Hz narrow band noise, and the correlation coefficient was 0.72; and the difference between wireless ABR thresholds to 500 and 2000 Hz tone burst and behavioral thresholds to 500 and 2000 Hz narrow band noise were within than ± 20 db for normal hearing group, and the correlation coefficient were and The comparison of click ABR and behavioral thresholds to 2000 and 4000 Hz narrow band noise, and the correlation coefficient was 0.91; and the difference between 500 Hz tone burst ABR thresholds and III

7 behavioral thresholds was less than 20 db for hearing loss group, and the correlation coefficient were In addition, the study shows that the click and 2000 Hz tone burst ABR underestimated the hearing threshold with children of high-frequency hearing loss. In an efficient and test time, need to quickly identify the type and level of hearing loss. It suggested that the auditory brainstem response to 500 and 4000 Hz tone bursts be used to evaluate the auditory sensitivity of hearing loss cases in infants and children under the age of six year old. All participants were under natural sleep or in quiet condition during wireless auditory brainstem response testing. In general, the test time for each subject was typically around 70 minutes. The advantage of testing infants and children without sedation is to reduce risks associated with sedation, particularly in cases such as cerebral palsy and epilepsy. Results of wireless ABR thresholds and behavioral thresholds exhibited high correlation. It is suggested that the wireless ABR may be used as a reliable tool in estimating auditory sensitivity in children. Keyword: wireless auditory brainstem response, behavioral audiometry, children. IV

8 目錄 中文摘要 I 英文摘要... II 目錄...V 表目次...VII 圖目次 IX 附錄目次.X 第一章前言 1 第二章文獻探討 2 第一節嬰幼兒聽力發展及早期診斷的重要性 2 第二節診斷聽力損失幼兒之電生理檢查 5 第三節聽力損失嬰幼兒之行為聽力評估 7 第四節無線聽性腦幹反應與傳統聽性腦幹反應之比較 9 第五節聽性腦幹反應與行為閾值之比較 11 第六節研究目的 14 第三章研究方法 15 第一節研究對象 15 第二節研究工具 16 第三節儀器校準 17 V

9 第四節研究步驟 18 第五節統計分析方法.19 第四章研究結果 20 第一節無線聽性腦幹反應閾值與行為閾值之差異 20 第二節未使用鎮靜劑之無線聽性腦幹反應平均測試時間..29 第五章討論.. 30 第一節無線聽性腦幹反應閾值與行為閾值之差異..30 第二節選擇特定頻率為聽性腦幹反應之刺激音 37 第三節未使用鎮靜劑之無線聽性腦幹反應平均測試時間.38 第六章結論與建議 39 參考文獻 41 VI

10 表目次 表 1-1 純音頻率 500, 1000, 2000 及 4000 Hz 之平均行為閾值 (db HL) 與標準差 (db).21 表 1-2 純音頻率 2000, 4000 Hz 以及 1000, 2000 and 4000 Hz 之平均行為閾值 (db HL) 與標準差 (db) 22 表 1-3 click 以及 500 與 2000 Hz tone burst wireless ABR 之平均閾值 (db nhl) 與標準差 (db) 23 表 1-4 click wireless ABR 反應於純音頻率 2000 與 4000 Hz, 以及 1000, 2000, 4000 平 均行為閾值差異 (db) 與標準差 (db) 24 表 1-5 以 paired-t test 分析無線聽性腦幹反應與行為閾值 表 1-6 以 Pearson s product-moment correlation coefficient 分析無線聽性腦幹反應與行為 閾值 27 表 與 2000 Hz tone bursts ABR 與其行為閾值之平均差異 (db) 與標準差 (db) 28 表 2-1 聽常組於刺激音 click 及 500, 2000 Hz 之平均閾值 (db nhl) 與標準差 (db) 之 比較 31 表 2-2 比較聽力正常 Wireless ABR 閾值與行為閾值之平均差異 (db) 與標準差 (db)...32 表 2-3 比較聽力損失 Wireless ABR 閾值與行為聽力閾值之平均差異 (db) 與標準差 (db)...33 表 3-1 本研究中三個測試耳於 ABR 閾值 (db nhl) 及 CPA 閾值 (db HL) 37 VII

11 表 3-2 測試 Wireless ABR 包含刺激音 click, 500 Hz and 2000 Hz 之平均測試時間...38 VIII

12 圖目次 圖 1 聽常組 wireless ABR 與行為閾值之差異 (db) 34 圖 2 聽損組 wireless ABR 與行為閾值之差異 (db) 34 IX

13 附錄目次 附錄 I 同意臨床試驗證明書 49 附錄 II 無線聽性腦幹反應輸出音強 (db pspl) 之參考值 (0 db nhl)..50 附錄 III 無線聽性腦幹反應之設定參數 51 附錄 IV 聽常組個案 (ABR004) 無線聽性腦幹反應紀錄之波形 (A1-A3) 52 附錄 V 聽損組個案 (ABR021) 無線聽性腦幹反應紀錄之波形 (B1-B3)...55 X

14 第一章前言 美國嬰幼兒聽力聯合委員會 (Joint Committee on Infant Hearing, JCIH) 建議在出生 三個月前鑑定出有聽力損失之嬰兒, 六個月大前啟動介入治療計畫 (JCIH, 1994) 國 內於 2012 年 3 月 15 日起, 實施全面免費新生兒聽力篩檢, 以期待及早鑑定出聽力損失 之嬰兒 在臨床嬰幼兒的聽力評估, 行為觀察法 (behavioral observation) 評估嬰兒對 聲音之行為反應, 需嬰兒配合檢查且施測者以主觀方式評估, 在評估聽力損失程度上有 所限制 聽性腦幹反應 (auditory brainstem response, ABR) 可以用來推估嬰兒之聽覺敏 感度 (ASHA, 2004) 但傳統 ABR 運用在嬰幼兒時, 易受嬰幼兒哭鬧及生理性干擾而 使用鎮靜劑, 但是使用鎮靜劑需醫師處方及監測生命徵象, 尤其執行在特殊個案如多重 障礙 癲癇 腦性痲痺 自閉症或鎮靜劑禁忌症患者易增加醫療危險性 無線聽性腦幹 反應 (wireless ABR) 應用藍芽無線傳輸, 降低環境電磁場干擾及生理性的干擾, 以鹼 性電池取代電源線去除電源輻射干擾, 測試時可以不使用鎮靜劑 在低度活動中仍可測 試, 以降低醫療風險 然而, 國內已有針對正常聽力成人 聽損成人及正常聽力嬰幼兒 之無線聽性腦幹聽閾值與行為閾值比較研究 ( 林慧珍,2009; 邱秀婷,2010; 劉馥蘋, 2012), 因此本研究擬應用無線聽性腦幹反應測試聽力正常及感音神經性聽損之幼兒並 與行為閾值比較以瞭解其相關性 1

15 第二章文獻探討 第一節嬰幼兒聽力發展及早期診斷的重要性 研究指出, 教導孩童說話 閱讀及認知技巧時, 經由聽覺刺激的路徑是最有效的方 式 (Sloutsky, & Napolitano, 2003;Tallal, 2004; Werker, 2006) Chugani(1997) 使用正子 攝影 (positron-emission tomograpgy, PET) 觀察剛出生嬰兒的腦幹及感覺皮質, 發現腦 部在接收到學習刺激時會產生神經突觸的連結, 顯示即使在出生後突觸的連結仍然持續 進行, 以負責學習, 若長時間不使用則突觸會逐漸消失, 而增強連結的方式就是給予有 意義的聽覺刺激或感覺經驗 神經影像學也顯示, 當孩童聆聽與閱讀時, 初級與次級的 大腦聽覺皮質會活化, 因此聲音的刺激對大腦皮質的發展是具關鍵且有實際影響的 (Boothroyd, 1997; Berlin & Weyand, 2003; Pugh, 2005) 此外, 察覺語音中的最小語音 單位音素及音位是構成讀寫能力發展的基礎 (Strickland & Shanahan, 2004; Tallal, 2004), 所以, 在兒童成長過程中, 聽力與學習發展是息息相關的 美國國家衛生研究院 (National Institutes of Health, NIH) 及 JCIH 建議有聽力損失 的兒童應在三個月大前鑑別出來, 六個月大前開始介入治療計畫 (NIH, 1993; JCIH, 1994; Northern & Downs, 2002) 過去的研究顯示, 嬰兒在出生六個月時, 開始具有基礎語音 學習的能力, 出生十二個月時週邊聽覺系統可發展完全, 故嬰幼兒出生的前兩年是語言 學習基礎的關鍵, 此時期應持續給予語言刺激, 否則會影響日後發展( Kuhl, 1997; Chomsky, 1966; Lenneberg, 1967 ) Yoshinaga-Itano, Sedey, Coulter 與 Mehl(1998) 的研 究指出, 聽力損失的嬰幼兒若能在出生六個月內鑑定出來並開始介入治療, 語言及身心 2

16 發展程度在日後將與同年齡之聽常兒童發展程度相近 ; 反之, 若出生六個月後才鑑定和 介入治療, 將明顯造成日後語言及社會技巧的發展遲緩 ASHA(2011) 指出聽力損失 對於兒童的具體影響在詞彙 句型架構 發音及學業成績上與正常聽力兒童皆有落差 ; 並歸納出聽力損失的四項主要影響 : 1) 致使語言與語音的接收表達及溝通能力發展遲 緩, 2) 語言能力的不足導致學業成績下降, 3) 溝通能力困難經常導致社交孤立感與 自卑, 4) 影響職業的選擇 過去國外研究顯示, 有超過 50% 中度至極重度聽損學生無 法從高中畢業, 僅有 5% 的人能專科畢業 ; 有超過 40% 的 18 至 44 歲聽損者沒工作,45 至 64 歲的聽損者失業率則為 54%, 且聽損成人薪資平均比聽常成人薪資低 30 至 50%; 就業中的聽損者相較於就業中的聽常者有更高比例仍在找新工作 (Blanchfield, Feldman & Dunbar, 1999; Mohr, Feldman, Dunbar, McConkey-Robbins, Niparko, Rittenhouse & Skinner, 2000;Rydberg, Gellerstedt & Danermark, 2010) 行政院 (2010) 研究資料顯示, 聽覺障礙者失業率為 7.94 % 較一般人失業率 4.39 % 為高 對有聽力損失的人可能影 響其未來就業發展與經濟狀況 因此, 早期診斷先天性聽力損失及適當的聽能創建介 入, 長期下來有助於語言 社交發展及生活經濟上顯著改善 (Moeller, 2000) 嬰幼兒先天性聽力損失之發生率, 有 1/1000 為雙耳重度聽損, 另外有 3-4/1000 為輕度或單側聽力損失 (Lin, Shu, Chang & Bruna, 2002) 2000 年林鴻清 徐銘燦 張 克昌與 Bruna 的研究也指出, 學前幼童之輕 中度聽障, 主因是中耳炎及耳蝸病變, 經 學前兒童聽力篩檢及評估, 可以鑑定出輕 中度聽障幼童 心理語言學家認為, 聽力為 嬰幼兒學習語言以及和外界溝通的重要能力, 並可能造成往後認知上 社會化及情緒化 3

17 的不協調, 影響深遠 因此, 早期發現嬰幼兒的聽力損失, 予以適當的治療和復健, 才 能降低聽力損失對嬰幼兒的負面影響 (Zakzouk, 1997) 自 2012 年 3 月 15 日起, 國內開始實施全面免費新生兒聽力篩檢, 對篩檢未通過的 個案後續的聽力評估 追蹤及適當的療育介入是重要的, 因能有效降低聽力損失嬰幼兒 語言與身心發展之障礙, 並對日後的發展有所助益 4

18 第二節診斷聽力損失嬰幼兒之電生理檢查 週邊性聽力損失 (peripheral hearing loss) 可依病灶部位不同, 區分為三種類型, 第 一種為傳導性聽力損失 (conductive hearing loss), 此類型多為外耳道 鼓膜或中耳之病 變, 使氣導傳音路徑受影響而產生聽力損失, 但聲音仍可經由骨導路徑傳至內耳 ; 第二 種為感音神經性聽力損失 (sensorineural hearing loss), 此類型為耳蝸毛細胞受損無法傳 遞神經衝動或聽神經異常所造成的聽力損失 ; 第三種為混合型聽力損失 (mixed hearing loss), 即合併前兩者之聽力損失稱之 在嬰幼兒族群中, 重度聽損以感音神經性聽損最 為常見 (Madell & Flexer, 2008), 因此, 如何適當的鑑定出嬰幼兒聽損類型及聽損程度 將是重要課題 美國嬰幼兒聽力聯合委員會 (JCIH) 在 2000 年訂定新生兒和嬰幼兒的聽力評估目 標為 : 1) 評估或估算聽覺敏感度, 2) 評估聽覺系統的完整性, 及 3) 評估聽損發生 部位並找出可介入的治療項目 對於未通過新生兒聽力篩檢者, 臨床上常以耳聲傳射 (otoacoustic emissions, OAEs) 用來鑑定上至耳蝸之週邊聽覺系統是否正常, 但不能應用在預估聽力閾值上 (American Speech-Language-Hearing Association, 2004; Sininger, 2003) 因此, 當嬰兒及幼兒在未能 獲得可靠的行為閾值之前, 聽性腦幹反應仍是聽力評估的一個必要項目 聽性穩定狀態 反應檢查 (auditory steady-state response, ASSR) 亦是一種頻率特定性的客觀性電生理聽 力檢查, 經由調幅 (amplitude modulation) 或調幅加上調頻 (frequency modulation) 的 純音刺激所誘發 其刺激音與純音聽力檢查之刺激音接近, 均具有頻率特定性, 可在不 5

19 同頻率的純音下測其誘發電位 (Wu, Hsu, Chu, Chen, Lin & Hsu, 2001; Rance, Rickards, Cohen, De Vidi, Clark, 1995), 近年來也常用於嬰幼兒聽力評估 有關聽篩後續的追蹤, 隨著新生兒年紀增長至二到三歲時, 在臨床嬰幼兒聽力評估上, 建議以主觀的行為檢 查, 配合客觀的聽力檢查項目, 例如聽性腦幹反應檢查和聽性穩定狀態反應檢查, 以鑑 定聽力損失之程度 (ASHA, 2004; Northern & Down, 2002) 6

20 第三節聽力損失嬰幼兒之行為聽力評估 隨著新生兒聽力篩檢的普及, 早期篩檢出聽力損失嬰幼兒的人數與日俱增 1998 年 Madell 說明嬰幼兒的行為測試是嬰幼兒聽力學的基石 2004 年 ASHA 建立出生 至五歲的嬰幼兒聽力評估指導方針, 其內容指出生長發展與成熟因子使行為測試評估嬰 幼兒聽覺敏感度變得複雜 因此嬰幼兒行為聽力檢查依發展年齡及成熟度可分為下列 : 1) 行為觀察法 (behavioral observation, BO) 適用於發展年齡介於出生至六個月以下的 嬰兒, 施測者觀察嬰兒在刺激音下的反應, 如 : 吸吮 哭 驚嚇反射等 2) 視覺回 饋增強聽力檢查 (visual reinforcement audiometry, VRA) 適用於五 六個月大至三十六 個月大之嬰幼兒, 此時期的嬰幼兒神經及肌肉系統發展較成熟, 可觀察在不同刺激音 下, 當嬰幼兒轉頭尋找正確聲源位置後, 給予視覺增強物之行為聽力閾值 ; 3) 制約遊 戲聽力檢查 (conditioned play audiometry, CPA) 適用於認知年齡三十個月大以上可主動 參與聽力檢查之幼兒, 此年齡層的幼兒因心智及神經肌肉發展較為成熟, 可以制約教導 幼兒聽到刺激音, 以丟球或套圈圈的遊戲表示有聽到聲音, 進而增加幼兒對於聽力檢查 的興趣並取得可靠的行為聽力閾值 (Madell & Flexer, 2008) 制約遊戲聽力檢查可有效取得三歲以上的幼兒特定頻率之特定耳閾值 (Northern & Downs, 2002) 過去文獻也顯示, 使用 CPA 評估二至四歲重度至極重度聽損幼兒之語 音偵測能力, 其結果顯示三至四歲聽常幼兒與聽損幼兒有 82 % 以上可配合完成聽力檢 查, 兩歲的聽常幼兒與聽損幼兒有 50 % 可在制約下配合完成聽力檢查 ; 因此對於學齡 前幼兒而言, 制約遊戲聽力檢查可以做為一項評估聽覺辨識能力的可靠工具 (Dawson, 7

21 Nott, Clark, Cowan,1998) 本研究將以制約遊戲聽力檢查為主要測試工具來評估幼兒行 為聽力閾值 8

22 第四節無線聽性腦幹反應與傳統聽性腦幹反應之比較 傳統 ABR 在臨床使用時, 易受環境及生理性雜訊干擾, 因此需要在鋪設銅網之隔 音室內進行檢查 ; 尤其在測試嬰幼兒及兒童時, 更需醫師處方及監測生命徵象下使用鎮 靜劑 然而生理性干擾是指個案本身的肌原性干擾, 且生理性干擾之頻率範圍介於 Hz,ABR 反應的頻率範圍則是在 Hz, 所以生理性干擾可通過 ABR 的 帶通濾波器 (band pass filter); 此外, 環境中 ( 如 : 手術室 加護病房 ) 電子儀器之電 場 磁場的雜訊振幅強度大於 μv 相當於 120 db, 這些雜訊對於 ABR 的訊號是 很強的干擾, 綜合這些干擾因素將影響 ABR 在臨床上的應用 (Sokolov, Kurtz, Steinman, Long & Sokoloa, 2005; Sokolo, et al., 2007) 因 ABR 測試時, 需個案睡覺或安靜平躺且測試時間較長, 對於嬰幼兒及兒童而言 難以安靜配合檢查, 故麻醉或鎮靜劑 ( 如 chloral hydrate) 常作為臨床用藥 美國小兒 科醫學會指出, 使用鎮靜劑時可能出現高危險併發症, 包含呼吸窘迫 呼吸暫停 呼吸 道阻塞 喉部痙攣及心肺功能損傷等併發症, 因此檢查前後衛教 急救設備 專業人員 執行用藥等相關配套措施, 不僅增加檢查成本亦有醫療危險性 (American Academy of Pediatrics, 2002; Sokolov, et al., 2007) Wireless ABR 使用 Integrity TM 的聽性誘發反應系統, 運用三項技術,Ampliterode R 專利微型聽覺誘發電位擴大器可預先過濾訊號並將信號原位放大 (in situ amplification), 並設計直接貼於皮膚上與共同電極或地線直接相連, 訊號即可在皮膚上 原位放大 ; 一般無線藍芽傳輸能量小於電磁場, 有效傳輸範圍在 10 公尺以內, 且不受 9

23 牆壁阻隔, 因此 wireless ABR 透過 VivoLink TM 無線藍芽傳輸降低訊號傳導過程中的電 磁場干擾達到有效訊號傳輸 ; 以及 Kalman-weighted averaging 數位處理加算濾波器降低 肌電位干擾, 即使受試者的肌肉在活動仍可進行檢查 ; 此外整個系統設置相較於傳統 ABR,wireless ABR 不需連接有線電源, 即不受電源線輻射干擾, 且儀器外型為傳統 ABR 的四分之一, 方便攜帶不受空間限制 (Sokolov, Kurtz, Steinman, Long & Sokoloa, 2005;Sokolov, et al., 2007) Wireless ABR 如應用在臨床上的優點, 可以比較不受環境雜訊影響, 較無環境限制 可在加護病房 手術室 嬰兒車或保溫箱中進行檢查, 且對於無法配合檢查的嬰幼兒不 需使用鎮靜劑, 降低檢查危險性 (Sokolov, Kurtz, Steinman, Long & Sokoloa, 2005) 由 於上述 Wireless ABR 雖有許多優點, 但在臨床上仍是一項新技術, 故本研究欲探討聽 損幼兒未使用鎮靜劑時執行 Wireless ABR 之閾值與行為閾值之間的相關性 10

24 第五節聽性腦幹反應與行為閾值之比較 聽性腦幹反應是由短暫刺激音所引起的聽神經及聽覺腦幹路徑之電位活動反應, 經 由電極置於頭皮記錄刺激音給予後 0 至 20 ms 之反應, 最先是 1970 年代 Jewett 等人所 提出 人類最早可偵測到 ABR 是在出生 25 週的新生兒且不受睡眠 鎮靜劑 或注意力 所影響 (Picton & Hillyard, 1974; Sohmer & Student, 1978) 1981 年有多位學者建立週邊 聽覺功能正常之新生兒對不同音強程度的 ABR 反應波範圍 (Moller, Janetta & Moller, 1981) 聽性腦幹反應被廣泛使用在評估新生兒聽力, 因其結果具有再現性 (reproducibility) 與一致性 (consistency) 是一項可靠的電生理檢查 (Hall, 2007) 使 用聽性腦幹反應評估聽力損失時, 常以短聲 (click) 為刺激音, 當耳蝸受到 click 刺激 後, 靠近耳蝸基部高頻區域發生反應, 行波 (travelling wave) 從耳蝸基部到達頂部時, 耳蝸高頻區域連結之聽神經已被活化, 且行波至頂部時, 行進速率遽減, 神經元同步放 電性變差, 即使耳蝸頂部也受到刺激活化, 但反應上較不呈現 (Hall, 2007) click 的起 始快速 短時間內產生一個寬頻的頻譜, 因此 click ABR 通常產生在高頻聽覺敏感度佳 者, 最常見的限制就是 click ABR 只反應高頻的聽力, 因其主要反應在正常聽力者耳蝸 的高頻區域 (Costs & Martin, 1977; Hyde,1985) 學者們認為 click ABR 與行為閾值最佳 的相關性及敏感度在 Hz(Jerger & Mauldin, 1978; Gorga, Wothington, Reiland, Beauchain & Goldgar, 1985; van der Drift, Brocaar & van Zanten, 1987) 假設聽損在低頻 時,click ABR 可能呈現正常聽力或低估聽損個案的聽閾值 (Stepells & Oates, 1997; van 11

25 der Drift, Brocaar & van Zanten,1987); 學者建議評估特定頻率時, 使用具有頻率特定性 的爆破音 (tone-burst) 聽性腦幹反應 (Hall, 2007) 有多篇研究顯示成人及嬰幼兒在相同刺激音下 ABR 閾值與行為聽力閾值有高度的 相關性 ; 其中 Stapells(2000) 的研究, 共收集 32 篇以 ABR 評估聽覺敏感度的相關研 究, 包含 1203 位受測者, 有 524 位成人及青少年,679 位嬰幼兒, 正常聽力受測者 815 位, 聽力損失受測者 388 位, 以 tone-bursts 為刺激音 結果顯示正常聽力的嬰幼兒其各 頻率的 ABR 平均閾值分別為 19.6, 17.4, 13.6 及 15.5 db nhl, 標準誤分別為 0.5, 0.7, 0.9 及 0.7 db; 而聽力損失嬰幼兒在兩種檢測的各頻率閾值差分別約為 5.5, 4.9, 0.6 及 -8.1 db Gorga 等人在 2006 年研究 77 名平均出生 5 天至 20 歲的受試者, 使用 click ABR 及 tone-burst ABR 來測試並與行為聽力檢查結果比較 發現 click ABR 與行為聽閾值在 2000 與 4000 Hz 相關係數 (r) 等於 0.94,250 Hz tone-burst ABR 與低頻行為聽閾值 (250 Hz, 500 Hz), 相關性 (r) 大於 0.92 另外在 2009 年 van der Werff 等人的研究中提到, 正常嬰幼兒行為聽力檢查與 ABR 閾值之 500, 2000 及 4000 Hz 各閾值平均之差異分別為 10.6, 1.19 及 -4.4 db; 聽力損失嬰幼兒兩者間各閾值平均差異分別為 13.3, 及 db, 各頻率之 ABR 與行為聽閾相關性 (r) 分別為 0.86, 0.90 及 0.91, 具有高度相關性 國內有關 click 及 tone-burst ABR 與行為閾值之相關性, 在 2007 年 Lee 等人使用 tone-burst ABR 與 click ABR 測量正常嬰幼兒的聽閾值, 在 500, 1000, 2000, 4000 Hz 兩者相差分別 為 10.4 ± 6.7, 8.9 ± 6.3, 4.8 ± 6.6 及 3.8 ± 6.2(dB) 針對 wireless ABR 的研究, 林慧珍 (2009) 研究聽常成人在傳統與無線聽性腦幹反應閾值之差異, 於 500 Hz 皆在 16 db 12

26 以內,1000, 2000 與 4000 Hz 之差異皆在 10 db 之內 2010 年邱秀婷指出, 正常聽力嬰 幼兒在 Wireless ABR 之 500 及 2000 Hz 聽力閾值與行為聽力閾值平均之差異, 分別為 db 及 db 劉馥蘋 (2012) 比較聽力損失成人無線聽性腦幹反應與行為閾值之 研究結果顯示, 在 500 Hz 及 2000 Hz tone burst 刺激音與平均行為聽閾之平均差異各為 5.92 與 2.57 db, 且相關係數各分別為 0.74 與 0.90, 呈現高度相關 由上述研究得知, 不論研究對象為聽力正常或聽力損失之成人與嬰幼兒, 以 click 或 tone-burst 為刺激音之傳統或無線聽性腦幹反應閾值與行為閾值間之差異, 均在 ± 10 db 以內, 具有良好的一致性及高度相關性 因此,ABR 適合應用於因發展階段或未能 配合傳統行為聽力檢查的個案來評估聽覺敏感度 (Johnson, 2002) 但國內尚未有針對 幼兒族群使用無線聽性腦幹反應之相關研究, 且 ABR 測試時間長, 需個案睡覺或安靜 平躺, 對於發展成熟 活動力佳的幼兒族群而言, 難以安靜配合檢查, 故本研究欲探討 未使用鎮靜劑下, 幼兒族群於無線聽性腦幹反應與行為閾值之相關性 13

27 第六節研究目的 本研究之目的為比較聽常幼兒與聽損幼兒之 wireless ABR 閾值與制約遊戲聽力檢 查之行為閾值, 以提供臨床運用之參考 研究問題為比較正常聽力幼兒與聽力損失幼兒 Wireless ABR 閾值與行為閾值之相關性 此外, 本研究亦分析幼兒之 wireless ABR 測試 時間及測試過程之技術考量 14

28 第三章研究方法 第一節研究對象 本研究個案選自台中榮民總醫院耳鼻喉科門診個案, 收案 7 位聽力正常幼兒及 12 位聽力損失幼兒, 共 19 位 本研究對象經家長或法定代理人同意參與本研究並簽署受 試者同意書見附錄 I( 本研究通過彰化基督教醫院人體試驗委員會審核試驗案, 編號 ), 收案均符合下列條件 : 排除外耳及中耳功能異常之族群 年齡為兩歲半至六 歲 鼓室圖呈現 Type A 者, 通過耳聲傳射者為聽常組, 至少一耳未通過耳聲傳射者為 聽損組, 並主動參與行為聽力檢查及 Wireless ABR 者 15

29 第二節研究工具 本研究所使用之研究工具包含耳視鏡 鼓室圖使用中耳分析儀 (GSI-33, Grason-Stadler Inc.) 聽力篩檢使用耳聲傳射檢查儀 (Bio-logic AuDX R Pro, Natus Medical Inc.) 制約遊戲聽力檢查在符合國際標準的隔音室內, 使用純音聽力檢查儀 (GSI-61, Grason-Stadler Inc.) 來檢查 ABR 檢查採用 Wireless ABR 儀器 (Integrity TM wireless auditory brainstem response system, Vivosonic Inc.) 來施測 16

30 第三節儀器校準 本研究收案場所為台中榮民總醫院耳鼻喉科之聽力檢查室 本研究之無線聽性腦 幹反應為林慧珍 (2009) 正常聽覺者無線聽性腦幹反應之研究時, 儀器經過行為校準, 將聲壓計測量各頻率刺激音以 70 db nhl 輸出音強, 減去 70 db 之結果為刺激音強參 考值 (0 db pspl) 之參考值 (0 db nhl) 詳附錄 II 17

31 第四節研究步驟 經家長同意個案參與本研究後, 施測者先跟家長說明檢查流程 由施測者以耳視鏡 確認無耳道異常 耳垢阻塞及鼓膜完整性後, 在隔音室中, 進行鼓室圖檢查及耳聲傳射 檢查 最後依測試頻率 500, 1000, 2000 及 4000 Hz 進行 CPA 檢查及 wireless ABR 檢查 Wireless ABR 測試前使用酒精棉球及磨砂膏清潔個案皮膚, 電極排放位置為上前額 (non-inverting electrode: Fz) 雙耳耳垂處 (inverting: A1, A2) 下前額 (common: Fpz) 使電極間之電阻小於 5k Ohm 使用插入式耳機給予刺激音 (click, 500 及 2000 Hz tone-burst), 刺激率為 37.7/s, 有效刺激數至少 1500 次 ; 記錄分析方式採用記錄視窗為 25 ms, 高通濾波設定為 30 Hz 低通濾波設定為 3000 Hz, 電極位置及參數設定詳見附 錄 III 依序測試 click 及 500, 2000 Hz Tone-burst 之閾值, 以 80 db nhl 為起始音強, 但亦 根據個案之已知其他聽力評估結果, 調整起始音強, 取得一明顯反應波形 V 波後, 以 10 db 遞減, 直至接近閾值時, 以 5 db 遞減, 直到確定第 V 波消失 每個波形皆至少 記錄兩次, 以確定再現性 測試結果由施測者協同資深聽力師, 或由第二人協助判讀認 定 18

32 第五節統計分析方法 本研究資料分析採描述性統計, 呈現聽力正常幼兒與感音神經性聽力損失幼兒之基 本資料 無線聽性腦幹反應及行為閾值之平均數與標準差 使用 paired t-test 與 Pearson s product-moment correlation coefficient, 分別比較 click, 500 與 2000 Hz tone bursts 無線聽 性腦幹反應閾值及其行為聽力閾值之相關性 統計結果以 p <.05 為有顯著差異 19

33 第四章研究結果 第一節無線聽性腦幹反應閾值與行為閾值之差異 本研究中符合收案標準之個案, 共計 19 位 以下研究討論內容中正常聽力幼兒組, 簡稱為聽常組 ; 平均聽閾值大於 25 db HL 之聽力損失幼兒組, 簡稱為聽損組 聽常組 男性 5 位, 女性 2 位, 每位個案隨機取其中一耳, 共 7 耳, 平均年齡 3.8 歲, 標準差 0.8 歲, 範圍 2.5 至 5.5 歲 聽損組男性 5 位, 女性 7 位, 因個案聽損閾值個別差異大, 本 研究將聽損組依程度分為兩組, 以觀察聽損程度對聽性腦幹閾值之影響 平均聽閾值大 於 65 db HL 有 12 耳, 平均聽閾值小於 65 db HL 有 8 耳, 共 20 耳, 平均年齡 4.4 歲, 標準差 1.1 歲, 範圍 2.5 至 6.5 歲 本研究結果中 click ABR 排除上至 95 db HL 無反應 者 3 耳, 故聽損組共計 17 耳 ; 聽損大於等於 65 db HL 組共計 9 耳 ;500 Hz tone burst ABR 排除上至 95 db HL 無反應者 5 耳, 故聽損組共計 15 耳, 聽損大於 65 db HL 組共計 7 耳 研究中聽常組與聽損組及不同聽損程度聽損組, 在純音頻率 500, 1000, 2000 及 4000 Hz 之平均行為閾值與標準差列於表

34 表 1-1 純音頻率 500, 1000, 2000 及 4000 Hz 之平均行為閾值 (db HL) 與標準差 (db) Frequency (Hz) 聽常組 mean (n=7) ±SD 聽損組 mean (n=20) ±SD 聽損大於等於 65 db HL mean (n=12) ±SD 聽損小於 65 db HL mean (n=8) ±SD

35 聽常組與聽損組及不同程度聽損組與純音頻率 2000, 4000 Hz 以及 1000, 2000, 4000 Hz 之平均行為閾值與標準差列於表 1-2 表 1-2 純音頻率 2000, 4000 Hz 以及 1000, 2000 and 4000 Hz 之平均行為閾值 (db HL) 與標準差 (db) Frequency (Hz) 2000 and and 2000 and 4000 聽常組 mean (n=7) ±SD 聽損組 mean (n=20) ±SD 聽損大於等於 65 db HL mean (n=12) ±SD 聽損小於 65 db HL mean (n=8) ±SD

36 研究中聽常組與聽損組及不同程度聽損組比較 click 以及 500 與 2000 Hz tone burst wireless ABR 之平均閾值與標準差列於表 1-3 表 1-3 click 以及 500 與 2000 Hz tone burst wireless ABR 之平均閾值 (db nhl) 與標準差 (db) ABR threshold click tone bursts (Hz) 聽常組 mean (n=7) ±SD 聽損組 mean (n=20) ±SD 聽損大於等於 65 db HL mean (n=12) ±SD 聽損小於 65 db HL mean (n=8) ±SD

37 聽常組與聽損組及不同程度聽損組於 click wireless ABR 反應與純音頻率 2000 與 4000 Hz, 以及 1000, 2000, 4000 Hz 之平均行為閾值差異與標準差, 其研究結果列於表 1-4 表 1-4 click wireless ABR 反應與純音頻率 2000 與 4000 Hz, 以及 1000, 2000, 4000Hz 平均行為閾值之差異 (db) 與標準差 (db) Frequency (Hz) 2000 & , 2000 & 4000 聽常組 mean (n=7) ±SD 聽損組 mean (n=20) ±SD 聽損大於等於 65 db mean (n=12) ±SD 聽損小於 65 db HL mean (n=8) ±SD

38 以 paired-t test 分析無線聽性腦幹反應與行為閾值 聽常組中, 刺激音為 click ABR 與純音頻率 2000 及 4000 Hz 之平均行為閾值, 無顯著差異 (p >.05) 刺激音為 click ABR 與純音頻率 1000, 2000 及 4000 Hz 之平均行為閾值, 無顯著差異 (p >.05) 聽損組中, 刺激音為 click ABR 與純音頻率 2000 及 4000 Hz 之平均行為閾值, 無顯著差異 (p >.05) 刺激音為 click ABR 與純音頻率 1000, 2000 及 4000 Hz 之平均行為閾值, 無顯著 差異 (p >.05) 上述無線聽性腦幹反應與行為反應之統計分析結果列於表 1-5 刺激音為 500 Hz 及 2000Hz tone bursts ABR 與行為閾值之差異, 以 paired-t test 分 析之 聽常組中, 刺激音為 500 Hz tone bursts ABR 與純音頻率 500 Hz 之行為閾值, 呈 現顯著差異 (p <.05) 刺激音為 2000 Hz tone bursts ABR 與純音頻率 2000 Hz 之行為閾 值, 無顯著差異 (p >.05) 聽損組中, 刺激音為 500 Hz tone burst ABR 與純音頻率 500 Hz 之行為閾值, 呈現無顯著差異 (p >.05) 刺激音為 2000 Hz tone burst ABR 與純音頻 率 2000 Hz 之行為閾值, 呈現顯著差異 (p <.05) 見表 1-5 ABR type 表 1-5 以 paired-t test 分析無線聽性腦幹反應與行為閾值 CPA Frequency (Hz) n 2000& &2000& 聽常組 click ABR Hz TBABR * 2000Hz TBABR 7 1 聽損組 click ABR Hz TBABR Hz TBABR * 註 : * 表示 p<.05 為顯著差異 25

39 以 Pearson s product-moment correlation coefficient 分析無線聽性腦幹反應與行為閾 值 聽常組中, 刺激音為 click ABR 與純音頻率 1000, 2000, 4000 Hz 之相關係數分別為 0.61, 0.56, 0.84, 兩種測試之 1000 及 2000 Hz 之閾值呈現普通相關性, 於 4000 Hz 呈現 高相關性 刺激音 click ABR 與純音頻率 1000, 2000 與 4000 Hz 平均行為閾值之相關係 數為 0.69, 兩種測試之 1000, 2000 與 4000 Hz 之閾值呈現普通相關性 刺激音 click ABR 與純音頻率 2000 與 4000 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.72, 兩種測試之 2000 與 4000 Hz 之閾值呈現高度相關性 聽損組中, 刺激音為 click ABR 與純音頻率 1000, 2000, 4000 Hz 之相關係數分別為 0.91, 0.93, 0.73, 兩種測試之 1000, 2000, 4000 Hz 之各頻率閾值呈現高度相關性 刺激音 click ABR 與純音頻率 1000, 2000 及 4000 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.94, 兩種測 試之 1000, 2000 及 4000 Hz 之閾值呈現高度相關性 刺激音 click ABR 與純音頻率 2000 與 4000 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.91, 兩種測試之 2000 與 4000 Hz 之閾值呈現高 度相關性 聽常組與聽損組之無線聽性腦幹反應與行為閾值統計分析結果列於表 1-6 刺激音為 500 Hz 及 2000 Hz tone burst 與行為閾值之差異, 以 Pearson s product-moment correlation coefficient 分析之 聽常組中, 當刺激音為 500 Hz tone burst, 其聽性腦幹反應平均閾值與純音頻率 500 Hz 平均行為閾值之相關係數為 -0.08, 兩種測 試之 500 Hz 閾值呈現負相關性 刺激音為 2000 Hz tone burst, 其聽性腦幹反應平均閾值 與純音頻率 2000 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.32, 兩種測試之 2000 Hz 之閾值呈現 低相關性 聽損組中, 當刺激音為 500 Hz tone burst, 其聽性腦幹反應平均閾值與純音 26

40 頻率 500 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.95, 兩種測試之 500 Hz 閾值呈現高度相關 性 刺激音為 2000 Hz tone burst, 其聽性腦幹反應平均閾值與純音頻率 2000 Hz 平均行 為閾值之相關係數為 0.93, 兩種測試之 2000 Hz 閾值呈現高度相關性見表 1-6 表 1-6 以 Pearson s product-moment correlation coefficient 分析無線聽性腦幹反應與行為閾值 ABR type CPA Frequency (Hz) n & &2000& 聽常組 click ABR * 0.72* Hz TBABR Hz TBABR 聽損組 click ABR * 0.93* 0.73* 0.91* 0.94* 500Hz TBABR * 2000Hz TBABR * 註 :* 表示呈現高度相關 27

41 以 tone burst 為刺激音之 ABR 與行為閾值之平均差異, 在聽常組中,500 與 2000 Hz tone burst ABR 與其行為閾值之平均差異分別為 17.1, -1.4 db, 標準差分別為 7.0, 5.6 db; 聽損組終於 500 與 2000 Hz tone burst ABR 與其行為閾值之平均差異分別為 16.7, 8.6 db, 標準差分別為 6.8, 9.8 db 為了解聽損程度之影響, 聽損組分為大於等於 65 db HL 組於 500 與 2000 Hz tone burst ABR 與其行為閾值之平均差異分別為 20.7, 4.4 db, 標準 差分別為 7.9, 9.8 db; 小於 65 db HL 組於 500 與 2000 Hz tone burst ABR 與其行為閾值 之平均差異分別為 13.1, 9.4 db, 標準差分別為 8.0, 9.8 db( 表 1-7) 各組典型個案之 ABR 波形列於附錄 IV 附錄 V 表 與 2000 Hz tone burst ABR 與其行為閾值之平均差異 (db) 與標準差 (db) Frequency (Hz) 500 2,000 聽常組 mean (n=7) ±SD 聽損組 mean (n=20) ±SD 聽損大於等於 65 db HL mean (n=12) ±SD 聽損小於 65 db HL mean (n=8) ±SD

42 第二節未使用鎮靜劑之無線聽性腦幹反應平均測試時間 受測者在未使用鎮靜劑之下, 以自然睡眠或安靜觀看卡通方式受測 Wireless ABR, 並以 Wireless ABR 電腦程式所附計時器來記錄每耳包含刺激音 click, 500 及 2000 Hz 之 平均施測時間, 聽常組共記錄 5 耳, 平均施測時間為 63.6 分鐘, 標準差 7.4 分鐘, 聽損 組共記錄 11 耳, 平均施測時間為 44.5 分鐘, 標準差 14.2 分鐘 29

43 第五章討論 第一節無線聽性腦幹反應閾值與行為閾值之差異 本研究使用無線聽性腦幹反應以 click, 500 及 2000 Hz tone bursts 為刺激音與行為閾 值比較之差異, 對象為年齡範圍 2 歲半至 6 歲半正常聽力幼兒及感音神經性聽力損失幼 兒 為了解聽損程度之影響, 分組為聽損大於等於 65 db HL 組與聽損小於 65 db HL 組 研究結果顯示, 聽常組行為閾值 500, 1000, 2000 及 4000 Hz 之平均閾值與 ven der Werff 等人 (2009) 研究結果相近 與邱秀婷 (2010) 研究正常聽力嬰幼兒在 500 及 2000 Hz 之平均行為聽力閾值結果顯示正常聽力嬰幼兒之平均行為閾值相近 本研究測試聽常組 Wireless ABR 閾值, 於刺激音 click 及 500, 2000 Hz 之平均閾值 分別為 19.3, 38.6, 17.1 db nhl, 標準差分別為 7.3, 5.6 及 6.4 db, 研究結果顯示正常聽 力幼兒 Wireless ABR 閾值, 介於 15 至 40 db nhl 之間 本研究之結果與林慧珍 (2009) 正常成人無線聽性腦幹反應閾值研究及邱秀婷 (2010) 正常聽力嬰幼兒無線聽性腦幹反 應研究相比, 結果顯示三篇研究於刺激音 click, 500 及 2000 Hz 之平均閾值, 除本研究 500 Hz 平均閾值大於 25 db nhl, 其餘範圍介在 10 至 25 db nhl 以內 ( 見表 2-1) 本 研究 500 Hz 聽常組平均聽閾大於 25 db nhl, 原因可能為本研究個案數較少 ( 測試耳 共 7 耳 ); 研究中採用 Wireless ABR 儀器, 為林慧珍 (2009) 論文研究時, 行為校準結 果之影響 ; 且 500 Hz tone burst ABR 在波形判讀上比其他較高頻率刺激音之反應波較無 明顯的尖峰, 除了第 V 波之外, 第 V 波後的 vertex-negative 的緩坡也是重要依據 此 外,500 Hz 反應波易因受測者的電生理干擾或環境雜訊干擾影響, 需要有足夠的平均 30

44 加算次數, 才能獲得較佳的波形 (Stapells et al., 1995) 表 2-1 聽常組於刺激音 click, 500 及 2000 Hz 之平均閾值 (db nhl) 與標準差 (db) 之比較 ABR threshold click tone bursts(hz) 本研究聽常組 mean (n=7) ±SD 林慧珍 (2009) mean (n=15) ±SD 邱秀婷 (2010) mean (n=33) ±SD

45 比較聽常組 Wireless ABR 之 500 與 2000 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平均差異 分別為 17.1, -1.4 db, 標準差分別為 7.0, 5.6 db 本研究與 Stapells 等人 (2000) 林慧珍 (2009) 及邱秀婷 (2010) 研究相較, 結果顯示兩個頻率閾值與行為閾值之差值, 均在 ± 20 db 以內 因此不論在聽力正常之嬰幼兒 幼兒或成人 wireless ABR 閾值與行為聽 力閾值, 均具有一致性 ( 見表 2-2) 表 2-2 比較聽力正常 Wireless ABR 閾值與行為閾值之平均差異 (db) 與標準差 (db) Frequency (Hz) 500 2,000 本研究聽常組 mean (n=7) ±SD 林慧珍 (2009) mean (n=15) ±SD 邱秀婷 (2010) mean (n=33) ±SD Stapells 等人 (2000) mean (n=1203) 32

46 聽損組 Wireless ABR 之 500 與 2000 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平均差異與 Stapells 等人 (2000) 整合性研究 劉馥蘋 (2012) 研究聽損成人結果相比, 顯示本研 究聽損組之 500 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平均差異在 30dB 以內 ;2000 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平均差異, 在這三篇研究中皆在 10 db 以內, 具有良好的一致 性 ( 見表 2-3) 表 2-3 比較聽力損失 Wireless ABR 閾值與行為聽力閾值之平均差異 (db) 與標準差 (db) Frequency(Hz) 500 2,000 本研究聽損組 mean 16.7 (n=15) ±SD 8.6 本研究聽損組 mean 6.8 (n=17) ±SD 9.8 劉馥蘋 (2012) mean (n=35) ±SD Stapells 等人 (2000) mean (n=1203) 33

47 林慧珍 (2009) 研究指出正常聽力成人 Wireless ABR, 有 68 % 與純音聽力閾值差異 在 10 db 以內,98 % 和純音聽力閾值差異在 20 db 以內 邱秀婷 (2010) 研究聽力正常 嬰幼兒 Wireless ABR, 其結果有 78 % 與行為閾值差異在 10 db 以內,99 % 與行為閾值差 異在 15 db 以內 Stapells 等人 (1995) 研究聽力正常與聽力損失之嬰幼兒及兒童在 ABR 與行為閾值有 80 % 差異在 15 db 以內,98 % 差異在 30 db 以內 本研究結果則顯示聽 常組有 57 % 與行為閾值差異在 10 db 以內,93 % 與行為閾值差異在 20 db 以內,100 % 與行為閾值差異在 30 db 以內 ; 聽損組有 53 % 與行為閾值差異在 10 db 以內, 有 84% 與行為閾值差異在 20 db 以內, 有 100 % 與行為閾值差異在 30 db 以內 Wireless ABR 與行為閾值差異分布之累計結果見圖 1 圖 2 34

48 結果顯示, 本研究聽常組與聽損組在 wireless ABR 與行為閾值之差異, 有 80 % 以 上集中在 20 db 以內, 與上述三篇研究結果比較皆有良好一致性, 也顯示不同年齡層受 試者, 不論聽力正常或聽力損失其 ABR 閾值與行為閾值皆具良好一致性 以 Pearson s product-moment correlation coefficient 分析無線聽性腦幹反應與行為 閾值顯示, 聽常組中當刺激音為 500 Hz tone burst, 其聽性腦幹反應平均閾值與純音頻 率 500 Hz 平均行為閾值之相關係數為 -0.08, 呈現負相關性 刺激音為 2000 Hz tone burst, 其聽性腦幹反應平均閾值與純音頻率 2000 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.32, 呈現低相關性 本研究與邱秀婷 (2010) 研究聽力正常嬰幼兒於 500, 2000Hz tone burst ABR 閾值與行為閾值之相關性, 兩篇研究結果相似於統計上均呈現無顯著相關性, 原 因可能為兩篇研究之個案數較少以致結果呈現低相關性 本研究聽損組以刺激音 click ABR 與純音頻率 2000 與 4000 Hz 平均行為閾值之相 關係數為 0.91, 呈現高度相關性 劉馥蘋 (2012) 以刺激音 click 誘發之聽性腦幹反應 與其純音頻率 2000 與 4000 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.76 Gorga 等人於 1985 年研究 click ABR 與 2000 及 4000 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.81 van der Drift 等 人於 1987 年之研究, 以 click ABR 與其純音頻率 2000 及 4000 Hz 平均行為閾值之相關 係數為 0.93 綜合上述三篇研究, 本研究與其他研究結果相似, 顯示以刺激音 click ABR 與純音頻率 2000 及 4000 Hz 之平均行為閾值, 具一致性 本研究聽損組以刺激音為 500 Hz tone burst, 其聽性腦幹反應平均閾值與純音頻 率 500 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.95, 呈現高度相關性 ; 以刺激音為 2000 Hz tone 35

49 burst, 其聽性腦幹反應平均閾值與純音頻率 2000 Hz 平均行為閾值之相關係數為 0.93, 亦呈現高度相關性 劉馥蘋於 2012 年研究 500 及 2000 Hz tone burst ABR 與其純音頻率 500 及 2000 Hz 平均行為閾值之相關係數分別為 0.74, 0.9 Gorga (1985) 以 2000 Hz tone burst ABR 與其行為閾值之相關係數為 0.75 Stapells 等人於 1995 年研究結果, 以 500 及 2000 Hz tone burst ABR 與其行為閾值之相關係數分別為 0.91 及 0.93 本研究結果與 上述多篇研究相較, 顯示不論研究對象為聽力損失幼兒或聽力損失成人以 500 及 2000 Hz tone burst 為刺激音與其純音頻率 500 及 2000 Hz 行為閾值之間具一致性 36

50 第二節選擇特定頻率為聽性腦幹反應之刺激音 臨床上為有效率及節省時間檢查聽損個案之聽損程度與類型時, 使用特定頻率聽 性腦幹反應, 通常會包含低頻及高頻各一頻率作為刺激音 (Kileny & Magathan, 1987), 本研究選定 500 及 2000 Hz 為刺激音, 結果顯示三耳於行為閾值呈現 4000 Hz 高頻聽損 見表 3-1, 以刺激音 click 及 2000 Hz tone burst ABR 皆低估其閾值 其原因可能為 6 歲 以下嬰幼兒外耳道較成人短, 共振頻率約在 4000 至 6000 Hz, 且耳廓之共振頻率約在 4500 Hz(Stach, 2010) 建議未來臨床用途上, 針對 6 歲以下嬰幼兒個案執行特定頻率 聽性腦幹反應若優先選擇 500 Hz 及 4000 Hz 為刺激音可能較佳, 但仍以完成 500, 1000, 2000 及 4000 Hz 四個頻率為宜 表 3-1 本研究中三個測試耳於 ABR 閾值 (db nhl) 及 CPA 閾值 (db HL) ABR threshold CPA threshold click tone burst (Hz) Frequency (Hz) ABR ABR ABR

51 第三節未使用鎮靜劑之無線聽性腦幹反應平均測試時間 本研究中受測者在未使用鎮靜劑之下, 以自然睡眠或安靜觀看卡通方式受測 Wireless ABR, 並以 Wireless ABR 電腦程式所附計時器來記錄每耳包含刺激音 click, 500 及 2000 Hz 之平均施測時間 聽常組共記錄 5 耳, 平均施測時間為 63.6 分鐘, 標準差 7.4 分鐘, 聽損組共記錄 11 耳, 平均施測時間為 44.5 分鐘, 標準差 14.2 分鐘 與邱秀 婷 2010 之研究聽力正常嬰幼兒之 wireless ABR 平均測試時間, 相較之下, 本研究聽常 組 聽損組與邱秀婷未使用鎮靜劑組, 其施測時間皆長於邱秀婷使用鎮靜劑組, 原因為 此年齡層之嬰幼兒因肌肉發展成熟 活動力佳, 難以長時間安靜配合測試, 但多仍可在 未使用鎮靜劑下於 70 分鐘內完成測試 ( 表 3-2) 表 3-2 測試 Wireless ABR 包含刺激音 click, 500 Hz and 2000 Hz 之平均測試時間 Test time (min) 本研究聽常組 mean 63.6 (n=5) ±SD 7.4 本研究聽損組 mean 44.5 (n=11) ±SD 14.2 邱秀婷 (2010) 未使用鎮靜劑組 mean 40.4 (n=9) ±SD 7.1 使用鎮靜劑組 mean 27.0 (n=24) ±SD

52 第六章結論與建議 本研究結果顯示 click ABR 與行為閾值之平均差異, 在聽常組有 57 % 與行為閾值 差異在 10 db 以內,93 % 與行為閾值差異在 20 db 以內,100 % 與行為閾值差異在 30 db 以內 測試聽常幼兒其 500 與 2000 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平均差異, 均在 ± 20B 以內, 顯示聽常幼兒 wireless ABR 閾值與行為閾值具一致性 聽損組其 click ABR 與行為閾值之平均差異, 有 84% 與行為閾值差異在 20 db 以內 測試聽損幼兒之 500 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平均差異, 由於收案數較少, 呈現之差異性較大, 但差異 仍在 30 db 以內 2000 Hz tone burst ABR 與行為閾值之平均差異在 10 db 以內, 具有 良好的一致性 綜合上述之結果, 無線聽性腦幹反應可以有效評估聽力損失幼兒之聽力 閾值, 然而本研究中有少數個案為 4000 Hz 以上高頻感音神經性聽損, 故建議未來臨床 上, 如遇 6 歲以下之聽損個案, 施測特定頻率聽性腦幹反應時, 為有效率鑑定出個案聽 損類型及程度, 宜先選擇 500 及 4000 Hz 為刺激音, 但若時間許可仍以完成 500, 1000, 2000 及 4000 Hz 四個頻率為最佳 Wireless ABR 不受空間限制, 因本研究在未使用鎮靜劑之下執行 wireless ABR, 需 個案安靜平躺或睡著配合, 但由於受測對象為幼兒個案肌肉發展成熟 活動度佳, 自然 睡眠及安靜配合時間較短, 尤其清醒後不易再度自然入睡接受檢查, 研究過程中需要分 次進行測試, 使得 wireless ABR 的優勢較難發揮 ; 但 wireless ABR 尚有改善環境及生理 性雜訊干擾, 故建議未來研究者使用 wireless ABR 測試幼兒族群時, 需注意配合個案睡 眠時間或衛教家長讓個案提早起床活動消耗體力, 受檢時較易入睡, 以節省施測時間 39

53 另可研究探討於特殊疾病個案或鎮靜劑禁忌症患者, 如多重障礙 癲癇 腦性麻痺 自 閉症或不同類型之聽損, 如傳導性聽損, 以做為臨床應用之參考 40

54 參考文獻 中文部分 邱秀婷 (2010) 正常聽力嬰幼兒無線聽性腦幹反應閾值與行為聽力閾值之比較 ( 未出 版之碩士論文 ) 國立台北護理健康大學聽語障礙科學研究所, 台北市 林慧珍 (2009) 正常聽覺者聽性腦幹反應及無線聽性腦幹反應閾值與純音聽閾的 比較 ( 未出版之碩士論文 ) 國立台北護理健康大學聽語障礙科學研究所, 台北市 林鴻清 徐銘燦 張克昌 Bruna, S.M.(2000) 嬰幼兒聽力篩檢 中華民國耳鼻喉科 醫誌,35, 劉馥蘋 (2012) 聽力損失成人無線聽性腦幹反應與行為聽閾之較 ( 未出版之碩士論文 ) 國立台北護理健康大學聽語障礙科學研究所, 台北市 100 年 12 月人力資源調查統計結果 行政院主計處 取自 中華民國 100 年度身心障礙者生活狀況及各項需求評估調查報告 行政院勞工委員會 取自 新生兒聽力篩檢補助服務方案 行政院衛生署國民健康局 取自 英文部分 American Academy of Pediatrics. (2002). Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures 41

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62 附錄 I 同意臨床試驗證明書 49

63 附錄 II 無線聽性腦幹反應輸出音強 (db SPL) 之參考值 (0 db nhl) tone bursts (Hz) click 無線聽性腦幹反應輸出音強

64 附錄 III Wireless ABR 刺激音 刺激音形式 click tone bursts: 500 及 2000 Hz (rise-plateau-full cycles) 刺激音相位 click 及 2000 Hz tone burst 採用 rarefaction 0.5K Hz tone burst 採用 alternating 刺激音強 刺激率 起始測試音量為 80 db nhl 開始, 然後測試 60 db nhl, 再以 10 db 為一階增減至閾值或 0 db nhl 止, 在閾值與沒反應間加做 5 db 為一階的結果 37.7/s 有效刺激總數 >1500 記錄方式 記錄方式 單頻道 電極排列 non-inverting:fz inverting:a1,a2 common:fpz 電極間電阻 < 5000 Ohm 反應分析方式 訊號分析方式 訊雜比 記錄視窗 25 ms 放大器 >15 µv 數位過濾 High Pass 30 Hz Low Pass 3000 Hz 干擾排除 OFF 51

65 附錄 IV 聽常組個案 (ABR004) 無線聽性腦幹反應紀錄之波形 (A1-A3) A-1 以 500 Hz tone burst 為刺激音紀錄之波形 Stimulus level (db nhl) R: right ear V: V 波之波峰標示 52

66 A-2 以 2000 Hz tone burst 為刺激音紀錄之波形 53

67 A-3 以 click 為刺激音紀錄之波形 54

68 附錄 V 聽損組個案 (ABR021) 無線聽性腦幹反應紀錄之波形 (B1-B3) B-1 以 500 Hz tone burst 為刺激音紀錄之波形 Stimulus level (db nhl) R: right ear V: V 波之波峰標示 55

69 B-2 以 2000 Hz tone burst 為刺激音紀錄之波形 56

70 B-3 以 click 為刺激音紀錄之波形 57