前言國際頭痛學會於 1988 年將頭痛分成十三大類, 叢發性頭痛 (cluster headache) 與慢性陣發性單側頭痛為其中之一類, 屬於原發性頭痛的一種 致病機轉目前尚不清楚,

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1 摘要叢發性頭痛是一種好發於青壯年男性的單側劇烈頭痛, 一般的止痛劑, 例如 : Aspirin Acetaminophen NSAIDs 治療效果不好 本醫案是一位 58 歲女性於去年 12 月底寒冬開始遭受連續 10 天的右側頭部劇烈抽痛, 每當症狀發作時有頭痛欲求死的感覺, 幾乎每晚皆需到西醫急診部求診, 甚至有時一天要就診 2-3 次, 對患者造成很嚴重的困擾 經友人介紹來嘉基中醫部就診, 經診斷後給予黃耆桂枝五物湯加減, 服用第一帖湯藥後, 當晚頭部抽痛感由原本的 10 分減為 2 分, 連服三周的藥物後, 頭部抽痛已完全消除 之後追蹤 2 個月, 也都未再發生頭部抽痛等不舒服的症狀, 因此提出個案探討臨床思路與中醫同好分享 關鍵詞 : 叢發性頭痛 血痺 黃耆五物湯 16 1

2 前言國際頭痛學會於 1988 年將頭痛分成十三大類, 叢發性頭痛 (cluster headache) 與慢性陣發性單側頭痛為其中之一類, 屬於原發性頭痛的一種 致病機轉目前尚不清楚, 好發於青壯年的男性, 症狀主要為單側眼眶及顳部劇烈疼痛, 常於睡覺時發作, 發作時間約 10~180 分鐘 還會伴隨結膜充血 流淚 鼻塞 流鼻水 瞳孔變小 眼皮下垂等症狀, 可持續數周或數個月 1 因為此種頭痛的發作非常規律, 一天中就固定在某個時段, 一年就發生在固定的幾個禮拜或固定的季節, 好像是簇擁著 叢 集 發 作, 故稱為叢發性頭痛 2 叢發性頭痛也被稱為 自殺性頭痛, 是所有頭痛類型中, 症狀最劇烈的一種, 甚至有人痛到自殺身亡 中醫方面鄭欽安 醫法圓通 一書, 將頭痛症狀造成的原因分為有因外感造成或因內傷引起, 因外感造成者, 必頇先判斷是何種外邪 ( 風 寒 暑 濕 燥 火 ) 入侵人體而導致頭痛發生, 治療時多以袪邪為主, 扶正為輔 外邪引起的頭痛, 以六經理論來辨證論治, 例如 : 太陽頭痛, 脈浮 項強, 發熱 惡寒 自汗惡風, 主以桂枝湯 ; 惡寒無汗, 主以麻黃湯 陽明頭痛, 額前 眉棱 眼眶脹甚, 脈長, 惡熱, 主以葛根湯 少陽頭痛, 兩側獨甚, 寒熱往來, 目眩口苦, 主以小柴胡湯, 此三陽處方目的主要是順其本經之氣機也 太陰頭痛, 外邪傳至太陰, 太陰主濕, 邪從濕化, 濕氣上蒸, 頭痛而重, 四肢酸疼而覺冷, 腹滿嘔吐不食, 主以理中湯, 目的溫中除濕 少陰頭痛, 邪入少陰, 若協火而化為熱邪, 熱氣上蒸頭痛, 而咽乾便赤, 少氣懶言, 肌膚燥熯, 主以雞子黃連 2

3 湯, 潤燥救陰之意也 邪若協水而化為陰邪, 頭痛而脈微欲絕, 身重而欲寐懶言, 咽乾而口不渴, 主以麻黃附子細辛湯, 溫經散寒, 扶陽抑陰之意也 厥陰, 邪入厥陰, 邪從風化為病, 風主輕清, 頭痛而巔頂更甚, 厥陰屬至陰之所, 邪入從陰化者多, 頂痛多兼乾嘔吐涎, 爪甲 唇口青色 肢冷腹痛, 主以吳萸四逆湯, 回陽降逆祛陰之意也 而內傷造成者, 必頇先判斷患者體質是陰虛或陽虛, 治療時多以扶正為主, 袪邪為輔 例如 : 陰虛體質者, 患者會伴隨有心煩 咽乾 小便赤 喜飲冷 脈洪數等症狀, 可以給予六味地黃丸或知柏地黃丸治療 ; 陽虛體質者, 患者會伴隨有唇色青黑 渴飲滾湯 脈浮空或微細的情形, 可以給予白通湯或四逆湯治療 3 黃耆桂枝五物湯出自張仲景 傷寒雜病論 辨血痹虛勞病脈證並治 篇, 46 曾有論文報導用來治療血管性及神經頭痛, 結果都有很好的療效 4-5 本醫案將 黃耆桂枝五物湯運用於西醫難解的叢發性頭痛, 也成功的解除患者劇烈嚴重的 不適症狀, 因此提出個案臨床思路與大家分享 49 3

4 病例報告一 基本資料 : ( 一 ) 個人基本資料姓名 : 廖 性別 : 女病歷號碼 :0435**** 婚姻 : 已婚年齡 :58 歲身高 / 體重 :170 cm / 60kg 初診日期 :2014 年 1 月 6 日 ( 二 ) 主訴 : 全頭部劇烈脹痛抽痛, 已 10 天 ( 三 ) 過去病史 :97 年發現左側乳癌第三期, 接受局部切除手術, 電療 3 個月, 化療 6 個月 高血脂症,10 年以上, 無服藥物控制 ( 四 ) 現病史 :2013/12/28 晚上 9 點左右, 小便後, 頭痛初次發作, 全頭劇烈脹痛抽痛, 後頸及右眼窩也抽痛, 伴隨四肢冰冷 噁心感 嘔吐 疼痛等級 10 分, 服一般止痛劑無效果, 至醫院急診打止痛針後緩解 2013/12/30 晚間 6 點, 小便後再次發作, 疼痛等級 10 分, 再次至醫院急診打止痛針後緩解 2014/01/01~05 每天晚間不定時頭痛發作, 沒有小便仍會發作, 每次發作疼痛 4

5 等級皆 10 分, 伴隨嘔吐, 站立時疼痛稍可緩解, 坐下或平躺則症狀加重, 均需至醫院急診打止痛針後緩解 二 治療及追蹤過程 ( 一 ) 2014 年 1 月 6 日初診 1. 中醫四診望診 : 面色疲累委靡, 右側攢竹穴紅色瘀青, 舌淡紅, 苔中黃厚 聞診 : 無特殊氣味 問診 : 右側攢竹穴紅色瘀青乃是因為右眼窩嚴重脹痛, 患者自行按壓以舒緩疼痛而造成 眠差, 不易入睡, 睡不安穩, 已 10 多年, 偶需服用藥物助眠 大便 1 日 2 行, 多溏泄不成形, 便前無腹痛, 但有裏急後重感, 已多年 切診 : 左手寸口關上微尺中小緊, 右手微 2. 處方用藥 : 桂枝三錢芍藥三錢生薑三片紅棗五粒黃耆一兩當歸二錢川芎二錢 3. 醫囑 : 中藥飲片三帖, 每帖三碗水煎煮成一碗, 一帖煎煮二次, 早晚飯後喝 ( 二 ) 2014 年 1 月 9 日二診 1. 現病史 :2014/01/06~07 服藥後頭痛減緩, 疼痛等級 2 分, 仍有抽痛感, 5

6 但已無伴隨嘔吐現象 2014/01/08 患者下午需教學上課, 上課時說話過多感覺疲累, 頭部開始有脹痛感, 當晚頭痛又發作, 疼痛等級 6 分, 至醫院急診, 醫師發現給予氧氣則症狀可緩解, 診斷為叢發性頭痛 2. 中醫四診望診 : 面色疲累感減, 但仍無華 右側攢竹穴紅色瘀青稍退 舌淡紅, 苔中黃厚 聞診 : 無特殊氣味 問診 : 頭部脹痛抽痛感緩解, 已無再按壓攢竹穴 眠改善, 約半小時就可入睡, 睡得安穩 大便 1 日 2 行, 第 1 次多會成形, 裏急後重感減 切診 : 左手寸口關上微尺中小緊, 右手微 3. 處方用藥 : 中藥飲片 : 桂枝三錢芍藥三錢生薑三片紅棗五粒黃耆一兩當歸二錢川芎二錢科學中藥 : 102 黃耆五物湯 8 克當歸 2 克川芎 2 克 3 包 2 天 醫囑 : 中藥飲片七帖, 每帖三碗水煎煮成一碗, 一帖煎煮二次, 早晚飯後 喝 中午飯後吃一包科學中藥 ( 三 ) 2014 年 1 月 16 日三診 6

7 現病史 :2014/01/09~15 服藥後頭痛持續減緩, 疼痛等級 1 分, 呈現隱隱脹痛, 已無抽痛感 2. 中醫四診望診 : 面色光華愉悅 右側攢竹穴紅色瘀青已完全消退 舌淡紅, 苔中微黃薄 聞診 : 無特殊氣味 問診 : 眠改善很多, 睡得很安穩 大便 1 日 2 行, 均成形, 無裏急後重感 切診 : 左手寸口關上微尺中小緊, 右手微 3. 處方用藥 : 同 2014/01/09 處方 4. 醫囑 : 同 2014/01/ ( 四 ) 病情後續追蹤 : 連續追蹤 2 個月,2014 年 1 月 16 日三診, 服藥後頭痛未再發作, 疼痛等級 0 分 ( 五 ) 臨床療效追蹤圖 : 7

8

9 理法方藥分析一 理患者自乳癌手術及放化療的治療後身體常易感疲累 體力差, 上課或說話多時更顯疲倦, 體力不支, 由此可推斷乳癌手術及放化療造成患者正氣的損傷, 使患者呈現陽虛體質, 因而常感疲倦和體力差, 面色疲累委靡 ; 又患者有眠差, 不易入睡, 睡不安穩, 已 10 多年, 長期的夜晚睡眠不佳造成人體陰不足 綜合以上患者本身屬於陰陽俱虛之人, 陰屬血, 陽屬氣, 陰陽俱虛導致人體氣血不足, 氣血不足致使血管中的血液運行緩慢, 加上天候寒流來襲風雨交加, 風 寒 濕邪三氣同時侵犯人體, 使原本已運行緩慢的血流更因風 寒 濕三邪入侵, 進一步導致了血液的凝滯 : 風 寒之邪的入侵造成頭部的疼痛多呈現脹痛和刺痛 ; 寒邪的入侵造成四肢冰冷 另外氣不足故無力固澀因而大便多溏泄不成形 ; 氣不足故升提無力, 所以排便後有裏急後重感 ; 氣不足所以脈現寸口關上微 血不足所以脈現尺中小緊 診斷為 : 氣虛血少, 經脈阻閉 二 法補氣和營 溫經通痹三 方黃耆五物湯加當歸 川芎四 藥 9

10 黃耆甘溫可以益氣實衛, 補虛損五勞, 通營衛二氣 ; 桂枝辛溫具有散風寒溫經通脈, 補中益氣之效 ; 白芍苦酸平微寒和營養血, 除血痹, 破堅積寒熱疝瘕, 止痛 ; 生薑辛微溫疏散風邪 ; 大棗甘平安中養脾, 助十二經, 養血益氣 ; 當歸辛溫溫中止痛 ; 川芎辛溫主中風入腦, 頭痛寒痹, 除腦中冷 148 痛 6 黃耆與桂枝配伍可以補氣通陽, 黃耆得桂枝, 固表而不留邪, 桂枝 領黃耆行陽通痹 ; 黃耆與白芍配伍以益氣和營 ; 生薑 大棗配伍以調營衛 ; 當歸與川芎幫助活血溫經通絡, 諸藥配伍使風寒邪祛除, 衛氣營血充足, 血行通暢, 疼痛自止 五 病因病機圖

11 討論患者廖小姐曾是乳癌患者, 做過手術 化療及電療, 自稱是很樂觀及忍耐性很強的人, 此次的劇烈頭部抽痛竟讓廖小姐有了尋死的念頭, 經友人的介紹第一次來本院嘉基中醫部就診, 服用黃耆桂枝五物湯的加減後頭部的劇烈抽痛得到緩解, 患者及家人很高興而且也同意將此醫案寫成病例報告與中醫同好分享, 以下針對臨床思路及處方做進一步的討論 黃耆桂枝五物湯有論文報導用來治療血管性及神經性頭痛, 療效很好 文 中提到運用黃耆桂枝五物酌加活血化瘀及溫經止痛的藥物, 例如 : 紅花 當歸 川芎 牛膝和延胡索, 可以讓血管性頭痛患者血液內的全血比黏度 血漿比黏度及纖維蛋白原顯著的降低, 藉由改善血液黏滯性減少血管阻力, 進而改善血液循環, 從而達到止痛效果, 使 112 例的血管性頭痛患者 48 例治癒, 止痛效果達到 92% 血管性頭痛是指引起頭痛的原因都來自於血管, 血管性頭痛又可分為原發性和繼發性兩大類 原發性血管性頭痛又稱偏頭痛, 是由於頭部血管舒縮功能障礙引起的頭痛, 屬於功能性頭痛 又可根據頭痛的不同表現, 將其分為五種主要類型 : 包括典型偏頭痛 普通型偏頭痛 叢發性偏頭痛 偏癱型偏頭痛和眼肌麻痹型偏頭痛 而繼發性頭痛, 有明確的腦血管病史, 例如 : 腦中風 顱內血腫 腦血管炎 等, 所致的頭痛 8 神經性頭痛多由精神緊張 生氣引起, 會因為生氣 激動 失眠 焦慮或憂鬱 等因素常使頭痛加劇 症状為持續性的頭部悶痛 沉重感或壓迫感, 有的病人自述頭部有 緊箍 感 大部

12 分的病人為兩側頭痛, 多為兩顳側 後枕部及頭頂部或全頭部 9 本醫案患者經由西醫師診斷為叢發性頭痛, 又患者頭痛部位初起雖為全頭部, 但單側的右眼窩疼痛更甚, 疼痛症狀屬於劇烈脹痛抽痛, 無緊箍感, 且發作前患者並無生氣或激動的情形, 故可確診為血管性叢發性偏頭痛, 符合黃耆桂枝五物湯的運用範圍 張仲景在 傷寒雜病論 中使用黃耆桂枝五物湯來治療 血痹 引起的身體外證不仁, 如風痹狀, 脈陰陽俱微或寸口關上微尺中小緊 此外 血痹 一詞最早出現在 靈樞 九針, 五邪 : 邪入於陽, 則為狂 ; 邪入於陰, 則為血痹 ; 邪入於陽, 轉則為癲疾 ; 邪入於陰, 轉則為瘖 ; 陽入於陰, 病靜 ; 陰出之於陽, 183 病喜怒 說明病邪入於陰, 陰盛則寒, 就會引起血行凝澀的痹症 10 痹證 又 184 是指外邪引起的肢體 關節 疼痛 酸楚 麻木 重著以及活動障礙為主要症 185 狀的病症 11 綜合以上資料我們可以得知當外邪進入人體的陰分 ( 血 營 液 ), 而造成人體血行凝澀, 進而引起人體肢體 關節 等患處的疼痛 酸楚, 均可稱為血痹症 中醫內科證治學提及 : 痹證 發生的病因病機主要由於正氣不足, 感受風 寒 濕 熱之邪所致 ; 痹證 以疼痛為主要表現, 其病機是氣血阻閉不通, 不通則痛 11 廖小姐 5 年前曾患乳癌第三期, 接受局部切除手術 電療和化療的治療, 目前固定追蹤檢查並無復發的情形, 但患者自述自患乳癌經過手術及放化療的治療後身體常易感疲累 體力差, 加上睡不安穩, 常常會覺得虛弱和體力不支 12

13 屬於體虛正氣不足之人, 加上今年冬天寒流來時氣溫突降常常風大雨大, 正虛 之人易受外邪的入侵, 廖小姐體虛又受風 寒 濕邪的入侵, 導致血行凝澀, 而引起嚴重的劇烈頭部抽痛, 再加上脈象的診斷為左手寸口關上微尺中小緊, 右手微, 符合虛勞血痹黃耆桂枝五物湯的脈證, 因而處方黃耆桂枝五物湯加減, 廖小姐服藥後當晚即得到明顯的改善, 頭部劇烈抽痛由原先的 10 分減少為 2 分 二診時廖小姐描述服藥後精神體力也有明顯的進步, 但似乎藥力過後疲倦感又 起, 經由診斷脈證同初診, 因此給予科學中藥輔助加強療效, 三診時頭部已無 抽痛感 黃耆桂枝五物湯於 方劑學 7 一書中, 編列於溫經散寒劑, 功用可以益氣和營 溫經通痹, 用於治療營衛氣血不足, 風寒邪入侵血脈之證 其藥理研究 : 具有 鎮痛 抗炎 增強免疫 擴張血管, 進而增加血流量, 並可以促進細胞代謝 根據藥理研究黃耆桂枝五物湯具有擴張血管增加血流量的作用, 血流量增加, 攜氧量也會加, 相當於現代醫學給予患者吸氧氣的效果 本醫案黃耆桂枝五物 湯處理患者因風 寒 濕邪入侵導致的氣血阻閉不通 ; 再加當歸 川芎, 有佛 手散 歸補血湯 7 的功效, 可通經活絡, 兼治血虛頭痛 ; 而黃耆一兩搭配當歸二錢, 又有當 7 的效用, 可治勞倦內傷 血虛氣弱所引起之諸證 故處方黃耆桂枝五 物湯加當歸 川芎, 以達祛除風 寒 濕之邪, 扶正 通絡 補虛 止痛之功 效

14 參考文獻 (1) 劉文俊主編 : 家庭醫師臨床手冊, 台灣家庭醫學醫學會,2002; (2) 陳威宏 : 頭痛簡介, 215 (3) 鄭欽安 : 醫法圓通, 巴蜀書社,1991, (4) 趙霞 李成勇 : 黃耆桂枝五物湯治療血管性頭痛 112 例, 中國中醫藥信息雜誌,2006; 217 9: (5) 宿樂洲 張維 : 黃耆桂枝五物湯臨症新用,SHANXI J OF TCM,1998;14: (6) 鄒樹 : 本經疏證, 志遠書局,69-72,78-82,94-101,131-6, ,171-5, (7) 彭主榮 謝慶良總編 : 方劑學, 中國醫藥大學長庚大學出版,99,100-2, (8) A+ 醫學百科 : 血管性頭痛, %97%9B 224 (9) A+ 醫學百科 : 神經性頭痛, %97%9B 227 (10) 楊維傑 : 黃帝內經靈樞譯解, 志遠書局, (11) 陳榮洲主編 : 中醫內科證治學, 弘祥出版社,

15 A Case Report of Cluster Headache with Traditional Chinese Medicine Chi-Chen Lu Department of Chinese Medicine, Ditmanson Medical Foundation Chia-Yi Christian Hospital, Chia-Yi, Taiwan ABSTRACT Cluster Headache is an unilateral severe headache, which is frequently occurred in young men. General analgesics, such as Aspirin, Acetaminophen and other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are not effective medicines against the pain. A 58-year-old female was referred to the clinic at the end of December last year, presenting with severe throbbing pain on the right side of her head for 10 consecutive days. She can, t endure the pain and go to the emergency room almost every night. The patient was prescribed huang gi gui zhi wu wu tang. After taking one quote drug, the patient felt that the pain scale of headache was significantly decresed from 10 to 2. Finally, the patient s headache was gone after 3 weeks treatment, and has not been recurrent for two months Key words: Cluster headache, blood impediment, Huang qi gui zhi wu wu tang 15

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