骨质疏松症的诊断及鉴别诊断

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1 内分泌代谢病学总论 Introduction of Endocrinology and Metabolism Disease 四川大学华西医院 / 医学院 内分泌代谢科 内分泌代谢病教研组 卢春燕

2 主要内容 内分泌系统与物质代谢复习 内分泌代谢病学基础 内分泌代谢病学临床

3 内分泌代谢学要学习什么? 内分泌系统的结构和功能及其调节 生命现象及其调节的物质基础 对异常结构 功能和调节的判断及纠正

4 一 内分泌与物质代谢的基础知识复习 内分泌与外分泌 : 有无腺管的区别 内分泌系统 : 腺体 组织 细胞 物质代谢 : 水 盐 糖 脂 蛋白质 生命现象 : 生长发育 生殖衰老 喜怒哀乐 内分泌系统如何调控物质代谢与功能状态?

5 内分泌与代谢性疾病 发展历程 : 腺体 组织 细胞 ( 分子 ) 研究什么? 研究框架内容 : 腺体 激素 靶器官功能 ( 现象 ) 内分泌代谢病很常见 身边的内分泌代谢现象

6 体内激素的分泌会有变化吗?

7 二 内分泌代谢病学的基础 研究内分泌腺体 组织 细胞的激素及其分泌 功能 作用途径与调控, 以及物质代谢平衡的调控过程 代谢平衡被打破, 就定义为内分泌代谢病

8 内分泌腺体 下丘脑 垂体 甲状腺 肾上腺 性腺 甲状旁腺 内分泌系统 胰岛 松果体 胸腺 激素分泌细胞 ( 或细胞团 ): 分布于各组织 消化道粘膜 心 肺 肾脏 皮肤 胎盘 激素 高效能的生物活性物质, 经组织液或血液传递而发挥其调节作用

9 激素是代谢调节的信使 激素是内分泌细胞分泌出活性物质, 它们由血液等输送到他处组织器官, 通过受体而发挥内分泌代谢调节作用 分子结构清楚者称激素, 而结构尚不完全清楚者称因子 1905 年激素的概念由 Starling 首次提出

10 激素的分类 : 按化学结构 1. 肽类激素和蛋白质激素, 如 GH PTH Ins 等 2. 氨基酸类激素, 如 NE E DA 甲状腺激素, 来源于酪氨酸 ;5- 羟色氨来源于色氨酸 3. 类固醇激素, 基本骨架是环戊烷多氢菲 如糖皮质激素 盐皮质激素 雄激素 孕激素 维生素 D 等

11 The mode of hormone secretion

12 激素分泌的调节 下丘脑 - 腺垂体 - 靶腺轴的调节 下丘脑 - 腺垂体 - 靶腺轴在甲状腺激素 肾上腺皮质激素和性腺激素分泌的调节中起重要的作用, 即构成三级水平的功能调节轴心

13 受体 指能够与特定激素结合 并产生新的物质信号的蛋白质 根据其分布, 可分为三类 细胞膜受体 细胞质受体 细胞核内受体

14 激素 - 受体效应及其疾病 激素 受体 受体变构 第二信使 蛋白质磷酸化 ( 酶活性改变 ) 生物学效应上述过程都可发生障碍, 引起发病 目前还主要着重于激素相关疾病研究

15 控制与反馈 控制器 反馈 控制 感受器 如果感受器发出的信号能够促进控制器发出控制信号, 称为正反馈 如果感受器发出的信号能够抑制控制器发出控制信号, 称为负反馈

16 反馈调节示例 Graves 病导致的甲状腺功能亢进症 : T3 T4 升高 TSH 下降原发性甲状腺功能减退症 : T3 T4 下降 TSH 升高 月经中期排卵前, 随着 E2 的升高, 将形成 FSH LH 的分泌高峰, 促进排卵 即 : E2 升高 FSH LH 也升高

17 Some links of hypothyroidism 下丘脑 :TRH 垂体 : TSH 甲状腺 :T3/T4 T3 受体 : 不反应 TSH 低 T3/T4 低 TSH 低 T3/T4 低 TSH 高 T3/T4 低 TSH 高 T3/T4 高

18 三 内分泌代谢病学的临床

19 The classification of endocrine diseases 1) 根据发病部位分类原发性疾病 : 靶腺疾病继发性疾病 : 中枢疾病 2) 根据功能状态分类功能亢进 正常与减退 3) 根据发病环节分类激素 受体 受体后 代谢病 4) 根据病因学分类增生 肿瘤 自身免疫 感染 外伤 医源性疾病

20 Clinical manifestations of endocrine disease 内分泌功能改变功能亢进功能减退腺体局部症状病因的表现

21 内分泌和代谢疾病的症状与体征 身材过高和矮小 肥胖与消瘦 多饮与多尿 高血压伴低血钾 皮肤色素沉着 多毛与毛发脱落 皮肤紫纹与痤疮 男性乳腺发育 突眼 溢乳和闭经 骨痛与自发性骨折

22 thyroid enlargement

23 Sexual development degree

24 Physical characteristics of Turner syndrome

25 Physical characteristics of Turner syndrome

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30 Diagnostic principle of endocrine disease 完整的诊断包括三个方面 : 1 功能诊断 ; 2 病理诊断 ( 定位及定性 ); 3 病因诊断 如 : 甲状腺功能亢进症 Graves 病原发性肾上腺皮质功能减退症 双侧肾上腺结核

31 实验室和辅助检查 血液和尿液生化测定 激素及其代谢产物测定 激素分泌的动态试验 影像学检查 核素显像 静脉插管分段采血测定激素水平 选择性动脉造影

32 内分泌功能状态的评估方法 物质代谢紊乱的临床证据激素作用后代谢产物评估激素浓度测定及波动情况 ( 应区分游离型激素与结合型激素 ) 激素调节功能检查 ( 包括兴奋试验和抑制试验 )

33 定位诊断方法 影像学检查 :X 片 CT MRI B 超放射性核素检查细胞病理学检查分段取血激素测定

34 Imaging, X-ray

35 Imaging, Dual-Energy X-ray Absorptiometry

36 Imaging, MRI

37 Radionuclide bone imaging

38 病因学诊断方法 遗传学检查 免疫学检查 感染 损伤及肿瘤的常规检查

39 内分泌和代谢性疾病的治疗 病因治疗 功能减退症的治疗 激素替代治疗 药物治疗 器官 组织或细胞移植 功能亢进的治疗 手术治疗 药物治疗 核素治疗 放射治疗 介入治疗

40 Therapeutic principles of endocrine disease 使异常的内分泌功能正常化 去除病因

41 Methods of maintain the normal endocrine function 对于功能亢进者 : 抑制或减少激素的合成促进激素的灭活 ( 代谢 ) 与清除对于功能减退者 : 激素替代治疗内分泌组织或腺体移植

42 Remove the cause 免疫治疗抗感染外科手术放射性同位素治疗基因治疗

43 内分泌代谢病总论 小结 内分泌系统与物质代谢复习 内分泌代谢病学基础 内分泌代谢病学临床

44 甲状腺机能亢进症 (Hyperthyroidism)

45 TH 过多对机体的作用 TH 过多的直接作用 发生率 (%) 伴发的 β 肾上腺素能样作用 发生率 (%) 静息心动过速 90% 静息心动过速 90% 心悸 85% 心悸 85% 心房颤动 10% 劳累性呼吸困难 80% 足部水肿 30% 脉压差增大 耗氧量增加 活动性心悸 体重下降 第一心音增强 肌病 收缩中期杂音 骨转换率增加 第二心音 毛发纤细易断裂 左侧第二肋间摩擦音 指甲脆裂 手抖 月经过少及闭经 腱反射活跃或亢进 焦躁 多汗 不耐热 凝视 上睑挛缩 失眠

46 定 义 甲状腺毒症 (thyrotoxicosis) 各种原因造成的血中 FT4 或 FT3 升高导致机体 暴露于过量甲状腺激素条件下而发生的一组临床 综合征

47 甲状腺毒症的原因 甲状腺功能亢进症自身甲状腺合成与分泌激素过多 非甲状腺功能亢进症甲状腺激素漏入血液外源性甲状腺激素

48 甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism) 简称甲亢, 是由多种病因导致甲状腺功能增强 分泌过多甲状腺激素 (thyroid hormone, TH) 所致的甲状腺毒症

49 一 甲状腺性甲亢 甲状腺功能亢进的原因 二 垂体性甲亢 (TSH 甲亢 ) 1 Graves 病 1 垂体瘤(TSH 瘤 ) 致甲亢 2 多结节性甲状腺肿伴甲亢 2 垂体型 TH 不敏感综合征 3 Plummer 病 ( 毒性甲状腺腺瘤 ) 4 甲状腺癌( 滤泡性甲状腺癌 ) 5 新生儿甲亢 6 碘甲亢 7 自身免疫性多内分泌腺体综合征 8 TSH 受体基因突变致甲亢 三 HCG 相关性甲亢 1 恶性肿瘤分泌 TSH 类似物致甲亢 2 HCG 相关性甲亢 9 桥本甲状腺炎

50 Graves 病 一种最常见的引起甲亢的疾病

51 概述 Graves 病, 即毒性弥漫性甲状腺肿, 是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现为甲状腺毒症 甲状腺肿大 突眼 胫前粘液性水肿 这些表现可单独出现或次第出现

52 一 病因和发病机制 尚未完全阐明 但基本明确本病是 在遗传缺陷的基础上, 由于应激因素 诱发的器官特异性自身免疫性疾病

53 二 病理 ( 自学 ) 甲状腺 : 弥漫性肿大 对称 弥漫性淋巴细胞浸润 淋巴滤泡 淋巴组织生发中心 眼 : 眼球后脂肪浸润 眼肌增大 纤维组织增多 粘多糖沉积与透明质酸增多 淋巴细胞与浆细胞浸润 胫前粘液性水肿 : 粘蛋白样透明质酸及酸性糖胺聚糖 (GAG) 沉积 其他 : 骨骼肌, 心肌有类似上述眼肌改变

54 三 临床表现 多见于育龄期女性, 男女比例 1:4-6, 但实际上各年龄组均可发病 主要有四大临床症候群 甲状腺毒症 甲状腺肿大 突眼 胫前粘液性水肿

55 ( 一 ) 甲状腺毒症 1. 代谢增高 : 乏力 怕热 多汗 低热 消瘦 皮肤温暖 湿 2. 精神神经系统 : 兴奋 紧张 多语好动 失眠 焦虑烦燥 有时多疑 幻觉或抑郁 舌 手细震颤 腱反射活 3. 心血管系统 : 心悸 胸闷 气紧 心尖部第一心音亢进 窦性心动过速, 休息与睡眠时仍快 快速性心律失常 心脏增大 收缩压上升, 舒张压下降, 脉压差大

56 4. 消化系统 : 食欲亢进, 多食 消瘦 大便次数增多, 含不消化食物 5. 肌肉骨骼系统 : 肌无力 萎缩, 严重时称甲亢性肌病, 包括 : 1 浸润性突眼伴眼肌麻痹 2 急性甲亢性肌病或急性延髓麻痹 3 慢性甲亢性肌病 4 甲亢性周期性麻痹 5 甲亢伴重症肌无力 6. 骨骼系统 : 骨质疏松及 Graves 肢端病 7. 生殖系统 : 女性月经减少, 闭经 ; 男性阳痿 8. 造血系统 : 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多, 中性粒细胞偏低 血小板寿命缩短, 轻度贫血

57 ( 二 ) 甲状腺肿大 多呈弥漫性 对称性肿大 质 软 无压痛, 可有震颤或血管杂音

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59 ( 三 ) 眼征 1 非浸润性( 良性 ) 突眼, 与交感兴奋有关包括 : 1 眼球前突, 突眼度不超过 18mm 2 瞬目减少 (Stellwag 征 ) 3 上脸挛缩, 睑裂增宽 (Darymple 征 ) 4 下视时上睑下降不良, 露出白色巩膜 (Von Graefe 征 ) 5 上视时, 额部皮肤不能皱起 (Joffroy 征 ) 6 近看时, 眼球辐辏能力差 (Mobius 征 ) 7 眼睑闭合时, 睑缘颤动 (Rosenbach 征 )

60 非浸润性突眼

61 2 浸润性( 恶性 水肿性 ) 突眼 : 是软组织受累的结果 除存在良性突眼体征外, 尚有以下之一 : 1 眼突度超过 18mm 双眼突度差超过 3mm 2 疼痛 充血 水肿 畏光 流泪 异物感 视力减退 复视 视野缺损等 3 暴露性角膜炎 溃疡 穿孔或全眼球炎 失明等

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65 甲状腺相关眼病的 CT 检查 浸润性突眼, 眼肌肿胀肥厚 正常眼肌

66 眼肌肿胀肥厚

67 ( 四 ) 胫前粘液性水肿

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70 四 特殊临床表现 ( 一 ) 甲亢危象 1 诱因 : 各种严重应激 2 机理 :TH 相对过多 3 表现 : 原有甲亢症状加重, 出现高热 (39 以上 ), 脉率快 ( 次 / 分 ), 烦躁不安 大汗淋漓, 厌食 恶心 呕吐 腹泻 虚脱 休克 嗜睡或谵妄 昏迷 4 化验 : 细胞及中性粒细胞常升高, 血 T 4 T 3 升高

71 ( 二 ) 甲亢性心脏病甲亢伴发心脏增大 严重心律失常 充血性心力衰竭 心绞痛或心肌梗塞, 且随甲亢好转而恢复 ( 三 ) 淡漠型甲亢多见于老年, 起病隐匿, 表现为神志淡漠 乏力 嗜睡 反应迟钝 明显消瘦, 有时仅腹泻 心律失常等

72 ( 四 )T 3 型甲亢 症状轻, 主要特征为血清 TT 3 FT 3, 而 TT 4 与 FT 4 正常, 甲状腺吸碘率不受外源性 T 3 抑制 ( 五 ) 妊娠期甲亢 ( 六 ) 亚临床甲亢 T 3 T 4 正常 TSH 降低, 无临床表现 ( 七 ) 甲亢性周期性瘫痪

73 五 实验室检查 1 血清甲状腺激素(TT 4 TT 3 FT 4 FT 3 rt 3 ) 增高 2 促甲状腺激素(TSH): 降低 3 甲状腺摄 131 I 率 : 增高 3 小时大于 25%, 24 小时大于 45%, 且高峰前移

74 4 甲状腺放射性核素显像 : 甲状腺功能及形态的直观反映 5 甲状腺刺激性抗体 (TSAb): 常升高

75 甲状腺放射性核素显像 正常甲状腺 甲状腺功能亢进

76 六 诊断 ( 一 ) 功能诊断 : 是否存在甲状腺毒症? 1 有甲状腺激素过多的临床表现 2 血清 TT 3 TT 4 和 FT 3 FT 4 增高,TSH 降低 ( 二 ) 病因诊断 : 是否为 Graves 病? 弥漫性甲状腺肿 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 TRAb TSAb 阳性 甲状腺摄 131 I 率增高伴高峰前移均提示 Graves 病

77 七 鉴别诊断 ( 一 ) 甲状腺毒症的鉴别 ( 二 ) 甲状腺性甲状腺毒症的鉴别 ( 三 ) 甲状腺肿大的鉴别 ( 四 ) 临床表现与甲状腺毒症类似的疾病鉴别 ( 五 ) 突眼的鉴别

78 八 治疗 ( 一 ) 治疗目的消除甲亢症状, 恢复甲状腺激素水平 ; 消除异常体征 ( 二 ) 治疗原则有效 安全 经济 避免并发症 ( 三 ) 治疗方法药物治疗 放射性 131 I 治疗 手术治疗

79 一般治疗 ( 一 ) 适当休息 ( 二 ) 补充足够的营养和维生素 ( 三 ) 缓解紧张或焦虑情绪 ( 四 ) 适当镇静, 保证充足睡眠 ( 五 ) 戒烟 ( 六 ) 禁碘 低碘饮食

80 抗甲状腺药物 (ATD) 治疗 放射性同位素 131 碘治疗 手术治疗 ( 一般很少采用 )

81 药物不良反应 1 皮疹 2 粒细胞减少或缺乏 3 中毒性肝炎 药物性黄疸 关节疼痛等 4 药物性甲状腺功能减退 5ANCA 阳性 6 自身免疫性胰岛素抗体综合征 ( 与巯基有关 ) 停药指征 疗程 甲状腺激素水平 甲状腺吸碘率 TRAb 转阴 家族史 季节等 复发及原因 1 疗程不够 ;2 存在诱因 : 感染 高碘摄入 精神因素等 ; 3 未达上述标准停药 ;4 疾病性质决定 禁忌证?

82 放射性 131 碘治疗甲亢 手术治疗甲亢 ( 略 )

83 甲亢并发症处理 一 ) 甲亢危象 1 抑制 T 3 T 4 合成 :ATD, 首选 PTU 2 抑制 T 3 T 4 释放 : 碘剂 3 抑制 T 4 向 T 3 转化 :PTU 心得安 4 降低组织对 TH 的反应性 :β 受体阻滞剂 5 拮抗应激: 糖皮质激素 6 对症治疗: 降温 给氧 控制感染等 7 支持治疗 8 上述治疗无效可选用透析治疗

84 二 ) 浸润性突眼 1 局部处理: 眼罩 眼膏 眼液 2 免疫抑制剂: 全身与局部应用 3 其他治疗:L-T4 利尿剂 生长抑素 外科手术 球后放疗等

85 甲状腺机能亢进症 小结 甲亢的定义, 主要病因 甲亢的临床表现 甲亢的诊断及辅助检查措施 甲亢的药物治疗方法

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