JCI 医院评审理念的改变 2006 年由美国联合评审委员会将追踪方法学应用于 JCI 评审 JCI 第四版标准中追踪方法学的应用比例从第三版的 30% 提升到 70%, 成为医院 JCI 评审中最主要的评价方法对医院准确定位对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理过程效果与标准的符合性的

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苏伏
7 years ago
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本次的分享包括等级评审中的感染系统追踪 1 等级评审新思路 2 追踪方法学 3 分享 JCI评审经历医院感染管理科于国平国内等级评审如何预防等级评审新思路 1 2 3 4 1989-1998年关于实施医院分级管理的通知我国医院分级与评审工作正式启动 2011年4月三级综合医院评价标准新的医院评价工作全面展开突出问题弊端

1 本次的分享包括等级评审中的感染系统追踪 1 等级评审新思路 2 追踪方法学 3 分享 JCI评审经历医院感染管理科于国平国内等级评审如何预防等级评审新思路年关于实施医院分级管理的通知我国医院分级与评审工作正式启动 2011年4月三级综合医院评价标准新的医院评价工作全面展开突出问题弊端医院方面存在形式主义重硬轻软评审标准和方法缺乏规范化和科学性公正性没有形成医院长效监管机制另一个突出问题是评价方法存在缺陷听取汇报资料审核现场查看听取汇报评审者不能准确判断医院提供资料的真实性和有效性给医院提供了弄虚作假的机会最终导致评审结果不准确不公平忽略了以病人为中心难以发现流程中的风险对执行力缺乏评价医院只要按照标准做好资料就行了

JCI 医院评审理念的改变 2006 年由美国联合评审委员会将追踪方法学应用于 JCI 评审 JCI 第四版标准中追踪方法学的应用比例从第三版的 30% 提升到 70%, 成为医院 JCI 评审中最主要的评价方法对医院准确定位对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理过程效果与标准的符合性的评审有没有规, 有没有做, 有没有果, 有没有改, 有没有效规矩依据, 实际行动, 形成后果,

2 JCI 医院评审理念的改变 2006 年由美国联合评审委员会将追踪方法学应用于 JCI 评审 JCI 第四版标准中追踪方法学的应用比例从第三版的 30% 提升到 70%, 成为医院 JCI 评审中最主要的评价方法对医院准确定位对医院全面管理能力与效果的评审对日常实际管理过程效果与标准的符合性的评审有没有规, 有没有做, 有没有果, 有没有改, 有没有效规矩依据, 实际行动, 形成后果, 整改实施, 改进成效法律法规, 计划执行, 状况效果, 目标计划, 巩固提升规章制度, 操作检查, 成绩问题, 责任措施, 纠偏堵漏规程职责, 落实演练, 偏差隐患, 教育追踪, 健全完善思路转换思路转换以人为本, 以病人为中心为原则, 多层面多维度评审, 整体系统连贯可持续性医院视角病人视角文件规划管理落实突击检查常态管理技术评审管理评审硬件设施内涵建设评审员的角色转变 : 检查者督导者促进者调音师检查者 : 根据医院现状, 对照标准找问题, 客观公正的评价 ; 督导者 : 通过监督反馈, 持续改进 ; 促进者 : 指导帮助医院以病人为中心持续改进医疗质量安全文化标准化核心目标病人安全质量改进主客观要素评判个案追踪系统追踪评判标准掌握一致检查方法一致问题判断一致结果评价一致改进建议一致形成与国际接轨评审标准与评审方法座谈会访谈性评判事件前中后反馈评判查阅资料评判确立核查制度识别患者身份确保在特殊情况下医务人员的有效沟通程序确立手术安全核查制度防止手术病人手术部位术式发生错误落实感染控制的基本要求妥善处理医疗安全 ( 不良 ) 事件临床危急值报告制度 ; 防范减少病人跌倒坠床事件 ; 减少压疮发生特殊药品管理, 保证用药安全患者参与医疗安全核对制度团队与沟通手术管理感染控制不良事件应急管理药品管理患者权益

追踪方法学追踪方法学如何预防等级评审新思路 1 2 系统追踪 3 4 通过对病人就诊过程的系统观察和了解, 以平价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法利用患者真实的就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪是全新设计的现场调查方法之一特点及优势追踪方法学强调的是现场评估, 即在医院评价现场调查过程中, 通过收集各种来源的数据,

3 追踪方法学追踪方法学如何预防等级评审新思路 1 2 系统追踪 3 4 通过对病人就诊过程的系统观察和了解, 以平价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法利用患者真实的就医经历来分析评价医疗服务系统质量水平是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪是全新设计的现场调查方法之一特点及优势追踪方法学强调的是现场评估, 即在医院评价现场调查过程中, 通过收集各种来源的数据, 优先关注流程从而聚焦于医院的重点科室以追踪患者的治疗护理及服务经历追踪方法学检查可以让调查者从患者角度观察评价医疗服务, 并进行分析, 提出医疗过程中存在的问题及改进方法灵活性, 它使评价者的追踪流程或服务的范围更宽广, 进而使评审过程可以深入到一线的工作人员, 如果可能, 评价者可以和患者直接交谈, 以便更深入的了解患者的就医经历注重利用信息系统和数据, 评价者通过收集各种来源的数据, 聚焦于医院的重要区域, 追踪评价患者的治疗护理服务过程是基于科学理念设计的方法, 有效但不深奥, 易学易懂, 可融会贯通, 用于医院管理各方面追踪的途径个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度流程的执行力 ; 医院服务的连贯性以及学科综合服务能力 ; 系统追踪侧重平价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范各种临床路径的执行力个案追踪法 : 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪通过看病历, 了解病人就诊的各种信息, 比如经历了哪些科室哪些检查哪些治疗等, 由此为切入点发现诊疗过程中可能存在的问题系统追踪法 : 从风险管理的流程角度切入首先明确追什么问题, 制定追踪流程, 然后, 通过员工访谈观察行为或环境等方式进行追踪通过这些措施, 可以对医院系统做出判断, 由此可发现管理问题, 并有针对性地提出改进建议个案追踪与系统追踪结合应用更灵活更实际

4 追踪法的意义追踪法与传统的考核评价方法有何不同? 对患者来说, 可以改进患者诊疗的安全和质量, 改进患者服务流程 ; 对医院员工而言, 可以鼓励其团队精神, 产生系统管理的思想, 较好的理解自身角色 ; 对医院整体管理而言, 可保证患者的安全, 促进医疗质量的提高, 真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理追踪法 : 关注病人病人是中心 --- 紧紧围绕病人已经或将要设计的部门科室进行现场调查 ; 访谈重点 --- 关注医疗系统和过程 ( 医疗管理感染控制信息流程执行状况人员资质与能力 ), 基本点 --- 如何为病患提供优质医疗服务以及运行状况传统的检查考核方法 : 关注机构的功能部门是中心 --- 依据日程安排展开现场调查访谈重点 --- 涉及部门的相关问题的咨询与回答多途径评审 ; 从医院整体系统进行评审 ( 专业科室贯穿 ); 检查制度与流程的执行力 ; 运用质量管理 PDCA; 质量改进面谈焦点在系统及过程单一专家组团 ; 按照科室分专业的评审 ; 注重检查文字资料各种制度各种记录仪器设备人员编制 ; 千分制 ; 质量控制以问题及回答方式而谈药品管理患者安全与质量改进系统追踪分类感染控制设施设备和安全系统管理系统追踪检查法的理念是审查工作流程, 而不是纯结构追踪过程追踪要领首先, 是评价者以面谈现场观察方式了解是否开展和如何开展了系统性的风险管理 ; 其次, 以病人个体和个案追踪方式, 实地访查第一线工作人员及医院各部门的执行情况计划落实情况 ; 最后, 各评委以会议形式讨论和交换评价结果, 深入追查疑问的部分 PDCA 追踪方法学是一种过程管理学 1. 围绕病人的整个就医过程 ; 2. 设计开放型中立性问题 ; 3. 注意倾听 ; 4. 核查文件与制度 ; 5. 问话不使用诱导性语言 ; 6. 尽量避免假设性问题 7. 调查所有相关人员 ; 8. 关注所有涉及员工 ; 9. 不能让病人觉得医院有问题 ;

5 系统追踪基本步骤 1.收集数据资料看问听 2.优先关注流程或区域 3.路线图 4.确定追踪患者现场查看查阅病例患者交流员工座谈 5.对照标准全面分析医疗安全治疗护理 6.总结服务的达标情况在医疗服务中标准的执行力持续性一致性系统追踪指引---感染控制 1 目的找出感染预防控制方面的优点和潜在问题确认感染预防控制所必须解决的风险评价或确定与评审标准都饿符合程度找出需要进一步探讨的问题是对全院感染预防控制系统的检验系统追踪指引---感染控制 2 医院参加者应能解决在医院主要科室与感染预防控制程序中的问题临床工作人员包括医生护士药剂师检验人员设施设备管理人员保洁人员医院领导者系统追踪指引---感染控制 3 具体过程 1.感染风险评估对感染预防控制方案计划中的制定进行探讨思考 2.感染预防控制方案计划存在的潜在问题和需要改进之处以及解决问题的措施 3.评审员深入了解感染预防控制系统找出那些有必要与感染预防控制专家进一步讨论的问题 4.感染监控数据分析 5.质量改进系统追踪指引---感染控制 4 组织讨论评审员会借助评审的经验感染监控数据指南等引导讨论做出结论 ABCD 总结医院在感染预防控制中的优点和潜在问题同时为医院提出改进措施并进行相关培训

6 个案追踪指引 (1) 个案追踪指引 (2) 追踪目的评审员跟踪单个病人的就医经历一评价标准为准则来评价医院的表现 ; 使用医院当前医疗记录跟踪医院提供的治疗服务和照护程序 ; 评价各个专科科室部门服务单位方案之间的相互关系, 以及在诊疗服务中的核心功能 ; 绩效评价, 关注那些独立单相关过程的整合与协调 ; 识别相关流程的潜在问题 ; 医院参与者追踪患者的治疗照护和服务相关的工作人员进行交流, 包括医生护士治疗师病案管理人员药剂师检验人员保洁人员等 ; 所需资料在院患者的病历 ; 个案追踪指引 (3) 个案追踪指引 (4) 患者选择标准透析精神病人儿科或新生儿科妇产科患者正接受医学影像检查者正接受康复训练的患者, 与系统追踪有关的病人 ; 当天或第二天即将出院的病人 ; 转科或转诊的病人 ; 其他机构转来并需要长期照护的病人追踪过程 1. 评审员在住院病人列表中确定一个患者名单来跟踪他们的就医经历 ; 2. 通常选择那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者 ( 夸多单元多学科者 ) ; 3. 选择一位患者, 透过病历, 形成一个路线图 ; 4. 追踪病人的人数取决于医院的大小复杂性以及评价日程的长短 ; 5. 评审员从病人目前所在科室开始进行追踪, 大约两个小时进行一个追踪, 时间由病人病情复杂程度或其他原因而变化 ; 追踪, 从哪里开始? 6. 访谈实际提供服务的人员, 对照实际标准规范 ; 7. 如遵从度存在问题, 会扩大追查, 以确定是个别问题还是组织系统问题 ; 8. 在追踪过程中, 会随时要求看相关制度程序或相关文件 ; 9. 同时要求提供该服务人员的证件资料, 以审核其能力及资格 ; 选定某病区选定患者甲甲病人的病历甲病人进入医院后第一时间所到之处病房? 手术室? 甲病人治疗护理处置的经过, 包括检验放射检查用药情况感控措施

重点区域部门实地访视个案追踪示意图重症医学科外科病房新生儿病房手术室导管室内镜室感染性疾病科血透室口腔科消毒供应中心药剂科检验科设备科洗衣房医疗废弃物处理中心污水处理中心追踪焦点手卫生 ( 依从性正确率 ) 感染控制计划的执行感染监测指标体系环境 ( 无菌清洁污染普通区域 ) 消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药预警管理员工教育与培训

7 重点区域部门实地访视个案追踪示意图重症医学科外科病房新生儿病房手术室导管室内镜室感染性疾病科血透室口腔科消毒供应中心药剂科检验科设备科洗衣房医疗废弃物处理中心污水处理中心追踪焦点手卫生 ( 依从性正确率 ) 感染控制计划的执行感染监测指标体系环境 ( 无菌清洁污染普通区域 ) 消毒与隔离程序应急程序抗菌药物与耐药预警管理员工教育与培训等级评审新思路 1 系统追踪评审经历系统追踪中可能讨论的感染相关内容 1. 医院感染组织构架, 是否有医院领导在感染控制委员会任职, 委员是否涵盖医院的重点科室 ( 包括临床重点科室主任护士长供应室手术室临床药师微生物专业人员感控护士感控医生设备保洁人员代表其他部门的代表 ) ; 感染控制专职人员的资质, 目前人员数量能否胜任当前工作 2. 如何定义和发现感染病人 ; 怎么知道哪个科室有感染病人? 3. 感染风险评估的依据是什么? 感染控制计划是如何制定的? 4. 你认为当前医院在感染控制中存在的最突出的问题有哪些? 下一步改进措施医生对感染数据的报告依从性准确性 ; 5. 感染患者的处理流程 ( 问医生 ) 6. 织物处理流程 ( 问织物收集人员 ), 包括收集转运外送清洗干净被服发放对清洗公司的质量监控 7 医疗废物处理流程 8 因传染病隔离病人处理流程 ( 医生护士 ) 9 多重耐药患者的处理流程 ( 医生护士 ) 10 突发传染病事件的感染预防和控制活动 ( 应急预案 ) 11. 因免疫力低下而进行保护性隔离的病人处理流程 ( 医生护士 )

8 13.近期的设施改建对感染预防和控制的影响问的是工程人员 14.活动性肺结核病人的管理 ICU医生护士 15.一次性医疗用品再次使用的管理手术室护士长 16.医院保洁服务我们是外包公司 17.手卫生活动的推进 18.抗菌药物的管理临床药师 19. 太平间管理职业安全个案追踪实例评审员选择了一个肺癌冷冻术后肺部多重耐药铜绿假单胞菌感染病人小结追踪的目的不是刻意去抓谁做得不好而是要去采集信息收集哪些流程需要完善坚持以病人为中心把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院等级评审的核心内容 20.院感专职人员如何参与医院建筑的改建扩建修缮 21.机械通气病人是否采取感染集束化控制措施 ICU医生护士长 22.各个科室医院感染控制质量管理巡查考核协助改进 23.信息科是如何对院感工作给予支持的信息科 24.无菌内镜的清洁灭菌管理问供应室 25.院感监控数据的回顾和质量改进数据要经得起推敲还要体现质量改进个案追踪实例 1 看病历隔离医嘱感染分析治疗计划中是否提及本次感染医生与感染管理科的信息交流沟通有无指导 2 隔离用品是否放在容易拿到的地方我们是放在了病房门口治疗车上的箱子里 3 病房清洁流程包括保洁员个人防护方面 4 病人及家属的感染相关教育

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耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师是耳鼻咽喉科医师耳鼻咽喉科医师耳鼻 2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩报考岗位准考证号笔试成绩是否进入面试范围病理科技师 1 180360008 65.4 是病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009