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芒事高
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1 第 21 卷第 4 期 CT 理论与应用研究 Vol.21, No 年 12 月 ( ) CT Theory and Applications Dec., 2012 钱俨, 杨秀军, 程芙蓉, 等. 临床肾尿路与血管同时 CT 造影新技术初探 [J]. CT 理论与应用研究, 2012, 21(4): Qian Y, Yang XJ, Cheng FR, et al. Preliminary study on CT urography and angiography (CTUA) in one acquisition[j]. CT Theory and Applications, 2012, 21(4): 临床肾尿路与血管同时 CT 造影新技术初探钱俨 a, 杨秀军 b, 程芙蓉 b, 唐磊华 ( 上海市第八人民医院 a. 干部病房 ;b. 放射科, 上海 ) b 摘要 : 目的 : 初步探讨一次扫描同时实现 CT 尿路血管造影 (CTUA) 的技术与方案材料与方法 : 选择要求 CTU 检查无显著尿路积水连续 75 例成年患者为研究对象,300 mgi ml -1 碘海醇相隔 20 min 两次团注各 50 ml, 末次注射延迟 20 s 及 5 min 螺旋扫描肾上极至盆底各一次以分别获取 CTUA 及 CTU 源影像分别对该两组源影像作 3 D VR 重建, 对比观察 CTUA CTU 对肾尿路血管的显示效果结果 :CTUA 技术成功率为 100%, 对肾皮质髓质肾盂肾盏的区别显示良好率为 100%, 明显优于 CTU 的 0%(P = 0.000, 后者未能区分肾皮髓质 ); 对肾盂肾盏输尿管和膀胱的显示良好率分别为 95.94% 94.59% 和 95.95%, 稍逊于 CTU 的 100% 97.97% 和 98.65%(P > 0.05); 对肾动脉腹主动脉髂总动脉的显示良好率分别为 87.16% 96% 81.33%, 明显优于 CTU 的 0% 0% 0%(P = 0.000, 后者未显示出血管 ) CTUA 准确揭示了肿瘤结石炎症前列腺增生动脉硬化及各种尿路血管畸形结论 :CTUA 技术可行, 采用常规剂量和浓度对比剂一次静穿两次注射一次 CT 扫描即可实现关键词 : 肾 ; 解剖 ; 肾动脉造影 ; 尿路造影 ; 三维成像 ;CT 血管造影文章编号 : (2012) 中图分类号 :R 445 文献标志码 :A 肾血管与尿路异常或病变常并存或互为因果, 尤其老年或少儿患者, 如肾性高血压马蹄肾腔静脉后输尿管动脉粥样硬化并尿路结石泌尿系肿瘤并血管变异等 ; 且临床常见的肾绞痛血尿除尿路结石肿瘤外, 也可系非尿路病变如进展型主动脉夹层肾动脉栓塞等血管病变所致为此, 临床常需逐项进行 B 超静脉肾盂造影 (IntraVenous Pyelography,IVP) CT 磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI) 甚至 CT 尿路造影 (Computed Tomography Urography,CTU) CT 血管造影 (Computed Tomography Angiography,CTA) 或数字减影血管造影 (Digital Subtraction Angiography,DSA) 检查, 以了解肾尿路血管解剖及病变然而, 这不仅费时费钱或易误诊误治, 也因此增加了对比剂肾病和辐射损伤的风险 [1-3] 临床需要一次检查即能全面提供肾尿路血管解剖与病变信息和诊断的新技术这里, 我们首次探讨并报道一次 CT 扫描同时实现尿路和血管造影 (CT Urography and Angiography,CTUA) 影像技术, 试图以解此类临床之需 1 材料与方法研究对象为我院 2011 年下半年因各种原因申请 CTU 检查且无明显肾损及尿路积水的成收稿日期 : 基金项目 : 上海市徐汇区医学科研重点项目 (SHXH201109)

2 714 CT 理论与应用研究 21 卷年患者共 75 例, 男 41 例女 34 例, 年龄 22~86 岁, 中位年龄 51 岁, 其中尿路结石 21 例肿瘤 12 例前列腺增生 8 例炎症 5 例一侧肾切除后 2 例双侧输尿管改道腹壁 1 例不明原因血尿和肾绞痛或不适 15 例和 11 例所有患者均先行了 B 超和 CT 平扫等检查 CT 应用 GE Light Speed 4 排螺旋 CT, 扫描前嘱患者先行小便, 再前臂穿刺留置静脉针, 以 2~2.5 ml s -1 速率高压注射器自动注射 300 mgi ml -1 碘海醇 50 ml,20 min 后以 3.5~4 ml s -1 速率再次注射上述对比剂 50 ml, 延迟 20s 在患者一次屏气下完成自肾上极至盆底的一次螺旋扫描, 电流 210~250 ma, 电压 120 kv,fov 30~35 cm, 层厚和间隔均 10 mm, 螺距 , 进床速度 15 mm/rot, 重建层厚 5 mm 间隔 2.5 mm( 获得了 CTUA 源影像 ); 延迟 5 min 相同条件再次扫描与重建 ( 获得了 CTU 源影像 ) 源影像送至 AW 4.2 影像工作站, 应用 Volume Rendering 软件对两组源影像分别进行图像后处理与 3D 重建, 至少保留 3D MIP VR 图像 ( 尤其去除骨骼肝脾影像后的图像 ) 由 2 名熟练医师共同商酌对这些图像进行观察与评价 ( 见表 1), 图像良好率为图像评价极好和好的解剖结构数 / 实际解剖结构总数肾实质肾盂肾盏输尿管膀胱肾动脉腹主动脉髂总动脉分别统计分析, 采用方差分析进行统计学处理,P < 0.05 认为有统计学差异表 1 影像评价内容及标准 Table 1 Contents and standards of imaging evaluation 评价内容肾实质 # 尿路 * 肾动脉其他血管评价标准极好 (3 分 ) 好 (2 分 ) 差 (1 分 ) 肾皮质增强且皮髓质分辨清晰肾皮质增强但皮髓质分辨不甚清完全显影部分显影基本没显影显影至 3 级分支及以上血管充满对比剂图像亮白轮廓清晰显影至 2 级分支图像亮白但密度不一致部分轮廓较模糊肾皮质基本不增强或皮髓质无法分辨显影主干及 1 级分支血管影像全程较淡轮廓模糊 #: 输尿管完全显影或间断趋势性显影为极好, 部分显影其未显影间隔超过 2 cm 趋势性难以为继为好 *: 肾动脉多支变异者, 以主要 1 支显影观察为准 2 结果 CTUA 一次扫描技术成功率为 100%, 其源影像为肾排泄 - 皮髓质期图像, 同时清晰准确区别显示了肾皮质 ( 高密度 ) 髓质( 低密度 ) 肾动脉( 极高密度 ) 肾静脉( 等 - 高密度, 图 1(a)) 和肾盂肾盏 ( 更高密度 ), 对肾皮质髓质肾盂肾盏的显示良好率为 100% (148/148);CTU 源影像仅区分了肾实质与肾盂肾盏, 未区分出肾皮髓质 ( 图 1(b)), 对肾皮髓质肾盂肾盏的显示良好率为 0(0/148), 两者差异具有显著性 (P = 0.000) CTUA 对肾盂肾盏输尿管膀胱及肾动脉腹主动脉髂总动脉的显示良好率分别为 95.94%(142/148) 94.59%(140/148) 95.95%(71/74) 及 87.16%(129/148) 96% (72/75) 81.33%(122/150);CTU 对这些结构显示良好率分别为 100%(148/148) 97.97% (145/148) 98.65%(73/74) 0% 0% 0% 其中, 对尿路显示,CTU 稍优于 CTUA,

3 4 期钱俨等 : 临床肾尿路与血管同时 CT 造影新技术初探 715 但无显著性差异 (P > 0.05); 对血管显示,CTUA 明显优于 CTU(P = 0.000),CTU 未显示出血管解剖结构 ( 图 2) (a)ctua 源影像同时清晰揭示了肾皮质髓质肾盂肾盏和肾血管, 高密度者为肾动脉低密度者为肾静脉 ( 箭 ) (b) 该患者 CTU 源影像仅显示了肾实质与肾盂肾盏肾皮髓质无法分辨图 1 同一患者 CTUA( 图 (a)) 与 CTU( 图 (b)) 源影像 Fig.1 The source imaging of CTUA (Fig.(a)) and CTU (Fig.(b)) in the same patient (a)mip of CTUA (b)vr of CTUA (c)vr of CTU 图 2 男性患者,74 岁, 因左侧腰背部疼痛 1 周要求 CTU 检查 CTUA( 图 2(a) 2(b) 分别为 MIP VR 图像 ) 示双肾动脉腹主动脉硬化和双肾多发囊肿左输尿管多处炎性狭窄伴轻度积水, 肾动脉腹主动脉髂总动脉及肾实质肾盂肾盏输尿管膀胱图像质量均评为极好, 其中尿路类似 CTU( 图 2(c),VR 图像 ) 所见 Fig.2 Male, 74 years old, with renal multiple cysts, inflammatory stenosis with uronephrosis of left urinary tract and atherosclerosis involving renal arteries. CTUA shows simultaneously all disorders of kidneys, urinary tracts and arteries, while CTU shows just disorders of kidneysand urinary tracts CTUA 和 CTU 均准确显示了肾尿路肿瘤结石前列腺增生炎症畸形等病变, 前者同时 3D 显示肾动脉及尿路周围血管性病变包括血管畸形 ( 图 3) 狭窄动脉硬化等, 准确揭示了肾动脉数目起始与走行异常和毗邻腹主动脉肠系膜上下动脉及异常 ( 图 4), 但未能清晰显示膀胱动脉极小阈值为 70 左右极大阈值左右的 3D VR 图像显示的肾血管和肾盂肾盏毗邻关系与层次较为清楚 3 讨论尿路血管内碘对比剂浓度达到足够高的浓度是 CT 尿路血管造影成功的关键, 肾血

4 716 CT 理论与应用研究 21 卷 (a)mip of CTUA (b)vr of CTUA 注 :CTUA( 图 (a) (b) 分别为 MIP VR 图像 ) 示膀胱慢性炎症 ( 膀胱壁增厚部分区域尤甚, 燕尾箭 ) 盆底左侧静脉性血管畸形( 直箭 ), 同时发现盆底多发钙化灶肾动脉腹主动脉髂总动脉及肾实质肾盂肾盏输尿管膀胱图像质量均评为极好图 3 男性患者,41 岁, 因血尿要求 CTU 检查, 有膀胱炎前列腺炎外痔病史 Fig.3 Male, 41 years old, CTU examination using new technique because of hematuria with history of cystitis, prostatitis and external hemorrhoid (a)mip of CTUA (b)vr of CTUA 注 :CTUA( 图 (a) (b) 分别为 MIP VR 图像 ) 示腹主动脉动脉瘤 ( 燕尾箭 ) 左侧双肾动脉畸形及右肾结石 ( 上箭 ), 肾动脉腹主动脉及肾实质右侧肾盂肾盏输尿管膀胱图像质量均评为极好, 双侧髂总动脉左侧肾盂肾盏图像质量评为好图 4 男性患者,74 岁, 因右肾结石复查要求 CTU Fig.4 Male 74 year old, CTU examination using new technique of CTUA of because of renal stones with abdominal aneurysm and atherosclerosis 液循环与尿生理特点决定了一次碘对比剂静注后 20~25 s 和 10~15 min 对比剂浓度分别在肾动脉血液和尿路尿液中达到高峰所以要在这些时间段分别进行该区域 CT 图像数据采集, 以分别获得有诊断价值的 CTA 和 CTU [1,4-6] 我们曾进行卫生部课题研究 CTU 及技术优化 [6-7], 其他研究者也对此进行了大量的研究报道 [8-13], 欧洲泌尿放射学 2008 年还出台了 CTU 技术 [1] 指南, 其中一些研究者还提出了对比剂分次注射的方法, 以改善图像质量增加血管图像,

5 4 期钱俨等 : 临床肾尿路与血管同时 CT 造影新技术初探 717 但至今技术尚未突破, 更缺乏一站式成熟技术而且, 这些技术主要集中在探讨优化 3D 尿路图像各家技术方法不同, 或对比剂过浓量大, 或 2~3 次注射 2~4 次扫描, 操作繁琐, 静脉穿刺注射及对比剂相关风险 ( 如静脉破裂血肿形成对比剂肾病等 ) 增加 ( 有研究显示碘对比剂增加 100 ml 发生对比剂肾病危险增加 12% [3] 肾功能不全者对比剂用量超过 125 ml 发生对比剂肾病风险增加 10 倍 [13] ), 受检者辐射量也较大, 更缺乏技术规范, 临床实施较难本研究首次提出并实现的 CTUA 技术, 通过标准浓度 (300 mgi ml -1 碘海醇 ) 常规剂量 (100 ml) 的对比剂两次注射 ( 一次静穿留置针后 ) 一次扫描图像采集完成的, 大大简化了操作流程, 对比剂相关风险因无需应用超大剂量和高浓度的对比剂而降低, 辐射剂量因减少了扫描次数而显著减少, 真正实现了肾血管尿路的一站式一次扫描检查, 操作简单便捷, 技术实用本研究结果显示,CTUA 技术成功率达 100% 对肾盂肾盏输尿管膀胱显示优良率类似 CTU( 本研究 CTUA 用以显示尿路的对比剂为首次注射的 50 ml, 而 CTU 用以显示尿路的对比剂是前后两次注射的 100 ml) 同时获得了 CTU 无法显示的肾动脉腹主动脉髂总动脉等血管图像, 准确揭示了肿瘤结石炎症前列腺增生动脉硬化及各种尿路血管畸形等异常实现了 CTU CTA 的技术突破, 一次操作完成多项成像显示与诊断评估任务, 为临床提供了一站式肾血管尿路 CT 检查的适宜性技术然而, 需指出的是, 与传统尿路检查需要留尿不同,CTUA 检查在对比剂静注前需尽量排空膀胱, 扩张不充分的膀胱方便盆底骨骼尤其耻骨联合影像的剪辑, 否则容易出现的对比剂 - 尿液平面影响膀胱 3D 重建另外, 本研究采用的是低档次的 4 排螺旋 CT, 尽管采用厚层扫描, 全尿路扫描时间仍较长, 图像采集无法保证完全在血管对比剂峰值内完成, 也难以避开输尿管蠕动, 而且对比剂用量未采用依据体重的标准量, 扫描时间也未采用预试注射或主动脉阈值启动的方法, 一定程度上影响了图像效果, 尤其动脉的显示为此, 应用高端 CT 对 CTUA 深入研究很值得期待参考文献 [1] van der Molen AJ, Cowan NC, Mueller-Lisse UG, et al. CT urography: Definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice[j]. European Radiology, 2008, 18(1): [2] Stacul F, van der Molen AJ, Reimer P, et al. Contrast induced nephropathy: Updated ESUR contrast media safety committee guidelines[j]. European Radiology, 2011, 21(12): [3] Rihal CS, Textor SC, Grill DE, et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention[j]. Circulation, 2002, 105(19): [4] Liu PS, Platt JF. CT angiography of the renal circulation[j]. Radiologic Clinics of North America, 2010, 48(2): [5] Flors L, Leiva-Salinas C, Ahmad EA, et al. MD CT angiography and MR angiography of nonatherosclerotic renal artery disease[j]. Cardiovascular and Interventional Radiology, 2011, 34(6): [6] 杨秀军, 彭仁罗, 凌桂明, 等. CT 仿真输尿管膀胱镜成像的初步临床应用研究 [J]. 中国医学影像技术, 2001, 17(3): Yang XJ, Peng RL, Ling GM, et al. CT virtual ureterocystoscopy: Preminary clinical

6 718 CT 理论与应用研究 21 卷 applications[j]. Chinese Journal of Medical Imaging technology, 2001, 17(3): [7] 杨秀军, 陈峰, 韩萍. 临床仿真影像学 [M]. 北京 : 人民卫生出版社, 2002: Yang XJ, Chen F, Han P. Virtual endoscopy and related 3D imaging in clinical medicine[m]. Beijing: People s Medical Publishing House, 2002: [8] Silverman SG, Leyendecker JR, Amis ES Jr. What is the current role of CT urography and MR urography in the evaluation of the urinary tract[j]. Radiology, 2009, 250(2): [9] Dillman JR, Caoili EM, Cohan RH, et al. Comparison of urinary tract distension and opacification using single-bolus 3-phase vs split-bolus 2-phase multidetector row CT urography[j]. Journal of Computer Assisted Tomography, 2007, 31(5): [10] Kekelidze M, Dwarkasing RS, Dijkshoorn ML, et al. Kidney and urinary tract imaging: Triple-bolus multidetector CT urography as a one-stop shop-protocol design, opacification, and image quality analysis[j]. Radiology, 2010, 255(2): [11] Türkvatan A, Olçer T, Cumhur T. Multidetector CT urography of renal fusion anomalies[j]. Diagnostic And Interventional Radiology, 2009, 15: [12] Oz M, Hazirolan T, Turkbey B, et al. CT angiography evaluation of the renal vascular pathologies: A pictorial review[j]. JBR-BTR, 2010, 93(5): [13] Nakamura T, Sugaya T, Node K, et al. Urinary excretion of liver-type fatty acid-binding protein in contrast medium-induced nephropathy[j]. American Journal of Kidney Diseases, 2006, 47(3): Preliminary Study on CT Urography and Angiography (CTUA) in One Acquisition QIAN Yan, YANG Xiu-jun, CHENG Fu-rong, TANG Lei-hua (Department of Gerontology, Shanghai Eighth People s Hospital, Shanghai , China) Abstract: Objective: To determine preliminarily the feasibility and a one-stop strategy of CT urography and angiography in one scanning acquisition using 4-slice MDCT. Materials and methods: Seventy-five consecutive patients (41 men and 34 women; mean age 52 years; age range, 22 to 86 years) without evident hydronephrosis who asked for CT urography (CTU) examination received the new technique of CTUA using by 4-MDCT. Twice-bolus protocol consisted of 50 ml of contrast material (300 mg per milliliter of iodine) immediately after urinating at 2~2.5 ml/sec at 0 seconds and 50 ml at 3.5~4 ml/sec at 20 minutes through the forearm vein. CT scanning (CTUA) started with one breath-hold 20 seconds after the second injection with 10 mm of slice thick, 0.75:1 of pitch and 15 mm/rot of speed. Five minutes after the second injection, CT scanning started again using the same parameters for routine CTU. After thin-slice reconstruction of 5 mm thick and 2.5 mm interval, all the images data were then transferred to an ADW 4.2 workstation to post-process by 3D VR software. Excellent rate of visualization of renal parenchyma, urinary tracts, and main arteries on CTUA and CTU images were reviewed and assessed independently first and interpreted agreeably by two experienced radiologists. Statistical analysis was performed using variance analysis (ANOVA) to evaluate the difference, and P < 0.05 is considered statistically significant. Results: The technique success rate of CTUA was 100%, and excretory-corticomedullary phase source images were acquired, which the good rate of distinguishing the renal cortex from the medulla and calices was 100% (148/148), while the CTU source images were not well depicted the renal cortex, medulla and calices

7 4 期钱俨等 : 临床肾尿路与血管同时 CT 造影新技术初探 719 simultaneously (P = 0.000). The good opacification of the renal calices, ureter, bladder, and the renal artery, the aorta and iliac artery was achieved in 95.94% (142/148), 94.59% (140/148), 95.95% (71/74), and 87.16% (129/148), 96% (72/75), 81.33% (122/150) of segments, respectively in CTUA, and 100% (148/148), 97.97% (145/148), 98.65% (73/74), 0%, 0%, 0% of segments, respectively in CTU. Urinary tracts were shown slightly better in CTU than in CTUA (P > 0.05), but the arteries were shown significantly better in CTUA than in CTU (P = 0.000), and the CTUA could accurately reveal the tumor, stones, inflammation, prostatic hyperplasia, atherosclerosis and all kinds of deformities of urinary tract and vessels. Conclusion: It is technically adequate for a one-stop CTUA to achieve by using a single excretory-corticomedullary phase CT scanning after twice-bolus contrast injection with routine concentration and volume with once venepuncture. It three-dimensionally reveals renal parenchyma, urinary tract and main arteries simultaneously and the renal cortex, medulla and calices are also distinguished clearly. Key words: kidney; anatomy; angiography; renal artery; urography; imaging; three-dimensional; CT angiography 作者简介 : 钱俨 (1971-), 女, 本科, 上海市第八人民医院主治医师, 研究方向老年病, sailan2009@126.com; 杨秀军 (1965-), 男, 博士, 主任医师, 研究方向影像诊断与介入治疗, woothingyang2008@126.com

8 720 CT 理论与应用研究 21 卷 CT 理论与应用研究影响因子情况中国科技论文与引文数据库 (CSTPCD) 1 中国期刊全文数据库 (CJFD) 2 时间 / 统计年影响因子影响因子学科排序核心版扩刊版复合影响因子期刊影响因子计算机类 (TP) 特种医学类 (R8) /95 17/ /159 9/ /126 2/25 数据来源 :1- 中国科技期刊引证报告 2009~2011 年版 ( 核心版 / 扩刊版 ) 2- 中国学术期刊 ( 光盘版 ) 电子杂志社, 中国科学文献计量评价研究中心. 中国学术期刊影响因子年报 ( 自然科学与工程技术 ) 2009~2011 版 [R]

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great

864 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 of apoptosis related factors, decrease the incidence of adverse reactions, which is of great 现代药物与临床 Drugs & Clinic 第 31 卷第 6 期 2016 年 6 月 863 曲妥珠单抗联合多西紫杉醇治疗 Her-2 阳性乳腺癌的临床研究 * 周永安, 刘训碧黄石市中心医院 ( 普爱院区 ) 乳腺肿瘤外科, 湖北黄石 435000 摘要 : 目的探析注射用曲