体外循环中水、电解质紊乱和纠正

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1 体 外 循 环 中 水 电 解 质 紊 乱 和 纠 正 阜 外 心 血 管 病 医 院 体 外 循 环 科 冯 正 义

2 ( 一 ) 液 体 的 分 布 与 转 运

3 Total body water in relation to body weight Adult male(%) Adult female(%) Infant(%) Normal Lean Obese 因 年 龄 性 别 胖 瘦 而 不 同

4 体 液 容 量 及 其 分 布 细 胞 内 液 (ICF): 在 成 人 约 占 体 重 40%, 即 2/3 的 水 在 细 胞 内 细 胞 外 液 (ECF): 约 占 体 重 20%, 即 1/3 的 水 在 细 胞 外 组 织 间 液 : 约 占 体 重 15% 血 管 内 液 : 即 血 液 占 5% 脑 脊 液 关 节 囊 液 及 胃 肠 分 泌 液 占 1%

5 BLOOD VOLUME LUNG 9% VENOUS SYSTEM 64% HEART 7% CAPILLARIES 7% MAJOR ARTERIES 13%

6 溶 质 在 血 管 内 液 与 组 织 间 液 之 间 的 运 动 以 毛 细 血 管 壁 相 隔 除 蛋 白 质 外, 水 和 小 分 子 溶 质 ( 葡 萄 糖 氨 基 酸 尿 素 及 电 解 质 ) 可 自 由 通 过 驱 动 力 : 毛 细 血 管 动 静 脉 端 压 力 交 换 异 常 : 组 织 水 肿

7 水 在 各 部 位 体 液 之 间 的 运 动 水 可 以 自 由 通 过 体 内 所 有 的 膜 控 制 因 素 渗 透 压 ( 其 中 的 COP 起 关 键 作 用 ) 静 水 压 血 浆 渗 透 压 90% 来 自 Na+,Cl-,HCO3- 约 10% 来 自 血 浆 蛋 白 质 产 生 的 胶 体 渗 透 压

8 血 管 内 外 水 运 动 的 动 态 平 衡

9 组 织 间 液 和 细 胞 内 液 之 间 溶 质 交 换 组 织 间 液 和 细 胞 内 液 之 间 存 在 着 细 胞 膜 被 动 转 运 : 细 胞 膜 对 水 和 小 分 子 溶 质 ( 尿 素 ) 可 以 自 由 通 过 主 动 转 运 : 细 胞 膜 特 殊 结 构 (Na-K 泵 ) 电 解 质 通 过 细 胞 膜 并 不 自 由, 细 胞 内 外 离 子 成 分 差 别 很 大 交 换 异 常 : 如 细 胞 缺 血 缺 氧 时 大 量 低 张 溶 液 输 入, 细 胞 水 肿

10 体 液 的 转 移 和 摄 取 ( 体 重 70kg 为 例 ) 肾 内 脏 肺 皮 肤 细 胞 内 液 28 liters 间 质 液 9 liters 血 管 内 液 5 liters 细 胞 外 液 - 14 litres

11 输 入 晶 体 & 胶 体 后 重 分 布 2 升 血 浆 或 等 渗 胶 体 细 胞 30 内 litres 液 28 liters 9 间 litres 质 液 血 3 IV 管 litres 3 内 液 9 liters liters 3 liters

12 晶 体 & 胶 体 细 胞 30 内 litres 液 28 liters 9 Interstitial liters 5 litres 间 质 液 血 管 内 液 9 liters 9 liters 5 liters

13 晶 体 & 胶 体 2 litres of 0.9% saline Intracellular 28 liters Interstitial 9 liters IV 3 liters

14 晶 体 & 胶 体 Intracellular 31 litres 29 liters 9.7 Interstitial litres 3.3 IV liters litres liters

15 输 注 晶 体 液 后 的 液 体 分 布 晶 体 液 1L 组 织 间 隙 80% 血 浆 20% 晶 体 的 容 量 效 能 有 限, 为 补 偿 血 液 丢 失 维 持 正 常 的 血 容 量 需 要 输 注 的 量 为 失 血 量 的 5 倍 Rhoades RA, Tanner GA, Medical Physiology

16 大 量 输 注 平 衡 液 产 生 的 问 题 难 以 维 持 有 效 循 环 血 容 量 为 了 达 到 正 常 的 血 容 量, 需 要 输 注 4-5 倍 晶 体 降 低 血 浆 胶 体 渗 透 压 输 注 的 晶 体 会 有 75-80% 迅 速 转 移 到 血 管 外, 进 入 组 织 间 隙 产 生 组 织 和 细 胞 水 肿 仅 仅 表 现 为 血 流 动 力 学 改 善 不 能 改 善 DO2/VO2 微 循 环 灌 注 不 良 组 织 水 肿 肺 水 增 加 晶 体 液 不 是 容 量 补 充 的 佳 选

17 ( 二 ) 体 外 循 环 导 致 体 水 增 加 (Total body water )

18 CPB 围 术 期 液 体 平 衡 术 中 正 平 衡 术 后 负 平 衡 维 持 改 善 循 环 SIRS, 心 功 能, 手 术 方 式, 不 同 病 种

19 体 外 循 环 引 发 体 水 增 加 的 严 重 表 现 肺 水 肿 : 呼 吸 功 能 不 全 心 肌 水 肿 : 心 功 能 低 下 腹 水 : 循 环 难 以 维 持 脑 水 肿 :CNS 并 发 症

20 CPB 体 水 增 加 的 原 因 体 外 循 环 预 充 不 合 理 外 科 手 术 不 满 意 静 脉 插 管 引 流 问 题 体 外 循 环 引 起 急 性 肾 功 能 不 全 长 时 间 体 外 循 环 转 流 大 量 组 织 破 坏 产 生 大 量 内 生 水 ( 特 别 是 ECMO 时 )

21

22 体 外 循 环 中 体 水 增 加 的 机 制 毛 细 血 管 静 水 压 力 过 高 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 肾 脏 排 尿 减 少 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 缺 氧 低 钠 血 症

23 血 浆 胶 体 渗 透 压 降 低 预 充 不 当 血 液 稀 释 机 械 性 破 坏 异 物 低 温 引 起 蛋 白 变 性 血 管 通 透 性 增 加, 蛋 白 重 分 布

24 何 为 最 佳 血 浆 胶 体 渗 透 压? 理 论 值 18-22mmHg, 成 年 患 者 : 关 注 较 少 低 蛋 白 血 症 小 体 重 患 儿 无 库 血 预 充 等 量 胶 体 预 充 争 议! 超 胶 体 预 充

25 矫 枉 过 正 -- 高 渗 性 肾 衰

26

27 毛 细 血 管 通 透 性 增 高 FDP 补 体 PGE 组 织 胺 激 肽 中 性 粒 细 胞 弹 性 蛋 白 酶 SIRS 与 CLS

28 CLS 危 险 因 素 低 龄 低 体 重 紫 绀 长 时 间 体 外 循 环 深 低 温 CPB

29 体 外 循 环 水 代 谢 的 管 理 胶 体 预 充 肾 脏 排 水 利 尿 减 轻 炎 症 反 应 组 织 有 效 灌 注 维 持 酸 碱 平 衡 的 稳 定 滤 水

30 预 充 血 红 蛋 白 浓 度 胶 体 渗 透 压 是 关 键 危 重 人 群 : 老 年 患 者 (65 岁 以 上 ) 低 蛋 白 血 症 婴 幼 儿 小 患 儿 : 库 血 + 白 蛋 白 ( 或 FFP) 或 人 工 胶 体

31 胶 体 预 充 常 用 的 胶 体 种 类 : 血 浆 : 紫 绀 凝 血 机 制 差 白 蛋 白 :20%Alb10g = 200ml 血 浆 血 定 安 万 汶

32 预 充 液 的 勾 兑 1 携 氧 的 影 响 血 红 蛋 白 2 电 解 质 3 液 体 平 衡 --- 胶 体 渗 透 压 4 缓 冲 能 力 分 子 量 (Da) 扩 溶 半 衰 期 ( 小 时 ) 胶 体 渗 透 压 ( mmhg) 5% 白 蛋 白 65, 琥 珀 酰 明 胶 30, 万 汶 130/ ,

33 Transcapillary escape rate of radiolabelled albumin and serum albumin before and after cardiac bypass surgery Fleck A et al Lancet 1985;I:

34 Hes 130 /0.4 对 肾 功 能 影 响 1. N Engl J Med Nov 15;367(20): doi: /NEJMoa Epub 2012 Oct 17. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. 2. N Engl J Med Jul 12;367(2): doi: /NEJMoa Epub 2012 Jun 27. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis

35 保 证 组 织 有 效 灌 注 足 够 灌 注 流 量 积 极 补 充 液 体 - 过 敏 出 血 等 改 善 心 功 能 : CVP,LAP 及 时 调 整 插 管 或 消 除 管 道 阻 塞 正 确 判 断 前 后 负 荷, 心 功 能 对 血 压 影 响

36 加 强 排 水 利 尿 提 高 有 效 灌 注 压 速 尿 甘 露 醇 腹 透 CRT

37 减 少 炎 性 反 应 良 好 的 体 外 循 环 耗 材 ZBUF 避 免 术 中 过 度 血 液 吸 引 皮 质 激 素

38 维 持 酸 碱 平 衡 的 稳 定 监 测 血 气, 及 时 纠 酸 慎 用 葡 萄 糖 液 : 血 糖 利 用 障 碍 ; 低 钠 低 氯 血 症 合 理 选 用 用 晶 体 液 : 缓 冲 作 用 ; 电 解 质 成 分 和 血 浆 形 似 生 理 盐 水 林 格 氏 液 复 方 氯 化 钠 勃 脉 力

39 滤 水 器 的 应 用 常 规 超 滤 零 平 衡 超 滤 改 良 超 滤

40 MUF 的 优 点 体 外 循 环 后 有 效 滤 除 体 内 水 分,10-15 分 钟 此 装 置 在 术 中 及 术 后 均 可 使 用 可 有 效 改 善 体 外 循 环 后 血 流 动 力 学 避 免 因 小 体 重 患 儿 术 中 液 面 难 维 持 而 无 法 进 行 常 规 超 滤 节 约 库 血 预 充

41 ZBUF 降 低 炎 性 介 质 大 多 数 炎 性 介 质 的 分 子 量 是 6,800 to 35,000 daltons. 目 前 市 场 上 进 口 血 液 滤 过 器 的 通 透 膜 孔 径 是 55,000-65,000 daltons. ZBUF+MUF 联 合 应 用 效 果 好

42 ( 三 ) 液 体 平 衡 与 循 环

43 体 循 环 及 肺 循 环 阻 力 容 量 分 布 动 脉 系 统 静 脉 系 统 毛 细 血 管 系 统 体 循 环 系 阻 力 70% 10% 20% 肺 循 环 系 阻 力 40% 40% 20% 体 循 环 系 容 量 20% 60% 20% 肺 循 环 系 容 量 40% 40% 20% 动 力 性 肺 高 压 与 梗 阻 性 肺 高 压

44 维 持 循 环 的 基 本 要 素 体 液 平 衡 管 理 的 要 素 包 括 : 容 量 负 荷,SVR+ 血 管 活 性 药

45 BV SVR 前 并 行 转 流 中 复 温 时 相

46 SVR 对 容 量 需 求 的 效 应 SVR 降 低 BP 难 以 维 持, 导 致 短 时 间 大 量 容 量 需 求, 加 重 心 肺 负 担, 增 加 渗 漏 危 险 适 当 维 持 血 管 张 力 的 合 理 性

47 容 量 的 要 求 ( 停 机 后 ) 较 高 容 量 :Fontan, Gleen, MI, AI,F4 适 当 容 量 : 一 般 先 心 病 (ASD,VSD),EF>40%CABG 注 意 容 量 : 成 人 ASD,MS,AS, 小 体 重 患 儿,EF<30%CABG, 室 壁 瘤 切 除 异 常 的 容 量 : 排 除 过 敏, 活 动 出 血 丢 失, 胃 肠 出 血, 流 出 道 梗 阻 解 除 不 足

48 影 响 容 量 药 物 静 脉 扩 张 药 -- 降 低 循 环 血 量, 静 脉 储 血 量 增 加, 心 脏 前 负 荷 减 少 : 硝 普 钠 硝 酸 甘 油 安 定 利 尿 剂 -- 减 少 全 血 容 量, 改 变 血 液 组 份 浓 度 钙 通 道 类 : 降 低 后 负 荷, 对 容 量 影 响 不 明 显 多 巴 胺 付 肾 : 静 脉 收 缩, 增 加 循 环 血 量 白 蛋 白 容 量 扩 张 剂 (expender): 增 加 全 血 容 量

49 体 外 循 环 中 电 解 质 代 谢 紊 乱 与 纠 正

50

51 各 种 平 衡 液 与 血 浆 / 组 织 液 / 细 胞 内 液 成 分 对 比 Na+ K+ Cl- Ca2+ Mg2+ HCO3- 醋 酸 盐 乳 酸 盐 葡 萄 糖 渗 透 压 (mosm/l) 血 浆 组 织 液 细 胞 内 液 RS _ 310 LRS _ 28 _ 274 ARS _ 2 _

52 体 外 循 环 中 钾 异 常

53 正 常 钾 代 谢 分 布 :98% 在 细 胞 内 ;2% 在 细 胞 外 含 量 : 正 常 血 浆 <3.5mmol/L 为 低 钾 血 症, >5.5mmol/L 为 高 钾 血 症. 代 谢 : 从 消 化 道 吸 收, 从 汗 尿 粪 排 泄

54 CPB 中 低 钾 的 原 因 血 液 稀 释 术 前 低 血 钾 尿 失 去 过 多 : 长 期 心 衰 ; 术 中 应 用 利 尿 剂 ; 血 糖 异 常 转 移 :BE ; 低 温

55 CPB 中 低 钾 的 不 利 影 响 复 苏 困 难, 心 律 失 常 兴 奋 性 增 高 自 律 性 增 强 传 导 性 减 慢 抑 制 糖 原 蛋 白 质 的 合 成

56 诊 断 标 准 血 气 : 成 人 3.5mmol/l; 婴 幼 <3.0mmol/L 心 电 图 : 仅 作 为 参 考 标 准 T 波 低 平, 出 现 明 显 的 U 波, 以 及 S-T 段 压 低 为 低 钾 的 特 征 性 表 现

57 低 血 钾 的 预 防 和 纠 正 分 析 原 因, 参 考 转 流 前 水 平 术 中 重 复 监 测 后 考 虑 补 钾 尽 量 不 在 预 充 液 中 加 入 钾 ( 尤 其 是 婴 幼 儿 ) 纠 正 高 血 糖

58 补 钾 方 法 补 钾 时 机 补 K + 量 =0.3 患 者 体 重 (kg) ( 预 纠 正 钾 浓 度 - 实 际 的 钾 浓 度 ) CPB 中 补 钾 速 度 与 临 床 补 钾 不 同 补 钾 效 果 不 明 显 应 考 虑 缺 镁 考 虑 不 同 患 者

59 高 钾 血 症 的 原 因 假 性 高 钾 : 标 本 ; 时 机 肾 排 钾 减 少 : 原 发 或 继 发 肾 功 能 不 全 酸 中 毒 : 钾 转 移 血 液 破 坏 : 长 时 间 CPB; 过 度 血 液 吸 引 摄 入 过 多 : 心 肌 停 跳 液 ; 库 血

60 高 钾 血 症 的 不 利 影 响 轻 度 高 钾 可 增 加 心 肌 兴 奋 性, 利 于 复 苏 复 苏 困 难, 严 重 高 钾 可 引 起 心 室 纤 颤 和 心 搏 骤 停

61 高 钾 血 症 的 预 防 婴 幼 儿 如 需 库 血 预 充,cellsaver 处 理 减 轻 血 液 破 坏 保 持 酸 碱 平 衡 的 稳 定 心 肌 保 护 液 灌 注 过 多, 应 及 时 监 测 血 钾

62 高 钾 血 症 的 纠 正 不 能 终 止 体 外 循 环 葡 萄 糖 - 胰 岛 素 疗 法 (5% 的 葡 萄 糖 100ml 加 4-6 单 位 的 胰 岛 素 ) 人 工 肾 滤 水 葡 萄 糖 酸 钙 5% 碳 酸 氢 钠

63 CPB 中 低 血 钙 及 处 理 一 正 常 钙 代 谢 1 分 布 和 含 量 :99% 以 磷 酸 盐 形 式 沉 积 于 骨 骼 中, 其 它 存 在 于 液 体 中, 正 常 血 液 浓 度 mmol/l 2 存 在 形 式 : 蛋 白 结 合 钙 离 子 钙 mmol/l( 具 有 生 理 效 应 )

64 正 常 钙 生 理 作 用 生 理 作 用 : a. 成 骨 b. 调 节 细 胞 功 能 的 信 使 ( 骨 骼 肌 兴 奋 - 收 缩 偶 联 ; 代 谢 ; 分 泌 ; 神 经 元 兴 奋 性 ) c. 酶 活 性 调 节 d. 凝 血 过 程 e. 心 肌 收 缩, 血 管 张 力

65 CPB 中 低 血 钙 的 原 因 血 液 稀 释 碱 中 毒 : 蛋 白 结 合 钙 的 比 例 增 多 枸 橼 酸 过 多 : 输 入 ( 库 血 血 浆 ) 过 多, 或 降 解 减 慢, 导 致 其 与 钙 结 合 增 多 零 平 衡 超 滤 高 血 糖

66 低 钙 血 症 的 影 响 心 血 管 系 统 的 抑 制 : 表 现 为 : 钙 离 子 小 于 0.66mmol/l, 体 外 循 环 阻 力 下 降, 心 肌 收 缩 减 弱, 进 而 出 现 低 血 压 影 响 凝 血

67 体 外 循 环 中 补 钙 特 点 诊 断 标 准 :< mmol/l 积 极 补 钙 : 库 血 血 浆 预 充 时, 因 枸 橼 酸 和 钙 离 子 结 合, 血 钙 降 低 每 200ml 库 血 补 钙 0.5g 心 脏 复 跳 后 5-10 分 钟, 常 规 补 钙, 增 加 血 管 张 力 和 心 肌 收 缩 力 钙 超 载 -- 延 迟 补 钙

68 CPB 中 血 镁 的 变 化 血 镁 正 常 含 量 mmol/l 生 理 作 用 : 镁 是 数 百 种 酶 系 统 的 辅 因 子 常 规 预 充 :0.6ml/kg 或 0.5mEq/L(10% 硫 酸 镁 ) 注 意 给 药 时 机 ( 镁 可 使 小 动 脉 微 动 脉 扩 张, 外 周 阻 力 降 低 和 动 脉 血 压 下 降 )

69 高 钠 血 症 表 现 : 血 清 钠 浓 度 >150mmol/L 高 渗 性 昏 迷 : 过 度 的 钠 负 荷 较 易 引 起 脑 细 胞 脱 水 脑 损 伤 和 死 亡 发 生 原 因 : 医 源 性 补 NaHCO3, 利 尿

70 高 钠 血 症 处 理 : 尽 量 避 免 5% 葡 萄 糖 置 换 液 ( 阜 外 ICU 配 方 ): 2250ml 平 衡 液 注 射 用 水 500ml 5%GNS250ml 5%NaHCO 3 180ml

71 低 钠 血 症 原 因 : 长 期 营 养 不 良 HTK 液 不 利 反 应 : 细 胞 水 肿 影 响 心 脏 传 导 补 充 : 10%NaCl, 高 渗 盐 水 合 并 酸 中 毒 用 5%NaCHO 3

72 THANKS

体外循环中水、电解质紊乱和纠正

体外循环中水、电解质紊乱和纠正 阜 外 医 院 体 外 循 环 科 李 景 文 内 容 提 要 体 外 循 环 水 代 谢 紊 乱 和 纠 正 体 外 循 环 中 电 解 质 代 谢 紊 乱 和 纠 正 钾 离 子 紊 乱 和 纠 正 钙 离 子 紊 乱 和 纠 正 钠 离 子 紊 乱 和 纠 正 镁 离 子 紊 乱 和 纠 正 体 外 循 环 水 代 谢 紊 乱 和 纠 正 水 肿 水 代 谢 的 一 般 知 识 体 液 容 量

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