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1 義 大 醫 院 外 科 部 訓 練 課 程 義 大 100 外 科 部 編 制 101 年 05 月 31 日

2 榮 譽 主 編 杜 元 坤 主 編 蔡 淳 娟 鄭 勝 峯 余 燦 榮 副 主 編 陳 耀 聲 盧 康 顏 政 佑 編 輯 委 員 葉 明 倫 洪 朝 明 馮 冠 明 林 嘉 祥 陳 興 保 盧 麗 芬 鄭 裕 仁 梁 正 隆 黃 致 錕 游 博 欽 執 行 編 輯 王 浩 洸

3 義 大 核 心 課 程 目 錄 一 般 外 科 1. 輸 液 2. 低 血 鈉 3. 高 血 鉀 4. 高 血 鈣 5. 低 血 容 休 克 6. 神 經 性 休 克 7. 心 音 性 休 克 8. 敗 血 症 9. 輸 血 10. 營 養 11. 傷 口 造 護 12. 縫 線 13. 麻 醉 14. 止 痛 15. 鎮 靜 16. liver laceration

4 17. pancreas injury 18. 肝 移 植 19. 乳 房 疾 病 20. 惡 性 乳 房 疾 病 21. 甲 狀 腺 疾 病 22. 惡 性 甲 狀 腺 疾 病 23. 副 甲 狀 腺 疾 病 24. 胰 臟 炎 25. 胰 臟 癌 26. 腎 上 腺 疾 病 27. Hiatal hernia 28. GERD 29. 疝 氣 30. acute abdomen 31. 腸 胃 道 出 血 32. 胃 癌 33. 胃 潰 瘍 34. 胃 穿 孔 35. 腸 炎

5 36. 盲 腸 炎 37. 肝 病 38. 良 性 肝 腫 瘤 39. 惡 性 肝 腫 瘤 40. 膽 結 石 41. 脾 臟 腫 大 42. 脾 臟 破 裂 43. 減 重 手 術 44. 動 物 實 驗 45. AIDS 直 肛 科 1. 血 便 2. 痔 瘡 3. 肛 門 膿 瘍 4. 結 腸 造 口 5. 大 腸 癌 小 兒 外 科

6 1. 先 天 食 道 閉 索 2. 先 天 膽 道 閉 索 3. 先 天 腹 裂 畸 形 4. 先 天 橫 隔 疝 氣 5. 疝 氣 和 隱 睾 症 6. 巨 大 結 腸 症 和 無 肛 症 7. 尿 道 下 裂 泌 尿 科 1. 血 尿 2. 尿 結 石 3. BPH 4. 泌 尿 道 感 染 5. 泌 尿 道 腫 瘤 6. kidney rupture 7. 腎 臟 移 植 8. 性 功 能 障 礙 心 臟 外 科

7 1. 冠 心 症 2. ASD 3. VSD 4. 主 動 脈 剝 離 5. 周 邊 動 脈 阻 塞 6. 二 尖 瓣 和 主 動 脈 瓣 疾 病 7. 葉 克 膜 8. 心 臟 移 植 胸 腔 外 科 1. 氣 胸 2. 膿 胸 3. 喝 鹽 酸 4. 肺 部 腫 瘤 5. 食 道 癌 6. 呼 吸 衰 竭 7. 呼 吸 器 使 用 骨 科

8 1. 橈 骨 骨 折 2. 股 骨 骨 折 3. 骨 盆 骨 折 4. 股 骨 頭 缺 血 5. 膝 關 節 退 化 6. 臂 神 經 叢 重 建 整 形 外 科 1. 手 外 傷 2. 顏 面 骨 折 3. 頭 頸 部 腫 瘤 4. 兔 唇 5. 燒 傷 6. 重 建 手 術 7. 美 容 神 經 外 科 1. 頭 部 外 傷 2. 腦 出 血

9 3. 下 背 痛 4. 頸 部 酸 痛 5. 骨 質 疏 鬆 6. 腦 瘤 7. 腦 死

10 一 般 外 科 輸 液 1. 你 認 識 那 些 輸 液 如 何 分 類 2. 你 如 何 決 定 你 要 用 那 些 輸 液 輸 液 治 療 法 是 指 經 靜 脈 直 接 輸 注 水 分 營 養 物 或 藥 物, 以 提 供 維 持 生 命 的 功 能, 是 目 前 醫 療 措 施 上 不 可 或 缺 的 一 部 分 矯 正 原 先 存 在 之 水 電 解 質 不 足, 並 儘 快 補 充 血 管 液 體 容 積, 以 防 休 克 脫 水, 供 給 體 液 電 解 質 營 養 成 分 血 液, 或 給 予 藥 物 治 療, 維 持 酸 鹼 平 衡 一 般 可 將 靜 脈 輸 液 分 為 低 張 性 輸 液 等 張 性 輸 液 及 高 張 性 輸 液 三 種 ( 一 ) 低 張 性 輸 液 輸 入 人 體 後, 液 體 會 自 血 管 移 至 細 胞 內 與 組 織 間 隙, 適 於 細 胞 脫 水 時, 過 量 會 引 起 水 中 毒, 每 小 時 給 液 量 不 得 超 過 400 ml ( 二 ) 等 張 性 輸 液 輸 入 人 體 後 會 留 在 血 管 內 增 加 細 胞 外 液 的 量, 適 用 於 血 量 不 足 時 ; 若 過 量 會 引 起 循 環 負 荷 過 重 ( 三 ) 高 張 性 輸 液 增 加 血 漿 滲 透 壓, 使 細 胞 組 織 間 隙 的 液 體 流 入 血 管 中, 可 幫 助 水 分 之 排 泄, 有 利 尿 作 用, 亦 可 用 來 治 療 水 腫, 若 過 量 會 引 起 細 胞 脫 水 及 循 環 負 荷 過 重, 每 小 時 給 液 量 不 得 超 過 200 ml, 最 好 能 選 擇 大 靜 脈 給 予 且 緩 慢 輸 注, 心 臟 腎 臟 及 血 管 系 統 功 能 不 佳 者, 因 無 法 負 荷, 故 不 宜 使 用 輸 液 滲 透 壓 mmol/l Na(mmol/L) Cl(mmol/L) Glucose(g/L) 0.9% NS /2 NS D5W D5S D50.225S D50.5S 低 血 鈉

11 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 如 何 分 類 4. 要 如 何 診 斷 檢 查 5. 如 何 處 理 低 血 鈉 症 (hyponatremia) 是 體 液 及 電 解 質 失 衡 的 一 種 症 狀, 以 致 血 漿 內 鈉 (sodium) 的 濃 度 不 正 常 地 低 於 135 微 摩 爾 / 公 升 的 水 平 持 續 的 低 血 鈉 水 平 會 影 響 腦 部 的 滲 透 壓 (osmotic pressure), 導 致 水 分 急 促 地 湧 進 腦 部, 造 成 腫 脹 及 一 系 列 的 神 經 紊 亂 ( 神 智 不 清 昏 迷 ), 嚴 重 者 腦 幹 亦 會 受 到 破 壞, 造 成 死 亡 當 血 漿 [Na+] 小 於 135mmol/L 時, 若 無 低 血 糖 的 情 形, 通 常 表 示 身 體 為 低 滲 透 壓 狀 態 且 ECF 量 增 加 人 體 為 了 維 持 衡 定 性 及 正 常 的 血 漿 [Na+], 即 使 喝 下 不 含 溶 質 的 水 分 最 後 還 是 會 流 失 等 量 不 含 電 解 質 的 水 分 腎 臟 排 除 水 負 荷 (water load) 的 步 驟 有 三 :(1) 腎 小 球 過 濾 並 把 水 和 電 解 質 運 送 至 腎 元 的 稀 釋 處,(2) 在 亨 耳 氏 曲 管 (loop of Henle) 的 粗 上 昇 管 活 化 Na+ 及 Cl- 的 再 吸 收, 而 水 分 則 不 被 再 吸 收, (3) 在 沒 有 血 管 加 壓 素 (arginine vasopressin,avp; 抗 利 尿 激 素 (ADH)) 的 情 況 下, 因 為 集 尿 管 對 水 分 的 不 通 透 性 而 留 下 稀 釋 尿 液 上 述 任 一 步 驟 的 不 正 常 都 會 損 及 游 離 水 (free water) 的 排 除 而 造 成 低 血 鈉 低 血 鈉 症 的 評 估 包 括 :1. 病 史 詢 問 : 是 否 使 用 利 尿 劑 或 大 量 體 液 流 失, 補 充 過 多 低 張 水 份, 過 去 有 無 心 臟 衰 竭 肝 硬 化 腎 病 症 候 群 和 腎 衰 竭 等 病 史 2. 理 學 檢 查, 主 要 在 血 壓 脈 博 變 化 皮 膚 彈 性 黏 膜 是 否 乾 燥 頸 靜 脈 是 否 怒 張 有 無 水 腫 3. 實 驗 室 檢 查 則 有 血 清 滲 透 壓, 尿 液 滲 透 壓 及 尿 鈉 濃 三 個 重 要 項 目 應 檢 驗 根 據 上 述 檢 查 可 將 低 血 鈉 分 為 高 張 性 (hypertonic) 等 張 性 (isotonic) 與 低 張 性 (hypotonic) 三 種 最 常 見 的 為 低 張 性 低 血 鈉, 須 以 尿 液 滲 透 壓 進 一 步 區 分 為 高 容 積 性 (hypervolemic) 等 容 積 性 (euvolemic) 或 低 容 積 性 (hypovolemic) 來 做 為 診 斷 上 的 依 據 治 療 方 面 有 三 要 點 :1. 限 水 或 是 增 加 水 分 排 除 來 增 加 血 鈉 濃 度 ;2. 福 充 缺 少 的 鈉 與 鉀 ;3. 矯 正 潛 在 病 因 無 症 狀 慢 性 低 血 鈉 症, 治 療 以 保 守 漸 近 為 原 則, 根 本 目 標 為 治 療 潛 在 病, 有 症 狀 慢 性 低 血 鈉 症, 原 則 上 為 每 小 時 加 鈉 0.5~1.5mmol/Ll 治 療, 目 標 為 神 經 學 症 狀 解 除 或 是 使 血 鈉 達 到 安 全 程 度 即 可 ( 一 般 為 120mmol/L 以 上 ) 急 性 低 血 鈉 若 有 神 經 症 狀 就 需 要 立 即 的 積 極 治 療, 以 解 除 低 血 鈉 的 症 狀 為 目 標, 避 免 血 鈉 上 升 過 快 導 致 張 力 性 去 髓 鞘 症 狀 群 (osmotic dempelinotion syndrome) 以 快 速 靜 注 高 張 鈉 離 子 溶 液 (3% saline 1-2ml / kg / hr ), 輔 以 靜 注 furosemide 以 促 進 水 份 排 除 高 血 鉀

12 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 如 何 分 類 4. 要 如 何 診 斷 檢 查 5. 如 何 處 理 1. 現 象 : 血 漿 中 鉀 離 子 濃 度 大 於 5.5meq/L 時 就 被 稱 為 為 高 血 鉀 2. 常 見 造 成 的 原 因 : * 腎 臟 衰 竭, 則 維 持 平 常 的 攝 取 量 就 可 能 引 起 * 腎 的 排 出 減 少 * 細 胞 遭 破 壞 ( 例 如 燒 燙 傷 ) 鉀 離 子 由 細 胞 內 轉 移 至 細 胞 外 液 * 使 用 誘 發 高 鉀 血 症 的 藥 物 3. 造 成 的 影 響 : * 在 心 血 管 系 統 : 血 壓 降 低 心 律 不 整 心 電 圖 改 變 心 室 纖 維 顫 動 心 跳 停 止 * 在 神 經 肌 肉 系 統 : 早 期 會 有 肌 肉 震 顫 抽 筋 感 覺 異 常 等, 到 晚 期 則 會 有 肌 肉 無 力 弛 緩 性 麻 痺 呼 吸 停 止 * 在 消 化 系 統 : 噁 心 嘔 吐 腸 蠕 動 增 加 腹 瀉 腹 絞 痛 等 * 在 泌 尿 系 統 : 少 尿 甚 至 無 尿 等 4. 診 斷 方 式 : * 測 量 血 清 中 鉀 離 子 的 濃 度, 大 於 5.5meq/L 即 為 高 血 鉀 症 * EKG 變 化 : 一 般 會 有 尖 峰 狀 T 波 (K+>6.0mEq/l);QRS 和 P 波 變 寬 (K+>7mEq/l) * 心 室 纖 維 顫 動 (K+>8 meq/l) 等 現 象 高 血 鈣 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查

13 4. 如 何 處 理 血 漿 中 的 鈣 有 48% 為 離 子 形 式,46% 與 蛋 白 質 結 合,3% 為 複 合 物 形 式 (Complex), 還 有 3% 未 被 確 認 血 漿 中 鈣 濃 度 大 約 為 10~11 mg/100 ml, 無 年 齡 性 別 差 異 鈣 離 子 對 神 經 組 織 有 特 殊 且 重 要 的 影 響, 如 果 血 鈣 離 子 濃 度 下 降, 神 經 組 織 會 過 度 興 奮, 導 致 手 足 抽 搐 ; 另 一 方 面, 高 血 鈣 抑 制 神 經 興 奮 血 鈣 的 濃 度 相 當 穩 定, 由 副 甲 狀 腺 素 (PTH) 精 密 控 制, 使 骨 鈣 和 血 鈣 處 於 平 衡 之 中 血 鈣 濃 度 低, 則 由 骨 鈣 補 充 ; 反 之, 血 鈣 濃 度 高, 則 將 鈣 沉 積 於 骨 中 儲 存, 或 經 腎 臟 於 尿 中 排 出 體 外

14 低 血 容 休 克 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 組 織 血 液 循 環 灌 流 不 足, 造 成 組 織 氧 氣 供 應 與 需 求 不 平 衡 circulatory insufficienc y that creates an imbalance between tissue oxygen supply and oxygendemand 四 種 1. 低 血 容 休 克 2. 心 因 性 休 克 3. 分 佈 性 ( 血 管 擴 張 )4. 阻 塞 性 休 克 four categorie s:1.hypovolemic 2,cardiogenic, 3 distributive 4, obstructive 一 般 原 則 輸 液 治 療 ( 晶 體 液 膠 質 液 血 液 ) 為 優 先 考 量 盡 量 維 持 中 央 靜 脈 壓 至 少 10~14 cmh2o ( 使 用 呼 吸 器 病 人 尚 需 考 慮 PEEP) 停 止 所 有 降 壓 效 果 的 藥 物 小 心 使 用 升 壓 劑 輸 液 治 療 是 否 足 夠 與 否, 可 由 臨 床 上 觀 察 生 命 徵 象 理 學 檢 查 輸 入 及 輸 出 量 的 測 量 體 重 尿 量 血 清 電 解 質 及 必 要 時 侵 襲 性 的 監 測 如 中 央 靜 脈 壓 力 測 量 來 瞭 解 不 管 休 克 的 原 因 是 什 麼, 處 置 的 優 先 順 序 常 有 一 定 的 原 則 快 速 心 肺 評 估 暢 通 呼 吸 道 給 予 足 夠 呼 吸 和 輔 助 氧, 嚴 重 休 克 的 需 立 即 放 氣 管 內 管, 以 減 輕 呼 吸 道 所 做 的 功 和 增 加 氧 氧 的 給 予, 設 立 監 視 器, 建 立 靜 脈 通 路 神 經 性 休 克 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查

15 4. 如 何 處 理 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 神 經 性 休 克 是 使 神 經 損 傷 導 致 血 管 阻 力 喪 失, 影 響 腦 部 及 心 臟 血 流 供 應, 導 致 休 克, 原 因 常 與 外 傷 有 關 最 常 見 的 狀 況 是 脊 髓 損 傷, 治 療 須 緊 急 送 醫, 大 量 補 充 水 分, 拉 高 血 壓 單 純 的 腦 部 受 傷 不 會 引 起 休 克 應 尋 找 其 他 可 能 的 原 因 脊 椎 性 休 克 是 因 為 交 感 神 經 張 力 的 喪 失 典 型 的 症 狀 是 : 低 血 壓 但 無 頻 脈 或 是 皮 膚 收 縮, 脈 博 壓 不 會 變 窄 心 音 性 休 克 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 由 於 心 肌 唧 壓 收 縮 功 能 衰 弱, 或 者 由 於 心 律 不 整 而 出 現 收 縮 不 協 調, 以 致 心 臟 所 唧 壓 的 有 效 血 液 輸 出 量 不 足 以 供 應 全 身 需 要 的 血 液 量, 結 果 造 成 個 體 周 邊 組 織 或 內 臟 器 官 因 氧 氣 及 養 分 供 應 不 足 而 產 生 壞 死 現 象, 進 而 使 得 器 官 造 成 不 能 恢 復 的 傷 害, 甚 至 導 致 生 命 危 險 ; 此 種 因 心 臟 功 能 缺 失 而 導 致 循 環 發 生 休 克 的 症 候 群 便 稱 之 為 心 因 性 休 克 (Cardiogenic Shock) 引 起 心 因 性 休 克 最 常 見 的 病 症 是 急 性 心 肌 梗 塞, 少 數 則 由 於 原 發 性 心 肌 病 變 所 引 起 臨 床 上, 心 因 性 休 克 會 出 現 血 壓 降 低 臉 色 蒼 白 及 冒 冷 汗 眩 暈 前 胸 悶 痛 以 及 脈 搏 微 弱, 甚 至 感 觸 不 到 腕 部 脈 搏 之 跳 動 ; 嚴 重 者 可 能 會 導 致 無 尿 而 合 併 腎 衰 竭 心 因 性 休 克 之 死 亡 率 在 百 分 之 八 十 五 至 九 十 之 間 治 療 心 因 性 休 克 時, 須 盡 早 給 予 適 當 的 藥 物, 例 如 加 強 心 臟 收 縮 的 藥 物 及 血 管 擴 張 劑 等 此 外, 主 動 脈 內 氣 球 幫 浦 在 血 流 動 力 學 上 亦 有 所 幫 助 ; 再 者, 對 適 當 的 病 患 做 血 流 再 灌 注 治 療, 如 血 栓 溶 解 劑 或 冠 狀 動 脈 氣 球 擴 張 術, 甚 至 心 臟 繞 道 手 術 等, 都 是 積 極 的 治 療 方 法, 目 的 是 及 早 打 通 血 管, 改 善 受 損 的 心 肌 敗 血 症 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因

16 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 6. 你 知 道 sepsis guideline 所 謂 敗 血 症 (sepsis), 簡 單 來 說, 是 指 厲 害 的 感 染 所 引 發 的 全 身 性 發 炎 反 應 感 染 的 病 源 可 以 是 細 菌 病 毒 黴 菌, 甚 至 寄 生 蟲 任 何 感 染 症 最 終 都 可 能 失 控 而 發 展 成 敗 血 症, 尤 其 是 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 的 感 染 最 容 易 引 發 敗 血 症 肺 炎 及 泌 尿 道 感 染 是 最 常 見 引 發 敗 血 症 的 前 置 病 因 症 狀 敗 血 症 發 生 時, 患 者 會 因 厲 害 的 感 染 發 炎 而 有 發 燒 畏 寒 心 跳 加 快 呼 吸 急 促 的 症 狀, 患 者 的 意 識 也 可 能 出 現 混 亂 訕 妄 隨 著 全 身 性 發 炎 反 應 及 及 血 栓 的 到 處 形 成, 患 者 會 開 始 出 現 腸 胃 肝 腎 功 能 失 常 的 症 候, 若 得 不 到 有 效 的 治 療, 最 後 患 者 尿 量 會 開 始 減 少 血 壓 降 低 終 致 休 克 死 亡 一 早 期 目 標 之 治 療 對 於 嚴 重 敗 血 症 或 敗 血 性 休 克 患 者 之 早 期, 應 給 予 積 極 性 治 療, 包 含 輸 液 輸 血 及 強 心 劑 之 使 用 以 達 到 中 心 靜 脈 壓 8-12 mmhg 平 均 動 脈 壓 大 於 65 mmhg 及 中 心 靜 脈 之 氧 氣 飽 和 度 達 於 70% 之 目 標 藉 由 這 樣 的 治 療 方 式, 其 死 亡 率 可 由 對 照 組 的 四 十 六 五 % 下 降 到 三 十 五 % 二 嚴 格 的 血 糖 控 制 人 體 之 血 糖 在 面 對 一 些 身 體 重 大 變 化 時, 會 相 對 性 增 加 然 而 高 血 糖 卻 可 能 對 身 體 產 生 某 些 程 度 的 傷 害, 因 此 積 極 的 使 用 胰 島 素 去 控 制 血 糖, 對 患 者 之 預 後 有 極 大 的 幫 助 根 據 研 究, 若 能 把 血 糖 控 制 在 mg/dl 比 控 制 在 mg/dl 之 間, 其 死 亡 率 可 下 降 (29.5% 12.5%) 三 活 化 蛋 白 質 C 蛋 白 質 C 為 存 在 於 體 內 之 自 然 物 質, 具 有 抗 凝 血 與 抗 發 炎 之 效 果 藉 由 人 工 合 成 方 式 製 造 出 此 物 質, 再 施 打 到 敗 血 症 患 者, 發 現 可 減 低 死 亡 率 (30% 22%);

17 但 是 須 注 意 下 列 幾 點 : 其 主 要 副 作 用 為 出 血, 因 此 有 凝 血 問 題 者 須 小 心 使 用 另 外 此 藥 物 十 分 昂 貴, 目 前 僅 建 議 使 用 在 嚴 重 敗 血 症 合 併 多 重 器 官 衰 竭 患 者 四 類 固 醇 根 據 統 計, 約 有 六 至 七 成 之 重 症 患 者 會 出 現 可 體 松 (cortisol) 不 足, 因 此 對 於 敗 血 性 休 克 患 者 給 予 補 充 適 量 類 固 醇, 可 提 供 足 夠 應 變 能 力, 根 據 研 究 給 予 七 天 類 固 醇 可 有 效 減 低 死 亡 率 且 類 固 醇 之 併 發 症 並 未 增 加 但 類 固 醇 之 使 用 劑 量 與 時 間 則 需 進 一 步 研 究

18 輸 血 1. 你 知 道 那 幾 種 血 品 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 血 品 3. 有 什 併 發 症 4. 如 何 處 理 併 發 症 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 輸 血 是 一 種 治 療 措 施, 可 算 是 一 種 支 持 性 與 代 償 性 的 療 法 出 現 場 合 包 括 了 外 科 手 術 備 血 以 防 術 中 失 血 過 多 嚴 重 貧 血 等 等 輸 血 可 以 針 對 不 同 血 液 成 分 ( 或 稱 血 品 ) 進 行 輸 入, 包 括 了 全 血 (whole blood) 紅 血 球 濃 厚 液 (packed RBC) 洗 滌 紅 血 球 (washed RBC) 白 血 球 濃 縮 液 (WBC concentrate) 與 血 小 板 濃 縮 液 (platelet concentrate) 等, 視 病 人 需 求 做 出 選 擇 現 今 的 輸 血 療 法 是 盡 可 能 在 血 型 相 同 的 個 體 間 進 行 在 輸 血 治 療 前, 血 液 一 般 已 經 過 基 本 傳 染 病 化 驗, 證 實 安 全, 才 可 使 用 但 沒 有 絕 對 安 全 的 血 液, 任 何 方 式 的 輸 血 療 法, 都 有 可 能 產 生 感 染 和 出 現 併 發 症 之 危 險 輸 血 反 應 在 分 類 上 可 分 為 立 即 型 以 及 遲 發 型 兩 大 類, 所 謂 的 立 即 型 輸 血 反 應 是 輸 血 反 應 在 輸 血 時 或 輸 血 後 立 刻 發 生, 醫 護 人 員 必 須 要 能 迅 速 地 察 覺 出 來, 在 多 數 情 況 下 這 時 必 須 要 立 刻 停 止 輸 血, 直 到 其 他 的 評 估 完 成, 特 別 是 發 生 急 性 溶 血 性 輸 血 反 應 時, 限 制 輸 入 的 血 量, 可 使 病 人 免 於 不 可 逆 的 腎 衰 竭 立 即 型 輸 血 反 應, 依 症 候 可 分 為 四 種 :1. 發 熱 和 發 冷 (fever and\or chill);2. 蕁 麻 疹 / 發 癢 (hives and itching);3. 呼 吸 困 難 (dyspnea);4. 低 血 壓 (hypotension) 營 養 1. 你 知 道 那 幾 種 營 養 途 徑 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 營 養 途 徑 3. TPN, PPN from central line or peripheral line 4. 有 什 併 發 症 5. 如 何 處 理 併 發 症

19 營 養 供 應 途 徑 主 要 有 二 類,( 一 ) 為 經 腸 道 營 養 法, 又 分 為 由 口 進 食 及 管 灌 食 ;( 二 ) 為 非 腸 道 營 養 法, 包 括 中 央 靜 脈 營 養 法 及 周 邊 靜 脈 營 養 法 採 用 何 種 營 養 供 應 途 徑 及 給 予 方 式, 端 視 病 人 情 況 而 定 一 般 而 言, 以 符 合 正 常 的 生 理 供 應 途 徑, 也 就 是 由 口 進 食 最 為 合 適 ; 但 病 患 無 法 經 口 攝 食 或 攝 食 不 足 時, 可 採 用 管 灌 食 來 提 供 營 養 腸 道 營 養 法 不 能 達 到 病 患 營 養 需 求 時, 可 同 時 使 用 靜 脈 營 養 法 若 因 腸 道 阻 塞, 無 法 使 用 腸 道 供 應 營 養 時, 則 採 用 非 腸 道 營 養 法 對 於 短 時 間 內 需 要 補 充 營 養 素 或 代 替 經 口 給 食 的 病 人, 可 用 低 濃 度 等 張 的 營 養 製 劑, 經 周 邊 靜 脈 注 射 液 滴 注, 此 種 容 液 可 以 維 持 病 人 電 解 質 及 液 體 的 平 衡, 其 所 含 熱 量 有 限, 故 仍 須 鼓 勵 病 患 經 口 進 食 或 儘 早 建 立 管 灌 飲 食 周 邊 靜 脈 營 養 法 多 用 在 短 期 (7-10 天 ) 內 需 要 靜 脈 營 養 輸 液 補 充 的 病 患, 一 旦 病 患 的 能 量 需 求 增 加 或 預 期 二 星 期 內 仍 無 法 建 立 起 腸 道 營 養 者, 則 需 考 慮 進 一 步 的 全 靜 脈 營 養 療 法 當 病 患 腸 道 營 養 不 能 或 不 足 的 病 人, 而 需 積 極 性 的 投 與 靜 脈 營 養 以 改 善 病 情 者, 全 靜 脈 營 養 療 法 能 提 供 較 高 的 營 養 素 及 能 量 完 全 靜 脈 營 養 療 法 又 名 經 中 心 靜 脈 的 高 滋 養 療 法 (Central Venous Hyperalimentation), 主 因 全 靜 脈 營 養 製 劑 為 一 高 滲 性 營 養 液, 故 其 投 予 途 徑 必 須 經 中 心 靜 脈 才 不 致 發 生 靜 脈 炎 傷 口 造 護 1. 你 如 何 觀 查 傷 口 表 現 2. 要 如 何 診 斷 檢 查 傷 口 3. 如 何 處 理 4. 一 定 要 縫 合 嗎 5. 如 何 向 家 屬 解 釋

20 6. 你 知 道 人 工 敷 料 嗎 如 何 使 用 傷 口 癒 合 或 創 傷 癒 合 (Wound healing) 是 創 傷 後 人 體 皮 膚 和 表 皮 組 織 再 生 的 自 然 過 程 正 常 來 說, 皮 膚 的 表 皮 ( 最 外 層 ) 和 真 皮 ( 內 部 或 深 層 ) 存 在 於 一 個 平 衡 的 狀 態, 以 形 成 一 個 保 護 傷 口 的 屏 障 而 當 焦 痂 破 裂, 正 常 的 傷 口 癒 合 過 程 便 會 迅 速 地 開 始 其 基 本 過 程 包 括 以 下 階 段 :1 止 血 期 1 炎 症 期 1 增 生 期 1 成 熟 及 重 塑 期 當 皮 膚 受 損 後, 一 套 複 雜 的 生 化 程 序 將 修 復 其 損 傷 在 受 傷 後 的 幾 分 鐘 內, 血 小 板 將 在 創 傷 附 近 處 形 成 纖 維 蛋 白 凝 塊, 以 用 作 止 血 縫 線 成 依 來 源 可 分 為 與 人 工 成, 依 吸 收 性 可 分 為 可 吸 收 與 不 可 吸 收, 依 結 構 可 分 為 單 股 線 與 多 股 線 不 同 的 張 力 硬 度 線 結 穩 定 度 及 組 織 發 炎 反 應 性 可 能 同 人 工 合 1. 你 知 道 那 幾 種 操, 縫 2. 作 雖 線 你 與 然 相 較 於 天 然 縫 線, 一 般 具 較 大 張 力 及 較 少 組 織 發 炎 反 單 股 縫 線 相 較 多 股 縫 如 打 其 何 結 表 面 光 滑 不 容 易 造 成 組 織 傷 害 與 細 菌 堆 積, 但 常 具 高 硬 度 而 不 利 於 的 決 目 定 前 用 仍 那 未 幾 有 種 放 時 間 及 手 術 的 特 殊 需 求 合, 適 選 所 擇 有 適 應 當 用 的 之 縫 理 線 想, 縫 以 線 獲, 致 臨 良 床 好 上 之 應 組 依 織 周 癒 圍 合 組 織 形 態 縫 線 置

21 麻 醉 1. 你 知 道 那 幾 種 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 還 是 麻 醉 科 決 定 3. 有 什 併 發 症 4. 如 何 處 理 併 發 症 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 麻 醉 學 是 一 門 運 用 藥 物 和 其 他 方 法 來 令 病 人 對 手 術 或 者 一 些 會 導 致 病 人 不 適 甚 至 帶 來 痛 苦 的 醫 用 診 斷 或 治 療 手 段 失 去 知 覺 的 醫 學 科 目, 通 常 用 於 手 術 或 急 救 過 程 中 中 國 在 東 漢 時 期 就 已 經 對 麻 醉 學 問 有 研 究 相 傳 華 佗 就 是 第 一 位 採 用 印 度 傳 來 的 草 藥 進 行 麻 醉 的 醫 師 他 利 用 麻 沸 散 來 減 輕 接 病 人 的 痛 覺, 然 後 為 病 人 進 行 外 科 手 術 常 用 的 麻 醉 方 式 有 全 身 麻 醉 脊 髓 麻 醉 硬 膜 外 麻 醉 ( 俗 稱 半 身 麻 醉 ) 神 經 阻 斷 術 與 局 部 麻 醉 等 等 而 麻 醉 方 法 的 選 擇, 主 要 是 依 據 手 術 部 位 的 深 淺, 位 置, 時 間 來 做 決 定 以 下 就 一 些 較 常 使 用 的 麻 醉 方 法 作 介 紹 局 部 麻 醉 主 要 是 在 要 手 術 的 部 位 施 打 局 部 麻 醉 藥, 比 較 建 議 使 用 在 傷 口 淺 層 的 手 術 局 部 麻 醉 危 險 性 不 高, 但 是 對 於 較 深 層 部 位 手 術 的 止 痛 效 果 可 能 不 是 那 麼 理 想 脊 髓 麻 醉 硬 膜 外 麻 醉 ( 俗 稱 半 身 麻 醉 ): 所 謂 的 半 身 麻 醉, 指 的 是 下 半 身 的 麻 醉, 主 要 是 藉 由 脊 髓 神 經 根 的 阻 斷, 來 達 到 止 痛 的 效 果, 醫 師 會 在 脊 椎 骨 ( 龍 骨 ) 的 骨 縫 之 間 注 入 藥 物, 達 到 麻 醉 的 效 果, 適 用 於 下 肢, 泌 尿 科, 疝 氣 手 術, 以 及 剖 腹 生 產, 半 身 麻 醉 好 處 是 術 後 較 不 會 有 噁 心, 嘔 吐 的 情 形, 也 沒 有 實 驗 顯 示, 腰 酸 背 痛 和 半 身 麻 醉 有 直 接 關 係 如 果 身 體 情 況 許 可, 也 可 以 藉 由 鎮 定 安 眠 藥 物 的 輔 助, 降 低 術 中 的 焦 慮 且 不 需 要 插 管 區 域 麻 醉 : 是 將 支 配 手 術 部 位 的 神 經 利 用 藥 物 做 阻 斷, 達 到 麻 醉 止 痛 的 效 果, 一 般 適 用 於 肢 體 的 手 術, 例 如 前 臂 的 手 術 可 以 使 用 臂 神 經 叢 麻 醉

22 面 罩 吸 入 性 麻 醉 以 及 靜 脈 麻 醉 : 是 全 身 麻 醉 的 一 種, 藉 由 靜 脈 注 射 或 由 面 罩 吸 入 麻 醉 藥 讓 患 者 睡 著, 不 需 插 管, 適 合 使 用 在 刺 激 不 大, 時 間 較 短 的 檢 查 或 手 術 全 身 麻 醉 : 喉 頭 面 罩 麻 醉 和 氣 管 內 插 管 麻 醉 也 是 屬 於 全 身 麻 醉, 主 要 是 經 由 點 滴 或 是 呼 吸 管 將 麻 醉 藥 物 導 入 體 內, 使 病 患 睡 著 ( 產 生 安 眠 止 痛 及 肌 肉 鬆 弛 的 效 果 ), 再 置 入 喉 頭 罩 或 氣 管 內 管 來 維 持 呼 吸, 除 了 產 科 及 患 者 需 清 醒 配 合 的 手 術 之 外, 幾 乎 可 以 適 用 於 所 有 的 手 術 一 般 適 合 使 用 於 一 些 刺 激 較 大, 手 術 姿 勢 特 殊 需 求 ( 長 時 間 側 臥 或 俯 臥 ) 或 需 要 肌 肉 較 鬆 弛 的 手 術 而 喉 頭 罩 麻 醉, 比 起 氣 管 插 管, 對 呼 吸 道 的 刺 激 比 較 小, 術 後 喉 嚨 痛 的 情 形 也 比 較 不 嚴 重, 若 不 是 頭 頸 部, 胸 腹 部, 或 需 要 俯 臥 的 手 術, 是 一 個 不 錯 的 選 擇 止 痛 1. 你 知 道 那 幾 種 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 3. 有 什 併 發 症 4. 如 何 處 理 併 發 症 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 外 科 手 術 的 發 展 是 醫 學 進 步 的 重 要 指 標, 但 是 手 術 後 疼 痛 是 所 有 病 人 不 願 忍 受 的 良 好 的 術 後 止 痛 不 但 可 以 降 低 因 疼 痛 造 成 之 許 多 合 併 症 的 發 生, 早 日 康 復 出 院, 同 時 也 是 病 人 享 有 的 權 利 我 們 施 行 術 後 止 痛 術 的 目 的 為 :( 一 ) 優 於 傳 統 方 法 的 止 痛 效 果 ;( 二 ) 減 少 術 後 併 發 症 ;( 三 ) 減 短 住 院 天 數 ;( 四 ) 減 少 照 護 人 力 ; ( 五 ) 發 揮 醫 療 系 統 的 最 大 容 量 術 後 止 痛 屬 於 麻 醉 品 質 重 要 的 一 環, 有 多 種 止 痛 方 式 可 供 選 擇, 包 括 傳 統 靜 脈 或 肌 肉 給 予 止 痛 藥 止 痛 藥 與 局 部 麻 醉 藥 由 硬 膜 外 腔 給 予, 或 施 行 神 經 阻 斷 術 近 年 來 醫 藥 界 開 發 出 多 種 新 藥 允 許 不 同 的 給 藥 途 徑, 為 病 患 提 供 更 多 選 擇 性, 如 Butaro 鼻 噴 劑 經 皮 電 解 給 予 Fentanyl(IONSYS) 等 其 中 經 輸 液 靜 脈 建 立 止 痛 藥 專 用 幫 浦, 病 人 自 行 按 鈕 從 裝 置 器 內 持 續 定 量 流 出 止 痛 藥 注 入 病 人 靜 脈 內, 這 種 方 法 最 為 普 遍, 稱 之 靜 脈 式 病 人 自 控 式 止 痛 法 (IVPCA), 是 目 前 臨 床 上 處 理 術 後 急 性 疼 痛 的 主 流, 適 用 於 大 部 份 手 術, 包 括 腹 部 胸 腔 脊 椎 手 術 等 而 在 硬 膜 外 腔 導 管 中, 裝 好 止 痛 藥 專 用 幫 浦, 則 特 稱 硬 膜 外 自 控 式 止 痛 法 (PCEA), 常 用 於 無 痛 分 娩 或 剖 腹 生 產 手 術 另 外 針 對 骨 科 或 整 形 外 科 四 肢 的 手 術, 目 前 較 新 的

23 觀 念 是 配 合 週 邊 神 經 阻 斷 術 (Peripheral Nerve Block), 輔 助 術 後 止 痛, 加 快 復 健 療 程, 並 減 少 止 痛 藥 用 量 鎮 靜 1. 你 知 道 那 幾 種 藥 2. 你 如 何 決 定 用 那 幾 種 3. 如 何 觀 察 病 人 接 受 加 強 照 護 的 病 人 可 能 因 疾 病 的 本 身 侵 入 性 管 路 帶 來 的 不 適 及 加 護 病 房 環 境 的 刺 激 源, 而 常 發 生 躁 動 的 現 象 躁 動 可 能 進 一 步 導 致 合 併 症, 甚 至 死 亡, 因 此, 鎮 靜 照 護 對 病 危 病 人 更 顯 得 重 要 Morphine 及 fentanyl 是 加 護 病 房 內 最 常 被 用 於 止 痛 及 鎮 靜 的 兩 個 藥 物,fentanyl 比 morphine 作 用 快, 效 力 強 且 劑 量 低, 對 血 流 動 力 學 影 響 較 小 加 護 病 房 內 的 疼 痛 控 制, 使 用 fentanyl 優 於 morphine

24 liver laceration 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 急 診 如 何 診 斷 3. 你 知 道 那 幾 種 分 類 4. 有 什 併 發 症 5. 如 何 處 理 併 發 症 6. 開 刀 的 時 間 點 7. 如 何 向 家 屬 解 釋 意 外 事 故 佔 2007 年 台 灣 十 大 死 因 中 第 五 名, 其 中 又 以 車 禍 佔 大 宗, 比 例 近 六 成 肝 臟 是 此 種 損 傷 中 最 容 易 出 血 之 臟 器 雖 然, 腹 部 鈍 傷 有 時 候 並 無 明 顯 之 症 狀 與 徵 象, 但 常 常 容 易 導 致 內 出 血 低 血 容 性 休 克 甚 至 死 亡 所 以, 當 患 者 嚴 重 的 腹 部 鈍 傷 生 命 徵 象 不 穩 定 時, 必 須 經 由 電 腦 斷 層 檢 查 確 認 是 否 有 內 出 血 kristi 指 出 肝 臟 撕 裂 傷 由 輕 度 至 重 度 共 分 成 六 級 ; 第 一 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 <1 公 分 ; 二 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 深 度 1-3 公 分, 長 度 <10 公 分 ; 三 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 >3 公 分 ; 四 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 25-75%; 五 級 撕 裂, 表 肝 臟 實 質 撕 裂 >75%, 單 一 肝 葉 撕 裂 ; 六 級 表 整 個 肝 臟 嚴 重 撕 裂 對 血 流 不 穩 定 之 嚴 重 肝 臟 撕 裂 傷 及 大 量 內 出 血 患 者, 臨 床 普 遍 使 用 非 外 科 手 術 透 過 導 管 動 脈 栓 塞 術, 將 栓 塞 物 打 入 所 選 定 器 官 之 血 管 內, 造 成 血 管 阻 塞 來 緩 解 患 者 出 血 pancreas injury 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 急 診 如 何 診 斷 3. 有 什 併 發 症 4. 如 何 處 理 併 發 症 5. 開 刀 的 時 間 點 6. 如 何 向 家 屬 解 釋 脾 臟 是 一 個 血 供 豐 富 而 質 脆 的 實 質 性 器 官 它 被 與 其 包 膜 相 連 的 諸 韌 帶 固 定 在 左 上 腹 的 后 方, 盡 管 有 下 胸 壁 腹 壁 和 膈 肌 的 保 護, 但 外 傷 暴 力 很 容 易 使 其 破 裂 引 起 內 出 血 根 據 不 同 的 病 因, 脾 破 裂 分 成 兩 大 類 :1 外 傷 性 破 裂, 占 絕 大 多 數, 都 有 明 確 的 外 傷 史, 裂 傷 部 位 以 脾 臟 的 外 側 凸 面 為 多, 也 可 在 內 側 脾 門 處, 主 要 取 決 于 暴 力 作 用 的 方 向 和 部 位 ;1 自 發 性 破 裂, 極 少 見, 且 主 要 發 生 在 病 理 性 腫 大 的 脾 臟 ; 如 仔 細 追 詢 病 史, 多 數 仍 有 一 定 的 誘 因, 如 劇 烈 咳 嗽 打 噴 嚏 或 突 然 體 位 改 變 等 脾 破 裂 的 臨 床 表 現 以 內 出 血 及 血 液 對 腹 膜 引 起 的 刺 激 為 其 特 征, 并 常 與 出 血 琩 和 血 速 度 密 切 相 關 出 血 量 大 而 速 度 快 的 很 快 就 出 現 低 血 容 量 性 休 克, 傷 情 十

25 分 危 急 ; 出 血 量 少 而 慢 者 癥 狀 輕 微, 除 左 上 腹 輕 度 疼 痛 外 無 其 他 明 顯 體 征, 不 易 診 斷 隨 時 間 的 推 移, 出 血 量 越 來 越 多, 才 出 現 休 克 前 期 的 表 現, 繼 而 發 生 休 克 由 于 血 液 對 腹 膜 的 刺 激 而 有 腹 痛, 衩 起 在 左 上 腹, 慢 慢 涉 及 全 腹, 但 仍 以 左 上 腹 最 為 明 顯, 同 時 有 腹 部 壓 痛 反 跳 痛 和 腹 肌 緊 張 有 時 因 血 液 刺 激 左 側 膈 肌 而 有 左 肩 牽 涉 痛, 深 呼 吸 時 這 種 牽 涉 痛 加 重, 此 即 Kehr 征 實 驗 室 檢 查 發 現 紅 細 胞 血 紅 蛋 白 和 紅 細 胞 壓 積 進 行 性 降 低, 提 示 有 內 出 血 當 前 脾 破 裂 的 處 理 原 則 雖 仍 以 手 術 為 主, 但 應 根 據 損 傷 的 程 度 和 當 時 的 條 件, 盡 可 能 采 用 不 同 的 手 術 方 式, 全 部 或 部 分 地 保 留 脾 臟 肝 移 植 1. 適 應 症 2. 有 什 併 發 症 3. 如 何 處 理 併 發 症 4. 開 刀 的 時 間 點 肝 病 是 我 國 最 重 視 的 疾 病 之 一 由 於 B 型 肝 炎 的 盛 行, 導 致 由 B 型 肝 炎 引 發 的 肝 硬 化 或 肝 癌, 也 跟 著 普 遍 在 社 會 變 遷 下,C 型 肝 炎 及 酒 精 性 肝 炎 引 起 的 肝 病 變 也 日 漸 增 多 根 據 行 政 院 衛 生 署 民 國 九 十 一 年 的 統 計 資 料, 肝 癌 為 國 內 癌 症 死 因 的 第 一 位, 慢 性 肝 病 及 肝 硬 化 為 十 大 死 因 之 第 六 位 雖 然 隨 著 不 斷 研 究 與 新 藥 物 的 開 發, 肝 硬 化 及 肝 癌 的 治 療 已 有 長 足 的 進 步, 對 於 末 期 肝 病 代 謝 性 肝 病 猛 爆 性 肝 衰 竭 及 某 些 肝 癌 的 病 患, 肝 臟 移 植 可 能 是 這 些 患 者 最 後 的 救 命 良 策 在 末 期 肝 病 的 患 者 身 上, 常 會 出 現 有 黃 膽 腹 水 上 消 化 道 出 血 反 覆 腹 水 感 染 肝 昏 迷 等 問 題 病 人 通 常 會 在 保 守 治 療 效 果 不 彰 的 情 況 下, 轉 而 尋 求 肝 臟 移 植 手 術 治 療 肝 臟 移 植 手 術 被 視 為 最 後 的 治 療 方 法, 主 要 的 原 因 是 器 官 來 源 有 限 術 後 需 長 期 服 用 抗 排 斥 藥 物 抗 排 斥 藥 物 可 能 出 現 副 作 用, 且 移 植 手 術 為 重 大 手 術, 有 其 一 定 的 風 險 存 在 肝 病 末 期 病 患 來 到 本 院 一 般 外 科 肝 臟 移 植 門 診 時, 移 植 團 隊 的 外 科 醫 師 會 先 詳 細 詢 問 病 史, 以 了 解 病 患 的 問 題 所 在 及 初 步 評 估 肝 臟 移 植 的 適 應 症 此 時, 若 病 患 能 將 之 前 在 外 院 的 病 史 資 料 ( 含 抽 血 報 告 或 影 像 檢 查 資 料 ) 交 代 愈 詳 細, 對 醫 師 瞭 解 病 況 上 幫 忙 愈 大 若 病 患 無 法 提 供 最 近 的

26 身 體 狀 況 資 料, 則 移 植 外 科 醫 師 會 先 檢 查 患 者 的 肝 臟 功 能, 必 要 時 安 排 影 像 學 檢 查, 待 資 料 收 集 完 整 後, 於 下 次 門 診 時, 再 予 以 重 新 評 估 乳 房 疾 病 1. 如 何 自 我 檢 查 2. 要 如 何 診 斷 檢 查 健 檢 要 做 那 些 echo or mammography 3. 如 何 處 理 biopsy or OBS 乳 房 自 我 檢 查 方 式 女 性 應 該 瞭 解 自 己 乳 房 的 情 況, 建 議 定 期 作 乳 房 自 我 檢 查 檢 查 時 站 在 大 鏡 子 前, 雙 手 下 垂 然 後 高 舉, 注 意 兩 側 乳 房 是 否 對 稱? 表 面 是 否 有 不 正 常 凹 陷? 皮 膚 是 否 有 橘 皮 樣 變 化? 乳 暈 周 圍 是 否 有 類 似 濕 疹 的 病 灶? 輕 捏 乳 房 看 是 否 有 紅 色 或 是 咖 啡 色 的 分 泌 物? 然 後 在 乳 房 上 塗 抹 肥 皂, 利 用 指 尖 和 指 腹 依 照 一 定 方 向 繞 著 乳 暈 滑 動, 檢 查 是 否 有 不 正 常 硬 塊 養 成 定 期 檢 查 乳 房 的 習 慣 對 女 性 相 當 重 要, 尤 其 是 四 十 歲 以 上 的 女 性 應 該 特 別 注 意, 一 旦 發 現 乳 房 有 異 狀, 應 該 立 即 到 醫 院 就 診, 避 免 延 誤 治 療 良 機

27 惡 性 乳 房 疾 病 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式 4. 如 何 向 家 屬 解 釋 全 切 除 乳 房 保 留 重 建 手 術 5. 有 什 併 發 症 6. 如 何 處 理 併 發 症 乳 癌 的 發 生 率 為 女 性 癌 症 的 第 二 位, 僅 次 於 子 宮 頸 癌 民 國 八 十 五 年 後 乳 癌 的 死 亡 率 已 超 越 子 宮 頸 癌, 為 女 性 癌 症 的 第 四 位 乳 癌 好 發 年 齡 在 40~50 歲 之 間, 較 歐 美 國 家 提 早 十 歲 乳 癌 的 診 斷 乳 癌 最 重 要 的 臨 床 表 徵 為 可 觸 摸 到 的 乳 房 腫 塊, 因 此 可 摸 到 的 任 何 乳 房 腫 塊 (lumps), 即 應 由 專 科 醫 師 作 詳 盡 的 評 估, 包 括 仔 細 的 觸 診, 及 進 一 步 檢 查 如 乳 房 超 音 波 乳 房 X 光 攝 影, 甚 至 需 要 作 細 針 抽 取 細 胞 學 檢 查 及 病 理 組 織 切 片 檢 查 茲 介 紹 如 下 : (1) 乳 房 超 音 波 檢 查 : 使 用 儀 器 由 探 頭 傳 送 出 超 音 波, 再 收 集 反 射 後 的 回 音 合 成 的 影 像, 藉 以 分 析 其 特 性 ; 此 項 檢 查 無 放 射 線 疑 慮,35 歲 以 下 婦 女 應 優 先 考 慮 (2) 乳 房 X 光 攝 影 : 可 以 不 同 的 角 度 對 整 體 乳 房 成 像, 特 別 對 觸 摸 不 到 的 腫 塊 明 顯 呈 現 的 顯 微 鈣 化 及 不 規 則 腫 塊 的 偵 測 有 高 價 值 的 診 斷 值, 對 於 50 歲 以 上 無 症 狀 之 乳 癌 篩 檢, 應 優 先 考 慮 (3) 細 針 抽 取 細 胞 學 檢 查 : 當 影 像 學 檢 查 若 懷 疑 是 乳 癌, 即 應 以 細 胞 學 檢 查 或 組 織 切 片 檢 查 確 定 其 診 斷 其 方 法 乃 用 針 刺 入 腫 塊, 取 得 細 胞 檢 查, 診 斷 率 高, 但 仍 有 偽 陰 性 ( 乳 癌, 卻 診 斷 為 良 性 ) 及 偽 陽 性 ( 良 性 腫 塊, 卻 診 斷 為 乳 癌 ) 的 可 能 性, 需 小 心 配 合 臨 床 診 斷 (4) 組 織 切 片 檢 查 : 即 以 手 術 方 式 將 整 個 腫 瘤 全 部 切 除 或 部 份 切 除, 取 得 組 織, 在 顯 微 鏡 下, 作 病 理 診 斷 ; 作 為 乳 癌 診 斷 的 黃 金 標 準, 所 有 治 療 方 式 需 以 組 織 切 片 結 果 為 依 據 甲 狀 腺 疾 病 1. 如 何 自 我 檢 查 2. 有 那 些 原 因

28 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 biopsy or OBS 甲 狀 腺 疾 病 通 常 會 引 起 甲 狀 腺 外 觀 上 的 變 化, 甲 狀 腺 腫 是 最 常 見 的 現 象, 俗 稱 大 脖 子 地 方 性 甲 狀 腺 腫 造 成 的 大 脖 子 常 見 於 六 十 歲 以 上 的 人, 與 四 十 年 前 台 灣 民 眾 普 遍 缺 碘 有 關, 這 種 現 象 目 前 已 因 食 鹽 加 碘 而 消 失 甲 狀 腺 位 於 頸 部 前 方, 喉 頭 下 方 兩 側, 正 常 情 況 觸 摸 不 到, 摸 得 到 或 肉 眼 看 得 到 表 示 有 甲 狀 腺 腫 位 於 頸 前 方 或 側 面 上 的 腫 塊 不 一 定 是 甲 狀 腺 腫, 有 可 能 是 肌 肉 肥 厚 淋 巴 腺 腫 血 管 瘤 骨 軟 骨 或 先 天 性 囊 腫 等 鑑 別 診 斷 時 醫 師 會 要 求 病 人 吞 嚥, 若 腫 塊 會 隨 吞 嚥 上 下 移 動, 表 示 此 腫 塊 是 甲 狀 腺 產 生 甲 狀 腺 腫 由 觸 摸 及 掃 描 大 致 可 分 成 瀰 漫 性 腫 與 結 節 性 腫 瀰 漫 腫 表 示 兩 側 甲 狀 腺 都 均 勻 腫 大, 而 結 節 腫 則 是 在 腫 大 的 甲 狀 腺 內 有 單 一 個 或 多 個 腫 塊, 稱 單 一 結 節 或 多 發 性 結 節 瀰 漫 性 腫 的 原 因 有 可 能 是 單 純 性 甲 狀 腺 腫 原 發 性 甲 狀 腺 機 能 亢 進 症 ; 或 稱 葛 瑞 夫 茲 氏 症 橋 本 氏 甲 狀 腺 炎 造 成 結 節 腫 可 由 囊 腫 膠 體 結 節 腫 地 方 性 甲 狀 腺 腫 橋 本 氏 甲 狀 腺 炎 亞 急 性 甲 狀 腺 炎 腺 瘤 或 甲 狀 腺 癌 所 造 成 甲 狀 腺 腫 是 一 形 態 學 名 詞, 需 要 了 解 伴 隨 著 它 的 機 能 是 過 高? 正 常? 或 者 過 低? 雖 有 甲 狀 腺 腫, 但 是 抽 血 檢 驗 發 現 甲 狀 腺 機 能 正 常 時, 主 要 評 估 是 否 為 惡 性 腫 瘤? 是 否 有 頸 部 或 氣 管 壓 迫 症 狀? 是 否 有 礙 美 觀? 而 決 定 是 否 需 積 極 以 外 科 手 術 治 療 若 有 機 能 過 高 或 過 低 的 問 題, 則 需 再 往 機 能 障 礙 方 面 考 慮, 才 決 定 治 療 的 步 驟 與 方 法 惡 性 甲 狀 腺 疾 病 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 如 何 診 斷 3. 那 幾 種 分 類 4. 開 刀 的 術 式 5. 如 何 向 家 屬 解 釋 全 切 除 部 份 保 留 6. 有 什 併 發 症 7. 如 何 處 理 併 發 症 用 最 友 善 的 敵 人 來 稱 呼 大 部 份 ( 分 化 良 好 型 ) 甲 狀 腺 癌 很 恰 當, 因 為 它 們 是 最 不 像 癌 症 的 癌 症 如 果 經 過 完 整 適 當 的 治 療, 預 後 非 常 良 好, 大 部 份 病 人 都 是 因 為 別 的 疾 病 去 逝 甲 狀 腺 癌 的 發 生 率 約 每 年 每 十 萬 人 有 三 到 十 人, 因 此 在 台 灣 每 年 有 六 百 到 二 千 人 得 甲 狀 腺 癌, 通 常 女 性 較 多 可 是 屍 體 解 剖 時 發 現 有 甲 狀 腺 癌 的 機 率 高 達 百 分 之 十 左 右, 因 此 可 說, 有 很 多 人 一 生 中 有 甲 狀 腺 癌 存 在, 但 卻 沒 有 任 何 症 候, 甚 至 因 而 引 起 死 亡 甲 狀 腺 癌 依 組 織 型 態 主 要 分 成 分 化 良 好 型 癌 包 括 乳 突 癌 與 濾 泡 癌 髓 質 癌 與

29 未 分 化 型 癌 乳 突 癌 有 如 下 特 徵 : 約 佔 甲 狀 腺 癌 之 百 分 之 七 十, 兩 側 甲 狀 腺 裡 可 能 有 多 發 性 病 灶, 半 數 病 人 於 診 斷 時 已 有 局 部 淋 巴 轉 移, 生 長 緩 慢, 原 發 病 灶 很 小, 常 意 外 被 發 現, 預 後 與 發 現 年 齡 與 腫 瘤 侵 犯 程 度 有 關, 二 十 年 之 淨 死 亡 率 只 約 百 分 之 二 十, 乳 突 癌 對 放 射 性 碘 之 攝 取 與 聚 積 不 佳 濾 泡 癌 的 特 徵 : 約 佔 百 分 之 十, 細 胞 與 組 織 病 理 學 診 斷 不 易, 常 被 誤 為 良 性, 有 些 因 有 局 部 侵 犯 或 轉 移 是 唯 一 惡 性 徵 兆, 生 長 緩 慢 但 趨 向 局 部 侵 犯 與 遠 端 骨 肺 及 腦 轉 移, 有 攝 取 與 聚 積 碘 的 能 力, 適 合 放 射 性 碘 -131 治 療, 預 後 比 乳 突 癌 差, 侵 入 性 濾 泡 癌 之 十 年 淨 死 亡 率 約 百 分 之 六 十 未 分 化 型 癌 大 部 份 發 生 於 老 年 人, 預 後 很 差, 很 少 活 過 一 年 分 化 良 好 型 甲 狀 腺 癌 之 治 療 方 法 爭 議 多, 但 仍 有 一 定 規 則 可 循 : 小 於 二 公 分 之 單 一 個 腫 瘤 且 無 侵 入 性 時, 可 做 單 葉 及 峽 部 切 除, 術 後 以 甲 狀 腺 素 治 療 即 可 若 有 多 發 性 病 灶 侵 入 性 腫 瘤 大 於 二 公 分, 則 需 依 下 列 步 驟 進 行 治 療 :⑴ 甲 狀 腺 全 切 除,⑴ 術 後 可 口 服 甲 狀 腺 素 (T4) 兩 週,⑴ 停 服 甲 狀 腺 素, 並 吃 低 碘 飲 食,⑴ 四 星 期 ~ 六 星 期 後 驗 血 甲 促 素 (TSH),TSH 大 於 30µU/mL 時 做 碘 -131 全 身 掃 描,⑴ 掃 描 結 果 發 現 無 轉 移 時 使 用 七 十 五 至 一 百 毫 居 里 ( mci), 或 二 十 九 毫 居 里 (29 mci) 碘 -131 做 殘 留 組 織 之 摘 除 治 療, 若 有 功 能 性 之 組 織 轉 移 時 則 需 用 較 大 劑 量 一 百 五 十 至 二 百 毫 居 里 治 療,⑴ 終 生 以 甲 狀 腺 素 T4 做 補 充 及 抑 制 性 治 療,⑴ 與 醫 師 密 切 配 合 做 追 縱 檢 查, 每 三 到 六 個 月 抽 血 檢 驗 甲 狀 腺 球 蛋 白, 一 年 後 做 碘 -131 或 鉈 -201 全 身 掃 描 追 蹤 碘 -131 掃 描 前, 須 停 甲 狀 腺 素 4~6 週 或 使 用 基 因 重 組 合 成 人 類 甲 促 素 分 化 良 好 型 甲 狀 腺 癌 如 經 過 治 療 三 部 曲 : 全 切 除 放 射 性 碘 治 療 甲 狀 腺 素 抑 制 性 治 療, 必 可 大 大 降 低 復 發 率, 提 高 存 活 率 其 它 的 治 療 方 法 如 體 外 放 射 治 療 ( 電 療 ) 適 用 於 不 攝 取 碘 的 甲 狀 腺 癌 未 分 化 型 癌 或 遠 端 轉 移 有 明 顯 症 狀 時 使 用 化 學 治 療 適 用 於 甲 狀 腺 惡 性 淋 巴 瘤 副 甲 狀 腺 疾 病 1. 你 什 時 候 要 懷 疑 2. 如 何 診 斷 那 幾 種 分 類 3. 什 時 後 要 開 刀 開 刀 的 術 式 4. 如 何 向 家 屬 解 釋 全 切 除 部 份 保 留 5. 有 什 併 發 症 6. 如 何 處 理 併 發 症 副 甲 狀 腺 並 不 是 甲 狀 腺, 它 與 甲 狀 腺 是 兩 個 截 然 不 同 的 器 官, 分 泌 不 同 的 賀 爾 蒙, 負 責 不 同 的 功 能 ; 相 同 的 是 兩 者 都 同 屬 內 分 泌 系 統, 副 甲 狀 腺 之 所 以 得 名, 原 因 是 它 的 位 置 與 甲 狀 腺 非 常 接 近 副 甲 狀 腺 一 般 是 四 個 像 豆 般 大 的 腺 體, 藏 於 頸 部 甲 狀 腺 的 後 面, 也 有 些 人 的 副 甲 狀 腺 埋 於 甲 狀 腺 胸 腺 或 胸 部 等 其 他 位 置, 雖 然 位 置 會 有 不 同, 但 功 能 一 般 是 正 常 的

30 胰 臟 炎 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 好 發 於 那 些 人 3. 如 何 診 斷 4. 那 幾 種 分 類 CT stage 5. 開 刀 的 術 式 6. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 急 性 胰 臟 炎 為 以 腹 痛 為 表 現, 血 液 尿 液 或 腹 腔 液 胰 臟 酵 素 濃 度 上 升, 且 組 織 學 上 胰 外 分 泌 腺 體 被 破 壞 之 臨 床 病 症 臨 床 表 現 上, 輕 微 的 急 性 胰 臟 炎 發 作, 病 人 經 過 幾 天 的 禁 食 及 靜 脈 輸 液 後, 症 狀 即 可 緩 解, 無 任 何 併 發 症 然 而 嚴 重 的 病 人 可 能 併 發 急 性 腎 衰 竭 呼 吸 衰 竭, 甚 至 有 生 命 危 險 引 發 急 性 胰 臟 炎 的 原 因 相 當 多, 其 中 膽 結 石 與 酗 酒 是 最 主 要 的 原 因 膽 結 石 會 造 成 急 性 胰 臟 炎 是 因 有 些 膽 結 石 會 掉 落 到 總 膽 管, 進 而 塞 住 總 膽 管 的 出 口, 也 就 是 十 二 指 腸 的 華 特 氏 乳 頭 的 位 置 然 而, 此 處 也 正 是 主 胰 管 的 出 口 處, 所 以 也 可 能 阻 塞 胰 液 的 排 放, 進 而 造 成 胰 臟 炎 酗 酒 造 成 急 性 胰 臟 炎 的 原 因, 一 般 認 為 酒 精 可 能 會 使 胰 管 產 生 蛋 白 栓 子 而 阻 塞 胰 管, 從 而 導 致 胰 臟 炎 的 發 生 另 外, 造 成 急 性 胰 臟 炎 的 原 因, 包 括 高 血 脂 症 高 血 鈣 症 服 用 某 些 特 殊 藥 物 某 些 特 別 的 感 染 症 胰 臟 腫 瘤 腹 部 外 傷 或 手 術 後 消 化 性 潰 瘍 穿 孔 或 血 管 炎 此 外, 有 部 分 的 病 人 是 在 接 受 內 視 鏡 逆 行 性 膽 胰 道 攝 影 (ERCP) 之 後 發 生, 但 發 生 率 相 當 低 急 性 胰 臟 炎 最 常 見 的 主 訴 是 腹 痛 其 疼 痛 常 在 上 腹 部, 為 持 續 且 強 烈 之 疼 痛, 常 常 必 須 用 到 嗎 啡 類 之 止 痛 劑 才 能 緩 解 疼 痛 常 反 射 至 背 後, 病 人 常 會 彎 腰 曲 膝 來 減 輕 疼 痛, 這 是 因 為 胰 臟 位 於 後 腹 腔 之 故 因 為 胰 臟 位 於 胃 的 後 面, 故 會 有 噁 心 或 嘔 吐 之 情 形 胰 臟 發 炎 範 圍 會 向 腸 繫 膜, 腎 臟 周 邊 擴 散, 前 者 造 成 麻 痺 性 腸 阻 塞 而 有 腹 脹 感, 後 者 造 成 兩 側 或 單 側 腰 酸

31 胰 臟 癌 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 活 多 久 4. 開 刀 的 術 式 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胰 臟 癌 為 一 緻 密 及 纖 維 化 性 腫 瘤, 常 見 的 原 發 性 腫 瘤 為 腺 細 胞 癌, 來 自 胰 管 或 腺 房 的 上 皮 細 胞 ; 另 一 類 則 來 自 內 分 泌 細 胞, 例 如 胰 島 細 胞 瘤 (islet cell tumor) 升 糖 素 細 胞 瘤 (glucagonoma) 體 制 素 瘤 (somatostatinoma) VIPoma 等 胰 臟 腫 瘤 約 70% 好 發 於 胰 頭 部 位, 胰 體 及 胰 尾 則 佔 其 餘 的 30% 且 因 胰 臟 是 為 後 腹 腔 之 器 官, 並 鄰 近 肝 門 區 十 二 指 腸 胃 和 橫 結 腸, 故 易 發 上 述 器 官 轉 移 ; 而 胰 尾 腫 瘤 則 比 較 會 轉 移 至 腹 膜 腔 和 脾 臟 由 於 附 近 血 管 淋 巴 管 及 神 經 分 布 密 集, 所 以 也 容 易 遠 端 器 官 轉 移 臨 床 症 候 胰 臟 癌 的 症 狀, 常 呈 現 非 特 異 性 之 腹 痛 背 痛 厭 食 體 重 減 輕 瀉 痢 消 化 吸 收 不 良 黃 疸 及 腹 部 腫 塊 理 學 檢 查 方 面, 對 大 多 數 病 人 助 益 不 大, 主 要 表 現 為 上 腹 壓 痛 黃 疸 膽 囊 腫 大 上 腹 腫 塊 等 因 此 要 早 期 診 斷 胰 臟 癌, 需 注 意 有 以 下 臨 床 徵 兆 :(1) 上 腹 痛 或 背 痛, 疑 似 來 自 後 腹 腔, 且 上 腸 胃 檢 查 卻 無 特 殊 發 現,(2) 體 重 明 顯 減 輕,(3) 漸 進 性 黃 疸,(4) 不 明 原 因 性 胰 臟 炎 糖 尿 病,(5) 慢 性 瀉 痢 及 脂 肪 便 者 胰 臟 癌 所 採 取 的 治 療 方 法, 端 賴 胰 臟 癌 之 分 期 ; 第 一 期 僅 侷 限 於 胰 臟, 第 二 期 侵 犯 至 鄰 近 組 織, 第 三 期 擴 散 到 局 部 林 巴 結, 第 四 期 已 轉 移 至 肝 或 更 遠 處 器 官 但 不 管 採 行 任 何 治 療, 接 受 積 極 支 持 性 和 營 養 照 顧 是 必 然 需 要 的, 面 對 這 疾 病, 情 緒 的 調 適 對 病 人 和 家 屬 都 是 極 沉 重 的 負 擔 目 前 主 流 治 療 方 式 分 為 三 種,( 一 ) 外 科 手 術,( 二 ) 化 學 藥 物 治 療,( 三 ) 放 射 性 照 射 治 療 就 外 科 手 術 而 言, 最 著 名 即 是 Whipple resection, 它 包 含 胰 頭 遠 端 胃 十 二 指 腸 膽 囊 上 端 空 腸 切 除, 及 胰 空 腸 吻 合, 胃 空 腸 吻 合 迷 走 神 經 截 除 等 但 手 術 死 亡 率 達 12-21%, 五 年 存 活 率 也 僅 5-7% 至 於 姑 息 性 手 術 有, 膽 道 繞 道 手 術 腹 腔 神 經 叢 阻 斷 等 化 學 藥 物 治 療, 可 依 臨 床 分 期 不 同, 選 擇 單 一 或 多 種 組 合 藥 物 方 式 治 療, 而 藥 物 有 5-FU carmustine(bcnu) lomustaine(ccnu) Stretozotocin, 初 步 治 療 反 應 率 約 20-30%, 而 整 體 治 療 效 果 卻 很 低, 估 計 5% 以 下 放 射 線 照 射 治 療 僅 用 於 輔 助 性 治 療, 目 前 仍 無 法 治 癒 非 切 除 性 胰 臟 腫 瘤, 一 般 性 照 設 計 量 約 為 rads, 若 配 合 化 學 藥 物 治 療, 可 提 昇 治 療 成 效, 但 一 切 治 療 方 針, 應 和 醫 師 密 切 溝 通, 才 能 獲 得 最 大 益 處

32 腎 上 腺 疾 病 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 庫 欣 氏 症 候 群, 是 一 種 內 分 泌 或 賀 爾 蒙 障 礙 大 部 分 患 者 皆 有 滿 月 臉 ( 臉 圓 如 月 ) 軀 幹 性 肥 胖 ( 身 體 肥 胖 四 肢 不 胖 ) 肌 肉 無 力 ( 特 別 是 大 腿 ) 背 痛 高 血 壓 血 糖 增 加 皮 下 容 易 瘀 青 以 及 腹 部 暗 紫 色 條 紋 等 女 性 患 者 可 有 月 經 不 規 則 體 毛 增 加 之 現 象 這 些 臨 床 特 徵 的 表 現, 因 人 而 異, 可 以 是 不 同 致 病 原 因 所 引 起, 我 們 通 稱 為 庫 欣 氏 症 候 群 腎 上 腺 皮 醇 的 分 泌 和 功 能 庫 欣 氏 症 候 群, 乃 由 於 長 期 持 續 性 腎 上 腺 皮 醇 增 加 所 引 起 腎 上 腺 是 位 於 腎 臟 上 方 的 小 腺 體, 外 面 稱 皮 質, 內 面 為 髓 質, 左 右 各 一, 可 分 泌 多 種 賀 爾 蒙 腎 上 腺 皮 醇 乃 由 腎 上 腺 皮 質 所 分 泌 的 一 種 賀 爾 蒙, 可 以 影 響 身 體 所 有 組 織 器 官, 是 身 體 中 極 重 要 的 賀 爾 蒙 腎 上 腺 皮 醇 有 上 百 種 的 功 能, 當 中 主 要 的 功 能 包 括 調 節 蛋 白 質 醣 類 及 脂 肪 之 新 陳 代 謝 維 持 血 壓 及 心 臟 血 管 功 能 減 緩 免 疫 發 炎 反 應, 並 可 幫 助 平 衡 或 對 抗 胰 島 素 代 謝 葡 萄 糖 之 能 力 此 外, 腎 上 腺 皮 醇 最 主 要 的 功 能 是 幫 助 身 體 應 付 壓 力, 當 身 體 有 壓 力 時, 腎 上 腺 皮 質 會 分 泌 大 量 腎 上 腺 皮 醇 正 常 狀 況 下, 腎 上 腺 會 針 對 身 體 所 需, 精 確 地 分 泌 適 量 的 腎 上 腺 皮 醇 這 種 生 理 控 制 機 轉 是 需 要 腦 部 的 下 視 丘 腦 垂 腺 ( 腦 下 方 的 小 腺 體 ) 和 腎 上 腺 的 緊 密 合 作 首 先, 在 需 要 腎 上 腺 皮 醇 時, 下 視 丘 會 發 出 指 令 ( 分 泌 皮 釋 因 ) 告 訴 腦 垂 腺, 腦 垂 腺 再 發 出 指 令 ( 分 泌 腎 上 腺 皮 促 素 ) 告 訴 腎 上 腺 分 泌 腎 上 腺 皮 醇, 血 中 的 腎 上 腺 皮 醇 上 升 後, 會 抑 制 腦 垂 腺 分 泌 之 腎 上 腺 皮 促 素 這 種 調 節 機 轉 稱 為 回 饋 控 制, 如 果 下 視 丘 腦 垂 腺 或 腎 上 腺 出 了 問 題, 使 得 腎 上 腺 皮 醇 的 分 泌 增 加, 便 會 發 生 庫 欣 氏 症 候 群 病 因 皮 醇 過 高 原 因 很 多, 可 分 為 外 源 性 及 內 源 性 二 種 外 源 性 - 如 服 用 類 固 醇 藥 物 ( 俗 稱 美 國 仙 丹 ), 來 治 療 一 些 免 疫 疾 病, 如 類 風 濕 性 關 節 炎 等, 時 間 一 久, 也 會 產 生 庫 欣 氏 症 候 群 又 或 者 是 一 些 密 醫 為 了 加 強 配 方 的 療 效, 暗 中 加 入 類 固 醇 藥 物, 病 人 在 不 知 情 的 情 況 下 長 期 服 用

33 內 源 性 - 則 由 於 腎 上 腺 分 泌 腎 上 腺 皮 醇 過 量 ; 或 腦 垂 腺 分 泌 腎 上 腺 皮 促 素 過 量, 刺 激 腎 上 腺 皮 醇 增 加 引 起, 這 些 原 因 包 括 : 腦 垂 腺 瘤 - 佔 所 有 患 者 2/3 以 上, 分 泌 腎 上 腺 皮 促 素 之 腺 瘤 一 般 為 良 性 單 一 性 此 類 患 者 特 稱 為 " 庫 欣 氏 病 ", 好 發 於 中 年 女 性, 女 與 男 比 例 為 5:1 異 位 性 腎 上 腺 皮 促 素 症 候 群 - 約 佔 所 有 患 者 12%, 男 與 女 比 例 為 3:1 腎 上 腺 皮 促 素 之 分 泌 由 其 他 部 位 之 腫 瘤 而 來, 這 些 腫 瘤 大 部 分 為 惡 性 最 常 見 的 為 肺 癌, 尤 其 是 燕 麥 或 小 細 胞 性 肺 癌 其 他 比 較 少 見 的 為 支 氣 管 類 癌 胸 腺 癌 胰 島 細 胞 癌 腎 上 腺 腫 瘤 - 約 佔 所 有 患 者 19%, 腫 瘤 可 分 為 良 性 或 惡 性 良 性 瘤 一 般 只 過 度 分 泌 腎 上 腺 皮 醇, 惡 性 腫 瘤 較 少 見, 好 發 於 小 孩, 它 除 分 泌 腎 上 腺 皮 醇 外, 常 伴 隨 雄 性 素 過 度 分 泌 Hiatal hernia 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. x ray 有 何 特 點 4. 開 刀 的 術 式 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 是 所 有 橫 膈 膜 疝 氣 中 最 常 見 是 一 種 退 化 性 疾 病, 主 要 原 因 下 食 道 括 約 肌 的 肌 肉 弱 化, 需 特 別 注 意 年 長 者 肥 胖 與 身 材 壯 碩 之 病 患 有 較 高 之 發 生 率, 往 往 只 有 5% 較 嚴 重 食 道 裂 孔 疝 氣 病 患, 外 加 上 有 胃 食 道 逆 流 症, 有 上 腹 悶 熱 感 及 心 灼 熱 溢 酸 吞 嚥 疼 痛 甚 至 吞 嚥 困 難 ; 大 部 分 95% 病 患 只 有 輕 微 胸 口 悶 痛 心 灼 熱 感 與 食 物 停 滯 感 之 不 適

34 GERD 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 要 開 刀 嗎 逆 流 性 食 道 炎 GERD(Gastroesophageal Reflux Disease) 是 近 幾 年 相 當 流 行 的 一 個 疾 病, 因 為 常 常 被 誤 診, 所 以 實 際 發 生 的 比 例 更 高, 逆 流 性 食 道 炎 是 胃 裡 面 的 內 容 物, 因 為 壓 力 或 者 擠 壓 等 其 他 因 素 之 影 響, 而 逆 流 至 食 道, 因 為 這 些 內 容 物 的 酸 性 太 強, 進 而 引 起 食 道 黏 膜 受 損 發 炎, 甚 至 有 潰 瘍 或 出 血 之 現 象 胃 液 返 回 至 食 道 的 原 因, 與 一 個 位 於 食 道 與 胃 接 處 的 肌 肉 環 有 關, 稱 之 為 " 下 食 道 括 約 肌 (LES) ; 它 的 功 能 只 有 單 向, 即 能 開 放 允 許 食 物 及 口 水 進 入 胃 部, 當 不 是 進 食 或 吞 嚥 狀 態, 下 食 道 括 約 肌 以 緊 密 的 狀 態 維 持 著, 使 得 胃 內 容 物 不 致 返 流 會 引 起 逆 流 性 食 道 炎 的 原 因 甚 多, 最 常 見 的 還 是 胃 酸 分 泌 過 多 的 疾 病, 或 者 是 下 食 道 括 約 肌 功 能 不 良 裂 孔 赫 尼 亞 (hiatal hernia) 食 道 蠕 動 障 礙 長 期 放 置 鼻 胃 管 或 是 服 用 阿 斯 匹 靈 等 藥 物 引 起 在 臨 床 上 常 見 之 逆 流 性 食 道 炎 的 症 狀 有 心 口 灼 熱 ( 一 種 燒 灼 般 的 疼 痛 感 ) 反 胃 胸 骨 後 疼 痛 打 嗝 及 腹 脹 疝 氣 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式 open or endoscopy 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 腹 股 溝 疝 是 指 發 生 在 腹 股 溝 區 的 腹 外 疝, 即 腹 腔 內 的 器 官 或 組 織 連 同 腹 膜 壁 層 形 成 的 疝 囊 通 過 腹 股 溝 管 內 口 或 腹 股 溝 三 角 進 入 腹 股 溝 管 或 陰 囊 可 分 為 腹 股 溝 斜 疝 ( 簡 稱 斜 疝 ) 和 腹 股 溝 直 疝 ( 簡 稱 直 疝 ) 兩 種 腹 股 溝 疝 主 要 表 現 為 腹 股 溝 區 的 突 出 腫 塊, 腫 塊 增 大 可 進 入 陰 囊, 常 伴 有 脹 悶 不 適, 偶 有 疼 痛 腫 塊 常 在 站 立 行 走 時 出 現, 多 引 起 活 動 不 便, 咳 嗽 體 力 勞 動 時 常 加 重, 平 臥 或 手 托 可 使 腫 塊 向 腹 腔 回 納 而 消 失 如 果 疝 囊 內 容 物 不 能 回 納, 則 為 嵌 頓 性 疝, 如 果 嵌 頓 的 是 腸 袢, 則 有 明 顯 疼 痛, 並 有 嘔 吐 腹 脹 便 秘 等 機 械 性 腸 梗 阻 表 現, 若 不 及 時 處 理, 終 將 發 展 為 絞 窄 性 疝, 出 現 腸 袢 壞 死 穿 孔 感 染 傳 統 疝 修 補 術 在 疝 囊 高 位 結 紮 的 基 礎 上, 再 加 強 腹 股 溝 管 前 壁 或 後 壁 稱 為 疝 修 補 術 Bassini 術 式 : 在 精 索 後 方 將 腹 內 斜 肌 下 緣 和 聯 合 腱 與 切 開 的 腹 橫 筋 膜 上 下 兩 頁 共 同 縫 合 至 腹 股 溝 韌 帶 上, 即 加 強 腹 股 溝 管 後 壁 由 義 大 利 外 科 醫 生 Edoardo Bassini 於 1887 年 所 開 創, 這 是 最 經 典 的 疝 修 補 術

35 McVay 術 式 : 在 精 索 後 方 將 腹 內 斜 肌 下 緣 和 聯 合 腱 縫 合 至 恥 骨 梳 韌 帶 上, 可 同 時 封 閉 股 管 入 口, 防 止 股 疝 的 發 生 最 初 由 Lotheissen 所 創, 而 由 McVay 加 以 推 廣 Shouldice 術 式 : 將 腹 橫 筋 膜 切 開 後 多 重 重 疊 縫 合, 再 在 精 索 後 方 將 腹 內 斜 肌 下 緣 和 聯 合 腱 縫 合 至 腹 股 溝 韌 帶 上 由 加 拿 大 醫 生 Edward Shouldice 所 創, 已 成 為 最 受 推 崇 的 傳 統 腹 股 溝 疝 修 補 術 [9] Nyhus 術 式 : 前 述 的 幾 種 術 式 都 是 腹 股 溝 管 前 進 行 手 術 操 作, 即 前 進 路 (anterior approach), 而 利 用 腹 膜 前 間 隙 進 行 手 術 操 作 的 後 進 路 (posterior approach) 則 在 臨 床 上 使 用 較 少 這 一 方 法 最 早 由 英 國 Annandale 於 1886 年 提 出, 一 直 未 引 起 重 視 Nyhus 對 該 技 術 做 了 改 進 並 大 量 應 用 於 臨 床, 於 1960 年 做 了 相 關 報 導 Nyhus 提 出, 這 一 方 法 特 別 適 合 曾 經 採 用 前 進 路 進 行 手 術, 後 又 複 發 的 患 者, 因 為 後 進 路 可 以 避 開 前 次 手 術 形 成 的 瘢 痕 組 織 腹 腔 鏡 疝 修 補 術 1979 年,Ger 首 次 將 腹 腔 鏡 技 術 引 入 疝 外 科, 在 90 年 代 後, 隨 著 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 普 及, 也 推 動 了 腹 腔 鏡 疝 修 補 術 的 發 展 但 目 前 仍 處 於 探 索 階 段, 相 對 傳 統 疝 修 補 術, 尚 無 明 顯 優 勢 單 純 內 環 口 關 閉 法 (Ring Closure Techinque,RCT): 由 Ger 於 1982 年 完 成, 是 腹 腔 鏡 疝 修 補 術 的 最 初 術 式, 其 實 質 是 腹 腔 鏡 下 的 疝 囊 高 位 結 紮 術, 現 已 很 少 人 採 用 經 腹 腔 內 法 (intraperitoneal onlay mesh technique,ipom):fitzgibbons 於 1991 年 首 先 報 導 其 方 法 是 將 補 片 放 入 腹 腔 的 腹 膜 內 面, 直 接 覆 蓋 缺 損 由 於 補 片 與 腹 腔 內 臟 器 組 織 直 接 接 觸, 容 易 導 致 腸 粘 連, 現 已 很 少 採 用 經 腹 膜 前 法 (transabdominal preperitoneal approach,tapa 或 TAPP): 經 腹 腔 在 腹 股 溝 缺 損 上 方 切 開 腹 膜, 置 入 補 片 後 縫 合 腹 膜 完 全 經 腹 膜 外 法 (totally extraperitoneal approach,tea 或 TEP): 利 用 腹 膜 前 間 隙 進 行 操 作, 不 進 入 腹 腔 acute abdomen 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 時 間 點

36 急 性 腹 痛 (abdominal pain) 是 指 病 人 自 覺 腹 部 突 發 性 疼 痛, 常 由 腹 腔 內 或 腹 腔 外 器 官 疾 病 所 引 起, 前 者 稱 為 內 臟 性 腹 痛, 常 為 陣 發 性 並 伴 有 噁 心 嘔 吐 及 出 汗 等 一 系 列 相 關 症 狀, 腹 痛 由 內 臟 神 經 傳 導 ; 而 後 者 腹 痛 是 由 軀 體 神 經 傳 導, 故 稱 軀 體 性 腹 痛, 常 為 持 續 性, 多 不 伴 有 噁 心 嘔 吐 症 狀 發 病 原 因 1. 腹 膜 急 性 發 炎 最 常 由 胃 腸 穿 孔 所 引 起, 腹 痛 有 下 列 特 點 : 疼 痛 定 位 明 顯, 一 般 位 於 炎 症 所 在 部 位, 可 有 牽 涉 痛 ; 呈 持 續 性 銳 痛 ; 腹 痛 常 因 加 壓 改 變 體 位 咳 嗽 或 噴 嚏 而 加 劇 ; 病 變 部 位 壓 痛 反 跳 痛 與 肌 緊 張 ; 腸 鳴 音 消 失 2. 腹 腔 器 官 急 性 發 炎 如 急 性 胃 炎 急 性 腸 炎 急 性 胰 腺 炎 3. 空 腔 臟 器 梗 阻 或 擴 張 腹 痛 常 為 陣 發 性 與 絞 痛 性, 可 甚 劇 烈, 如 腸 梗 阻 膽 道 蛔 蟲 病 泌 尿 道 結 石 梗 阻, 膽 石 絞 痛 發 作 4. 臟 器 扭 轉 或 破 裂 腹 內 有 蒂 器 官 ( 卵 巢 膽 囊 腸 系 膜 大 網 膜 等 ) 急 性 扭 轉 時 可 引 起 強 烈 的 絞 痛 或 持 續 性 痛 急 性 內 臟 破 裂 如 肝 破 裂 脾 破 裂 異 位 妊 娠 破 裂, 疼 痛 急 劇 並 有 內 出 血 病 徵 5. 腹 腔 內 血 管 梗 阻 甚 少 見, 腹 痛 相 當 劇 烈, 主 要 發 生 於 心 臟 病 高 血 壓 動 脈 硬 化 的 基 礎 上 如 腸 系 膜 上 動 脈 栓 塞 夾 層 主 動 脈 瘤 等 6. 中 毒 與 代 謝 障 礙 如 鉛 中 毒 絞 痛 糖 尿 病 酮 中 毒, 常 有 下 列 特 點 : 腹 痛 劇 烈 而 無 明 確 定 位 ; 腹 痛 劇 烈, 但 與 輕 微 的 腹 部 體 征 呈 明 顯 對 比 ; 有 原 發 病 臨 床 表 現 與 實 驗 室 檢 查 特 點 7. 胸 腔 疾 病 的 牽 涉 痛 肺 炎 肺 梗 塞 急 性 心 肌 梗 塞 急 性 心 包 炎 食 管 裂 孔 疝 等, 疼 痛 可 向 腹 部 放 射, 類 似 急 腹 症 " 8. 神 經 官 能 性 腹 痛 腸 胃 道 出 血 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 時 間 點 endoscopy, angiography, or operation 4. 開 刀 的 術 式 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 消 化 道 出 血 是 咽 至 直 腸 之 間 任 何 部 位 的 消 化 道 出 血 消 化 道 出 血 有 多 種 成 因, 該 病 的 主 要 形 式 可 以 經 由 病 史 及 身 體 檢 查 區 別 出 血 的 程 度 有 小 至 幾 乎 探 測 不 到, 也 有 大 至 急 性 大 量 出 血 及 危 及 生 命 者

37 消 化 道 以 屈 式 韌 帶 為 界, 其 上 為 上 消 化 道 出 血, 其 下 為 下 消 化 道 出 血, 消 化 道 短 時 間 內 大 量 出 血 稱 為 急 性 大 量 出 血 口 腔 食 道 胃 到 十 二 指 腸, 其 中 任 一 器 官 發 生 病 變 而 導 致 出 血, 稱 為 上 消 化 道 出 血, 俗 稱 胃 出 血 上 消 化 道 出 血 常 見 的 原 因 包 括 : 消 化 性 潰 瘍 糜 爛 性 胃 炎 食 道 或 胃 靜 脈 瘤 食 道 胃 接 合 處 黏 膜 撕 裂 全 身 性 疾 病 和 其 他 十 二 指 腸 以 下 到 直 腸 部 分 的 出 血 稱 為 下 消 化 道 出 血 下 消 化 道 出 血 常 見 的 原 因 包 括 : 痔 瘡 結 腸 炎 出 血 性 直 腸 潰 瘍 大 腸 癌 良 性 息 肉 感 染 性 腸 炎 憩 室 炎 血 管 異 常 增 生 和 其 他 胃 癌 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胃 癌 是 指 發 生 於 胃 粘 膜 的 惡 性 腫 瘤, 為 消 化 道 常 見 的 癌 症, 一 般 多 見 於 中 年 以 後 的 男 性 在 台 灣 地 區, 胃 癌 發 生 率 尤 其 偏 高, 每 100,000 人 口 約 有 8.52 人 至 9.68 人, 胃 癌 名 列 2006 年 癌 症 死 亡 原 因 第 5 位, 約 有 2500 人 死 於 胃 癌, 每 100,000 人 口 死 亡 率 為 11.4% 胃 癌 的 分 類 可 分 為 早 期 胃 癌 及 進 行 性 胃 癌, 臨 床 表 現 症 狀 則 是 模 糊 且 不 具 特 異 性 大 部 份 診 斷 出 胃 癌 的 病 人 被 發 目 前 都 已 經 是 進 行 性 疾 病 來 呈 現 統 計 發 現 超 過 50% 的 病 人 會 進 行 手 術, 但 是 手 術 之 後, 大 約 60-70% 的 病 人 發 生 轉 移 轉 移 性 的 胃 癌 仍 然 是 一 種 無 法 治 癒 的 疾 病 一 般 而 言, 胃 癌 病 人 平 均 五 年 的 存 活 率 大 約 22% 左 右, 而 晚 期 胃 癌 患 者 的 五 年 的 存 活 率 更 小 於 5% 以 下 化 學 療 法 已 經 成 為 胃 癌 治 療 不 可 缺 少 的 方 法 之 一, 緩 和 的 化 學 療 法 已 經 被 證 明 能 提 高 存 活 率 或 末 期 生 活 品 質 胃 潰 瘍

38 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 要 吃 那 些 藥 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 是 指 胃 壁 幽 門 或 十 二 指 腸 發 生 潰 瘍 病 變 潰 瘍 多 為 單 個, 病 發 於 胃 時 稱 為 胃 潰 瘍 (gastric ulcer), 出 現 在 十 二 指 腸 則 稱 十 二 指 腸 潰 瘍 (duodenal ulcer) 臨 床 特 點 為 慢 性 周 期 性 的 上 腹 疼 痛, 胃 潰 瘍 的 痛 多 發 生 在 進 食 後 半 小 時 至 一 小 時, 胃 酸 增 多 或 正 常 ; 十 二 指 腸 潰 瘍 的 痛 則 多 出 現 於 食 後 三 至 四 小 時, 胃 酸 一 般 顯 著 增 多 輕 微 者 有 反 胃 嘔 吐 疼 痛 等 症 狀, 嚴 重 者 可 因 消 化 道 大 量 出 血 ( 嘔 血 或 便 血 ) 導 致 休 克 近 年 發 現 幽 門 螺 旋 菌 才 是 最 主 要 的 致 病 原 因,1981 年 兩 位 澳 洲 醫 師 巴 裡 馬 歇 爾 (Barry J. Marshall) 和 羅 賓 沃 倫 (Robin Warren) 發 現 幽 門 螺 旋 桿 菌 才 是 造 成 胃 潰 瘍 病 因, 而 非 過 去 熟 知 的 壓 力 或 生 活 不 正 常 等 因 素 這 些 病 菌 進 入 體 內 之 後, 寄 生 在 胃 和 十 二 指 腸 的 保 護 黏 膜 內, 削 弱 黏 膜 層 的 保 護 作 用 為 了 證 實 胃 潰 瘍 因 細 菌 而 起, 馬 歇 爾 喝 下 含 幽 門 桿 菌 的 飲 料, 結 果 導 致 嚴 重 胃 潰 瘍 不 久 就 治 好 了 這 個 重 大 發 現 使 得 人 類 重 新 認 識 潰 瘍 病 成 因, 使 患 者 真 正 獲 得 有 效 治 療 發 現 者 因 此 獲 諾 貝 爾 醫 學 獎 治 療 本 病 可 對 上 述 病 理 因 素, 對 因 治 療, 具 體 可 使 用 制 酸 劑 胃 粘 膜 保 護 劑 以 及 抗 幽 門 螺 桿 菌 的 藥 物 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 本 身 對 人 體 並 無 大 礙, 只 有 極 少 數 胃 及 十 二 指 腸 潰 瘍 可 能 發 展 為 癌 症, 引 起 消 化 道 出 血 胃 穿 孔 幽 門 梗 阻 等 嚴 重 的 繼 發 證 胃 癌 與 胃 潰 瘍 之 臨 床 有 相 似 表 現, 但 可 以 用 胃 鏡 鋇 餐 透 視 尤 其 病 理 切 片 診 斷 鑒 別, 以 免 延 誤 最 佳 治 療 時 機 胃 穿 孔 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 開 刀 的 術 式

39 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胃 穿 孔 是 潰 瘍 病 患 者 最 嚴 重 的 併 發 症 之 一, 它 的 嚴 重 之 處 在 於 穿 孔 之 後 大 量 胃 腸 液 流 入 腹 腔, 引 起 化 學 性 或 細 菌 性 腹 膜 炎 以 及 中 毒 性 休 克 等, 如 不 及 時 搶 救 可 危 及 生 命 其 症 狀 爲 腹 痛, 爲 突 發 性 腹 痛, 疼 痛 劇 烈, 多 在 上 腹 部 和 右 上 腹 部, 漸 波 及 全 腹, 變 動 體 位 疼 痛 加 劇 ; 患 者 有 噁 心 嘔 吐 煩 躁 不 安 脈 搏 快 血 壓 下 降 等 休 克 症 狀 ; 胃 穿 孔 後, 胃 內 的 氣 體 和 液 體 溢 入 腹 腔, 腹 部 X 綫 透 視, 可 見 膈 下 遊 離 氣 體, 血 液 檢 查 發 現 患 者 白 細 胞 及 中 性 粒 細 胞 上 升 異 常 等 除 潰 瘍 病 外, 胃 穿 孔 也 常 繼 發 於 胃 腸 道 的 腫 瘤 炎 症 外 傷 傷 寒 等 年 齡 在 40 歲 以 上 的 患 者, 既 往 無 明 顯 潰 瘍 病 史, 貧 血 進 行 性 消 瘦 黑 便 史 臨 牀 症 狀 與 潰 瘍 病 穿 孔 相 似, 則 應 考 慮 胃 癌 急 性 穿 孔 胃 穿 孔 一 旦 確 診, 大 多 須 立 即 手 術, 特 別 像 飽 餐 後 的 穿 孔, 常 合 併 有 瀰 漫 性 腹 膜 炎, 需 在 6-12 小 時 內 進 行 急 診 手 術 腸 炎 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 有 些 什 麼 分 類 3. 如 何 診 斷 4. 何 時 要 開 刀 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 臨 床 表 現 有 惡 心 嘔 吐 腹 痛 腹 瀉 稀 水 便 或 粘 液 膿 血 便 部 分 病 人 可 有 發 熱 及 里 急 后 重 感 覺, 故 亦 稱 感 染 性 腹 瀉 腸 炎 按 病 程 長 短 不 同, 分 為 急 性 和 慢 性 兩 類 慢 性 腸 炎 病 程 一 般 在 兩 個 月 以 上, 臨 床 常 見 的 有 慢 性 細 菌 性 痢 疾 慢 性 阿 米 巴 痢 疾 血 吸 蟲 病 非 特 異 性 潰 瘍 性 結 腸 炎 和 限 局 性 腸 炎 等 腸 炎 極 為 普 遍, 全 世 界 每 年 發 病 約 30~50 億 人 次, 尤 以 發 展 中 國 家 發 病 率 和 病 死 率 為 高, 特 別 是 兒 童 根 據 世 界 衛 生 組 織 統 計, 在 發 展 中 國 家 中, 感 染 性 腹 瀉 是 兒 童 發 病 率 最 高 的 傳 染 病, 病 死 率 約 為 20, 僅 在 亞 非 拉 地 區, 每 年 就 要 奪 去 約 460 萬 嬰 幼 兒 的 生 命 盲 腸 炎 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 何 時 要 開 刀 可 以 不 開 嗎 4. 如 何 開 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 闌 尾 炎, 又 作 盲 腸 炎, 是 指 由 闌 尾 ( 盲 腸 ) 發 炎 而 引 起 的 急 性 消 化 系 統 疾 病 如 不 治 療, 死 亡 率 會 很 高, 主 要 原 因 是 因 為 會 引 致 腹 膜 炎 和 休 克 它 已 被 公 認 為 全 世 界 最 常 見 嚴 重 急 性 腹 部 疼 痛 的 原 因 闌 尾 炎 並 不 是 一 種 傳 染 病 或 是 遺 傳 疾 病, 發 生 前 不 會 有 徵 兆 一 旦 闌 尾 發 炎, 患 者 腹 部 會 突 然 出 現 劇 烈 的 疼 痛 傳 統 的 觀

40 念 認 為 闌 尾 炎 是 因 為 在 飯 後 做 激 烈 運 動, 使 得 食 物 的 碎 粒 就 會 掉 到 闌 尾 裡, 但 是 這 種 說 法 沒 有 根 據 闌 尾 炎 發 生 的 主 因 通 常 是 盲 腸 腸 道 屈 曲 腫 脹 及 受 阻 塞, 會 造 成 盲 腸 阻 塞 的 東 西 包 括 果 核 糞 石 寄 生 蟲 等 等 都 有 可 能, 如 果 此 時 再 加 上 微 菌 侵 染, 就 可 能 會 引 發 闌 尾 炎, 而 一 般 急 性 闌 尾 炎 都 比 慢 性 的 來 的 快 速 及 嚴 重 治 療 闌 尾 炎 的 最 有 效 方 法 是 手 術 割 除 如 果 屬 急 性 闌 尾 炎, 必 須 在 48 小 時 內 割 除, 否 則 會 甚 至 令 闌 尾 化 膿 破 裂, 引 致 腹 膜 炎 而 慢 性 患 者 亦 應 儘 快 安 排 入 院 做 手 術, 以 免 耽 誤 病 情 致 演 變 成 急 性 近 年 來 有 人 提 出 用 微 創 手 術 方 法 治 理 闌 尾 炎, 聲 稱 傷 口 細 小, 只 要 在 下 腹 部 開 三 個 小 孔 便 能 進 行 手 術, 每 個 傷 口 約 五 毫 米, 只 需 30 分 鐘 至 90 分 鐘, 若 能 及 早 切 除, 手 術 成 功 率 達 90% 但 實 際 上, 經 過 改 良 的 傳 統 手 術, 單 純 性 的 闌 尾 炎 手 術 腹 部 切 口 僅 2 至 5 厘 米 不 等, 手 術 時 間 約 15 分 鐘 至 30 分 鐘, 相 對 於 腹 腔 鏡 手 術, 不 需 要 向 腹 腔 注 入 二 氧 化 碳 氣 體 形 成 氣 腹, 也 極 少 會 引 起 術 後 腹 部 粘 連 肝 病 1. 要 如 何 診 斷 檢 查 健 檢 要 做 那 些 2. 如 何 處 理 biopsy or OBS 肝 炎 (Hepatitis) 是 肝 臟 因 病 毒 藥 物 酒 精 或 是 代 謝 異 常 引 起 的 發 炎 症 狀 肝 炎 的 原 因 可 能 不 同, 依 照 表 現 症 狀 不 同, 又 分 慢 性 肝 炎 及 急 性 肝 炎 二 種 世 界 肝 炎 日 為 五 月 十 九 日 由 病 毒 造 成 的 肝 炎 能 引 起 肝 臟 細 胞 腫 脹, 是 世 界 上 流 傳 廣 泛, 危 害 很 大 的 傳 染 病 之 一 1908 年, 才 發 現 病 毒 也 是 肝 炎 的 致 病 因 素 之 一 1947 年, 將 原 來 的 傳 染 性 肝 炎 (infectious hepatitis) 稱 為 A 型 肝 炎 (Hepatitis A, HA); 血 清 性 肝 炎 (serum hepatitis) 稱 為 B 型 肝 炎 (Hepatitis B, HB) 1965 年 人 類 首 次 檢 測 到 B 型 肝 炎 的 表 面 抗 原 此 外, 病 毒 性 肝 炎 還 有 C 型 肝 炎 D 型 肝 炎 E 型 肝 炎 和 G 型 肝 炎 過 去 被 定 為 F 型 肝 炎 病 毒 的 病 毒 現 在 被 確 定 為 B 型 肝 炎 病 毒 的 一 個 屬 型, 因 此 F 肝 的 稱 呼 已 很 少 沿 用 在 病 毒 肝 炎 的 疫 苗,A 型 B 型 D 型 的 疫 苗 已 研 發 成 功 ;C 型 E 型 G 型 的 目 前 無 疫 苗

41 良 性 肝 腫 瘤 1. 要 如 何 診 斷 檢 查 2. 如 何 處 理 biopsy or OBS 肝 臟 的 良 性 腫 瘤 非 常 普 遍, 往 往 因 為 沒 有 任 何 症 狀, 不 被 察 覺, 直 到 做 健 檢 才 得 知 肝 臟 的 良 性 腫 瘤, 最 常 見 的 就 是 肝 血 管 瘤 它 是 由 一 堆 血 管 組 織 所 構 成 的 腫 瘤, 因 為 成 因 尚 不 清 楚, 所 以 對 於 什 麼 樣 的 人 比 較 容 易 罹 患 並 不 知 道 ; 且 因 為 對 生 命 生 活 不 構 成 影 響, 所 以 也 沒 有 所 謂 的 危 險 因 子 肝 血 管 瘤 大 多 沒 有 症 狀, 也 不 會 有 併 發 症, 懷 孕 更 不 會 增 加 它 產 生 併 發 症 的 風 險, 所 以 有 許 多 人 到 了 很 大 年 紀, 仍 不 知 道 自 己 的 肝 臟 中 有 一 顆 或 多 顆 的 肝 血 管 瘤 許 多 人 的 肝 血 管 瘤 是 在 健 檢 時 發 現 或 肝 功 能 異 常 而 進 行 超 音 波 檢 查 時 意 外 發 現, 但 即 使 如 此, 肝 功 能 異 常 與 肝 血 管 瘤 並 不 相 關 在 影 像 學 上, 肝 血 管 瘤 有 很 典 型 的 影 像 學 特 徵, 通 常 用 抽 血 檢 查 是 無 法 判 斷 的, 但 在 超 音 波 檢 查 下 則 非 常 典 型 ; 除 非 有 特 殊 的 影 像 特 徵, 才 需 要 再 藉 由 電 腦 斷 層 掃 描 或 核 磁 共 振 造 影 等 檢 查 來 確 診, 幫 助 正 確 診 斷 在 少 數 的 狀 況 下, 連 電 腦 斷 層 掃 描 或 磁 振 造 影 等 檢 查 也 不 易 區 別, 或 擔 心 有 肝 癌 的 可 能 時, 則 可 考 慮 在 超 音 波 的 引 導 下, 做 細 針 穿 刺 檢 查 若 不 想 做 細 針 穿 刺 檢 查 或 不 適 合 做 細 針 穿 刺 檢 查 的 患 者, 例 如 凝 血 功 能 異 常 腹 水 多 意 識 不 清 等, 則 可 改 為 定 期 追 蹤, 觀 察 腫 瘤 的 變 化 惡 性 肝 腫 瘤 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 如 何 診 斷 3. 何 時 要 開 刀 4. 有 其 他 治 療 方 式 嗎 5. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 6. 可 換 肝 嗎 肝 癌 病 人 的 病 狀 通 常 開 始 感 覺 累 疲 倦 無 食 慾 體 重 減 輕 無 力 肚 子 痛 想 吐 或 黃 膽 發 生 有 肝 硬 化 的 病 人 忽 然 病 情 加 重, 腹 部 肝 部 摸 到 硬 塊 腹 水 靜 脈 瘤 惡 化 發 燒, 有 時 大 量 內 出 血 肝 癌 如 何 診 斷 呢?a-Fetoprotein(aFP)Carcinoembryonic antigen(cea) 和 Des-y -CarboxyProthrim(DCP) 是 三 種 常 用 的 血 液 檢 查 如 果 指 數 一 旦 大 量 上 升, 或 小 量 不 斷 上 升, 表 示 肝 癌 病 發, 可 是 20-30% 的 c 型 肝 炎 病 人 無 法 製 造 afp, 因 此 需 要 其 它 檢 查 如 Ultrasonogram( 超 音 60 波 ), 價 格 便 宜, 準 確 度 也 高 ;Computed

42 Tomography(CT), 對 檢 查 轉 移 性 肝 癌 準 確 性 高 達 90%, 可 是 原 發 性 肝 癌 因 有 肝 硬 化 的 背 景, 只 有 70% 而 已 ; 最 近 使 用 Helical CT, 可 以 看 出 ( 一 ) 動 脈 期 ( 二 ) 門 靜 脈 期 ( 三 ) 延 遲 期, 第 三 期, 而 傳 統 的 CT 只 能 看 出 門 靜 脈 期 肝 癌 細 胞 接 受 幾 乎 1OO% 的 肝 動 脈 血 液, 而 肝 細 胞 則 75% 的 血 液 從 門 靜 脈 來, 小 心 分 析 可 以 分 別 出 是 原 發 性 或 轉 移 型 肝 癌 的 最 後 是 Hepatic Arteriogram 肝 血 管 射 影 術 更 可 直 接 看 出 肝 癌 充 血 現 象, 血 管 受 壓 迫 轉 向 等 現 象, 用 血 管 與 肝 癌 相 關 位 置 做 為 開 刀 的 指 標 高 度 危 險 性 病 人, 例 如 有 慢 性 B 型 或 C 型 肝 炎 者, 加 上 有 肝 硬 化 傾 向 者, 應 每 三 月 抽 血 一 次, 每 年 做 一 次 超 音 波 檢 查, 如 有 懷 疑 用 肝 針 切 片 檢 查, 局 部 麻 醉 由 病 理 肯 定 是 否 肝 癌 外 科 手 術 是 唯 一 能 根 治 肝 癌 的 黃 金 標 準 療 法, 正 常 的 肝 臟 可 以 忍 受 65%-75% 的 切 除, 最 近 一 位 中 年 病 人 切 除 50%, 在 三 個 月 後 旰 完 全 增 生 復 原 可 惜 的 是 只 有 35% 的 原 發 性 肝 癌,25% 轉 移 陸 肝 癌 因 沒 肝 硬 化 現 象 也 較 早 診 斷 可 以 接 受 手 術 肝 癌 分 成 四 期 第 一 期 是 指 單 一 腫 瘤 小 於 二 公 分, 可 作 肝 切 除 或 換 肝 移 植, 效 果 預 後 很 好 第 二 期 到 第 三 期 指 腫 瘤 大 於 二 公 分, 在 右 肝 葉 或 左 肝 葉, 大 多 數 病 人 乃 會 再 發, 記 得 Yanke 職 業 捧 球 名 星 Mantoe 在 換 肝 之 後 就 不 久 於 世 的 事 件, 開 刀 醫 師 受 到 醫 界 的 責 備 因 此 病 人 大 都 接 受 非 手 術 治 療 第 四 期 肝 癌 已 轉 移 到 肝 以 外 的 器 宮, 只 能 以 化 療, 死 馬 當 作 活 馬 醫, 盡 人 事 而 已 過 去 幾 年 來 麻 醉 精 進, 手 術 儀 器 發 達, 開 刀 死 亡 率 下 降, 美 國 肝 手 術 龍 頭 權 威 的 Pittsburgh 醫 院 的 報 告 指 出 肝 切 除 手 術 平 均 手 術 死 亡 率 約 15.8%, 第 一 期 的 生 存 率 86.6%( 一 年 ),61%( 三 年 ) 或 41.9%( 五 年 ) 平 均 約 活 47.9 月 第 一 二 期 合 起 來 則 下 降 王 72.7%( 一 年 ),44.9%( 三 年 ) 或 29.2%( 五 年 ), 平 均 約 活 27.2 月 而 換 肝 移 植 的 手 術 死 亡 率 約 14%, 生 存 率 則 為 72.3%( 一 年 ),57.5%( 三 年 ) 或 49.1 %( 五 年 ), 平 均 約 活 58.1 月 換 肝 手 術 比 切 除 手 術 大, 但 效 果 不 錯, 乃 是 因 為 捐 肝 者 很 少, 因 此 外 科 醫 師 在 選 擇 合 適 的 病 人 就 比 較 小 心 嚴 謹 就 手 術 本 身 而 言, 那 一 種 較 好, 較 有 效 果, 乃 未 定 論 到 二 零 一 五 年 預 計 有 30,000-45,000 病 人 等 著 換 肝, 現 在 平 均 要 等 二 到 四 年, 等 待 時 以 非 手 術 補 助 治 療 基 於 ( 一 ) 捐 肝 者 稀 少 ( 二 ) 死 亡 率 類 似 ( 三 ) 生 存 率 與 再 發 率 相 近 的 原 因, 手 術 切 除 是 第 一 選 擇, 而 換 肝 則 保 留 給 癌 病 肝 腫 位 於 血 管 附 近, 肝 功 能 不 好 或 高 度 肝 硬 化 者 非 手 術 的 治 療 方 法 包 括 ( 一 ) 由 X 光 引 導 肝 癌 內 酒 精 注 射 (Ethan01), 酒 精 造 成 肝 癌 細 胞 蛋 白 壞 死, 可 以 多 次 注 射, 有 些 報 告, 一 年 三 年 的 生 存 率 比 美 手 術 的 結 果, 五 年 的 生 存 率 幾 乎 零 ( 二 ) 肝 動 脈 選 擇 性 化 療 或 肝 血 管 血 栓 阻 塞 治 療, 以 切 斷 血 液 營 養 為 手 段 達 到 治 癌 的 目 的 效 果 不 保 證, 三 年 生 存 率 約 26% 上 二 種 可 以

43 合併使用效果較好 (三)冷凍(Cryo Therapy)肝癌胞療法 也可作為開刀前的補 助 提升手術效果 (四)Radio High Frequency Tumor Ablation 則直接把 Nicrowave 的高頻能量由針頭以 CT 引導插入肝腫瘤造成細胞壞死 一年生存率有高達 91 的報告 肝癌病人治療後再發率的機會很高約 因此追蹤病人很 重要 千萬不能大意 膽結石 1. 有些什麼症狀 2. 如何診斷 3. 何時要開刀 4. 有其他治療方式嗎 5. 有什併發症 如何處理併發症 在臨床上 大多數膽道疾病所表現的症狀都是非特異性的 換言之 其中包括有 消化不良 燒心感 脂肪食物耐受性不良 腸內空氣過多 腹脹 放屁以及打嗝 等等 膽囊雖然有結石形成 不一定有症狀 如果膽結石阻塞到膽囊管時 膽囊管會收 縮想將膽結石推擠出去 病患常在飯後 15 分鐘到 2 小時間感覺上腹部及右上腹 部腫漲疼痛 有時會痛到右肩胛骨及右背部 可持續數分鐘到 1~4 小時 有時伴 隨著噁心 嘔吐等症狀; 若膽囊管阻塞持續 膽囊因壓力過大 會腫脹誘發發炎 反應 而引起急性膽囊炎 除了上腹部疼痛 會有發燒 噁心 嘔吐 右上腹部 壓痛等症狀; 如果膽結石由膽囊管掉到總膽管內 阻塞造成黃疸 急性膽道炎 除了上腹部疼痛 會有黃疸 發燒等症狀 診斷 除了臨床上表現的症狀外 腹部超音波是最方便 而且精確性相當高的診 診斷 斷工具 典型的表現為高回音病灶後有音響陰影(acoustic shadow) 且病灶會 隨著姿勢變換而移動 電腦斷層掃描 逆行性膽胰造影術亦有不錯的診斷率 但 病人較不舒適 口服靜脈膽囊造影術因精確性 特異性較差 目前已少使用 治療: 治療 : 無症狀的膽結石患者 無症狀的膽結石患者 根據一項研究報告 無症狀的膽結石患者 最初五年每年 只有 2%會出現疼痛症狀 而且追蹤愈久 出現症狀的比例愈低 對於無症狀的 膽結石患者 通常建議採取非手術療法或追蹤即可 但以下這些患者 即使無症 狀也應該接受選擇性膽囊切除術 包括: 糖尿病患 鐮狀紅血球貧血病患 磁器 樣膽囊(porcelain gallbladder) 病患 有症狀的膽結石患者 大約三分之二有症狀的膽結石患者 在第一次膽石症發作後 1~2 年內會反覆發 作 為了避免反覆發作及嚴重的併發症 需要接受治療 (A) 手術療法 (1) 腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic 腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy) cholecystectomy)

44 1987 年 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 的 引 進, 對 膽 結 石 患 者 不 啻 一 大 福 音, 此 技 術 的 操 作 方 法 如 下 : 病 患 在 全 身 麻 醉 後, 在 腹 壁 上 開 四 個 小 洞, 將 二 氧 化 碳 灌 注 在 腹 腔 內, 裝 有 迷 你 攝 影 機 的 腹 腔 鏡 由 其 中 一 個 切 口 插 入, 放 大 手 術 視 野, 操 作 器 械 將 膽 囊 管 和 血 管 夾 住 後, 把 膽 囊 切 除 移 出 此 技 術 不 僅 傷 口 小, 美 觀, 術 後 1~2 天 即 可 出 院,1 星 期 後 即 可 正 常 生 活, 且 傷 口 感 染 和 心 肺 併 發 症 的 機 率 也 降 低, 死 亡 率 小 於 0.1%, 已 成 為 膽 囊 切 除 術 的 優 先 選 擇 方 式 但 有 下 列 情 況 不 適 合 接 受 腹 腔 鏡 膽 囊 切 除 術 : 侵 襲 性 膽 囊 癌 (invasive GB cancer), 凝 血 病 變, 腹 腔 內 沾 粘 脾 臟 腫 大 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 什 麼 狀 況 會 脾 臟 腫 大 3. 如 何 診 斷 4. 何 時 要 開 刀 5. 有 其 他 治 療 方 式 嗎 6. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 引 發 脾 臟 腫 大 的 原 因 有 造 血 系 統 異 常, 例 如 : 罹 患 血 癌 淋 巴 癌, 或 地 中 海 貧 血 等 先 天 性 貧 血 症 ; 此 外, 脾 臟 循 環 的 問 題 也 會 引 發 脾 臟 腫 大, 例 如 : 肝 硬 化 導 致 脾 靜 脈 流 向 肝 臟 的 血 流 阻 力 增 加, 脾 臟 淤 積 血 液 引 發 脾 臟 腫 大 ; 心 臟 衰 竭 細 菌 感 染 也 都 會 引 發 脾 臟 血 液 循 環 受 阻, 導 致 脾 臟 腫 大 ; 人 體 代 謝 功 能 異 常 也 是 脾 臟 腫 大 的 原 因 之 一, 例 如 : 罹 患 肝 醣 儲 積 症 的 病 人, 因 為 代 謝 功 能 異 常 導 致 蛋 白 質 碳 水 化 合 物 等 物 質 堆 積 在 脾 臟, 進 而 引 發 脾 臟 腫 大

45 脾 臟 破 裂 1. 有 些 什 麼 症 狀 2. 何 時 要 開 刀 3. 有 其 他 治 療 方 式 嗎 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 脾 臟 實 質 甚 為 脆 弱, 且 血 運 豐 富, 當 受 到 外 力 作 用 時, 極 易 引 起 破 裂 出 血 臨 床 上, 將 由 直 接 或 間 接 外 力 作 用 所 造 成 的 脾 臟 損 傷 或 破 裂, 稱 之 為 外 傷 性 或 損 傷 性 脾 臟 破 裂 外 傷 性 脾 破 裂 又 可 分 為 開 放 性 和 閉 合 性 此 外 還 有 自 發 性 脾 破 裂 和 醫 源 性 脾 破 裂 外 傷 性 脾 破 裂 其 開 放 性 者 多 由 刀 戳 或 彈 片 傷 等 所 致, 往 往 伴 有 其 他 的 內 臟 損 傷, 而 閉 合 性 者 則 由 傾 跌 拳 擊 車 禍 等 直 接 或 間 接 的 暴 力 所 造 成, 為 臨 床 上 最 為 常 見 的 一 種 腹 部 損 傷 減 重 手 術 1. BMI 怎 麼 算 2. 何 時 要 開 刀 3. 有 其 他 治 療 方 式 嗎 4. 有 什 併 發 症 如 何 處 理 併 發 症 胃 繞 道 手 術 在 1967 年 即 出 現, 這 是 利 用 胃 部 份 切 除 病 人 體 重 易 減 輕 的 原 理, 將 一 部 分 的 胃 給 縫 合 起 來, 只 留 下 一 個 小 胃 袋, 如 此 可 大 幅 減 少 食 量 ; 而 且, 這 個 小 胃 袋 連 著 小 腸 下 半 段, 食 物 會 繞 經 這 個 小 胃 袋, 直 接 進 入 小 腸, 熱 量 吸 收 將 明 顯 減 少 由 於 食 物 直 接 導 入 腸 子, 患 者 如 果 為 求 飽 足 感, 進 食 大 量 的 高 熱 量 液 體 食 物, 小 腸 會 被 擴 大, 引 發 飽 脹 感 惡 心 腹 絞 痛 心 悸 出 冷 汗 頭 暈 等 所 謂 傾 倒 症 候 群, 所 以 應 防 止 病 人 因 食 量 變 小 轉 而 尋 求 液 體 食 物, 導 致 減 重 失 敗 根 據 現 有 文 獻, 在 幾 種 肥 胖 外 科 治 療 中, 胃 繞 道 手 術 的 減 重 效 果 最 好, 但 其 手 術 併 發 症 及 後 遺 症 機 率 也 較 高 ( 死 亡 率 約 2-3%) 胃 隔 間 及 胃 束 帶 手 術 原 理 類 似, 都 在 減 少 胃 容 積, 強 制 進 食 量 變 小 胃 隔 間 最 早 採 橫 向 結 紮, 形 成 葫 蘆 狀 的 胃, 上 端 通 常 較 小, 但 假 以 時 日, 可 能 逐 漸 被 撐 大, 效 果 遞 減 ; 後 來 發 展 出 垂 直 的 胃 隔 間 術, 效 果 雖 改 善, 但 2 3 年 後 仍 有 復 胖 的 可 能 動 物 實 驗 1. 你 知 道 赫 爾 辛 基 宣 言

46 2. 如 何 設 計 實 驗 3. 選 擇 那 些 動 物 4. 何 時 停 止 赫 爾 辛 基 宣 言 是 於 1964 年 提 出 的 一 個 醫 學 倫 理 學 宣 言 其 內 容 是 圍 繞 醫 學 研 究 運 用 於 人 體 時 歸 立 了 六 項 基 本 原 則 接 受 測 試 者 需 要 在 清 醒 下 同 意 接 受 測 試 者 需 要 對 實 驗 有 概 括 了 解 實 驗 目 的 是 為 將 來 尋 求 方 法 測 試 前 須 先 有 實 驗 室 或 以 動 物 作 試 驗 由 於 是 為 將 來 尋 求 方 法, 若 實 驗 對 人 體 身 心 受 損, 需 立 即 停 止 實 驗 要 先 擬 好 測 試 失 敗 的 補 償 措 施, 才 可 在 合 法 機 關 的 監 督 下, 再 由 具 備 資 格 者 進 行 實 驗 除 此 亦 提 出 告 知 後 同 意 法 則 ( informed consent), 即 接 受 測 試 者 外, 還 包 括 所 有 病 患 及 身 體 因 測 試 的 反 應, 有 說 不 或 選 擇 的 權 利 AIDS 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 台 灣 發 生 率 5. 如 何 保 護 自 己 6. 術 後 如 何 照 顧 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群, 英 語 :Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS, 音 譯 為 愛 滋 病 ), 是 一 種 由 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 ( 簡 稱 HIV) 的 反 轉 錄 病 毒 感 染 後, 因 免 疫 系 統 受 到 破 壞, 逐 漸 成 為 許 多 伺 機 性 疾 病 的 攻 擊 目 標, 促 成 多 種 臨 床 症 狀, 統 稱 為 症 候 群, 而 非 單 純 的 一 種 疾 病, 而 這 種 症 候 群 可 通 過 直 接 接 觸 黏 膜 組 織 (mucosa) 的 口 腔 生 殖 器 肛 門 等 或 帶 有 病 毒 的 血 液 精 液 陰 道 分 泌 液 乳 汁 而 傳 染, 因 此 各 種 性 行 為 輸 血 共 用 針 頭 毒 品 的 靜 脈 注 射 都 是 已 知 的 傳 染 途 徑, 而 懷 孕 的 母 體 亦 可 藉 由 胎 盤 或 胎 兒 出 生 後 的 哺 育 動 作 傳 染 給 新 生 兒 另 外 所 有 帶 有 創 傷 性 ( 比 如 洗 牙 和 補 牙 ) 的 和 需 要 進 入 人 體 內 部 的 醫 療 檢 查 ( 比 如 腸 鏡 和 胃 鏡 ), 如 果 醫 療 器 械 消 毒 不 徹 底, 則 都 有 病 毒 交 叉 感 染 的 可 能

47 直 肛 科 血 便 1. 發 生 的 原 因 2. 要 如 何 診 斷 檢 查 3. 健 保 提 供 哪 些 健 檢 項 目 所 謂 的 血 便, 指 的 是 由 肛 門 所 排 出 的 血 液, 或 者 是 糞 便 中 含 有 血 液, 稱 之 為 血 便, 或 便 血, 通 常 是 上 消 化 道 或 者 是 下 消 化 道 的 疾 病, 上 消 化 道 病 變, 比 較 容 易 造 成 吐 血 的 情 形, 下 消 化 道 病 變 則 容 易 造 成 血 便 的 情 形, 通 常 上 消 化 道 的 吐 血 會 比 較 容 易 伴 隨 著 血 便 一 同 出 現 痔 瘡 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 如 何 分 類 4. 要 如 何 診 斷 檢 查 5. 如 何 處 理 6. 術 後 如 何 照 顧 痔 瘡 可 分 為 內 痔 外 痔 和 混 合 痔 三 種, 外 痔 在 肛 門 處 可 摸 到 腫 塊, 故 較 易 察 覺, 而 內 痔 則 要 依 病 患 的 症 狀 及 檢 查 來 確 認 診 斷, 混 合 痔 則 是 同 時 合 併 有 內 痔 及 外 痔 它 們 共 同 的 常 有 症 狀 包 括 有 :( 一 ) 解 便 疼 痛,( 二 ) 解 便 帶 血,( 三 ) 解 便 時 出 現 痔 瘡 脫 垂,( 四 ) 肛 門 搔 癢 感,( 五 ) 便 秘 肛 門 膿 瘍 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 術 後 如 何 照 顧 在 肛 門 周 圍 之 肛 腺 如 發 生 出 口 堵 塞, 例 如 被 糞 便 或 異 物 堵 塞, 或 腹 瀉 時 大 便 流 入 肛 腺 內, 均 會 造 成 肛 腺 之 發 炎, 形 成 膿 瘍 有 時 肛 門 被 硬 大 便 弄 傷, 造 成 感 染 也 是 病 因 之 一 其 它 較 特 別 的 因 素 如 克 隆 氏 症, 潰 爛 性 大 腸 炎, 結 核 放 射 菌 感 染 等 也 會 形 成 肛 門 膿 瘍

48 當 膿 瘍 形 成 後, 會 沿 若 干 途 徑 擴 散 開 來 ; 一 般 最 常 的 是 沿 著 括 約 肌 間 空 間 擴 散 (intersphinecteric space), 可 以 向 下 向 皮 膚 出 去 或 向 上 沿 此 空 間 到 提 肛 肌 上 空 間 ; 也 可 能 在 向 上 途 中 向 直 腸 內 破 出 去 另 外 可 能 穿 出 外 括 約 肌 到 坐 骨 直 腸 空 間 (ischio-rectal space)( 圖 二 ) 除 向 上 下 沿 伸 外 也 可 能 向 兩 旁 延 伸, 尤 其 是 肛 門 後 中 線 出 來 的 膿 瘍, 它 首 先 在 後 肛 門 空 間 (posterior anal space) 形 成 膿 瘍, 接 著 便 向 兩 旁 延 伸, 從 左 側 或 右 側 或 兩 側 向 前 延 伸, 造 成 所 謂 的 馬 蹄 形 (horseshoe) 膿 瘍 結 腸 造 口 1. 何 時 須 要 2. 術 後 如 何 照 顧 3. 多 久 可 放 回 如 果 大 腸 有 病 變, 可 能 會 需 做 手 術 把 病 變 的 大 腸 切 除 在 某 些 情 況 下, 會 把 有 病 變 的 直 腸 和 肛 門 括 約 肌 肉 一 併 切 除 剩 餘 的 大 腸 就 必 須 改 道, 即 是 開 口 在 腹 壁 上 並 以 縫 線 固 定 醫 學 名 辭 稱 之 為 " 結 腸 造 口 " 或 " 大 腸 造 口 ", 結 腸 即 是 大 腸, 造 口 即 " 口 " 或 " 開 口 ", 手 術 後, 糞 便 便 經 由 此 造 口 排 出 體 外

49 大腸癌 1. 如何表現 發生的原因 如何預防 如何分類 要如何診斷 檢查 如何處理 6. 術後如何照顧 化療嗎 大腸癌是結腸直腸癌的統稱 在衛生署最新統計大腸癌的罹癌人數已經追過肝 癌 肺癌 成為罹癌人數第一名 成為未來國人最大的隱憂 大腸直腸癌發生的 原因 目前並不完全明瞭 但一般認為大腸直腸癌與飲食習慣有很大的關係 如 常大量食用高脂肪 尤其是動物性脂肪 肉類 精碾的穀類 吸煙 缺乏鈣及 葉酸 低纖維飲食有關之族群 得到大腸直腸癌的機會比較高 可說是現代人的 文明病. 大腸癌發生率雖然高 但因為比較容易發現找到病灶 且癌症演變的時間較長 大腸癌 且這種癌症早期大多數是由息肉約經 5~10 年演變成 所以只要定期檢查是否有 大腸息肉 早期發現 一般也比較好控制 不過大腸癌症徵兆 大腸癌症徵兆早期並不明顯且特 大腸息肉 大腸癌症徵兆 異性不高 易被病患及醫師疏忽 至錯過了早期診斷與治療的時機

50 小 兒 外 科 先 天 食 道 閉 索 1. 如 何 表 現 2. 發 生 的 原 因 3. 如 何 分 類 4. 要 如 何 診 斷 檢 查 5. 如 何 處 理 食 道 閉 鎖 是 胎 兒 發 育 時, 食 道 及 氣 管 分 裂 異 常 所 造 成 的 先 天 性 缺 陷 此 缺 陷 可 分 六 種 不 同 的 形 態, 但 以 食 道 上 端 為 盲 端, 下 端 與 氣 管 形 成 瘺 管 為 最 常 見 症 狀 : 出 生 後 無 法 正 常 吞 咽 唾 液, 故 口 鼻 分 泌 很 多, 常 形 成 泡 沬 狀 如 勉 強 餵 食 會 嗆 到, 有 時 會 發 紺 如 食 道 與 氣 管 間 有 瘺 管, 則 胃 有 漲 氣 現 象 常 合 併 吸 入 性 肺 炎 有 時 合 併 早 產 及 其 他 先 天 性 異 常 先 天 膽 道 閉 索 1. 如 何 表 現 2. 如 何 分 類 3. 要 如 何 診 斷 檢 查 4. 如 何 處 理 5. 要 換 肝 嗎 指 的 是 膽 道 ( 肝 內 或 肝 外 ) 先 天 上 發 育 異 常, 導 致 膽 汁 無 法 正 常 地 經 由 膽 道 排 至 十 二 指 腸, 而 造 成 膽 汁 屯 積 在 肝 臟 的 疾 病 長 期 鬱 積 於 肝 內, 造 成 阻 塞 性 黃 疸, 肝 臟 功 能 逐 漸 喪 失, 最 後, 轉 變 為 肝 硬 化 的 可 能 性 非 常 的 高 膽 道 閉 鎖 發 生 的 原 因 傾 向 於 發 炎 或 感 染 有 關 之 進 行 性 靜 態 病 變 極 可 能 是 胎 生 末 期 或 出 生 前 後 因 膽 道 發 炎 引 起 膽 管 的 一 連 串 變 化, 包 括 破 壞 僵 化 纖 維 化 阻 塞, 或 消 失 等 結 果 與 胚 胎 發 育 或 染 色 體 異 常 似 乎 無 明 顯 的 關 係 先 天 腹 裂 畸 形 1. 如 何 表 現 2. 如 何 分 類 3. 如 何 處 理 4. 術 後 發 育 如 何 先 天 腹 壁 缺 損 很 罕 見, 它 會 導 致 腹 部 臟 器 膨 出 或 是 外 漏, 因 此 外 觀 上 很 嚇 人 由 於 有 腹 部 臟 器 膨 出 或 是 外 漏, 產 前 超 音 波 大 多 可 以 事 先 偵 測 出 來, 因 此 懷 孕 的 媽

51 媽會面臨 要不要留住這個孩子 的問題 先天橫隔疝氣 如何表現 健檢可以看到嗎 如何分類 如何處理 5. 術後發育如何 先天性橫膈疝氣是一種先天性的發育異常 通常具可致命 因患有這種疾病會限 先天性橫膈疝氣 制肺部生長 這種疝氣一般是發生在原本用於通過消化道的動口左側 有時候會 在靠近胸骨的地方發現 這種疾病相當少見 約 2000~5000 名新生兒中會出現一 位 死亡率約 40%~69% 疝氣和隱睾症 如何表現 健檢可以看到嗎 如何分類 如何處理 術後發育如何 隱睪症是小兒外科門診很常見疾病 睪丸是產生男性荷爾蒙及精子的重 要器官 它在胎兒時期位於後腹腔靠近腎臟的地方 在懷孕的第八週起 睪丸開 始往陰囊方向下降 睪丸下降的機轉至今仍不十分清楚 可能與荷爾蒙分泌與拉 曳睪丸下降的一條引帶(gubernaculum 的收縮有關 大部分嬰兒出生後 可以看 到每邊陰囊裡面各有一顆睪丸 如果睪丸停留在腹股溝或者在腹腔內而沒有降至 陰囊 則稱為隱睪症 它的發生機率約為每一百個足月出生小男嬰有三人會得到 隱睪症 但是在早產男嬰則每一百人有三十三人會得到隱睪症 所幸大部分的隱 睪會自己逐漸下降到陰囊 因此滿一歲的男孩只有兩百分之一到一百分之一仍有 隱睪症 睪丸自行下降大多在出生後三個月內完成 三個月後仍未下降的睪丸很 可能就不會自行下降了