您的 DeltaCare USA 計劃的特色 如果我還有關於 DeltaCare USA 計劃的疑問呢? 資格如果您符合團體關於牙科保險的資格要求, 您可以投保 DeltaCare USA 計劃 如果您有任何問題, 請聯絡您的福利管理員 容易投保只要按照福利管理員的指示完成投保過程 務必要註明您選擇

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1 DeltaCare USA Delta Dental of California 提供 我們竭盡全力, 更進一步 尋找 DeltaCare USA 牙醫 有眾多交通便利的 DeltaCare USA 簽約普通牙醫可供選擇 要尋找最新的 DeltaCare USA 牙醫診所名單, 您可以 : 瀏覽我們的網站 deltadentalins.com/ enrollees 點選主頁上的 尋找牙醫 (Find a Dentist) 選擇 DeltaCare USA 作為您的計劃網絡或打電話給會員服務部 , 獲取尋找 DeltaCare USA 牙醫的協助 歡迎加入 DeltaCare USA 優質 方便 無隱藏費用 DeltaCare USA( 由 Delta Dental Insurance Company 管理 ) 為您提供價格合理及優質的牙科福利 DeltaCare USA 旨在鼓勵您定期進行牙科檢查, 以保持您的牙齒健康 投保 CCHP Senior Select Program (HMO SNP), 您可以選擇一個合約牙醫來提供牙科服務 DeltaCare USA 網絡包括通過仔細的品質篩選, 並且同意參加本計劃的私人執業牙科診所 DeltaCare USA 有以下特色 : 優質 為您提供多項牙科福利 已有病症的承保沒有限制, 但是進行中的治療除外 廣泛而穩定的牙醫網絡, 因此您可以和牙醫建立長期的關係 方便 就診方便的專科護理 延長免費客戶服務的時間, 從太平洋時間早上 5 時到下午 6 時 價格可預測 沒有自付額 自付費用清楚明確 服務區外的急診每次最多承保 $100 沒有年度或終身最高限額 CCHP Senior Select Program (HMO SNP) CCHP Senior Select Program (HMO SNP) 是與 Medicare 及加州 Medicaid 計劃簽約合作的 HMO 計劃 投保 CCHP Senior Select Program (HMO SNP) 取決於合約續約 H0571_2015_80CH Approved

2 您的 DeltaCare USA 計劃的特色 如果我還有關於 DeltaCare USA 計劃的疑問呢? 資格如果您符合團體關於牙科保險的資格要求, 您可以投保 DeltaCare USA 計劃 如果您有任何問題, 請聯絡您的福利管理員 容易投保只要按照福利管理員的指示完成投保過程 務必要註明您選擇的牙醫 ( 從合約設施名單選擇 ) 以及您的團體名稱 DeltaCare USA 計劃如何運作您選擇的合約牙醫會照顧您的牙科護理需求 如果您需要專科醫生的治療, 您的合約牙醫會替您安排轉介 在您投保之後, 您會收到 Delta Dental 會員資料包, 其中包括一張會員卡和福利手冊, 充分說明您的牙科計劃福利 資料包內也包括您的合約牙醫姓名 地址和電話號碼 只需打電話給牙科設施即可預約 在 DeltaCare USA 計劃內, 很多服務都會免費承保, 其他服務的某些福利則有共付額 ( 您支付合約牙醫的費用 ) 請看 列出您的各項福利 請注意 : 對於不是由所選合約牙醫提供的牙科服務以及在以下急診護理的規定中不受承保的服務, 您需要取得 Delta Dental 事先核准才能獲得 DeltaCare USA 計劃承保 急診護理條款在您的 DeltaCare USA 計劃下, 您會獲得網絡外牙科急診的承保 對於網絡外的牙科急診服務, 您的計劃每次急診最多支付 $100 的牙科費用 我的牙醫是 Delta Dental 牙醫, 但是沒有列在 DeltaCare USA 牙醫名單內 我是否能接受這位牙醫的治療? 您必須從您所選的 DeltaCare USA 合約牙醫接受治療 請注意,Delta Dental 牙醫並不一定是 DeltaCare USA 牙醫 DeltaCare USA 醫療網有 3,800 多名一般和專科牙醫, 是加州最大的牙科醫療網之一 我能更換合約牙醫嗎? 您可以透過電話或寫信更改您的合約牙醫, 或是瀏覽我們的網站 (deltadentalins.com 前僅限英文 ) 如果您在當月 21 日之前與我們聯絡, 變更將於下個月的第一天生效 向 DeltaCare USA 牙醫約診需要多久時間? 對於例行 非急診的預約, 大約等兩到四週 如果您需要特定的時間, 可能要等更久 大部分的 DeltaCare USA 牙醫都是私人團體執業, 也就意味著可預約的時間較多, 而且營業時間較長 - 1 -

3 計劃 CAM61 您的 DeltaCare USA 計劃的特色 已有牙科病況和進行中的治療會受承保嗎? 已有病症的治療, 例如拔牙, 會受到 DeltaCare USA 計劃的承保 然而, 在加入計劃之前開始的任何牙科治療不會提供承保 ( 也就是進行中的治療, 例如為牙冠的準備 根管治療和義齒印模 ) DeltaCare USA 計劃如何鼓勵預防性護理? 您的 DeltaCare USA 計劃對於大多數的診斷和預防性福利沒有共付額 ( 您支付合約牙醫的費用 ), 以此鼓勵您定期去看牙醫 請看隨附的 我的 DeltaCare USA 計劃是否承保專科牙醫的服務? 您的合約牙醫會與一位獲准的合約專科牙醫協調您的口腔手術 牙髓或牙周病的專科護理 如果您的服務區內沒有合約專科牙醫, 我們會授權轉介給一位網絡外的專科牙醫, 您只需付共付額, 我們不收取額外費用 如果您被轉介到牙科學校診所接受專科服務, 這些服務可能由牙醫 牙科學生 臨床醫師或牙科講師提供 如果我對 DeltaCare USA 計劃有問題怎麼辦? 致電 Delta Dental 客戶服務部, 電話 ( 聽障及語障人士 ) 我們的代表可在週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時用多種語言為您服務 我們的客戶服務部代表可以回答有關福利的問題, 也能安排牙設施轉介和緊急護理轉介 我們的客戶服務代表能夠回答有關福利的問題, 並且為您安排設施轉介和緊急護理轉介 - 2 -

4 附表 A 下列福利被合約牙醫認可並在本計劃限制與排除條文約束下執行 欲了解更詳細的福利, 請參閱附表 B 在接受服務前, 投保人應與他們的合約牙醫討論所有的治療選項 下列所顯示的所有斜體字是特別用來標明 DeltaCare USA 計劃所提供的福利, 並不能被視為美國牙醫協會版權所轄的 CDT-2015 的手術代號 說明或術語 美國牙醫協會可能會定期更改 CDT 手術代號或定義 這些更新的代號 描述符及術語可能用來描述這些遵循聯邦立法的承保手術 代號 承保福利說明 投保人支付 D0100-D0999 I. 診斷服務 D0120 定期口腔評估 - 既有病人... 不收費 D0140 有限口腔檢查 - 針對問題... $12.00 D0150 詳細口腔評估 - 新或現有病人... 不收費 D0160 詳細及廣泛口腔評估 - 針對問題, 依報告申請... 不收費 D0170 重新評估 有限 針對問題 ( 現有病人 ; 非手術後複診 )... 不收費 D0171 重新評估 手術後複診... $27.00 D0180 詳細牙周病評估 新或現有病人... 不收費 D0190 病人篩檢... 不收費 D0191 病人評估... 不收費 D0210 口腔內 - 全系列放射影像片子 - 限制每 24 個月一組... 不收費 D0220 口腔內 - 根尖第一張放射影像片子... 不收費 D0230 口腔內 - 根尖每一張額外放射影像片子... 不收費 D0240 口腔內 - 咬合放射影像片子... 不收費 D0250 口腔外 - 第一張放射影像片子... 不收費 D0260 口腔外 - 每一張額外放射影像片子... 不收費 D0270 咬翼片 - 單張放射影像片子... 不收費 D0272 咬翼片 - 兩張放射影像片子... 不收費 D0273 咬翼片 - 三張放射影像片子... 不收費 D0274 咬翼片 - 四張放射影像片子 - 限每 6 個月一組... 不收費 D0277 垂直咬翼片 - 7 到 8 張放射影像片子... 不收費 D0330 全景放射影像片子... 不收費 D0460 牙髓活力測試... 不收費 D0472 組織運用 切下檢體肉眼觀測 書面報告的準備及傳送... $30.00 D0473 組織運用 切下檢體肉眼及顯微鏡觀測 書面報告的準備及傳送... $98.00 D0474 組織運用 切下檢體肉眼及顯微鏡觀測, 包括疾病的手術邊緣評估 書面報告的準備及傳送... $ D0999 未指定的診斷手術, 依報告申請 - 包括診所看病, 每次看病 ( 其他服務之外 )... $

5 D1000-D1999 II. 預防性服務 D1110 預防性洗牙 - 成人 - 12 個月 2 次... 不收費 D1110 額外的預防性洗牙 - 成人 ( 在 12 個月內 )... $23.00 D1310 控制牙科疾病的營養諮詢... 不收費 D1330 口腔衛生指示... 不收費 D1510 空間維持器 - 固定式 - 單側... $ D1515 空間維持器 - 固定式 - 雙側... $ D1520 空間維持器 - 可取下 - 單側... $ D1525 空間維持器 - 可取下 - 雙側... $ D1550 重新黏合或黏結空間維持器... $32.00 D1555 移除固定的空間維持器... $32.00 D2000-D2999 III. 修復性服務 - 包括磨亮 所有黏著及接合劑 間接覆髓 基底 襯底及酸蝕手術 - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠, 對於超過的每個牙冠, 投保人可能會被收取額外 $ 替換牙冠 內鑲和外鑲時, 現有的修復必須超過 5 年以上 D2140 汞合金 - 單面, 乳齒或恆齒... $45.00 D2150 汞合金 - 雙面, 乳齒或恆齒... $57.00 D2160 汞合金 - 三面, 乳齒或恆齒... $68.00 D2161 汞合金 - 四面或更多面, 乳齒或恆齒... $75.00 D2330 合成樹脂 - 單面, 前牙... $53.00 D2331 合成樹脂 - 雙面, 前牙... $60.00 D2332 合成樹脂 - 三面, 前牙... $68.00 D2335 合成樹脂 - 四面或更多面或涉及切割角度 ( 前牙 )... $75.00 D2390 合成樹脂牙冠, 前牙... $83.00 D2391 合成樹脂 - 單面, 後牙... $57.00 D2392 合成樹脂 - 雙面, 後牙... $68.00 D2393 合成樹脂 - 三面, 後牙... $87.00 D2394 合成樹脂 - 四面或更多面, 後牙... $94.00 D2510 內鑲 - 金屬 - 單面... $ D2520 內鑲 - 金屬 - 雙面... $ D2530 內鑲 - 金屬 - 三面或更多面... $ D2542 外鑲 - 金屬 - 雙面... $ D2543 外鑲 - 金屬 - 三面... $ D2544 外鑲 - 金屬 - 四面或更多面... $ D2610 內鑲 - 磁器 / 陶器 - 單面... $ D2620 內鑲 - 磁器 / 陶器, 雙面... $ D2630 內鑲 - 磁器 / 陶器, 三面或更多面... $ D2642 外鑲 - 磁器 / 陶器, 雙面... $ D2643 外鑲 - 磁器 / 陶器 - 三面... $ D2644 外鑲 - 磁器 / 陶器 - 四面或更多面... $ D2650 內鑲 - 合成樹脂 - 單面... $ D2651 內鑲 - 合成樹脂 - 雙面... $

6 D2652 內鑲 - 合成樹脂 - 三面或更多面...$ D2662 外鑲 - 合成樹脂 - 雙面...$ D2663 外鑲 - 合成樹脂 - 三面...$ D2664 外鑲 - 合成樹脂 - 四面或更多面...$ D2710 牙冠 - 合成樹脂 ( 間接 )...$ D2712 牙冠 - ¾ 合成樹脂 ( 間接 )...$ D2720 牙冠 - 樹脂與高貴金屬混合物...$ D2721 牙冠 - 樹脂與賤金屬為主混合物...$ D2722 牙冠 - 樹脂與貴金屬混合物...$ D2740 牙冠 - 磁器 / 陶器基質...$ D2750 牙冠 - 磁熔合高貴金屬...$ D2751 牙冠 - 磁熔合賤金屬為主...$ D2752 牙冠 - 磁熔合貴金屬...$ D2780 牙冠 - ¾ 高貴金屬鑄造...$ D2781 牙冠 - ¾ 鑄賤金屬為主...$ D2782 牙冠 - ¾ 貴金屬鑄造...$ D2783 牙冠 - ¾ 陶器 / 磁器...$ D2790 牙冠 - 高貴金屬全鑄造...$ D2791 牙冠 - 賤金屬為主全鑄造...$ D2792 牙冠 - 貴金屬全鑄造...$ D2794 牙冠 - 鈦...$ D2910 重新黏合或黏結內鑲 外鑲或部份覆蓋的修復... $34.00 D2915 重新黏合或黏結間接鑄造或預鑄鑄釘及核心... $34.00 D2920 重新黏合或黏結牙冠... $34.00 D2921 重新黏合斷牙 切緣或牙尖 ( 前牙 )... $75.00 D2931 預鑄不銹鋼牙冠 - 恆齒... $86.00 D2940 保護性修復... $26.00 D2941 暫時治療性修復 - 乳齒... $26.00 D2949 間接修復的修復基礎... $78.00 D2950 強化核心, 包括需要的任何牙針... $78.00 D2951 牙釘固持 - 每顆牙, 修復之外... $27.00 D2952 牙冠之外的鑄釘及核心, 間接備置 - 包括根管準備...$ D2953 每個額外的間接預鑄鑄釘 - 同顆牙齒 - 包括根管準備... $83.00 D2954 牙冠之外預鑄的鑄釘及核心 - 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備... $93.00 D2957 每個額外的預鑄鑄釘 - 同顆牙齒 - 賤金屬鑄釘 ; 包括根管準備... $81.00 D2970 暫時牙冠 ( 碎裂牙齒 )- 只限緩和性治療... $59.00 D2980 因修復材料失敗而需要的牙冠修復... $84.00 D2981 因修復材料失敗而需要的內鑲修復... $84.00 D2982 因修復材料失敗而需要的外鑲修復... $84.00 D2983 因修復材料失敗而需要的牙罩冠修復... $

7 D3000-D3999 IV. 牙管治療 D3110 牙髓冠 - 直接 ( 最後修復除外 )... $27.00 D3120 牙髓冠 - 間接 ( 最後修復除外 )... $27.00 D3220 治療性牙髓切斷術 ( 最後修復除外 )- 將牙髓冠切除到齒骨質與牙本質交 接處並塗上藥劑... $53.00 D3221 牙髓擴創 - 乳齒和恆齒... $57.00 D3310 根管 - 牙管治療, 前牙 ( 最後修復除外 )... $ D3320 根管 - 牙管治療, 小臼齒 ( 最後修復除外 )... $ D3330 根管 - 牙管治療, 臼齒 ( 最後修復除外 )... $ D3346 先前根管治療再治療 - 前牙... $ D3347 先前根管治療再治療 - 小臼齒... $ D3348 先前根管治療再治療 - 臼齒... $ D3351 根尖成形術 / 再鈣化 - 初次看診 ( 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復等 )... $ D3352 根尖成形術 / 再鈣化 - 期中換藥 ( 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復 D3353 牙髓間隙消毒等 )... $80.00 根尖成形術 / 再鈣化 - 最後看診 ( 包括完成的根管治療 - 根尖封填 / 鈣化修復穿孔 牙根修復等 )... $ D3410 尖點切除 - 前牙... $ D3421 尖點切除 - 小臼齒 ( 第一牙根 )... $ D3425 尖點切除 - 臼齒 ( 第一牙根 )... $ D3426 尖點切除 ( 每一額外牙根 )... $ D3427 無尖點切除的齒根周圍手術... $ D3430 逆行填充 - 每一牙根... $87.00 D3450 牙根切除, 每一牙根 - 不包含半切斷術... $ D3920 半切斷術 ( 包括任何牙根移除 ), 不包括根管治療... $ D4000-D4999 V. 牙周病 - 包括手術前及手術後評估與局部麻醉後的手術治療 D4210 齒齦切除或齒齦補整術 - 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍... $ D4211 齒齦切除或齒齦補整術 - 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不連續之牙齒範圍... $ D4212 齒齦切除或齒齦補整術以進行每顆牙齒的修復程序... $ D4240 翻牙齦術, 包括根部拋光 - 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或不連續之牙齒範圍... $ D4241 翻牙齦術, 包括根部拋光 - 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不連續之牙齒範圍... $ D4260 槽骨手術 ( 包括翻開全層瓣及縫合 )- 每 1/4 口腔內四顆或更多連續或 不連續之牙齒範圍... $ D4261 槽骨手術 ( 包括翻開全層瓣及縫合 )- 每 1/4 口腔內一到三顆連續或不 連續之牙齒範圍... $ D4341 牙周整平和根部拋光 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒 - 任何連續 12 個月限 4 次 1/4 口腔... $76.00 D4342 牙周整平和根部拋光 - 每 1/4 口腔一到三顆牙 - 任何連續 12 個月限 4 次 1/4 口腔... $57.00 D4355 全口擴創術以便進行廣泛的評估及診斷 - 任何連續 12 個月限 1 次治療... $49.00 D4910 牙周維護 - 每 12 個月限 1 次治療... $53.00 D4921 牙齦澆灌 - 每 1/4 口腔... 不收費 - 6 -

8 D5000-D5899 VI. 義齒 ( 可取下 ) - 所有列出的假牙與局部假牙, 共付額包括置入後六個月內所需的調整及組織改善 投保人必須繼續保 持合格, 而且必須在最初置入假牙的合約牙科診所接受服務 - 重墊 基底重整及組織改善限於每連續 12 個月期間每顆假牙一次 - 替換假牙或局部假牙, 現有的假牙必須用了 5 年以上 D5110 全口假牙 - 上頜... $ D5120 全口假牙 - 下頜... $ D5130 即時假牙 - 上頜... $ D5140 即時假牙 - 下頜... $ D5211 上頜局部假牙 - 樹脂基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )... $ D5212 下頜局部假牙 - 樹脂基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )... $ D5213 上頜局部假牙 - 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環 D5214 支托及牙齒 )... $ 下頜局部假牙 - 樹脂假牙基底混合金屬鑄件架構 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )... $ D5225 上頜局部假牙 - 彈性基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )... $ D5226 下頜局部假牙 - 彈性基底 ( 包括任何傳統式鉤環 支托及牙齒 )... $ D5410 調整全口假牙 - 上頜... $30.00 D5411 調整全口假牙 - 下頜... $30.00 D5421 調整局部假牙 - 上頜... $30.00 D5422 調整局部假牙 - 下頜... $30.00 D5510 修理破損的全口假牙基底... $77.00 D5520 更換缺牙或破碎牙齒 - 全口假牙 ( 每顆牙齒 )... $64.00 D5610 修理樹脂假牙基底... $76.00 D5620 修理金屬鑄件... $97.00 D5630 修理或替換破裂鉤環... $87.00 D5640 替換破損牙 - 每顆牙... $66.00 D5650 現有局部假牙添加牙齒... $75.00 D5660 現有局部假牙添加鉤環... $89.00 D5670 替換所有牙齒和金屬鑄件架構上的壓克力樹脂 ( 上頜 )... $ D5671 替換所有牙齒和金屬鑄件架構上的壓克力樹脂 ( 下頜 )... $ D5710 全口上頜假牙基底重整... $ D5711 全口下頜假牙基底重整... $ D5720 局部上頜假牙基底重整... $ D5721 局部下頜假牙基底重整... $ D5730 全口上頜假牙重墊 ( 診所內備置 )... $98.00 D5731 全口下頜假牙重墊 ( 診所內備置 )... $98.00 D5740 局部上頜假牙重墊 ( 診所內備置 )... $98.00 D5741 局部下頜假牙重墊 ( 診所內備置 )... $98.00 D5750 全口上頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )... $ D5751 全口下頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )... $ D5760 局部上頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )... $ D5761 局部下頜假牙重墊 ( 實驗室備置 )... $

9 D5820 暫時部份假牙 ( 上頜 )- 任何連續 12 個月限一次... $ D5821 暫時部份假牙 ( 下頜 )- 任何連續 12 個月限一次... $ D5850 組織改善, 上頜... $54.00 D5851 組織改善, 下頜... $54.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. 顏面膺復 - 不被承保 VIII. 植牙服務 - 不被承保 D6200-D6999 IX. 固定鑲牙 ( 每個支台齒及每個橋體構成固定局部假牙的一個單位 [ 牙橋 ]) - 當同一治療計劃超過 6 個牙冠和 ( 或 ) 橋體, 超過的每個單位, 投保人可能會被收取額外 $ 替換牙冠 橋體 內鑲 外鑲或壓力減緩器時, 需要現有的牙橋使用超過 5 年以上 D6210 橋體 - 鑄高貴金屬... $ D6211 橋體 - 鑄賤金屬為主... $ D6212 橋體 - 鑄貴金屬... $ D6240 橋體 - 磁熔合高貴金屬... $ D6241 橋體 - 磁熔合賤金屬為主... $ D6242 橋體 - 磁熔合貴金屬... $ D6245 橋體 - 磁器 / 陶器... $ D6250 橋體 - 樹脂與高貴金屬混合物... $ D6251 橋體 - 樹脂與賤金屬為主混合物... $ D6252 橋體 - 樹脂與貴金屬混合物... $ D6600 內鑲 - 磁器 / 陶器, 雙面... $ D6601 內鑲 - 磁器 / 陶器, 三面或更多面... $ D6602 內鑲 - 鑄高貴金屬, 雙面... $ D6603 內鑲 - 鑄高貴金屬, 三面或更多面... $ D6604 內鑲 - 鑄賤金屬為主, 雙面... $ D6605 內鑲 - 鑄賤金屬為主, 三面或更多面... $ D6606 內鑲 - 鑄貴金屬, 雙面... $ D6607 內鑲 - 鑄貴金屬, 三面或更多面... $ D6608 外鑲 - 磁器 / 陶器, 雙面... $ D6609 外鑲 - 磁器 / 陶器, 三面或更多面... $ D6610 外鑲 - 鑄高貴金屬, 雙面... $ D6611 外鑲 - 鑄高貴金屬, 三面或更多面... $ D6612 外鑲 - 鑄賤金屬為主, 雙面... $ D6613 外鑲 - 鑄賤金屬為主, 三面或更多面... $ D6614 外鑲 - 鑄貴金屬, 雙面... $ D6615 外鑲 - 鑄貴金屬, 三面或更多面... $ D6720 牙冠 - 樹脂與高貴金屬混合物... $ D6721 牙冠 - 樹脂與賤金屬為主混合物... $ D6722 牙冠 - 樹脂與貴金屬混合物... $ D6740 牙冠 - 磁器 / 陶器... $ D6750 牙冠 - 磁熔合高貴金屬... $

10 D6751 牙冠 - 磁熔合賤金屬為主... $ D6752 牙冠 - 磁熔合貴金屬... $ D6780 牙冠 - ¾ 高貴金屬鑄造... $ D6781 牙冠 - ¾ 鑄賤金屬為主... $ D6782 牙冠 - ¾ 貴金屬鑄造... $ D6783 牙冠 - ¾ 陶器 / 磁器... $ D6790 牙冠 - 高貴金屬全鑄造... $ D6791 牙冠 - 賤金屬為主全鑄造... $ D6792 牙冠 - 貴金屬全鑄造... $ D6930 重新黏合或黏結固定局部假牙... $58.00 D6940 壓力減緩器... $93.00 D6980 因修復材料失敗而需要的固定局部假牙修理... $ D7000-D7999 X. 口腔及上頜手術 - 包括手術前及手術後評估與局部麻醉後的手術治療 D7111 拔牙, 殘餘牙冠 - 乳齒... $42.00 D7140 拔牙, 萌出齒或暴露的牙根 ( 隆起及 / 或鉗出 )... $53.00 D7210 需切除骨骼及 ( 或 ) 切斷牙齒以用手術拔除萌出齒, 並包括必要時翻黏膜骨膜瓣... $ D7220 拔除阻生齒 - 軟組織... $ D7230 拔除阻生齒 - 半骨化... $ D7240 拔除阻生齒 - 全骨化... $ D7241 拔除阻生齒 - 全骨化帶異常手術併發症... $ D7250 手術拔除殘餘齒根 ( 切割手術 )... $ D7251 移除牙冠 - 刻意拔除部份牙齒... $ D7270 意外脫落或移位牙齒的再植入和 ( 或 ) 穩定... $ D7286 口腔組織切片 - 軟的 - 不包括病理實驗室程序... $ D7310 與拔牙相關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒的範圍... $ D7311 與拔牙相關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔一到三顆牙齒的範圍... $87.00 D7320 與拔牙無關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔四顆或更多牙齒的範圍... $ D7321 與拔牙無關的齒槽骨整形術 - 每 1/4 口腔一到三顆牙齒的範圍... $ D7471 去除側面外生骨贅 ( 上頜或下頜 )... $ D7472 割除顎隆凸... $ D7473 割除下顎隆凸... $ D7510 膿腫切開和放膿 - 口腔內軟組織... $68.00 D7960 繫帶手術 - 亦稱為繫帶切除或繫帶切斷 不附隨其他手術的分開手術... $

11 D8000-D8999 XI. 畸齒矯正 - 不承保 D9000-D9999 XII. 附加一般服務 D9110 牙痛的舒緩性治療 ( 緊急 ) 治療 - 小手術... $49.00 D9211 區域性麻醉... 不收費 D9212 三叉神經麻醉... 不收費 D9215 與手術或外科程序有關的局部麻醉... 不收費 D9219 深度鎮靜或全身麻醉的評估... 不收費 D9310 諮詢 - 由非要求的牙醫或醫師所提供的診斷服務... $62.00 D9430 為觀察而到診所看診 ( 在通常看診時間 )- 沒有提供其他服務... $27.00 D9440 診所看診 - 在通常看診時間過後... $51.00 D9450 病例報告, 詳細及廣泛的治療計劃... $39.00 D9931 洗牙以及檢驗可取下式器材... 不收費 D9975 每個牙弓的居家外層漂白 ; 包括材料和製備牙托 - 限於一個漂白牙托和 兩星期自助治療所需的漂白膠... $94.00 D9986 錯過的預約 - 包括未在 24 小時前通知又未赴診 每遲到 15 分鐘 - 最高限額 $ $12.00 D9987 取消的預約 - 包括未在 24 小時前通知又未赴診 每遲到 15 分鐘 - 最高限額 $ $12.00 如果所列手術由指定合約牙醫提供, 投保人只需付特定的共付額 所列手術需牙醫提供特殊服務並經過指定合約牙醫轉介, 必須獲得 Delta Dental 的事前授權 投保人支付這些服務的特定共同保險額 未在上述名單上的手術不被承保, 但可能可以依合約牙醫 申報收費 自費取得 申報收費 指合約牙醫在 Delta Dental 報備的收費 有關這些費用的問題應直接撥 , 與 Delta Dental 的客戶服務部聯絡 ( 聽障及語障人士 )

12 限制與非承保福利 附表 B 福利限制 1. 某些福利的頻率受到限制 所有頻率的限制都列在附表 A 的 章節 2. 如果投保人接受合約牙醫提出的治療計劃, 包括牙冠 牙橋及 ( 或 ) 牙橋固定器的任何組合超過 6 項治療服務, 投保人除了要付這些服務所列的共付額外, 超出 6 個的每個單位都會被收取 $ 非承保福利 1. 任何沒有特別列於附表 A 的手術 2. 合約牙醫有下列專業意見的任何手術 : a. 根據牙齒狀況及 ( 或 ) 周圍結構判斷, 滿意結果及合理使用期有不良的預後, 或 b. 與廣為接受的牙科標準不一致 3. 除代號為 D9975( 每個牙弓外層漂白的手術 ) 外, 為美容性質或由裂顎畸形 上或下顎畸形 先天性缺牙 及牙齒變色或缺少琺瑯質等遺傳性或發展性缺陷所造成的狀況而獲得的服務 4. 遺失或遭竊的器材, 包括但不限於全口或局部假牙 空間維持器及牙冠和固定局部假牙 ( 牙橋 ) 5. 只是改變咬合高度 或診斷或治療顳頜關節 (TMJ) 不正常狀況的手術 器材或修復 ) 6. 可取下器材的貴金屬 全口假牙的金屬或永久性軟性基底 磁器假牙 可取下局部或固定局部假牙 ( 附體 植體, 及相關的器材 ) 的精密支柱和個人化和特徵化的全口或局部義齒. 7. 植體支持的牙科器材與連結 植體置入 維持 移除及所有其他與植牙有關的服務 8. 非承保福利的諮詢 9. 除了合約和 ( 或 ) 福利手冊所述 急診服務 外, 從非指定合約牙醫 事前授權的專科牙醫 或合約畸齒矯正牙醫的任何牙科機構獲得的牙科服務

13 限制與非承保福利 10. 所有入院 使用 或留駐醫院 門診外科手術中心 安養照護機構 或其他類似療養機構的相關費用 11. 處方藥 12. 任何在投保人符合 DeltaCare USA 計劃資格之前就開始的牙科或畸齒矯正手術的相關牙科支出 例如 : 為牙冠準備牙齒 進行中的根管治療 已經做了印模的全口或局部假牙以及畸齒矯正 13. 由專精於口腔修復服務的牙醫所提供的治療或器材

14 華人保健計劃免責聲明 CCHP Senior Select Program (HMO SNP) 的免責聲明 CCHP Senior Select Program (HMO SNP) 是與 Medicare 及加州 Medicaid 計劃簽約合作的 HMO 計劃 投保 CCHP Senior Program (HMO) 取決於合約續約 本計劃提供給投保 Medicare A 部份和 B 部份, 獲得全部的 Medi-Cal 福利, 而且住在舊金山縣的所有人 共付額因您獲得的額外協助額度而異 請聯繫計劃瞭解詳情 本文所述的福利僅是摘要, 不是完整的福利說明 欲知詳細資訊, 請向計劃洽詢 可能有限額 共付額和限制 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險額可能在每年 1 月 1 日變更 This information is available for free in other languages.please contact our customer service number at (TTY ) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas.por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. 此文件有其它的語言版本免費提供 了解詳情請致電 與會員服務中心聯絡 ( 聽力殘障人士請電 TTY ), 每週 7 天, 上午 8 時至晚上 8 時

15 SmileWay 養生計劃 尋找我們所有的牙科健康資源, 包括風險評估小測驗 文章報導 視訊和免費訂閱的電子簡訊 :mysmileway.com 與我們保持聯繫! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins DeltaCare USA 客戶服務部 ( 聽障人士請致電 ) deltadentalins.com 注意 : 本文所述的福利僅是摘要, 不是完整的福利說明 欲知詳細資訊, 請向計劃洽詢 這是廣告 福利 保費和 ( 或 ) 共付額 / 共同保險額可能在每年 1 月 1 日變更 可能有限額 共付額和限制 DeltaCare USA Dental HMO 計劃承保說明書會在您投保時寄上 如果您想在投保之前查閱 DeltaCare USA Dental HMO 計劃承保說明書, 您可以致電 向會員服務部索取 ( 聽障人士使用者請電 ) DeltaCare USA 在加州由 Delta Dental of California 核保並由 Delta Dental Insurance Company 管理 這些公司為他們自己的產品負擔財務方面的責任 客戶服務部 ( 聽障人士請致電 ) 週一至週五太平洋時間上午 5 時至下午 6 時 提供單位 : Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 管理單位 : Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com/individuals A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION 79062_HL_DCU_CAD13_6590_V15_CH_

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