您 的 DeltaCare USA 計 劃 的 特 色 如 果 我 還 有 關 於 DeltaCare USA 計 劃 的 疑 問 呢? DeltaCare USA 計 劃 如 何 運 作 您 選 擇 的 合 約 牙 醫 會 照 顧 您 的 牙 科 護 理 需 求 如 果 您 需 要 專 科 醫 生

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1 DeltaCare USA Delta Dental of California 提 供 我 們 竭 盡 全 力, 更 進 一 步 尋 找 DeltaCare USA 牙 醫 有 眾 多 交 通 便 利 的 DeltaCare USA 簽 約 普 通 牙 醫 可 供 選 擇 要 尋 找 最 新 的 DeltaCare USA 牙 醫 診 所 名 單, 您 可 以 : 瀏 覽 我 們 的 網 站 deltadentalins.com/ individuals 點 選 主 頁 上 的 尋 找 牙 醫 (Find a Dentist) 選 擇 DeltaCare USA 作 為 您 的 計 劃 網 絡 或 打 電 話 給 會 員 服 務 部 , 獲 取 尋 找 DeltaCare USA 牙 醫 的 協 助 歡 迎 加 入 DeltaCare USA 優 質 方 便 無 隱 藏 費 用 DeltaCare USA( 由 Delta Dental Insurance Company 管 理 ) 為 您 提 供 價 格 合 理 及 優 質 的 牙 科 福 利 DeltaCare USA 旨 在 鼓 勵 您 定 期 進 行 牙 科 檢 查, 以 保 持 您 的 牙 齒 健 康 投 保 CCHP Senior Program (HMO), 您 可 以 選 擇 一 個 簽 約 牙 醫 來 提 供 牙 科 服 務 DeltaCare USA 網 絡 包 括 通 過 仔 細 的 品 質 篩 選, 並 且 同 意 參 加 本 計 劃 的 私 人 執 業 牙 科 診 所 DeltaCare USA 有 以 下 特 色 : 優 質 為 您 提 供 多 項 牙 科 福 利 已 有 病 症 的 承 保 沒 有 限 制, 但 是 進 行 中 的 治 療 除 外 廣 泛 而 穩 定 的 牙 醫 網 絡, 因 此 您 可 以 和 牙 醫 建 立 長 期 的 關 係 方 便 就 診 方 便 的 專 科 護 理 延 長 免 費 客 戶 服 務 的 時 間, 從 太 平 洋 時 間 早 上 5 時 到 下 午 6 時 價 格 可 預 測 沒 有 自 付 額 自 付 費 用 清 楚 明 確 服 務 區 外 的 急 診 每 次 最 多 承 保 $100 沒 有 年 度 或 終 身 最 高 限 額 CCHP Senior Program (HMO) CCHP Senior Program (HMO) 是 一 個 簽 有 Medicare 合 約 的 HMO 計 劃 投 保 CCHP Senior Program (HMO) 取 決 於 合 約 續 約 H0571_2015_29CH Approved

2 您 的 DeltaCare USA 計 劃 的 特 色 如 果 我 還 有 關 於 DeltaCare USA 計 劃 的 疑 問 呢? DeltaCare USA 計 劃 如 何 運 作 您 選 擇 的 合 約 牙 醫 會 照 顧 您 的 牙 科 護 理 需 求 如 果 您 需 要 專 科 醫 生 的 治 療, 您 的 合 約 牙 醫 會 替 您 安 排 轉 介 在 您 投 保 之 後, 您 會 收 到 Delta Dental 會 員 資 料, 其 中 包 括 一 張 會 員 卡 和 福 利 手 冊, 充 分 說 明 您 的 牙 科 計 劃 福 利 資 料 包 內 也 包 括 您 的 合 約 牙 醫 姓 名 地 址 和 電 話 號 碼 只 需 打 電 話 給 牙 科 設 施 即 可 預 約 在 DeltaCare USA 計 劃 內, 很 多 服 務 都 會 免 費 投 保, 其 他 服 務 的 某 些 福 利 則 有 共 付 額 ( 您 支 付 合 約 牙 醫 的 費 用 ) 請 看 列 出 您 的 各 項 福 利 請 注 意 : 對 於 不 是 由 所 選 合 約 牙 醫 提 供 的 牙 科 服 務 以 及 在 以 下 急 診 護 理 的 規 定 中 不 受 承 保 的 服 務, 您 需 要 取 得 Delta Dental 事 先 核 准 才 能 獲 得 DeltaCare USA 計 劃 承 保 急 診 護 理 條 款 在 您 的 DeltaCare USA 計 劃 下, 您 會 獲 得 網 絡 外 牙 科 急 診 的 承 保 對 於 網 絡 外 的 牙 科 急 診 服 務, 您 的 計 劃 每 次 急 診 最 多 支 付 $100 的 牙 科 費 用 我 的 牙 醫 是 Delta Dental 牙 醫, 但 是 沒 有 列 在 DeltaCare USA 牙 醫 名 單 內 我 是 否 能 接 受 這 位 牙 醫 的 治 療? 您 必 須 從 您 所 選 的 DeltaCare USA 合 約 牙 醫 接 受 治 療 請 注 意,Delta Dental 牙 醫 並 不 一 定 是 DeltaCare USA 牙 醫 DeltaCare USA 醫 療 網 有 3,800 多 名 一 般 和 專 科 牙 醫, 是 加 州 最 大 的 牙 科 醫 療 網 之 一 我 能 更 換 合 約 牙 醫 嗎? 您 可 以 透 過 電 話 或 寫 信 更 改 您 的 合 約 牙 醫, 或 是 瀏 覽 我 們 的 網 站 (deltadentalins.com 前 僅 限 英 文 ) 如 果 您 在 當 月 21 日 之 前 與 我 們 聯 絡, 變 更 將 於 下 個 月 的 第 一 天 生 效 向 DeltaCare USA 牙 醫 約 診 需 要 多 久 時 間? 對 於 例 行 非 急 診 的 預 約, 大 約 等 兩 到 四 週 如 果 您 需 要 特 定 的 時 間, 可 能 要 等 更 久 大 部 分 的 DeltaCare USA 牙 醫 都 是 私 人 團 體 執 業, 也 就 意 味 著 可 預 約 的 時 間 較 多, 而 且 營 業 時 間 較 長 - 1 -

3 您 計 劃 的 CAM61 DeltaCare USA 計 劃 的 特 色 已 有 牙 科 病 況 和 進 行 中 的 治 療 會 受 承 保 嗎? 已 有 病 症 的 治 療, 例 如 拔 牙, 會 受 到 DeltaCare USA 計 劃 的 承 保 然 而, 在 加 入 計 劃 之 前 開 始 的 任 何 牙 科 治 療 不 會 提 供 承 保 ( 也 就 是 進 行 中 的 治 療, 例 如 為 牙 冠 的 準 備 根 管 治 療 和 義 齒 印 模 ) DeltaCare USA 計 劃 如 何 鼓 勵 預 防 性 護 理? 您 的 DeltaCare USA 計 劃 對 於 大 多 數 的 診 斷 和 預 防 性 福 利 沒 有 共 付 額 ( 您 支 付 合 約 牙 醫 的 費 用 ), 以 此 鼓 勵 您 定 期 去 看 牙 醫 請 看 隨 附 的 福 利 及 共 付 額 說 明 我 的 DeltaCare USA 計 劃 是 否 承 保 專 科 牙 醫 的 服 務? 您 的 合 約 牙 醫 會 與 一 位 獲 准 的 合 約 專 科 牙 醫 協 調 您 的 口 腔 手 術 牙 髓 或 牙 周 病 的 專 科 護 理 如 果 您 的 服 務 區 內 沒 有 合 約 專 科 牙 醫, 我 們 會 授 權 轉 介 給 一 位 網 絡 外 的 專 科 牙 醫, 您 只 需 付 共 付 額, 我 們 不 收 取 額 外 費 用 如 果 您 被 轉 介 到 牙 科 學 校 診 所 接 受 專 科 服 務, 這 些 服 務 可 能 由 牙 醫 牙 科 學 生 臨 床 醫 師 或 牙 科 講 師 提 供 如 果 我 對 DeltaCare USA 計 劃 有 問 題 怎 麼 辦? 致 電 Delta Dental 客 戶 服 務 部, 電 話 ( 聽 障 及 語 障 人 士 請 撥 711) 我 們 的 代 表 可 在 週 一 至 週 五 太 平 洋 時 間 上 午 5 時 至 下 午 6 時 用 多 種 語 言 為 您 服 務 我 們 的 客 戶 服 務 部 代 表 可 以 回 答 有 關 福 利 的 問 題, 也 能 安 排 牙 設 施 轉 介 和 緊 急 護 理 轉 介 每 次 診 所 就 診 要 付 $5 共 付 額 如 果 提 供 額 外 服 務, 則 可 免 除 共 付 額 我 們 的 客 戶 服 務 代 表 能 夠 回 答 福 利 的 問 題 以 及 安 排 設 施 轉 介 和 緊 急 護 理 轉 介

4 附 表 A 下 列 福 利 被 合 約 牙 醫 認 可 並 在 本 計 劃 限 制 與 排 除 條 文 約 束 下 執 行 欲 了 解 更 詳 細 的 福 利, 請 參 閱 附 表 B 在 接 受 服 務 前, 投 保 人 應 與 他 們 的 合 約 牙 醫 討 論 所 有 的 治 療 選 項 下 列 所 顯 示 的 所 有 斜 體 字 是 特 別 用 來 標 明 DeltaCare USA 計 劃 所 提 供 的 福 利, 並 不 能 被 視 為 美 國 牙 醫 協 會 版 權 所 轄 的 CDT-2015 的 手 術 代 號 說 明 或 術 語 美 國 牙 醫 協 會 可 能 會 定 期 更 改 CDT 手 術 代 號 或 定 義 這 些 更 新 的 代 號 描 述 符 及 術 語 可 能 用 來 描 述 這 些 遵 循 聯 邦 立 法 的 承 保 手 術 代 號 承 保 福 利 說 明 投 保 人 支 付 D0100-D0999 I. 診 斷 服 務 D0120 定 期 口 腔 評 估 - 既 有 病 人... 不 收 費 D0140 有 限 口 腔 檢 查 - 針 對 問 題... 不 收 費 D0145 三 歲 以 下 病 人 的 口 腔 評 估 及 主 要 照 顧 者 諮 詢... 不 收 費 D0150 詳 細 口 腔 評 估 - 新 或 現 有 病 人... 不 收 費 D0160 詳 細 及 廣 泛 口 腔 評 估 - 針 對 問 題, 依 報 告 申 請... 不 收 費 D0170 重 新 評 估 有 限 針 對 問 題 ( 現 有 病 人 ; 非 手 術 後 複 診 )... 不 收 費 D0171 重 新 評 估 手 術 後 複 診... $5.00 D0180 詳 細 牙 周 病 評 估 新 或 現 有 病 人... 不 收 費 D0190 病 人 篩 檢... 不 收 費 D0191 病 人 評 估... 不 收 費 D0210 口 腔 內 - 全 系 列 放 射 影 像 片 子 - 限 制 每 24 個 月 一 組... 不 收 費 D0220 口 腔 內 - 根 尖 第 一 張 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0230 口 腔 內 - 根 尖 每 一 張 額 外 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0240 口 腔 內 - 咬 合 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0250 口 腔 內 - 第 一 張 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0260 口 腔 內 - 每 一 張 額 外 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0270 咬 翼 片 - 單 張 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0272 咬 翼 片 - 兩 張 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0273 咬 翼 片 - 三 張 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0274 咬 翼 片 - 四 張 放 射 影 像 片 子 - 限 每 6 個 月 一 組... 不 收 費 D0277 垂 直 咬 翼 片 - 7 到 8 張 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0330 全 景 放 射 影 像 片 子... 不 收 費 D0415 為 培 植 及 敏 感 性 採 集 微 生 物... 不 收 費 D0425 齲 齒 易 感 測 試... 不 收 費 D0460 牙 髓 活 力 測 試... 不 收 費 D0470 診 斷 模... 不 收 費 - 3 -

5 D0472 組 織 運 用 切 下 檢 體 肉 眼 觀 測 書 面 報 告 的 準 備 及 傳 送... 不 收 費 D0473 組 織 運 用 切 下 檢 體 肉 眼 及 顯 微 鏡 觀 測 書 面 報 告 的 準 備 及 傳 送... 不 收 費 D0474 組 織 運 用 切 下 檢 體 肉 眼 及 顯 微 鏡 觀 測, 包 括 疾 病 的 手 術 邊 緣 評 估 書 面 報 告 的 準 備 及 傳 送... 不 收 費 D0601 蛀 牙 風 險 評 估 和 記 錄, 結 果 為 低 風 險... 不 收 費 D0602 蛀 牙 風 險 評 估 和 記 錄, 結 果 為 中 度 風 險... 不 收 費 D0603 蛀 牙 風 險 評 估 和 記 錄, 結 果 為 高 風 險... 不 收 費 D0999 未 指 定 的 診 斷 手 術, 依 報 告 申 請 - 包 括 診 所 看 病, 每 次 看 病 ( 其 他 服 務 之 外 )... 不 收 費 D1000-D1999 II. 預 防 性 服 務 D1110 預 防 性 洗 牙 - 成 人 - 每 6 個 月 一 次... 不 收 費 D1110 額 外 的 預 防 性 洗 牙 - 成 人 ( 在 6 個 月 內 )... $45.00 D1120 預 防 性 洗 牙 - 兒 童 - 每 6 個 月 一 次... 不 收 費 D1120 額 外 的 預 防 性 洗 牙 - 兒 童 ( 在 6 個 月 內 )... $35.00 D1206 局 部 塗 氟 漆 19 歲 或 以 下 兒 童 ; 每 6 個 月 一 次 D1206 或 D 不 收 費 D1208 局 部 塗 氟 不 包 括 塗 漆 - 19 歲 或 以 下 兒 童 ; 每 6 個 月 一 次 D1206 或 D 不 收 費 D1310 控 制 牙 科 疾 病 的 營 養 諮 詢... 不 收 費 D1330 口 腔 衛 生 指 示... 不 收 費 D1351 防 漏 - 每 顆 牙 - 限 15 歲 以 下 病 人 的 恆 臼 齒... $10.00 D1352 給 予 中 度 到 高 度 蛀 牙 風 險 病 患 的 預 防 性 樹 脂 修 復 - 每 顆 恆 齒 限 15 歲 以 下 病 人 的 恆 臼 齒... $10.00 D1353 防 漏 修 補 - 每 顆 牙 - 限 15 歲 以 下 病 人 的 恆 臼 齒... $10.00 D1510 空 間 維 持 器 - 固 定 式 - 單 側... $60.00 D1515 空 間 維 持 器 - 固 定 式 - 雙 側... $60.00 D1520 空 間 維 持 器 - 可 取 下 - 單 側... $70.00 D1525 空 間 維 持 器 - 可 取 下 - 雙 側... $70.00 D1550 重 新 黏 合 或 黏 結 空 間 維 持 器... $12.00 D1555 移 除 固 定 的 空 間 維 持 器... $12.00 D2000-D2999 III. 修 復 性 服 務 - 包 括 磨 亮 所 有 黏 著 及 接 合 劑 間 接 覆 髓 基 底 襯 底 及 酸 蝕 手 術 - 當 同 一 治 療 計 劃 超 過 6 個 牙 冠, 對 於 超 過 的 每 個 牙 冠, 投 保 人 可 能 會 被 收 取 額 外 $ 替 換 牙 冠 內 鑲 和 外 鑲 時, 現 有 的 修 復 必 須 超 過 5 年 以 上 D2140 汞 合 金 - 單 面, 乳 齒 或 恆 齒... 不 收 費 D2150 汞 合 金 - 雙 面, 乳 齒 或 恆 齒... 不 收 費 D2160 汞 合 金 - 三 面, 乳 齒 或 恆 齒... 不 收 費 D2161 汞 合 金 - 四 面 或 更 多 面, 乳 齒 或 恆 齒... 不 收 費 D2330 合 成 樹 脂 - 單 面, 前 牙... $

6 D2331 合 成 樹 脂 - 雙 面, 前 牙... $10.00 D2332 合 成 樹 脂 - 三 面, 前 牙... $15.00 D2335 合 成 樹 脂 - 四 面 或 更 多 面 或 涉 及 切 割 角 度 ( 前 牙 )... $50.00 D2390 合 成 樹 脂 牙 冠, 前 牙... $60.00 D2391 合 成 樹 脂 - 單 面, 後 牙... $55.00 D2392 合 成 樹 脂 - 雙 面, 後 牙... $65.00 D2393 合 成 樹 脂 - 三 面, 後 牙... $75.00 D2394 合 成 樹 脂 - 四 面 或 更 多 面, 後 牙... $85.00 D2510 內 鑲 - 金 屬 - 單 面... $ D2520 內 鑲 - 金 屬 - 雙 面... $ D2530 內 鑲 - 金 屬 - 三 面 或 更 多 面...$ D2542 外 鑲 - 金 屬 - 雙 面... $ D2543 外 鑲 - 金 屬 - 三 面... $ D2544 外 鑲 - 金 屬 - 四 面 或 更 多 面... $ D2610 內 鑲 - 磁 器 / 陶 器 - 單 面... $ D2620 內 鑲 - 磁 器 / 陶 器 - 雙 面... $ D2630 內 鑲 - 磁 器 / 陶 器 - 三 面 或 更 多 面... $ D2642 外 鑲 - 磁 器 / 陶 器 - 雙 面... $ D2643 外 鑲 - 磁 器 / 陶 器 - 三 面... $ D2644 外 鑲 - 磁 器 / 陶 器 - 四 面 或 更 多 面... $ D2650 內 鑲 - 合 成 樹 脂 - 單 面... $ D2651 內 鑲 - 合 成 樹 脂 - 雙 面... $ D2652 內 鑲 - 合 成 樹 脂 - 三 面 或 更 多 面... $ D2662 外 鑲 - 合 成 樹 脂 - 雙 面... $ D2663 外 鑲 - 合 成 樹 脂 - 三 面... $ D2664 外 鑲 - 合 成 樹 脂 - 四 面 或 更 多 面... $ D2710 牙 冠 - 合 成 樹 脂 ( 間 接 )... $ D2712 牙 冠 - ¾ 合 成 樹 脂 ( 間 接 )... $ D2720 牙 冠 - 樹 脂 與 高 貴 金 屬 混 合 物... $ D2721 牙 冠 - 樹 脂 與 賤 金 屬 為 主 混 合 物... $ D2722 牙 冠 - 樹 脂 與 貴 金 屬 混 合 物... $ D2740 牙 冠 - 磁 器 / 陶 器 基 質... $ D2750 牙 冠 - 磁 熔 合 高 貴 金 屬... $ D2751 牙 冠 - 磁 熔 合 賤 金 屬 為 主... $ D2752 牙 冠 - 磁 熔 合 貴 金 屬... $ D2780 牙 冠 - ¾ 高 貴 金 屬 鑄 造... $ D2781 牙 冠 - ¾ 鑄 賤 金 屬 為 主... $ D2782 牙 冠 - ¾ 貴 金 屬 鑄 造... $ D2783 牙 冠 - ¾ 陶 器 / 磁 器... $ D2790 牙 冠 - 高 貴 金 屬 全 鑄 造... $ D2791 牙 冠 - 賤 金 屬 為 主 全 鑄 造... $

7 D2792 牙 冠 - 貴 金 屬 全 鑄 造... $ D2794 牙 冠 - 鈦... $ D2910 重 新 黏 合 或 黏 結 內 鑲 外 鑲 或 部 份 覆 蓋 的 修 復... $15.00 D2915 重 新 黏 合 或 黏 結 間 接 鑄 造 或 預 鑄 鑄 釘 及 核 心... $15.00 D2920 重 新 黏 合 或 黏 結 牙 冠... $15.00 D2921 重 新 黏 合 斷 牙 切 緣 或 牙 尖 ( 前 牙 )... $50.00 D2929 預 鑄 磁 器 / 陶 器 牙 冠 - 乳 齒 - 前 乳 牙... $75.00 D2930 預 鑄 不 銹 鋼 牙 冠 - 乳 齒... $65.00 D2931 預 鑄 不 銹 鋼 牙 冠 - 恆 齒... $65.00 D2932 預 鑄 樹 脂 牙 冠 - 前 乳 牙... $85.00 D2933 預 鑄 不 銹 鋼 牙 冠 附 樹 脂 鑲 鉗 - 前 乳 牙... $75.00 D2940 保 護 性 修 復... $15.00 D2941 暫 時 治 療 性 修 復 - 乳 齒... $15.00 D2949 間 接 修 復 的 修 復 基 礎... $65.00 D2950 強 化 核 心, 包 括 需 要 的 任 何 牙 針... $65.00 D2951 牙 釘 固 持 - 每 顆 牙, 修 復 之 外... $10.00 D2952 牙 冠 之 外 的 鑄 釘 及 核 心, 間 接 備 置 - 包 括 根 管 準 備... $95.00 D2953 每 個 額 外 的 間 接 預 鑄 鑄 釘 - 同 顆 牙 齒 - 包 括 根 管 準 備... $70.00 D2954 牙 冠 之 外 預 鑄 的 鑄 釘 及 核 心 - 賤 金 屬 鑄 釘 ; 包 括 根 管 準 備... $80.00 D2957 每 個 額 外 的 預 鑄 鑄 釘 - 同 顆 牙 齒 - 賤 金 屬 鑄 釘 ; 包 括 根 管 準 備... $60.00 D2970 暫 時 牙 冠 ( 碎 裂 牙 齒 )- 只 限 緩 和 性 治 療... $15.00 D2971 在 現 有 部 分 假 牙 架 構 下 造 新 牙 冠 的 其 他 手 術... $55.00 D2980 因 修 復 材 料 失 敗 而 需 要 的 牙 冠 修 復... $25.00 D2981 因 修 復 材 料 失 敗 而 需 要 的 內 鑲 修 復... $25.00 D2982 因 修 復 材 料 失 敗 而 需 要 的 外 鑲 修 復... $25.00 D2983 因 修 復 材 料 失 敗 而 需 要 的 牙 罩 冠 修 復... $25.00 D2990 樹 脂 浸 潤 初 期 平 滑 表 面 損 傷 - 限 15 歲 以 下 病 人 的 恆 臼 齒... $10.00 D3000-D3999 IV. 牙 管 治 療 D3110 牙 髓 冠 - 直 接 ( 最 後 修 復 除 外 )... 不 收 費 D3120 牙 髓 冠 - 間 接 ( 最 後 修 復 除 外 )... 不 收 費 D3220 治 療 性 牙 髓 切 斷 術 ( 最 後 修 復 除 外 )- 將 牙 髓 冠 切 除 到 齒 骨 質 與 牙 本 質 交 接 處 並 塗 上 藥 劑...$35.00 D3221 牙 髓 擴 創 - 乳 牙 和 恆 齒... $40.00 D3222 為 牙 根 間 成 形 術 而 做 的 局 部 牙 髓 切 斷 術 - 牙 根 發 展 不 完 全 的 恆 齒... $35.00 D3230 牙 髓 治 療 ( 可 吸 收 填 充 劑 )- 前 乳 牙 ( 最 後 修 復 除 外 )... $50.00 D3240 牙 髓 治 療 ( 可 吸 收 填 充 劑 )- 後 乳 牙 ( 最 後 修 復 除 外 )... $50.00 D3310 根 管 - 牙 管 治 療, 前 牙 ( 最 後 修 復 除 外 )... $

8 D3320 根 管 - 牙 管 治 療, 小 臼 齒 ( 最 後 修 復 除 外 )... $ D3330 根 管 - 牙 管 治 療, 臼 齒 ( 最 後 修 復 除 外 )... $ D3331 治 療 根 管 阻 塞 ; 非 手 術 治 療... $75.00 D3332 不 完 全 的 牙 根 治 療 ; 不 能 用 不 能 修 復 或 破 碎 的 牙 齒... $75.00 D3333 穿 孔 牙 根 的 內 根 管 修 護... $75.00 D3346 先 前 根 管 治 療 再 治 療 - 前 牙... $ D3347 先 前 根 管 治 療 再 治 療 - 小 臼 齒... $ D3348 先 前 根 管 治 療 再 治 療 - 臼 齒... $ D3351 根 尖 成 形 術 / 再 鈣 化 - 初 次 看 診 ( 根 尖 封 填 / 鈣 化 修 復 穿 孔 牙 根 修 復 等 )... $75.00 D3352 根 尖 成 形 術 / 再 鈣 化 - 期 中 換 藥 ( 根 尖 封 填 / 鈣 化 修 復 穿 孔 牙 根 修 復 牙 髓 間 隙 消 毒 等 )... $50.00 D3353 根 尖 成 形 術 / 再 鈣 化 - 最 後 看 診 ( 包 括 完 成 的 根 管 治 療 - 根 尖 封 填 / 鈣 化 修 復 穿 孔 牙 根 修 復 等 )... $50.00 D3410 尖 點 切 除 - 前 牙... $ D3421 尖 點 切 除 - 小 臼 齒 ( 第 一 牙 根 )... $ D3425 尖 點 切 除 - 臼 齒 ( 第 一 牙 根 )... $ D3426 尖 點 切 除 ( 每 一 額 外 牙 根 )... $90.00 D3427 無 尖 點 切 除 的 齒 根 周 圍 手 術... $ D3430 逆 行 填 充 - 每 一 牙 根... $70.00 D3450 牙 根 切 除, 每 一 牙 根... $80.00 D3920 半 切 斷 術 ( 包 括 任 何 牙 根 移 除 ), 不 包 括 根 管 治 療... $70.00 D4000-D4999 V. 牙 周 病 - 包 括 手 術 前 及 手 術 後 評 估 與 局 部 麻 醉 後 的 手 術 治 療 D4210 齒 齦 切 除 或 齒 齦 補 整 術 - 每 1/4 口 腔 內 四 顆 或 更 多 連 續 或 不 連 續 之 牙 齒 範 圍... $ D4211 齒 齦 切 除 或 齒 齦 補 整 術 - 每 1/4 口 腔 內 一 到 三 顆 連 續 或 不 連 續 之 牙 齒 範 圍... $85.00 D4212 齒 齦 切 除 或 齒 齦 補 整 術 以 進 行 每 顆 牙 齒 的 修 復 程 序... $85.00 D4240 翻 牙 齦 術, 包 括 根 部 拋 光 - 每 1/4 口 腔 內 四 顆 或 更 多 連 續 或 不 連 續 之 牙 齒 範 圍... $ D4241 翻 牙 齦 術, 包 括 根 部 拋 光 - 每 1/4 口 腔 內 一 到 三 顆 連 續 或 不 連 續 之 牙 齒 範 圍... $90.00 D4245 根 向 移 位 翻 瓣 手 術... $ D4249 臨 床 牙 冠 加 長 - 硬 組 織... $ D4260 槽 骨 手 術 ( 包 括 翻 開 全 層 瓣 及 縫 合 )- 每 1/4 口 腔 內 四 顆 或 更 多 連 續 或 不 連 續 之 牙 齒 範 圍... $ D4261 槽 骨 手 術 ( 包 括 翻 開 全 層 瓣 及 縫 合 )- 每 1/4 口 腔 內 一 到 三 顆 連 續 或 不 連 續 之 牙 齒 範 圍... $ D4263 骨 頭 替 換 移 植 - 1/4 口 第 一 處... $ D4264 骨 頭 替 換 移 植 - 1/4 口 每 一 額 外 處 所... $75.00 D4270 蒂 狀 軟 組 織 移 植 手 術... $ D4274 末 端 或 前 端 楔 狀 手 術 ( 沒 有 和 同 一 解 剖 區 的 外 科 手 術 一 同 做 )... $80.00 D4277 游 離 軟 組 織 移 植 手 術 ( 包 括 移 出 處 手 術 ), 移 植 處 的 第 一 顆 牙 或 缺 齒 部 位... $ D4278 游 離 軟 組 織 移 植 手 術 ( 包 括 移 出 處 手 術 ), 同 一 移 植 處 的 每 顆 額 外 連 續 牙 或 缺 齒 部 位... $ D4341 牙 周 整 平 和 根 部 拋 光 - 每 1/4 口 腔 四 顆 或 更 多 牙 齒 - 任 何 連 續 12 個 月 限 4 次 1/4 口 腔... $55.00 D4342 牙 周 整 平 和 根 部 拋 光 - 每 1/4 口 腔 一 到 三 顆 牙 - 任 何 連 續 12 個 月 限 4 次 1/4 口 腔 D4355 全 口 擴 創 術 以 便 進 行 廣 泛 的 評 估 及 診 斷 - 任 何 連 續 12 個 月 限 1 次 治 療... $

9 D4910 牙 周 維 護 - 每 6 個 月 限 1 次 治 療... $40.00 D4910 額 外 的 牙 周 維 護 ( 在 6 個 月 內 )... $55.00 D4921 牙 齦 澆 灌 - 每 1/4 口 腔... 不 收 費 D5000-D5899 VI. 義 齒 ( 可 取 下 ) - 所 有 列 出 的 假 牙 與 局 部 假 牙, 共 付 額 包 括 置 入 後 六 個 月 內 所 需 的 調 整 及 組 織 改 善 投 保 人 必 須 繼 續 保 持 合 格, 而 且 必 須 在 最 初 置 入 假 牙 的 合 約 牙 科 診 所 接 受 服 務 - 重 墊 基 底 重 整 及 組 織 改 善 限 於 每 連 續 12 個 月 期 間 每 顆 假 牙 一 次 - 替 換 假 牙 或 局 部 假 牙, 現 有 的 假 牙 必 須 用 了 5 年 以 上 D5110 全 口 假 牙 - 上 頜... $ D5120 全 口 假 牙 - 下 頜... $ D5130 即 時 假 牙 - 上 頜... $ D5140 即 時 假 牙 - 下 頜... $ D5211 上 頜 局 部 假 牙 - 樹 脂 基 底 ( 包 括 任 何 傳 統 式 鉤 環 支 托 及 牙 齒 )... $ D5212 下 頜 局 部 假 牙 - 樹 脂 基 底 ( 包 括 任 何 傳 統 式 鉤 環 支 托 及 牙 齒 )... $ D5213 上 頜 局 部 假 牙 - 樹 脂 假 牙 基 底 混 合 金 屬 鑄 件 架 構 ( 包 括 任 何 傳 統 式 鉤 環 支 托 及 牙 齒 )... $ D5214 下 頜 局 部 假 牙 - 樹 脂 假 牙 基 底 混 合 金 屬 鑄 件 架 構 ( 包 括 任 何 傳 統 式 鉤 環 支 托 及 牙 齒 )... $ D5225 上 頜 局 部 假 牙 - 彈 性 基 底 ( 包 括 任 何 傳 統 式 鉤 環 支 托 及 牙 齒 )... $ D5226 下 頜 局 部 假 牙 - 彈 性 基 底 ( 包 括 任 何 傳 統 式 鉤 環 支 托 及 牙 齒 )... $ D5410 調 整 全 口 假 牙 - 上 頜... $12.00 D5411 調 整 全 口 假 牙 - 下 頜... $12.00 D5421 調 整 局 部 假 牙 - 上 頜... $12.00 D5422 調 整 局 部 假 牙 - 下 頜... $12.00 D5510 修 理 破 損 的 全 口 假 牙 基 底... $45.00 D5520 更 換 缺 牙 或 破 碎 牙 齒 - 全 口 假 牙 ( 每 顆 牙 齒 )... $25.00 D5610 修 理 樹 脂 假 牙 基 底... $50.00 D5620 修 理 金 屬 鑄 件... $50.00 D5630 修 理 或 替 換 破 裂 鉤 環... $50.00 D5640 替 換 破 損 牙 - 每 顆 牙... $40.00 D5650 現 有 局 部 假 牙 添 加 牙 齒... $40.00 D5660 現 有 局 部 假 牙 添 加 鉤 環... $50.00 D5670 替 換 所 有 牙 齒 和 金 屬 鑄 件 架 構 上 的 壓 克 力 樹 脂 ( 上 頜 )... $ D5671 替 換 所 有 牙 齒 和 金 屬 鑄 件 架 構 上 的 壓 克 力 樹 脂 ( 下 頜 )... $ D5710 全 口 上 頜 假 牙 基 底 重 整... $ D5711 全 口 下 頜 假 牙 基 底 重 整... $ D5720 局 部 上 頜 假 牙 基 底 重 整... $ D5721 局 部 下 頜 假 牙 基 底 重 整... $ D5730 全 口 上 頜 假 牙 重 墊 ( 診 所 內 備 置 )... $55.00 D5731 全 口 下 頜 假 牙 重 墊 ( 診 所 內 備 置 )... $55.00 D5740 局 部 上 頜 假 牙 重 墊 ( 診 所 內 備 置 )... $55.00 D5741 局 部 下 頜 假 牙 重 墊 ( 診 所 內 備 置 )... $

10 D5750 全 口 上 頜 假 牙 重 墊 ( 實 驗 室 備 置 )... $90.00 D5751 全 口 下 頜 假 牙 重 墊 ( 實 驗 室 備 置 )... $90.00 D5760 局 部 上 頜 假 牙 重 墊 ( 實 驗 室 備 置 )... $90.00 D5761 局 部 下 頜 假 牙 重 墊 ( 實 驗 室 備 置 )... $90.00 D5820 暫 時 部 份 假 牙 ( 上 頜 )- 任 何 連 續 12 個 月 限 一 次... $ D5821 暫 時 部 份 假 牙 ( 下 頜 )- 任 何 連 續 12 個 月 限 一 次... $ D5850 組 織 改 善, 上 頜... $25.00 D5851 組 織 改 善, 下 頜... $25.00 D5900-D5999 VII. 顏 面 膺 復 - 不 被 承 保 D6000-D6199 VIII. 植 牙 服 務 - 不 被 承 保 D6200-D6999 IX. 固 定 鑲 牙 ( 每 個 支 台 齒 及 每 個 橋 體 構 成 固 定 局 部 假 牙 的 一 個 單 位 [ 牙 橋 ]) - 當 同 一 治 療 計 劃 超 過 6 個 牙 冠 和 ( 或 ) 假 齒, 超 過 的 每 個 單 位, 投 保 人 可 能 會 被 收 取 額 外 $ 替 換 牙 冠 橋 體 內 鑲 外 鑲 或 壓 力 減 緩 器 時, 需 要 現 有 的 牙 橋 使 用 超 過 5 年 以 上 D6210 橋 體 - 鑄 高 貴 金 屬... $ D6211 橋 體 - 鑄 賤 金 屬 為 主... $ D6212 橋 體 - 鑄 貴 金 屬... $ D6240 橋 體 - 磁 熔 合 高 貴 金 屬... $ D6241 橋 體 - 磁 熔 合 賤 金 屬 為 主... $ D6242 橋 體 - 磁 熔 合 貴 金 屬... $ D6245 橋 體 - 磁 器 / 陶 器... $ D6250 橋 體 - 樹 脂 與 高 貴 金 屬 混 合 物... $ D6251 橋 體 - 樹 脂 與 賤 金 屬 為 主 混 合 物... $ D6252 橋 體 - 樹 脂 與 貴 金 屬 混 合 物... $ D6600 內 鑲 - 磁 器 / 陶 器, 雙 面... $ D6601 內 鑲 - 磁 器 / 陶 器, 三 面 或 更 多 面... $ D6602 內 鑲 - 鑄 高 貴 金 屬, 雙 面... $ D6603 內 鑲 - 鑄 高 貴 金 屬, 三 面 或 更 多 面... $ D6604 內 鑲 - 鑄 賤 金 屬 為 主, 雙 面... $ D6605 內 鑲 - 鑄 賤 金 屬 為 主, 三 面 或 更 多 面... $ D6606 內 鑲 - 鑄 貴 金 屬, 雙 面... $ D6607 內 鑲 - 鑄 貴 金 屬, 三 面 或 更 多 面... $ D6608 外 鑲 - 磁 器 / 陶 器, 雙 面... $ D6609 外 鑲 - 磁 器 / 陶 器, 三 面 或 更 多 面... $ D6610 外 鑲 - 鑄 高 貴 金 屬, 雙 面... $ D6611 外 鑲 - 鑄 高 貴 金 屬, 三 面 或 更 多 面... $ D6612 外 鑲 - 鑄 賤 金 屬 為 主, 雙 面... $ D6613 外 鑲 - 鑄 賤 金 屬 為 主, 三 面 或 更 多 面... $

11 D6614 外 鑲 - 鑄 貴 金 屬, 雙 面... $ D6615 外 鑲 - 鑄 貴 金 屬, 三 面 或 更 多 面... $ D6720 牙 冠 - 樹 脂 與 高 貴 金 屬 混 合 物... $ D6721 牙 冠 - 樹 脂 與 賤 金 屬 為 主 混 合 物... $ D6722 牙 冠 - 樹 脂 與 貴 金 屬 混 合 物... $ D6740 牙 冠 - 磁 器 / 陶 器... $ D6750 牙 冠 - 磁 熔 合 高 貴 金 屬... $ D6751 牙 冠 - 磁 熔 合 賤 金 屬 為 主... $ D6752 牙 冠 - 磁 熔 合 貴 金 屬... $ D6780 牙 冠 - ¾ 高 貴 金 屬 鑄 造... $ D6781 牙 冠 - ¾ 鑄 賤 金 屬 為 主... $ D6782 牙 冠 - ¾ 貴 金 屬 鑄 造... $ D6783 牙 冠 - ¾ 磁 器 / 陶 器... $ D6790 牙 冠 - 高 貴 金 屬 全 鑄 造... $ D6791 牙 冠 - 賤 金 屬 為 主 全 鑄 造... $ D6792 牙 冠 - 貴 金 屬 全 鑄 造... $ D6930 重 新 黏 合 或 黏 結 固 定 局 部 假 牙... $20.00 D6940 壓 力 減 緩 器... $45.00 D6980 因 修 復 材 料 失 敗 而 需 要 的 固 定 局 部 假 牙 修 理...$60.00 D7000-D7999 X. 口 腔 及 上 頜 手 術 - 包 括 手 術 前 及 手 術 後 評 估 與 局 部 麻 醉 後 的 手 術 治 療 D7111 拔 牙, 殘 餘 牙 冠 - 乳 牙...$5.00 D7140 拔 牙, 萌 出 齒 或 暴 露 的 牙 根 ( 隆 起 及 / 或 鉗 出 )...$8.00 D7210 需 切 除 骨 骼 及 ( 或 ) 切 斷 牙 齒 以 用 手 術 拔 除 萌 出 齒, 並 包 括 必 要 時 翻 黏 膜 骨 膜 瓣... $50.00 D7220 拔 除 阻 生 齒 - 軟 組 織... $60.00 D7230 拔 除 阻 生 齒 - 半 骨 化... $80.00 D7240 拔 除 阻 生 齒 - 全 骨 化... $ D7241 除 阻 生 齒 - 全 骨 化 帶 異 常 手 術 併 發 症... $ D7250 手 術 拔 除 殘 餘 齒 根 ( 切 割 手 術 )... $45.00 D7251 移 除 牙 冠 - 刻 意 拔 除 部 份 牙 齒... $ D7270 意 外 脫 落 或 移 位 牙 齒 的 再 植 入 和 ( 或 ) 穩 定... $ D7280 手 術 處 理 未 露 出 的 牙 齒... $90.00 D7282 移 動 萌 生 牙 或 錯 位 牙 以 幫 助 牙 齒 萌 生... $90.00 D7283 置 入 器 具 以 幫 助 阻 生 牙 萌 生... 不 收 費 D7286 口 腔 組 織 切 片 - 軟 的 - 不 包 括 病 理 實 驗 室 程 序... $30.00 D7310 與 拔 牙 相 關 的 齒 槽 骨 整 形 術 - 每 1/4 口 腔 四 顆 或 更 多 牙 齒 的 範 圍... $85.00 D7311 與 拔 牙 相 關 的 齒 槽 骨 整 形 術 - 每 1/4 口 腔 一 到 三 顆 牙 齒 的 範 圍... $85.00 D7320 與 拔 牙 無 關 的 齒 槽 骨 整 形 術 - 每 1/4 口 腔 四 顆 或 更 多 牙 齒 的 範 圍... $ D7321 與 拔 牙 無 關 的 齒 槽 骨 整 形 術 - 每 1/4 口 腔 一 到 三 顆 牙 齒 的 範 圍... $

12 D7450 割 除 良 性 齒 源 性 囊 腫 或 腫 瘤 - 病 變 直 徑 1.25 公 分 以 下... 不 收 費 D7451 割 除 良 性 齒 源 性 囊 腫 或 腫 瘤 - 病 變 直 徑 1.25 公 分 以 上... 不 收 費 D7471 去 除 側 面 外 生 骨 贅 ( 上 頜 或 下 頜 )... $85.00 D7472 割 除 顎 隆 凸... $85.00 D7473 割 除 下 顎 隆 凸... $85.00 D7510 膿 腫 切 開 和 放 膿 - 口 腔 內 軟 組 織... 不 收 費 D7960 繫 帶 手 術 - 亦 稱 為 繫 帶 切 除 或 繫 帶 切 斷 不 附 隨 其 他 手 術 的 分 開 手 術... $15.00 D7970 割 除 增 殖 性 組 織 - 每 個 牙 弓... $75.00 D7971 牙 齦 切 除... $75.00 D8000-D8999 XI. 畸 齒 矯 正 - 畸 齒 矯 正 每 個 階 段 所 列 的 共 付 額 ( 限 制 阻 斷 或 詳 盡 ), 包 括 24 個 月 的 積 極 治 療 24 個 月 之 後, 每 個 月 可 能 最 多 會 收 取 會 收 $ 固 位 共 付 額 包 括 最 多 24 個 月 的 調 整 及 ( 或 ) 門 診 D0210 D0322 D0330 D0340 D0350 D0351 D0470 D0210 D0470 治 療 前 後 記 錄 包 括 : 治 療 前 紀 錄 及 診 斷 服 務 福 利 包 括 :... $ 口 腔 內 - 全 系 列 放 射 影 像 片 子 斷 層 掃 瞄 調 查 全 景 放 射 影 像 片 子 側 顱 放 射 影 像 片 子 口 腔 內 或 口 腔 外 的 二 維 口 腔 / 顏 面 攝 影 繪 圖 三 維 攝 影 繪 圖 診 斷 模 治 療 後 紀 錄 福 利 包 括 :... $70.00 口 腔 內 - 全 系 列 放 射 影 像 片 子 診 斷 模 D8010 有 限 的 乳 齒 畸 齒 矯 正 治 療... $1, D8020 混 合 齒 列 的 有 限 畸 齒 矯 正 治 療 - 兒 童 或 19 歲 以 下 的 青 少 年... $1, D8030 青 少 年 齒 列 的 有 限 畸 齒 矯 正 治 療 - 19 歲 以 下 的 青 少 年... $1, D8040 有 限 的 恆 齒 畸 齒 矯 正 治 療 - 成 人, 包 括 受 撫 養 的 成 年 承 保 子 女... $1, D8050 乳 齒 的 阻 斷 畸 齒 矯 正 治 療... $1, D8060 混 合 齒 列 的 阻 斷 畸 齒 矯 正 治 療... $1, D8070 混 合 齒 列 的 全 面 畸 齒 矯 正 治 療 - 兒 童 或 19 歲 以 下 的 青 少 年... $1, D8080 青 少 年 齒 列 的 全 面 畸 齒 矯 正 治 療 - 19 歲 以 下 的 青 少 年... $1, D8090 成 人 齒 列 的 全 面 畸 齒 列 矯 正 治 療 - 成 人, 包 括 承 保 受 撫 養 的 成 年 子 女... $2, D8660 畸 齒 矯 正 治 療 之 前 的 檢 查 以 監 控 生 長 和 發 育... $25.00 D8680 矯 正 保 持 ( 拿 掉 器 材 製 造 及 置 入 可 取 下 保 持 器 )... $

13 D8999 未 指 定 的 畸 齒 矯 正 手 術, 依 報 告 申 請 - 包 括 治 療 計 劃 階 段... $ D9000-D9999 XII. 附 加 一 般 服 務 D9110 牙 痛 的 舒 緩 性 治 療 ( 緊 急 ) 治 療 - 小 手 術... $15.00 D9211 區 域 性 麻 醉... 不 收 費 D9212 三 叉 神 經 麻 醉... 不 收 費 D9215 與 手 術 或 外 科 程 序 有 關 的 局 部 麻 醉... 不 收 費 D9219 深 度 鎮 靜 或 全 身 麻 醉 的 評 估... 不 收 費 D9220 深 度 鎮 靜 / 全 身 麻 醉 - 頭 30 分 鐘... $ D9221 深 度 鎮 靜 / 全 身 麻 醉 - 每 多 15 分 鐘... $80.00 D9241 中 度 ( 清 醒 ) 的 靜 脈 注 射 鎮 靜 / 麻 醉 - 頭 30 分 鐘... $ D9242 中 度 ( 清 醒 ) 的 靜 脈 注 射 鎮 靜 / 麻 醉 - 每 多 15 分 鐘... $80.00 D9310 諮 詢 - 由 非 要 求 的 牙 醫 或 醫 師 所 提 供 的 診 斷 服 務... $25.00 D9430 為 觀 察 而 到 診 所 看 診 ( 在 通 常 看 診 時 間 )- 沒 有 提 供 其 他 服 務... $5.00 D9440 診 所 看 診 - 在 通 常 看 診 時 間 過 後... $35.00 D9450 病 例 報 告, 詳 細 及 廣 泛 的 治 療 計 劃... 不 收 費 D9931 洗 牙 以 及 檢 驗 可 取 下 式 器 材... 不 收 費 D9940 牙 套, 依 報 告 申 請 - 每 3 年 1 次... $ D9951 咬 合 調 整, 有 限 的... $50.00 D9952 咬 合 調 整, 完 整 的... $ D9975 每 個 牙 弓 的 居 家 外 層 漂 白 ; 包 括 材 料 和 製 備 牙 托 - 限 於 一 個 漂 白 牙 托 和 兩 星 期 自 助 治 療 所 需 的 漂 白 膠... $ D9986 錯 過 的 預 約 - 包 括 未 在 24 小 時 前 通 知 又 未 赴 診 每 遲 到 15 分 鐘 - 最 高 限 額 $ $10.00 D9987 取 消 的 預 約 - 包 括 未 在 1 小 時 前 通 知 又 未 赴 診 每 遲 到 15 分 鐘 - 最 高 限 額 $ $10.00 如 果 所 列 手 術 由 指 定 合 約 牙 醫 提 供, 投 保 人 只 需 付 特 定 的 共 付 額 所 列 手 術 需 牙 醫 提 供 專 科 服 務 並 經 過 指 定 簽 約 牙 醫 轉 介, 必 須 獲 得 Delta Dental 的 書 面 事 前 授 權 投 保 人 支 付 這 些 服 務 的 特 定 共 保 額 未 在 上 述 名 單 上 的 手 術 不 被 承 保, 但 可 能 可 以 依 合 約 牙 醫 申 報 收 費 自 費 取 得 申 報 收 費 指 合 約 牙 醫 在 Delta Dental 報 備 的 收 費 有 關 這 些 費 用 的 問 題 應 直 接 撥 , 與 Delta Dental 的 客 戶 服 務 部 聯 絡 ( 聽 障 及 語 障 人 士 請 撥 711)

14 限 制 與 非 承 保 福 利 附 表 B 福 利 限 制 1. 某 些 福 利 的 頻 率 受 到 限 制 所 有 頻 率 的 限 制 都 列 在 附 表 A 的 章 節 2. 如 果 投 保 人 接 受 合 約 牙 醫 提 出 的 治 療 計 劃, 包 括 牙 冠 牙 橋 及 ( 或 ) 牙 橋 固 定 器 的 任 何 組 合 超 過 6 項 治 療 服 務, 投 保 人 除 了 要 付 這 些 服 務 所 列 的 共 付 額 外, 超 出 6 個 的 每 個 單 位 都 會 被 收 取 $ 全 身 麻 醉 以 及 ( 或 ) 靜 脈 鎮 靜 / 麻 醉 僅 限 於 由 簽 約 口 腔 外 科 醫 生 治 療, 並 且 拔 除 一 或 多 個 局 部 或 完 全 骨 化 阻 生 牙 齒 的 轉 診 已 獲 核 准 ( 手 術 代 號 D7230 D7240 及 D7241) 4. 小 兒 科 牙 醫 提 供 的 福 利 限 於 七 歲 以 下, 之 後 應 試 著 改 由 簽 約 牙 醫 治 療 該 兒 童, 並 經 Delta Dental 事 先 授 權 及 支 付 適 當 的 共 付 額 無 論 年 齡 限 制, 醫 療 狀 況 例 外 的 考 量 會 以 個 案 為 準 5. 在 投 保 人 的 承 保 因 任 何 原 因 被 取 消 或 終 止 後, 投 保 人 獲 得 畸 齒 矯 正 治 療 的 費 用 會 根 據 簽 約 牙 醫 治 療 計 劃 的 一 般 費 用 來 計 算 簽 約 畸 齒 矯 正 醫 生 會 根 據 還 剩 下 的 月 數 與 整 個 治 療 月 數 的 比 例 來 計 算 投 保 人 將 直 接 付 款 給 簽 約 畸 齒 矯 正 醫 生 6. 進 行 中 的 畸 齒 矯 正 治 療 限 於 繼 續 符 合 DeltaCare USA 計 劃 資 格 要 求 的 新 投 保 人, 在 初 始 生 效 日 時 正 在 進 行 從 之 前 雇 主 贊 助 的 牙 科 計 劃 開 始 的 積 極 治 療 積 極 治 療 指 的 是 牙 齒 移 動 已 經 開 始 投 保 人 要 負 責 所 有 共 付 額 及 先 前 牙 科 計 劃 規 定 的 費 用 Delta Dental 只 負 責 之 前 牙 科 計 劃 未 支 付 合 格 畸 齒 矯 正 病 例 的 費 用 非 承 保 福 利 1. 任 何 沒 有 特 別 列 於 附 表 A 的 手 術 2. 合 約 牙 醫 有 下 列 專 業 意 見 的 任 何 手 術 : a. 根 據 牙 齒 狀 況 及 ( 或 ) 周 圍 結 構 判 斷, 滿 意 結 果 及 合 理 使 用 期 有 不 良 的 預 後, 或 b. 與 廣 為 接 受 的 牙 科 標 準 不 一 致 3. 除 代 號 為 D9975( 每 個 牙 弓 的 居 家 外 層 漂 白 ) 外, 為 美 容 性 質 或 由 裂 顎 畸 形 上 或 下 顎 畸 形 先 天 性 缺 牙 及 牙 齒 變 色 或 缺 少 琺 瑯 質 等 遺 傳 性 或 發 展 性 缺 陷 所 造 成 的 狀 況 而 獲 得 的 服 務, 但 是 治 療 具 有 遺 傳 缺 陷 或 先 天 異 常 的 新 生 兒 除 外 歲 以 下 兒 童 的 磁 器 牙 冠 磁 器 熔 合 金 屬 鑄 金 屬 或 樹 脂 與 金 屬 混 合 牙 冠 及 固 定 局 部 假 牙 ( 牙 橋 ) 5. 遺 失 或 遭 竊 的 器 材, 包 括 但 不 限 於 全 口 或 局 部 假 牙 空 間 維 持 器 及 牙 冠 和 固 定 局 部 假 牙 ( 牙 橋 ) 6. 只 是 改 變 咬 合 高 度 或 診 斷 或 治 療 顳 頜 關 節 (TMJ) 不 正 常 狀 況 的 手 術 器 材 或 修 復 7. 可 取 下 器 材 的 貴 金 屬 全 口 假 牙 的 金 屬 或 永 久 性 軟 性 基 底 磁 器 假 牙 可 取 下 局 部 或 固 定 局 部 假 牙 ( 附 體 植 體, 及 相 關 的 器 材 ) 的 精 密 支 柱 和 個 人 化 和 特 徵 化 的 全 口 或 局 部 義 齒 8. 植 體 支 持 的 牙 科 器 材 與 連 結 植 體 置 入 維 持 移 除 及 所 有 其 他 與 植 牙 有 關 的 服 務 9. 非 承 保 福 利 的 諮 詢 10. 除 了 合 約 和 ( 或 ) 承 保 範 圍 證 明 書 所 述 急 診 服 務 外, 從 非 指 定 簽 約 牙 醫 事 前 授 權 的 專 科 牙 醫 或 簽 約 畸 齒 矯 正 牙 醫 的 任 何 牙 科 機 構 獲 得 的 牙 科 服 務 11. 所 有 入 院 使 用 或 留 駐 醫 院 門 診 外 科 手 術 中 心 安 養 照 護 機 構 或 其 他 類 似 療 養 機 構 的 相 關 費 用

15 限 制 與 非 承 保 福 利 12. 處 方 藥 13. 任 何 在 投 保 人 符 合 DeltaCare USA 計 劃 資 格 之 前 就 開 始 的 牙 科 或 畸 齒 矯 正 手 術 的 相 關 牙 科 支 出 例 如 : 為 牙 冠 準 備 牙 齒 進 行 中 的 根 管 治 療 已 經 做 了 印 模 的 全 口 或 局 部 假 牙 及 畸 齒 矯 正, 符 合 已 進 行 的 畸 齒 矯 正 治 療 的 資 格 要 求 除 外 14. 遺 失 遭 竊 或 破 裂 的 畸 齒 矯 正 器 材 15. 任 何 意 外 所 造 成 必 要 的 畸 齒 矯 正 治 療 變 更 16. 肌 功 能 及 咬 合 功 能 異 常 器 材 及 ( 或 ) 治 療, 程 序 D9940( 牙 套, 依 報 告 申 請 ) 除 外 17. 複 合 材 料 或 陶 器 矯 正 器 畸 齒 矯 正 帶 環 的 舌 側 適 應 及 其 他 特 殊 或 美 觀 等 一 般 固 定 及 可 取 下 畸 齒 矯 正 器 材 的 替 代 品 18. 由 專 精 於 口 腔 修 復 服 務 的 牙 醫 所 提 供 的 治 療 或 器 材

16 華 人 保 健 計 劃 免 責 聲 明 CCHP Senior Program (HMO) 免 責 聲 明 CCHP Senior Program (HMO) 是 一 個 簽 有 Medicare 合 約 的 HMO 計 劃 投 保 CCHP Senior Program (HMO) 取 決 於 合 約 續 約 本 文 所 述 的 福 利 僅 是 摘 要, 不 是 完 整 的 福 利 說 明 欲 知 詳 細 資 訊, 請 向 計 劃 洽 詢 可 能 有 限 額 共 付 額 和 限 制 福 利 保 費 和 ( 或 ) 共 付 額 / 共 同 保 險 額 可 能 在 每 年 1 月 1 日 變 更 This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at (TTY ) from 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con nuestro número de servicio al cliente al (TTY ) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. 此 文 件 有 其 它 的 語 言 版 本 免 費 提 供 了 解 詳 情 請 致 電 與 會 員 服 務 中 心 聯 絡 ( 聽 力 殘 障 人 士 請 電 TTY ), 每 週 7 天, 上 午 8 時 至 晚 上 8 時

17 SmileWay 養 生 計 劃 尋 找 我 們 所 有 的 牙 科 健 康 資 源, 包 括 風 險 評 估 小 測 驗 文 章 報 導 視 訊 和 免 費 訂 閱 的 電 子 簡 訊 : mysmileway.com 與 我 們 保 持 聯 繫! facebook.com/deltadentalins twitter.com/deltadentalins youtube.com/deltadentalins DeltaCare USA 客 戶 服 務 部 ( 聽 障 人 士 請 致 電 ) deltadentalins.com 注 意 : 本 文 所 述 的 福 利 僅 是 摘 要, 不 是 完 整 的 福 利 說 明 欲 知 詳 細 資 訊, 請 向 計 劃 洽 詢 這 是 廣 告 福 利 保 費 和 ( 或 ) 共 付 額 / 共 同 保 險 額 可 能 在 每 年 1 月 1 日 變 更 可 能 有 限 額 共 付 額 和 限 制 DeltaCare USA Dental HMO 計 劃 承 保 說 明 書 會 在 您 投 保 時 寄 上 如 果 您 想 在 投 保 之 前 查 閱 DeltaCare USA Dental HMO 計 劃 承 保 說 明 書, 您 可 以 致 電 向 會 員 服 務 部 索 取 ( 聽 障 人 士 請 電 ) DeltaCare USA 在 加 州 由 Delta Dental of California 核 保 並 由 Delta Dental Insurance Company 管 理 這 些 公 司 為 他 們 自 己 的 產 品 負 擔 財 務 方 面 的 責 任 客 戶 服 務 部 ( 聽 障 人 士 請 致 電 ) 週 一 至 週 五 太 平 洋 時 間 上 午 5 時 至 下 午 6 時 提 供 單 位 : Delta Dental of California Park Plaza Drive, Suite 200 Cerritos, CA 管 理 單 位 : Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA deltadentalins.com/individuals A REGISTERED MARK OF DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION 79062_HL_DCU_CA14A_6609_V15_CH_