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1 病人用藥安全 -- 一級藥物交互作用 報告者 : 陳建坊藥師報告日期 :97/11/25

2 前言 多種藥物併服可能發生交互作用, 雖易於理解, 但卻是臨床上極易被忽略的藥物使用問題 目前有資料顯示美國民眾有 2.8 % 的住院因素乃起因於藥物交互作用 (Jankel and Fitterman,, 1993)

3 精神科醫院評鑑新制 ( 第三章病人權利及病人安全 ) 處方醫令系統應設有避免用藥錯誤之機制 在處方的醫令系統 (Order Entry System) 上有避免錯誤用藥或輸入之機制 如 : 警告畫面 ( 重覆 交互作用 過敏等 ) 確立督導處方用藥過程之步驟 建立規範或步驟以避免禁忌藥品之給予, 如重複給予藥品 交互作用 過敏等 ; 電腦開方時應有藥品極量限制

4 中央健保局來函關切 健保局於 97 年 11 月 5 日來函, 關切本院開立一級藥物交互作用之情況 本院於 97 年 11 月 14 日函復健保局 : (1) 為改善開立交互作用藥品處方之情事, 已於醫令系統設定醫師開立相關處方時跳出警告視窗加以提醒 (2) 本院將宣導並要求醫師於開立處方時避免開立交互作用藥品處方, 並於近期內調整用藥以改善此狀況

5 藥物交互作用處置的類別 臨床上藥品交互作用結果已經文獻報告證實之嚴重等級程度 (significance rating) 排序可分為危象等級 1~5 級 : (1) 第一級嚴重或主要危象 (major or high risk): 交互作用結果會強力威脅生命或可能造成永久性的傷害且危象總比有益作用來得大, 必須立即停用 避免併用並住院治療處理 (2) 第二級次要或中度危象 (moderate risk): 可能使病患的病情惡化 通常避免併用, 只在特殊情況才可併用, 不良反應產生時須就醫治療處理 資料來源 : 行政院衛生署藥物交互作用資料庫系統

6 行政院衛生署藥物交互作用資料庫系統 網址 :

7 本院常見一級藥物交互作用 Beta Blockers Phenothiazines Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) Clonidine 藥物 B Phenothiazines Ziprasidone Fluoxetine Fluvoxamine Clozapine Risperidone 作用速度 Delayed Delayed Delayed Delayed Delayed Rapid 作用影響 Potentially life-threatening increases in blood pressure. Patients may experience increased effects from either or both drugs, including increased risk of life-threatening cardiac arrhythmias with THIORIDAZINE. The risk of life-threatening cardiac arrhythmias, including torsades de pointes, may be increased. Plasma THIORIDAZINE concentrations may be elevated, increasing the risk of life-threatening cardiac arrhythmias, including torsades de pointes. Plasma THIORIDAZINE concentrations may be elevated, increasing the pharmacologic and adverse effects, including life-threatening cardiac arrhythmias. 其中有 4 Delayed 類 1 級藥物交互作用是屬於文獻中提到的 contraindicated Serum CLOZAPINE levels may be elevated, resulting in increased pharmacologic and toxic effects. RISPERIDONE plasma concentrations may be elevated, increasing the risk of side effects. Serotonin syndrome (eg, CNS irritability, increased muscle tone, myoclonus, altered consciousness) may occur. Clonidine MAO Inhibitors Tramadol Tricyclic Antidepressants Rapid Delayed Rapid A serotonin syndrome (eg, CNS irritability, shivering, myoclonus, altered consciousness) may occur. Serotonin syndrome(eg, agitation, altered consciousness, ataxia, myoclonus, overactive reflexes, shivering)may occur Loss of BP control and possibly life-threatening elevations in BP. Haloperidol Lithium Delayed Alterations in consciousness, encephalopathy, extrapyramidal effects, fever, leukocytosis, and increased serum enzymes. 資料來源 : 行政院衛生署藥物交互作用資料庫系統

8 Beta-Blockers VS Phenothiazines Propranolol* (eg,inderal) Chlorpromazine*(eg,Thorazine) Thioridazine* Effects: Patients may experience increased effects from either or both drugs, including increased risk of life-threatening cardiac arrhythmias with THIORIDAZINE. Mechanism: CHLORPROMAZINE may inhibit the first-pass hepatic metabolism of PROPRANOLOL and increase its pharmacologic effects. Certain BETA-BLOCKERS may inhibit the metabolism of THIORIDAZINE. Management: It may be necessary to decrease the dosage during coadministration; however, THIORIDAZINE is contraindicated in patients receiving PINDOLOL or PROPRANOLOL.

9 Ziprasidone VS Phenothiazines (Geodon) Effects: The risk of life-threatening cardiac arrhythmias, including torsades de pointes, may be increased. Mechanism: Possibly synergistic or additive prolongation of the QT interval. Management: ZIPRASIDONE is contraindicated in patients receiving CHLORPROMAZINE, MESORIDAZINE, or THIORIDAZINE. 中文摘要 : Chlorpromazine*(eg,Thorazine) Thioridazine* Ziprasidone 具有與劑量相關的拉長心電圖 QT 區間效果, 所以不可以再與其他會延長 QT 區間的藥物 ( 像是 phenothiazine 類藥物 ) 一起併用, 否則對 QT 區間的延長將會有協同及加成的作用, 導致發生 torsades de pointes 等致命性心率不整危險機率大增的結果. 其他會導致 torsades de pointes 而發生猝死的危險因子像是心博過慢, 低血鉀, 低血鈉及先天性 QT 區間過長的病人在服用 ziprasidone 時都需要特別注意.

10 Fluvoxamine VS Phenothiazines Effects: Plasma THIORIDAZINE concentrations may be elevated, increasing the pharmacologic and adverse effects, including life-threatening cardiac arrhythmias. Mechanism: Inhibition of THIORIDAZINE metabolism is suspected. Management: THIORIDAZINE is contraindicated in patients receiving FLUVOXAMINE. 中文摘要 : Thioridazine Phenothiazine 類藥物在心電圖上使 QTc 區間延長的藥理作用與其劑量高低成正相關, 所以當同時併服其他會影響其代謝排除的藥物像是, fluvoxamine 併用時, 便可能增加其發生 torsades de pointes 型態致命性心律不整的機率 臨床研究報導指出,fluvoxamine 可能會因為抑制 thioridazine 的代謝, 使其血中濃度上昇達 3 倍以上, 所以不建議同時併服上述藥物

11 Fluoxetine VS Phenothiazines Effects: PHENOTHIAZINE plasma concentrations may be elevated, increasing the risk of life-threatening cardiac arrhythmias, including torsades de pointes. Mechanism: FLUOXETINE may inhibit the metabolism (CYP2D6) of PHENOTHIAZINES. Management: THIORIDAZINE is contraindicated in patients receiving FLUOXETINE. Closely monitor ECG when coadministering FLUOXETINE and a PHENOTHIAZINE 中文摘要 : Chlorpromazine*(eg,Thorazine) Thioridazine* Phenothiazine 類藥物在心電圖上使 QTc 區間延長的藥理作用與其劑量高低成正相關, 所以當同時併服其他會影響其代謝排除的藥物像是,fluoxetine 一起併用時, 便可能增加其發生 torsades de pointes 型態致命性心律不整的機率 臨床研究報導指出,fluoxetine 可能會抑制 phenothiazine 類藥物的代謝酶 P45 2D6, 所以不建議同時併服上述藥物 由於上述交互作用的結果具有致命性的威脅, 所以短期內可能不會有臨床試驗去證實它 ; 但製藥廠在出廠的仿單上已註明併用上述兩藥為禁忌症

12 嘉南療養院 一級藥物交互作用 現況分析

13 97 年 1 月 住院用藥一級藥物交互作用 ( 筆數統計 ) 一級藥物交互作用筆數 97 年 1 月 97 年 2 月 97 年 3 月 97 年 4 月 97 年 5 月 97 年 6 月 97 年 7 月 97 年 8 月 97 年 9 月

14 住院用藥一級藥物交互作用 ( 成份統計 ) 45 4 Beta-Blockers + Phenothiazines 35 Ziprasidone + Phenothiazines 年 1 月 97 年 2 月 97 年 3 月 97 年 4 月 97 年 5 月 97 年 6 月 97 年 7 月 97 年 8 月 97 年 9 月 97 年 1 月 Fluvoxamine + Phenothiazines Fluoxetine + Phenothiazines SSRIs + Clozapine SSRIs + Risperidone clonidine+imipramine clonidine+propranolol haloperidol+lithium thioridazine+chlopromazine tramadol + venlafaxine

15 住院用藥一級藥物交互作用 (contraindicated) β-blockers + Phenothiazines Phenothiazines + Ziprasidone Phenothiazines + Fluoxetine Phenothiazines + Fluvoxamine 97 年 8 月 97 年 9 月 97 年 1 月 交互作用類別 Aug-8 Sep-8 Oct-8 β-blockers + Phenothiazines Phenothiazines + Ziprasidone 3 2 Phenothiazines + Fluoxetine Phenothiazines + Fluvoxamine

16 住院用藥一級藥物交互作用 (contraindicated) 4.% 35.% 3.% 25.% 2.% 15.% 配伍禁忌一級藥物交互作用占所有一級藥物交互作用比例配伍禁忌一級藥物交互作用占所有住院處方筆數比例 1.% 5.%.% 97 年 8 月 97 年 9 月 97 年 1 月

17 門診用藥一級藥物交互作用 (contraindicated) β-blockers + Phenothiazines Phenothiazines + Ziprasidone Phenothiazines + Fluoxetine Phenothiazines + Fluvoxamine 1 97 年 8 月 97 年 9 月 97 年 1 月 交互作用類別 Aug-8 Sep-8 Oct-8 β-blockers + Phenothiazines Phenothiazines + Ziprasidone Phenothiazines + Fluoxetine Phenothiazines + Fluvoxamine

18 門診用藥一級藥物交互作用 (contraindicated) 1.% 9.% 8.% 7.% 6.% 5.% 4.% 3.% 配伍禁忌一級藥物交互作用占所有一級藥物交互作用比例配伍禁忌一級藥物交互作用占所有門診處方筆數比例 2.% 1.%.% 97 年 8 月 97 年 9 月 97 年 1 月

19 建議 不怕一萬, 只怕萬一, 萬一真的發生了致命性的藥物交互作用危險, 該怎麼辦? 目前大同資訊系統對於一級藥物交互作用僅有警示作用 防患於未然, 本科建議未來於大同系統中, 將屬於配伍禁忌的一級藥物交互作用設定為禁止併用 配伍禁忌的一級藥物交互作用 β-blockers + Phenothiazines Phenothiazines + Ziprasidone Phenothiazines + Fluoxetine Phenothiazines + Fluvoxamine

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