年度上学期课时安排（7.22）.xls

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齑燃蒯
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1 一心力衰竭包某, 男,68 岁主诉头晕头痛 20 年, 气促半小时现病史 20 年前开始阵发性头痛头晕测血压曾达 160/100mmHg 未服降压药, 有时血压可降到 130/85mmHg 15 年前开始血压持续增高, 波动于 160~180mmHg/95~105mmHg 在我院住院治疗期间明确诊断为原发性高血压此后间断服用硝苯地平 ( 心痛定 ) 复方降压片等药物, 血压维持在 140/90 mmhg 近三年体力逐渐下降, 登三楼后胸闷气促, 休息数分钟缓解无夜间平卧憋醒, 无少尿, 双下肢有时轻度浮肿半小时前突闻丧子噩耗, 随即出现剧烈头痛视力模糊心悸明显胸闷, 不能平卧张口呼吸大汗淋漓自服硝苯地平 ( 心痛定 ), 无缓解, 急诊就医既往史否认糖尿病冠心病史体格检查血压 260/130 mmhg, 脉搏 120 次 / 分, 呼吸 34 次 / 分, 呼吸困难, 烦躁不安, 端坐位, 面色苍白, 皮肤冷汗, 口唇发绀颈静脉无明显扩张, 双肺下野可闻及密集小水泡音呼气末可闻及哮鸣音左心尖第 6 肋间左锁骨中线外 1cm, 心率 120 次 / 分, 心律齐, 心尖部可闻及 2 级收缩期吹风样杂音, 心尖区可闻及室性奔马律腹平软, 双下肢无浮肿诊治经过患者诊断为急性左心衰竭心源性哮喘急救措施包括 :1 吸氧 ;2 心电血压监护 ;3 患者采取坐位, 双腿下垂 ;4 静脉滴注硝普钠 ;5 应用镇静剂 ;6 强心利尿, 应用西地兰呋塞米 ;7 静脉注射氨茶碱讨论问题 1. 分析该患者心衰发生的原因及本次发病的诱因 2. 该患者近三年体力下降, 胸闷气促的机制 3. 半小时前听到坏消息, 即出现不能平卧, 简单分析其机制 4. 分析各项急救措施的意义二呼吸衰竭病例 1 张某, 男,73 岁主诉反复咳嗽咳痰 35 年, 间断心悸气短 15 年, 加重伴发热头痛嗜睡一周现病史 35 年前每于季节变化着凉感冒后出现咳嗽咳痰, 每年发作累计 3 个月以上, 经治疗好转近 15 年前咳喘发作较频繁, 出现心悸气促 1

2 呼吸困难, 并间断出现双下肢浮肿, 曾多次住院治疗一周前着凉感冒后, 咳嗽, 咳黄色粘痰, 喘息较明显, 发热, 体温最高达 38 C, 伴有明显头痛头晕, 嗜睡, 不认识家人发病以来饮食不佳, 尿量较少, 大便尚可既往史否认高血压冠心病病史查体体温 37.8, 脉搏 120 次 / 分, 呼吸 25 次 / 分, 血压 160/105mmHg 神志不清, 呼吸略促, 皮肤红润, 温暖多汗, 颜面及口唇发绀颈静脉怒张, 肝颈静脉回流征 (+), 胸廓前后径增宽, 剑突下可见心脏搏动双肺叩诊呈过清音, 心浊音界不易叩出, 肺肝界于右锁中线第 6 肋间双肺中下野可闻及广泛干湿啰音心率 120 次 / 分, 肺动脉瓣区第二心音亢进腹软, 肝大肋下 2cm, 质地硬, 有触痛, 脾未及, 移动性浊音 (+) 双下肢指压痕 (+), 生理反射存在, 病理反射未引出辅助检查血常规 :WBC /L 血气分析 :PaO 2 38 mmhg,paco 2 65mmHg,[HCO 3 - ] 21.8mmol/l,BE -8mmol/L,PH 7.26 ECG: 窦性心律, 重度顺钟向转位,P 波高尖, 右室肥厚 X-ray: 两肺纹理增粗紊乱, 双肺野透过度增强右下肺动脉干扩张, 肺动脉段突出, 右室弓增大讨论问题 1. 患者属于几型呼吸衰竭? 2. 患者有何酸碱平衡紊乱? 3. 患者此次入院头痛嗜睡的原因和机制? 4. 患者心功能状态如何, 原因机制是什么? 5. 该患者的吸氧原则是什么? 为什么? 病例 2 王某, 女,71 岁主诉反复咳喘 30 余年, 心悸活动后气短, 间断下肢水肿 10 年, 神志不清 1 天现病史患者 30 年来每遇感冒出现咳嗽咳痰喘息发作, 以冬春季节为重, 且逐年加重近 10 年活动后出现心悸气短, 偶有双下肢浮肿入院前两周, 感冒后上述症状加重, 咳黄色粘液脓性痰, 不易咳出, 出现明显呼吸困难入院前一天因头痛烦躁不能入睡, 家属给予地西泮 2 片, 服后即入睡不醒既往史吸烟 40 年, 每天 20 支无其他慢性病史体格检查体温 37.2, 脉搏 112 次 / 分, 呼吸 25 次 / 分, 血压 140/90mmHg 神志不清, 皮肤潮红湿润, 巩膜无黄染, 瞳孔等大, 球结膜轻度水肿充血口唇甲床明显发绀, 颈静脉怒张桶状胸, 叩诊呈过清音, 两肺广泛干湿啰音及散在哮鸣音心浊音界缩小, 剑突下可见明显心脏收缩期搏动, 肺动脉区第二心音亢进腹软, 肝大肋下 3cm, 质 2

3 地硬, 有触痛肝颈静脉回流征阳性, 脾不大双下肢轻度浮肿病理反射未引出辅助检查血常规 :WBC /L,Hb 16g/L,RBC /L 血气分析 :PaO 2 54 mmhg,paco 2 75mmHg,[HCO - 3 ] 44.8mmol/l,PH 7.38, BE 9.2 mmol/l,[cl - ] 102mmol/L,[Na + ] 139 mmol/l ECG: 窦性心动过速, 肺性 P 波, 重度顺钟向转位, 心肌劳损 ; 胸片 : 双肺透过度增强, 肺动脉段突出, 右肺下动脉干扩张, 右心室增大讨论问题 1. 患者属于几型呼吸衰竭? 2. 患者有何酸碱平衡紊乱? 写出判断过程 3. 患者神志不清的原因和机制是什么? 4. 患者心功能状态如何, 原因机制是什么? 5. 该患者的吸氧原则是什么? 为什么? 三肝性脑病钱某, 男性,52 岁主诉乏力腹胀齿龈出血 5 年, 意识恍惚 3 天现病史 5 年来反复乏力腹胀食欲不振腹泻, 经常有鼻齿龈出血, 但能够正常工作生活近 2 周来腹部逐渐胀大, 尿量减少, 每日约 450ml 左右 4 天前自服呋塞米和氢氯噻嗪, 尿量剧增, 每日达到 4000ml, 腹胀明显减轻, 但四肢无力 2 天前烦躁不安, 吸烟时自己不能划火柴, 随地便溺 2 小时前处于熟睡状态, 能唤醒, 但不能正确回答问题既往史 10 年前患乙型肝炎体格检查体温 36.7, 脉搏 88 次 / 分, 血压 120/75mmHg 神志恍惚, 问话能答, 反应迟钝面色晦暗, 巩膜轻度黄染, 颈部及前胸见多处蜘蛛痣, 有肝掌, 扑翼样震颤阳性, 心肺无异常腹膨隆, 可见腹壁静脉显露, 肝触不清, 脾肋下 4cm,Ⅱ 硬, 腹部移动性浊音阳性辅助检查腹水常规检查为漏出液 B 超诊断脾大腹水肝硬化门脉高压肝 CT 诊断为肝硬化 [K + ] 2.9mmol/L,[Cl - ] 95mmol/L,pH 7.47, PaCO mmHg,[HCO - 3 ] 33.3 mmol/l, 急查血氨 140µmol/L( 正常人静脉血氨 40-70µmol/L) 肝功能检查结果 : 天门冬酸氨基转移酶 (AST) 168U/L, 丙氨酸氨基转移酶 (ALT)98U/L, 血清碱性磷酸酶 ( ALP)217U/L, γ- 谷氨酰转移酶 (γ-gt)83u/l, 血清总胆红素 (STB)40µmol/L, 结合胆红素 (CB) 8µmol/L, 血清总蛋白 (TP)55g/L, 血清白蛋白 (ALB) 3

4 27g/L 肝炎病毒标志物检测结果: 乙肝表面抗原 (HbsAg) 阳性, 乙肝病毒 e 抗体 ( 抗 Hbe) 阳性, 乙肝核心抗体 ( 抗 HBc) 阳性入院后治疗卧床休息, 保肝治疗, 停用呋塞米和氢氯噻嗪, 严禁蛋白饮食, 纠正水电解质紊乱 ( 补钾 ) 及酸碱平衡紊乱, 口服庆大霉素乳果糖静脉应用精氨酸及六合氨基酸 ( 以支链氨基酸为主 ), 同时应用 GABA/BZ 复合受体拮抗剂 ( 氟马西尼 ) 生理盐水加少许白醋保留灌肠, 记录出入水量讨论问题 1. 患者是否发生了肝性脑病? 为什么? 2. 患者有哪些水电解质酸碱平衡紊乱? 3. 患者血氨升高的可能机制是什么? 4. 分析患者各项治疗措施的意义四肾功能衰竭病例 1 李某, 女性,38 岁主诉头晕乏力, 劳累后心悸气短 2 个月现病史患者近两个月来经常无明显诱因出现头晕乏力, 时有恶心, 未呕吐, 并有双下肢浮肿, 劳累后心悸气短在当地医院检查发现患者有明显贫血, 按缺铁性贫血医治无效, 故来我院就诊患者自发病以来食欲下降, 睡眠尚可, 无发热皮疹及关节肿痛, 大小便正常既往史无高血压心脏病及肾炎等病史体格检查体温 36, 脉搏 88 次 / 分, 呼吸 18 次 / 分, 血压 150/90mmHg 贫血貌, 睑结膜苍白, 巩膜无黄染皮肤无发绀皮疹出血点及瘀斑, 浅表淋巴结未触及颈静脉无怒张, 双肺叩诊呈清音, 听诊呼吸音清晰心尖区未触及异常心尖搏动及细震颤, 心界向左下扩大, 心率 88 次 / 分, 心律齐, 心尖区闻及 2/6 级收缩期杂音腹软, 肝脾未触及, 移动性浊音阴性肾区无叩痛, 双下肢轻度浮肿辅助检查尿常规 : 蛋白 (+) 红细胞 3~5 个 /HP, 尿比重血常规 :RBC /L,Hb 60g/L 血糖血脂正常 BUN 32mmol/L, Scr 760μmol/L, 血 [K + ] 5.9mmol/L, [Na + ] 137mmol/L,[Cl - ] 110mmol/L, [Ca 2+ ] 1.7mmol/L, [P 3+ ] 3.1mmol/L, [HCO - 3 ] 18mmol/L 胸片显示心左界增大临床诊断慢性肾小球肾炎, 慢性肾功能衰竭尿毒症期讨论问题 1. 患者肾功能状态如何? 为什么? 2. 患者为什么会出现贫血? 4

5 3. 为何按照缺铁性贫血医治无效? 纠正该患者贫血最根本的治疗方法是什么? 4. 患者的血压为何升高? 5. 患者体内还存在哪些病理生理过程, 其机制分别是什么? 病例 2 刘某, 女性,34 岁主诉少尿伴恶心呕吐 1 周现病史患者 1 周前因不洁饮食后出现轻度腹泻, 自服肠炎灵 2 粒后缓解次日清晨, 患者突然出现寒战发热, 当时测体温为 39, 同时感觉腰痛肌肉痛关节痛上腹不适, 伴有恶心呕吐, 并出现巩膜黄染, 在当地医院诊为肝炎, 给予保肝治疗后, 病情未见缓解, 且尿量减少, 24 小时尿量不足 300ml, 伴有颜面浮肿, 遂由当地医院转入我院患者自发病以来无皮疹, 无肉眼血尿, 无尿频尿急尿痛, 血压正常既往史患者 6 年前曾患肺结核, 经抗结核治疗后痊愈否认肝炎肾炎病史体格检查体温 37.8, 脉搏 106 次 / 分, 呼吸 19 次 / 分, 血压 130/75mmHg 神志清楚, 自主体位, 呼吸略促, 口唇无发绀, 睑结膜略苍白, 巩膜轻度黄染咽部充血, 皮肤黏膜无出血点及皮疹, 浅表淋巴结无肿大, 颈部心肺无异常所见肝脾未触及, 移动性浊音阴性, 双肾区轻叩痛, 输尿管点压痛阴性, 双下肢轻度浮肿辅助检查血常规 :RBC /L,Hb 85g/L,WBC /L 尿常规 : 蛋白 (++) WBC 4~15 个 /HP,RBC 5~10 个 /HP, 畸形红细胞 65%, 颗粒管型 (+), 尿比重 1.008, ph6.0 BUN 54 mmol/l,scr 1896μmol/L [K + ] 6.6mmol/L, [Na + ] 138mmol/L,[Cl - ] 108mmol/L, [HCO - 3 ] 11mmol/L ECG 显示窦性心动过速,T 波高尖临床诊断急性肾功能衰竭治疗经过入院后立即停用以前所用的药物, 并给予泼尼松 50mg, 每日 1 次口服, 同时配合透析治疗, 患者的症状明显减轻讨论问题 1. 诊断患者发生急性肾功能衰竭的依据是什么? 其可能的病因是什么? 2. 患者体内出现哪些水电解质酸碱平衡紊乱? 其原因是什么? 3. 为何要对患者进行透析治疗? 如缺乏透析条件, 应采取什么治疗措施? 5

6 五综合病例病例 1 张某, 男,26 岁主诉多发性胸腹部外伤术后肌酐升高 2 周, 呼吸困难 2 天现病史 2 周前患者以胸腹部刀刺伤失血性休克双侧性气胸为诊断在当地医院抢救并行手术治疗, 术中发现肝破裂胰腺破裂, 行肝修补胰腺修补双侧胸腔闭式引流术术前及术中输血计 5000ml, 术后意识恢复术后第 2 天辅助检查提示 HbsAg HbeAg 抗 HBeIgM 均阳性 ALT 及血淀粉酶稍高于正常,BUN 10.5mmol/L,Scr 220µmol/L 术后 4 天腹腔引流引出乳糜样物, 每日约 150~250ml, 引流液中淀粉酶 12600U/L 术后 7 天下腹部出现小儿头大小的包块, 超声提示为液性, 局部麻醉下切开引出大量白色分泌物, 并置引流管 ALT 1130U/L, 血清白蛋白 (ALB ) 28g/L 术后 8 天 BUN 31.4mmol/L,Scr 530µmol/L, 当地医院行血液透析治疗 ( 计 3 次 ) 近 2 天自觉气短, 转入本院发病来有发热, 晚间明显, 最高达 38.5, 未曾进食每日尿量 1000~2000ml 既往史否认心脏病肝炎结核病史, 无烟酒等嗜好体格检查体温 37.2, 脉搏 92 次 / 分, 呼吸 28 次 / 分, 血压 125/80mmHg 意识清楚, 呼吸稍快, 双侧肺部下野呼吸音弱叩诊浊音, 胸部可见两侧的闭式引流处瘢痕心脏检查未见异常腹饱满, 正中见长约 3cm 切口, 肝脾未触及, 肠鸣音弱, 胰腺区引流管处引出乳糜样物周身浮肿, 足踝压痕阳性辅助检查胸片示双侧液气胸诊治经过入院后, 控制出入液量, 纠正离子紊乱, 抑制胰酶活性, 保肝利尿放置胸腔闭式引流, 右侧胸腔引流出 1000ml, 患者自觉呼吸困难明显好转 24 小时后, 患者突然出现严重呼吸困难, 表情痛苦, 呼吸急促, 端坐呼吸, 发绀, 口渴, 脉搏 110~125 次 / 分, 血压 160/120mmHg, 呼吸 35 次 / 分, 给以高流量或面罩吸氧, 无缓解 PaO 2 由起病时 61mmHg 逐渐降低至 35mmHg,SaO 2 由 92% 降至 55%,1 小时后血压降低, 意识不清急行气管插管, 呼吸机辅助通气, 吸入氧浓度 100%,SaO 2 升至 80%, PaO 2 升至 54mmHg,PaCO 2 稳定在 35~38mmHg 但经过 18 小时呼吸机治疗仍无明显改善, 胸片示双肺广泛浸润性片状影, 心界不大气管切开, 呼吸机控制通气血生化检查显示 :[K + ] 6.4mmol/L,[Na + ] 154mmol/L, [Cl - - ] 110mmol/L,[HCO 3 ] 19mmol/L,pH 7.31,BUN 11.6~12.5mmol/L,Scr 4000µmol/L 且逐渐升高, 尿量 500~700ml/24 小时,ALT 明显升高, 血清白蛋白 (ALB) 26g/L, 血清总蛋白 (TP ) 56g/L, 中心静脉压 (CVP) 24cmH 2 O 患者高热, 体温达 40~41.8,SaO 2 在吸入纯氧的条件下仍难 6

7 超过 82%,PaO 2 小于 58mmHg, 只要稍降低吸入氧浓度, 血氧即降低, 而心率明显上升补充血浆和白蛋白, 控制入液量, 给予抗生素呋塞米 ( 速尿 ) 及强心剂等患者多次有血压下降, 经应用多巴胺等药物后缓解 1 周时出现真菌感染胃管引流出咖啡样物, 积极处理后有所改善呼吸机治疗一周后 SaO 2 有所提高, 尤以晚间改善明显, 可达 92%~94%, 吸入氧浓度每日降低 5% 每日尿量渐多, 最多时 4500ml/ 天, 浮肿明显减轻, 但同时出现离子紊乱,Scr BUN 明显增高, 持续 1 周才开始回落, 血浆白蛋白仍低 (30g/L) 讨论问题 1. 分析患者发病过程中水电解质酸碱平衡紊乱的类型 2. 患者是否发生了缺氧? 什么类型的缺氧? 3. 患者发生急性肾衰竭的原因是什么? 4. 该患者是否有呼吸衰竭? 5. 该患者心功能如何, 肝脏功能是否有异常? 6. 该患者是否发生了应激性溃疡? 机制是什么? 7. 该患者是否发生了多器官功能障碍综合征? 病例 2 李某, 女,20 岁主诉呕吐发热伴脓血粘液样便 4 天, 头痛头迷一天现病史 4 天前, 患者曾食用变质肉汤次日, 患者出现呕吐及发热, 体温 39.2, 排脓血粘液样便 5 次, 伴里急后重感于当地医院诊断为细菌性痢疾, 行抗生素等治疗昨日上午, 患者出现头痛头迷今日清晨, 患者出现意识模糊而入院既往史 5 年前患者患肾病综合征, 此后间断性出现浮肿蛋白尿等表现体格检查体温 39.0, 脉搏 120 次 / 分, 呼吸 35 次 / 分, 血压 85/40mmHg 意识模糊, 呼吸急促, 双侧肺部广泛干湿啰音心脏检查未见异常肝肋下两指, 脾未触及, 肠鸣音弱, 移动性浊音阴性, 双下肢浮肿辅助检查便常规 :RBC (+++), WBC(+++); 血常规 :RBC /L,WBC /L,PLT, /L 尿常规: 蛋白 (+++) 血气 :PaO 2 54mmHg,PaCO 2 42mmHg,SaO 2 82% 诊治经过入院后给予抗生素糖皮质激素补液多巴胺改善肺部通气及吸氧等治疗下午, 患者血压升至 100/85mmHg,PaO 2 58mmHg, SaO 2 84% 晚 11 时, 患者咳出粉红色泡沫痰,X 线片显示心影扩大, 两侧肺水肿自入院 12 小时内, 患者共排尿 120ml,BUN 20.4mmol/L,Scr 7

8 310µmol/L 给予患者西地兰及速尿, 同时控制液体入量第二日上午, 患者出现极度呼吸困难,PaO 2 降至 45mmHg,SaO 2 降至 64%, 急行气管插管, 呼吸机辅助通气入院 24 小时内患者共排尿 280ml 第三日下午, 患者鼻孔出血, 并出现血尿黑便,PLT: /L,3P 实验阳性讨论问题试分析患者体内发生的病理生理过程附录与本手册相关的常用临床检验参考值血红蛋白 (Hb) 男性 120~160g/L 女性 110~150g/L 红细胞 (RBC) 男性 (4.0~5.5) /L 女性 (3.5~5.0) /L 白细胞 (WBC) (4.0~10.0) 10 9 /L 血小板 (PLT) (100~300) 10 9 /L 血浆凝血酶原时间 (PT) 11~13s( 超过对照值 3s 为延长 ) 血浆纤维蛋白原 (Fg) 2~4g/L 血清总蛋白 (TP) 60~80g/L 血清白蛋白 (ALB) 40~55g/L 血清钾 (K + ) 3.5~5.5mmol/L 血清钠 (Na + ) 135~145mmol/L 血清氯 (Cl - ) 95~105mmol/L 血清钙 (Ca 2+ ) 2.25~2.58mmol/L 血清无机磷 (P 3+ ) 0.97~1.61mmol/L 血清总胆红素 (STB) 3.4~17. 1µmol/L 结合胆红素 (CB) 0~6.8µmol/L 血尿素氮 (BUN) 3.2~7. 1µmol/L 血清肌酐 (Scr) 男性 53~106µmol/L 女性 44~97µmol/L 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 10~40u/L 天门冬酸氨基转移酶 (AST) 10~40u/L 血清碱性磷酸酶 (ALP) <40~110u/L γ- 谷氨酰转移酶 (GGP) <50u/L 8

2 临床上最简便的用于确诊疟疾的实验室检查方法是 A 血或骨髓涂片检查疟原虫 B 间接荧光抗体测定 C 聚合酶链反应测定血中疟原虫 DNA D 间接红细胞凝集试验 E 外周血液检查发现贫血和嗜酸性粒细胞增多考点疟疾的实验室检查解析感染疟疾 3 4 周后才有特异性抗体产生因而价值较小故排除

2 临床上最简便的用于确诊疟疾的实验室检查方法是 A 血或骨髓涂片检查疟原虫 B 间接荧光抗体测定 C 聚合酶链反应测定血中疟原虫 DNA D 间接红细胞凝集试验 E 外周血液检查发现贫血和嗜酸性粒细胞增多考点疟疾的实验室检查解析感染疟疾 3 4 周后才有特异性抗体产生因而价值较小故排除传染病性传播疾病考点总论 1 下列五种感染过程中最常见的是 A 病原体被清除 B 隐性感染 C 显性感染 D 病原携带状态 E 潜伏性感染考点感染过程的各种表现解析病原体被清除的特点是病原体在体内被消灭或排除体外病原携带状态的特点是引起轻度病理损害而人体不出现疾病的临床表现潜伏性感染的特点是病原体一般不排除体外不易成为传染源显性感染导致组织损伤引起严重病理改变和临床表现