试题编号 :1 专注医考 病历摘要男性,61 岁反复咳嗽, 咳痰 9 年, 活动后气短 2 年, 加重伴发热 3 天 患者 9 年前受凉后出现陈发性咳嗽, 咳白色泡沫痰 无痰中带血 经 消炎 治疗后缓解 之后于秋冬季节交替时反复发作, 每年累计发病时间大于 3 个月 2 年前出现活动后气短, 休息后

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2 试题编号 :1 专注医考 病历摘要男性,61 岁反复咳嗽, 咳痰 9 年, 活动后气短 2 年, 加重伴发热 3 天 患者 9 年前受凉后出现陈发性咳嗽, 咳白色泡沫痰 无痰中带血 经 消炎 治疗后缓解 之后于秋冬季节交替时反复发作, 每年累计发病时间大于 3 个月 2 年前出现活动后气短, 休息后可缓解 3 天前受凉后再出现咳嗽 咳大量黄白色黏痰, 伴发热, 体温 38.8, 稍活动即感气短, 自服 感冒药 治疗, 无明显好转, 来院就诊 发病以来食欲, 睡眠差, 大小便正常, 体重无变化 既往体健 否认传染病接触史 吸烟 46 年,30 支 / 日, 偶饮酒 无遗传病家族史 查体 :T38.9,P110 次 / 分,R26 次 / 分,BP138/76mmHg 轮椅推入病房, 神志清楚, 面色暗红, 皮肤湿润, 浅表淋巴结未触及肿大, 口唇发绀, 桶状胸, 双侧触觉语颤减弱, 叩诊呈过清音, 呼吸音底, 双下肺可闻及中细湿罗音和散在哮鸣音 心界不大, 心室 110 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 : Hb171g/L,RBC /L,WBC /L,N0.89,Plt /L 动脉血气分析 ( 未吸氧 ):ph7.26, PaO 2 43mmHg,HCO 3 34mmol/L,SaO 2 74% 时间 :1钟 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ( 仅答 慢性阻塞性肺疾病 得 2 分 ) 2. 2.II 型呼吸衰竭 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 1. (1) 老年男性, 慢性病程, 长期大量吸烟史 1 分 (2) 反复咳嗽 咳痰 9 年, 活动后气促 2 年, 发作呈季节性 本次加重伴发热 1. (3) 查体示肺气肿体征 ( 桶状胸, 双侧触觉语颤减弱, 叩诊呈过清音, 呼吸音低 ), 双下肺中细湿罗音及哮鸣音 2. Ⅱ 型呼吸衰竭 0. (1) 慢性阻塞性肺疾病病史, 本次急性加重, 口唇发绀 0. (2) 动脉血气分析 ( 未吸氧 ):PaO2<60mmHg, PaO2>50 mmhg 1 分 1. 支气管哮喘 1 分 2. 支气管扩张 1 分 3. 支气管肺癌 1 分 1. 血电解质, 肝 肾功能检查 痰培养 + 药敏试验 1 分 3. 胸部 X 线片检查 1 分 4. 心电图 超声心动图检查 1 分 5. 肺功能检查 ( 病情平稳后 ) 1. 3 分

3 1. 持续低流量吸氧, 止咳 祛痰 1 分 2. 广谱抗生素抗感染治疗 联合使用支气管舒张剂 + 糖皮质激素平喘治疗 必要时机械通气 戒烟, 健康教育 0. 试题编号 :2 病历摘要男性,72 岁, 间断咳嗽 咳痰 10 年, 活动后气短 3 年, 呼吸困难加重 1 天 患者 10 年前始多于冬春季咳嗽 咳痰, 痰多为白色黏痰 有时可出现发热, 咳黄浓痰 一般经门诊口服 头孢菌素 及止咳化痰中成药后症状可逐渐好转 每年持续 1 月余 3 年前始逐渐出现活动后气短 1 个月前胸部 X 线片示 双下肺纹理增粗紊乱, 肺功能检查示 中度阻塞性通气功能阻碍,FEV1 改善率 6%(120ml) 口服 茶碱缓释片 症状可改善 1 天前无明显诱因出现呼吸困难加重, 伴左侧胸部不适, 无咳嗽 咳痰 咯血, 无发热 既往体健, 否认高血压, 心脏病病史 吸烟 30 余年,20 支 / 日 子女身体健康, 无遗传病家族史 查体 :T6.3,P100 次 / 分,R23 次 / 分,BP135/85mmHg 皮肤未出现血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 口唇略发绀, 颈静脉无怒张 左肺叩诊呈鼓音, 右肺叩诊呈清音, 左肺呼吸音低, 双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音 心率 100 次 / 分, 率齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb135g/L, WBC /L,N0.72,Plt /L 时间 :1钟 1. 慢性阻塞性肺疾病 2 分 2. 左侧自发性气胸 ( 仅答 自发性气胸 得 1. ) 2 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 慢性阻塞性肺疾病 (1) 老年男性, 长期大量吸烟史 1 分 (2) 慢性咳嗽 咳痰 冬春季明显, 活动后气短 1 分 (3) 肺功能示阻塞性通气功能障碍, 支气管舒张试验阴性 1. (4)1 个月前胸部 X 线片示双肺下肺纹理增粗紊乱 左侧自发性气胸 (1) 突发呼吸困难加重, 伴左胸不适 1 分 (2) 口唇略发绀, 左肺叩诊呈鼓音 呼吸音低 1 分 1. 支气管哮喘 1 分 2. 支气管扩张 1 分 3. 肺栓塞 1 分 6 分

4 4. 肺大疱 1 分 3 分 1. 胸部高分辨 CT 检查 ( 答 胸部 X 线片 得 0. ) 1 分 2. 动脉血气分析检查 1 分 3. 心电图 超声心动图检查 1 分 1. 休息 鼻导管吸氧 胸腔穿刺抽气, 必要时闭式引流 2 分 3. 应用支气管舒张剂 1 分 4. 戒烟, 健康教育 0.5

5 试题编号 :3 专注医考 病历摘要 : 男性 :54 岁, 反复咳嗽, 咳痰 10 年, 气短 2 年, 再发伴发热 6 天 患者 10 年前始出现阵发行咳嗽 咳黄白色黏痰, 偶痰中带血丝 经减少吸烟量及对症治疗后症状减轻 此后上述症状于受凉 劳累后反复发作, 体位变换时咳痰较多 曾于当地医院行胸部 X 线片检查示 肺纹理增粗 紊乱 2 年前逐渐出现活动后气短 6 天前受凉后再发咳嗽 咳黄色脓痰, 量约 100~150ml/d, 伴明显气短, 发热, 体温 38.6, 无咯血 胸痛, 自服 阿莫仙 无明显效果 发病以来精神 食欲 睡眠欠佳, 大小便正常, 近 2 个月体重下降约 2kg 吸烟 26 年, 30 支 / 日, 偶有饮酒 否认传染病接触史, 无遗传家族史 查体 :38.5,P80 次 / 分,R22 次 / 分,BP128/86mmHg 体行消瘦, 浅表淋巴结未触及肿大 口唇无发绀 胸廓略呈桶状, 双侧肋间隙增宽, 触觉语颤稍弱, 呼吸音减弱, 双下肺可闻及中量中细湿啰音 心率 80 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 肝脾下未触及 可见杵状指, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb138g/L,RBC /L,WBC /L,N0.88,Plt /L 血糖 电解质及肝 肾功能正常 胸部 CT: 双下肺多发大小不等薄壁囊腔, 周围可见斑片状渗出性病变, 边缘不清, 肺门及纵膈未见异常 时间 :1钟 1. 双侧支气管扩张 ( 仅答 支气管扩张 得 2 分 ) 3 分 2. 双下肺肺炎 ( 仅答 肺炎 得 0. ) 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 双侧支气管扩张 (1) 中年男性, 慢性起病, 病程长 0. (2) 长期反复咳嗽 咳黄白色黏痰 间断痰中带血, 咳痰与体位变换有关, 量多 1 分 (3) 双下肺中量中细湿罗音 杵状指 1 分 (4) 胸部 CT 示双下肺多发薄壁囊腔 1 分 2. 双下肺肺炎 (1) 发热 咳黄色浓痰 0. (2) 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高 0. (3) 胸部 CT 示双下肺渗出性病变 慢性阻塞性肺疾病 肺结核 1 分 3. 支气管肺癌 1 分 4. 先天性肺囊肿 痰培养 + 药敏试验, 痰细胞学检查 1 分

6 2. 痰涂片抗酸染色 PPD 试验 1 分 3. 动脉血气分析检查 1 分 4. 肺功能测定 ( 病情稳定后 ) 必要时支气管镜检查 休息 吸氧 止咳 祛痰 营养支持 1 分 2. 广谱抗生素抗感染治疗 支气管舒张剂 1 分 4. 戒烟 健康教育 0.

7 试题编号 :4 病历摘要男性 :36 岁 发热伴咳嗽 咳痰 3 天 患者 3 天前劳累后出现发热 寒战, 最高体温 38.8, 伴咳嗽 咳痰, 痰为少量黄色黏痰, 无臭味 无咯血 胸痛 呼吸困难 今日门诊血常规示 Hb122g/L,WBC /L, 中性分叶核粒细胞 0.85, 杆状核 0.08,Plt /L 胸部 X 线片示 右下肺大片状致密影, 未见空洞及胸腔积液征象 发病以来食欲正常, 大小便如常 既往体健, 无烟酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T38.4,P95 次 / 分,R24 次 / 分,BP125/85mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染 右下肺叩诊浊音, 可闻及支气管呼吸音, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 95 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 实验室检查 : 动脉血气分析 ph7.52,paco 2 32mmHg,PaO 2 58mmHg 时间 :1钟 1. 右下肺肺炎 ( 仅答 肺炎 得 2 分 ) 2. 2.I 型呼吸衰竭 1. 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 右下肺肺炎 (1) 青年男性, 急性发病, 发热伴咳嗽 咳黄色黏痰 1 分 (2)T38.4, 右下肺变实体征 ( 病变部位叩诊浊音, 闻及支气管呼吸音 ) (3) 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高, 核左移 1 分 (4) 胸部 X 线片示右下肺大片状致密影 1 分 1. 肺脓肿 2 分 2. 肺结核 2 分 1. 痰培养 + 药敏实验, 血培养 + 药敏试验 2 分 2. 痰涂片抗酸染色 PPD 试验 1 分 3. 血电解质, 血糖, 肝 肾功能检查 1 分 4. 必要时胸部 CT 检查 1 分 1. 休息 退热 止咳 1 分 2. 吸氧 1 分 3. 广谱抗生素抗感染治疗 必要时机械通气 0. 1 分

8 试题编号 :5 病历摘要女性,23 岁, 反复咳嗽,1 年, 胸闷 气短 1 天 患者 1 年前受凉后出现咳嗽, 多为干咳, 有时夜间咳醒, 偶有少量白色泡沫痰, 症状持续 1 周后自行缓解 此后咳嗽反复发作, 多为干咳, 与雾霾天气, 接触刺激性气味或 感冒 有关, 可自行或经治疗 ( 具体不详 ) 后缓解,1 天前在田地焚烧栀杆后出现胸闷 气短, 活动后加重, 因症状持续不缓解入院 发病以来睡眠稍差, 饮食 大小便正常, 体重无明显变化, 既往体健 否认传染病接触史, 无烟酒嗜好, 未婚生育, 月经正常, 母亲有 慢性荨麻疹 病史 查体 :T37,P102 次 / 分,R24 次 / 分,BP120/780mmHg 轻度喘息貌, 皮肤湿润, 浅表淋巴结未触及肿大, 口唇无发绀, 胸廓无畸形, 双侧呼吸动度一致, 双肺叩诊呈清音, 呼气相延长, 可闻及哮鸣音 未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音, 心界不大, 心室 102 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软肝脾肋下未触及 无杵状指 ( 趾 ), 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb134g/L,,WBC /L, 分类正常,Plt /L 动脉血气分析 ( 未吸氧 ):ph 7.43, PaO 2 65mmHg, PaCO 2 32mmHg, HCO 3 22mmol/L,SaO 2 92% 时间 :1钟 支气管哮喘急性发作期 ( 仅答 支气管哮喘 或 哮喘 得 2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年女性, 慢性病程 反复发作性咳嗽 有时夜间发作, 与雾霾天气 接触刺激性气味或 感冒 有关, 症状可自行缓解或经治疗缓解 2. 胸闷 气短 1 天, 症状持续不缓解 1 分 3. 轻度喘息貌, 呼吸频率增快, 呼气相延长, 可闻及哮鸣音 过敏性疾病家族史 ( 母亲患 慢性荨麻疹 ) 动脉血气分析示低氧血症,,PaCO2 降低 1 分 1. 慢性支气管炎 1 分 2. 左心衰竭 1 分 3. 变态反应性肺侵润 1 分 1. 胸部 X 线片检查 肺功能检查 1 分 3. 血清特异性 IgE, 皮肤过敏原试验 ( 病情控制后 ) 1 分 4. 心电图检查 必要时超声心动图检查 1 分 1. 休息, 吸氧, 避免接触变应原 1 分 2. 吸入 β2 受体激动剂, 抗胆碱能药物, 口服茶碱控释剂 口服或吸入糖皮质激素 必要时机械通气治疗 1 分 3 分 3 分 6 分 3 分 1 分

9 5. 哮喘健康教育与管理 1 分

10 试题编号 :6 病历摘要男性,56 岁 发热伴咳嗽 2 周 患者 2 周前劳累后出现发热 咳嗽, 最高体温 37.6 C 干咳为主, 咳少量白粘痰, 伴乏力, 无胸痛 咯血 呼吸困难, 无盗汗, 门诊血常规示 :Hb126g/L,WBC /L, 分类正常,Plt /L, 胸部 X 线片示 右肺下叶斑片状阴影, 其内可见透亮区, 未见液平面, 口服 头孢呋辛 治疗 1 周, 效果欠佳 发病以来食欲差, 大小便正常, 体重下降约 2Kg, 既往 2 型糖尿病病史 10 年, 口服降糖药治疗,2 个月前检查糖化血红蛋白 8.2% 否认慢性心肺疾病病史, 无烟酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T37.4,P84 次 / 分,R18 次 / 分,BP130/84mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 84 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ), 双下肢无水肿 实验室检查 : 血沉 56mm/h. 时间 :1钟 1 右下肺肺结核 ( 仅答 肺结核 得 2. ) 3 分 2.2 型糖尿病 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 右下肺肺结核 (1) 咳嗽 咳痰, 伴结核中毒症状 ( 低热 乏力 体重下降 ) 抗细菌感染治疗效果欠佳 3. 检测血糖 1 分 1. (2) 糖尿病病史, 为结核易患因素 0. (3) 胸部 X 线示右下肺斑片状阴影, 其内可见透亮区, 符合结核影像学改变, 右下叶背段为结核好发部位 1. (4) 血沉明显增快 型糖尿病 (1)2 型糖尿病病史, 口服降糖药治疗 0. (2) 糖化血红蛋白升高 肺炎 肺脓肿 1 分 3. 肺癌 1 分 4. 肺部真菌感染 痰涂片抗酸染色 PPD 试验 1 分 2. 痰细菌培养 + 药敏试验 痰涂片找病菌 0. 3 分

11 4. 血电解质量 肝 肾功能检查 必要时胸部 CT 检查 1 分 6. 必要时支气管镜检查 1 分 1. 休息 止咳 抗结核治疗 ( 早期 规律 全程 适量 联合 ) ( 仅答 抗结核治疗 得 1 分 ) 2 分 3. 积极控制血糖, 必要时胰岛素治疗 1.

12 试题编号 :7 病历摘要男性 :21 岁, 外伤后右侧胸痛, 呼吸困难, 咯血 1 小时 患者 1 小时前在乘坐高速大巴车时, 因紧急刹车, 右胸撞在座椅靠背上, 随即感到右前胸剧烈疼痛, 咯血数口, 呼吸困难, 随后呼吸困难逐渐加重, 立即送来医院 既往体健 无手术 外伤史及药物过敏史 查体 :T37.3,P128 次 / 分,R30 次 / 分,BP92/60mmHg 神志清楚, 口唇发绀 气管明显向左侧偏移, 颈 胸部可触及广泛握雪感 右胸廓膨隆, 轻触痛, 无骨擦感, 叩诊呈鼓音, 呼吸音消失 心界不大, 心率 128 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部平软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音正常 四肢活动正常,Babinski 征阴性 胸部 X 线片 ; 胸部皮下气肿明显, 右肺被压缩 90% 以上, 纵膈明显左移, 肋骨未见骨折, 双侧肋膈角清晰 时间 :1钟 1. 右侧张力性气胸 ( 仅答 气胸 得 3 分 ) 2. 右肺挫伤 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 右侧张力性气胸 (1) 右胸外伤史, 呼吸困难进行性加重 1 分 (2) 呼吸频率 心率显著增快, 口唇发绀 1 分 (3) 气管明显向左侧偏移, 劲 胸部皮下气肿, 右肺叩诊鼓音, 呼吸音消失 1 分 (4) 胸部 X 线片示 : 右侧气胸 ( 右肺被压缩 90% 以上 ) 1 分 2. 右肺挫伤 (1) 胸部外伤史 0. (2) 咯血 开放性气胸 2 分 2. 闭合性气胸 2 分 1. 诊断性胸腔穿刺 2 分 2. 病情平稳后行胸部 CT 检查 2 分 1. 立即行右侧胸腔穿刺减压或闭式引流 1 分 2. 保持呼吸道通畅, 吸氧 1 分 3. 应用抗生素 1 分 4. 镇痛 0.5 分 5. 必要时开胸探查 0.5 分

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14 试题编号 :8 病历摘要 : 男性,74 岁, 反复胸痛 4 天, 加重 5 小时 患者在 4 天前步行时出现心肩区疼痛, 为胸骨后闷痛, 无放射, 持续 10 分钟 休息后可自行缓解, 之后上述症状反复发作,5 小时前因情绪激动再发胸痛, 程度较前剧烈, 无出汗, 无恶心 呕吐, 无心悸 头晕, 急诊入院 发病以来精神 饮食可, 睡眠较差, 大小便正常, 体重无变化, 既往糖尿病 15 年, 口服降糖药, 空腹血糖控制在 8~12mmol/L, 餐后 2 小时血糖 12mmol/L 无烟酒嗜好 查体 :T36.5,P66 次 / 分,R18 次 / 分,BP110/60mmHg 神清合作, 双侧颈动脉未闻及血管杂音 双肺底可闻及少量细湿啰音 心率 66 次 / 分, 律齐, 心音低钝, 心尖部可闻及 S4,A2=P2 腹软, 无压痛 反跳痛, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿, 双足背动脉搏动可触及 心电图 ( 入院时心电图 ): 见下图 时间 :1钟 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 0.5 急性广泛前壁心肌梗死 ( 仅答 心肌梗死 得 1 分 ) 1.5 心功能 Ⅱ 级 (Kilip 分级 ) 2.2 型糖尿病 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死 (1) 老年男性, 急性病程, 右糖尿病病史 1 分 (2) 情绪激动诱发胸痛并加重 0. (3) 查体 : 心音低钝 心尖部可闻及 S4 0. (4) 心电图示 : 窦性心律,V1 5 导联 ST 段弓背向上抬高 1 分 (5)Killip 分级 : 双肺底可闻及少量细湿啰音, 考虑心功能 Ⅱ 级 2.2 型糖尿病 : 有糖尿病病史, 空腹以及餐后血糖均高于正常 1 分 1. 反流性食管炎 1 分 3 分 1 分 1 分

15 2. 心纹痛 1 分 3. 肺栓塞 1 分 1. 动态监测心电图, 心悸损伤标志物 1 分 2. 胸部 X 线片检查 超声心动图检查 1 分 4. 血电解质, 肝 肾功能, 血脂, 凝血功能, 血常规,D 二聚体检查 冠状动脉造影 1 分 1. 卧床休息, 持续心电图监护, 吸氧 镇痛及抗凝治疗 1 分 3. 心肌再灌注治疗 ( 静脉溶栓或介入治疗 ) 1 分 4. 降糖治疗 1 分 5. 冠心病二级预防治疗 ( 抗血小板聚集 ACEI/ARB 类药物 β 受体阻滞剂 调脂治疗 改善生活方式等 ) 1.

16 试题编号 :9 病历摘要 : 男性 :60 岁 头晕 10 年, 加重伴心悸 气短 3 个月 患者 10 年前因 感冒 出现头晕 头痛 就诊时测血压 160/100mmHg, 间断服用 罗布麻 治疗,10 年来间断投缘或头痛, 偶侧血压, 最高 200/120mmHg, 能胜任体力劳动, 近 3 年规律服用 复方降压片, 血压被动于 160~180/90~100 mmhg 3 个月前开始出现耕地时感头晕 心悸 气短, 休息 5~10 分钟即可好转, 为进一步治疗入院, 既往无糖尿病 肾病病史, 无药物过敏史 吸烟 30 年,20~30 支 / 日, 部饮酒 其母患高血压, 数年前死于 脑出血, 子女身体健康 查体 :T36.4,P65 次 / 分,R22 次 / 分,BP170/96mmHg 神志清楚, 体型偏胖 ( 身高 162cm 体重 76kg), 自动体位 甲状腺无肿大, 颈动脉无怒张 双肺底可闻及少许湿性啰音 心尖搏动位于第 6 肋间左锁骨中线外 1.0cm 处, 呈抬举性搏动, 心率 65 次 / 分, 律齐,A2>P1, 心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音及 S1 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 腹部未闻及血管杂音, 双下肢无水肿 实验室检查 :Cr 116μmol/L;BUN 9mmol/L;K + 4.1mmol/L;Na + 136mmol/L;Glu 12.2mmol/L( 空腹 ) 血脂 :TG 4.2mmol/L;LDL C 3.3mmol/L,HDL C 0.7 mmol/l. 尿常规 : 蛋白 (+), 尿糖 (++), 胸部 X 线片如图 : 时间 :1钟 1. 高血压 3 级 1. 心脏扩大 心功能 Ⅱ 级 (NYHA 分级 ) 型糖尿病 1 分 3. 血脂异常 0. 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 高血压 3 级很高危心脏扩大心功能 Ⅱ 级 (1) 老年男性, 慢性病程, 有吸烟史及高血压家族史 0. (2) 头晕 心悸 气短, 劳累时加重, 最高血压 180/110mmHg 0.

17 (3) 查体 : 血压增高, 体型肥胖, 双肺底可闻及少许湿性啰音 心界向左下扩大抬举性搏动,A2>P2, 心尖部可闻及 2/6 级收缩期吹风样杂音 S1 1. (4) 胸部 X 线片示靴型心 0. (5) 尿蛋白 (+), 血 Cr116μmol/L, 提示肾损害 0. (6) 心功能 Ⅱ 级 : 体力活动受到轻度限制, 休息无自觉症状 型糖尿病 : 空腹血糖 12.2mmol/L, 尿糖 (++) 血脂异常 :TG LDL C 升高,HDL C 降低 脑血管病 1 分 2. 冠心病 1 分 3. 肾实质性高血压 1 分 4. 心脏瓣膜病 1 分 1. 眼底检查 1 分 2.24 小时尿蛋白定量及腹部 B 超检查 1 分 3. 超声心动图及颈动脉 1 分 4.24 小时动态心电图检查 糖化血红蛋白检测 头颅 CT 检查 0. 7.BNP 或 NT probnp 低钠盐 低脂 糖尿病饮食, 控制体重, 戒烟 1 分 2. 长期降压治疗, 首选 ACEL/ARB 1 分 3. 改善心功能 ( 可用 β 受体阻滞剂等 ) 1 分 4. 降糖治疗 ( 可首选口服降糖药 ) 调脂治疗 ( 他汀类药物 ) 0.

18 试题编号 :10 病历摘要男性,65 岁 头晕 头痛 6 年, 气短 3 年, 加重 1 周 患者 6 年前工作劳累时间断出现头晕 头痛, 曾测血压最高值为 160/90mmHg, 不规律服降压药治疗 3 年前 3 层楼时开始出现气短, 休息后可缓解 1 周来上 1 层楼即出现气短 乏力, 且伴双下肢水肿, 无发热 咳嗽 咳痰 无心悸 胸痛, 无腹胀 腹痛 起病以来睡眠和食欲欠佳, 大便正常, 尿量减少 无糖尿病和慢性肝病病史 吸烟 30 年,10 支 / 日, 不饮酒 家族史无特殊 查体 :T36.5,P106 次 / 分,R20 次 / 分,BP160/80mmHg 自动体位, 慢性病容, 口唇无发绀 颈静脉明显充盈 双肺底可闻及少许湿性啰音 心尖搏动位于第 6 肋间左锁骨中线外侧 1.5cm 处, 心率 106 次 / 分, 律齐, 心尖部可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音 腹平软, 肝肋下 4cm, 轻触痛, 肝颈静脉反流征阳性, 脾肋下未触及, 移动性浊音阴性 双下肢轻度凹陷性水肿 无异常血管征 胸部 X 线片 : 心影增大 要求 : 时间 :1钟 高血压 2 级很高危 2. 心脏扩大 心功能 Ⅲ 级 (NYHA 分级 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 老年男性, 慢性病史, 有吸烟史 1 分 2. 头晕 头痛, 活动后气短 血压最高 160/90mmHg 1 分 3. 查体 : 颈静脉明显充盈, 双肺底可闻及少许湿性啰音, 心脏向左下扩大, 心尖部可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音, 肝脏肿大, 肝颈静脉反流征阳性, 双下肢水肿 4. 胸部 X 线片提示心影增大 1 分 5. 体力活动明显受限, 一般活动即可引起气短 乏力, 提示心功能 Ⅲ 级 1 分 1. 冠心病 1 分 2. 扩张型心肌病 1 分 3. 心脏瓣膜病 1 分 4. 脑血管病 1 分 1. 心电图 超声心动图检查 1. 2.BNP 或 NT probnp 3. 血 尿常规, 血电解质, 肝 肾功能, 血脂, 血糖检查 头颅 CT 及眼底检查 1 分 1. 低钠盐 低脂饮食, 限制体力活动, 戒烟 1 分 1 分 1 分 1 分

19 2. 改善心功能 ( 如使用利尿剂 ACEI/ARB β 受体阻滞剂 必要时正性肌力药等 2 分 3. 长期药物降压治疗 1 分

20 试题编号 :11 病历摘要男性 :67 岁 反复发作心悸 2 年, 加重 1 个月 患者 2 年前晨练时出现心悸, 持续约 2 小时后自行缓解, 以后类似发作反复出现 近 1 个月心悸发作较前频繁, 伴胸闷, 持续时间延长至 4~6 小时方能自行缓解, 发作时多次查心电图一致 ( 如下图 ) 既往高血压病史 10 余年, 最高血压 160/100mmHg, 坚持服药治疗, 血压控制尚可 吸烟 30 年,15~20 支 / 日 无遗传病家族史 查体 :T36.2,P98 次 / 分,R18 次 / 分,BP156/96mmHg 神志清楚 口唇无发绀, 甲状腺无肿大 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 112 次 / 分, 律不齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 发作时心电图如下 : 时间 :1钟 1. 心律失常 0. 阵发性心房颤动 ( 仅答 心房颤动 得 1 分 ) 高血压 2 级高危 2 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) (1) 老年男性, 慢性病程 0. (2) 反复发作心悸, 持续时间较长, 伴有胸闷, 自行缓解 1 分 (3) 发作时的心电图提示心房颤动 1 分 2. 高血压 2 级高危 (1) 高血压病史, 最高血压 160/100mmHg 1 分 (2) 老年男性, 有吸烟史 0. (3) 心电图提示左室肥厚 1 分 1. 冠心病 2 分 2. 甲状腺功能亢进症 2 分

21 1.24 小时动态心电图检查 1 分 2. 甲状腺功能测定 1 分 3. 超声心动图 胸部 X 线片检查 1 分 4. 血电解质, 肝 肾功能, 血脂, 血糖检查 1 分 5. 必要时冠状动脉造影或冠状动脉 CTA 1 分 1. 首选药物复律, 必要时电复律 1 分 2. 可用抗心律失常药物 ( 普罗帕酮或索他洛尔等 ) 预防发作 1 分 3. 长期口服抗血小板聚集药物 ( 阿司匹林 ) 或抗凝药物 ( 华法林 ), 预防血栓栓塞 4. 长期药物控制血压 必要时行射频消融治疗 0. 1 分

22 试题编号 :12 病历摘要男性,35 岁 反复发作心悸 5 年, 再发半小时 患者 5 年前开始多次于运动中出现心悸, 呈突发突止, 持续约 1 小时, 无胸痛 大汉 黑朦 晕厥, 症状可自行终止 近期上述症状发作频繁, 半小时前再发心悸, 为进一步治疗入院 发病以来, 食欲良好, 睡眠尚可, 大小便正常, 体重无变化 无高血压病史, 无药物过敏史及手术 外伤史 吸烟 10 年,5~10 支 / 日 无类似疾病家族史 查体 :T36.2,P176 次 / 分,R18 次 / 分,BP110/70mmHg 神清合作, 口唇无发绀 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 176 次 / 分 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 心电图检查 ( 发作时 ) 如下 : 时间 :1钟 阵发性室上性心动过速 ( 仅答 心动过速 得 2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年男性, 反复发作心悸 1 分 2. 心悸呈突发突止, 症状可自行缓解 2 分 3. 发作时心电图提示室上性心动过速 2 分 1. 阵发性心房颤动 1 分 2. 窦性心动过速 1 分 3. 心房扑动 2:1 传导 1 分 1. 血电解质, 肝 肾功能, 血糖, 血脂检查 2 分 2. 超声心动图检查 1 分 3.24 小时动态心电图检查 1 分 4. 心脏电生理检查 1 分 3 分

23 1. 急性发作时间可尝试刺激迷走神经方法 (Valsalva 动作 诱导恶心等 ) 终止心动过速 专注医考 2. 药物终止发作 2 分 3. 必要时行射频消融术 1 分 2 分

24 试题编号 :13 病历摘要男性,29 岁 咳嗽伴发热 3 个月, 加重伴气短 10 天 患者 3 个月前受凉后出现发热, 体温 38, 伴咳嗽 咳少量白痰, 无胸痛 气短, 当地医院按 上感 治疗, 咳嗽未见好转, 体温波动在 37.3~ 天前咳嗽加重, 干咳为主, 偶有痰中带血丝, 伴气短 乏力 轻微胸痛, 不能平卧, 无腹胀 腹痛 发病以来精神差, 食欲欠佳, 大便正常, 尿量减少 既往无肝病和肺结核病史, 无高血压 心脏病 风湿免疫性疾病病史 无烟酒嗜好 家族史无特殊 查体 :T37.5,P116 次 / 分,R22 次 / 分,BP96/70mmHg 半卧位, 口唇无发绀 颈静脉怒张 双肺未闻及干湿性啰音 心尖搏动不能触及, 心界向两侧扩大, 心率 116 次 / 分, 律齐, 心音低而遥远, 未闻及心脏杂音 腹平软, 肝肋下 2cm 吸气时脉搏减弱 胸部 X 线片 : 左上肺可见小片状及斑点状阴影, 心影明显向两侧扩大 时间 :1钟 1. 左上肺浸润性肺结核 ( 仅答 肺结核 得 1 分 ) 2 分 2. 结核性心包炎 1. 心包积液 ( 大量 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 左上肺浸润性肺结核 0. (1) 青年男性, 有低热 干咳 痰中带血 乏力等肺结核表现 1 分 (2) 胸部 X 线片符合左上肺浸润性肺结核改变 1 分 2. 结核性心包炎, 心包积液 ( 大量 ) (1) 有肺结核感染证据 0. (2) 气短 不能平卧 0. (3) 大量心包积液的体征 ( 颈静脉怒张 心尖搏动不能触及 心界向两侧扩大 心音低而遥远 肝大 奇脉 ), 双下肢轻度凹陷性水肿 1. (4) 胸部 X 线片提示心影向双侧扩大 左上肺炎 1 分 2. 心力衰竭 1 分 3. 扩张型心肌病 1 分 1. 痰病原学检查 ( 涂片抗酸染色 细菌培养 + 药敏 ) 1 分 2.PPD 试验 结核抗体 3 分 超声心动图检查 1 分 4. 心包穿刺液检查 0.

25 5. 血电解质, 肝 肾功能 ESR 检查 1 分 6. 胸部 CT 检查 1 分 1. 休息, 加强营养, 支持后治疗 1 分 2. 心包穿刺引流 2 分 3. 抗结核治疗 ( 早期 规律 全程 适量 联合 ) ( 仅答 抗结核治疗 得 1 分 ) 2 分

26 试题编号 :14 专注医考 病历摘要男性,52 岁 间断剑突下疼痛 2 年, 加重伴呕吐 3 天 患者 2 年前出现剑突下疼痛, 呈隐痛, 无放射, 多发生于饥饿时, 进餐后缓解 上述症状间断发作, 以秋冬交替时多发, 未系统诊治 3 天来上述症状加重, 伴上腹胀 呕吐, 呕吐物含有隔夜食物 无法热 发病以来睡眠及大小便均正常, 体重无明显下降 无烟酒嗜好 无肿瘤家族史 查体 :T36.2,P72 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/80mmHg 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 72 次 / 分, 律齐 腹平软, 剑突下压痛 (+), 无反跳痛 肝脾肋下未触及,Murphy 征 ( ), 移动性浊音 ( ), 肠鸣音 3 次 / 分 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 126g/L;RBC /L;WBC /L;N 0.86;Plt /L 粪常规 : 镜检 ( ), 隐血 ( ) 时间 :1钟 十二指肠溃疡 ( 仅答 消化性溃疡 得 1 分 ) 幽门梗阻 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 中年男性, 慢性病程 1 分 2. 周期性 规律性上腹痛, 多发生于饥饿时, 餐后缓解 此次发病症状加重伴腹胀 呕吐宿食 2 分 4. 间剑突下压痛 (+) 胃溃疡 1 分 2. 胃癌 1 分 3. 慢性胃炎 胆结石 0. ( 答出 : 上消化道 X 线钡餐造影 扣 1 分 ) 1. 胃镜 + 活组织病理检查 2 分 2. 肝 肾功能, 血电解质, 血肿瘤标志物 ( 如 CEA) 检查 1 分 3. 腹部 B 超检查 1 分 4. 幽门螺杆菌相关检查 1 分 1. 禁食水, 胃肠减压 1 分 2. 静脉补液, 维持水 电解质 酸碱平衡 静脉应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂 酌情手术治疗 如有幽门螺杆菌感染, 择期根除治疗 0. 3 分 2 分 2 分

27 试题编号 :15 病历摘要男性,46 岁 胸痛 3 个月 患者近 3 个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛, 无放射, 伴反酸 暖气 症状多于饱餐后或夜间出现, 每次持续时间不等, 与活动无关, 无呕吐 心悸 咳嗽 自服 铝碳酸镁 后症状可暂时缓解 发病以来饮食 睡眠及大小便正常, 体重无下降 既往体健 吸烟 10 年,15 支 / 日 查体 :T36.2,P72 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/80mmHg 浅表淋巴结未触及肿大, 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 72 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛 反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 ECG: 窦性心律, 大致正常心电图 时间 :1钟 胃食管反流病 ( 答 反流性食管炎 得 3 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 中年男性, 慢性病程 1 分 2. 胸骨后疼痛, 无放射, 伴反酸 暖气 饱餐后或夜间反生, 口服抗酸剂症状可缓解 3. 无心悸, 胸痛与活动无关 TCG 正常 1 分 1. 心绞痛 ( 或 心源性胸痛 或 冠心病 ) 2 分 2. 贲门失驰缓症 1 分 3. 食管癌 1 分 1. 胃镜 + 活组织病理检查或上消化 X 线钡餐造影 食管 ph 监测, 食管动力学检查 ( 食管测压 ) 动态心电图检查 1 分 1. 改变生活方式 ( 如戒烟, 避免饱餐 ) 1 分 2. 应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂 2 分 3. 可加用促胃肠动力剂及黏膜保护剂 必要时内镜或手术治疗 0. 3 分

28 试题编号 :16 病历摘要男性,45 岁, 上腹部隐痛 1 周, 黑便 2 天 患者 1 周前开始感上腹部隐痛, 进餐后明显, 自服胃药 ( 具体不详 ) 后症状有所改善 近 2 天排黑便, 每日 1 次, 承行, 量不多, 无呕吐 头晕 心悸 发病以来进食稍差, 睡眠及尿量均正常, 近期体重无明显变化 1 个月前诊断为 高血压,2 周期前开始口服阿司匹林及降压药治疗 否认胃肠道疾病和慢性肝病病史 无烟酒嗜好 其父患高血压病 查体 :T36.2,P82 次 / 分,R18 次 / 分,BP145/90mmHg 浅表淋巴结未触及肿大, 结膜无苍白, 巩膜无黄染 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 82 次 / 分, 律齐 腹平软, 剑突下轻度压痛, 无反跳痛 未触及腹部包块, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿实验室检查 : 血常规 :Hb 120g/L; RBC /L;WBC /L, 分类正常,Plt /L 粪常规 : 黑色成形便, 镜检 ( ), 隐血 (+) 时间 :1钟 1. 急性糜烂出血性胃炎 ( 或 非甾体抗炎药相关性胃病 或 急性胃黏膜病变 ) ( 答 上消化道出血 得 1 分, 答 急性胃炎 得 1. ) 3 分 高血压 1 级低危 0. 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 急性糜烂出血性胃炎 (1) 中年男性, 急性病程, 服用阿司匹林后发病 1. (2) 以餐后上腹隐痛 黑便为主要临床表现 近期无体重下降 1. (3) 剑突下轻度压痛 0. (4) 黑色成形便, 粪隐血阳性, 镜检无异常 高血压 1 级低危 (1) 高血压病史及家族史 0. (2) 查体 :BP145/90mmHg 消化性溃疡 2 分 2. 胃癌 1 分 1. 胃镜, 酌情活组织病理检查 幽门螺杆菌组织相关检查 监测血常规 BUN 1 分 1. 流食或半流食, 避免刺激性饮食, 酌情补液 酌情减量或停用阿司匹林 0. 6 分 3 分

29 3. 应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂 应用胃黏膜保护剂, 如米索前列醇 1 分 5. 如有幽门螺杆菌感染, 择期根除治疗 1 分 6. 降压治疗 0.

30 试题编号 :17 专注医考 病历摘要女性,48 岁 间断上腹痛 4 个月, 呕吐 1 天 患者 4 个月来无明显诱因间断感上腹隐痛, 伴暖气, 无规律性, 无反酸 自服 胃黏膜保护剂 后症状改善不明显 1 天来呕吐胃内容物 3 次 发病以来食欲差, 大便色深, 体重下降约 6kg 近期未服用其他药物, 无烟酒嗜好 查体 :T36.6,P89 次 / 分,R18 次 / 分,BP110/65mmHg 神志清楚, 贫血貌, 巩膜无黄染 心肺查体无异常 腹平软, 剑突下压痛 (+), 无反跳痛, 可疑触及 1 个包块 质硬 触痛 (+), 肝脾肋下未触及,Murphy 征 ( ) 移动性浊音 ( ), 肠鸣音 3 次 / 分 双下肢无水肿 血常规 :Hb 90g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.64,L 0.35,Plt /L 粪常规 : 镜检 ( ), 隐血 (+) 时间 :1钟 胃癌 ( 答 胃恶性肿瘤 亦得 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 中年女性, 慢性病程 间断上腹隐痛, 无规律性, 胃黏膜保护剂治疗效果欠佳,1 天来呕吐 大便色深 体重明显减轻 贫血貌, 剑突下压痛, 可疑触及包块 质硬 2 分 4. 血常规检测符合贫血改变 粪隐血 (+) 1 分 1. 消化性溃疡 1 分 2. 慢性胃炎 1 分 3. 慢性胰腺炎 1 分 1. 胃镜 + 活组织病理检查 2 分 2. 腹部 B 超或 CT 检查 1 分 3. 幽门螺杆菌相关检查 1 分 4. 肝 肾功能, 肿瘤标志物 ( 如 CEA) 1 分 1. 休息, 限制饮食, 补液 1 分 2. 酌情手术治疗 2 分 3. 酌情放化疗 1 分 4. 如有幽门螺杆菌感染, 择期根除治疗 1 分 3 分

31 试题编号 :18 专注医考 病历摘要男性,47 岁 右上腹疼痛 2 个月, 发热 10 天 患者 2 个月前无明显诱因出现右上腹疼痛, 呈持续性胀痛, 无放射, 未诊治 10 天来发热, 体温最高达 38.5, 伴乏力 纳差 尿黄, 无咳嗽 咳痰 发病以来睡眠不佳, 大便如常, 体重下降 4kg 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 :T38,P94 次 / 分,R18 次 / 分,BP100/70mmHg 浅表淋巴结未触及肿大 巩膜轻度黄染 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 94 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝肋下 3cm, 剑突下 4cm, 质硬, 无触痛,Murphy 征 (-), 脾肋下 3cm, 移动性浊音 (-), 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 128g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.75,L 0.25,Plt /L 血总胆红素 38.5μmol/L, 直接胆红素 23.2μmol/L, 白蛋白 35g/L, 球蛋白 38g/L,ALT 98U/L,AST 60U/L,ALP 212U/L, γ GT 850U/L,PT 14.5 秒 ( 对照 13 秒 ),HBsAg(+),AFP 398ng/ml 粪常规 : 镜检 (-), 隐血 (-) 腹部 B 超 : 肝右叶近肝门见一大小约 6.1cm 5.5cm 的低回声病灶, 边界不清, 中央见无回声区, 右肝管轻度扩张, 肝左叶见一大小约 4.5cm 3.5cm 的低回声病灶 时间 :1钟 1. 原发性肝癌 3 分 2. 乙肝肝硬化 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 原发性肝癌 (1) 中年男性, 亚急性病程 0. (2) 持续性肝区疼痛 发热 体重下降 1 分 (3) 黄疸, 肝大 质硬 1 分 (4) 血 AFP 增高 1 分 (5)B 超提示肝脏占位性病变 2. 乙肝肝硬化 4. 肝脏肿物穿刺活组织病理检查 1 分 0. (1) 黄疸 脾大 0. (2) 肝功能异常, 白 / 球蛋白倒置,HBsAg(+) 血小板减少 肝脓肿 继发性肝癌 肝血管癌 1 分 1. 腹部 CT 或 MRI 检查 血 HBV DNA 其他肿瘤标志物 ( 如 CEA), 动态监测 AFP 胸片, 胃镜或上消化 X 线钡餐造影检查 1 分

32 1. 手术治疗或经肝动脉栓塞 化疗 3 分 2. 酌情抗病毒治疗 保肝治疗 0.

33 试题编号 :19 病历摘要男性,42 岁, 乏力 腹胀 2 年, 加重伴发热 3 天 患者 2 年前无明显诱因出现乏力 腹胀, 进食后加重, 伴纳差, 有时牙龈出血 无腹痛, 呕吐 黑便 尚能坚持工作, 未到医院诊治 3 天前腹胀加重, 伴发热, 体温 , 偶有腹部隐痛 发病以来食欲减退, 睡眠不佳, 尿色黄, 大便可, 体重无明显变化 查体 :T38,P104 次 / 分,R18 次 / 分,BP100/70mmHg 慢性病容, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜黄染 颈部可见蜘蛛痣 双肺呼吸音正常 心率 104 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部膨隆, 腹肌稍紧张, 全腹压痛 (+), 轻度反跳痛, 肝肋下未触及, 脾肋下 2cm, 移动性浊音 (+) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 110g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.85, Plt /L 肝功能, 总胆红素 38.5μmol/L, 直接胆红素 23.2μmol/L, 白蛋白 30g/L, 球蛋白 36g/L,ALT 38U/L,AST 28U/L,PT 17.7 秒 ( 对照 13 秒 ), HBsAg(+),BUN10.5mmol/L,Cr76.5μ mol/l,afp18ng/ml 粪常规 : 镜检 ( ), 隐血 ( ) 时间 :1钟 乙肝肝硬化失代偿期 自发性腹膜炎 脾功能亢进 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 4. 必要时放腹水 0. 2 分 慢性病程, 腹胀, 乏力伴纳差, 牙龈出血 3 天来加重伴发热 1 分 2. 慢性病容, 巩膜患染, 可见蜘蛛痣, 附魔刺激征阳性, 脾肿答, 腹水征阳性 2 分 3. 血红蛋白及血小板减少, 中性粒细胞比例升高,HBsAg 阳性, 白 / 球蛋白倒置,PT 延长 1. 结核性腹膜炎 原发性肝癌 其他原因所致腹水 ( 如心 胃疾病 ) 1 分 1. 腹部 B 超或 CT 检查 腹腔穿刺, 腹水常规 生化 ADA 培养 + 药敏试验及细胞学检查 2 分 3. 胃镜检查或上消化道 X 线钡餐造影 1 分 4. 血 HBVDNA 低盐饮食, 休息 应用广谱抗菌药物治疗 护肝 利尿及补充白蛋白 1 分 2 分

34 5. 酌情抗病毒治疗 0.

35 试题编号 :20 病历摘要男性,40 岁, 左上腹痛 发热 1 天 患者 1 天前大量饮酒后出现左上腹痛, 为持续性钝痛, 无放射 感发热, 无畏寒 呕吐 1 次, 呕吐物为当日食物 发病后有正常排便, 尿量可, 近期体重无变化 既往曾发现血脂异常 饮酒 20 余年 ( 白酒 3~6 两 / 日 ) 无手术及外伤史 查体 :T37.8, P82 次 / 分 R20 次 / 分,BP130/85mmHg 急性病容, 巩膜无黄染 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 82 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 脐上偏左压痛, 无反跳痛, 未触及腹部包块, 肝脾肋下未触及,Murphy 征 ( ), 移动性浊音 ( ), 肠鸣音 4 次 / 分, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 136g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.62,Plt /L 血淀粉酶 512U/L,cTnT 0.02ug/L 时间 :1钟 轻症急性胰腺炎 ( 仅答 急性胰腺炎 得 2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年男性, 发病前曾大量饮酒 1 分 2. 有血脂异常史, 长期饮酒 持续性左上腹痛, 伴呕吐 发热, 有排便 1 分 4. 腹平软, 脐上偏左压痛 1 分 5. 血淀粉酶升高 急性胃炎 2 分 2. 急性肠梗阻 1 分 3. 急性心肌梗死 1 分 1. 血脂肪酶, 监测血淀粉酶 1 分 2. 肝 肾功能,CRP, 血糖, 血电解质 ( 尤其血钙 ), 血脂检查 1 分 3. 心电图检查 1 分 4. 腹部 B 超或 CT 检查 2 分 1. 休息, 禁食水, 胃肠减压 1 分 2. 补液, 维持水 电解质 酸碱平衡 1 分 3. 静脉应用抑制胰液分泌及抑制胰酶活性药物 2 分 4. 对症处理, 中医中药治疗 1 分 3 分 3 分

36 试题编号 :21 病历摘要男性,20 岁, 腹胀. 腹泻 便血 腹痛 10 天, 加重伴发热 3 天 患者 10 天前吃生冷食物后反复腹泻, 便血, 每日 8~10 次, 每次量不多, 脓血与稀便相混, 伴阵发性下腹部绞痛, 服用左氧氟沙星 甲硝唑 黄连素 1 周后症状无好转 近日 3 天症状加重伴发热, 最高体温达 39 发病以来食欲差, 尿量尚可, 体重略有下降 既往慢性腹泻史 2 年, 无肿瘤家族史 查体 :T38.8,P100 次 / 分 R20 次 / 分,BP105/60mmHg 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 100 次 / 分, 律齐, 腹部平软, 沿结肠区域压痛 (+), 无反跳痛 (±), 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 ( ) 肠鸣音活跃 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 98g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.87, Plt /L 隐血 (+), 粪细菌培养 ( ) 腹部 B 超 : 腹腔内可见中等量积液 时间 :1钟 溃疡性结肠炎 ( 重度 )( 仅答 溃疡性结肠炎 得 2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年男性, 饮食不当后发病 有慢性腹泻史 腹泻 脓血便 腹痛伴发热, 每日排便次数超过 6 次, 广谱抗菌药物治疗无效 3. 水杨酸制剂治疗 1. 3 分 6 分 3 分 查体 : 体温超过 37.5 C, 脉搏超过 90 次 / 分, 腹部沿结肠区域压痛 (+) 1 分 4. 实验室检查 : 轻度贫血 血沉 >30mm/h. 粪常规见大量红细胞及少量白细胞, 粪细菌培养 ( ) 5. 腹部 B 超提示腹腔有中等量积液 1 分 1. 细菌性痢疾 阿米巴肠炎 1 分 3. 大肠肿瘤 0. ( 答出 消化道 X 线钡剂造影 扣 1 分 ) 1. 复查血常规 粪常规 粪病原学检查 肝 肾功能,C 反应蛋白, 血电解质检查 1 分 4. 急诊结肠镜 + 活组织病理检查 必要时腹腔检查 限制饮食, 补液, 加强营养支持, 维持水电解质平衡 诊断初步确立后静脉应用糖皮质激素 2 分 3 分 6 分 1 分

37 4. 静脉应用广谱抗菌药物 糖皮质激素无效时, 可酌情考虑应用免疫抑制制剂或手术治疗

38 试题编号 :22 病历摘要女性,38 岁, 腹胀, 乏力 2 个月 患者 2 个月前自觉劳累后出现乏力, 腹胀, 自服 酵母片 后, 症状无改善, 发病以来食欲减退, 大便为黄色糊状, 每日 2~4 次, 无脓血, 每日尿量 700ml 左右, 体重增加 2Kg. 既往无慢性胃肠疾病, 肝病病史, 无肿瘤家族史 查体 :T 晨起 36.5, 下午 4 点 37.7,P76 次 / 分 R18 次 / 分,BP105/60mmHg 皮肤 巩膜无黄染 眼脸无水肿 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率不大, 心率 76 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹部膨脓, 触诊柔韧感, 全腹轻度压痛 (+), 反跳痛 (±), 未触及包块, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (+) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 120g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.46, L 0.54,Plt /L 血沉 60mm/h 粪常规及尿常规检查未见异常, 腹部 B 超 : 腹腔内可见中等量积液 时间 :1钟 结核性腹膜炎 ( 仅答 腹膜炎 得 2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年患者, 亚急性病程, 劳累后发病 以腹部 乏力 腹泻为主要临床表现 1 分 3. 查体 : 午后低热 腹部膨隆, 触诊柔韧感, 全腹轻度压痛, 反跳痛 (±), 移动性浊音阳性 3 分 3 分 实验室检查 : 血淋巴细胞比例增高, 血沉增快 1 分 5. 腹部 B 超提示腹腔有中等量积液 1 分 1. 化脓性腹膜炎 肿瘤性腹水 肝 肾疾病引起的腹水 1 分 1. 肝 肾功能,C 反应蛋白, 肿瘤标志物 ( 如 CEA) 检查 1. 2.PPD 试验 6 分 腹腔穿刺, 腹水常规 生化 腺苷脱氨酶, 病原及细胞学检查 胸部 X 线片, 肠镜或下消化道 X 线钡剂造影检查 1 分 5. 必要时腹腔检查 注意休息, 加强营养 1 分 2. 抗结核治疗 ( 早期 规律 全程 适量 联合 ) ( 仅答 抗结核治疗 得 1 分 ) 3. 酌情放腹水 1 分 2 分

39 试题编号 :23 病历摘要男性,45 岁 突发腹痛 6 小时 患者 6 小时前进食麻辣火锅后突发上腹痛, 腹痛剧烈, 向右下腹扩展, 逐渐发展为全服疼痛, 伴恶心, 无呕吐 发病以来, 精神差, 未排大便, 小便正常 既往有十二指肠溃疡病史 3 年, 服药不规律 父母身体健康, 无遗传病家族史 查体 :T37.7,P100 次 / 分 R20 次 / 分,BP130/75mmHg 神志清楚, 表情痛苦, 屈曲体位, 四肢皮肤温暖 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 100 次 / 分, 律齐, 心音有力 : 全腹肌紧张 压痛 反跳痛明显, 肝浊音界消失, 移动性浊音可疑, 肠鸣音未闻及 实验室检查 : 血常规 :Hb 135g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.92, Plt /L: 尿常规 ( ) 时间 :1钟 1. 十二指肠溃疡穿孔 3 分 2. 急性弥漫性腹膜炎 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 十二指肠溃疡穿孔 (1) 中年男性, 进食刺激性饮食后突发腹痛 1 分 (2) 既往十二指肠溃疡病史, 服药不规律 1 分 (3) 肝浊音界消失 1 分 2. 急性弥漫性腹膜炎 (1) 突发上腹痛, 弥漫至全腹部 1 分 (2) 查体 : 发热, 屈曲体位, 全腹肌紧张 压痛 反跳痛明显, 移动性浊音可疑, 肠鸣音未闻及 (3) 血白细胞总数及中性粒细胞比例升高 1 分 1. 胃癌穿孔 1 分 2. 急性阑尾炎并穿孔 1 分 3. 急性胰腺炎 1 分 4. 急性胆囊炎并穿孔 1 分 ( 答出 胃镜 或 上消化道 X 线钡餐造影 扣 1 分 ) 1. 立位腹部 X 线平片检查 2 分 2. 腹部 B 超或 CT 检查 1 分 3. 血 尿淀粉酶检查 1 分 4. 诊断性腹腔穿刺 1 分 6 分 3 分 1 分

40 1. 半卧位, 禁食, 胃肠减压 1 分 2. 急症手术 1 分 3. 补液, 维持水电解质平衡, 应用抗生素治疗 1 分

41 试题编号 :24 病历摘要男性,65 岁 腹痛 呕吐 3 天, 加重伴发热 4 小时 患者 3 天前饱餐后腹痛, 腹胀 呕吐, 呕吐物为胃内容物, 未排气 排便 4 小时前腹痛加重伴发热, 自测体温 38.5, 轻度畏寒 发病以来进少量流质饮食, 小便量少 既往 5 年前曾行胆囊切除术 无高血压 肝病和心脏病病史 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 :T38.6,P100 次 / 分 R22 次 / 分,BP140/95mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 结膜无苍白, 巩膜无黄染, 甲状腺未触及肿大 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 100 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹膨隆, 右肋缘下可见手术瘢痕, 腹部肌紧张 (+), 压痛 反跳痛明显, 肝脾肋下未触及, 肝浊音界存在, 移动性浊音 (±), 未闻及肠鸣音 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 151g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.85, Plt /L 血淀粉酶 110 U/L, 血钙 3.1 mmol/l, 血钠 141 mmol/l 入院当天尿量 350ml, 尿比重 时间 :1钟 1. 急性肠梗阻 3 分 绞窄性 2. 低钾血症 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 急性肠梗阻, 绞窄性 (1) 腹痛 呕吐 停止排气排便 3 天 1 分 (2) 曾行胆囊企切除术 0. (3) 腹痛加重伴发热 0. (4) 腹部肌紧张 (+), 压痛反跳痛明显, 肠鸣音消失 1 分 (5) 血白细胞总数及中性粒细胞比例增加 1 分 2. 低钾血症 (1) 呕吐 0. (2) 血钾浓度低于正常 急性阑尾炎 1 分 2. 急性胰腺炎 1 分 3. 消化道穿孔 1 分 1. 立位腹部 X 线平片检查 2 分 2. 腹部 B 超或 CT 检查 1 分 3. 动脉血气分析检查 1 分 3 分 1 分

42 1. 禁食 胃肠减压 1 分 2. 静脉补液, 补钾, 维持水, 电解质 酸碱平衡 1 分 3. 急症手术 2 分 4. 静脉应用抗生素 1 分

43 试题编号 :25 病历摘要男性,65 岁 间断大便带血半年 患者半年来出现大便带血, 暗红色, 与大便相混 半年来大便次数逐渐增多, 不成行, 伴肛门坠胀感及里急后重 发病以来, 食欲尚可, 体力下降, 体重减轻 5 公斤, 小便正常 子女身体健康, 无遗传病家族史 查体 :T36, P85 次 / 分 R18 次 / 分,BP140/85mmHg 神志清楚, 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿性啰音 心率 85 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 全腹无压痛 肌紧张 反跳痛, 肠鸣音正常 : 膝胸位, 直肠指诊距肛缘约 6~7cm, 直肠后壁触及大小约 4cm 3cm 溃疡型肿块, 指套可见暗红色血迹 实验室检查 : 血常规 :Hb 112g/L,RBC /L,WBC /L, 分类正常,Plt /L 血 CEA 45μg/L 粪隐血 (++) 尿常规 ( ) 时间 :1钟 直肠癌 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 老年男性, 大便习惯改变, 便血伴肛门坠胀感及里急后重 体重 体力下降 2. 直肠指诊触及肿块, 指套染血 2 分 3. 粪隐血 (++), 血 CEA 高于正常 2 分 1. 溃疡性结肠炎 1 分 2. 直肠息肉 1 分 3. 细菌性痢疾 结肠癌 结肠镜 + 活组织病理检查 2 分 2. 腹部 CT 或腹部 B 超检查 2 分 3. 胸部 X 线片检查 1 分 1. 手术治疗 3 分 2. 辅助治疗 ( 化疗 放疗 免疫治疗 ) 1 分 6 分 3 分 2 分

44 试题编号 :26 病例摘要 : 男性,74 岁 右下腹坠胀 1 年, 搬重物后右下腹胀痛 9 小时 患者近 1 年来, 时常发生左右下腹坠胀感, 无腹泻, 无黏液脓血便 曾到医院检查, 未予治疗 9 小时前搬重物时突感右下腹胀痛, 无恶心 呕吐 腹泻 腹痛后未进食, 未排大便, 小便正常 发病以来精神 食欲可, 体重无明显变化 既往 10 年来夜尿增多, 排便费力, 未予诊治 为外伤及腹部手术史, 无高血压 肝病和心脏病史 吸烟 50 余年,10~20 支 / 日, 无遗传病家族史 查体 :T37.2,P96 次 / 分,R18 次 / 分,BP135/85mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大, 结膜无苍白, 巩膜无黄染, 甲状腺未触及肿大 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心串 96 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-), 肠鸣音亢进 右腹股沟区可触及直径 4cm 包块, 触痛明显, 无法还纳 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 136g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.69,Plt /L 尿常规 (-) 时间 :1钟 1 右腹股沟症 2 分 嵌顿症 2 良性前列腺增生症 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1 右腹股沟症嵌顿 (1) 老年男性, 右下腹坠胀 1 年, 搬重物诱发右下腹胀痛 9 小时 2 分 (2) 查体 : 右腹股沟包块, 触痛明显, 无法还纳, 肠鸣音亢进 2 分 2 良性前列腺增生症 ; 老年男性,10 年来夜尿增多, 排尿费力 2 分 1 罩丸鞍膜积液 1. 2 腹股沟淋巴结肿大 1. 3 急性肠扭转 1 分 1 包块透光试验 2 分 2 腹部 ( 含包块 )B 超检查 1 分 3 立位腹部 X 线平片检查 1 分 4 直肠指诊 1 分 1 急症手术 2 分 2. 祛除诱因 ( 前列腺增生的处理 戒烟 ) 1 分 6 分 3 分 1 分

45 试题编号 :27 病历摘要女性,35 岁, 排便时及便后肝门疼痛 6 个月患者 6 个月来, 常出现排便时及排便后肝门疼痛, 疼痛较剧烈, 持续可达数小时, 逐渐缓解 偶伴大便表面鲜红色血迹 排便时, 肝门处有黄豆大小组织脱出肝门外 发病以来, 进食正常, 睡眠差, 大便干结, 小便正常, 体重无改变 既往体健 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 :T36.5,P75 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/70mmHg. 神态清楚 双肺呼吸清, 未闻及干湿性啰音 心律 75 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 截石位肝门 6 点处可见皮赘肉及齿状线下方纵行皮肤破损, 底面灰白, 略硬 实验室检查 : 血常规 :Hb 132g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.70,Plt /L 尿常规 (-) 时间 1钟 肛裂 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1 排便时及排便后肛门疼痛, 偶伴大便表面鲜红色血迹 2 分 2 查体 : 截石位, 肛门 6 点处可见皮赘肉及齿状线下方纵行皮肤破损, 底面灰白, 略硬 1 炎症性肠病 ( 仅答 溃疡性结肠炎 或 克罗恩病 均得 1 分 2 分 2 肛周肿瘤 2 分 3 痔 2 分 1 粪常规检查 2 分 2 必要时麻醉下直肠指诊 2 分 1 排便后 1:5000 高锰酸钾温水坐浴, 保持肛门清洁 2 分 2 口服缓泻剂, 保持大便通畅 1 分 3 必要时手术治疗 1 分 6 分 2 分

46 试题编号 :28 病历摘要男性,26 岁 肛周肿胀 疼痛 1 周 患者 1 周前自觉肛门周围硬结并胀痛, 硬结逐渐增大, 疼痛逐渐加重, 坠胀不适, 排大便时疼痛加剧 未感发热, 自行坐浴治疗, 效果不佳 发病以来, 进食正常, 睡眠差, 大小便正常, 体重无改变 既往体健, 无痔和胃病病史, 无高血压 糖尿病 肝病和心脏病病史 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 ::T37,P75 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/70mmHg 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 75 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 无压痛, 肝脾 ; 肋下未触及 膝胸位肛周 3 点距肛门 1cm 处可见一 5cm 4cm 隆起, 红肿, 触痛明显 直肠指诊 : 直肠黏膜光滑完整, 肠壁右侧可触及肿块, 有压痛及波动感 实验室检查 : 血常规 : RBC /L,WBC /L,N 0.90,Plt /L 尿常规 (-) 时间 :1钟 肛周脓肿 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 3 分 1. 肛门周围硬结并胀痛, 排大便时疼痛加剧 2 分 2. 肛门右侧 5cm 4cm 隆起, 红肿, 触痛明显 : 直肠指诊 : 肠壁右侧可触及肿块, 有压痛及波动感 3. 血白细胞总数及中性粒细胞比例升高 2 分 1. 肛瘘 肛裂 肛周恶性肿瘤病并感染 诊断性穿刺, 脓液细菌培养 + 药敏试验 2 分 2. 血肿流标志物 ( 如 CEA) 检查 1 分 3. 盆腔 B 超, 或 CT 或 MRI 1 分 1. 脓肿切开引流 2 分 2. 定期换药, 坐浴 2 分 3. 应用抗生素 1 分 6 分 3 分 2 分

47 试题编号 :29 病历摘要女性,27 岁, 产后 20 天 左乳房疼痛伴发热 4 天 患者 4 天前给小孩哺乳时, 左乳被小孩碰撞, 出现左乳外侧疼痛, 疼痛逐渐加重, 且局部出现肿块伴发热, 体温最高 39 行热敷治疗, 未见好转, 局部皮肤出现红肿, 来医院就诊 发病以来食欲差, 睡眠及大小便正常, 体重无变化 既往体健 查体 : T37,P90 次 / 分,R20 次 / 分,BP130/70mmHg 浅表淋巴结未触及肿大, 结膜无苍白, 巩膜无黄染, 口唇发绀, 甲状腺不大 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 90 次 / 分, 律齐, 未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 左乳房外侧红肿 皮温增高, 局部触及波动感 右乳未见异常 实验室检查 : 粪常规 :(-), 尿常规 (-) 时间 :1钟 急性乳腺炎 ( 左乳 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 产后 20 天, 哺乳期, 左乳有受碰撞史 左乳房疼痛伴发热 1. 3.T39, 左乳房外侧红肿 皮温增高 局部有波动感 1. 窦性乳腺癌 2 分 2. 乳房皮肤感染 1 分 1. 血常规检查 2 分 2. 乳房 B 超检查 2 分 3. 诊断性穿刺, 穿刺液细菌培养 + 药敏试验 1 分 1. 吸净乳汁, 保持乳汁通畅排出 静脉应用抗生素 切开引流 2 分 3 分 2 分

48 试题编号 :30 病历摘要女性,57 岁 右乳头皮脱屑 结痂半年 患者半年前开始无明显诱因出现右乳头脱屑 结痂, 自行去除痂皮后, 痂下呈糜烂样创面, 有渗血, 然后又会形成新的痂皮 局部无瘙痒 疼痛, 无发热 自行涂抹治疗皮肤湿疹的药膏, 无明显疗效 发病以来饮食 睡眠 大小便均正常, 体重无下降 既往体健, 无烟酒嗜好, 无遗传病家族史 查体 :T36.8,P80 次 / 分,R18 次 / 分,BP130/80mmHg 浅表淋巴结未触及肿大, 结膜无苍白, 巩膜无黄染, 甲状腺不大 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 80 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区双下肢无水肿, 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢无水肿 右乳头表面皮肤结痂, 去除痂皮, 其深面呈糜烂样, 有渗血, 未扪及肿块 : 左乳未见异常 实验室检查 : 血常规 :Hb 110g/L, RBC /L,WBC /L, 分类正常,,Plt /L 粪常规 : 镜检 (-), 隐血 (-) 尿常规 (-) 时间 :1钟 右乳头湿疹样乳腺癌 ( 答 乳腺癌 得 3 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 乳头皮肤脱屑 结痂半年 2 分 2. 去除痂皮后, 痂下呈糜烂样创面 2 分 3. 按皮肤湿疹治疗无效 1 分 1. 乳头皮肤湿疹 2 分 2. 乳头外伤炎症 1 分 1. 乳头糜烂面刮片细胞学检查或活组织病理检查 3 分 2. 乳房 X 线片检查 1 分 3. 乳房 B 超检查 1 分 1. 手术治疗 ( 乳房切除术 ) 3 分 2. 术后辅助治疗 2 分 3 分

49 试题编号 :31 病历摘要女性,23 岁 怕热 多汗 心悸 4 个月 患者 4 个月前无明显诱因出现怕热 多汗 心悸, 伴易饥, 多食, 大便次数 2 3 次 / 日, 成形 无口干 多饮 多尿, 无脾气暴躁, 无发热 颈前疼痛 发病以来精神 食欲好, 睡眠较差, 小便正常, 体重下降约 5 公斤 既往体健, 无高血压 肝病和心脏病病史 无烟酒嗜好 月经正常, 未婚, 未育 其母患 : 甲亢 查体 :T36.8,P110 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/70mmHg 皮肤温暖潮湿, 浅表淋巴结未触及肿大 脸结膜无苍白, 眼球无突出, 眼裂增宽, 甲状腺 Ⅱ 度弥漫肿大 质软, 未触及结节, 双上极可闻及血管杂音 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 110 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋 I 型啊未触及, 双下肢无水肿 双手平举有细微震颤 实验室检查 : 血常规 :Hb 125g/L, RBC /L,WBC /L, 中性粒细胞绝对值 /L,Plt /L. 甲状腺功能 :T 3 5.0nmol/L, T nmol/L,FT 3 9.9pmol/L, FT pmol/L, TSH 0.003MIU/ml 肝功能正常 时间 :1钟 1. 弥漫性毒性甲状腺肿 ( 或 Craves 病 )( 答 甲亢 得 2 分 ) 3 分 2. 白细胞减少症 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 : 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 弥漫性毒性甲状腺 ( 或 Craves 病 ) (1) 青年女性, 怕热 多汗 心悸 消瘦, 易饥 多食, 大便次数增多 1 分 (2) 甲亢 家族史 0. (3) 查体 : 皮肤温暖潮湿 眼裂增宽, 甲状腺 Ⅱ 度弥漫肿大, 可闻及血管杂音, 心率快 双手震 1. (4) 甲状腺功能 :FT3 FT4 T3 T4 升高,TSH 降低 1 分 2. 白细胞减少症 : 血常规示白细胞总数及中性粒细胞绝对值降低 1 分 1. 结节性毒性甲状腺肿 1 分 2. 亚急性甲状腺炎 1 分 3. 甲状腺高功能腺癌 1 分 4. 桥本甲状腺炎 1 分 1. 甲状腺自身抗体检查 :TRAb.TGAb.TPOAb 甲状腺 B 超检查 甲状腺 B 超检查 1 分 4. 心电图 超声心动图检查 1 分

50 1. 低碘饮食, 休息, 加强营养 1 分 2. 抗甲状腺药物治疗 ( 甲疏咪唑或丙硫氧嘧啶 ) 2 分 3.β 受体阻滞剂治疗 1 分

51 试题编号 :32 病历摘要男性,15 岁 口干 多饮 1 周, 恶心 呕吐 1 天 患者 1 周前无明显诱因出现口干 多饮, 每日饮水约 3000ml, 喜饮含糖碳酸饮料, 尿量增多, 夜尿 2 3 次 1 天前饮用 可乐 ( 约 1500ml) 后出现恶心 呕吐, 呕出物为胃内容物, 无腹痛 腹泻, 无发热, 门诊就诊 发病以来, 精神 睡眠尚可, 大便正常, 体重下降约 5 公斤 既往体健, 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 : T36.8,P112 次 / 分,R28 次 / 分,BP90/70mmHg 身高 165cm, 体重 50kg 神志清楚, 眼窝稍凹陷, 皮肤干燥, 弹性较差, 浅表淋巴结未触及肿大 巩膜无黄染, 甲状腺不大 呼吸深快, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 112 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 :Hb 150g/L, WBC /L, 分类正常, Plt /L. 血糖 25.0mmol/L,Na mmol/l,cl 95 mmol/l,k + 7 mmol/l,bun 5.2 mmol/l,cr 70.0μmol/L,HCO mmol/l 尿常规 :Glu(+++),Kct(++),Pro( ) 呕吐物隐血 ( ) 时间 :1钟 1. Ⅰ 型糖尿病 ( 答 糖尿病 : 得 1 分, 答 2 型糖尿病 不得分 ) 2 分 糖尿病酮症酸中毒 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青少年男性, 起病较急 1 分 2. 口干 多饮 多尿 体重减轻, 恶心 呕吐 1 分 3. 查体 : 眼窝稍凹陷, 皮下干燥, 弹性较差, 呼吸深快 1 分 4. 血糖明显升高, 尿糖 尿酮体阳性 1 分 1.2 型糖尿病酸 2 分 (4) 甲状腺功能 :FT3 FT4 T3 T4 升高,TSH 降低 1 分 2. 白细胞减少症 : 血常规示白细胞总数及中性粒细胞绝对值降低 1 分 1. 结节性毒性甲状腺肿 1 分 2. 亚急性甲状腺炎 1 分 3. 甲状腺高功能腺癌 1 分 4. 桥本甲状腺炎 1 分 1. 甲状腺自身抗体检查 :TRAb.TGAb.TPOAb 甲状腺 B 超检查 甲状腺 B 超检查 1 分 4. 心电图 超声心动图检查 1 分 2 分

52 1. 低碘饮食, 休息, 加强营养 1 分 2. 抗甲状腺药物治疗 ( 甲疏咪唑或丙硫氧嘧啶 ) 2 分 3. β 受体阻滞剂治疗 1 分

53 试题编号 :32 病历摘要男性,15 岁 口干 多饮 1 周, 恶心 呕吐 1 天 患者 1 周前无明显诱因出现口干 多饮, 每日饮水约 3000ml, 喜饮含糖碳酸饮料, 尿量增多, 夜尿 2-3 次 1 天前饮用 可乐 ( 约 1500ml) 后出现恶心 呕吐, 呕出物为胃内容物, 无腹痛 腹泻, 无发热, 门诊就诊 发病以来, 精神 睡眠尚可, 大便正常, 体重下降约 5 公斤 既往体健, 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 : T36.8,P112 次 / 分,R28 次 / 分,BP90/70mmHg 身高 165cm, 体重 50kg 神志清楚, 眼窝稍凹陷, 皮肤干燥, 弹性较差, 浅表淋巴结未触及肿大 巩膜无黄染, 甲状腺不大 呼吸深快, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 112 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 :Hb150g/L, WBC /L, 分类正常, Plt /L. 血糖 25.0mmol/L,Na mmol/l,cl - 95 mmol/l,k + 7 mmol/l,bun 5.2 mmol/l,cr 70.0μmol/L,HCO mmol/l 尿常规 :Glu(+++),Kct(++),Pro(-) 呕吐物隐血 (-) 时间 :1钟 1.Ⅰ 型糖尿病 ( 答 糖尿病 : 得 1 分, 答 2 型糖尿病 不得分 ) 2 分 2. 糖尿病酮症酸中毒 2 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青少年男性, 起病较急 1 分 2. 口干 多饮 多尿 体重减轻, 恶心 呕吐 1 分 3. 查体 : 眼窝稍凹陷, 皮下干燥, 弹性较差, 呼吸深快 1 分 4. 血糖明显升高, 尿糖 尿酮体阳性 1 分 1.Ⅱ 型糖尿病酸 2 分 2. 其它特殊类型糖尿病 1 分 3. 尿崩症 1 分 1. 动脉血气分析检查 1 分 2. 空腹及餐后 2 小时胰岛素 C 肽检查 1 分 3. 胰岛自身抗体 1 分 4. 监测血糖 血电解质 尿糖 尿酮体 1 分 1. 静脉滴注生理盐水大量补液 小剂量胰岛素脉滴注治疗 (0.1U/kg.h), 根据血糖情况调整剂量 2 分 3. 维持电解质 酸碱平衡 1 分

54 4. 糖尿病教育和饮食治疗 0.

55 试题编号 :33 病历摘要女性,53 岁 双侧颈部淋巴结肿大伴发热 1 周 患者 1 周前发现双侧颈部淋巴结肿大, 无疼痛, 同时伴发热, 无盗汗 咳嗽, 自服 抗感冒药 3 天无明显改善 4 天前到本院门诊就诊, 测体温 37.8, 行右侧颈部淋巴结活检, 今日收入院就诊 发病以来进食 睡眠好, 大小便正常, 体重无明显变化, 既往体健, 否认传染病病史及其接触史, 无烟酒嗜好, 家族中无类似患者 查体 :T37.5,P85 次 / 分,R18 次 / 分,BP130/80mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 右侧颈部有手术疤痕, 左侧颈部和右侧腹股沟区各触及 2 个肿大淋巴结, 最大者约 2.5cm 1.5cm 大小, 均活动, 无压痛, 其余浅表淋巴结未触及肿大 巩膜无黄染, 咽无充血, 扁桃体不大, 颈软, 甲状胰不大 心肺检查未见异常 腹平软, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音阴性 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 132g/L,WBC /L,N 0.56,L 0.39,M 0.05,Plt /L 尿常规 (-), 粪隐血 (-) 右侧颈部淋巴结活检结果 : 淋巴结结构破坏, 在多种细胞成分 ( 淋巴细胞 浆细胞 嗜酸粒细胞和原纤维细胞等 ) 中, 见多个 R-S 细胞伴坏死, 细胞免疫表型为 CD30(+) CD15(+) 时间 1钟 : 1. 霍奇金淋巴瘤 ( 仅答 淋巴瘤 得 2 分 ) 3 分 2. 经典霍奇金淋巴瘤混合细胞型 0. III 期 A 组 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 7. 肝 肾功能检查 双侧颈部淋巴结无痛性肿大伴发热 1 分 2. 查体 : 左侧颈部和右侧腹股沟区淋巴结肿大, 均活动, 无压痛 1 分 3. 右侧颈部淋巴结病理 : 淋巴结结构破坏, 在多种细胞成分 ( 淋巴细胞 浆细胞 嗜酸粒细胞和原纤维细胞等 ) 中, 见多个 R-S 细胞伴坏死 4. 细胞免表型为 CD30(+) CD15(+) 1 分 1. 淋巴结结核 系统性红斑狼疮 坏死性淋巴结炎 1 分 1. 骨髓细胞学检查 1 分 2. 胸部 X 线片和 ( 或 )CT 检查 1 分 3. 腹部 B 超和 ( 或 )CT 检查 1 分 4. 正电子发射计算机体层显像 CT(PET/CT) 检查 0. 5.ANA 谱检查 2 分 血清乳酸脱氢酶 β2 微球蛋白 免疫球蛋白及 C 反应蛋白检查 0.

56 1. 首先 ABVD 方案化疗 ( 仅答 化疗 得 1. ) 3 分 2. 复发难治者可考虑行造血干细胞移植治疗 1 分 试题编号 :34 病历摘要 : 女性,34 岁 间断皮肤出血点和瘀斑半年, 月经过多 4 个月, 加重伴头晕 3 天 患者半年来无明显诱因间断出现腹部和四肢皮肤出血点, 下肢瘀斑, 无不适, 未予就诊和处理 近 4 个月来月经量较前明显增多, 经期约 10 天, 曾于妇科就诊, 行妇科 B 超检查未见异常, 服中药治疗无明显改善, 无便血 尿血及其他部位出血, 无发热 皮疹 关节痛和口腔溃疡 3 天来出血症状加重伴头晕入院 发病以来进食好, 无挑食, 大小便正常 既往体健, 无药物和食物过敏史 8 年前顺产一女婴, 体健 平时月经正常 无遗传病家族史 查体 :T36.4,P98 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/80mmHg 面色略苍白, 腹部和四肢皮肤有多个出血点, 下肢有数处瘀斑, 均不高出皮面, 未见皮疹, 浅表淋巴结不大 巩膜无黄染, 口腔颊粘膜未见溃疡和血疱, 牙龈无出血 心肺查体未见异常 腹平软, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 86g/L,RBC /L,MCV 70fl,MCH 20Pg,MCHC 25%,WBC /L,N 0.68, L 0.30,M 0.05,Plt /L, 网织红细胞 粪隐血 (-) 尿常规 (-) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :1钟 1. 特发性血小板减少性紫癜 ( 仅答 血小板减少性紫癜 得 2 分 ) 3 分 2. 缺铁性贫血 ( 或慢性失血性贫血 )( 仅答 贫血 得 0. ) 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 特发性血小板减少性紫癜 (2) 无发热, 关节痛和口腔溃疡等自身免疫性疾病表现 0. (3) 查体 : 皮肤见出血点和瘀斑, 口腔颊粘膜未见溃疡, 脾脏不大 1 分 (4) 血小板明显减少 1 分 2. 缺铁性贫血 (1) 月经过多, 出现头晕 血色略苍白等贫血表现 0. (2) 实验室检查示小细胞低色素性贫血, 网织红细胞正常 1 分 1.Evans 综合征 2. 继发免疫性血小板减少性紫癜 ( 如自身免疫病或药物所致 ) 2 分 1. 骨髓细胞学检查 + 铁染色 2 分 2. 血小板相关抗体 (PAIg) 和相关补体 (PAC3) 0. 3.ANA 谱 免疫球蛋白 补体检查 2 分 1 分

57 4. 血清铁 铁蛋白 总铁结合力测定 1 分 5. 腹部 B 超检查 首选糖皮质激素治疗 2 分 2. 必要时加免疫抑制剂或切脾治疗 1 分 3. 补充铁剂 1 分

58 试题编号 :35 专注医考 病历摘要男性,41 岁, 头晕 乏力 面色苍白半年, 加重伴心悸 皮肤黏膜出血半个月, 发热, 咳嗽 3 天 患者半年前无明显诱因逐渐出现头晕 乏力, 活动后加重, 家人发现其面色苍白, 未到医院检查, 半个月来加重伴心悸, 刷牙时牙龈出血, 有时见四肢皮肤有出血点 3 天来发热, 体温达 38 以上, 伴咳嗽, 无痰, 自服感冒药无好转, 发病以来进食好, 无挑食, 睡眠及大小便正常, 体重无明显变化, 既往体健, 无放射线和毒物接触史, 无药物过敏史 查体 :T38.5,P105 次 / 分,R20 次 / 分,BP120/80mmHg, 贫血貌, 双下肢皮肤散在出血点, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 右下肺可闻及少量湿性啰音 心界不大, 心率 105 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 57g/L,RBC /L,MCV 86fl,MCH 32pg,MCHC 35%,WBC /L,N 0.30,L 0.65,M0.05,Plt /L, 网织红细胞 血清铁蛋白 320μg/L, 血清铁 50μmol/L, 总铁结合力 40μmol/L 粪隐血 (-) 尿常规 (-), 尿 Rous 试验阴性 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :1钟 1. 再生障碍性贫血 ( 仅答 全血细胞减少特查 得 1. ) 3 分 2. 右下肺炎 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 再生障碍性贫血 (1) 病史 : 有贫血 ( 头晕 乏力 ) 出血 ( 牙龈出血 四肢皮肤出血点 ) 和感染 ( 发热 咳嗽 ) 表现 (2) 查体 : 贫血貌, 双下肢皮肤出血点, 口唇苍白, 肝脾不大 (3) 正细胞正色素性贫血, 网织红细胞减低, 白细胞和血小板减少, 白细胞分类淋巴细胞 3. 骨髓干细胞培养 (4) 血清铁 铁蛋白增高, 总铁结合力降低 右下肺炎 (1) 急性病程, 发热 咳嗽 0. (2) 查体 :T38.5, 右下肺可闻及湿性啰音 巨幼细胞贫血 1 分 2. 阵发性睡眠性血红蛋白尿 1 分 3. 骨髓增生异常综合征 1 分 4. 免疫相关性全血细胞减少 1 分 1. 骨髓细胞学检查 + 铁染色 2 分 2. 淋巴细胞亚群 0.

59 4. 必要时骨髓活检 0. 5.Ham 试验和血细胞 CD55 CD59 阴性率测定 胸部 X 线片检查 肝 肾功能检查 成分输血以纠正贫血和出血 雄性激素 造血生长因子促进造血 1 分 3. 环孢素等免疫抑制治疗 1 分 4. 造血干细胞移植 抗菌药物控制感染 0.

60 试题编号 :36 病历摘要女性,43 岁 发热 全身酸痛伴咳嗽 10 天, 加重伴乏力 出血倾向 3 天 患者 10 天前无明显诱因开始发热 全身酸痛伴轻度咳嗽, 无痰, 曾在当地化验血象异常, 予 感冒药 等治疗无效 ( 具体不详 ) 3 天来上述症状加重伴乏力, 同时来月经且量较以往增多, 有两次鼻出血和刷牙时牙龈出血 发病以来进食减少, 睡眠差, 大小便正常, 体重无明显变化 既往体健, 无胃病史, 无药物过敏史 平时月经正常 查体 :T38.7,P105 次 / 分,R20 次 / 分,BP120/80mmHg, 轻度贫血貌, 前胸和四肢皮肤有出血点, 浅表淋巴结未触及肿大, 巩膜无黄染, 口唇稍苍白, 舌乳头正常, 甲状腺不大 胸骨压痛 (+), 双肺叩诊清音, 右下肺可闻及少许湿性啰音 心界不大, 心率 105 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 75g/L,RBC /L,WBC /L, 分类见原始细胞占 0.25, Plt /L, 网织红细胞占 尿常规 (-), 粪常规 (-), 粪隐血 (+) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :1钟 1. 急性白血病 3 分 2. 右下肺炎 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 急性白血病 (1) 病史 : 急性病程, 有发热和出血 ( 月经量多, 鼻出血和牙龈出血 ) 贫血 ( 乏力 ) 症状 (2) 查体 : 贫血貌, 前胸和四肢皮肤出血点, 口唇稍苍白, 胸骨压痛 (+) 1 分 (3) 血常规示全血细胞减少, 网织红细胞明显减低, 白细胞分类见较多原始细胞 1. (4) 粪隐血 (+) 右下肺炎 (1) 急性病程, 发热 咳嗽 0. (2) 查体 :T38.7, 右下肺可闻及湿性啰音 巨幼细胞贫血 1 分 2. 再生障碍性贫血 1 分 3. 骨髓增生异常综合征 1 分 1. 骨髓细胞学检查和组织化学染色检查 骨髓细胞免疫学检查 染色体和分子生物学检查 1 分 4. 胸部 X 线检查 1 分 5. 腹部 B 超检查 0. 3 分 1 分

61 6. 骨髓细胞 凝血功能检查 合理饮食 防治高尿酸 加强营养 1 分 2. 抗菌药物控制感染 根据白血病粒细胞类型选择适当化疗方案 2 分 4. 完全缓解后考虑造血干细胞移植 0.

62 试题编号 :37 病历摘要女性,17 岁 水肿伴血尿 1 周, 尿量减少 2 天 患者 1 周前无明显诱因出现颜面及双足背水肿, 下午明显, 进行性加重, 逐渐蔓延至膝下 同时发现尿液呈洗肉水样, 无尿频 尿急 尿痛 2 天前出现尿量减少, 约 500~600ml/ 日, 伴头痛 发病以来无夜尿增多, 无发热 皮疹 关节痛 3 周前因患 急性扁桃体炎 于外院经 青霉素 抗感染治疗 1 周后好转 否认肝炎 结核病史, 无高血压 肾脏疾病病史及其家族史 查体 :T36.8,P74 次 / 分,R18 次 / 分,BP150/95mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 双眼脸水肿 双扁桃体 Ⅰ 度肿大 无充血 双肺未闻及干湿啰音 心界不大 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢中度水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 111g/L,WBC /L,N 0.65,Plt /L Cr 150μmol/L, BUN8.4mmol/L, 抗链 O 升高 尿常规 :RBC 满视野 /HP,Pro(+++) 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :1钟 急性肾小球肾炎 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年女性, 急性病程, 起病 1-3 周内有前驱感染史, 无高血压病史及家族史 1 分 2. 水肿 血尿, 尿量减少 1 分 3. 查体 : 血压高 (150/59mmHg), 眼脸及双下肢水肿 1 分 4. 尿常规示血尿 蛋白尿 1 分 5. 抗量 O 升高 血 Cr 及 BUN 升高 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 1 分 3. 继发性肾小球肾炎 ( 如狼疮性肾炎 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 ) 尿相差显微镜检查 小时尿蛋白定量 检测肾功能 1 分 4. 血补体 抗肾小球基底膜抗体 乙肝病毒免疫标志物 抗核抗体谱检查 肾脏 B 超检查 必要时肾穿刺活检 1 分 1. 卧床休息, 限制水 盐摄入 1.

63 2. 对症治疗 : 利尿 降压 2 分 3. 必要时血液净化治疗 0.

64 试题编号 :38 病历摘要男性,35 岁 反复肉眼血尿伴尿泡沫增加 5 年, 间断头晕 头痛 1 个月 患者 5 年前 感冒 后突然出现全程肉眼血尿, 呈洗肉水样, 伴尿中泡沫增加, 当地医院查尿常规示 : 红细胞满视野 /HP, 蛋白 (++), 予 青霉素 抗感染 1 周, 尿色恢复正常 此后上述情况双出现 2 次, 均发生在 上呼吸道感染 后, 肉眼血尿持续 1-2 天可消失, 无尿量减少, 无尿频 尿急 尿痛, 无发热 皮疹 关节痛 1 个月前因工作劳累, 间断感头晕 头痛, 并发现双下肢凹陷性水肿, 自测血压达 150/95mmHg 发病以来食欲 睡眠如常, 大便正常, 体重无明显变化 既往体健, 无高血压 肾脏疾病家族史 查体 :T36.2,P67 次 / 分,R18 次 / 分,BP155/90mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双下肢轻度凹陷性水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 116g/L,WBC /L,N 0.65,Plt /L 血生化 :Cr 87 μmol/l,bun 6.8mmol/L 尿常规 :RBC 25~30 个 /HP,Pro(++) 尿相差显微镜检查 :80% 为变化红细胞 要求 : 根据以上病例摘要, 请将初步诊断 诊断依据 ( 如有两个以上诊断, 应分别列出各自诊断依据, 未分别列出扣分 ) 鉴别诊断 进一步检查与治疗原则写在答题纸上 时间 :1钟 慢性肾小球肾炎 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年男性, 慢性病程, 无高血压家族史 1 分 2. 反复肉眼血尿伴尿泡沫增加, 水肿 头晕 头痛 2 分 3. 查体 : 血压高 (155/90mmHg), 双下肢水肿 1 分 4. 尿常规提示血尿 蛋白尿, 尿相差显微镜检查提示肾小球源性血尿 1 分 1. 继发性肾小球肾炎 ( 如狼疮性肾炎 过敏性 紫癜性肾炎, 乙肝病毒相关性肾炎 ) 4. 避免感染, 劳累和肾毒性药物的应用 高血压肾损害 无症状性血尿和蛋白尿 1 分 1.24 小时尿蛋白定量 1 分 2. 血抗链 O, 补体 乙肝病毒免疫标志物 抗核抗体谱检查 2 分 3. 肾脏 B 超检查 1 分 4. 肾穿刺活检 1 分 1. 低盐饮食 1 分 2. 控制血压 ; 首选血管紧张素转换酶抑制剂 根据肾穿刺结果, 必要时予免疫抑制治疗 1 分

65

66 试题编号 :39 病历摘要女性,52 岁 尿频 尿急 1 周, 发热伴腰痛 2 天 患者 1 周前劳累后出现尿频 尿急, 无尿痛, 无尿色 尿量改变 自服 左氧氟沙星 治疗, 症状无明显改善 2 天前突起畏寒 寒战, 体温最高升至 39.4, 伴右侧腰部持续酸痛不适, 恶心 呕吐胃内容物一次, 无腹痛 腹泻 既往糖尿病病史 5 年, 口服降糖药物, 血糖控制情况不详 : 反复尿频 尿急 3 年, 每年发作 2~3 次, 每次不伴发热, 口服抗生素治疗症状可好转 无高血压 肾脏疾病家族史 查体 :T38.5,P89 次 / 分,R18 次 / 分,BP135/85mmHg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 咽无充血, 双扁条体无肿大 双肺未闻及干湿性啰音 心率 89 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 右肾区叩击痛 (+) 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 125g/L,WBC /L,N0.85,Plt /L 血生化 :Glu 12.6mmol/L,Cr 77μmol/L, BUN 6.6mmol/L 尿常规 :Glu(++),RBC3~5 个 /HP,WBC40~50 个 /HP, 亚硝酸盐 (+) 时间 :1钟 1. 急性肾盂肾炎 ( 仅答 尿路感染 得 2 分 ) 3 分 2.2 型糖尿病 ( 仅答 糖尿病 得 0. ) 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 急性肾盂肾炎 (1) 中年女性, 急性病程, 有糖尿病病史 1 分 (2) 发热 腰痛 尿频 尿急 1. (3) 右肾区叩击痛 (+) 0. (4) 血白细胞总数及中性粒细胞比例升高, 尿亚硝酸盐 (+), 白细胞增多 1 分 2.2 型糖尿病 : 既往糖尿病病史, 本次查血糖 12.6mmol/L, 尿糖 (++) 1. 急性膀胱炎 1 分 2. 慢性肾孟肾炎急性发作 1 分 3. 泌尿系统结核 1 分 4. 尿道综合征 1 分 1. 清洁中段尿细菌培养 + 药敏 尿 β2 微球蛋白 尿渗透压检查 1 分 3. 尿沉渣抗酸染色 PPD 试验 泌尿系统 B 超检查 1 分 5. 静脉肾孟造影 1 分

67 1. 多饮水 避免憋尿 1 分 2. 控制血糖 1 分 3. 抗感染 2 周, 经验性治疗选择针对 G- 杆菌有效的抗生素, 根据药敏结果调整用药 2 分

68 试题编号 :40 病历摘要男性,40 岁, 搬运工 突发右侧腰腹不疼痛 1 小时 患者 1 小时前在工作期间突然出现右侧腰腹部疼痛, 为绞痛, 阵发性加重, 伴恶心 呕吐, 无腹泻, 无尿频 尿急, 无发热 由同事送来急诊就诊 既往 2 年前有胃溃疡病史, 自述已治愈 吸烟史 5 年, 每天半包 育有 1 子, 身体健康 无传染病病史 无遗传病家族史 查体 :T36,P72 次 / 分,R18 次 / 分,BP120/80mmHg 神志清楚, 表情痛苦, 屈曲侧卧位 全身皮肤未见红斑及出血点, 浅表淋巴结未触及肿大 结膜无充血, 巩膜无黄染, 甲状腺未触及肿大 心肺查体无异常 腹软, 全腹无压痛及反跳痛 右侧腹部轻度肌紧张,Murphy 征阴性, 肠鸣音正常 四肢活动自如 神经系统检查无异常 专科检查 : 左肾区叩击痛阴性, 右肾区叩击痛阻性 双侧输尿管走行区无压痛, 膀胱区无隆起, 叩诊呈浊音 外生殖器发育正常, 阴囊无水肿, 双侧睾丸无异常 实验室检查 : 血常规 :Hb136g/L,RBC /L,WBC /L 尿常规 :RBC 10~15 个 /HP, WBC 0~1 个 /HP 泌尿系统 B 超 : 右肾大小正常, 肾孟轻度分离, 肾孟内可见一强回声光团, 其后伴声影, 大小约 1.5cm 1cm 左肾无异常 双侧输尿管上段无扩张 膀胱充盈良好, 膀胱粘膜光滑, 无异常发现 时间 :1钟 右肾结石 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 突发右侧腰腹部绞痛 1 分 2. 右肾区有叩击痛 1 分 3. 尿常规 :RBC10-15 个 /HP,WBC0-1 个 /HP 1 分 4. 泌尿系统 B 超 ; 右肾大小正常, 肾孟轻度分离, 肾孟内可见一强回声光团, 后面伴声影, 大小约 1.5cm 1cm 1. 消化道穿孔 ( 答 胃穿孔 亦得 2 分 ) 2 分 2. 急性胆囊炎 2 分 1. 泌尿系 CT 平扫检查 2 分 2. 腹部 B 超检查 1 分 3. 立位腹部 X 线平片检查 1 分 1. 解痉止痛 2 分 2. 体外冲击波碎石 3 分 2 分

69 试题编号 :41 病历摘要男性,75 岁 进行性排尿困难 5 年, 不能排尿 4 小时 患者 5 年前无明显诱因逐渐出现排尿困难, 伴尿频 尿急 夜尿次数增多, 严重时每晚 4-6 次, 偶伴有尿失禁, 无血尿 1 年前曾在感冒后出现过一次严重的排尿困难, 排尿成滴沥状, 伴发热, 到医院就诊, 诊断为 急性前列腺炎, 给予抗炎 ( 具体不详 ) 治疗后缓解 近半年排尿困难明显加重, 排尿费力, 鸟等到时间明显延长 4 小时前出现不能排尿, 无发热 发病以来饮食正常, 睡眠差, 大便无异常, 体重无明显变化 既往体健 无烟酒嗜好 无遗传病家族史 查体 :T36,P80 次 / 分,R18 次 / 分,BP140/85mmHg 神志清楚, 表情痛苦 颜面无水肿, 浅表淋巴结未触及肿大 双肺呼吸音清晰, 心率 80 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音正常 双下肢无水肿 专科查体 : 双肾区无叩击痛 膀胱区隆起, 叩诊呈浊音 外生殖器正常 直肠指诊 : 前列腺增大, 表面光滑, 无结节 无压痛, 质地中等, 直肠黏膜未触及肿物, 指套无染血 泌尿系统 B 超 : 双肾大小正常, 回声无异常, 肾孟无分离, 双侧输尿管无扩张, 膀胱极度充盈, 膀胱内尿量约 1000ml, 膀胱内可见 1 枚强回声光团, 后伴声影, 直径约 1.5cm, 位置随体位而改变 时间 :1钟 1. 良性前列腺增生症 2 分 急性尿潴留 2. 膀胱结石 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 良性前列腺增生症急性尿潴留 (1) 老年男性, 进行性排尿困难 5 年 1 分 (2) 不能排尿 4 小时 1 分 (3) 膀胱区隆起, 叩诊呈浊音 1 分 (4) 泌尿系统 B 超 : 膀胱极度充盈, 膀胱内尿量约 1000ml 1 分 2. 膀胱结石 : 膀胱内可见 1 枚强回光团, 后伴声影, 直径约 1.5cm, 位置随体位改变而改变 1. 前列腺癌 2 分 2. 神经源性膀胱 2 分 1. 血 PSA 肾功能检查 2 分 2. 前列腺 B 超检查 2 分 1. 急诊导尿 留置尿管 3 分 2. 择期行经尿道膀胱结石碎石术 + 前列腺切除术 ( 电切或激光 ) 2 分 1 分 1 分

70

71 试题编号 :42 病历摘要女性,40 岁 车祸后右小腿疼痛 活动障碍 3 小时 患者 3 年前骑自行车时与汽车相撞, 事故后右小腿疼痛, 无法活动, 急诊入院 伤后无意识障碍, 无恶心 呕吐 既往体健, 无高血压 心脏病病史, 无手术 外伤史 无药物过敏史, 无遗传病家族史 查体 :T36.4,P95 次 / 分,R18 次 / 分,BP130/70mmHg 神志清楚 胸部压痛 (-), 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 95 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 专科查体 : 右小腿中下段局部胀, 压痛 (+), 有异常活动 右小腿正侧位 X 线片见图 时间 :1钟 右胫腓骨骨折 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 右小脚外伤史 伤后右小腿疼痛, 无法活动 2 分 2. 右小腿中下段局部肿胀, 压痛 (+), 有异常活动 3 分 3. 右小腿正侧位 X 线片 : 右胫和腓骨骨皮质不连续伴移位 2 分 右胫腓骨病理性骨折 右下肢动脉彩超 1. 手法整复外固定或切开复位内固定 3 分 2. 康复治疗 2 分 7 分 2 分 2 分

72 试题编号 :43 病历摘要男性,22 岁, 车祸后走髋关节疼痛 活动障碍 1 小时 患者 1 小时前做公共汽车时, 发生车祸 伤后左髋关节疼痛, 活动障碍 急诊入院, 伤后无意识障碍, 无呕心 呕吐 既往体健, 无高血压 心脏病病史, 无手术 外伤史, 无药物过敏史 无遗传病家族史 查体 :T36.3,P90 次 / 分,R18 次 / 分,BP135/70mmHg 神志清楚 胸部压痛 (-), 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 90 次 / 分, 律齐 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 专科查体 : 左髋关节弹性固定 压痛 (+), 左髋关节呈屈曲 内收 内旋畸形, 左下肢短缩 左足感觉 运动正常 骨盆正位 X 片 : 左髋关节失去正常解剖关系 左股骨头向后方移位 时间 :1钟 左髋关节后脱位 ( 仅答 左髋关节脱位 得 2 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误 诊断依据不得分 ) 1. 左髋关节外伤史 2 分 2. 查体 : 左髋关节弹性固定 压痛 (+), 左髋关节呈屈曲 内收 内旋畸形, 左下肢短缩 3. 骨盆正位 X 片 : 左髋关节失去正常解剖关系 左股骨头向后方移位. 2 分 1. 左髋关节软组织损伤 2 分 2. 左髋关节骨折 2 分 髋关节 CT( 或骨盆 CT) 检查 1. 全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位 2 分 2. 康复治疗 2 分 6 分 2 分

73 试题编号 :44 ( 缺题干 ) 类风湿关节炎 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年女性 慢性起病 多关节对称性肿痛 晨僵大于 1 小时 2 分 3. 查体 : 皮下结节 双 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 掌指关节明显肿胀 ; 局部压痛明显 1. 4.RF(+) 1 分 1. 系统性红斑狼疮 2 分 2. 强直性脊柱炎 1 分 3. 骨关节炎 1 分 1. 抗 CCP 抗体,HLA-B27 检查 2 分 2. 血 ANA, 抗 ENA 抗体检查 1 分 3. 肝 肾功能检查 1 分 4. 关节 X 线片检查 1 分 1. 非甾体抗炎药治疗 1 分 2. 改变病情抗风湿药治疗 2 分 3. 必要时免疫及生物制剂治疗 糖皮质激素治疗 0.

74 试题编号 :45 病历摘要女性,24 岁, 面部红斑, 多关节肿痛 5 个月 患者 5 个月前开始出现面部红斑, 日光照射后明显 ; 双手指, 双脾关节肿胀, 疼痛, 无发热 伴频发口腔溃疡, 有脱发 发病以来睡眠, 大小便均正常, 体重无明显变化 既往体健 无烟酒嗜好 未婚, 月经正常, 无遗传病家族史 查体 :T36,P78 次 / 分,R18 次 / 分,BP115/70mmHg 面部皮肤发红, 可见散在皮疹, 高出皮面, 无瘙痒及压痛 浅表淋巴结未触及肿大, 脸结膜无苍白, 巩膜无黄染, 舌尖部 3mm 3mm 溃疡, 甲状腺不大 双肺未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 78 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音, 心界不大, 心率 78 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (-) 双手掌指关节, 近端指间关节, 双腕关节肿胀, 压痛 (+) 双下肢轻度凹陷性水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 120g/L,WBC /L,Plt /L ANA 1:640 肝 肾功能正常 粪常规 (-) 尿常规 : 红细胞 25~30 个 /HP, 蛋白 (+++) 时间 :1钟 系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 青年女性, 慢性病程 面部红斑, 多关节肿痛, 光过敏, 脱发 查体 : 口腔溃疡, 双手掌指关节 近端指间关节 双腕关节肿胀 压痛 (+) 1 分 4.ANA 阳性 5. 尿常规示血尿 蛋白尿 1 分 1. 类风湿关节炎 2 分 2. 原发性肾小球疾病 1 分 3. 白塞病 1 分 1. 抗 dsdna 抗体, 补体 C3 C4 检查 小时尿蛋白定量 1 分 3. 尿相差显微镜检查 1 分 4. 肾穿刺活检 1 分 5. 胸部 X 线片检查 休息, 避免日光照射, 避免使用可能诱发狼疮的药物 2 分 2. 糖皮质激素治疗 1. 1 分

75 3. 免疫抑制剂治疗 0.

76 试题编号 :46 病历摘要女性,47 岁 月经量增多 3 年, 尿频 乏力 1 年 患者近 3 年来月经量逐渐增多, 经期延长至 10 余天 近 1 年来尿频, 无尿急 尿痛, 无发热, 伴乏力, 活动后明显 月经规律,14 岁初潮, 月经周期 28~30 岁, 持续 4~5 天, 无经痛, 末次月经 7 天前 查体 :T36,P90 次 / 分,R18 次 / 分,BP110/70mmHg 贫血貌, 巩膜无黄染 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 90 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 下腹正中可触及一拳头大小包块, 表面不平, 质地偏硬 活动 无压痛 妇科检查 : 外阴经产式, 阴毛是女性分布 ; 阴道畅通, 光滑, 分泌物不多 ; 宫颈光滑 ; 子宫中位, 约 15cm 13cm 大小, 表面凹凸不平, 质地偏硬, 活动 ; 附件区未触及包块 时间 :1钟 1. 子宫肌瘤 ( 多发性 )( 答 子宫肌瘤 得 2 分 ) 3 分 2. 失血性贫血 ( 或答 缺铁性贫血 ) 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 子宫肌瘤 ( 多发性 ) (1) 中年女性, 月经量增多, 经期延长至 10 余天, 有尿频 1. (2) 下腹正中可触及一拳头大小包块 1 分 (3) 子宫中位, 约 15cm 13cm 大小, 表面凹凸不平, 质地偏硬, 活动 失血性贫血 (1) 慢性病程, 月经量增多, 乏力 0. (2) 贫血貌 妊娠子宫 1 分 2. 卵巢肿瘤 1 分 3. 子宫腺肌病 1 分 4. 子宫内膜癌 1 分 1.B 超 MRI 宫腔镜检查 2 分 2. 诊断性刮宫, 子宫脱落细胞检查 1 分 3. 血尿 hcg 检查 1 分 4. 病理组织检查 1 分 1. 子宫肌瘤切除术 ( 答 手术治疗 得 2 分 ). 3 分 2. 止血 纠正贫血, 必要时输血 1 分

77 试题编号 :47 病历摘要女性,27 岁 停经 41 天, 阴道流血 5 天, 下腹痛 2 小时 患者停经 41 天,5 天前出现阴道淋漓流血, 深咖啡色,2 小时前突然出现左下腹剧烈疼痛, 自觉头晕 肛门坠胀, 急诊就诊 既往体健, 月经规律,15 岁初潮, 月经周期 28~30 天, 持续 4~5 天 结婚 2 年未孕 查体 :T36,P120 次 / 分,R22 次 / 分,BP80/50mmHg 贫血貌, 脸结膜苍白, 巩膜无黄染, 口唇苍白 双肺未闻及干湿啰音 心界不大, 心率 120 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹稍膨隆, 全腹压痛 (+), 以左下腹为著, 无明显肌紧张 反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音 (+) 四肢皮肤湿冷 妇科检查 : 外阴已婚未产式 ; 阴道有少许血性分泌物, 后穹隆饱满 ; 宫颈举痛 (+); 宫体稍大稍软 ; 左侧附件区可触及不规则包块, 边界不清, 触痛 (+) 实验室检查 : 血常规 :Hb 67g/L,RBC /L,WBC /L,Plt /L 时间 :1钟 1. 输卵管妊娠破裂或流产 ( 仅答 输卵管妊娠 得 1. ) 失血性休克 1. 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 输卵管妊娠破裂或流产 (1) 青年女性, 结婚 2 年不孕 0. (2) 停经 阴道流血 突发下腹剧痛, 肛门坠胀 1 分 (3) 查体 : 全腹压痛 (+), 以左下腹为著, 移动性浊音阳性 1 分 (4) 妇科检查 : 阴道有少许血性分泌物, 后穹隆饱满, 宫颈举痛 (+), 宫体稍大 稍软 ; 左侧附件区可触及不规则包块, 边界不清, 触痛 (+) 4. 诊断性刮宫 1 分 6 分 1. (5) 血常规 :Hb 67g/L,RBC /L; 血压低 (80/50mmHg) 1 分 (6) 腹部移动性浊音阳性 1 分 1. 宫内妊娠流产 1 分 2. 急性输卵管炎 1 分 3. 黄体破裂 1 分 4. 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 后穹隆穿刺 1 分 2. 血 hcg 检查 1 分 3.B 超检查 1 分

78 1. 尽快手术治疗 抗休克治疗 1.

79 试题编号 :48 专注医考 病历摘要女性,22 岁 下腹痛伴阴道分泌物增多 2 天, 加重伴发热半天 今日腹痛较前加重, 伴发热 恶心, 无呕吐, 急诊就诊 既往体健, 月经规律,13 岁初潮, 月经周期 28 天, 持续 3-5 天 现有 3 个性伴侣, 生育史 : 查体 :T38.6,P100 次 / 分,R24 次 / 分,BP110/70mmHg 急性病容, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 100 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹肌紧张, 下腹腹部压痛 反跳痛 (+) 妇科检查 : 阴道畅通, 黏膜光滑, 可见大量脓性分泌物 : 宫颈光滑, 宫颈口有脓性分泌物流出, 宫颈举痛 (+); 子宫稍大, 有压痛, 活动受限 ; 双附件区增厚, 有压痛 实验室检查 :Hb 110g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.89,Plt /L 时间 :1钟 急性盆腔炎 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 青年女性, 急性病程, 下腹痛伴阴道分泌物增多伴发热 1 分 2. 有 3 个性伴侣, 多次流产史 1 分 3.T38.6,P100 次 / 分, 急性病容, 腹肌紧张, 下腹部压痛 反跳痛 (+) 4. 妇科检查 : 阴道大量脓性分泌物 ; 宫颈口有脓性分泌物流出, 宫颈举痛 (+); 子宫稍大, 压痛, 活动受限 双附件区增厚, 有压痛 1 分 血白细胞总数及中性颗粒细胞比例升高 黄体破裂 1 分 2. 急性阑尾炎 1 分 3. 输卵管妊娠流产伴破裂 1 分 4. 卵巢囊肿蒂扭转伴破裂 1 分 1. 血 C 反应蛋白检查 2 分 2. 阴道分泌物细菌学培养 + 药敏试验 2 分 3. 阴道 B 超检查 1 分 1. 抗生素治疗, 根据药敏结果调整 2 分 2. 一般治疗, 卧床休息 加强营养 2 分

80 试题编号 :49 病历摘要女性,28 岁 下腹疼痛 2 天, 加重 1 天 患者 2 天前无明显诱因出现下腹疼痛, 无发热, 无呕吐 腹泻, 在当地医院口服解痉药物, 未缓解 1 天前腹痛较前加重, 以下腹为主, 伴恶心 既往体健, 月经规律 生育史 : 查体 :T37.6,P90 次 / 分,R22 次 / 分,BP120/80mmHg 一般情况可, 双肺未闻及干湿性啰音 全腹有腹肌紧张 压痛, 压痛以右下腹为著, 反跳痛 (+) 妇科检查 : 子宫大小正常, 表面光滑, 活动 左侧附件区未触及包块, 无压痛 右侧附件区可触及一约 10cm 10cm 大小的囊性包块, 张力较高, 压痛 (+) 实验室检查 : 血常规 :Hb 107g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.80,Plt /L 时间 :1钟 1. 卵巢囊肿蒂扭转 3 分 2. 急性腹膜炎 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 卵巢囊肿蒂扭转 (1) 青年女性, 急性起病, 以右下腹疼痛为主要症状, 伴恶心 1 分 (2) 全腹压痛, 以右下腹为著 1 分 (3) 妇科检查 : 右侧附件区可触及一约 10cm 10cm 大小的囊性包块, 张力较高, 压痛 (+) 2. 急性腹膜炎 (1) 查体 : 全腹有腹肌紧张, 压痛, 压痛以右下腹为著, 反跳痛 (+) 1 分 (2) 血白细胞总数及中性粒细胞比列增高 1 分 1. 黄体破裂 1 分 2. 急性阑尾炎 1 分 3. 异位妊娠 1 分 4. 急性盆腔炎 1 分 1. 腹部及腹部 B 超检查 2 分 2. 腹腔镜检查 1 分 3. 血 β-hcg 检测 血清 CA125 检测 2 分 1. 尽快行手术治疗 3 分 2. 抗菌药物治疗 1 分 1 分

81 试题编号 :50 病历摘要男婴,6 个月 烦躁 多汗 夜惊 2 个月 患儿 2 个月前无明显诱因逐渐出现烦躁, 入睡后汗多, 易被轻微响动惊醒, 醒后啼哭持续数小时 无发热 咳嗽 呕吐 腹泻, 未给予治疗 发病以来进食正常, 大小便正常 足月顺产, 出生体重 3.2kg, 否认出生窒息史 生后母乳喂养, 未添加辅食及鱼肝油 生长发育基本同正常儿 按时预防接种, 否认药物过敏史, 否认遗传病家族史 查体 :T36.7,P119 次 / 分,R32 次 / 分, 体重 7kg 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 头形正常, 可见枕秃, 前向前囟 2.5cm, 平软, 按压顶骨有乒乓球感 尚未出牙 胸廓对称, 可见肋缘外翻 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 119 次 / 分, 律齐, 心音有力, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 肝脾不大 双下肢无水肿 颈无抵抗, 病理征阴性 实验室检查 : 血常规 :Hb 110g/L,RBC /L,WBC /L,Plt /L 血清钙 1.52mmol, 血清磷 0.9mmol/L( 正常值 1.45~2.1mmol/L), 血清碱性磷酸酶 355U/L( 正常值 125~250U/L) 粪常规 (-) 尿常规 (-) 时间 :1钟内 营养性维生素 D 缺乏性佝偻病 活动期 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 个月婴儿, 起病缓慢 1 分 2. 未及时添加鱼肝油和辅食 1 分 3. 有烦躁 易激惹 多汗 夜惊等临产表现 枕秃, 按压顶骨有乒乓球感, 前囟增大, 肋缘外翻 血清钙磷降低, 碱性磷酸酶增高 1 分 1. 先天性甲状腺功能减低症或脑积水 1 分 2. 低血磷性抗维生素 D 佝偻病 ( 家族性低磷血症 ) 1 分 3. 维生素 D 依赖性佝偻病 1 分 4. 肾性佝偻病 肝性佝偻病 1 分 1. 骨骼 X 线片检查 血清 25-(OH)D3 测定 肝 肾功能, 甲状旁腺素检查 1 分 1. 及时添加辅食, 尤其含维生素 D 较多的食物 1 分 2. 口服或肌注维生素 D 制剂, 补充钙剂 加强户外活动, 勿使患儿久坐 1. 6 分

82 试题编号 :51 病历摘要女孩,3 岁 10 个月 发热 3 天, 咳嗽 气促 2 天 患儿 3 天前受凉后出现发热, 最高体温 39.5, 无寒战 惊厥, 自服退热药疗效果不佳 2 天前开始出现咳嗽, 有痰, 随之出现气促, 无呕吐 腹泻 发病以来, 精神差, 进食减少, 小便正常 既往体健 足月顺产, 否认产伤 窒息史, 按时添加辅食 生长发育同正常儿, 按时预防接种, 否认遗传病家族史 查体 :T38.9,P142 次 / 分,R42 次 / 分,BP90/60mmHg 急性热病容, 精神差, 皮肤未见出血点和皮疹, 浅表淋巴结未触及肿大 口唇激发绀, 咽部充血, 扁桃体 Ⅰ 度肿大, 未见浓点及分泌物 胸廓对称, 呼吸急促, 未见三凹征, 双肺闻及大量粗湿啰音, 双下肺闻及中细湿啰音 心界不大, 心率 142 次 / 分, 律齐, 心音有力, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 肝肋下 2cm, 质软, 双下肢无水肿 颈无抵抗, 病理征阴性 实验室检查 : 血常规 :Hb 116g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.75,Plt /L,C 反应蛋白 25mg/L 粪常规 (-), 尿常规 (-) 时间 :1钟 支气管肺炎 ( 细菌性感染可能性大 )( 仅答 支气管肺炎 或 肺炎 得 3 分 ) 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 学龄前儿童, 急性起病 呼吸系统表现 : 咳嗽 咳痰 气促 1 分 3. 全身中毒症状 : 发热 精神差 进食减少 1 分 4. 呼吸急促, 口唇微发绀 1 分 5. 双肺大量粗湿啰音, 双下肺中细湿啰音 1 分 6. 血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,CRP 增高 急性支气管炎 支气管异物 其他病原所致肺炎 1 分 1. 胸部 X 线片检查 1 分 2. 痰培养 + 药敏试验 1 分 3. 动脉血气分析 心电图检查 1 分 4. 肝肾功能 血电解质检查 1 分 1. 保持呼吸道通畅, 变换体位拍背, 必要时吸痰 1 分 2. 吸氧 雾化吸入 1 分 3. 静脉应用抗菌药物, 首选青霉素类或头孢菌素类 1 分 6 分

83 4. 退热 止咳 祛痰, 维持水电解质酸碱平衡 1 分

84 试题编号 :52 病历摘要男孩,5 岁 发热 4 天, 皮疹 3 天 患儿 4 天前无明显诱因出现发热, 体温 37.6, 食欲不佳, 无咳嗽, 流涕 自服板蓝根无明显效果,3 天前躯干部出现红色皮疹, 并逐渐出现水疱, 有痒感 体温波动于 37.2 ~38.8, 无呕吐, 腹泻 发病以来精神 睡眠尚可, 大小便如常 既往体健, 生长发育同正常儿 否认药物过敏史, 按计划预防接种 家族中无类似患者, 无遗传病家族史 查体 :T38.7,P110 次 / 分,R29 次 / 分,BP90/60mmHg 急性热病容, 神志清楚 头颈部及躯干可见红色斑丘疹, 散在水疱, 可见溃破, 疹间皮肤正常 口唇无发绀, 咽部充血, 扁桃体 Ⅰ 度肿大, 咽部可见水疱, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 110 次 / 分, 律齐, 心音有力, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿 颈无抵抗, 病理征阴性 实验室检查 : 血常规 :Hb 122g/L,RBC /L;WBC /L,N 0.26,L 0.65,M 0.09, Plt /L 尿常规 (-), 粪常规 (-) 时间 :1钟 水痘 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 学龄前儿童, 急性起病 1 分 2. 发热 1 天后出现皮疹 头颈部及躯干红色斑丘疹及水疱, 可见溃破, 诊间皮肤正常, 咽部可见水疱 2 分 4. 血白细胞计数正常, 淋巴细胞比例增高 猩红热 1 分 2. 风疹 1 分 3. 麻疹 1 分 4. 药物疹或手足口病 1 分 1.CRP, 肝 肾功能检查 2. 疱疹涂片 ( 细胞核内包涵体或病毒抗原检查 ) 1 分 3. 病菌分离? 1 分 4. 血清学检查 (IgM 抗体检测 ) 1 分 1. 休息 多饮水, 进食易消化食物 隔离至皮疹至结痂 1 分 2. 避免皮肤抓伤 局部涂以炉甘石洗剂或甲紫溶液 1 分 3. 抗病毒治疗, 可选用阿昔洛韦 1 分 4. 退热, 继发细菌感染可使用抗菌药物 1 分 6 分 1 分

85 试题编号 :53 病历摘要男婴,2 岁 3 个月 发热 3 天, 皮疹 1 天 患儿 3 天前在幼儿园出现发热, 最高体温 39.1, 流清涕, 无咳嗽, 咳痰, 无腹泻 呕吐, 无抽搐 当地医院诊断急性上呼吸道感染予以治疗 ( 具体不详 ) 体温每天波动在 天前, 手掌 脚掌及臀部出现红色皮疹和小疱疹, 精神不佳, 进食量减少, 诉口腔疼痛, 发热仍持续不退 发病以来, 睡眠 大小便正常 既往体健 班上有类似发热患儿多名 家族史无异常 查体 :T38.8,P148 次 / 分,R38 次 / 分, 体重 13kg 发育正常, 营养良好 急性热病容, 烦躁, 哭闹 双手掌 脚掌及臀部散在丘疹和疱疹, 皮疹周围有炎性红晕 浅表淋巴结不大 唇无发绀, 口腔内多处溃疡, 咽充血 胸廓对称, 未见三凹征, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 心率 148 次 / 分, 律齐, 心音有力, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹软, 肝脾肋下未触及, 肠鸣音存在 颈无抵抗, 病理征阴性 实验室检查 : 血常规 :Hb 118g/L,RBC /L;WBC /L,N 0.32,L 0.67,Plt /L 粪常规 (-), 尿常规 (-) 时间 :1钟 手足口病 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1. 幼儿, 急性起病 1 分 2. 发热后出现皮疹, 有可疑流行病学史 1 分 3. 皮疹为散在丘疹 疱疹, 分布在手脚掌 臀部 口腔疼痛, 咽部充血, 口腔溃疡 血常规正常 1 分 1. 麻疹 1 分 2. 风疹 1 分 3. 水痘 1 分 4. 猩红热 1 分 1. 1 分 2. 1 分 3. 1 分 1.???? 1 分 2.????? 1 分 3.??? 1 分 4.???? 维生素 1 分 6 分 3 分

86 5.????? 免疫球蛋白 1 分

87 试题编号 :54 病历摘要男婴,10 个月, 发热 4 天, 皮疹一天 患儿 4 天前开始无明显诱因出现发热, 体温波动在 38.5 ~39.5 口服 布洛芬 后体温可暂时下降, 几小时后体温再次升高伴流涕 轻咳,3 天前曾到医院就诊, 给予 小儿感冒冲剂 治疗, 无明显效果 昨天体温下降至 37 并开始出现红色皮疹, 不伴痒感 病后患儿无抽搐 无腹泻 进食略差, 小便量可, 睡眠尚可, 未测量体重 既往体健, 母乳喂养, 未添加辅食, 按时预防接种, 否认药物过敏 家族中无类似患者, 无遗传病家族史 查体 :T36.8,P126 次 / 分,R38 次 / 分,BP90/60mmHg, 面部 颈部及躯干皮肤可见散在充血性斑丘疹, 无水疱及结痂, 疹间皮肤正常 颈部触及 3 个 0.5cm 0.5cm 淋巴结, 质软 活动 无压痛 结膜略苍白, 巩膜无黄染, 口唇略苍白, 舌面正常, 咽部略充血, 扁桃体 Ⅰ 度肿大, 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 126 次 / 分 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平软, 无压痛, 肝脏肋下 2cm, 脾肋下未触及, 双下肢无无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 92g/L,RBC /L,MCV 72,MHC 21 MCHC 24%, WBC /L, 分类正常, PH205x109/L 粪常规 (-) 尿常规 (-) 时间 :1钟 1. 幼儿急诊 2 分 2. 缺铁性贫血 2 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分, 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 幼儿急疹 (1)10 个月婴儿, 急性起病 1 分 (2) 发热 3 天后热退出现皮疹 1 分 (3) 皮疹为红色斑丘疹, 无水疱及结痂 1 分 (4) 血白细胞总数及分类正常 1 分 (5) 结膜 口唇略苍白 1 分 (6) 巨幼细胞性贫血 1 分 1. 风疹 1 分 2. 麻疹 1 分 3. 猩红热 1 分 4. 手足口病 1 分 1. 或网织红细胞检测 血清铁 总铁结合力检查 抗体及抗原检测 1 分 6 分

88 1. 多喝水 注意皮肤清洁 1 分 2. 丰富饮食 1 分 3. 及维生素 C 1 分 4. 对症治疗 1 分

89 试题编号 :55 病历摘要男孩,6 岁 发热 2 天, 皮疹 1 天 患儿 2 天前开始无明显诱因出现发热, 体温波动在 , 口服 布洛芬 后体温可暂时下降, 几小时后体温再次升高 伴咽痛, 时有腹痛, 无呕吐及腹泻, 无寒战 口服 小儿感冒冲剂 利巴韦林 治疗, 无明显效果 1 天前持续发热并开始出现全身红斑及皮疹, 不伴痒感, 体温达到 39 病后患儿无抽搐, 无咳嗽, 进食差, 小便量少, 睡眠尚可, 未测量体重 既往体健 按时预防接种, 否认药物过敏 家族中无类似患者, 无遗传病家族史 查体 :T39,P122 次 / 分,R30 次 / 分,BP90/60mmHg 皮肤弥漫充血并可见红色细小栗粒样皮疹, 呈鸡皮样, 压之暂呈苍白, 触之似砂纸感 结膜无苍白, 巩膜无黄染, 口唇红润, 舌乳头红肿突起, 咽部充血, 扁桃体 Ⅰ 度肿大, 可见白色分泌物, 甲状腺不大 双肺未闻及干湿性啰音 心界不大, 心率 122 次 / 分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软, 无压痛, 肝脾肋下未触及, 双下肢无水肿 实验室检查 : 血常规 :Hb 122g/L,RBC /L,WBC /L,N 0.87,L 0.13,Plt /L,CRP 35mg/L 粪常规 (-), 尿常规 (-) 时间 :1钟 猩红热 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ) 1.6 岁儿童, 急性起病 1 分 2. 发热 1 天出现皮疹, 出诊时高热 1 分 3. 皮肤弥漫充血并可见小栗粒样皮疹 1 分 4. 咽部充血, 杨梅舌, 扁桃体 Ⅰ 度肿大, 可见白色分泌物 1 分 5. 血白细胞总数及中性粒细胞比例升高,CRP 高 1 分 ( 缺 )

90 试题编号 :56 ( 缺题干 ) (2) 既往有高血压病史, 不规律服药 1 分 (3) 言语含糊不清, 右侧中枢性面瘫, 右侧肢体肌力减退, 右侧偏身痛觉减退 2 分 2. 高血压 2 级很高危 : 高血压病史 15 年, 最高血压 170/90mmHg, 此次合并脑梗死 1. 脑栓塞 1 分 2. 脑出血 1 分 3. 脑肿瘤或转移瘤 1 分 1. 复查头颅 CT 或头颅 MRI( 条件允许时 ) 1 分 2. 头颅 CTA MRA 或 DSA 检查 1 分 3. 出凝血时间 血脂 血糖检查 1 分 4. 心电图检查 经颅多普勒超声 (TCD) 检查 溶栓治疗 2 分 2. 抗血小板聚集治疗 1 分 3. 维持生命体征稳定和控制血压 预防控制脑水肿, 降颅压, 防治并发症治疗 脑保护治疗 二级预防, 康复锻炼 0. 3 分

91 试题编号 :57 病历摘要男性,58 岁 突发言语不清 右侧肢体无力 1 天 患者 1 天前入睡后一直未醒, 家人多次呼唤, 发现其不能言语, 右侧肢体无力, 尚能听懂他人言语, 但不能交流, 右侧上肢不能平举, 端坐费力, 向右侧歪倒, 右侧口角流涎, 无意识不清及肢体抽搐, 无大小便失禁, 急诊就诊 头颅 CT 检查如图 既往从未测量过血压 否认糖尿病病史 无遗传病家族史 查体 :T36.8,P88 次 / 分,R18 次 / 分,BP200/105mmHg 嗜睡, 皮肤和巩膜无黄染, 未见肝掌及蜘蛛痣, 浅表淋巴结未触及肿大 心肺查体未见异常 腹平软, 无压痛 反跳痛, 肝脾肋下未触及, 移动性浊音阴性, 双下肢无水肿 专科查体 : 双眼球运动正常, 无眼震, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 右侧鼻唇沟浅, 口角左偏, 伸舌右偏, 右侧上下肢肌力分别为 1 和 2 级 右侧偏身痛觉减退, 右侧 Babinski 征 (+) 颈软, 脑膜刺激征阴性 实验室检查 : 血常规 :Hb 128g/L,WBC /L,N 0.70,L 0.30,Plt /L 肝 肾功能正常 时间 :1钟 1. 左侧脑 ( 左侧大脑半球 ) 出血 ( 答 左侧基底节出血 或 左侧豆状核出血 均得 3 分, 未答出 左侧 扣 0. ) 2. 高血压 3 级很高危 1 分 二 诊断依据 ( 初步诊断错误, 诊断依据不得分 ; 未分别列出各自诊断依据, 扣 1 分 ) 1. 左侧脑 ( 左侧大脑半球 ) 出血 (1) 突发言语不清 右侧肢体无力 1 分 (2) 嗜睡 失语, 右侧中枢性面瘫, 右侧肢体偏瘫 右侧 Babinski 征阳性 右侧偏身痛觉减退. (3) 头颅 CT 检查 : 左侧基底节高密度病灶 ( 脑出血 ) 1 分 2. 高血压 3 级很高危 :BP200/105mmHg, 此次合并脑出血 1 分 3 分 1 分