60mmHg, 营养中等, 神清, 呼吸稍促, 唇有疱疹, 无发绀右上肺语颤增强, 叩诊浊音, 听诊呼吸音减弱, 可闻及支气管呼吸音心 (-), 腹 (-) 请分析 : 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点第四章心血管系统疾病病例分析病例分析一病例摘要 : 女性,72 岁, 有心脏

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运韩
7 years ago
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1 病例分析第三章呼吸系统疾病病例分析病例分析一病例摘要 : 患者男性,70 岁因突然高热, 体温 39.5, 伴头痛 6 小时, 急诊同时有轻度咽痛及鼻塞, 无流涕及咳嗽,2 天前其家人因为发热到医院就诊, 诊断急性上感查体 : 急性面容, 咽充血, 扁桃体 I 度肿大, 充血, 无分泌物, 心 (-), 肺部听诊呼吸音粗, 腹 (-) 请分析患者初步诊断及诊断依据; 是否需进一步检查 ; 治疗要点病例分析二病例摘要 : 患者男性,65 岁, 农民慢性咳嗽咳痰喘息 30 余年, 加重 5 天来院就诊患者每逢感冒或冬季均出现咳嗽咳痰, 有时伴有喘息, 咳痰量不多, 痰为白色泡沫样, 有时为脓痰 5 天前又因感冒, 上述症状加重, 同时伴有发热, 咳痰带血丝, 活动时胸闷, 气短既往有长期吸烟史查体 : 体温 38.0 双肺可闻及散在干性罗音, 咳嗽后可减少血常规白细胞总数 11.8x10 9 /L, 中性粒细胞 0.78 胸部 X 线摄片 : 两肺纹理增粗紊乱, 肺透亮性增加分析 (1) 最可能的诊断是什么?(2) 何种检查最有可能获得确诊?(3) 该患者的治疗措施是什么? 病例分析三病历摘要 : 患者女性,40 岁, 因呼吸困难 3 小时入院患者在家打扫卫生后出现鼻咽痒打喷嚏及流清涕, 继而胸闷气喘, 呼吸困难患者既往有哮喘史查体 : 神清, 端坐呼吸, 口唇发绀, 鼻翼扇动, 颈静脉怒张, 胸廓对称膨隆双侧语颤触觉减弱叩诊呈过清音两肺满布哮鸣音心率 126 次 / 分, 律齐, 心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软, 肝脾未触及请分析 : 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点病例分析四病例摘要 : 患者男性,17 岁, 学生发热发冷 3 天患者于 3 天前淋雨后出现发热, 体温 39, 同时伴有寒战胸痛气短咳嗽全身肌肉酸痛来诊前咳痰带血丝查体 : 体温 39.2, 呼吸 32 次 / 分, 脉搏 110 次 / 分, 血压 90/

2 60mmHg, 营养中等, 神清, 呼吸稍促, 唇有疱疹, 无发绀右上肺语颤增强, 叩诊浊音, 听诊呼吸音减弱, 可闻及支气管呼吸音心 (-), 腹 (-) 请分析 : 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点第四章心血管系统疾病病例分析病例分析一病例摘要 : 女性,72 岁, 有心脏病史数年近日因胃肠炎输液, 输液中突发心悸气促, 不能平卧, 咳大量粉红色泡沫痰, 查体 : 心界向左下扩大, 心尖区收缩期杂音, 中下肺有较多湿啰音, 心电图示 V ~V 导联 ST 段下移 0.2mV,T 波倒置问题 :(1) 该病例应考虑发生什么急症?(2) 应进行哪些紧急治疗? 病例分析二病例摘要 : 患者, 男性,58 岁, 因反复呼吸困难 2 年, 加重 3 个月入院入院前 2 年, 患者上一层楼后出现呼吸困难, 有端坐呼吸, 踝部水肿, 此后症状逐渐加重, 间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳, 因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗 3 周近三个月来患者呼吸困难加重, 夜间只能端坐入睡夜尿 2-3 次 / 分, 有重度水肿, 体重增加 5Kg 既往史与家族史 : 高血压史 10 年, 用降压 0 号治疗效果欠佳有糖尿病家族史, 患者未控制饮食体格检查 :BP160/110mmHg P 110 次 / 分 R 29 次 / 分, 体重 79Kg, 颈静脉怒张, 胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音心脏检查可闻及舒张早期奔马律, 最强搏动点位于第 6 肋间, 据胸骨中线 12cm, 肝大, 可触及, 肝颈静脉回流征阳性, 四肢指凹性水肿实验室检查 : 血常规正常, 血钾 3.1mmol/L, 血钠 131 mmol/l, 血氯 98 mmol/l, 二氧化碳 31 mmol/l, 血糖 6.5 mmol/l, 尿酸 420u mol/l, 尿素氮 23 mmol/l, 血肌酐 115u mol/l, 谷丙转氨酶 102U/L 胸片 : 提示少量胸腔积液, 心脏扩大心电图 : 左室高电压, 未见 ST-T 缺血样改变超声心动图 : 测量左室舒张未期内径 60mm, 射血分数为 35% 请问该病诊断为什么以及依据是什么? 进一步需要做什么检查? 其治疗原则是什么? 病例分析三 1. 病例 : 患者, 男, 55 岁, 教师发现血压升高 6 年, 血脂增高 1 个月

3 现病史 : 患者 6 年前在例行体检时发现血压升高, 最高达 170 /110mmHg, 无头晕头痛及心悸, 一直规则服用氨氯地平及美托洛尔治疗, 血压控制在 130 / 80mmHg 左右 1 个月前在本院门诊查血清 TC6.25mmol/L, 甘油三酯 4.8mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇 4.53mmol/L, 门诊以高血压病, 高脂血症收住院既往史 : 既往体健, 否认肝炎支气管哮喘及糖尿病等病史个人史 : 平时生活饮食规律, 吸烟 30 年, 每天 20 支婚育史 : 已婚, 爱人及子女均健康家族史 : 母亲体健, 父亲有高血压病, 60 岁时患脑梗死, 72 岁时死于脑出血入院时查体 : 血压 140 /80mmHg, 体型肥胖心脏听诊偶发期前收缩, 其余检查均正常辅助检查 :1 血脂 : 总胆固醇 6.25mmol/L, 甘油三酯 4.8mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇 4.53mmol/L, 高密度脂蛋白胆固醇 0.92mmol/L;2 心电图 : 左室高电压, 偶发房性期前收缩 ;3 空腹血糖 6.56mmol/L, 餐后 2 小时血糖 9.05mmol/L;4 心脏彩超 : 左室后壁 12.5mm, 室间隔 12.5mm, E/A<1 2. 诊治最后诊断 :1 高血压病 3 级极高危组 ;2 高脂血症 ;3 糖耐量异常治疗方案 : 1 戒烟, 限酒 ; 2 低盐低脂饮食加强运动控制体重 ; 3 抗血小板治疗 : 阿司匹林 ;4 降压治疗 : 氨氯地平联合培哚普利 ;5 强化降脂治疗 : 阿托伐他汀 20 mg/d, 定期复查血脂肝功能肌酸激酶 ;6 对症支持治疗经上述治疗 4 周后, 血压控制在 120 /80mmHg 左右, 无咳嗽等不良反应血脂复查 :LDL-C 3.78mmol/L, TC 5.35mmol/L, TG3.61mmol/L,HDL-C 1.05mmol/L 肝功能及肌酸激酶均正常, 糖耐量试验仍提示为糖耐量低减, 嘱患者注意控制饮食, 减轻体重考虑血脂没有达到目标值, 而且 TG 仍较高, 加用微粒化非诺贝特 0.2g/d 治疗加用非诺贝特治疗 4 周后再次复查血脂示 LDL-C 2.13mmol/L,TC 4.19mmol/L,TG 1.57mmol/L,HDL-C 1.48mmol/L 嘱其继续坚持该用药方案治疗, 监测血压并定期复查血脂血糖肝功能和肌酸激酶 3. 问题 : 该病例的特点与合理用药?

4 第五章消化系统病例分析病例分析一病例摘要 : 患者, 男,45 岁, 从事记者职业因反复上腹胀痛 1 年余, 加重 1 周, 而来院检查患者 1 年前开始出现上腹胀痛, 嗳气反酸, 餐后或熬夜后加重, 无恶心和呕吐查体 : 左上腹部有轻微压痛请分析患者初步诊断及诊断依据 ; 是否需进一步检查 ; 治疗要点病例分析二病例摘要 :60 岁, 男性, 反复中上腹隐痛 10 余年, 餐后明显, 曾行 X 线胃肠钡透发现胃窦部龛影, 服用雷尼替丁可缓解, 近 1 年来疼痛发作频繁, 无规律, 经常有排黑便, 服用雷尼替丁效果不明显查体 : 贫血消瘦外观, 中上腹部压痛粪隐血阳性分析 :(1) 最可能的诊断是什么?(2) 何种检查最有可能获得确诊?(3) 该患者的治疗措施是什么? 病例分析三病例摘要 : 女性,50 岁, 患者 2010 年 1 月出现胀腹恶心, 但未予重视, 后出现身目黄染, 在当地医院及治疗未见好转, 并出现昏迷, 遂来我院症状 : 住院该患者表现为腹部膨隆尿少, 全身黄染, 厌食, 恶心, 全身乏力, 精神萎靡检查 : 肝功 AST/ALT:104/60u/l TP61g/L ALB19g/L A/G0.45g/L PT22.1s,B 超肝硬化失代偿腹水大量请分析该患者初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点病例分析四病例摘要 : 患者, 女,61 岁, 于 2012 年 10 月 4 日晚出现右上腹陈发性绞痛, 可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区, 伴恶心呕吐于次日上午来院就诊患者既往有高血压, 糖尿病史, 无手术外伤史, 无药物过敏史查体 :T 36.8, P87 次 / 分,R 18 次 / 分,BP178/102mmg, 胆囊区压痛明显, 腹肌紧张, 无反跳痛请分析 : 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点病例分析五病例摘要 : 患者, 女,50 岁, 因饮酒后出现上腹疼痛伴呕心呕吐 12 小时来院就诊病人餐后突然感左上腹部疼痛, 呈持续性加重, 并向腰部放射, 呕吐 3 次, 呕吐物为食物残渣, 无黄色胆汁体检 :T38.9,P98 次 / 分,R20 次 / 分, BP125/80 mmhg 急性面容, 被迫体位, 皮肤巩膜无黄染, 左上腹部有压痛反跳

5 痛, 腹肌紧张, 肝脾肋下未及, 墨菲氏征阴性辅助检查 :WBC /L, 血淀粉酶 1200U/L 请分析: 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点第六章泌尿系统疾病病例分析一病例摘要 : 患者, 李某, 女,30 岁, 已婚发热 2 日, 全身乏力, 伴尿频尿急尿痛恶心呕吐, 左侧腰痛明显体格检查 :T39,P110 次 / 分 ; 左肾区叩击痛, 左脊肋角压痛血常规 :WBC11.2*10 9 /L,N0.8 尿常规: 镜下血尿脓尿白细胞管型请分析 : 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点病例分析二病例摘要 : 病人, 男,48 岁, 发现蛋白尿乏力颜面浮肿 2 年 3 天前因上呼吸道感染使症状加重, 伴头昏头痛视物模糊查体 :T36.7,P82 次 / 分, R20 次 / 分,BP 150/100mmHg, 面色苍白, 双下肢凹陷性水肿尿检 : 尿蛋白 ++ 红细胞 ++; 血常规 : 红细胞 /L 血红蛋白 90g/L 请分析: 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点病例分析三病例摘要 : 患者女性,32 岁因 " 感冒 " 后一周出现全身浮肿腰痛来诊, 化验尿常规及血浆蛋白结果如下 : 尿常规 :PRO+++( 正常为阴性 ),GLU -( 正常阴性 ),RBC3~5 个 / 高倍 ( 正常 0~1 个 / 高倍 )WBC3~5 个 / 高倍 ( 正常 0~5 个 / 高倍 ),24 小时尿蛋白定量 :5g, 血浆白蛋白 (ALB)22.6g/L( 正常值为 35~ 50g/L), 请分析 : 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点第七章血液系统病例分析病例分析一病例摘要 : 患者女性,30 岁, 因面色苍白头晕乏力 1 年余, 加重伴心慌 1 个月来诊曾到医院检查说血红蛋白低 ( 具体不详 ), 给硫酸亚铁口服, 因胃肠道反应仅用过 1 天无便血黑便鼻衄和齿龈出血, 尿色异常近 2 年月经量明显增多查体 : 贫血貌, 皮肤粘膜无出血点, 浅表淋巴结不大, 巩膜不黄, 口唇苍白, 心肺无异常, 肝脾不大化验 : Hb 60g/L, RBC /L, MCV 70fl,MCH 25pg,MCHC 30%,WBC /L, 分类 : 中性分叶 70%, 淋巴 27%, 单核 3%,PLT /L, 网织红细胞 1.5%, 尿蛋白 (-), 镜检 (-), 大便潜血 (-), 血清铁 50g/dl 请分析: 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗

6 原则病例分析二病例摘要 : 患者, 男,25 岁, 因发热伴皮肤瘀斑 1 周来诊查体 : T 39.5, 皮肤遍布大小不等的瘀点和瘀斑血常规 : 红细胞 /L, 网织红细胞计数 0.005, 白细胞 /L, 血小板 /L 骨髓检查呈多部位增生重度减低, 造血细胞明显减少, 非造血细胞比例明显增高请分析 : 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗原则病例分析三病例摘要 : 患儿, 女,5 岁, 诉两周前接触新家具 ( 可能为油漆 ) 后当晚出现下肢皮疹数个, 后自动消退 ; 数日后出现右踝肿胀和下肢瘀斑, 逐渐增多 ; 双下肢行走时疼痛, 无其他关节痛 ; 无发热, 无腹痛, 无血尿, 无血便查体 : 右踝部水肿, 有压痛 ; 右下肢伸侧可见 2~3 个紫红斑丘疹, 略高出皮面, 压之不退色神经系统查体阴性辅检 : 尿隐血 +~++, 血常规示血小板计数 /L; 粪便隐血阴性请分析 : 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗原则病例分析四病例摘要 : 男性,40 岁, 干部, 因 10 天来发热伴出血倾向来诊, 伴全身酸痛, 咽痛, 同时发现刷牙时牙龈出血, 曾在当地验血有异常 ( 具体不详 ), 自服抗感冒药治疗无效来诊病后进食少, 睡眠差查体 : 急性热病容, 前胸和下肢皮肤散在出血点, 浅表淋巴结未触及, 巩膜无黄染, 咽充血 (+) 胸骨轻压痛, 腹平软, 肝脾肋下未触及, 下肢不肿实验室检查 :Hb 95g/L,Ret 0.5%,WBC /L, 原幼细胞占 48%,PLT /L; 尿常规 (-); 粪常规 (-) 请分析: 初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗原则第 8 章内分泌系统及代谢性疾病病例分析一病例摘要 : 女,40 岁, 家庭妇女因多食多汗易怒 1 年, 劳累后心慌气短 1 月来院就诊 1 年前无明显原因感心悸, 易饥, 食量由原来的 6 两 / 日增至 1 斤 / 日, 同时怕热多汗, 话多易怒失眠, 逐渐发现双眼突出, 于当地医院查 T 3 T 4 TSH 后诊断为甲亢, 给予口服他巴唑治疗,1 月后病情好转, 半年前自行停药 1 月前再次出现多汗多食, 劳累后心慌气短明显, 夜间有时憋醒

7 病后大便每日 2~3 次, 成形便, 体重减轻 10kg 查体:T 37,P 110 次 / 分, R 22 次 / 分,Bp 110/60mmHg, 消瘦, 皮肤潮湿, 眼球突出, 闭合障碍, 甲状腺 Ⅱ 肿大, 质软, 无结节, 两上极可触及震颤, 可闻血管杂音, 心界稍向左扩大, 心率 150 次 / 分, 律不齐, 心尖部可闻及 Ⅱ/6 级收缩期杂音双膝跟腱反射亢进, 双 Babinski 征 (-) 请分析患者初步诊断及诊断依据; 进一步检查 ; 治疗要点病例分析二病例摘要 : 男性,40 岁, 多饮多尿多食消瘦 1 月其母患糖尿病 10 年查体 :T 36.1,P 80 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 130/80mmHg, 身高 167cm, 体重 75kg, 较 1 月前减轻体重 5kg 心肺腹(-) 辅助检查: 空腹血糖 18mmol/L, 尿糖 (++++) 请分析患者初步诊断及诊断依据; 是否需进一步检查治疗要点分析 1. 诊断 : 糖尿病 (2 型可能性大 ) 诊断依据 : 肥胖患者, 典型糖尿病症状 : 三多一少, 有家族史辅助检查 : 尿糖 (++++), 空腹血糖 18mmol/L 2. 进一步检查 : 血脂 GHbA 1, 治疗中随时监测血糖 3. 治疗 : 遵循糖尿病五大治疗要点 : 饮食治疗药物治疗运动疗法血糖监测及糖尿病健康教育第九章风湿类疾病病例分析病例分析一病例摘要 : 患者, 女性,55 岁, 多关节肿痛 4 月余, 从 1 月中旬出现右手近端指间关节 (4 5) 掌指关节(1 2) 肿痛, 晨僵 10 分钟 1 月下旬右膝关节肿痛, 逐渐加重, 伸屈明显受限, 局部皮温增高, 抗感染治疗无效 3 月双腕右踝及右足跖趾关节肿痛, 伴双肩左足左手 (3) 及颈部疼痛无皮疹皮下结节光过敏雷诺现象及口眼干既往 : 患白癜风 6 年查体 : 一般状况可, 颜面颈背四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑心肺及腹部未见异常双腕关节肿 (+), 压痛 (++), 背伸受限 ; 右手近端指间关节 (4 5) 掌指关节(1 2) 肿痛, 左手近端指间关节 (3) 关节肿 (+), 压痛 (+); 右膝关节肿 (++), 压痛 (++), 伸屈受限 ; 右踝关节肿 (++),

8 压痛 (++); 右足跖趾关节肿痛 (++), 压痛 (++) 辅助检查 : 血常规肝肾功正常 ; 血沉 97mm/hr;C 反应蛋白 (CRP)13.8mg/dl 请分析患者初步诊断及诊断依据 ; 是否需进一步检查 ; 治疗要点病例分析二病例摘要 : 患者女性,27 岁, 低热伴关节肿痛 3 个月加重一周入院 3 个月前, 患者无明显诱因自觉无力, 四肢关节酸痛, 伴有低热,T37.5 ~38.5, 无皮疹, 偶有胸闷, 心悸, 无头疼及腹痛, 曾服用消炎药 ( 具体药名和药量不详 ), 未见明显缓解, 关节肿胀但活动不受限制, 无晨清暮重近 1 周症状加重胸闷, 发热, 体温有时可达 39, 口腔黏膜出现溃疡, 四肢皮肤有散在出血点, 为明确诊断入院否认肝炎结核等传染病史体格检查 : 体温 39, 心率 120 次 / 分, 口腔黏膜有 3 处溃疡, 四肢皮肤有散在出血点, 浅表淋巴结未触及肿大两下肺叩诊浊音, 呼吸音降低, 肝脾未触及, 两手掌指关节及膝关节轻度肿胀实验室检查 : 胸透示两侧少量胸腔积液, 血常规 :Hb100g/L, 白细胞 3 109/L, 血小板 /L, 尿常规 : 血尿尿蛋白 1g/L, 自身抗体 : ANA 阳性, 抗双链 DNA 抗体抗 Sm 抗体阳性请分析患者初步诊断及诊断依据 ; 治疗要点病例分析三病例摘要 : 女性,21 岁, 学生, 头晕乏力尿色黄半月, 加重 1 周半月前突然头晕乏力, 尿色深黄, 进食减少, 化验肝功能正常, 体温 37.8, 不咳嗽, 嗓子不痛,1 周来加重, 胸透未见异常, 化验 Hb 85g/L, 网织红细胞 7% 睡眠大便正常, 体重无明显变化既往半年多来有关节疼痛, 有口腔溃疡, 有光过敏查体 :T 37.6, 贫血貌, 无皮疹及出血点, 浅表淋巴结不大, 巩膜可疑黄染, 咽不红, 颊黏膜有一溃疡, 心肺无异常, 腹平软, 肝肋下 0.5cm, 质软无压痛脾侧位可及, 双膝关节轻压痛, 无红肿, 下肢不肿化验 : 血红蛋白 82g/L, 红细胞 /L, 网织红细胞 7.5%, 白细胞 /L, 分类 : 中性分叶 68%, 嗜酸 4%, 淋巴 22%, 单核 6%, 尿蛋白 (+), 红细胞 3~8/ 高倍, 尿胆红素 (-), 尿胆原阳性, 尿隐血 (-), 血总胆红素 36μmol/L, 直接胆红素 4μmol/L,Coombs 试验阳性,X 线胸片 (-) 请分析患

9 者初步诊断及诊断依据 ; 进一步检查 ; 治疗要点第十章神经系统病例分析病例分析一病例摘要 : 患者男,61 岁午睡 2 小时起床后感左手乏力, 不能握持物品, 行走不稳, 向左侧偏斜, 伴口齿不清, 无头痛恶心呕吐, 无意识不清, 无四肢抽搐患者发现有高脂血症 5 年, 一直未用药治疗体格检查 : 神清, 口齿欠清, 左侧视野缺损, 左侧鼻唇沟略浅, 伸舌左偏, 颈软, 左侧肢体肌力为 4 级, 右侧肢体肌力 5 级左侧巴彬斯基征 (+), 左侧偏身感觉减退头颅 CT 示 : 颅内未见明显高或低密度影请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗要点病例分析二病例摘要 : 患者女,59 岁, 退休教师二年前跳舞锻炼时自觉节奏跟不上了, 肢体僵硬并出现不自主抖动, 情绪紧张时症状加重, 睡眠时症状消失一年前逐渐出现起身落座动作困难, 行走时前冲, 易跌倒, 步态幅度小, 转身困难同时伴记忆力明显减退, 情绪低落体格检查 : 神清, 面具脸, 面部油脂分泌较多, 四肢肌力正常, 肢肌张力呈齿轮样增高, 腱反射正常, 双手放置时呈搓丸样不自主震颤, 无明显共济失调双侧病理征 (-), 交谈时语音低沉, 写字时可见字越写越小头颅 CT 未见明显异常请分析患者初步诊断及诊断依据治疗要点病例分析三病例摘要 : 患者, 女,71 岁, 已婚, 退休工人 4 年前患者出现记忆力减退出现刚做过的事一会儿就忘, 后并逐渐出现识别数字的能力减退, 看着电话本按数字键也会按错 2 年前出现外出后迷路, 回不了家 1 年前患者出现反应迟钝, 表达不清自己想说的内容, 虽构音清楚, 却只能表达简单的意思如吃饭等, 对复杂的事不能表达 3 月前述镜子中自己的影子是妈妈伴自言自语, 见到地上的垃圾均装入衣袋中, 在家中无目的的东摸西摸, 不主动与人交流, 待人冷漠睡觉时不知道脱衣服, 穿衣服时常将双手插入一个袖中体格检查未发现明显阳性体征精神检查 : 神清欠合作, 衣貌欠整洁, 有纽扣扣错回答问题简单或错误记忆力检查提示近记忆很差, 记不起自己上顿饭吃的什么但对自己什么时间结婚却记得未发现典型的幻觉妄想及抑郁焦虑情绪等, 但情感反应较简单冷

10 漠家族史 : 患者母亲高龄时也有类似症状, 但未经诊断和治疗 CT 发现皮质性脑萎缩和脑室扩大请分析患者初步诊断及诊断依据第十一章常见外科感染性疾病病例分析病例分析一病例摘要 : 男,25 岁有足癣 2 天前突发右小腿有片状鲜红色斑, 边界清稍高出皮面, 患处呈烧灼样痛, 右腹股沟有数枚淋巴结肿大起病以来伴头痛畏寒发热请问本病的诊断及依据是? 可能的致病菌和首选的抗生素是什么? 病例分析二病例摘要 : 女性,50 岁, 游客, 逛街途中突发左上腹部刀割样剧痛并延及全腹 5 分钟, 伴恶心呕吐就近来药店询医患者表情痛苦卷曲位不愿移动腹式呼吸减弱, 全腹有明显的压痛和反跳痛, 以上腹部最为明显, 腹肌紧张呈木板样强直, 肝浊音界缩小, 肠鸣音消失既往有胃溃疡病史问 : 首先考虑的疾病是? 你该怎么帮助这位游客? 如急诊入院, 医院可能对该病人做哪些诊疗? 第十三章外科常见梗阻性疾病病例分析病例分析一病例摘要 :47 岁女患者, 因腹痛呕吐肛门停止排便排气 5 小时就诊 3 年前曾因急性阑尾炎穿孔而入院手术治疗请问 : 应首先考虑什么病? 其诊断依据是? 病例分析二病例摘要 :18 岁男性患者, 突发性右侧腰腹部绞痛 2 小时, 请问 : 应首先考虑什么病? 尿常规检查可发现什么? 第十五章妇产科疾病病例分析病例分析一病例摘要 : 初孕妇李某,32 岁, 工人, 因妊娠 36 周头痛眼花 2 天入院患者妊娠经过顺利, 孕 5 个月时检查一次无异常, 之后未定期检查,2 天前出现头痛眼花, 视物模糊, 睡眠欠佳, 自行服止痛片后头痛无缓解入院查体 : T36.5,P102 次 / 分,R20 次 / 分,BP160/110 mmhg, 心率 100 次 / 分, 律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音, 双下肢浮肿 (+++) 产科检查: 腹膨隆, 呈纵椭圆形, 宫底高度 33cm, 腹围 94cm, 胎方位 LOA, 胎心 148 次 / 分, 头先露, 未入

11 盆, 无宫缩眼底检查 : 视网膜动脉变细,A:V 约为 1:3, 双视乳头模糊, 边界不清, 无出血请分析患者初步诊断 ; 诊断依据 ; 应该完善的检查项目 ; 治疗要点病例分析二病例摘要 : 患者, 女,29 岁,G 2 P 0 药物流产后阴道流血半个月, 下腹疼痛 2 天入院查体 : 急性病容, 体温 :38.5, 心率 :90 次 / 分, 呼吸 :18 次 / 分, 血压 :110/85mmHg 消毒盆腔检查: 阴道黏膜及宫颈充血, 阴道内有少量血液, 宫颈口可见脓性分泌物, 宫体稍大, 压痛明显, 双侧附件无异常请分析患者的初步诊断应做的辅助检查和治疗要点病例分析三病例摘要 : 王女士,49 岁, 自诉近一年月经周期不规律,1~6 个月不定, 经期 5~15 天不等, 量多少不定, 近一个月自感阵发性潮热出汗, 心烦, 心悸有时眩晕, 失眠就诊妇科检查 : 外阴阴道无异常, 宫颈光滑, 宫体 : 前位, 常大, 常硬, 无压痛附件 : 双侧附件无包块, 无压痛盆腔 B 超检查未发现异常试分析该患者的诊断 ; 诊断依据和治疗要点病例分析四病例摘要 : 杨女士,30 岁,G 3 P 1 一年前因急性胎儿宫内窘迫行剖宫产术, 手术经过顺利, 产下一活男婴, 人工喂养产后半年月经复潮, 现月经规律, 周期 28~30 天, 经期 4~5 天, 经量大, 每次行经使用 2 包半卫生巾, 产后一直采取安全期避孕, 为咨询其他避孕方法来院就诊查体 : 生命体征正常妇科检查 : 阴道通畅, 阴道黏膜无充血, 宫颈光滑, 子宫前位, 正常大, 双侧附件未见异常试分析该妇女首选的避孕方法和使用该方法的注意事项第 16 章儿科基础及儿科疾病病例分析一病例摘要 : 患儿, 男,2 岁主因发热咳嗽三天, 加重伴气喘一天入院病史 : 患儿于四天前受凉感冒后, 次日即出现发热, 体温 38 ~ 39, 伴阵发性咳嗽, 痰少, 不易咳出, 渐加重, 昨日更甚, 伴气喘, 精神萎靡, 食欲欠佳, 大便呈黄色稀糊状,3~4 次 / 日, 偶有吐奶, 自服阿莫西林小儿止咳糖浆等三天未见好转, 前来就诊查体 :T 38.3,P 130 次 / 分,R 45 次 / 分, 神智清楚, 急性热病容, 精

12 神萎靡, 口鼻周发绀, 咽部充血, 双侧扁桃体 Ⅰ 肿大, 双肺呼吸音粗, 腋下及肺底部可闻及中小水泡音及哮鸣音, 心率 130/ 次, 心音有力, 律齐腹稍胀, 肝右肋下 4.0cm, 质中等硬, 脾未触及请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗原则病例分析二病例摘要 : 患儿李某, 女,9 个月, 因腹泻 3 天入院患儿 3 天前因饮食不当, 出现腹泻, 伴频繁呕吐, 为非喷射性, 大便每日 10~15 次, 量多, 为蛋花样便第 3 天患儿出现烦躁不安, 尿量减少, 尿色深查体 : 体温 38.2, 脉膊 115 次 / 分, 呼吸 26 次 / 分, 体重 7kg; 口唇干燥, 泪少, 前囟凹陷, 皮肤弹性差 ; 腹胀, 肠鸣音活跃, 肝脾未触及急查大便示 : 白细胞 :0~2 个 /HP, 血生化 : 钾 : 3.61mmol/L, 钠 : 132mmol/L, 氯 107 mmol/l, HCO3-16 mmol/l, 请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗原则病例分析三病例摘要 : 患儿, 男,1 周岁,2010 年 11 月出生于北方主因夜间哭闹食欲差发育落后就诊该患儿足月顺产儿, 混合喂养, 未按时添加辅食, 素日有睡觉不稳 ( 易惊 ) 出汗, 至今萌出 2 枚乳牙, 曾经间断补钙剂查体 : 一般情况尚好, 生长发育稍差, 体重 7.5kg, 轻度方颅, 毛发黄而稀疏, 枕秃阳性, 前囟门 2cm 2.5cm 双侧肋缘外翻, 哈氏沟阳性, 可触及肋串珠, 心肺 (-) 腹平坦, 肌肉松弛, 站立时双腿呈 X 型请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗原则病例分析四病例摘要 : 患儿, 男,2 岁, 昨晚开始鼻塞流涕轻咳, 今早发现其发热自测体温 38.6oC, 即来就诊, 候诊探热时患儿突然出现四肢抽搐牙关紧闭双目上视面唇发绀, 呼之不应, 经急救处理约 2 分钟后苏醒, 体温 39.8 oc, 舌红苔薄黄, 脉浮数, 咽红充血, 双扁桃体 Ⅰ 心音有力, 心率 130 次 / 分, 肺听诊正常, 生理反射存在, 病理神经反射未引出, 脑膜刺激征阴性既往有过高热惊厥病史请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗原则第十八章传染病

13 病例分析一病例摘要 : 患者, 女性,13 岁, 因发热 4 天, 皮肤巩膜黄染 7 天入院, 患者 4 天前受凉后发热, 测体温 39, 伴头痛咽痛乏力食欲减退恶心上腹部胀痛及右上腹隐痛, 曾至诊所, 予银翘片及胃舒平治疗 ( 用量不详 ),4 天后热退, 但出现皮肤黄染, 病后尿呈黄色, 渐变成浓茶样, 量中等, 无皮肤瘙痒咳嗽咳痰等症状无出血倾向既往体健, 无长期服药史同学中有类似病例数人体查 : 体温 : 37 С, 脉搏 : 70 次 / 分, 呼吸 : 20 次 / 分, 血压 100/70mmHg, 皮肤巩膜明显黄染, 皮肤未见出血点, 肝掌及蜘蛛痣, 肝肋缘下 1.5cm, 质软, 压痛, 表面光滑, 脾肋缘下 0.5cm, 余查体未见异常实验室检查 : 血常规 : 血色素 124g/L, 白细胞 5.8X109/L, 中性粒细胞 0.62, 淋巴细胞 0.3; 尿常规 : 尿蛋白 (-), 镜检正常, 胆红素 (+), 尿胆原 (+); 粪常规 (-) 请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗原则病例分析二病例摘要 : 男,35 岁, 公司职员, 以发热乏力消瘦半年为主诉入院患者于半年前无明显诱因发热, 多呈低热, 一般不超过 38, 伴乏力全身不适和厌食, 大便每天 2~3 次, 正常稀便, 无脓血, 无腹痛和恶心呕吐, 逐渐消瘦, 无咳嗽曾就诊, 拍胸片及化验血尿粪便常规未见异常半年来体重下降约 8kg, 睡眠尚可既往 5 年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血, 无肝肾疾病和结核病史, 无药物过敏史吸烟 10 年, 每天 1 盒, 不饮酒有冶游史查体 :T 37.5,P 84 次 / 分,R 18 次 / 分,BP 120/80mmHg 略消瘦, 右颈部和左腋窝各触及 1 个 2cm 2cm 大小淋巴结, 活动无压痛余未见异常实验室检查 : Hb 120g/L, WBC /L, N 70%, L 30%, PLT /L; 血清抗 HIV(+) 请分析患者初步诊断及诊断依据 ; 治疗原则病例分析三病例摘要 : 患者女,65 岁以间断咳嗽咳痰 2 年, 加重伴咯血 1 月为主诉入院,2 年前受凉后反复出现低热咳嗽咳白色粘痰, 至社区卫生所予抗生素祛痰药治疗, 药物名称和剂量不详, 效果不佳此后间断咳嗽咳痰

14 1 月前咳嗽加重并伴少量咯血, 诉低热胸闷盗汗乏力无药物过敏史查体 : 体温 37.9, 双上肺呼吸音稍低, 可闻及少量湿啰音, 心脏查体无异常实验室检查 : 血 Hb110g/L,WBC /L,N 53%,L 47%,PLT /L,ESR 35 mm/h 请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗原则第十九章常见精神疾病病例分析一病例摘要 : 患者, 男性,33 岁, 已婚夫妻关系不和, 深信妻子在外有外遇, 但苦于没有证据一年半前开始经常忧虑, 精神紧张之后渐有失眠, 每月有超过 3 次无明显诱因的阵发性强烈心慌心悸胸闷呼吸不畅和莫名的恐惧感, 伴面色苍白, 持续数分钟至一小时不等, 发作时感觉天要塌下来了没有空气, 窒息感, 常常大喊活不成了, 难受曾住某医院作全面检查, 血压正常, 心电图检查示偶发性房性早搏超声心动图检查无阳性发现患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻, 曾经心血管内科神经内科内分泌科等专科会诊, 均已初步排除该科疾病曾用过多种正规抗癫痫药治疗无效, 无精神活性物质嗜癖史请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗原则病例分析二病例摘要 : 患者, 女,40 岁某事业单位女职工, 为人热情好客,2 年前出现以下表现 : 一段时间突然高兴万分, 买高跟鞋漂亮裙子打扮自己, 声称某某领导看中自己, 认为自己年轻漂亮, 所有的男人都忍不住要追求她性欲亢进, 说丈夫性无能, 满足不了她的要求, 认为自己有做大公司经理的才能, 脑子变得特别灵, 能出口成章但过一段时间, 稍遇不顺, 又突然变得少语少动情绪低落, 认为脑子迟钝, 对什么都不感兴趣, 记忆力差, 甚至对前途失去信心, 有自杀观念, 曾有卧轨自杀的打算据了解, 她的父母兄妹均自杀身亡曾做过系统检查, 无器质性疾病史 CT MRI 等检查无异常表现无精神活性物质嗜癖史请分析患者初步诊断及诊断依据, 需进一步行哪些检查 ; 治疗原则第二十章五官科疾病病例分析一病例摘要 : 患者, 男,16 岁, 双眼先后出现发痒发红异物感 2 天自述眼部

15 分泌物多, 晨起时明显, 检查 : 双眼结膜明显充血, 以穹隆部结膜为甚, 角膜透明请分析 : 患者初步诊断什么疾病? 如何指导该患者正确用药? 如何对该患者进行健康教育? 病例分析一第二十一章皮肤科疾病病例摘要 : 患者, 男,35 岁,10 天前去某浴池洗澡, 回来后出现左侧第四趾间瘙痒发红浸渍, 病人搔抓后病灶表皮剥脱露出红色糜烂面, 后右脚第四五趾也出现同样情况,2 天前出现发热 37.9 请分析 : 本病最可能诊断是什么? 本病的治疗要点? 病例分析二病例摘要 : 患者, 男,36 岁因全身多发性皮疹伴瘙痒 4 小时就诊患者 6 小时前至一饭店就餐, 吃牛肉鱼虾等蛋白性食物, 后驾车离开,2 小时后觉身体瘙痒不适, 遂脱下衣物检查, 发现皮肤多处红色皮疹, 皮疹此消彼长, 消退后不留痕迹皮肤科检查发现 : 患者前胸后背上肢臀部大腿处可见大小不等风团, 大者直径可达十多厘米, 成地图样不规则图案, 皮肤凹凸不平, 呈橘皮样外观其余查体 (-) 请分析 : 可能诊断及诊断依据 ; 治疗要点病例分析三病例摘要 : 患者, 女,18 岁因双手局限性水肿性紫红斑伴疼痛 3 天就诊, 患者诉每年入冬时节好发, 多见于手脚, 暖热时瘙痒, 严重时紫红斑破溃疼痛查体 : 紫红斑压之褪色, 部分红斑可见溃烂面全身查体无阳性发现请分析 : 最可能诊断? 治疗要点及预防? 病例分析四病例摘要 : 患者, 男, 四岁因鼻孔口周出现皮疹 2 天为主诉就诊家长诉皮疹开始为红斑样, 很快变成水疱, 有的水疱化脓并很快结痂近期, 孩子所在幼儿园中已有数人发生类似情况全身检查 (-), 皮肤科检查 : 鼻孔周围及口周有数个甲片大小的红斑, 其中央可见表浅糜烂面, 其上有蜜黄色厚痂请分析 : 最可能的诊断及诊断依据 ; 还需要做什么检查 ; 治疗要点

男性,22 岁, 间断咳嗽喘息 5 年, 加重 4 天门诊就诊 6 月 17 日病例分析 53 女性,58 岁夜尿增多 5 年, 伴恶心呕吐半个月患者 5 年前无明显诱因出现夜尿增多,3~4 次 / 夜, 每次尿量较多 ( 具体不详 ), 夜间尿量多于白天尿量无水肿, 尿色变化, 无尿频

男性,22 岁, 间断咳嗽喘息 5 年, 加重 4 天门诊就诊 6 月 17 日病例分析 53 女性,58 岁夜尿增多 5 年, 伴恶心呕吐半个月患者 5 年前无明显诱因出现夜尿增多,3~4 次 / 夜, 每次尿量较多 ( 具体不详 ), 夜间尿量多于白天尿量无水肿, 尿色变化, 无尿频金英杰微信公众号 jinyingjieedu 获取更多 2017 实践技能真题及答案请加群 603962446 2017 临床医师实践技能真题 400-900-9392 6 月 17 日病史采集 25 女性,66 岁, 上腹胀痛 4 天, 发热, 呕吐 6 小时急诊就诊 6 月 17 日病例分析 9 男性,35 岁, 咳嗽, 发热 1 个月患者 1 个月来无明显诱因出现咳嗽, 咳少量白色黏痰,