<4D F736F F D20CCABB1A3CAD9A3A A3A BAC5B8BDBCFE3539C0B6C9ABCAD8BBA4C8ABC7F2CDC5CCE5D2BDC1C6B1A3CFD5CCF5BFEEA3A8B6FECEACC2EBB0E6A3A92E646F63>

Size: px

Start display at page:

Download "<4D F736F F D20CCABB1A3CAD9A3A A3A BAC5B8BDBCFE3539C0B6C9ABCAD8BBA4C8ABC7F2CDC5CCE5D2BDC1C6B1A3CFD5CCF5BFEEA3A8B6FECEACC2EBB0E6A3A92E646F63>"

鹭友
7 years ago
Views:

1 中国太平洋人寿保险股份有限公司蓝色守护全球团体医疗保险条款太平洋人寿 [2009] 医疗保险 130 号阅读指引本阅读指引有助于理解条款..., 对本合同内容的解释以条款为准投保人拥有的重要权益保险责任范围内的费用在条款中列明 2.6 投保人有退保的权利 6.1 投保人应当特别注意的事项本合同保险期间为一年 2.2 本合同有责任免除条款, 请注意 2.9 退保会造成一定的损失, 请慎重决策 6.1 投保人有如实告知的义务 7.1 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请注意 9 保险条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请仔细阅读本保险条款条款目录 1. 双方订立的合同 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 保险期间 2.3 保障计划 2.4 免赔额和自负比例 2.5 等待期 2.6 保险责任范围内的费用 2.7 各项医疗保险金的计算方法 2.8 费用补偿原则 2.9 责任免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险金申请 3.3 保险金给付 3.4 诉讼时效 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付 5. 被保险人的变动 5.1 被保险人的变动 6. 合同解除 6.1 投保人解除合同的手续及风险 7. 说明告知与解除权限制 7.1 明确说明与如实告知 7.2 本公司合同解除权的限制 8. 其他需要关注的事项 8.1 年龄错误 8.2 合同内容变更 8.3 联系方式变更 8.4 争议处理 9. 释义 9.1 本公司 9.2 配偶 9.3 子女 9.4 免赔额 9.5 自负比例 9.6 医院 9.7 住院治疗 9.8 耐用医疗设备 9.9 假肢 9.10 紧急牙科 9.11 元 9.12 意外伤害 9.13 符合通常惯例 9.14 医学必要 9.15 药品费 9.16 医师 9.17 中草药请扫描以查询验证条款 9.18 国籍国家 9.19 先天性疾病 9.20 遗传性疾病 9.21 职业病 9.22 感染艾滋病病毒或患艾滋病 9.23 醉酒 9.24 斗殴 9.25 毒品 9.26 酒后驾驶 9.27 无合法有效驾驶证驾驶 9.28 无有效行驶证 9.29 机动车 9.30 潜水 9.31 攀岩 9.32 探险 9.33 武术比赛 9.34 特技表演 9.35 恐怖活动 9.36 情形复杂 9.37 现金价值

2 中国太平洋人寿保险股份有限公司蓝色守护全球团体医疗保险条款 (2009 年 9 月呈报中国保险监督管理委员会备案 ) 蓝色守护全球团体医疗保险简称蓝色守护在本保险条款中, 本合同指投保人与本公司订立的蓝色守护全球团体医疗保险合同 1. 双方订立的合同 1.1 合同构成本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款保险单或其他保险凭证投保单及其他投保文件合法有效的声明批注和批单 1.2 合同成立与生效投保人提出保险申请本公司同意承保, 本合同成立合同生效日期在保险单上载明 1.3 投保范围团体可作为投保人, 为其员工向本公司投保本保险, 参保成员的配偶与子女也可参加本保险, 另有约定的按约定内容执行被保险人为非中华人民共和国国籍的, 需持有中华人民共和国政府部门签发的工作签证或拥有中华人民共和国境内居留证或长期居住权, 并提供中华人民共和国境内固定居住地址 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额本合同每一被保险人的年给付限额及各分项保险金额根据投保人选择的保障计划及具体保障内容确定, 并在合同中载明 2.2 保险期间本合同保险期间为一年, 保险期间在合同中载明 2.3 保障计划投保时, 投保人应选择与被保险人对应的保险地域, 确定具体的保障计划保障计划分为中国大陆亚太全球 ( 除美国加拿大 ) 全球保障计划四档, 各保障计划对应的保险地域具体如下 : (1) 中国大陆保障保险地域为中国大陆地区 (2) 亚太保障保险地域为下列亚太国家和地区 : 中国大陆中国台湾中国香港中国澳门马来西亚新加坡韩国菲律宾印度尼西亚和泰国 (3) 全球 ( 除美国加拿大 ) 保障保险地域为除美国加拿大外的全球其他国家和地区 (4) 全球保障保险地域为全球任何国家和地区 2.4 免赔额和自负比例对于选定的保险地域, 投保人还应选择适用于被保险人的免赔额和自负比例, 并在合同中载明 (1) 免赔额对于免赔额, 投保人可以选择年度免赔额或次免赔额, 及对应的具体数额 (2) 自负比例

3 对于被保险人, 本合同中涉及以下类型的自负比例 : 美国非网络医院自负比例未经认可自负比例特定医院自负比例和双方约定的其他自负比例 1 美国非网络医院自负比例本公司在全球建立了医疗服务网络, 被保险人应前往当地该网络中的医院接受治疗对于享有全球保障且身处美国的被保险人, 如果当时所在地网络医院完全能够对被保险人实施治疗, 但被保险人未在网络医院内就医, 被保险人应首先自负保险责任范围内的医疗费用的 20% 但被保险人接受紧急医疗或保险事故发生时被保险人所在地方圆 30 公里范围内无网络医院的, 不受美国非网络医院自负比例的限制上述紧急医疗指必须立即得到治疗的情形下发生的医疗, 不包括 : a 常规医疗; b 可以推迟到从美国返回后接受的医疗; c 事先计划好的治疗; d 源于被保险人已经或应该预见到情形的治疗; e 对本合同生效前已有疾病或症状的治疗 2 未经认可自负比例对于被保险人拟接受的如下治疗 : 住院治疗门诊手术购买或租用耐用医疗设备和假肢紧急牙科器官移植骨髓和干细胞移植及其他类似治疗每剂超过 7,000 元的呼吸道合胞病毒疫苗及药物所有癌症的治疗肾衰的血液透析和腹膜透析的治疗生育 ( 分娩以及非常规产检 ) 不符合上述条件但预期在保险年度内累计医疗费用将超过 30,000 元的治疗, 被保险人应在接受治疗前取得本公司的认可, 本公司方按相关约定承担保险责任, 否则, 被保险人应自负相应保险责任范围内的医疗费用的 40% 对于享有全球保障且身处美国的被保险人, 其在美国接受任何住院门诊治疗前必须取得本公司同意, 否则, 被保险人应自负相应医疗费用的 40% 3 特定医院自负比例如被保险人选择在本合同约定的特定医院就医, 被保险人应自负一定比例的保险责任范围内的医疗费用, 该比例由投保人和本公司约定, 并在合同中载明 4 双方约定的其他自负比例除美国非网络医院自负比例未经认可自负比例及特定医院自负比例外, 投保人可与本公司约定其他自负比例, 并在合同中载明如有必要, 本公司会向被保险人介绍合适的医院, 评估被保险人医生推荐的治疗的必要性, 以观察和监控对被保险人提供的医疗和护理, 减少被保险人的医疗费用支出, 帮助被保险人获得合理的治疗本公司将要求被保险人遵从这些建议, 但本公司对被保险人任何的建议不取代被保险人医生的判断, 被保险人拥有关于治疗的最终决定权 2.5 等待期投保人为被保险人首次投保本保险或非连续投保本保险时, 被保险人因患疾病需要住院治疗的, 自本合同生效日起 30 日为等待期 ; 被保险人因患疾病需要门 ( 急 ) 诊治疗的, 自本合同生效日起 15 日为等待期 ; 被保险人因怀孕生育而享有本合同约定的保险责任的, 自本合同生效日起 10 个月为等待期投保人为被保险人连续投保本保险, 或被保险人因遭受意外伤害而进

4 行治疗, 不受等待期的限制被保险人在等待期内发生的医疗费用, 本公司不承担给付保险金的责任, 但双方另有约定的除外 2.6 保险责任范围内的费用本公司仅对保险责任范围内的费用承担保险责任, 保险责任范围内的费用是指本合同有效期内被保险人在与其相应的保险地域内发生的符合通常惯例的医学必要的本条所列举的医疗费用和紧急医疗救援费用 (1) 住院医疗费用该项责任范围内的费用是指被保险人在保险期间内接受住院治疗而发生的床位费膳食费护理费治疗费医生费专家会诊费药品费手术及麻醉费检查化验费救护车运送费所使用的医疗材料及消耗品的费用以及重症监护费其中, 床位费膳食费护理费等三项费用有每日住院给付限额, 该限额由投保人选定, 并在合同中载明被保险人在保险期间内开始住院治疗, 到保险期间届满住院仍未结束的, 本公司继续承担给付保险金责任至住院结束, 但最长不超过保险期间届满之日起第 30 日在每一保险年度, 本公司承担住院医疗费用保险责任累计以 180 天为限, 承担重症监护费用保险责任累计以 30 天为限住院医疗费用不含耐用医疗设备和假肢费女性生育费用牙科及健康检查费用在任何情况下, 本公司每一保险年度对每一被保险人支付的住院医疗费用保险金以该项责任保险金额为限 (2) 门诊大病费用该项责任范围内的费用是指被保险人在保险期间内进行尿毒症门诊透析, 器官移植的抗排异治疗, 以及癌症门诊放化疗而发生的门诊治疗费用在任何情况下, 本公司每一保险年度对每一被保险人支付的门诊大病保险金以该项责任保险金额为限 (3) 门 ( 急 ) 诊医疗费用该项责任范围内的费用是指被保险人在保险期间内接受门 ( 急 ) 诊治疗而发生如下类型门 ( 急 ) 诊费用 : 门 ( 急 ) 诊挂号费药品费诊疗费手术费检查化验费材料费由中国大陆二级以上公立医院具有相应资格的医师实施的物理疗法顺势疗法针灸疗法的费用以及由前述医师开具的中草药费用其中, 双方可以约定门 ( 急 ) 诊挂号费每次给付限额, 还可以约定每一保险年度内本公司对每一被保险人接受物理疗法顺势疗法以及针灸疗法承担保险责任的累计次数门 ( 急 ) 诊医疗费用不含门诊大病费用耐用医疗设备和假肢费女性生育费用健康检查及非紧急牙科费用在任何情况下, 本公司每一保险年度对每一被保险人支付的门 ( 急 ) 诊医疗保险金以该项责任保险金额为限 (4) 耐用医疗设备和假肢费用该项责任范围内的费用是指被保险人在保险期间内接受治疗, 并在医生的推荐下使用耐用医疗设备和假肢所发生的耐用医疗设备和假肢费用在每一保险年度, 本公司对每一被保险人支付的耐用医疗设备和假肢费以该项责任保险金额为限

5 (5) 紧急医疗救援费用该项责任范围内的费用包括遗体运返和安葬费用紧急医疗运送费用以及紧急医疗航空运送费用等三项紧急医疗救援费用 1 遗体运返和安葬费用如被保险人在其国籍国家外身故, 本公司将应客户要求负责运送其遗体至其国籍国家或安排在当地安葬本公司对每一被保险人承担的该项费用以该项责任保险金额为限 2 紧急医疗运送费用紧急医疗运送费用指在紧急情况下以救护车运送被保险人至医院的费用本公司对每一被保险人承担的该项费用累计以该项责任保险金额为限 3 紧急医疗航空运送费用有生命危险, 得不到及时治疗将导致身故或严重终身伤害的被保险人如果在当地不能获得适当治疗, 被保险人或其委托人可以联系本公司, 经本公司许可, 本公司将负责安排航空运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医院此时, 本公司有完全权利决定运送目的地和医院, 如果被保险人不愿在本公司安排的医院接受治疗, 自该医院至被保险人选定的其他医院的运送费用, 由被保险人完全自行负担如果被保险人在当地可以获得适当的治疗但被保险人选择在异地治疗, 或未经本公司许可被保险人自行安排运送, 运送费用完全由被保险人承担在中国境内的紧急医疗航空运送费用不在本合同保障范围内本公司承担紧急医疗航空运送的费用中亦包括在这一过程中该被保险人的一位陪同人员的运送费用本公司对每一被保险人承担的该项费用以该项责任保险金额为限 (6) 对于上述各项保险责任, 被保险人不论一次或多次发生保险事故, 本公司均按上述约定给付各项保险金, 但每一保险年度累计给付金额以该被保险人的年给付限额为限上述各项费用的分项累积给付金额达到其对应项保险金额时, 本公司对该被保险人该项保险责任终止 ; 上述各项费用的累计给付金额达到该被保险人的年给付限额时, 本公司对该被保险人全部保险责任终止 (7) 可选保障投保人可为被保险人选择投保以下一项或多项保险保障, 对于投保人未选择的保险保障, 本公司不承担保险责任 1 女性生育保障该项责任范围内的费用是指女性被保险人因怀孕生育而发生的检查费接生费手术费床位费产前护理费产后检查费治疗费和药品费用在任何情况下, 本公司在每一保险年度对每一女性被保险人支付的女性生育保险金以该项责任保险金额为限, 女性生育保险金额按该被保险人发生生育费用的不同方式 ( 自然分娩手术分娩流产 ) 分别确定 2 牙科保障该项责任范围内的费用包括预防性治疗费基础修补治疗费以及重大修补治疗费等三项牙科医疗费用 :

6 a 预防性治疗费, 包括常规牙科检查牙齿健康指导涂氟治疗洁齿和抛光 ( 预防 ) 费, 牙齿清洁费在每一保险年度, 本公司对每一被保险人承担的牙科预防性治疗费以该项责任保险金额为限, 本公司对每一被保险人承担牙齿清洁保险责任的次数累计以两次为限 b 基础修补治疗费, 包括汞合金或复合填充物简单拔牙牙周清洁牙根整形费在每一保险年度, 本公司对每一被保险人承担的牙科基础修补治疗费以该项责任保险金额为限, 其中, 对于牙周病的治疗费用有分项限额 c 重大修补治疗费, 包括根管充填冠和嵌体桥式义齿 ( 包括化验和麻醉费用 ) 智齿拔除费在每一保险年度, 本公司对每一被保险人支付的牙科重大修补治疗费以该项责任保险金额为限 3 健康检查保障该项责任范围内的费用是指检验成人免疫常规检查以及每一保险年度一次的全身体检及相关检测费在任何情况下, 本公司在每一保险年度对每一被保险人支付的健康检查保险金以该项责任保险金额为限 2.7 各项医疗保险金的计算方法除本保险条款 2.8 费用补偿原则另有约定外, 对于被保险人发生的保险责任范围内的医疗费用, 本公司将按照所选保障计划的免赔额自负比例计算, 并分别以各项责任范围对应的最高给付限额为限给付保险金, 即本公司按如下公式计算各项医疗保险金 :( 保险责任范围内的医疗费用 - 相应免赔额 ) (1- 未经认可自负比例 ) (1- 美国非网络医院自负比例 ) (1- 特定医院自负比例 ) (1- 双方约定的其他自负比例 ) 2.8 费用补偿原则对于以上各项医疗费用, 若被保险人已经从其他途径取得补偿或赔偿, 本公司在被保险人获得补偿或赔偿后的各项费用的余额基础上按照所选保障计划的免赔额自负比例计算, 并分别以各项责任范围对应的最高给付限额为限给付保险金即本公司按下列公式计算各项医疗保险金 :( 保险责任范围内的医疗费用 - 被保险人获得的医疗费用补偿 - 相应免赔额 ) (1- 未经认可自负比例 ) (1- 美国非网络医院自负比例 ) (1- 特定医院自负比例 ) (1- 双方约定的其他自负比例 ) 2.9 责任免除对于以下费用或与以下情形相关的医疗费用及紧急医疗救援费用, 本公司不承担任何保险责任 : (1) 特定医疗费用 1 本合同无效或失效后发生的医疗费用 ; 2 投保人故意造成被保险人身故伤残或疾病 ; 3 超出通常惯例的医疗费用 ; 4 除医生认定治疗过程中必需的假体矫正器具或相似的器具以外的所有器具费用例如 : 轮椅拐杖, 眼镜义齿牙托义眼义肢或助听器等康复性器具以及任何其他类似装置包括各种自用的保健按摩检查和治疗器械的费用 ; 5 非治疗必需的以美容为目的的牙齿处理义齿高嵌体种植牙贴面以及相关费用 ; 6 在每一保险年度内, 被保险人在中国大陆以外的国家或地区累计停留

7 超过 90 日后, 在中国大陆以外的国家或地区发生的医疗费用, 但本公司在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限 (2) 特定治疗 1 被保险人非紧急性堕胎避孕接受节育绝育手术治疗不孕不育症性功能相关治疗, 或由前述情形导致的并发症的治疗 ; 2 被保险人出于任何目的的矫形, 整容和美容治疗 ; 3 依据具有相应资格的医师判断, 非治疗必需的手术和治疗 ; 4 未经科学或医学认可的试验性或研究性治疗 ; 5 合同中未列明的免疫和常规治疗 ; 6 被保险人患有先天性疾病遗传性疾病职业病投保前已患有的疾病和已有的残疾 ; 7 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 8 对被保险人营养, 减肥或睡眠的治疗 (3) 特定风险 1 被保险人醉酒, 斗殴, 故意自伤, 自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 2 被保险人故意吸食或注射毒品 ; 3 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 4 被保险人酒后驾驶, 无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 5 被保险人因任何放射材料辐射, 核燃料燃烧以及化学污染造成的伤害 ; 6 被保险人参加或受训于专业体育运动, 或从事潜水蹦极跳伞攀岩探险武术比赛摔跤特技表演赛马赛车等高风险运动或活动 ; 7 战争军事冲突暴乱或武装叛乱恐怖活动 ; 8 被保险人因检查麻醉手术治疗药物治疗而导致的医疗意外 ; 9 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药的除外 3. 保险金的申请 3.1 受益人除另有指定外, 各项医疗保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险金申请向本公司申请保险金时, 申请人应完整地填写申请表, 提供所能够提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料, 一并寄致合同指定的地址, 并承担相应费用本公司有权对相关被保险人进行检查, 被保险人有义务向本公司提供所有医疗报告和记录, 如有必要, 应授权许可本公司取得其完整全面的医疗病史如受益人向本公司提起虚假的理赔申请, 本公司有权追回已支付的保险金, 并就未理赔款项拒绝对其理赔保险金支付币别为人民币如果实际发生的医疗费用币别不是人民币, 本公司将按照相关费用发生当日中国人民银行公布的汇率中间价将其转换为人民币 3.3 保险金给付本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定对属于保险责任的, 本公司在

8 与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失前述损失是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.4 诉讼时效受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付 (1) 本合同保险费以人民币为货币单位 (2) 投保人应于投保时一次性支付全部保险费 (3) 续保时, 本公司有权根据上年的投保情况调整保险费率保险责任 5. 被保险人的变动 5.1 被保险人的变动若投保人需要增加或减少被保险人, 应书面通知本公司对于要求增加被保险人的, 本公司自审核同意并收到相应保险费的次日零时起, 开始对新增的被保险人承担保险责任对于要求减少被保险人的, 除另有约定外, 本公司对减少的被保险人所负的保险责任自通知到达时终止, 本公司向投保人退还相应的现金价值投保人的团体成员退出本保险的, 与该成员一起参保的配偶和子女也同时退出本保险 6. 合同解除 6.1 投保人解除合同的手续及风险如投保人申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人单位证明自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还保险单的现金价值投保人解除合同会遭受一定损失 7. 说明告知与解除权限制 7.1 明确说明与如实告知订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响

9 本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 7.2 本公司合同解除权的限制本保险条款 7.1 明确说明与如实告知规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 8. 其他需要关注的事项 8.1 年龄错误被保险人的年龄以周岁计算投保人在申请投保时, 应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明, 若发生错误应按照下列规定办理 : (1) 投保人提供的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的, 在保险事故发生之前本公司有权解除合同或终止对该被保险人的保险责任, 并向投保人退还相应的现金价值本公司行使合同解除权适用本保险条款 7.2 本公司合同解除权的限制的规定 (2) 投保人提供的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费少于应付保险费的, 本公司有权更正并要求投保人补交保险费若已经发生保险事故, 在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付 (3) 投保人提供的被保险人年龄不真实, 致使投保人实付保险费多于应付保险费的, 本公司会将多收的保险费退还给投保人 8.2 合同内容变更在本合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容变更本合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单 8.3 联系方式变更为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 8.4 争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : (1) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 提交本合同约定的仲裁委员会仲裁 ; (2) 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉本合同引起的或与本合同有关的任何争议的处理, 均适用中华人民共和国法律

10 9. 释义 9.1 本公司指中国太平洋人寿保险股份有限公司 9.2 配偶指投保时存有合法婚姻关系的夫或妻 9.3 子女包括生子女依法办理收养登记的养子女和有抚养关系的继子女 9.4 免赔额指被保险人在获得保险责任赔付前由被保险人负担的费用额度, 年免赔额和次免赔额分别指每年或每次就诊由被保险人负担的费用额度 9.5 自负比例指被保险人支付免赔额后应由被保险人承担的赔付比例 9.6 医院被所在国家当地法律认可的医学或外科医疗机构, 可收治突发疾病或急症病人该医疗机构应有常住执业医师管理医院不包括矿泉疗养院水疗所疗养所康复机构疗养院或养老院等本公司指定除外的医院不在此范围内 9.7 住院治疗指被保险人因意外伤害或患疾病无法以门诊的方式提供安全医疗而入住医院之正式病房进行治疗, 并正式办理入出院手续, 但不包括住入急诊观察室家庭病床联合病房康复医院 ( 病房 ) 疗养院挂床住院及其他不合理的住院挂床住院是指被保险人住院过程中 1 日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗, 或 1 日内住院不满 24 小时, 遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外 9.8 耐用医疗设备指医疗必要的非一次性医疗设备, 包括胰岛素泵各种支架起搏器人工关节植入材料和植入假体 9.9 假肢也称义肢, 是供截肢者使用以代偿缺损肢体部分功能的人造肢体假肢分上肢假肢和下肢假肢两种 9.10 紧急牙科指为修复或更换在意外事故中受损的自然生牙齿 ( 不包括由于咀嚼食物造成的牙齿损伤 ) 所必需的治疗, 自然生牙齿不包括原带有牙冠填充物或有裂缝的牙齿 9.11 元本合同所称货币单位元皆指人民币 9.12 意外伤害指遭受外来的突发的非本意的非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 9.13 符合通常惯例符合通常惯例的医疗费用是指与接受医疗服务所在地平均医疗费用价格水平一致的费用其中, 被保险人在美国和加拿大接受治疗的, 符合通常惯例的医疗费用指与当地网络医院平均价格水平一致的费用超出通常惯例的医疗费用, 完全由被保险人承担 9.14 医学必要医学必要的医疗费用是指符合下列所有条件的医疗费用 : (1) 治疗伤病所必需的项目 ; (2) 不超过安全足量治疗原则的项目 ; (3) 由医师开具的处方药 ; (4) 非试验性的研究性的项目 ; (5) 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目

11 9.15 药品费指在住院以及门诊就医期间根据医师开具的处方所发生的西药, 中成药和中草药的费用但不包括保单签发地政府当时适用的城镇职工基本医疗保险药品目录及相关规定中不予赔付的下列药品 : 营养补充类药品, 免疫功能调节类药品, 美容及减肥类药品, 预防类药品以及中草药类药品 9.16 医师指具有医疗职业资格和诊断处方权且正在执业的医疗服务人员被保险人本人及其亲属除外 9.17 中草药指在门诊就医期间所发生的符合保单签发地政府当时适用的城镇职工基本医疗保险药品目录及相关规定的中草药费用中草药治疗的疾病需有明确的病名诊断, 包含中医诊断和西医诊断两部分所有处方的中医汤药必须具有医学治疗的必要性诸如疲劳, 无力等人体亚健康类中医汤药调理均不在理赔范围内 9.18 国籍国家指被保险人从之取得护照的国家对于拥有多于一个护照的其他国家公民, 其国籍国家以本合同载明的国家或地区为准 9.19 先天性疾病指被保险人出生时就具有的疾病 ( 病症或体征 ) 这些疾病是指因人的遗传物质 ( 包括染色体以及位于其中的基因 ) 发生了对人体有害的改变而引起的, 或因母亲怀孕期间受到内外部环境中某些物理化学和生物等因素的作用, 使胎儿局部体细胞发育不正常, 导致婴儿出生时有关器官系统在形态或功能上呈现异常 9.20 遗传性疾病简称遗传病, 是指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变 ( 或畸变 ) 所引起的疾病, 通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 9.21 职业病在生产环境或劳动过程中, 一种或几种对健康有害的因素引起的疾病对健康有害的因素称为职业性危害职业病范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准 9.22 感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 9.23 醉酒指因饮酒而表现出动作不协调意识紊乱舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态醉酒的认定, 如有司法机关公安部门的有关法律文件医院的诊断书等, 则以上述法律文件诊断书等为准 9.24 斗殴指双方或多方通过拳脚器械等武力以求制胜的行为斗殴的认定, 如有司法机关公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准 9.25 毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 9.26 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到

12 或超过一定的标准, 被国家有关机关认定为酒后驾驶 9.27 无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间路线学习驾车 9.28 无有效行驶证指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 9.29 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 9.30 潜水指使用辅助呼吸器材在江河湖海水库运河等水域进行的水下运动 9.31 攀岩指攀登悬崖楼宇外墙人造悬崖冰崖冰山等运动 9.32 探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己置身于其中的行为, 如 : 江河漂流登山徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动 9.33 武术比赛指两人或两人以上对抗性柔道空手道跆拳道散打拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 9.34 特技表演指进行马术杂技驯兽等表演 9.35 恐怖活动指恐怖分子制造的任何危害社会稳定危及人的生命与财产安全的一切形式的活动, 通常表现为爆炸袭击劫持 ( 绑架 ) 投放危险物质放火等形式, 与恐怖活动相关的事件通常称为恐怖事件恐怖袭击等 9.36 情形复杂指保险事故的性质原因伤害或损失程度等在本公司收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 日内无法确定, 需要进一步核实 9.37 现金价值指本合同保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额现金价值 = 本合同的保险费 75% (1 -n/m), 其中 n 为本合同已生效的天数,m 为保险期间的天数合同已生效的天数不足一天的不计

<4D F736F F D20CCABB1A3B0B2C1AABDA1BFB5A3A A3A937BAC5B8BDBCFE3431B8BDBCD3CDC5CCE5C5AED0D4C9FAD3FDD2BDC1C6B1A3CFD5CCF5BFEE2E646F6378>

<4D F736F F D20CCABB1A3B0B2C1AABDA1BFB5A3A A3A937BAC5B8BDBCFE3431B8BDBCD3CDC5CCE5C5AED0D4C9FAD3FDD2BDC1C6B1A3CFD5CCF5BFEE2E646F6378> 太保安联健康保险股份有限公司附加团体女性生育医疗保险条款太保安联健康险 [2015] 医疗保险 010 号附加团体女性生育医疗保险简称附加团体女性生育在本附加险条款中, 本公司指太保安联健康保险股份有限公司, 本附加险合同指投保人与本公司之间订立的附加团体女性生育医疗保险合同请扫描以查询验证条款 1. 基本条款 1.1 合同订立本附加险合同由主保险合同 ( 以下简称主险合同 )