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恒荀
7 years ago
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1 疾病名外伤性脑脊液漏英文名 traumatic cerebrospinal fluid leak 缩写别名 traumatic cerebrospinal fluid leakage; 外伤性脑脊髓液漏 ICD 号 G96.0 概述外伤性脑脊液漏是由于开放性颅脑损伤所致颅底部脑脊液漏可分为鼻漏耳漏眼漏三种, 前二者多见 1. 鼻漏多由于筛板骨折额窦后壁骨折引起, 少数由于蝶窦骨折引起偶有岩骨骨折, 鼓膜未破, 脑脊液经耳咽管流入鼻腔 2. 耳漏多见于岩骨鼓室盖部骨折所致硬脑膜裂口可在颅中窝底或颅后窝, 前者多见多伴鼓膜破裂, 脑脊液经中耳自外耳道流出 3. 眼漏见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺破硬脑膜伴有眶内及眼睑裂伤者流行病学外伤性脑脊液漏在头部损伤病人中的发生率约为 2%~9%, 与颅骨骨折的部位有关, 前颅窝底骨折的病人中有 25%~50% 发生脑脊液漏, 与脑损伤的严重程度无明显相关小儿较少见, 成人与儿童发生率之比约为岁以下的小儿发生率明显较低, 可能由于颅骨较软, 特别是筛窦处具有软骨性质, 不易发生骨折此外, 额窦和蝶窦此时还未发育完全 2 岁以后发生率逐渐增加,5 岁以后额窦发育完全, 由于额窦骨折引起的脑脊液漏者逐渐增多病因颅盖部开放性颅脑外伤能够及时清创处理, 修补缝合硬膜, 故颅盖部脑脊液漏少见颅底部硬脑膜与颅底粘连紧密, 颅底硬脑膜和蛛网膜之间又多纤维性粘连, 骨折常伴有硬脑膜及蛛网膜撕裂, 发生脑脊液漏, 故脑脊液漏多发生于颅底骨折脑脊液经由鼻腔耳道或开放创口流出, 是颅脑损伤的严重合并症, 可导致颅内感染发病机制

2 脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜, 以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔外耳道或开放伤口流出, 使颅腔与外界交通, 形成漏孔, 同时, 空气亦能逆行逸入造成气颅脑脊液漏好发于颅底骨折, 颅前窝骨折常致鼻漏, 颅中窝骨折多为耳漏其原因可能因颅底骨质较薄硬脑膜贴附紧密 ; 颅前窝有筛板筛窦额窦及蝶窦与鼻腔相通 ; 颅中窝有岩骨内含中耳鼓室, 外接耳道内通耳咽管 ; 颅底又邻近脑池, 故而较易引起脑脊液漏与此相反, 在儿童由于颅骨较软富于弹性, 且鼻旁窦尚未发育完全, 因此, 儿童的外伤性脑脊液鼻漏发生率不足 1% 不过, 小儿的鼓室乳突气房发育较早, 故脑脊液耳漏并不少见另外, 因颅脑穿透伤所引起的脑脊液伤口漏 ( 皮漏 ), 常为早期清创处理不彻底, 硬脑膜的修补不善所致, 且较易发生在脑室穿通伤病人脑脊液漏发生的时间差异较大, 多数于伤后立即出现或于数天内发生, 系属急性期脑脊液漏 ; 但也有少数病人迟至数月甚至数年之后始出现, 称为延迟性脑脊液漏前者大多数在 1 周左右自行封闭愈合 ; 后者一旦出现则常迁延不愈, 时停时漏, 往往导致颅内继发感染反复发作性脑膜炎延迟性脑脊液漏发生的原因, 可能与颅脑损伤后创口局部出血脑组织水肿, 暂时将硬脑膜破孔封堵有关待血凝块溶解吸收, 脑水肿消退之后, 又可因某些突然升高颅压的因素, 如用力咳嗽喷嚏等而使薄弱的裂口发生漏液所幸, 这类病人并发脑膜炎的病死率较一般脑膜炎病人明显为低, 估计亦与脑脊液漏的引流作用有关临床表现 1. 漏脑脊液多于伤后立即发生, 也可伤后数月才出现, 个别情况下漏液早期可自行愈合, 数月至数年后又复出现某些患者于特定体位方出现漏液急性期流出的脑脊液常带血色, 稍久则变黄色, 慢性期则转为清亮水样急性病人伤后常有血性液体自鼻腔溢出眼眶皮下淤血 ( 俗称熊猫眼 ) 眼结合膜下出血, 可伴有嗅觉丧失或减退, 偶而亦有伤及视神经或动眼神经者延迟性脑脊液鼻漏则往往于颅前窝骨折后长短不一的期间, 由于突然咳嗽用力引起颅内压骤然增高时, 使脑膜破孔开裂, 漏出液体为清亮的脑脊液一般在病人起坐垂头时漏液增加, 平卧时停止, 因为仰卧位时液体流向鼻后孔而下咽, 或积于蝶窦及其他鼻旁窦腔内, 故这类病人清晨起床时溢液较多

3 脑脊液耳漏常为颅中窝骨折累及鼓室所致, 因岩骨位于颅中后窝交界处, 无论岩骨的中窝部分或后窝部分骨折, 只要伤及中耳腔, 则皆可有血性脑脊液进入鼓室若耳鼓膜有破裂时溢液经外耳道流出, 鼓膜完整时脑脊液可经耳咽管流向咽部, 甚至由鼻后孔反流到鼻腔再自鼻孔溢出, 酷似前窝骨折所致之鼻漏, 较易误诊, 应予注意岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤以及展神经或三叉神经损伤此外, 耳后乳突区迟发性皮下瘀斑 (Battle 征 ) 亦为颞岩部骨折常见的体征脑脊液伤口漏 ( 皮漏 ) 几乎均为开放性颅脑损伤初期处理不当所致, 多见于火器性脑穿透伤, 因为硬脑膜修复欠妥或因创口感染愈合不良而引起若脑脊液漏直接来自脑室穿通伤时, 常有大量脑脊液流失, 不仅全身情况低下, 而且往往导致严重脑膜炎及脑炎, 尤其是儿童患者, 要及时进行清创修复 2. 头痛头晕由于脑脊液流失所致漏液多时可引起低颅压综合征并发症 1. 脑神经损害筛板骨折引起的脑脊液鼻漏可伴有一侧或双侧嗅觉丧失, 个别蝶窦骨折或眼漏伤员可伴有视神经或眼运动神经功能障碍岩骨骨折后常有面神经及听神经损伤, 其发生率各为 19.8% 及 31.4%, 偶尔可致展神经或三叉神经损伤 2. 颅内感染脑脊液漏的最大危害是引起脑膜炎, 可呈反复多次发作, 致病菌多为金黄色葡萄球菌肺炎双球菌实验室检查放射性同位素检查用 I-RISA TC 等核素进行腰蛛网膜下腔注射, 再行 ECT 扫描或 γ- 照像, 有时可显示出瘘口所在其他辅助检查 1. 颅骨 X 线平片鼻漏者多可发现额骨额窦眶顶筛板或蝶骨骨折, 有时鼻旁窦内可见液平面, 耳漏者可见岩骨骨折乳突气房模糊 2. 颅脑 CT 扫描 CT 扫描是目前惟一能显示出脑脊液漏出部位的方法, 平扫阳性率可达 50%, 脑池造影后扫描则可达 69% 扫描时应注意不同部位采用不同方法一般采用额状冠状扫描及矢状重建, 三维图像观察以求得诊断诊断

4 脑脊液漏的诊断首先是确定溢液的性质, 脑脊液含糖量较高, 故可用尿糖试纸测定之有时漏出液混有血液, 生化测定难于确诊, 故可采用红细胞计数法, 比较漏液与血液的血球计数来判定不过确切的诊断仍须依靠特殊检查方法 : 颅骨 X 线平片可以了解有无跨过鼻旁窦或岩骨的骨折 ;CT 扫描有助于发现有无气颅, 并通过窗位调节观察颅底骨折 ; 放射性核素脑池造影, 可采用 I 标记的人血清白蛋白 (HISA) Tc 或 Y-DTPA 经腰穿注入蛛网膜下腔行脑池造影, 观察漏孔部位或采用水溶性造影剂 ( 室椎影,Metrizamide) 注入蛛网膜下腔, 在透视下调节病人体位, 使造影剂进入脑底部脑池, 然后行颅底的薄层 CT 扫描以显示漏孔部位鉴别诊断无特殊治疗 1. 非手术治疗因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏, 绝大多数可以通过非手术治疗而愈宜取头高 30 卧向患侧, 使脑组织沉落在漏孔处, 以利贴附鼻漏与耳漏都不可填塞或冲洗鼻腔与耳道, 应清洁鼻腔或耳道, 时嘱伤员不要用力咳嗽, 擤鼻涕, 保持大便通畅, 以防逆行感染, 或造成颅内积气, 不利于破口粘连与愈合适当投给减少脑脊液分泌的药物, 如乙酰唑胺 ( 醋氮酰胺 ), 或采用甘露醇脱水必要时亦可行腰穿引流脑脊液, 以减少或停止漏液, 使漏孔得以愈合 2. 手术疗法适应证需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占 2.4% (1) 脑脊液漏经 4 周以上不能自愈 (2) 曾并发脑膜炎者 (3) 颅底骨折线较宽者 (4) 迟发性脑脊液漏或复发者 (5) 并发鼻旁窦炎及张力性气颅或碎骨片及异物嵌入脑内者 3. 手术方法手术入路分颅外颅内两种颅外入路主要由内眦 - 鼻旁切口用肌肉填塞筛窦或经鼻中隔进入填塞蝶窦颅内入路可根据骨折走行及脑脊液漏口情况而定鼻漏可采用单侧额瓣或冠状切口, 于颅前窝找到破口, 严密缝合硬脑膜, 或用肌肉填塞及筋膜修补岩骨骨折所致耳漏, 根据骨折线及破口部位, 可经颞部或颅后窝手术尚可用生物粘胶堵漏口

5 (1) 脑脊液鼻漏修补术 : 术前必须认真作好漏孔的定位确定漏口位置之后, 可行患侧或双侧额部骨瓣开颅首先应通过硬脑膜外探查, 按术前疑及的部位将硬膜自额窦后壁眶顶蝶嵴或筛板区小心分离凡漏孔所在处常可见硬脑膜增厚并陷入骨折缝中, 应尽量靠近颅骨分离剔下漏孔, 勿使漏口扩大颅骨破孔处的软组织电灼后推入骨缝内, 如为窦壁则推入窦腔, 再用骨蜡或医用凝胶封闭颅骨裂口然后, 密切缝合或修补硬脑膜上的破孔通常多用颞肌筋膜骨膜或帽状腱膜作为修补片, 缝合务求严密完善若漏口较大或经硬脑膜外有困难时, 即可瓣状切开硬脑膜, 抬起额叶底部经硬脑膜下直接查寻前窝底的漏口通常漏孔多位于筛板区额窦后壁鞍内或鞍旁, 偶尔也可能发生在过度气化的蝶骨大翼部有漏孔的地方, 蛛网膜与脑组织往往突向患处, 局部有粘连及胶质增生, 有时还可见到炎性肉芽组织, 甚至有脓肿形成在良好隔离的情况下, 先将黏附在漏孔处的脑组织分离抬起, 再将漏口部炎性组织刮净电凝止血漏孔不大的可以用肌肉片蘸医用胶填堵, 其上再用手术区可利用的硬脑膜脑镰骨膜颞肌筋膜或帽状腱膜, 平铺在漏口上, 然后严密缝合或用医用胶贴牢压紧若颅底骨缺损较大, 则常须经硬膜内外探查, 根据发现决定修补硬脑膜破口及颅骨缺损的手术方法一般多采用组织片铺盖粘合硬脑膜内面破口, 再以较大的带蒂颞肌及筋膜瓣于硬脑膜外面修补, 以提高成功率然后将医用凝胶与骨屑或肌肉碎块混合, 填堵骨缺损处若颅骨缺损与鼻旁窦相通, 则应先刮除窦内黏膜, 再用肌肉块填塞窦腔, 然后粘堵骨孔严密缝合伤口各层, 不放引流术后应降低颅内压并强力抗菌治疗常用的医用胶有氰基丙烯酸异丁酯 (isobutyl 1-2-Cyanoacrylate,IBC) 氰基丙烯酸甲酯氰基丙烯酸烷 (Alkyl-2-Cyanoacrylate,Biobond,Aron- Alpha) 等 (2) 脑脊液耳漏修补术 : 术前必须查明耳漏的具体部位, 由颅中窝骨折累及鼓室盖, 使脑脊液直接进入中耳腔经破裂耳鼓膜流至外耳道, 属迷路外耳漏 ; 因颅后窝骨折累及迷路, 使蛛网膜下腔与中耳腔交通者, 属迷路内耳漏两者手术入路不同采用颞枕骨瓣开颅可修补颅中窝耳漏, 以外耳乳突为中心作颞部弧形皮瓣, 骨瓣基底尽量靠近颅中窝先经硬膜外循岩骨前面探查鼓室盖区有无漏孔若属阴性即应改经硬脑膜下探查, 切勿过多向颅中窝内侧分离, 以免损伤岩大浅神经三叉神经脑膜中动脉及海绵窦发现漏孔后, 封堵及修

6 补方法已如上述若属岩骨后面骨折, 此入路尚可兼顾颅后窝, 即沿岩骨嵴后缘切开天幕, 注意勿损伤岩上窦及乙状窦将天幕翻开即可探查岩骨后面的漏孔, 其位置多在内听道稍外侧, 局部常有小脑组织及蛛网膜突入, 较易识别此处漏孔较难缝补, 一般均以肌肉或筋膜片蘸医用胶粘堵, 其上再加带蒂肌肉覆盖固定术毕严密缝合头皮各层, 不放引流术后应降低颅内压, 并强力抗菌治疗另外, 对迷路内耳漏亦可经枕下入路进行岩骨后面漏孔的修补 (3) 脑脊液伤口漏 ( 皮漏 ): 首先应认真进行非手术治疗, 大力控制感染, 同时在距伤口漏以外 (>6cm) 头皮完好处行脑室穿刺或行对侧脑室穿刺持续引流, 或经腰穿置管引流脑脊液, 调节引流量至漏口停止溢液为度, 不宜过多伤口漏处如无急性炎症, 可剪除皮缘坏死部分, 然后全层缝合若有急性炎症, 应清除脓液和腐朽组织, 清洁消毒, 继续更换敷料, 使肉芽组织健康生长待急性炎症控制后再行次期缝合或于肉芽面上植皮消灭创面, 封闭漏口预后预后良好, 大约有 85% 以上的脑脊液鼻漏和耳漏病人, 经过 1~2 周的姑息治疗而获愈预防无特殊

临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤

临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤为１３４ ±１１７临床表现头痛头晕６３例行走不稳或一侧肢体麻木无力３３例精神症状