教学目标 1 掌握颅内压增高与脑疝的概念 病因 2 掌握颅内压增高与脑疝病人的健康教育 3 理解颅内压增高与脑疝的临床表现 治疗原则 4 了解颅内压增高与脑疝的病理生理

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1 第十三章颅内压增高病人的护理 晏佳 长沙医学院外科护理学教研室

2 教学目标 1 掌握颅内压增高与脑疝的概念 病因 2 掌握颅内压增高与脑疝病人的健康教育 3 理解颅内压增高与脑疝的临床表现 治疗原则 4 了解颅内压增高与脑疝的病理生理

3 主要内容第一节概述第二节颅内压增高第三节脑疝

4 第一节概述 1 颅内压的形成 2 颅内压的测定 3 颅内压的调节

5 1 颅内压的形成 颅内压 (intracranial pressure,icp): 颅腔内容 物对颅腔壁产生的压力

6 颅腔内容物 脑组织 (brain tissue) 80-90% 脑血液 (cerebral blood) 2-11% 脑脊液 (CSF) 10%

7 正常颅内压 成人为 mmH 2O 儿童为 mmH 2O 颅内压持续地超过 200mmH 2O 颅内压增高 脑疝

8 2 颅内压的测定由于脑脊液介于颅腔壁与脑组织之间, 一般以脑脊液静水压代表颅内压

9 颅内压的测定方法 脑室直接穿刺腰椎穿刺测压

10 颅内压监测仪

11 3 颅内压的调节颅内压的调节主要依靠脑脊液量的增减 当 ICP 脑脊液脊髓入蛛网膜下腔 脑脊液 分泌 脑脊液 吸收 脑脊液量 保持 ICP 平衡 当 ICP 脑脊液 分泌 吸收 脑脊液量 ICP 不变

12 颅内体积 / 压力关系曲线 如体积 / 压力关系已达到 X 处 ( 临界点 ), 再增加体积, 颅内压上升速度将明显增快

13 第二节颅内压增高 1 定义 2 病因 3 分类 4 病理生理 5 临床表现 6 辅助检查 7 处理原则 8 护理诊断 9 护理措施

14 1 定义 颅内压增高 (intracranial hypertension): 由于各种原因导致颅内容物体积超过颅腔可代偿的容量, 导致 ICP 持续高于 200mmH 2O, 并出现头痛 呕吐和视乳头水肿 3 个主要表现的综合征

15 2 病因 (1) 颅腔内容物体积或量增加 1 脑体积增加 ( 脑水肿 ) 2 脑脊液增多 ( 脑积水 ) 3 脑血流量增加 ( 高碳酸血症 ) 4 占位性病变 (2) 颅内空间或颅腔容积缩小 1 先天性因素 2 后天性因素

16 脑水肿 脑挫裂伤 脑积水 颅内占位病变

17 3 分类 (1) 按病因分类 1 弥漫性颅内压增高 ( 均匀升高 ) 2 局灶性颅内压增高 ( 各腔隙间压力差 ) (2) 按病程发展的快慢 1 急性颅内压增高 2 亚急性颅内压增高 3 慢性颅内压增高

18 4 病理生理 (1) 脑脊液量减少 (2) 脑血流量减少 (3)Cushing 反应 ( 升高动脉压伴心率减慢 心搏出量增高和呼吸深慢的三联反应 )

19 5 临床表现 (1) 三主征 : 头痛 呕吐 视乳头水肿 1 头痛 : 为最常见的症状 A 原因 : 脑膜血管和神经受刺激与牵拉 ; B 时间 : 晨起或夜间较重 ; C 部位 : 多位于前额及颞部 ; D 性质 : 胀痛和撕裂痛, 随颅内压增高进行性加重

20 2 呕吐 : 喷射状 ; 常出现于剧烈头痛时, 呕吐后头痛可缓解 3 视乳头水肿 : 最有价值, 是重要客观体征 ; 因视神经受压 眼底静脉回流受阻

21 眼底及视神经乳头 视乳头边界清, 中央凹陷存在, 动静脉走形正常 视乳头充血, 边缘不清, 中央凹陷消失

22 (2) 意识障碍 1 急性病人 : 进行性意识障碍 2 慢性病人 : 神志淡漠, 反应迟钝 (3) 生命体征变化 Cushing 反应 ( 两慢一高, 颅内压增高后出现血压升高, 脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢 ); 严重者呼吸循环衰竭而死亡

23 ICP 增高意识 瞳孔 生命体征典型变化

24 (4) 其他症状和体征 : 复视 头晕 猝倒等

25 6 辅助检查 (1) 影像学检查 1 头颅 X 线摄片 2CT 及 MRI: 能显示病变的位置 大小和形态 3 脑血管造影

26 腰椎穿刺

27 (2) 腰椎穿刺 1 作用 : 测定颅内压, 取脑脊液做检查 ; 2 禁忌 : 明显颅内压增高者可能引发脑疝

28 7 处理原则 (1) 非手术治疗 1 脱水治疗 ( 降低颅内压 : 甘露醇 ) 2 激素治疗 ( 稳定血脑屏障 : 预防脑水肿 ) 3 冬眠低温疗法 ( 降低脑的新陈代谢 ) 4 辅助过度换气 5 预防感染

29 (2) 手术治疗 : 最根本最有效的治疗方法 1 颅内占位 / 血肿 : 手术切除 / 清除 2 脑室腹腔分流术 3 侧脑室体外引流术

30 8 护理诊断 (1) 有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高有关 (2) 有体液不足的危险与剧烈呕吐及应用脱水剂有关 (3) 潜在并发症 : 脑疝

31 9 护理措施 (1) 一般护理 1 体位 : 床头抬高 度 2 给氧 3 维持正常体温和防止感染 4 饮食与补液 5 慎用镇静止痛药, 禁用吗啡

32 (2) 密切观察 1 意识状态 (Glasgow 昏迷评分法 ) 2 生命体征 3 瞳孔变化 4 颅内压监护

33 (3) 药物治疗的护理 1 脱水治疗 :20% 甘露醇 ( 高渗性脱水剂 ) A: Ml,15-30min 滴完,2-4 次 / 天 B:10-20minICP 开始下降, 维持 4-6h C: 记录 24h 出入量 2 激素治疗 : 应激性溃疡和感染等不良反应

34 (4) 冬眠低温治疗的护理 1 目的 2 降温方法 : 先冬眠进入昏睡状态, 后降温, 每小时降温 1, 肛温 32~34 为宜 3 观察病情 : 注意 P>100 次 / 分 BP<100mmHg 呼吸次数减少或不规则 4 饮食及并发症的预防 5 缓慢复温 :2-3 天, 先停物理降温再逐渐减量药物, 直至停止

35 (5) 脑室引流的护理

36 脑室引流的护理 1 引流管的安置 : 高于侧脑室平面 10-15cm 2 控制引流速度和量 : 每日不超过 500ml( 勿过快 过多 ) 3 观察记录脑脊液的颜色 量及性质 A: 正常脑脊液 : 无色透明, 无沉淀 B: 术后 1-2 天略带血性, 以后转为橙黄 C: 颜色加深 : 提示脑室内出血 D: 浑浊呈毛玻璃状 : 颅内感染

37 4 保持引流通畅 A: 观察是否通畅 B: 不通畅的原因 a. 颅内压过低 ( 低于 mmH 2O) b. 引流管过长, 脑内盘曲 c. 管口吸附脑室壁 d. 引流管阻塞 ( 勿冲洗注入, 必要时拔除 )

38 5 严格无菌 ( 先夹毕, 再更换引流袋 ) 6 拔管 : 一般 3-4 天, 不超过 5-7 天 A: 夹闭前 : 夹管 B: 夹管时 : 先夹闭 C: 拔管后 : 观察有无脑脊液漏

39 (6) 防止颅内压骤然升高 1 卧床休息, 情绪稳定 2 保持呼吸道通畅, 避免剧烈咳嗽 3 防治便秘 : 禁忌高压灌肠 4 控制癫痫发作 5 躁动的处理

40 (7) 健康教育 1 及时就医 2 避免诱发因素 ( 避免剧烈咳嗽 便秘 提重物等 ) 3 积极鼓励

41 第三节脑疝 1 定义 2 解剖学概要 3 分类 4 临床表现 5 处理原则 6 护理诊断 7 护理措施

42 1 定义当颅内某分腔有占位性病变时, 该分腔的压力大于临近分腔的压力 ( 压力差 ), 脑组织从高压区经过解剖上的裂隙或孔道向低压区移位, 导致脑组织 血管及颅神经等重要结构受压和移位, 引起一系列严重的症状和体征, 称为脑疝 (brain herniation)

43 2 解剖学概要 镰下孔 小脑幕裂孔

44 3 分类 大脑镰下疝 : 扣带回疝 小脑幕切迹疝 : 颞叶钩回疝 枕骨大孔疝 : 小脑扁桃体疝

45 (1) 小脑幕切迹疝 : 颞叶海马回 钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 ( 颞叶钩回疝 ) (2) 枕骨大孔疝 : 小脑扁桃体及延髓通过枕骨大孔被推挤向椎管 ( 小脑扁桃体疝 ) (3) 大脑镰下疝 : 一侧半球的扣带回通过镰下孔被挤入对侧分腔 ( 扣带回疝 )

46 4 临床表现小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝最常见 (1) 小脑幕切迹疝 1 颅内压增高症状 : 程度较脑疝前更为显著, 伴烦躁不安 2 意识障碍 : 进行性加重 ( 嗜睡 浅昏迷 深昏迷 )

47 3 瞳孔改变 患侧瞳孔缩小, 对光反射迟钝 患侧瞳孔逐渐散大, 对光反应 消失, 伴上睑下垂及眼球外斜 脑干受挤压, 双侧瞳孔散大固 定, 对光反应消失

48 4 运动障碍 对侧肢体肌力减弱 / 瘫痪 肌张力增高 病理征阳性 ( 同侧锥体束受累 ) 双侧肢体自主活动消失, 甚至去大脑强直 5 生命体征的紊乱

49

50 (2) 枕骨大孔疝 脑脊液循环通路被堵塞导致严重颅内压增高 剧烈头痛, 频繁呕吐颈项强直或强迫头位生命体征紊乱出现较早, 意识障碍出现晚早期可突发呼吸心跳骤停 ( 延髓呼吸中枢受损 )

51 5 处理原则关键在于及时处理和争分夺秒处理 (1) 脱水治疗降低颅内压 (2) 确诊后尽快手术治疗 : 去病因治疗和对症治疗 1 脑脊液分流术 2 脑室外引流术 3 减压术等

52 6 护理诊断 (1) 有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高 脑疝有关 (2) 潜在并发症呼吸 脉搏骤停

53 7 护理措施 (1) 紧急降低颅内压 (2) 做好手术前准备 (3) 保持呼吸道通畅并吸氧 (4) 密切观察意识 生命体征 瞳孔变化和肢体活动情况

54 护理试题 A 对侧偏瘫, 同侧瞳孔扩大 B 体温升高 C 脉搏加快 D 强迫头位, 颈项强直 E 尿失禁 1 小脑幕切迹疝 A 2 枕骨大孔疝 D

55 A 便秘者不得高位灌肠 B 静滴地塞米松 C 静滴止血芳酸 D 静滴抗生素 E 频繁呕吐者应禁食 3 防治颅内感染 D 4 防治颅高压 A

56 5 防治颅内压骤然升高的护理有哪些 A 卧床休息 B 保持呼吸道通畅 C 避免剧烈咳嗽和用力排便 D 控制癫痫发作 E 避免情绪激动 A B C D E

57 6 枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是 A 头痛剧烈 B 呕吐频繁 C 意识障碍 D 呼吸骤停出现早 E 血压升高, 缓慢有力 D

58 7 小脑幕切迹疝的瞳孔变化特点是 A 伤后一侧瞳孔立即散大 B 同侧瞳孔进行性散大 C 双侧瞳孔大小多变 D 对侧瞳孔散大 E 对侧瞳孔不等圆 B

59 8 对颅内压增高的病人行脱水治疗时,20% 甘露醇 250ml 静脉滴注的时间是 A 5-14min B 15-30min C 31-45min D 46-60min E 60-90min B

60 9 急性颅内压高压早期生命体征改变的特点是 A 血压升高, 脉搏慢, 呼吸慢 B 血压下降, 脉搏细速 C 血压升高, 呼吸不规则 D 血压升高, 脉搏加快 E 血压下降, 脉搏慢, 呼吸慢 A

61 10 马先生,45 岁, 头痛 8 个月, 多出现于清晨及晚间, 用力时加重, 常伴有恶心, 偶有呕吐,CT 示颅内占位性病变 入院后第 3 日, 因用力排便时突然出现剧烈头痛 呕吐, 随即意识丧失 查体 : P56 次 / 分,R16 次 / 分,BP150/88mmHg, 左侧瞳孔散大, 对光反应消失, 右侧肢体瘫痪, 病理征阳性

62 请问 : (1) 入院时的护理评估应包括哪些内容? (2) 入院后应怎样护理? (3) 入院后第 3 日, 该病人发生了哪些病理生理变化? 应如何护理?

63 谢谢!

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