中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第 24 卷其中颅底脊索瘤约占脊索瘤的三分之一 [1-4] 颅底脊索瘤常呈侵袭性生长, 肿瘤波及范围广, 常侵袭颅底骨质或颅底硬脑膜, 累及海绵窦颅底血管神经等重要结构, 手术完全切除非常困难, 术后复发率高, 同时该肿瘤还可能发生转移播散, 其临床预后差, 长期生存率

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1 第 24 卷第 4 期 2018 年 8 月中国耳鼻咽喉颅底外科杂志 ChineseJournalofOtorhinolaryngology-SkulBaseSurgery Vol.24No.4 Aug.2018 DOI: /j.isn 颅底专栏经鼻显微镜和神经内镜手术治疗颅底脊索瘤的比较研究刘志勇, 周良学, 刘浩, 姜曙, 蔡博文, 徐建国 ( 四川大学华西医院神经外科, 四川成都 ) 摘要 : 目的比较经鼻显微镜和神经内镜治疗颅底脊索瘤的疗效方法回顾性分析四川大学华西医院神经外科 2008 年 12 月 ~2015 年 12 月收治的 56 例颅底脊索瘤患者的临床资料, 其中男性 31 例, 女性 25 例 ; 年龄 16~77 岁, 平均 42.6 岁按手术方式不同分为鼻显微镜组和神经内镜组, 对两组手术疗效及并发症进行比较结果经鼻显微镜下手术 38 例, 全切除 6 例, 次全切 14 例, 部分切除 18 例, 全切率为 15.8%; 经鼻神经内镜下手术 18 例, 其中全切除 10 例, 次全切 4 例, 部分切除 4 例, 全切率为 55.6% 两组肿瘤全切率比较有统计学意义患者症状改善和肿瘤全切率神经内镜组明显好于经鼻显微镜下手术组, 两组比较有统计学意义 (P<0.05) 并发症发生率两种手术方式无明显差异 (P>0.05) 结论经鼻神经内镜下切除颅底脊索瘤其全切率明显提高, 且其手术并发症率未明显增加, 应其作为颅底脊索瘤的首选手术方式关键词 : 颅底脊索瘤 ; 经鼻手术 ; 显微镜 ; 神经内镜 ; 手术疗效 ; 并发症中图分类号 :R 文献标识码 :A [ 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2018,24(4): ] Comparativestudyontransnasalsurgicaltreatmentofskulbase chordomawithmicroscopevsneuroendoscope LIUZhi yong,zhouliang xue,liuhao,jiangshu,caibo wen,xujian guo (DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China) Abstract: Objective Tocomparethetherapeuticefectoftransnasalneurosurgeryforskulbasechordomawith microscopevsneuroendoscope.methods Clinicaldataof56patientssuferingfrom skulbasechordomahospitalizedin ourdepartmentfromdec.2008todec.2015wereanalyzedretrospectively.ofthem,31weremaleand25werefemale, withanagerangefrom16to77years(averageage42.6years).althepatientsunderwenttransnasaltumorremovalwith withmicroscope(microscopegroup)orneuroendoscope(neuroendoscopegroup).thetherapeuticefectandcomplications betweenthetwogroupswerecompared.results Ofthe38patientsinthemicroscopegroup,totaltumorresectionwas achievedin6,subtotalresectionin14andpartialresectionin18,withatotaltumorresectionrateof15.8%.ofthe18 patientsintheneuroendoscopegroup,thetotal,subtotalandpartialresectionswereachievedin10,4,and4cases respectively,withatotalresectionrateof55.6%.thediferenceoftotaltumorresectionratebetweenthetwogroupswas statisticalysignificant(p<0.05).thesymptom improvementintheneuroendoscopegroupwasbeterthanthatinthe microscopegroup,andthediferencebetweenthetwogroupswasalsostatisticalysignificant(p<0.05).thediference ofcomplicationratebetweenthetwogroupswasstatisticalyinsignificant(p>0.05).conclusion Withhightotaltumor resectionrateandnosignificantincreaseofcomplicationrate,transnasalneuroendoscopicapproachispreferedinthe surgicaltreatmentofskulbasechordoma. Keywords:Skulbasechordoma;Transnasalsurgery;Microscope;Neuroendoscope;Therapeuticefect;Complication [ChineseJournalofOtorhinolaryngology SkulBaseSurgery,2018,24(4): ] 基金项目 : 中国博士后基金第 62 批面上项目资助 (2017M623038); 四川省科技计划项目 (2014JY0256) 作者简介 : 刘志勇, 男, 博士, 主治医师通信作者 : 徐建国, jianguo_1229@sina com 309 脊索瘤是一种少见的先天性低度恶性肿瘤, 起源于胚胎发育期的脊索残留组织, 发病率约为 0.08/ 10 万, 主要发生于颅底脊柱和骶尾部等中线部位,

中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第 24 卷其中颅底脊索瘤约占脊索瘤的三分之一 [1-4] 颅底脊索瘤常呈侵袭性生长, 肿瘤波及范围广, 常侵袭颅底骨质或颅底硬脑膜, 累及海绵窦颅底血管神经等重要结构, 手术完全切除非常困难, 术后复发率高, 同时该肿瘤还可能发生转移播散, 其临床预后差, 长期生存率较低文献报道其 5 年生存率约 60% ~ 70%,10 年生存率约 16% ~40%

2 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志第 24 卷其中颅底脊索瘤约占脊索瘤的三分之一 [1-4] 颅底脊索瘤常呈侵袭性生长, 肿瘤波及范围广, 常侵袭颅底骨质或颅底硬脑膜, 累及海绵窦颅底血管神经等重要结构, 手术完全切除非常困难, 术后复发率高, 同时该肿瘤还可能发生转移播散, 其临床预后差, 长期生存率较低文献报道其 5 年生存率约 60% ~ 70%,10 年生存率约 16% ~40% [4-7] 目前大量研究表明颅底脊索瘤预后与初次手术切除程度密切相关, 肿瘤是否完全切除是影响患者预后最重要因素 [4-10] 随着神经外科的不断发展, 尤其显微神经外科神经内镜神经导航等技术的运用, 颅底脊索瘤的手术方式也不断在发展进步, 其手术对肿瘤的全切率逐渐提高本文回顾性分析总结了近年来我院经鼻显微镜下和神经内镜下治疗的 56 例颅底脊索瘤的经验 1 资料与方法 1.1 临床资料收集 2008 年 12 月 ~2015 年 12 月四川大学华西医院神经外科经鼻手术治疗的 56 例颅底脊索瘤患者的临床资料, 其中男 31 例, 女 25 例 ; 年龄 42.6 岁, 平均年龄 16~77 岁主要临床表现为头痛 16 例 ; 神经功能障碍 29 例 ( 其中视力下降或视野缺损 17 例复视 9 例嗅觉减退 5 例肢体无力 2 例面部麻木 5 例 ); 垂体功能低下 5 例 ; 鼻出血等其他症状 6 例 ( 表 1) 所有患者术后经病理学证实均为脊索瘤术前 CT MRI 影像学检查显示肿瘤起源于鞍背或者斜坡上部, 呈侵袭性生长, 向前进入鼻腔或蝶窦 29 例, 向下发展累及中下斜坡鼻咽部, 或者侵袭硬脑膜向颅内生长压迫脑干 22 例, 沿颅底侵袭性生长可前达额窦 2 例, 后累及枕骨大孔等 3 例 ( 图 1) 按手术方式分为鼻显微镜组和鼻神经内镜组其中鼻显微镜组 38 例, 男 21 例, 女 17 例 ; 年龄 19~67 岁, 平均 41.1 岁, 肿瘤直径 1.5~5.3cm, 平均 3.26cm; 经鼻神经内镜组 18 例, 其中男 10 例, 女 8 例 ; 年龄 16~77 岁, 平均年龄 43.8 岁, 肿瘤直径 2.5~13.1cm, 平均为 4.56cm 两组患者在年龄性别上无明显统计学差异 (P>0.05) 但在肿瘤大小上两组有统计学意义 (P<0.05), 见表手术方法经鼻显微镜下手术在蔡司 ( 德国 ) 或者莱卡 ( 德国 ) 手术显微镜下经单鼻孔手术入路逐渐切开鼻腔黏膜, 分开骨性鼻中隔, 根据蝶窦开口作为标志用磨钻磨除蝶窦前壁进入蝶窦, 显露肿瘤, 逐渐分块切除, 利用人工补片或者自体筋膜脂肪等组织进行颅底重建!"#$%&' ()#$'*+, -.'/01 ' 0 $ " :; " '* '3<=>?$%@A BC 310

3 刘志勇, 等 : 经鼻显微镜和神经内镜手术治疗颅底脊索瘤的比较研究第 4 期性别表 1 两组患者临床资料比较 ( 例 ) 临床指标显微镜组 (n=38) 神经内镜组 (n=18) 男 >0.05 女 17 8 年龄 ( 岁 ) 41.1(19-67) 43.8(16-77) >0.05 肿瘤直径 (cm) 主要症状 P 3.26( )4.56( )<0.05 头痛 11 5 神经功能障碍视力下降视野缺损 12 5 复视 5 4 嗅觉减退 3 2 肢体无力 0 2 面部麻木 2 3 垂体功能低下 4 1 其他经鼻神经内镜下手术采用 Stoze 神经内镜 ( 德国 ), 经单鼻孔入路, 切开鼻黏膜, 在神经导航指引下逐渐磨出蝶窦前壁, 显露病变, 在内镜直视下逐渐分块切除, 肿瘤切除后行颅底重建 ( 方法如上 ), 对于有硬脑膜破损者尽量行硬膜缝合, 以减少术后脑脊液漏的风险 1.3 统计方法采用 SPSS20.0 统计软件对数据进行统计分析,P<0.05 为有统计学差异手术切除程度 : 术后 MRI 复查未见明显肿瘤残留为全切, 肿瘤切除程度 >90% 为次全切,<90% 为部分切除 2 结果 38 经例鼻显微镜组中, 全切 6 例, 次全切 14 例, 部分切除 18 例, 全切率为 15.8%( 图 2); 术后发生脑脊液漏 2 例, 颅内感染 1 例, 均经保守治疗治愈 18 例经鼻神经内镜下手术组中, 全切 10 例, 次全切 4 例, 部分切除 4 例, 全切率 55.6%( 图 3), 术后发生脑脊液漏及颅内感染各 1 例, 均经保守治疗好转两组均无死亡病例鼻神经内镜组肿瘤全切率明显高于鼻显微镜组, 两组比较有统计学意义 (P< 0.05), 两组术后主要并发症发生率无明显差异 (P >0.05) 鼻显微组术后随访 32~105 个月, 平均 68 个月, 患者症状改善 15 例 (39.5%), 无变化 10 例 (26.3%), 加重或恶化 13 例 (34.2%), 肿瘤无进展 21 例 (55.2%), 肿瘤进展 17 例 (44.8%); 鼻神经内镜组随访 26~58 个月, 平均 41 个月, 患者症状改善 11 例 (61.1%) 无变化 4 例 (22.2%) 加重 311 或恶化 3 例 (16.7%), 肿瘤无进展 13 例 (72.2%) 进展 5 例 (27.8%) 鼻神经内镜组患者症状改善和病变控制上都明显好于经鼻显微镜下手术组, 两组比较有统计学意义 (P<0.05), 见表 2 术后观察指标肿瘤切除程度表 2 两组疗效比较 [ 例 (%)] 显微镜组 (n=38) 神经内镜组 (n=18) 全切 6(15.8) 10(55.6) <0.01 次全切 ( 90%) 14(36.8) 4(22.2) <0.05 部分切除 (<90%) 18(47.4) 4(22.2) <0.05 主要并发症 >0.05 症状脑脊液漏 2 1 颅内感染 1 1 改善 15(39.5) 11(61.1) <0.05 无变化 10(26.3) 4(22.2) >0.05 加重或恶化 13(34.2) 3(16.7) <0.05 肿瘤有无及进展无进展 21(55.2) 13(72.2) <0.05 进展 17(44.8) 5(27.8) < 讨论颅底脊索瘤约占颅内原发肿瘤的 0.15%, 其主要起源于蝶骨或者斜坡中残留的脊索组织, 是一种脑外肿瘤, 肿瘤大部分位于硬脑膜外, 但也可侵袭破坏硬脑膜进入硬脑膜下 [1-4] 颅底脊索瘤形态及影像学上难以与颅底软骨肉瘤区分, 一般组织学上两者也不易鉴别, 镜下都可见空泡细胞及黏液基质, 其主要通过免疫组织化学染色鉴别, 颅底脊索瘤细胞角蛋白及 Brachyury 染色呈阳性, 而颅底软骨肉瘤则不表达 [2,11] 颅底脊索瘤常起源于鞍背或者斜坡上部, 呈侵袭性生长, 引起颅底骨质的破坏吸收, 肿瘤形态多不规则, 常向前突入鼻腔或蝶窦内, 或者完全向鞍上发展, 亦可向两侧侵犯海绵窦, 包裹颈内动脉, 引起第 Ⅲ Ⅳ Ⅵ 脑神经功能障碍, 或者向上发展压迫视神经视交叉引起视力视野障碍, 以及压迫垂体引起垂体功能障碍, 同时还可向后下发展累及中下斜坡, 突破硬脑膜可压迫脑干包裹椎基底动脉等, 或者生长入鼻咽部引起鼻出血如果肿瘤过大, 则可引起气道不畅或者吞咽困难, 常被误诊为鼻咽癌由于颅底脊索瘤早期可能无症状或者仅表现头痛, 缺乏特异性表现, 因此常难以早期发现, 往往病变发展很大时才被发现, 而此时病变范围广, 累及海绵窦颈内动脉脑神经等重要结构, 给手术切除带 P

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4 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志!!!"#$%&'()*+,-./01 第２４卷!!" #$% :;"#<=>7?@A)*+ B " C D E F, - 5 G H #&!' < # $ % &! " I J K L5'(M1#(!) 2JN345647O: #$% "#< M1PQ'$!!!"#!$%&'()*+,-./0!!" #$% 9 : " ; < = > 6? ) * " A B C D $ E F #&!' < #! $ % G H I 0 4 J K I0LMDN#(!) 1OP #$% ";< I0Q'$ 来极大困难１２路逐渐成为颅底脊索瘤的主要手术方式明显降低过去对于颅底脊索瘤生物学特性认识不足以及了手术致死致残率尽管经鼻显微镜下切除颅底脊手术器械的限制对于颅底脊索瘤通常采用开颅手索瘤创伤小其手术并发症率降低但是由于其视野术进行切除根据肿瘤主体及基底部位不同而采用限制通常仅对位于鞍区蝶窦内或者斜坡上部的肿翼点入路扩大翼点入路颞下入路或者联合入路等瘤能进行切除而对于斜坡向两侧累及海绵窦中开颅手术切除颅底脊索瘤其全切除率下斜坡的肿瘤常难以切除因此对颅底脊索瘤的全低创伤大出血多而且通常切开硬脑膜术后发生切除率仍较低近年来随着ＭＲＩＣＴ等影像学技术脑脊液漏的风险明显升高同时由于颅底重要血管的发展术前能更全面了解病变累及的范围病变与神经常在肿瘤后方或者上方手术往往需跨过这些颈内动脉椎基底动脉关系加上神经内镜的运用使重要结构进行因此对颅底重要血管神经损伤的风手术视野扩大术野照明明显改善向前可达鞍结节险增加１３６１９８４年Ｌａｗｓ等首次报道经鼻蝶窦前方至额窦向后可达中下斜坡甚至枕骨大孔区域方式７１３显微镜下手术切除颅底脊索瘤后经鼻内前中线入向两侧可达颈内动脉外侧尤其运用神经导航进行３１２

5 刘志勇, 等 : 经鼻显微镜和神经内镜手术治疗颅底脊索瘤的比较研究第 4 期术中定位和神经电生理检测等技术, 使手术误伤颈内动脉脑干等风险降低, 这些技术的成熟应用使经鼻神经内镜下对广泛累及颅底的脊索瘤进行安全切除得以实现, 文献报道经内镜下切除颅底脊索瘤全切率约 50% ~80% [2,14-18], 其肿瘤全切除主要与肿瘤部位肿瘤与重要血管神经结构的关系肿瘤质地和大小以及有无放射治疗史等因素有关 [19-21] 经鼻神经内镜下切除颅底脊索瘤的主要并发症为术中损伤颅内重要血管神经和脑脊液漏, 这些限制了经鼻神经内镜下切除颅底脊索瘤的推广, 但随着神经导航电生理检测术中血管彩超等技术的进步, 明显提高了术中对重要血管神经结构的识别和保护 [22] 国内李储忠等报道在神经导航电生理监测及术中超声监测等辅助下明显提高了颅底大血管及脑神经的保护同时随着显微神经外科技术的发展, 对于术后颅底硬脑膜及颅骨缺损的认识及颅底重建修复技术不断进步, 明显降低了术后脑脊液漏的发生 [23] 率桂松柏等报道经鼻内镜切除 146 例颅底脊索瘤患者根据术后颅底硬脑膜缺损程度而分别采取人工材料人工材料结合自体游离组织及自体游离组织结合带蒂鼻中隔黏膜瓣等进行颅底修复重建, 明显降低了术后脑脊液漏的发生率, 其总体脑脊液漏发生率为 2.1% 我们自 2008 年以来经鼻手术治疗颅底脊索瘤共 56 例在早期治疗的病例中, 主要是经鼻显微镜下进行手术, 共治疗颅底脊索瘤 38 例, 其中全切 6 例, 全切率为 15.8% 随着神经内镜技术的成熟, 加之神经内镜配备了不同角度镜头, 使手术视野范围明显扩大, 手术能在可视下操作的空间明显增大, 使扩大经蝶手术得以实现, 同时通过数 10 例神经内镜下切除垂体瘤积累了相关手术经验, 能在内镜下对解剖结构进行准确判断, 因此 2012 年我们开始经鼻神经内镜下切除颅底脊索瘤, 共治疗 18 例, 其中肿瘤全切有 10 例, 全切率为 55.6% 两组患者在年龄性别等一般情况上无明显差异, 但经鼻神经内镜手术治疗组肿瘤平均直径明显大于单纯显微镜下手术组这与对手术患者的选择有关, 早期经鼻手术主要在蝶显微镜下手术, 其手术视野主要局限于蝶窦区域, 其手术操作空间有限, 因此所选择的病变相对较小, 肿瘤多局限于蝶窦区域 ( 图 2); 而由于神经内镜手术视野明显增加, 对于广泛累及颅底的肿瘤也可在直视下手术, 因此我们对患者的选择范围增加, 其肿瘤直径相对较大, 神经内镜下手术不仅增加了手术暴露范围, 而且随着相应手术器械的发展, 313 术中可在直视下安全磨除肿瘤破坏的颅骨, 使肿瘤全切率增加 ( 图 3) 经鼻神经内镜下手术切除颅底脊索瘤的全切率明显高于鼻显微镜组 (5.6% vs 15.8%), 同时其术后并发症发生率两种手术方式无明显差异, 这表明神经内镜辅助下经鼻手术切除颅底脊索瘤较单纯显微镜下手术具有明显优势同时随访结果表明经鼻神经内镜下手术切除颅底脊索瘤患者症状改善率明显高于经鼻显微镜下手术 ( 神经内镜 61.1%vs 显微镜组 39.5%), 并且对于肿瘤长期控制效果神经内镜下手术亦优于显微镜下手术 (72.2%vs55.2%) 尽管我们研究结果及文献报道表明经鼻神经内镜下切除颅底脊索瘤的全切及次全切率明显提高, 其颅底脊索瘤的总体预后改善, 但由于临床研究病例相对数较小, 两种手术患者术后随访时间长短不一以及不同医生手术经验的不同, 也可能给研究结果带来差异, 影响了其结果的说服力另外神经内镜下切除颅底脊索瘤也有其局限性, 尤其对于向两侧生长的颅底脊索瘤经神经内镜下手术常难以切除但目前已有学者报道对于累及范围广泛的颅底脊索瘤进行分期手术切除从而力求达到全切肿瘤 [24-25] 我们相信随着神经内镜下手术经验的不断积累及技术的改进, 其内镜下切除颅底脊索瘤全切率会进一步提高, 其将是颅底脊索瘤的理想手术方式经鼻神经内镜下手术治疗颅底脊索瘤其肿瘤全切率明显提高, 同时其并发症率无明显增加, 应作为颅底脊索瘤的首选手术方式参考文献 : [1] GeorgeB,BresonD,HermanP,etal.Chordomas:A review [J].NeurosurgClinNAm,2015,26(3): [2] WalcotBP,NahedBV,MohyeldinA,etal.Chordoma:curent concepts,management,andfuturedirections[j].lancetoncol, 2012,13(2):e [3] 白吉伟, 王帅, 沈宓, 等. 脊索瘤全球专家共识 ( 颅底部分 ) 的解读与探讨 [J]. 中华神经外科杂志,2015,31(11): BaiJW,WangS,ShengM,etal.Interpretationanddiscusionof chordomaglobalexpertconsensus[skulbase][j].chinesejour nalofneurosurgery,2015,31(11): [4] SmolNR,GautschiOP,RadovanovicI,etal.Incidenceandrel ativesurvivalofchordomas:thestandardizedmortalityratioand theimpactofchordomasonapopulation[j].cancer,2013,119 (11):

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临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤

临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤临床神经外科杂志２０１４年第１１卷第５期３３１例内１３共４例鞍结节８例颅内外沟通２例１例为颅眶沟通１例为顶部凸面骨质破坏海绵窦内２例其中有２７例影响静脉回流有瘤周水肿的４５例占５２水肿指数ＥＩＶ水肿Ｖ肿瘤Ｖ肿瘤为１３４ ±１１７临床表现头痛头晕６３例行走不稳或一侧肢体麻木无力３３例精神症状