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- 署 郦
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1 第三军医大学理论与实验课教案首页 SWH-QR-JYS-08/A 第 11 次课授课时间 2008 年 4 月 1 日第 1~2 节课教案完成时间 2008 年 3 月 20 日课程名称急救护理学教员屈纪富职称副教授专业层次护理系四年制本科年级 2005 授课方式理论课学时 2 授课题目 ( 章, 节 ) 第十三章颅脑损伤 基本教材 主要参考书和相关网站 王仙园, 文亮. 新编急救护理. 重庆 : 重庆大学出版社,2001 周秀华. 急救护理学 ( 第二版 ). 北京 : 北京科学技术出版社, 2002 教学目的与要求 : 了解 : 颅脑损伤的定义 病因 机制 理解 : 脑死亡的判断标准 ; 院外紧急处理 转运要点 伤情判断及特殊监测 颅脑损伤的救治措施, 手术与非手术特别是非手术治疗的要点 掌握 : 颅脑损伤的分类 伤情判断和治疗措施 颅脑损伤观察的具体内容及紧急情况的处理 大体内容与时间安排, 教学方法 : 第一节课主要讲解颅脑损伤的临床表现与观察, 头皮裂伤血肿 颅骨骨折特点, 院外紧急处理, 转运要点, 各型损伤救治 第二节课主要讲解脑挫裂伤 颅内血肿救治与护理要点, 伤情判断 (GCS 评分 ) 包括手术与非手术治疗措施, 预留 5 分钟用于学生答疑 教学重点, 难点 : 重点 : 颅脑损伤的临床表现与观察 难点 : 院外紧急处理 转运要点 伤情判断及特殊监测 救治措施 : 手术与非手术特别是非手术治疗的要点 教学方法与手段 : 教学方法 : 采用启发式 问题式教学方法, 以理论讲授为主, 结合典型临床实例, 积极调动学员的学习兴趣, 及时总结归纳, 密切前后联系, 开展课堂教学互动 教学手段 : 多媒体教学为主, 辅以板书 网络教学 教学组长审阅意见 : 教研室主任审阅意见 : 教案项目齐全, 内容符合大纲要求, 知教案格式规范, 重点突出, 难点解决有识点完整, 重点突出, 时间分配科学合理, 措施, 时间分配科学合理, 教学方法和手段教学方法运用好, 能够引进新进展 新理论 使用的非常好 签名 : 年月日 签名 : 年月日 第 1 页共 25 页
2 基本内容 颅脑损伤 无论在平时或战时, 颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的 10~20%, 仅次于概述, 损伤危重四肢伤而居第二位, 其死亡率却居首位 平时多见闭合性损伤和少数锐器, 火器所性,5 分钟致的开放伤 ; 战时主要为火器性颅脑损伤 颅脑损伤的中心问题是脑损伤 第一节头皮损伤一 头皮血肿头皮血肿多因钝器伤及头皮所致, 按出现于头皮各层之间的关系分类 ( 图示 ) 头皮损伤分类, ( 一 ) 皮下血肿 : 因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密, 故在此损害处理, 撕脱层内的血肿不易扩散而范围较局限 血肿周围软组织肿胀, 触之有凹陷感, 易与凹伤处理陷骨折混淆, 有时需头颅 X 线摄片检查才能明确 10 分钟 ( 二 ) 帽状腱膜下血肿 : 由该层内小动脉或导血管破裂引起 帽状腱膜下层疏 松, 血肿易于扩展甚至蔓延至整 帽状腱膜下层, 含血量可多达数百毫升 图示头皮各层示意图 ( 三 ) 骨膜下血肿 : 多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致 如婴幼儿 乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿 由于骨膜在颅缝处附着 牢固, 故血肿范围常不超过颅缝 在婴幼儿, 陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨 化, 乃至形成含有陈旧血的骨囊肿 治疗 一般较小的头皮血肿, 无需特殊处理, 经过 1~2 周左右多能自行吸收 较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎, 经一次或几次治疗可愈 穿刺治疗无 效, 血肿不消或继续增大时, 可切开清除血肿并止血 对合并颅骨骨折的骨膜下血 肿, 要注意并发颅内血肿的可能 凡已经感染的血肿均需切开引流 二 头皮裂伤 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤 裂口大小, 深度不一, 创缘整齐或不整齐, 有 时伴有皮肤挫伤或缺损, 由于头皮血管丰富, 血管破裂后不易自行闭合, 即使伤口 小出血也较严重, 甚至因此发生休克 治疗 急救时可加压包扎止血 尽早清创, 除去伤口内异物, 止血, 术中注 意有无颅骨骨折及脑膜损伤之后缝合伤口 对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转 移皮瓣等方法修复 对伤后 2~3 日以上的伤口, 也宜清创, 部分缝合, 并加引流 第 2 页共 25 页
3 教学方法手段基本内容和时间分配三 头皮撕脱伤多因头皮受到强烈的牵扯所致, 如发辨卷入转动的机器中, 使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱, 损伤重, 出血多, 易发生休克 治疗急救时, 用无菌敷料覆盖创面, 加压包扎止血 ; 同时将撕脱的头皮用无菌纱布包好备用, 争取在 12 小时内清创缝合 头皮整块撕脱者, 可行小血管吻合, 头皮再植, 或将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植 小块撕脱可转移头皮 大面积的头皮, 颅骨与脑膜缺损者可用带血管的大网膜覆盖创面, 待肉芽组织生长后植皮 伤口感染或植皮失败者按一般感染创面处理 以后可在颅骨裸露区, 每隔 1 厘米作深达板障的钻孔或将颅骨外板凿除, 待肉芽组织生长后植皮 第二节颅骨损伤颅骨损伤即颅骨骨折, 系外力直接或间接作用于颅骨所致 其形成取决于外力颅骨骨折的分性质 大小和颅骨结构两方面的因素 颅骨骨折分颅盖骨折和颅底骨折 两者发生类, 手术指征, 率的比率为 4:1 颅骨骨折的临床意义主要在于并发脑膜 血管 脑和颅神经损伤 颅底骨折处理颅盖骨折原则 按骨折形式 ( 一 ) 线性骨折 : 可单发或多发, 后者可能是多处分散的几条骨折 10 分钟线, 或为一处的多发骨折线交错形成粉碎骨折 骨折多系内板与外板全层断裂, 也可为部分裂开 头颅 X 线摄片可以确诊 单纯的线形骨折无须特别治疗, 但对骨折线通过硬脑膜血管沟或静脉窦时, 应警惕并发颅内血肿 ( 二 ) 凹陷骨折 : 骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷, 临床表现和影响视其部位范围与深度不同, 轻者仅为局部压迫, 重者损伤局部的脑膜 血管和脑组织, 并进而引起颅内血肿 有些凹陷骨折可以触知, 但确诊常有赖于 X 线摄片检查 治疗 : 原则是手术复位 手术指征 :(1) 骨折片陷入颅腔的深度在 1cm 以上 ;(2) 大面积的骨折片陷入颅腔, 因骨性压迫或并发出血等引起颅内压增高者 ;(3) 因骨折片压迫脑组织, 引起神经系统体征或癫痫者 位于大静脉窦部的凹陷骨折如引起神经系统体征或颅内压增高者也应手术, 反之则无需手术 术前必须作好充分的输血设备, 以防止骨折整复时大出血 手术操作 :(1) 骨折片较完整, 边缘无重叠者, 可在骨折片附近钻孔, 伸入骨撬自凹陷中心部将骨片撬起复位 婴幼儿的乒乓球样凹陷骨折, 可试用胎头吸引器复位 (2) 凹陷骨折呈碎片, 无法复位时, 可将其摘除, 视情况行颅骨成形术, 或将其修整后当即放回整复 (3) 骨折片刺入脑内者, 应切开硬脑膜探查, 以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿, 同时将硬脑膜缝合 ( 图 4-2) 第 3 页共 25 页
4 基本内容 (1) 骨片重叠处钻孔 (2) 咬除重叠处的骨缘 (3) 用骨膜起子整复 (4) 复位后图示凹陷骨折的修复 (1) 围绕凹陷骨折作骨瓣 (2) 准备整个骨瓣取下整复图示凹陷骨折的骨瓣取下整复颅底骨折颅底骨折绝大多数是线形骨折, 个别为凹陷骨折, 按其发生部位分为 : ( 一 ) 颅前窝骨折常累及额骨眶板和筛骨, 引起的出血经前鼻孔流出 ; 或流进眶内, 眶周皮下及球结合膜下形成瘀血斑, 称之 熊猫 眼征 骨折处脑膜破裂时, 脑脊液可经额窦或筛窦由前鼻孔流出, 成为脑脊液鼻漏, 空气也可经此逆行进入颅腔内形成颅内积气 筛板及视神经管骨折可引起嗅神经和视神经损伤 ( 图 4-4) ( 二 ) 颅中窝骨折常累及颞骨岩部, 脑膜和骨膜均破裂时, 脑脊液经中耳由鼓膜裂孔流出形成脑脊液耳漏 ; 如鼓膜完好, 脑脊液则经咽鼓管流往鼻咽部, 常合并第 Ⅶ 或 Ⅷ 颅神经损伤 如骨折累及蝶骨和颞骨内侧可伤及脑垂体和第 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 及 Ⅵ 颅神经 如果伤及颈内动脉海绵窦段可形成颈内动脉海绵窦瘘而出现搏动性突眼 ; 颈内动脉如在破裂孔或在颈内动脉管处破裂, 则可发生致命性鼻出血或耳出血 ( 三 ) 颅后窝骨折骨折累及颞骨岩部后外侧时, 多在伤后 2~3 日出现乳突部皮下瘀血 (Battle 征 ) 骨折累及枕骨基底部时可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下瘀血 ; 骨折累及枕大孔或岩骨尖后缘, 尚可出现个别或全部后组颅神经 ( 即 Ⅸ~Ⅻ 颅神经 ) 受累的症状, 如声音嘶哑, 吞咽困难 第 4 页共 25 页
5 基本内容诊断 : 主要依据上述临床症状, 颅骨 X 线平片检查仅 30~50% 能显示骨折线, 必要时行颅基位片, 断层摄片或 CT 扫描等检查 治疗 : 这类骨折多数无需特殊治疗, 而要着重处理合并的脑损伤和其他并发损伤 耳鼻出血和脑脊液漏, 不可堵塞或冲洗, 以免引起颅内感染 多数脑脊液漏能在两周左右自行停止 持续四周以上或伴颅内积气经久不消时, 应及时手术, 进行脑脊液瘘修补, 封闭瘘口 对碎骨片压迫引起的视神经或面神经损伤, 应尽早手术去除骨片 伴脑脊液漏的颅底骨折属于开放伤, 均需给予抗生素治疗 图示 颅底骨折着力点与常见的骨折线位置 第三节脑损伤一 闭合性脑损伤 ( 一 ) 损伤原因 方式和机理原因 : 闭合性脑损伤多为交通事故, 跌倒, 坠落等意外伤及产伤所致 战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤 都因暴力直接或间接作用头部致伤 方式 : 1. 直接损伤 :(1) 加速损伤 : 即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤 ( 图 4~5) 撞击点有颅骨变形, 骨折和脑挫裂伤, 如棍棒或石块击伤 脑损伤是讲解重点, 损伤原因 机理对伤后的病情发展判断重要 10 分 钟 (2) 减速损伤 : 即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤 ( 图 4~6) 种 损伤较广泛, 除着力部位产生冲击伤外, 常在着力部位的对侧形成对冲伤, 如坠落 第 5 页共 25 页
6 基本内容 和跌伤 (3) 挤压伤 : 即两 不同方向的外力同时作用于头部, 使颅骨变形致伤 ( 图 4~7) 图示加速性损伤 图示减速性损伤图示挤压性损伤 第 6 页共 25 页
7 基本内容 图示挥鞭性损伤图示胸内压增加所致的脑损伤 2. 间接损伤 :(1) 传递性损伤 : 如坠落时以臀部或双足着地, 外力沿脊柱传递到颅底致伤 ;(2) 甩鞭式损伤 : 当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态 如甩鞭样动作发生脑损伤 ( 图 4~8) 这种损伤常发生在颅颈交界处 (3) 胸部挤压伤时并发的脑损伤 系因胸部受到猛烈的挤压时, 骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤 ( 图 4~9) 机理 : 闭合性脑损伤的机理比较复杂, 其主要致伤因素有二 :(1) 由于颅骨变形, 骨折造成脑损伤 ;(2) 由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤 1. 颅骨变形, 骨折的作用 : 在外力直接作用于头部的瞬间, 除了外力可引起凹陷骨折并同时引起脑损伤外还可导致颅骨变形即颅骨局部急速内凹和立即弹回的变化过程, 使颅内压相应地急骤升高和降低, 在颅骨内凹, 外力冲击和颅内压增高的共同作用下造成脑损伤 ; 当内凹的颅骨弹回时, 由于颅内压突然下降而产生一种负压吸引力, 使脑再次受到损伤 2. 脑组织在颅腔内运动的作用 : 常见有直线和旋转运动两种 (1) 直线运动 : 在加速和减速运动时, 由于脑和颅骨运动的速度不一致, 脑的运动常落后于颅骨的运动, 产生了局限性颅内压骤升和骤降, 使脑被高压冲击到受力点对侧的颅壁, 接着又被负压吸引到受力点的同侧并与颅壁相撞, 于是在两侧都发生脑损伤 ( 图 4~ 10) 发生在受力侧者称为冲击伤, 对侧者称为对冲伤 任何方向外力作用引起的脑损伤, 总易伤及额极额底 颞极和颞叶底面, 这是因为脑组织移位时与凹凸不平的前颅凹 中颅凹壁 底面相撞击和磨擦所致 而对冲伤很少发生在枕极和枕叶底面 此乃枕部颅壁光滑, 小脑幕既光滑且有弹性之故 冲击伤与对冲伤的严重程度不一, 两侧可一轻一重或同样严重, 或只有冲击伤而无对冲伤, 或者相反 这与外力作用的强弱 方向 方式与受力部位等密切相关 ( 图 4~11) 第 7 页共 25 页
8 基本内容 图示 头部作减速运动时的脑损伤原理粗箭头表示头部运动的方向 细箭头表示头部受到外界物体的抵抗 1. 前额受力所致的额颞叶伤灶 2. 颞部受力所致的对侧颞叶伤灶 3. 枕部受力所致的额颞叶伤灶 4. 枕部受力所致的额颞叶伤灶 5. 顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶图示闭合性颅损伤时脑挫裂伤的原理与好发部位, 箭头示外力的方向和作用部位, 黑区示脑伤 一般而言, 加速性损伤多发生在外力直接作用的部分, 极少对冲性损伤 减速性损伤既可发生冲击伤, 又可发生对冲伤, 且较加速性损伤更为广泛和严重 (2) 旋转运动 : 当外力作用的方向不通过 头的圆心, 头部则沿某一轴线作旋转运动 此时除了上述因素外, 高低不平的颅底, 具有锐利游离缘的大脑镰镰和小脑镰幕, 将会对脑在颅腔内作旋转运动时起阻碍作用并产生应切力 使脑的有关部分受磨擦 牵扯 扭曲 碰撞 切割等缘故而损伤 绝大多数颅脑损伤不是单一的损伤机理造成的 而常常是由几种机理和许多因素共同作用的结果 这些机理和因素, 在开放性颅脑损伤时的情况也是一样 ( 二 ) 闭合性脑损伤的分类 1. 病理分类 : 分原发性和继发性脑损伤两类 原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害, 包括脑震荡 脑挫裂伤 继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变, 主要是颅内血肿和脑肿胀 脑水肿 第 8 页共 25 页
9 基本内容 2. 临床分类 : 近年来以格拉斯哥昏迷分级 (glasgow coma scale, 简写 G.C.S, 表 4-12) 发展而成的方案用得较多 GCS 系对伤者的睁眼 言语和运动三方面的反应进行记分, 最高分为 15 分, 最低分为 3 分 分数越低表明意识障碍程度越重, 8 分以下为昏迷 据此, 再加上意识障碍的时间因素将病例分为 :(1) 轻型 :G.C.S, 分, 伤后意识障碍在 20 分钟以内 ;(2) 中型 :G.C.S,9-12 分, 伤后意识障碍在 20 分钟至 6 小时 ;(3) 重型 :G.C.S,3-8 分, 伤后昏迷或再昏迷在 6 小时以上 此分类简单明了但尚有些不足, 故有将生命功能和眼部症状中的主要征象列为指标综合起来确定级别 ( 表 4~13) 表格拉斯哥昏迷分级 (G.C.S. 计分 ) 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 表急性脑损伤的临床分级 指标 第 Ⅰ 级 ( 轻型 ) 第 Ⅱ 级 ( 中型 ) 第 Ⅲ 级 ( 重型 ) Ⅲ 1 ( 普重型 ) Ⅲ 2 ( 特重型 ) Ⅲ 3 ( 濒死型 ) 意识状态 (GCS) 13~15 9~12 6~8 4~5 3 生命功能呼吸正常可正常增快或减慢 节律正常可呈周期 性 不规则或停止 循环正常可正常可明显紊乱可显著紊乱严重紊乱 眼部症状瞳孔大小正常正常可不等大两侧多变或不等散大固定 瞳孔反应正常正常正常或减弱减弱或消失消失固定 ( 三 ) 脑损伤的病理和临床表现 1. 原发性脑损伤第 9 页共 25 页 临床表现重点讲解 10 分钟
10 脑震荡 : 第三军医大学理论与实验课教案续页 基本内容 病理脑组织无肉眼可见的病理变化而在显微镜下可以观察到细微的形态学 改变如点状出血 水肿 有的毫无异常, 故一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂 的脑功能障碍 其意识障碍的发生机理, 为脑干网状结构损害所致 临床表现 (1) 意识障碍伤后立即出现, 表现为神志不清或完全昏迷 一般 不超过半小时 (2) 逆行性遗忘 : 清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内 的情况,(3) 伤后短时间内表现面色苍白 出汗 血压下降 心动徐缓 呼吸浅 慢 肌张力降低 各种生理反射迟钝或消失 此后有头痛 头昏 恶心呕吐等, 这 些症状常在数日内好转, 消失, 部分病人症状延续较长 (4) 神经系统检查一般 无阳性体征, 脑脊液压力正常或偏低, 其成分化验正常 脑挫裂伤 病理脑挫裂伤多发生在脑表面皮质, 也可发生在脑深部 位于表面者呈点片 状出血 如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤, 如脑实质破损 断裂, 软脑膜 亦撕裂即为脑裂伤 严重时均合并脑深部结构损伤 在显微镜下可见脑实质点片状 出血 水肿和坏死 脑皮质分层结构不清或消失, 灰质和白质分界不清 脑挫裂伤 的继发性改变, 早期主要为脑水肿和出血或血肿形成 脑水肿包括细胞毒性水肿和 血管源性水肿, 前者神经元胞体增大, 主要发生在灰质, 伤后立即出现 后者为血 脑屏障破坏, 血管通透性增加, 细胞外液增多, 主要发生在白质, 伤后 2~3 日明显,3~7 天内发展到高峰 脑损伤后脑内 Ca 2+ 聚积, 神经细胞 Ca 2+ 超载引起脑细 胞功能障碍, 血脑屏障受损, 通透性增高, 导致脑水肿等一系列病理生理改变已为 人们所重视 水肿涉及的范围, 最初只限于伤灶而后四周扩展, 严重者则迅速遍及 全脑 此外, 脑伤常并发弥漫性脑肿胀, 以小儿和青年头伤后多见, 一般多在伤后 24 小时内发生 ; 两侧大脑半球广泛肿胀, 脑血管扩张 充血 脑血流量增加, 脑体 积增大, 脑室, 脑池缩小 由于脑水肿, 脑肿胀导致颅内压增高或脑疝 ; 严重者引 起死亡, 轻者 3~7 天后逐渐消退, 颅内压也随之降低 那些被损坏的脑组织, 最 终由小胶质细胞清除并由星形细胞增生所修复 伤灶小者留下单纯的疤痕, 巨大者 则成为含有脑脊液的囊肿, 后者可与脑膜或直接与头皮粘连, 成为癫痫灶 如蛛网 膜与软脑膜粘连, 可因脑脊液吸收障碍, 形成外伤后脑积水 较重的脑挫裂伤伤后 数周, 多有普遍性脑萎缩, 脑室相应扩大 如某处尚有较大的疤痕存在, 脑室局部 有被疤痕牵拉变形的现象 临床表现 (1) 意识障碍多较严重, 持续时间常较长, 短者数小时或数日, 长者数周, 数月, 有的持续昏迷至死或植物生存 (2) 颅内压增高症状, 如头痛 呕吐乃因脑出血, 脑水肿引起, 生命体征也出现相应变化 ; 血压一般正常或偏高, 脉搏正常或加快, 呼吸正常或急促 如血压升高, 脉搏缓慢有力, 呼吸深慢, 提示 有可能合并颅内血肿导致脑疝的征象 如出现休克时应注意可能合并胸腹脏器伤或 肢体或骨盆骨折等 (3) 相应的神经系统体征, 除某些 哑区 伤后不显示体征或意 识障碍不能判断失语, 偏盲等外, 常立即出现相应体征 ; 如一侧运动区损伤则对侧 第 10 页共 25 页 还有新的分类, 弥漫性轴索损伤, 丘脑下部损伤等
11 基 本 内容 锥体束征或偏瘫 脑干损伤时, 两侧瞳孔不等大或极度缩小, 眼球位置不正 分离 或同向偏斜, 两侧锥体束征阳性, 肢体肌张力增高及去脑强直等症状 当延髓损时 出现严重的呼吸, 循环障碍 下丘脑损伤, 主要表现为昏迷 高热或低温, 尚可出 现消化道出血或穿孔 糖尿 尿崩症及电解质代谢紊乱等症状 实验室检查发现, 脑脊液 : 压力增高, 有不等数量的红血球 乳酸 蛋白和乙 酰胆碱等增高 血液 : 白血球显著增高, 分类左移而嗜酸球锐减, 红细胞容积明显 降低, 血浆蛋白下降 ( 常为白蛋白下降, 球蛋白相对增高 ) 血糖 乳酸和非蛋白 氮增高, 动脉和静脉血含氧量降低和二氧化碳含量增高等 内分泌和电解质代谢方 面可出现难以纠正的紊乱现象 有的因肾功能受损发生尿毒症, 最后导致肾功能衰 竭而死亡 可出现蛋白尿, 尿素排出增多及糖尿等 2. 继发性脑损伤颅内血肿在闭合性颅脑损伤中占 10% 左右 在重型颅脑损伤中占 40~50% 病理由于颅内血肿导致颅内压增高, 脑疝的发生 一般颅腔可代偿的容积约占颅腔总容积的 5% 左右, 即相当 70 毫升 单纯血肿量在此范围内可不出现明显的颅内压增高表现 但伴有脑挫裂伤的颅内血肿, 因脑挫裂伤和脑水肿, 脑体积增大, 故幕上血肿超过 20~30 毫升, 幕下血肿 10 毫升, 即可引起脑受压和颅内压增高症 颅内血肿导致激发损害, 注意昏迷的发展, 和中间清醒期 10 分钟 状, 甚至发生脑疝 颅内血肿的病理生理变化 ( 图 4~14) 图示 颅内血肿病理生理过程 第 11 页共 25 页
12 基本内容当血肿体积不断增大, 就可引起颅腔内压力分布不均, 使脑组织从高压区向低压区移位, 从而引起一系列临床综合症, 称之为脑疝 幕上的脑组织 ( 颞叶的海马回 钩回 ) 通过小脑幕切迹被挤向幕下, 称之为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕大孔被挤向椎管内, 称之为枕大孔疝或小脑扁桃体疝 脑疝发生时 : 移位的脑组织推移并压迫脑干, 引起继发性脑干损害 牵拉 压迫颅神经使之受损, 牵拉压迫脑干血管, 引起脑干出血 缺血 软化 堵塞脑脊液循环通路, 加速颅内压增高, 从而造成恶性循环, 使病情迅速恶化 临床表现 :(1) 小脑幕切迹疝 :1 颅内压增高症状 : 剧烈头痛 频繁呕吐 烦燥不安等 2 意识改变 : 表现嗜睡 昏迷 3 瞳孔改变 : 压迫动眼神经, 初期病侧瞳孔缩小, 继之散大 晚期可出现双侧瞳孔散大 4 运动障碍 : 压迫脑干, 初期对侧偏瘫, 晚期四肢肌张力增高, 呈去大脑强直 5 生命体征紊乱 : 表现为血压升高, 脉搏, 呼吸缓慢, 体温升高 晚期 : 血压和体温下降, 脉搏频而微弱 最后呼吸先停止, 后心脏停搏而死亡 (2) 枕大孔疝 : 表现为剧烈头痛 频繁呕吐 生命体征紊乱和颈项强直 疼痛 其特点是呼吸循环障碍出现较早而瞳孔变化和意识障碍出现较晚 常在没有瞳孔改变前而呼吸先骤停 颅内血肿按症状出现时间分为三型,72 小时以内者为急性型,3 日至 3 周内为亚急性型, 超过 3 周为慢性型, 按解剖部位分下列几类 ( 图 4~15) 图示解剖分型硬脑膜外血肿以急性型最多见, 约占 85%, 多发生在头部直接损伤部位, 是因颅骨骨折 ( 约 90%) 或颅骨局部暂时变形血管破裂, 血液聚积于硬膜外间隙所致 第 12 页共 25 页
13 基本内容发生率为各种颅脑损伤的 1~3%, 占颅内血肿 25~30%, 多数单发, 少数可在大脑半球的一侧或两侧, 或在小脑幕上下同时发生, 或与其他类型血肿同时存在 出血来源为硬脑膜中动脉和静脉, 板障碍血管 静脉窦等损伤 ( 图 4~16) 因此血肿多位于颞部 额顶部和颞顶部 随着血肿扩大, 可使硬脑膜自颅骨内板剥离, 又撕破一些小血管, 出血越来越多, 结果形成更大血肿 临床表现硬脑膜外血肿可同时存在各种类型的脑损伤, 血肿又可以出现不同部位, 故其临床表现也各异, 以典型的颞部硬脑膜外血肿为例, 具有下列特征 :(1) 有轻型急性颅脑损伤病史 ; 颞部可有伤痕 有骨折线跨过脑膜中动脉沟, 伤后神经系统无阳性体征 (2) 受伤时曾有短暂意识障碍, 意识好转后, 因颅内出血使颅内压迅速上升, 出现急性颅内压增高症状, 头痛进行性加重, 烦燥不安, 频繁呕吐等 生命体征变化, 表现为血压升高 脉搏和呼吸减慢, 即 两慢一高 的库兴氏 (cushing) 综合征 此时受伤对侧出现锥体束征, 轻偏瘫等局灶症状 同时又逐渐转入昏迷 两次昏迷之间的时间称为 中间清醒期 或 意识好转 1. 脑膜中动脉主干及其附近 2. 脑膜中动脉前支 3. 脑膜中动脉后支 4. 上矢状窦 5. 横窦 6. 脑膜中静脉 7. 板障静脉 8. 脑膜前动脉图示硬脑膜外血肿出血来源期, 其短者为 2~3 小时或更短, 大多为 6~12 小时或稍长,24 小时或更长者则少见 中间清醒期短, 表明血肿形成迅速, 反之则缓慢 原发性脑损伤很轻者, 伤后无明显意识障碍, 到血肿形成后才陷入昏迷 (3) 随血肿增大及颅内压增高, 逐渐出现脑疝症状 一般表现为意识障碍加重, 血肿侧瞳孔先缩小, 后散大, 光反应也随之减弱而消失, 血肿对侧明显的锥体束征及偏瘫 继之则对侧瞳孔也散大, 生命功能随之衰竭, 终因呼吸首先停止而死亡 ( 图 4~17) 第 13 页共 25 页
14 基本内容 图示小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果箭头示脑移位 和脑疝的方向及部位, 两长线示锥体束 图示两种硬脑膜下血肿左为急性型右为慢性型具有上述典型表现的病例约占小脑幕上硬脑膜外血肿的 1/3 左右, 诊断较容易 其余不典型病例 可根据上述规律行脑血管造影或 CT 脑扫描等作出诊断 硬脑膜下血肿血肿发生在硬脑膜下腔, 是颅内血肿中最常见的一类 约占闭合性脑损伤的 5~6%, 颅内血肿的 50~60%, 其中 20% 为两侧性, 多发性占 30% 按症状出现的时间可分三种类型 : (1) 急性硬脑膜下血肿 : 按形成机理可分为 :1 由伴有蛛网膜破裂的脑挫伤灶出血引起 发生部位常与脑挫裂伤灶一致 ( 图 4~18), 不少出现于双侧 血肿大小视血管损伤情况而定 不少脑挫裂伤并非颅骨骨折所致, 故伴有颅骨骨折者也相应较少 2 由大血管破裂引起的血肿 其中一种系颅骨骨折累及静脉窦所致 形成的血肿常较大 ; 另一种则由其他大血管破裂引起, 多见于颅底骨折和包括火器伤在内的开放性脑损伤 临床表现第一种血肿因继发于脑挫裂伤, 所以血肿发生后首先使原来的神经症状加重, 进而出现急性颅内压增高及脑疝征象 病人伤后意识障碍严重, 常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转, 继而迅速恶化, 一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重 由于病情进展迅速, 多很快出现血肿侧瞳孔散大, 不久对侧瞳孔亦散大, 肌张力增高, 呈去脑强直状态 第二种血肿并发于颅盖或颅底骨折, 由于在其同一损伤机理下, 既可能引起硬膜下血肿, 也可能引起其他类型血肿 临床为急性颅内血肿的表现, 但难断定血肿一定位于硬脑膜下腔 (2) 亚急性硬脑膜下血肿 : 其形成机理与急性型相似, 不同的是在于脑血管损伤较轻或出血较慢 临床表现症状与急性相似, 唯临床进展相对较慢, 常在脑挫裂伤的基础上, 逐渐出现颅内压增高症状, 出现新的神经体征或原有体征加重, 甚至出现脑疝 这类血肿要与继发性脑水肿相鉴别 (3) 慢性硬脑膜下血肿 : 这类血肿来自轻微头部损伤, 有的外伤史不清楚 多数病人年龄较大 当头部受伤后, 使引流至上矢状窦的桥静脉被撕裂出血所致, 而由脑表面其他小静脉或小动脉破裂出血少见 其发病机理尚无统一认识, 一般认为由于出血缓慢, 故在伤后较长时间才形成血肿 一般血肿的包膜多在发病后 5~7 天开始出现, 到 2~3 周基本形成 为黄褐色或灰色结缔组织包膜, 靠蛛网膜一侧第 14 页共 25 页
15 教学方法手段基本内容和时间分配包膜较薄, 血管很少, 与蛛网膜粘连轻微, 易于剥开, 靠硬脑膜一侧包膜较厚, 与硬脑膜紧密粘连, 该层包膜有丰富的新生毛细血管, 血浆不断渗出, 有时见到毛细血管破裂的新鲜出血 血肿内容早期为黑褐色半固体的粘稠物, 晚期为黄色或无色透明液体 以前, 大多认为由于血块溶解, 囊内液体渗透压较高, 脑脊液通过包膜被吸收到囊内, 这种说法已被否认 目前, 大多数认为在包膜的外层有新生而粗大的毛细血管, 有血浆由管壁渗出或毛细血管破裂出血到囊腔内, 这是血肿体积不断增大, 晚期出现局灶症状和颅内压增高的原因 这类血肿通常是覆盖在大脑半球额 顶 颞的表面甚至更广泛, 一般为单侧性, 少数为双侧性 此外, 婴幼儿除产伤和一般外伤所致外, 颅内低压, 维生素 C 缺乏, 和出血性硬脑膜炎等亦为本病的致病诱因 慢性硬脑膜下血肿除占位作用导致颅内压增高外, 还可因脑组织长期受压, 引起显著的脑萎缩, 所以这类病人颅内压增高的程度, 常不与血肿体积呈正相关系 临床表现一般可归纳为四类 :(1) 颅内压增高症状 (2) 智力, 精神症状, 如记忆力和理解力减退 智力迟钝 精神失常 (3) 局灶性症状, 如偏瘫 失语 偏侧感觉障碍等, 但均较轻 (4) 婴幼儿病人, 前卤膨隆, 头颅增大, 可误诊为先天性脑积水 脑内血肿出血均来自脑挫裂伤灶, 血肿部位多数与脑挫裂伤好发部位一致, 少数发生在凹陷骨折处 一般可分 :(1) 深部血肿, 较少见, 位于白质深部, 脑表无明显伤痕 少数可自行吸收, 或分解液化后形成囊肿 (2) 浅部血肿, 较多见, 多由脑挫裂伤区皮层血管破裂所致, 常与急性硬脑膜下血肿并存 临床表现血肿都位于脑挫裂伤区, 故使原有神经症状加重, 并可出现颅内压增高及脑疝症状 临床表现难与其他血肿或局部继发脑水肿相区别 脑室内出血与血肿出血者远较血肿形成者多见 出血来源 :(1) 脑室邻近的脑内血肿破入脑室内 ;(2) 外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血, 如伤者能继续生存, 血肿在 3 周后可吸收 临床表现脑室内大量积血必然产生颅内压增高症状, 高热及深昏迷 但无局灶症状 ( 四 ) 诊断通过病史询问 体格检查和必要的辅助检查, 迅速明确诊断 诊断讲解 10 分 1. 病史 : 主要包括 :(1) 受伤时间 原因 头部外力作用的情况 (2) 伤钟, 注意辅助检后意识障碍变化情况 (3) 伤后作过何种处理 (4) 伤前健康情况, 主要了解心查 血管 肾与肝脏重要疾患等 2. 体格检查 : 伤情危重者, 只作扼要检查 (1) 意识障碍的程度和变化是判断伤情的重要方面 (2) 头部检查, 注意头皮损伤, 耳鼻出血及渗液情况,(3) 生命体征 ( 呼吸 脉搏 血压和体温 ) 要作重点检查, 以了解颅内压增高, 延髓功能状态以及有无休克等 (4) 瞳孔应注意对比双侧大小 形状和对光反应情况 (5) 运动和反射改变 3. 辅助检查 : 第 15 页共 25 页
16 教学方法手段基本内容和时间分配 (1) 颅骨 X 线平片 : 只要病情允许应作常规检查, 照正 侧位片或特殊位 开放伤更有必要, 以便了解颅骨骨折部位 类型及颅内异物等情况 (2) 腰椎穿刺 : 以了解脑脊液压力和成分改变, 但对已有脑疝表现或疑有颅后凹血肿者应视为禁忌 (3) 超声波检查 : 对幕上血肿可借中线波移位, 确定血肿定侧, 但无移位者, 不能排除血肿 (4) 脑血管造影 : 对颅内血肿诊断准确率较高, 是一项可靠的诊断方法 (5) 电子计算机断层 (CT) 和磁共振 (M.R) 检查, 对颅脑损伤诊断, 是目前先进的检查技术 ( 五 ) 治疗治疗是重点, 主 1. 轻型 : 以卧床休息和一般治疗为主, 一般需卧床 1~2 周, 注意观察生命体要保持呼吸道征, 意识和瞳孔改变, 普通饮食 多数病人经数周后即可正常工作 通畅 10 分钟 2. 中型 : 绝对卧床休息, 在 48 小时内应定期测量生命体征, 并注意意识和瞳孔改变, 清醒病人可进普通饮食或半流质饮食 意识未完全清醒者由静脉输液, 总量每日 2000 毫升左右 颅内压增高者给予脱水治疗, 合并脑脊液漏时应用抗菌素 3. 重型 : (1) 保持呼吸道通畅 : 病人由于深昏迷, 舌后坠 咳嗽和吞咽机能障碍, 以及频繁呕吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞, 应及时清除呼吸道分泌物, 对预计昏迷时间较长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开, 以确保呼吸道通畅 (2) 严密观察病情, 伤后 72 小时内每半小时或 1 小时测呼吸 脉搏 血压一次, 随时检查意识, 瞳孔变化, 注意有无新症状和体征出现 (3) 防治脑水肿, 降颅内压治疗 : 1 卧位 : 除休克者外头高位 2 限制入量, 每 24 小时输液量为 1500~2000 毫升, 保持 24 小时内尿量至少在 600 毫升以上, 在静脉输给 5~10% 葡萄糖溶液的基础上, 纠正水盐代谢失调, 并给予足够的维生素, 待肠鸣音恢复后即可鼻饲营养 3 脱水治疗 : 目前常用的药有渗透性脱水药和利尿药两类 常用供口服的药物有 :1 双氢氯噻嗪 25~50mg, 日 3 次 ;2 乙酰唑胺 250mg, 日 3 次 ;3 氨苯喋啶 50mg, 日 3 次 ;4 速尿 20~40mg, 日 3 次 ;550% 甘油盐水溶液 60ml, 日 2~4 次 常用供静脉注射的制剂有 :120% 甘露醇 250ml, 快速滴注, 每日 2~4 次 ; 230% 尿素转化糖或尿素山梨醇溶液 200ml, 静脉滴注, 每日 2~4 次 ;3 速尿 20~ 40mg, 肌肉或静脉注射, 日 1~2 次, 此外, 也可用浓缩 2 倍的血浆 100~200ml 静脉注射 ;20% 人血清白蛋白 20~40ml 静脉注射, 对消除脑水肿, 降低颅内压有效 4 持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液, 或待病情稳定后, 腰穿放出适量脑脊液等 第 16 页共 25 页
17 基本内容 5 冬眠低温疗法 : 体表降温, 有利于降低脑的新陈代谢, 减少脑组织耗氧量, 防止脑水肿的发生和发展, 对降低颅内压亦起一定作用 6 巴比妥治疗 : 大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢, 减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力, 降低颅内压 初次剂量为 3~5mg/kg 静脉滴注, 给药期中应作血内药物浓度测定 有效血浓度为 25~35mg/L 发现颅内压有回升时应即增补剂量, 可按 2~3mg/kg 计算 6 激素治疗 : 地塞米松 5~10mg 静脉或肌肉注射, 日 2~3 次 ; 氢化可的松 100mg 静脉注射, 日 1~2 次 ; 强地松 5~10mg 口服, 日 1~3 次, 有助于消除脑水肿, 缓解颅内压增高 7 辅助过度换气 : 目的是使体内 CO 2 排出, 据估计动脉血 CO 2 分压每下降 0.13kPa(1mmHg), 可使脑血流递减 2%, 从而使颅内压相应下降 (4) 神经营养药物的应用这类药物有 : 克脑迷 谷氨酸 三磷酸腺苷 (ATP) 细胞色素 C 辅酶 A 氯酯醒 胞二磷胆碱,γ 一氨酪酸等 可按病情选用或合并应用 一种比较多用的合剂是 : 细胞色素 C15~20mg 辅酶 A50μ 三磷酸腺苷 20~40mg 正规胰岛素 6~10μ 维生素 B 6 50~100mg, 维生素 C1g 和氯化钾 1g 加入 10% 葡萄糖溶液 500ml 中, 称为能量合剂作静脉滴注, 每日 1~2 剂,10~15 日为一疗程 (5) 手术治疗 : 其目的在于清除颅内血肿等占位病变, 以解除颅内压增高, 防止脑疝形成或解除脑疝 手术包括 : 颅骨钻孔探查 血肿清除术和脑组织清创减压术 1 颅内钻孔探查, 血肿清除术应注意 :1, 确诊后迅速手术 正确选择钻孔部位, 常用的钻孔部位 ( 图 4-19) 据损伤机理, 瞳孔散大侧别, 可能发生的血肿类型等安排钻孔先后顺序 2, 钻孔前应作好骨瓣开颅设计 ( 图 4-20), 以便血肿清除和止血 (4-21) 3, 注意多发血肿存在的可能, 力求勿遗留血肿 2 清创 减压术 : 对脑挫伤 脑水肿严重者应进行清创 减压术 ( 图 4-22) (6) 防止并发症, 加强护理 : 早期应以预防肺部和尿路感染为主, 晚期则需保证营养供给, 防止褥疮和加强功能训练等 二 开放性脑损伤开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类 平时以后者为多见, 如刀 斧砍伤等, 战时由各种火器造成, 两者处理原则基本一致 唯火器性脑损伤的伤情一般更复杂, 更严重 第 17 页共 25 页
18 基本内容 图示常用的钻孔探查位置 图示骨瓣开颅切口设计 (1) 切口 (2) 血肿清除和止血 图示硬脑膜外血肿清除术 (1) 切口 (2) 切除范围示意 (3) 切除后图示脑内减压术 ( 一 ) 火器性颅脑损伤的分类 : 1. 非穿透伤 : 占火器伤总数的 70%, 其包括头皮软组织损伤 开放性颅骨骨折, 但硬脑膜完整, 少数亦可合并脑挫伤或颅内血肿 2. 穿透性 : 占火器伤总数的 30% 左右, 有头皮损伤 颅骨骨折 硬脑膜破裂 脑组织损伤较严重, 常合并血肿, 其死亡率在第一次世界大战初期为 49.3~ 60.6%, 后期约 30% 第二次世界大战时降至 15% 近年的死亡率仍在 10% 以上, 死亡原因为 :1 脑部重要区域损伤 ;2 并发颅内血肿 ;3 合并伤与休克 ;4 颅 第 18 页共 25 页
19 基本内容 内感染等 据伤道形状可 ( 图 4-23) (1) 盲管伤 : 弹片或枪弹等射入物, 停留在颅腔内, 一般在射入口或伤道近段常有许多碎骨片, 而金属异物存留的伤道远端 伤道长短不一, 短者 1~2cm, 长者相当于颅腔的纵径或横径, 甚至异物至对侧内板折回, 形成反跳性伤道 (2) 贯通伤 : 多系枪弹致伤, 有入口和出口, 颅内可无金属异物, 出口处骨折范围广, 脑挫伤和血管损伤常较入口处损伤严重 碎骨片多留在出口外的头皮软组织内 脑损伤广泛而严重, 是穿透伤中死亡率最高者 (3) 切线伤 : 枪弹切线擦过头部, 造成头皮 颅骨和脑组织沟槽形创伤 金属异物已飞逸 碎骨片分散于脑浅部, 脑损伤区狭长, 脑膨出和癫痫的发生率较高 ( 二 ) 损伤机理和病理 : 高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后, 在脑内形成伤道 伤道脑的病理改变为 :(1) 原发伤道区 : 指伤道中心区, 内含有毁损与液化的脑组织碎块, 出血和血块 颅骨碎片, 头发, 泥沙及弹片或枪弹等 碎骨片常位伤道近端 弹片或枪弹则位于伤道远侧 损伤的脑膜 脑血管和脑组织出血, 易在伤道形成硬膜外, 硬膜下, 脑内或脑室血肿 伤道内血肿的部位, 可位于近端, 中段和远端 (2) 其外周为脑挫裂伤区 : 是由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间, 在脑内形成暂时性空腔, 产生超压现象, 冲击波向周围脑组织传递, 使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤 病理征象表现为点状出血和脑水肿带 (3) 位于脑挫裂伤区周围为脑震荡区 脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见, 但可出现暂时性功能障碍 在脑伤后尚可迅速出现脑血循环和脑脊液循环障碍 脑不肿和血肿 并可合并颅内感染, 引起颅内压增高等, 使病理 改变复杂化 上述病理改变大致分为急性期, 炎症反应期和并发症期三 时期 图 4-23 几种不同的火器性颅脑损伤的形式 1. 切线伤 2. 盲管伤 3. 颅内反跳伤 4. 颅外反跳伤 5. 对穿伤 ( 三 ) 临床表现特点有 :(1) 意识障碍 : 初期多有昏迷, 但也有局部脑损第 19 页共 25 页
20 基本内容伤虽重, 有时不出现昏迷 伤后出现中间清醒或好转期或初期无昏迷, 以后出现进行性意识障碍, 再转入昏迷者, 多有颅内血肿可能 类似表现如出现在后期, 应考虑脑脓肿 长期昏迷者, 多因广泛脑挫裂伤, 脑干伤或长期脑缺氧致继发性脑损害 严重合并伤 多发伤 休克 呼吸道阻塞 缺氧 感染中毒等, 均可使脑部伤情加重以致昏迷加深 部分伤员尚可出现精神障碍 (2) 生命体征 : 重型伤员, 多数伤后立即出现呼吸 脉搏 血压变化 伤及脑干者, 可早期发生呼吸紧迫, 缓慢或中间歇性呼吸 脉搏转为徐缓或细速, 脉率不整与血压下降等中枢衰竭征象 伤后呼吸慢而深, 脉搏慢而有力, 血压升高等改变是颅内压增高, 脑受压和脑疝的危象 常示有颅内血肿 开放伤引起外出血, 大量脑脊液流失, 可引起休克 衰竭 同时应注意查明有无胸 腹伤 骨折等严重合并伤 伤后出现高热, 除丘脑下部损伤外, 要警惕颅内感染, 肺炎和尿路感染等并发症 伤后全身衰竭时, 虽有上述感染, 体温不一定升高 (3) 眼部征象 : 一侧幕上血肿, 常出现病侧瞳孔进行性散大 脑干伤时, 瞳孔可缩小 扩大或时大时小 颅后凹血肿早期很少瞳孔变化而生命体征变化较明显 (4) 运动 感觉与反射障碍, 取决于具体伤情 (5) 颅内压增高, 早期由于颅内血肿 急性脑水肿和颅内感染 晚期主要由于脑脓肿所致 (6) 脑膜刺激征 : 常因颅内出血 感染 颅内压增高引起, 也应注意颅颈部伤的可能 ( 四 ) 诊断 : 要迅速明确颅脑伤性质和有无其他部位的合并伤 要强调头颅 X 线检查 : 对了解伤道情况, 确定颅内异物的性质 数目 位置等很有必要, 对指导清创手术进行也有重要作用 对疑有颅内感染者, 可进行腰穿和脑脊液检查 对脑伤后存在的并发症尚可按具体情况选择诊断方法, 包括脑超声波检查 脑血管造影 CT 和 MR 脑扫描等检查 ( 五 ) 处理 1. 急救和后送 :(1) 保持呼吸道通畅, 防止窒息, 为此病人宜取侧俯卧位 (2) 迅速包扎头部和其他部位伤口, 减少出血, 有脑膨出时, 用敷料绕其周围, 保持脑组织以免污染和增加损伤 (3) 防止休克 : 对休克伤员, 应查明原因及时急救处理 (4) 紧急处理危及生命的颅内血肿 (5) 应用抗菌素, 并常规注射破伤风抗毒素 2. 颅脑清创 : 颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤, 原则上均应早期彻底清创 其目的是将污染的开放伤口经清创后变成清洁的闭合伤, 从而减少脑脊液漏 脑膨出与颅内感染的机会, 并减少脑疤痕形成与日后发生癫痫的机会 (1) 分期处理 : 按清创处理的时限分 : 早期 延期和晚期 早期处理 ( 伤后 3 日内 ), 创伤尚无明显感染, 一般按彻底清创的原则进行 延期处理 ( 伤后 4~6) 日, 创伤尚无明显感染者, 仍适于彻底清创, 已有明显感染者, 应清理伤道并予引流 待感染局限后再行二期手术 晚期处理 (7 日以上 ), 创伤多已有明显感染或化脓, 宜于扩大骨窗, 清除碎骨片, 引流伤道, 以后再行二期处理 (2) 清创术原则与方法 ( 图 4-24):(1) 头皮软组织予切除不整齐与挫烂 第 20 页共 25 页
21 基本内容部分, 按 S 形扩大原伤口, 将头皮下层组织中之头皮, 污物予清除, 电凝止血, 间断缝合帽状腱膜及头皮, 皮下置引流 1~2 日 头皮缺损可采用整形方法修复 (2) 颅骨处理时需显露骨折中心部份及其周围区, 逐块摘除游离的和凹陷的碎骨片, 清除污物, 异物和血块, 使之成为整齐的园形或卵园形骨窗 如存在硬膜外血肿, 需 扩大骨窗血肿清 (1) 处理伤道浅部 (2) 伤道深部清创 (3) 冲洗脑伤图示脑清创术除, 同时应检查硬脑膜有无破损, 内在有无血肿 以决定是否切开硬脑膜探查 (3) 穿透伤, 将硬脑膜破损边缘修理, 或切开扩大显露, 以脑压板或牵开器扩大伤道, 吸除伤道内和伤道壁失活的脑组织, 血块及异物, 确实止血 对过深难以达到的金属物, 不强求在一期清创中摘除, 对可达到的金属异物可直接或用磁性导针吸出 经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动 如清创后, 脑组织仍然膨出, 无脑搏动 可能清创尚不彻底, 伤道远端可能还有血肿或异物, 需查明原因处理 彻底清创后, 原则上严密缝合硬脑膜 3. 特殊类型伤的处理 : (1) 静脉窦损伤 : 以上矢状窦损伤最多, 横窦, 窦汇次之, 可分部分撕裂和完全断裂两种 术前充分准备, 备血至少 2000~3000ml 手术时, 应在骨折周边钻孔, 将其四周咬除一圈骨质, 在窦两侧作牵引线, 并准备好肌肉或筋膜片, 然后将刺入窦内的骨片或金属异物摘除, 在吸引下看清伤情, 小破口可行缝合, 难以缝合者可用肌肉或筋膜片覆盖压迫 5~10 分钟, 如不再出血可将其缝合固定于硬脑膜 上矢状窦前 1/3 断裂, 不易修补时可以结扎, 中或后 1/3 段断裂, 尽可能修复, 可用人造血管或自体大隐静脉吻合, 处理确有困难, 且有出血致死危险时, 不得已才结扎 横窦最好避免结扎 (2) 颅面伤 : 其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染 颅底入口处颅内血肿发生率高 各气窦中以额窦损伤机会多 乳突窦 筛窦 蝶窦及上颌窦也可受累 X 线摄片, 颅内未见骨折片, 临床又无急需手术指征者, 应严密观察病情 如颅内有骨片, 需经头盖部开颅, 探查颅底入口处, 清除颅内血肿, 骨片及失活的脑组织 取出窦内骨片, 刮尽窦壁粘膜, 用肌片填塞窦腔, 缝合硬脑膜 蝶窦伤时多经鼻入第 21 页共 25 页
22 教学方法手段基本内容和时间分配路刮除窦壁粘膜, 以肌片填塞 面部伤道亦同时清创 (3) 脑室伤 : 常有大量脑脊液从创口流出, 脑室内有出血, 深昏迷, 持续高热, 颈强直, 伤情多较重 清创时应清除脑室内血块, 摘除移动的金属异物, 反复以生理盐水冲洗, 术后脑室持续引流, 一般 3 天左右拔管 三 颅脑损伤并发症及后遗症的防治 ( 一 ) 外伤性颈内动脉海绵窦瘘, 颅底骨折或异物直接损伤颈内动脉海绵窦段并发症的防治及其分支, 动脉血由破口直接注入海绵窦内所致 典型症状 :1 搏动性突眼 ;2 颅也是重点 内杂音, 压迫颈动脉杂音减弱或消失 ;3 眼球运动障碍 ;4 球结合膜水肿 充血 10 分钟 治疗 : 采用可脱离性球囊导管栓塞瘘口, 保持颈内动脉通畅的治疗为最佳方法 也可采用肌片 放风筝 法, 弹簧栓塞法等以达到栓塞瘘口, 保持颈内动脉通畅的目的 ( 二 ) 外伤性动脉性鼻出血 : 颅底骨折伤及颈内动脉 蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血 (1) 颈内动脉海绵窦段破裂引起的鼻出血表现为头部伤, 一眼或双眼失明和严重鼻衄 紧急处理 : 鼻腔填塞止血, 对有休克者给予输血, 输液补充血容量 严重者需行手术治疗 : 可用颈动脉结扎术或颈内动脉假性动脉瘤孤立术或蝶窦填塞术 (2) 蝶腭动脉或筛动脉损伤引起的鼻出血 亦可行蝶腭动脉或颈动脉结扎术 术前均需根据临床表现和颈动脉造影明确病变部位才能正确有效的处理 ( 三 ) 脑膨出 : 一般可分早期脑膨出和晚期脑膨出 1 早期脑膨出 ( 一周内 ), 多系广泛脑挫裂伤, 急性脑水肿, 颅内血肿或早期并发颅内感染等因素引起 经对症治疗, 解除颅内压增高后, 膨出的脑组织可回复颅腔内, 脑功能不致明显损害, 可称为良性脑膨出 ;2 晚期脑膨出 ( 一周以上 ) 多因初期清创不彻底, 颅内骨片异物存留, 引起脑部感染, 脑脓肿, 或亚急性, 慢性血肿等, 使颅内压增高所致 膨出的脑组织如发生嵌顿 感染 坏死, 亦可影响邻近的未膨出的脑组织发生血液循环障碍, 形成恶性脑膨出或顽固性脑膨出 处理时应将脑膨出部以绵圈围好, 妥加保护并用脱水及抗菌素治疗, 因血肿或脓肿所致应予清除 ( 四 ) 脑脓肿 : 是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一 清创不彻底者, 脓肿的发生率约为 10~15%, 所以早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施 处理 : 应及时手术治疗, 早期脓肿应将伤道扩大引流, 清除异物 重要功能区的脓肿先行穿刺抽脓 晚期脓肿可连同异物及窦道一并切除 ( 五 ) 外伤性癫痫 : 多见于颅脑穿透伤后, 任何时期均可发生, 但以伤后 3~6 月发病率最高 早期发作与脑挫伤, 脑水肿, 血肿及凹陷骨折有关 晚期发作多因脑脓肿, 脑疤痕和脑萎缩等引起 临床以局限性发作为主, 亦可呈大发作 一般以内科治疗为主, 可选用苯巴比妥 苯妥英钠 米苏林 朴癫酮等 亦可针对病因进行相应的手术治疗 ( 六 ) 颅骨骨髓炎常由颅骨开放骨折, 清创不及时或不彻底所致 早期局部红肿热痛并有脓性分泌物 晚期形成慢性窦道, 硬膜外炎性肉芽组织或脓肿,X 第 22 页共 25 页
23 基本内容线片示有死骨或骨缺损边缘有破坏 处理 : 急性期应用抗菌素使感染得到控制和限局 晚期应切除窦道, 摘除死骨, 清除硬膜外肉芽组织和脓液 ( 七 ) 颅骨缺损 : 开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后, 可遗留颅骨缺损 直径 3cm 以上, 临床有头晕 头痛, 有时还引起恶心 呕吐与癫痫 且有怕碰伤等不安全感 位于额部影响面容等均须修补 一般伤口愈合后 3 个月即可修补, 感染过的伤口须延至伤后半年以上 凡近期有感染, 清创不彻底, 或颅内压仍高而有脑膨出者均暂不宜修补 ( 八 ) 颅脑伤后综合征 : 颅脑伤后, 不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现, 统称为颅脑损伤综合征 又称之为脑外伤后遗症 脑震荡后遗症 脑外伤神经官能症, 病名不一, 说明对此症尚缺乏统一认识和诊断标准 其发病机理可能系在脑的轻度器质性损伤和病理改变 ( 脑点片状出血, 脑水肿, 脑小软化灶和轻度脑萎缩 ) 的基础上, 附加病人思想和精神因素所致 病人主诉经常有头昏, 头痛, 恶心, 厌食, 疲劳, 易激动, 耳鸣, 多汗, 心悸, 记忆力减退, 精神萎糜, 失眠, 性功能减退, 月经失调等 症状时轻时重, 与精神情绪状态有一定关系, 病人主诉常多于神经系统阳性体征 有时虽查出一些轻微征象, 也难以定位 其中一些伤员可能脑电图轻度或中度异常,CT 脑扫描可有轻度脑萎缩等 处理 : 预防和治疗同等重要 伤后急性期伤员安静卧床休息, 勿过多思考问题, 暂停阅读长篇读物等 急性期过后, 可让伤员早期活动 对存在的临床症状给予适当的镇静和镇痛剂, 关心体贴伤员痛苦, 以解除伤员思想上对所谓 后遗症 为不能治愈的紧张和忧虑, 适当的进行一些体疗, 气功, 太极拳等, 配合中医活血化瘀药物的治疗, 症状有了进步就鼓励伤员逐渐转入正常的生活 学习和工作 留 5 分钟回答问题, 交流 第 23 页共 25 页
24 1. 中国急救网 : 基本内容 补充学习资源 幻灯展示, 不做讲解 2. 中华急诊网 : 3. Emergency nursing world: 4. Emergency nurses association: 5. 中国护士网 6. 中国护理发展史 7. 医学护理网 8. 护理园地 9. 中华护理学会 中华护理学杂志 中华医学会护理学分会主办 11. 中华急诊医学杂志 中华医学会急诊医学分会主办 联系方式 : 1. qujifu@yahoo.com 2. Mobile: Telephone: 第 24 页共 25 页
25 第三军医大学理论与实验课教案末页 小 结 1. 头皮损伤头皮结构, 头皮血肿分类, 各型血肿特点, 头皮裂伤分类, 各型损伤特点 2. 颅骨骨折分类, 各型特点, 处理措施 3. 脑损伤分类, 脑震荡的表现, 诊断, 治疗措施脑挫裂伤的表现, 诊断治疗措施颅内血肿的临床特点, 硬膜外血肿, 硬膜下血肿, 脑内血肿表现, 诊断, 治疗措施 4. GCS 记分及急救处理 GCS 记分的意义保持呼吸道通畅 : 意识障碍 呕吐 窒息 ( 清除口 鼻腔的分泌物, 防舌后坠 气管插管或气管切开 ) 制止活动性外出血, 包扎伤口 防治休克可能的药物治疗, 监护和搬运 思考题及作业题 1. 头皮裂伤分类? 2. 各型头皮血肿特点? 3. 颅底骨折特点及护理要点? 4. 脑震荡和脑挫裂伤诊断的要点? 5. 颅脑损伤早期急救护理措施? 6. GCS 记分的意义? 实施情况及效果分析 本课程重点讲述了颅脑伤的分类, 伤情判断和治疗措施 讲述后学生们反映较好地理解和记忆所学内容, 为临床工作奠定了较好的基础 教员签名 : 年月日 第 25 页共 25 页
概述 颅脑损伤是由外界暴力作用于头部而引起, 在平时和战时都十分常见, 发生率仅次于四肢居第二位 由于伤及中枢神经系统, 其死亡率和致残率都很高 据报道, 重型颅脑损伤患者的死亡率约为 58%, 而致残率约为 90% 以上
颅脑损伤 武汉大学中南医院神经外科 赵时雨 概述 颅脑损伤是由外界暴力作用于头部而引起, 在平时和战时都十分常见, 发生率仅次于四肢居第二位 由于伤及中枢神经系统, 其死亡率和致残率都很高 据报道, 重型颅脑损伤患者的死亡率约为 58%, 而致残率约为 90% 以上 病因 车祸是最常见的颅脑损伤原因, 占所有患者的一半左右 其它常见原因有爆炸 坠落 工矿等事故及各种锐器 钝器对头部的伤害 跌落伤更多见于儿童
临床神经外科杂志 ２０１４ 年第 １１ 卷第 ５ 期 ３３１ 例 内 １ ３ 共 ４ 例 鞍结节 ８ 例 颅内外沟通 ２ 例 １ 例为颅眶沟通 １ 例为顶部凸面骨质破坏 海绵窦内 ２ 例 其中有 ２７ 例影响静脉回流 有瘤周水肿的 ４５ 例 占 ５２ 水 肿 指 数 ＥＩ Ｖ 水肿 Ｖ肿瘤 Ｖ肿 瘤
临床神经外科杂志 ２０１４ 年第 １１ 卷第 ５ 期 ３３１ 例 内 １ ３ 共 ４ 例 鞍结节 ８ 例 颅内外沟通 ２ 例 １ 例为颅眶沟通 １ 例为顶部凸面骨质破坏 海绵窦内 ２ 例 其中有 ２７ 例影响静脉回流 有瘤周水肿的 ４５ 例 占 ５２ 水 肿 指 数 ＥＩ Ｖ 水肿 Ｖ肿瘤 Ｖ肿 瘤 为 １ ３４ ±１ １７ 临床表现 头痛 头晕 ６３ 例 行走不稳或一侧肢体麻木无力 ３３ 例 精神症状
教学目标 1 掌握颅内压增高与脑疝的概念 病因 2 掌握颅内压增高与脑疝病人的健康教育 3 理解颅内压增高与脑疝的临床表现 治疗原则 4 了解颅内压增高与脑疝的病理生理
第十三章颅内压增高病人的护理 晏佳 814900334@qq.com 长沙医学院外科护理学教研室 教学目标 1 掌握颅内压增高与脑疝的概念 病因 2 掌握颅内压增高与脑疝病人的健康教育 3 理解颅内压增高与脑疝的临床表现 治疗原则 4 了解颅内压增高与脑疝的病理生理 主要内容第一节概述第二节颅内压增高第三节脑疝 第一节概述 1 颅内压的形成 2 颅内压的测定 3 颅内压的调节 1 颅内压的形成 颅内压
颅内压的概念 颅内有三种内容物 : 脑组织 脑脊液 血液, 三者的体积与颅腔容积相适应, 使颅内保持一定的压力, 称为颅内压 (intracranial pressure,icp)
颅内压增高 Increased Intracranial Pressure 颅内压的概念 颅内有三种内容物 : 脑组织 脑脊液 血液, 三者的体积与颅腔容积相适应, 使颅内保持一定的压力, 称为颅内压 (intracranial pressure,icp) 颅内压正常值 成人为 0.7-2.0 kpa(70-200mmh2o), 儿童为 0.5-1.0 kpa (50-100mmH2O) 颅腔容积
骨膜下血肿 二 颅骨损伤 出血于骨膜与颅骨外板之间, 范围较局限 紧贴颅外板的梭形或新月形高密度影, 范围小 不跨越颅缝, 局限于一块颅骨的骨膜下 常伴有颅骨骨折 分出血期 机化期 骨化期 弥漫性脑肿胀 : 脑实质弥漫性低密度, 脑灰白质界限消失, 脑沟消失帽状腱膜下血肿头皮血肿 皮下脂肪 蛛网膜下
福建医科大学附属第一医院影像科李坚 颅脑外伤的分类 直接暴力损伤 加速性损伤 : 运动的物体撞击于静止的头部 ( 打击伤 ), 多为冲击点伤 减速性损伤 : 运动的头部撞击于静止物体 ( 坠落伤 ), 多为对冲伤 挤压伤间接暴力损伤 挥鞭样损伤 : 脑干损伤多 颅脑外伤的分类 依据硬脑膜是否破裂分类 开放性外伤若硬脑膜已破裂, 不论其破口大小, 只要与外界交通, 均属于开放性颅脑外伤 闭合性外伤开放性颅骨骨折,
1. 按损伤程度分类 颅脑损伤的分类 致命伤 非致命伤 ( 轻微伤 轻伤 重伤 ) 2. 按组织结构的完整性分类 开放性损伤 闭合性损伤 3. 按脑损伤的病理生理过程分类 原发性颅脑损伤 继发性颅脑损伤 迟发性颅脑损伤
颅脑损伤 赵丽萍 1. 按损伤程度分类 颅脑损伤的分类 致命伤 非致命伤 ( 轻微伤 轻伤 重伤 ) 2. 按组织结构的完整性分类 开放性损伤 闭合性损伤 3. 按脑损伤的病理生理过程分类 原发性颅脑损伤 继发性颅脑损伤 迟发性颅脑损伤 4. 综合分类 头皮损伤 : 挫伤 裂伤 血肿 ; 颅骨骨折 : 颅盖骨折 颅底骨折 ; 原发性脑损伤 : 脑震荡 弥漫性轴索损伤 脑挫裂伤等 ; 继发性脑损伤 :
(2) 意识障碍 : 伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠, 或昏迷的程度逐渐加深 ; 较少出现中间清醒期 ; (3) 颅内压增高表现 : 颅内压增高症状出现较早, 呕吐和躁动较常见, 生命体征变化明显 (Cushing s 反应 ); (4) 脑疝症状 : 出现较快, 尤其是特急性创伤性闭合性硬
创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径 (2010 年版 ) 一 创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿 (ICD-10:S06.401) 行硬脑膜外血肿清除术 (ICD-9-CM-3:0245) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著,
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颅脑损伤病人的急救与护理 ( Craniocerebral trauma nursing) 教学目标 了解常见损伤处理方法和脑损伤机理熟悉颅骨骨折和脑损伤的诊断方法 临床表现及治疗原则掌握脑脊液漏病人护理 脑损伤 ( 特别是脑挫裂伤 硬膜外血肿 ) 临床表现与护理 重点 1 颅骨骨折临床表现 脑脊液漏观察 判断和与理 2 脑损伤 ( 特别是脑挫裂伤 硬膜外血肿 ) 临床表现 治疗原则 病情观察 及护理
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颅内压增高 Increased intracranial pressure 哈医大一院神经外科 2011-7-19 1 前 言 颅内压增高是神经外科领域的一种常见综合征 是外伤 炎症 肿瘤 出血所共有的一组临床征象 因此, 正确认识和理解颅内压增高是认识和理解许多神经外科疾病的基础 2011-7-19 2 Increased intracranial pressure The intracranial
安全救护教学设计 一 教学导入 教学过程设计 二 学情了解 三 学习新课 1. 指压止血法
创伤救护 教学意义 教学目标 1 2 3 4 教学重点与难点 教学方法 教学时数 4 教师课前准备 1 2 PPT 学生课前准备 1 2 11 安全救护教学设计 一 教学导入 教学过程设计 二 学情了解 三 学习新课 1. 指压止血法 1 2 3 4 1.5 12 3 13 安全救护教学设计 14 2. 加压包扎止血法 1 1/3 2/3 15 安全救护教学设计 2 3cm 3 3. 止血带止血法
精神损伤与精神伤残的司法鉴定
人体损伤致残程度分级解读 ( 精神障碍与智力减退 ) Phone: 020-8733-5987, E-mail: hzhao@163.com 躯体损伤与精神损伤的关系 基本概念 3.1 / 3.2 人体损伤致残程度分级 几个重要概念 精神损伤 (mental injury) 是指个体遭受外来物理 化学 生物或心理等因素作用后, 大脑功能活动发生紊乱, 出现认知 情感 意志和行为等方面的精神功能紊乱和缺失
神经系统疾病重症患者护理
神经系统疾病重症患者护理 华西医院重症医学科神经 ICU 刘帆 内容 复习解剖 主要病种 护理要点 神经 ICU 简介 神经 ICU 正式成立于 2010 年 3 月 16 日 核定床位 26 张 ; 护士 65 人 收治对象 : 床护比 =1:2.5 神经内科重症病人 神经外科重症病人 神经外科大手术病人 精神科重症病人 病人意识障碍 肢体移动障碍, 给医疗护理人员带来体力和脑力的挑战 目标 先进的服务
(2) 意识障碍 : 伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠, 或昏迷的程度逐渐加深 ; 较少出现中间清醒期 ; (3) 颅内压增高表现 : 颅内压增高症状出现较早, 其间呕吐和躁动比较多见, 生命体征变化明显 (Cushing s 反应 ); (4) 脑疝症状 : 出现较快, 尤其是特急性创伤性硬
创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径 (2010 年版 ) 一 创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿 (ICD-10:S06.501) 行硬脑膜下血肿清除术 (ICD-9CM-3:03101) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著,
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅱ ~ Ⅲ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
心理治疗与心理咨询
颅内压增高 intracranial hypertension(icp) 病人的护理 上海交通大学护理学院 章惠英 概述 病因 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断要点 护理评估 护理诊断和问题 预期目标 护理措施 护理评价 处理原则 learning objectives 掌握 * (1) 颅内压增高的病因和临床表现 (2) 颅内压增高患者的护理 ( 护理评估 护理诊断 护理措施 ) 及健康教育 (3)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(4) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014[ 期刊论文 ]-
(3) 局部下陷 : 急性期可检查出局部骨质下陷 ; (4) 局灶性症状 : 当骨折片下陷较深时, 可刺破硬脑膜, 损伤及压迫脑组织导致偏瘫 失语和 / 或局灶性癫痫等相应症状 辅助检查 : (1) 头颅 X 线平片 : 包括正位 侧位和骨折部位切线位平片, 后者可显示骨折片陷入颅内深度 ; (2)
颅骨凹陷性骨折临床路径 (2010 年版 ) 一 颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为颅骨凹陷性骨折 (ICD-10:S0902) 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板 硅胶板 有机玻璃修补术 (ICD-9-CM-3:002-006) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅳ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
ⅠⅡ 1 2Ⅲ Ⅳ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅷ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ 2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩 准考证号 报考专业 外语政治业务 1 业务 2 总成绩 备注 病理学与病理生理学 病理学与病理生理学
2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生入学考成绩 准考证号 报考专业 外语政治业务 1 业务 2 总成绩 备注 103357000912484 病理学与病理生理学 72 72 242 0 386 103357000912003 病理学与病理生理学 71 72 242 0 385 103357000911503 病理学与病理生理学 77 73 234 0 384 103357000911098
( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 )
凹陷性颅骨骨折临床路径 ( 县医院版 ) 一 凹陷性颅骨骨折临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为凹陷性颅骨骨折 ( 开放性 闭合性 ) (ICD-10:S0902) 行开颅凹陷性颅骨骨折清除术或骨折复位术 ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 )
WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C
重症颅脑损伤患者术后 NIHSS 评分的影响因素分析罗小程 1109 Keywords analysis, age, intracranial hematoma, cerebral water enter the regression equation. Conclusion: The NIHSS
1108 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2016, 36(8) http://lcbl.amegroups.com doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2016.08.012 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2016.08.012 重症颅脑损伤患者术后 NIHSS
20 ment.serumconcentrationsoftumornecrosisfactor-α(tnf-α)andinterleukine-1β ( IL-1β ) were detectedonday36oftheexperiment.results Comparedwithnormalco
( )2016 56 4 JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)2016,Vol.56No.4 19,,, (, 510180) : (colageninducedarthritis,cia) 50 (8 ) (42 ) Ⅱ (bovine typeⅡ colagen,cⅡ)+ (completefreund sadjuvant,cfa),1 CⅡ+
儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 儿科学 ( 专业学位 ) 耳鼻咽喉科学 ( 专业学位 ) 非定向 全国统考
2017 年医学院 ( 含转化院 遗传所 ) 硕士研究生上线考生名单 准考证号 报考专业 外语政治 业务 1 业务 2 总分 报考类别 考试方式 备注 103357000912484 72 72 242 0 386 非定向 全国统考 103357000912003 71 72 242 0 385 非定向 全国统考 103357000911503 77 73 234 0 384 非定向 全国统考 103357000911098
高 云 钟良军 张源明 周晓欢 梁 平 徐 隽 探讨兔牙周炎对动脉粥样硬化炎性因子的影响及抗生素对其的作用 将 只雄性新西兰大白兔随机分为 组 组为对照组 组为牙周炎组 组为动脉粥样硬化组 组为牙周炎 动脉粥样硬化组 组为干预组 牙周炎 动脉粥样硬化 替硝唑组 各组分别按照实验设计进行相应干预处理 周末处死动物 检测牙周指标 血清中总胆固醇 三酰甘油 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 反应蛋白
游珊珊 姜玉新 刘 赫 朱庆莉 孝梦甦 张 璟 戴 晴 孙 强 北京协和医院胸外科采用钛板修补重建胸骨 肿瘤术后胸壁大面积缺损 例 取得良好效果 这一成果获得北京协和医院 年医疗成果三等 奖 胸骨肿瘤的常见治疗方法包括手术切除 放 疗和化疗 手术切除及术后综合治疗是可能根治 肿瘤的首选方法 放疗只能作为姑息治疗手段 而化疗的敏感性只针对骨髓原发肿瘤 目前 临 床上对胸骨肿瘤一般采用广泛切除法
乡村全科执业助理医师考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分 医师实践技能考试时间一般在 6-7 月份, 乡村全科执业助理医师医学综合笔试考试时间一般在 8-9 月份 2017 年乡村全科执业助理医师考试时间 : 一 2017 年实践技能考试时间为 2017 年 6 月 17 日 -6 月 23 日,
2017 乡村全科助理医 师 每日一练 扫码关注微信公众号 :zgxcqk 获取更多备考资料及习题 中公医考网考试交流 QQ 群 :532859852 1 乡村全科执业助理医师考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分 医师实践技能考试时间一般在 6-7 月份, 乡村全科执业助理医师医学综合笔试考试时间一般在 8-9 月份 2017 年乡村全科执业助理医师考试时间 : 一 2017 年实践技能考试时间为
损伤控制外科理论在重型颅脑损伤伴多发伤患者救治中的应用
Asian Case Reports in Emergency Medicine 亚洲急诊医学病例研究, 2015, 3, 1-5 Published Online February 2015 in Hans. http://www.hanspub.org/journal/acrem http://dx.doi.org/10.12677/acrem.2015.31001 Application of
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
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Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ 1 1 2 3 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 ~ 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 ~ 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 ~ 46 47 ~ ~ 48 49 50 51 52 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
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Ⅰ Ⅱ1 2 Ⅲ Ⅳ 1 2 1 Nutritional therapy in modulating common infectious complications in the critical care arena
中枢神经系统影像诊断 中枢神经系统影像学 一 脑 二 脊髓 一 脑 检查方法 正常影像表现 基本病变影像表现 常见病变影像诊断 检查方法 X 线检查 颅骨平片 脑血管造影 CT 平扫 增强 CT CTA CT 灌注成像 MR 平扫 MRI 增强 MRI MRA 功能性 MRI MR 扩散成像 MR 灌注成像 MR 波谱分析 脑功能成像 检查方法 -- 头颅平片 较少使用 检查方法 - 脑血管造影 颈内动脉造影
关于发布《法医临床鉴定四项行业指引》的通知
粤鉴协 2014 13 号 关于发布 人身损害受伤人员误工期 营养期 护理期评定准则 的通知 各市司法鉴定协会 各司法鉴定机构 : 人身损害受伤人员误工期 营养期 护理期评定准则( 试行 ) 试行两年多来, 对鉴定人准确理解和采用相关标准, 规范司法鉴定活动起到很好的作用 为进一步规范司法鉴定行为, 提高司法鉴定质量, 省司法鉴定协会多次征求社会各界意见, 省高院还专门组织本协会和省保险业协会进行沟通
肌电图规范化检测和临床应用共识修订版 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组, 中华医学会神经病学分会肌电图 与临床神经生理学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(11) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组.
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疾病名 外伤性脑脊液漏 英文名 traumatic cerebrospinal fluid leak 缩写 别名 traumatic cerebrospinal fluid leakage; 外伤性脑脊髓液漏 ICD 号 G96.0 概述 外伤性脑脊液漏是由于开放性颅脑损伤所致 颅底部脑脊液漏可分为鼻漏 耳漏 眼漏三种, 前二者多见 1. 鼻漏多由于筛板骨折 额窦后壁骨折引起, 少数由于蝶窦骨折引起
创伤性休克的颅内压监测
LOGO 创伤性休克的颅内压监测 新疆医科大学第一附属医院急救中心 彭鹏 休克的病因 失血与失液 烧伤 创伤 感染 过敏 神经刺激 心脏和大血管病变 休克时脑功能病理生理变化 休克早期, 由于血液重分布和脑循环的自身调节, 可保证脑的血液供应, 除了因应激引起烦躁不安外, 没有明显的脑功能障碍表现 休克晚期血压进行性下降, 当 MAP 低于 50mmHg 时, 可引起脑的血液供应不足, 再加上出现
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.,.. 第三军医大学学报 年第 (, )( ): (, ) ( ): ( ) ( )( ): (, ) ( ) ( ): ( ) ( ) : ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (,,, )( ): (,,, )( ): (,,, )( ): (,,, )( ):, )( ): (,,, )( ): (,,, )( ): (,,, )( ): (,,, )( ):, )( ): (,,, )(
大脑动脉环 小的动脉瘤未破前多无症状, 较大的动脉瘤可压迫邻近结构出现相应的局灶症状, 如颈内动脉 - 后交通支动脉瘤出现病侧的动眼神经麻痹, 表现为单侧眼睑下垂 瞳孔散大, 内收 上 下视不能, 直接 间接对光反应消失 ; 若向内侧扩张压迫视神经和视交叉则可引起视力减退 视神经萎缩和视野缺损 动脉
1 2 3 掌握颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形 脑卒中的临床表现 处理原则及护理 熟悉颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形 脑卒中的相关检查 了解颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形 脑卒中的病因病理 颅内动脉瘤 (intracranial aneurysm) 是因颅内局部血管壁异常所致的局部脑血管扩大形成的脑血管瘤样突起 颅内动脉瘤不仅可以引起局部压迫症状, 若破裂常引起蛛网膜下腔出血 本病可发生于任何年龄, 动脉瘤破裂多见于
中国脑血管病一级预防指南 2015 作者 : 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 作者单位 : 刊名 : 中华神经科杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Neurology 年, 卷 ( 期 ): 2015,48(8) 引用本文格式 : 中华医学会神经病学分会. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国脑血管病一级预防指南 2015[ 期刊论文 ]- 中
ⅠⅡ 1 2Ⅲ 1 2 Ⅳ
ⅠⅡ 1 2Ⅲ 1 2 Ⅳ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ~ ~ Ⅰ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
ⅠⅡ1 2 3Ⅲ1 2 3 Ⅳ 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀 耀耀耀耀耀耀耀耀
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编号 4.1.1.2 手术名称 颞肌下减压术 英文名称 subtemporal decompression 别名 颞下减压术 ICD 编码 01.2402 相关解剖 开颅术开颅术应用于各种颅脑部疾病和损伤的治疗 从公元前的环钻术开始, 经过长期不懈的研究改进, 现在已达到相当完善的地步, 目前几乎已经没有任何部位的颅内结构是神经外科医生所不能达到的 这不仅是由于外科技术操作的提高, 而且也是近年来外科手术器械
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中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会 慢性乙型肝炎防治指南 年更新版 中华实验和临床感染病杂志
干细胞和再生医学 科学学位 免考 免考 非定向 干细胞和再生医学 科学学位 免考 85 非定向 干细胞和再生医学 科学学位 免考 69 非定向 护理学 科学学位 免考 免考 非定向 护理学 科学学位
2018 年秋季报考博士上线考生名单 序号 准考证号 报考专业名称 学位类型外语成绩专业基础课成绩报考类别 备注 1 180371 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 2 180393 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 3 180427 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 4 180436 病理学与病理生理学 科学学位 免考 免考 非定向 5 180474
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中国临床神经外科杂志 2017 年 3 月第 22 卷第 3 期 Chin J Clin Neurosurg, March 2017, Vol. 22, No. 3-129- CS-DAVF 和 TCCF 的区别 还 CS-DAVF 本来面目并为其正名 马廉亭 专家论坛 关键词 外伤性颈动脉海绵窦瘘 ; 海绵窦型硬脑膜动静脉瘘 ; 鉴别 文章编号 1009-153X(2017)03-0129-06
中国 2 型糖尿病防治指南 (2013 年版 ) 作者 : 中华医学会糖尿病学分会 作者单位 : 刊名 : 中华内分泌代谢杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism 年, 卷 ( 期 ): 2014,30(10) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_zhnfmdx201410020.aspx
附属八一医院 中西医结合临床 04 普通外科疾病中西医临床研究 按专业录取 第一临床医学院 中医内科学 07 内分泌疾病临床研究 按专业录取 第一临床医学院 中医妇科学 01
2014 级七年制选择 5+3 培养模式转段结果 学号 拟录取单位 拟录取专业 研究方向 备注 032014101 002 第一临床医学院 105701 中医内科学 06 肾脏病临床研究 按专业录取 032014102 024 附属八一医院 105709 中西医结合临床 02 肿瘤内科诊治临床研究 按专业录取 032014103 002 第一临床医学院 105709 中西医结合临床 02 心血管疾病中西医临床研究
《法医临床学》本科课程质量标准
法医临床学 本科课程质量标准 课程编号 :11030101 课程名称 : 法医临床学英文名称 :Forensic Clinical Medicine 总学时 :90 学时 ( 理论授课 :63 学时 ; 实验课 :27 学时 ) 学 分 :5 学分 适用对象 : 法医学专业课程考核 : 终结性考核, 占总成绩 70% 形成性考核, 占总成绩 30% 其中包括实验考核 (10%) 学习态度和平时表现
朱 捷 周 翔 平 刘 荣 波 陈 宪 卢 春 燕 李 真 林 实用放射学杂志 2005年 3月第 21卷第 3期 262 J P ract R ad io,l M a r 2005, V o l 21, N o. 3 图 2A ~ C 胰十二指肠上前动脉 (箭头 )与起 自肠系膜上动脉的胰十二指肠下前动脉 (黒箭 )在胰头 前方吻合 成胰十二指 肠前动脉 弓 ( 粗白箭 ) 图 3 胰十二指肠上后动脉
总结腹腔镜手术诊治先天性胆管扩张症 的经验 评价腹腔镜肝外扩张胆管切除 肝管空肠吻合术的可行性及安全性 回顾 年腹腔镜手术治疗 例 患者的临床资料 分析其手术技术 围手术期并发症及随访情况 例胆总管呈囊状扩张 例呈梭形扩张 其中 例行术中胆道造影 例显示胰胆管合流异常 例成功完成腹腔镜手术 例中转开腹 其中 例囊肿巨大 例 型囊肿损伤十二指肠 例合并炎性血管瘤出血 例伴有肝内胆管局限性扩张 型 同时行肝门胆管狭窄段切开或切除扩大成形术
危险化学品废物的处理
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疾病名 脑膨出 英文名 encephalocele 缩写 别名 cenencephalocele;craniocele;kenencephalocele; meningoencephalocele; 脑积水脑膜脑膜膨出 ; 脑突出 ICD 号 Q001 概述 脑膨出是一种先天性颅骨缺损, 中枢神经系统部分组织经此缺损向颅外疝出 如果颅内疝出物只包括脑脊液和脑膜, 则称为脑膜膨出, 如果内容物为脑组织和脑膜,
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出血性脑血管病介入治疗 郑州大学第二附属医院 冯广森 出血性脑血管疾病包括原发性非外伤性脑实质出血和蛛网膜下腔出血 出血性脑血管疾病原因很多, 常见高血压合并动脉硬化, 动脉瘤, 动静脉畸形, 脑底异常血管网病 (moyamoya 病 ) 等 蛛网膜下腔出血 (SAH) 动脉瘤性脑出血是蛛网膜下腔出血最常见的原因, 占 50%-85% 其次为动静脉畸形 (AVM), 占 2% 左右, 青少年多见 危险因素
ⅠⅡⅢ Ⅳ
ⅠⅡⅢ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Γ г? Ν? л ?ε пυε ι?ε п ε ι 1 2 2
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 2 2 3 4 5 6 7 8 2 3 4 1 1 5 6 7 8 10 1 2 1 2 11 12 1 1 13 14 1 1 15 16 1 1 1 17 2 3 18 4 19 20 21 1 1 22 1 1 23 1 1 24 25 1 2 3 1 2 3 26 1 2 1 2 27 1 1 29 30 31 ~ 32 1 1 ~ ~ ~ ~ ~ ~ 33 ~
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001 基础医学院 071003 生理学 8 276 325 301.9 001 基础医学院 071005 微生物学 5 282 364 321.2 001 基础医学院 071006 神经生物学 2 308 310 309.0 001 基础医学院 071007 遗传学 5 293 336 312.6 001 基础医学院 071009 细胞生物学 4 294 369 323.0 001 基础医学院 071010
颅部
颅部 概述内容 : 本节主要讲述, 一 额 顶 枕区 : 颅顶软组织的层次 皮肤和浅筋膜的特点及其内行的血管 神经 帽状腱膜的构成和附丽 颅顶部的淋巴 二 颞区 : 颞区的范围和层次 浅筋膜内的血管 神经 ; 颞筋膜浅深两层及其附着 颞肌的形状 纤维方向 ; 起始, 抵止, 神经支配及作用分析 颞窝骨质薄而无板障的特点 相关内容 :( 第十章第三节文件夹中 02-1 文件 ) 概述关键词索引表 关键词英文解释
乡村全科执业助理医师考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分 医师实践技能考试时间一般在 6-7 月 份, 乡村全科执业助理医师医学综合笔试考试时间一般在 8-9 月份 2017 年乡村全科执业助理医师考试时间 : 一 2017 年实践技能考试时间为 2017 年 6 月 17 日 -6 月 23 日
2017 乡村全科助理医 师 每日一练 扫码关注微信公众号 :zgysks 获取更多备考资料及习题 中公医考网考试交流 QQ 群 :532859852 乡村全科执业助理医师考试分实践技能考试和医学综合笔试两部分 医师实践技能考试时间一般在 6-7 月 份, 乡村全科执业助理医师医学综合笔试考试时间一般在 8-9 月份 2017 年乡村全科执业助理医师考试时间 : 一 2017 年实践技能考试时间为
CIP / ISBN X Ⅰ.... Ⅱ.... Ⅲ. Ⅳ. C CIP mm 1400mm B
CIP /. 2003. 8 ISBN 7-111-12927-X Ⅰ.... Ⅱ.... Ⅲ. Ⅳ. C912. 3 CIP 2003 073214 22 100037 2003 10 1 1 1000mm 1400mm B58. 75 319 0 001-4 000 24. 80 010 6899382188379646 Ⅲ Ⅳ Ⅴ 1. /3 /6 /12 /16 /22 /24 /27 2.
L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48
2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 L CT MRI 刘怀军 张岩 杨冀萍 : : : : : ; : DOI: ; ; ; The CT MRI performances and understanding in cerebral ischemia Abstract 47 L 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging
科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心 www.aboo 科学出版社职教技术出版中心
耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 是 耳鼻咽喉科医师 耳鼻咽喉科医师 耳鼻
2018 年青岛市西海岸医院 ( 青岛大学附属医院西海岸院区 ) 公开招聘工作人员笔试成绩 报考岗位 准考证号 笔试成绩 是否进入面试范围 病理科技师 1 180360008 65.4 是 病理科技师 2 180704001 45.2 病理科技师 2 180706010 45.3 病理科技师 2 180707012 0 病理科技师 2 180711006 47.1 病理科技师 2 180716009
第六章 按摩与保健 ２０５ 图 ６唱 １７ 常用穴位示意图 三 选穴原则 穴位按摩是针对穴位进行点 按 揉 推等多种手法的刺激 引起局部出现 酸 麻 胀 痛或温热感觉 一般每天按摩 １ ２ 次 每次可选用 ３ ６ 个 对 穴 位交替进行按摩 同时 穴位的选择应根据人体的体质和病情 从全身的穴位中 选出一些对某种病症有效的穴位 也称配穴 才能达到应有的治疗效果 一 一般规律 虽然全身的穴位很多 每个穴位的主治功能又有不同
208 中华神经创伤外科电子杂志 2015 年 8 月第 1 卷第 4 期 Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition), Aug 2015, Vol.1, No.4 探讨重型颅脑创伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗方案 临床研究 葛云飞胡群亮蒋显峰高培龙张民令
08 中华神经创伤外科电子杂志 05 年 8 月第 卷第 4 期 Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition), Aug 05, Vol., No.4 探讨重型颅脑创伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗方案 临床研究 葛云飞胡群亮蒋显峰高培龙张民令狐海瑞 王伟薄寅周星张赛 摘要 目的探讨治疗重型颅脑创伤去骨瓣减压术后合并创伤后脑积水 (PTH) 患者的不同手术方案
5 2. 过程与方法 情感 态度与价值观 三 知识结构图 四 教学内容和教学要求 课 程 教学要求 课时安排
单元教学综述 一 内容概述 2 IE 5 5 10 11 12 13 14 二 教学目标 1. 知识与技能 1 2 3 4 5 2. 过程与方法 1 2 3 4 3. 情感 态度与价值观 1 2 3 三 知识结构图 四 教学内容和教学要求 课 程 教学要求 课时安排 1 10 1 2 11 1 1 2 12 1 2 3 4 1 小学信息技术第 3 册教师用书 续表 课 程 教学要求 课时安排 13
前言 随着护理学科亚专业的细化 庞大学科体系的形成和课程的增多, 课程整合的呼声越来越高 为了避免现行学科型教材带来的统一知识在不同教材中的重复与分裂, 我们编写了本教材 本教材打破了固有的学科界限, 以器官系统 不同疾病病人的护理为线索进行编写, 以便学生对同一知识的系统整体把握和临床护理思维的形
卫生部规划教材 全国高等医药院校教材 成人护理学 -3 ( 第 1 版 ) 教学大纲 ( 供护理学专业本科生使用 ) 四川大学华西临床医学院护理系 成人护理学 教研组 (2017 年 02 月 ) 前言 随着护理学科亚专业的细化 庞大学科体系的形成和课程的增多, 课程整合的呼声越来越高 为了避免现行学科型教材带来的统一知识在不同教材中的重复与分裂, 我们编写了本教材 本教材打破了固有的学科界限, 以器官系统
第一临床 专业型 儿科学 ( 新生儿科学 ) 第一临床 学术型 耳鼻咽喉科学 第一临床 专业型 耳鼻咽喉科学 第一临床 学术型 妇产科学 第一临床 专业型 妇产科学
基础医学 生物学 100101 学术型 人体解剖与组织胚胎学 ( 解剖 ) 0 12 12 基础医学 生物学 100101 学术型 人体解剖与组织胚胎学 ( 组胚 ) 0 9 9 基础医学 生物学 100102 学术型 免疫学 1 19 20 基础医学 生物学 100104 学术型 病理学与病理生理学 ( 病理 ) 2 13 15 基础医学 生物学 105128 专业型 临床病理学 1 9 10 基础医学
以往癌症治疗方法的分布 诊断时 抗癌治疗 姑息治疗 死亡 今后癌症治疗方法应行分布 抗癌治疗 姑息治疗 诊断时 死亡 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤 释放降低痛阈物质孕郧尧运垣尧缘原匀栽尧缓激肽尧组胺等 痛感受器 皮肤尧内脏尧肌肉尧骨尧关节 粤原啄纤维疼痛 悦纤维 中枢 脊髓 丘脑 大脑 原发的尧尖刺样局限性疼痛 继发的尧烧灼样酸痛 有害刺激 机械损伤温度变化化学因素 局部组织损伤
单位挂网 广州医科大学附属第五医院2015年公开招聘人员岗位需求表.xls
广州医科大学附属第五医院 205 年公开招聘人员岗位需求表 职位代码 3- 康复医学科学科带头人 康复医学与理疗学 (A0025), 临床医学 054 康复医学与理疗学 05 临床医学七 八年制, 以上专业也可报考 3-2 肿瘤内科学科骨干 肿瘤学 (A0024), 临床医学 053 肿瘤学 ( 内科方向 ) 05 临床医学七 八年制, 以上专业也可报考 ; 2 研究方向要求 : 肿瘤内科方向 3-3
伴有脑肿胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见美国心脏协会 / 美国卒中 协会对医疗专业人员的声明作者 : Eelco F.M. Wijdicks, Kevin N. Sheth, Bob S. Carter, David M. Greer, Scott E. Kasner, 作者单位 : 刊名 : 英文刊名 : W. Taylor Kimberly, Stefan Schwab, Eric E. Smith,
慢性阻塞性肺疾病诊治指南 (2013 年修订版 ) 作者 : 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 作者单位 : 刊名 : 中华结核和呼吸杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases 年, 卷 ( 期 ): 2013,36(4) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_zhjhhhx201304007.aspx
Microsoft Word 秦国强6.0.DOC
中国组织工程研究第 卷第 期 出版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research February, Vol., No. 胶原海绵人工硬脑膜在重型颅脑损伤中的应用 秦国强, 王冠, 严程芬, 彭才祖, 施波, 黄卫民 ( 广东医学院附属高明人民医院神经外科, 广东省佛山市 ) 文章亮点 : 试验创新性地探讨胶原海绵人工硬脑膜在重型颅脑损伤中应用的可行性及安全性,
下 下 向康复方 向转化 把 心 肌 坏 死 限 制在最 小限 度 内 这 是 临床对 急性 心 肌 梗 死 治 疗 中 个 十 分 今 考 文 献 重 要 而 可 能解 决 的 问题 究 的 动向 之 七 公 毛 于 向心 肌 供 氧 与心 肌 耗 氧之 间 的 平 衡 取决 因此 损伤 措施 所 依据 的 基 础 少 论述 此处 不 再 赘 述 三 二 资料 生理 专机 赵 明伦 孙 希浩 生
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神经重症监护及治疗 四川大学华西医院 胡志 颅内高压及脑疝 颅内高压 神经重症治疗核心 颅内压增高 颅内压定义 : 颅腔内容物对颅骨所产生的压力 颅内压增高 :ICP 高于 200mmH2O 颅内内容物由脑组织 脑脊液 血液三部分组成 颅内高压 根据压力测定的结果将颅内压高低分为 : 正常,5-15mmHg; 轻度升高,15-20mmHg; 中度升高,20-40mmHg; 重度升高,>40mmHg
小脑扁桃体下疝畸形临床路径 (2009 年版 ) 一 小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形 (ICD-10:Q07.0) 行枕下中线入路减压术 (ICD-9-CM-3:01.24) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 (
小脑扁桃体下疝畸形临床路径 (2009 年版 ) 一 小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形 (ICD-10:Q07.0) 行枕下中线入路减压术 (ICD-9-CM-3:024) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社
颅后窝脑膜瘤临床路径 (2009 年版 ) 一 颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为颅后窝脑膜瘤 (ICD-10:D /D /C70.003) 行颅后窝脑膜瘤切除术 (ICD-9-CM-3: 01.51) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南
颅后窝脑膜瘤临床路径 (2009 年版 ) 一 颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为颅后窝脑膜瘤 (ICD-10:D3012 /D4003 /C70.003) 行颅后窝脑膜瘤切除术 (ICD-9-CM-3: 051) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著,
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1. 2. 3. 4. 2 4 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 7 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 23 3. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. C 3. 4. 5. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.
流式细胞术临床应用的建议 作者 : 中华医学会检验医学分会, 卫生部临床检验中心, 中华检验医学杂志编辑委员会 作者单位 : 刊名 : 中华检验医学杂志 英文刊名 : Chinese Journal of Laboratory Medicine 年, 卷 ( 期 ): 2013,36(12) 本文链接 :http://d.g.wanfangdata.com.cn/periodical_zhyxjy201312003.aspx
Ⅲ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ ~ Ⅲ μ 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 1 ÍâÉËÐÔ¾±ÄÚ¶¯Âöº£Ãàñ¼ðü
疾病名 外伤性颈内动脉海绵窦瘘 英文名 traumatic carotid-cavernous fistula 缩写 别名 ICD 号 T90.5 概述 外伤性颈内动脉海绵窦瘘见于多种颅脑外伤, 其中以颅底骨折引起者最多见 位于海绵窦内的颈内动脉或其分支, 因外伤破裂直接与静脉交通, 形成动 静脉瘘 流行病学 外伤性颈内动脉海绵窦瘘在颅脑损伤中的发生率约为 2.5% 据统计 75% 以上的颈内动脉海绵窦瘘均为外伤所致
标题
( ) 2007-09 38.00 7 ( ) 2007-09 48.00 8 ( ) ( ) 2007-09 42.00 17 ( ) ( ) 2007-09 38.00 18 ( ) ( ) 2010-06 58.00 73 ( ) 2008-01 28.00 29 ( ) 2010-07 38.00 75 ( ) 2010-01 48.00 67 ( ) 2010-01 38.00 62 (
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疾病名 脑出血 英文名 cerebral hemorrhage 缩写 别名 brain hemorrhage;encephalorrhagia;hematencephalon; 大高血压性脑溢血 ICD 号 I61.9 概述 脑出血 (cerebral hemorrhage) 又称脑溢血, 是指非外伤性脑实质内的自发性出血, 病因多样, 绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起, 故有人也称高血压性脑出血
11 ( 22) 12 ( 22) 13 22) 14 ( 2004 62) ( 426) 15 () ( 1991 6) 16 () ( 2004 62) 17 ( 2004 62) 18 ( 1996 29) 19 ( 2004 62) 20 ( 21 2006 35) 22 ( 2004 62
1 59 1 ( 1997 37) 2 ( 2005 22 ) ( 2006 28) 3 ( 2011 41) ( 2012 20) 4 ( 2004 62) ( 5 2000 063) ( 6 2010 15) ( 7 24) 8 ( 1997714 ) 9 ( 466) 10 ( 250 ) 3 11 ( 22) 12 ( 22) 13 22) 14 ( 2004 62) ( 426) 15 ()
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体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义 中文摘要 同等学力人员硕士学位论文 论文题目 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义 研究生姓名指导教师姓名专业名称研究方向 张文青陆士奇急诊医学危重病与临床研究 论文提交日期 2013 年 10 月 I II 中文摘要 体温控制对重型颅脑损伤患者的血清 NSE 及 Tau 蛋白水平的影响及意义
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Ⅰ Ⅱ 1 2 Ⅲ Ⅳ 1 2 3 4 2 ~ 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 20 1 ~ 21 1 22 1 23 1 24 1 25 1 26 1 27 1 28 1 29 1 30 1 ~ 31 1 32 1 33 1 34 1 35 ~ 1 36 1 37 1 38 1 39 1 40 1 41 ~ 1 42 1 43 1 44
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幻灯片 1
第八章脑血管疾病第三节脑出血 脑出血 第六节脑出血 Intracerebral hemorrhage Intracerebral hemorrhage, ICH 第三军医大学第二附属医院神经精神病学教研室教员 : 刘勇讲师 以色列司法部定于 2006 年 2 月 11 日宣布总理沙龙 永久无法履行职能, 这标志着沙龙执政时代的正式结束, 这位半生戎马的政治巨人从此永久地告别了中东政治舞台 沙龙轻度中风只能怪自己!
002 临床医学系 老年医学 01 老年疾病 临床医学系 神经病学 02 癫痫 痴呆和头痛 医学影像学院 影像医学与核医学 01 体部 CT/MRI
bkyxsdm bkyxsmc bkzydm bkzymc bkyjfxdm bkyjfxmc ksbh zf 001 基础医学院 100102 免疫学 02 自身免疫 ( 风湿免疫 ) 106348100102002 319 001 基础医学院 100103 病原生物学 04 消化系统肿瘤与霉菌感染的相关研究 106348100103003 304 001 基础医学院 100104 病理学与病理生理学
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2018 1 38 1,.2018, 38,.1 1 (2017 ),, :,, -:_@.;,, -:@.. ;,, -:@.;,, - :5588@126. [] ; ; ; :10.3969 /..1002-1949.2018.01.001 ( - ), ( ) ( ),,,, 25.2%, 2.7 [1],1% ~2% [2],, 6.9%, 90 11% 37%, 1 /4 [3] 12