208 中华神经创伤外科电子杂志 2015 年 8 月第 1 卷第 4 期 Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition), Aug 2015, Vol.1, No.4 探讨重型颅脑创伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗方案 临床研究 葛云飞胡群亮蒋显峰高培龙张民令

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1 08 中华神经创伤外科电子杂志 05 年 8 月第 卷第 4 期 Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition), Aug 05, Vol., No.4 探讨重型颅脑创伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗方案 临床研究 葛云飞胡群亮蒋显峰高培龙张民令狐海瑞 王伟薄寅周星张赛 摘要 目的探讨治疗重型颅脑创伤去骨瓣减压术后合并创伤后脑积水 (PTH) 患者的不同手术方案 方法回顾性分析 89 例重型颅脑创伤患者行开颅去骨瓣减压后合并创伤后脑积水的临床资料 以手术方式不同分为 : 早期组即早期行脑室 - 腹腔分流术 (VPS)+ 颅骨修补术 7 例 ; 延期组即延期行脑室 - 腹腔分流术 (VPS)+ 颅骨修补术 例 ; 先行 VPS 再行颅骨修补术组 例 ( 先 VPS 组 ), 先行颅骨修补术再行 VPS 组 9 例 ( 后 VPS 组 ) 结果早期组 延期组 先 VPS 组和后 VPS 组治疗有效率分别为 88.% 86.4% 90.% 89.5%, 四组之间差异无统计学意义 (P>0.05); 且各组并发症中分流堵管率并无差异 (P>0.05); 早期组头皮感染发生率明显高于先行 VPS 组 (7.6%VS 6.5%), 先 VPS 组及后行 VPS 组术后硬膜下积液或血肿发生率 ( 分别为.% 和 5.%) 均明显低于早期组及晚期组 ( 分别为.76% 和 9.09; P<0.05) 结论针对重型颅脑创伤去骨瓣减压术后引起的创伤后脑积水患者, 早期 晚期及先 VPS 组 后 VPS 组治疗方案选择无差异, 手术方案的选择益于以患者病情而行 关键词 重型颅脑创伤 ; 创伤后脑积水 ; 颅骨修补术 ; 硬膜下积液 ; 手术方案 Discussion on the treatment programs of hydrocephalus after decompressive craniectomy of severe traumatic brain injury Ge Yunfei, Hu Qunliang, Jiang Xianfeng, Gao Peilong, Zhang Min, Linghu Hairui, Wang Wei, BoYin, Zhou Xing, Zhang Sai. Institute of Traumatic Brain Injury and Neurology, Logistics University of the Chinese Armed Police Forces, Key Laboratory of Neurotrauma Repairment, Tianjin 006, China Corresponding author:zhang Sai, zhangsai78@vip.6.com Abstract Objective To investigating the different surgical plans for patients with hydrocephalus after decompressive craniectomy of severe traumatic brain injury. Methods The clinical data of 89 patients with severe traumatic brain injury underwent craniotomy to bone flap decompression combined with post- traumatic hydrocephalus after trauma were retrospectively analyzed. Four groups were difined according to the different operation mode : group of early ventriculo- peritoneal shunt (VPS) +cranioplasty seventeen cases; group delay extension of ventriculo peritoneal shunt (VPS) + skull neoplasty in twenty- two cases; first VPS for cranioplasty group thirty- one cases (VPS), first skull repair surgery again VPS group nineteen cases (after VPS group). Results Early group, group delay, first VPS group and after VPS group treatment efficiency was 88.%, 86.4%, 90.% and 89.5%,respectively. The differences between any two groups show no statistical significance (P>0.05); and the complications of the three groups in shunt tube plugging rate DOI:0.877/cma.j.issn 基金项目 : 武警后勤学院附属医院种子基金项目 (FYM0547) 作者单位 :006 天津武警后勤学院附属医院脑科医院 ; 武警部队创伤与神经疾病研究所通信作者 : 张赛, zhangsai78@vip.6.com

2 中华神经创伤外科电子杂志 05 年 8 月第 卷第 4 期 Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition), Aug 05, Vol., No.4 09 had no difference (P>0.05); early group scalp infection rate was significantly higher than that of the first VPS group (7.6% vs 6.5%), the first VPS group and underwent VPS group postoperative subdural hematoma or effusion incidence (respectively.% and 5.%) was significantly lower than that of the early group and late stage group (.76% and 9.09%, respectively; P<0.05). Conclusion Directe at post-traumatic hydrocephalus patients caused by bone flap decompression after severe traumatic brain injury, early, late and VPS group, after VPS group treatment options no difference, operation scheme choice benefits to patients who underwent. Key words Severe traumatic brain injury; Post-traumatic hydrocephalus; Cranioplasty; Subdural collection of fluid ; Surgical options 去骨瓣减压术是一种积极有效缓解重型颅脑 创伤引起颅内血肿 弥漫性脑肿胀 脑挫裂伤等引 起颅内压增高的有效治疗措施 [], 其创伤后脑积水 合并颅骨缺损为常见并发症之一, 其发生率为 0%~ 45% [] [] Grossman 等认为, 创伤后脑积水的发病率 可达 9%~7% 选择何种手术方式治疗在神经外 科领域依然争议较大 本文回顾武警后勤学院附 属医院脑科医院自 009 年 6 月至 04 年 8 月收治 的 89 例重型颅脑创伤去骨瓣解压术后合并的创伤 后脑积水患者的临床资料, 针对不同术式的临床效 果及并发症进行分析和探讨, 确立最佳诊疗方案 一 临床资料 资料与方法 病例纳入标准如下 :. 脑挫裂伤合并硬膜下血 肿 弥漫性脑肿胀 脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血 颅内血肿等 ;. 颅脑创伤去骨瓣减压面积在 (8 9) cm~( 5) cm 范围, 均为大范围缺损, 以术后 ~6 个月为患者统计时间 ;. 头部 CT 或 MRI 检查提示 侧脑室扩张, 以 Evan's index 来表示, 即在 CT 扫描的 一个层面两侧侧脑室额角间最大距离与同一层面 两侧颅骨内板的距离之比 0., 在脑积水合并硬膜 下积液时采用改良侧脑室额角指数 (mfhi) 法测量 侧脑室是否扩大 ( 或 ) 出现侧脑室额角周围渗出 第 三脑室圆钝等 ( 扩大的脑室可用 );4. 神经系统临床 表现进行性恶化, 或神经功能恢复受影响, 以神志 淡漠 认知障碍或存在括约肌功能障碍及步态不稳 等其中一项临床症状 ;5. 排除脑萎缩等其他因素引 起的脑室扩大 二 患者分组 早期同时行脑室 - 腹腔分流术 (ventriculoperitoneal shunt,vps) 和颅骨修补术 7 例 ( 以去骨瓣减压 术后 个月 ), 其中男 例, 女 4 例 ; 年龄 9~58 岁, 平均 (45.±.5) 岁 ; 术前 GCS 评分 5~7 分 例,8~ 分 例,~5 分 例 ; 平均颅骨缺损面积 (.± 6.7)cm 延期同时行 VPS 和颅骨修补术 例 ( 以去骨瓣 减压术后 个月 ), 其中男 6 例, 女 6 例 ; 年龄 ~6 岁, 平均 (48.6±.) 岁 ; 术前 GCS 评分 5~7 分 0 例, 8~ 分 例,~5 分 例 ; 平均颅骨缺损面积 (.8 ± 5.7)cm 先行 VPS 再行颅骨修补术 ( 先 VPS 组 ) 例, 其中男 8 例, 女 例 ; 年龄 ~59 岁, 平均 (4.6±5.5) 岁 ; 术前 GCS 评分 5~7 分 例,8~ 分 5 例,~5 分 4 例 ; 平均颅骨缺损面积 (7.5± 5.)cm 先行颅骨修补术再行 VPS( 后 VPS 组 )9 例, 其中男 8 例, 女 例 ; 年龄 4~56 岁, 平均 (6.± 5.) 岁 ; 术前 GCS 评分 5~7 分 例,8~ 分 7 例,~ 5 分 9 例 ; 平均颅骨缺损面积 (98.±4.)cm 四 组患者在性别 年龄 术前 GCS 评分及颅骨缺损面 积方面差异无统计学意义 (P>0.05) 三 手术方法 所有患者手术材料均选用 Medtronic 自动调压 分流管及 Medtronic 电脑塑型钛板, 分流术前均行腰 椎穿刺术测压并检查脑脊液 分流管脑室端均放 置于侧脑室额角, 优先考虑非优势半球 ; 如非优势 侧颅骨缺损则放置于侧脑室优势侧额角 腹端以 腹腔镜为辅助工具置管, 将分流管末端置于肝膈间 隙 颅骨修补术均采用钛板覆盖式修补法, 根据颅 骨三维 CT 及 Medtronic 电脑塑型钛板, 周边略大于 骨窗约 mm, 消毒后备用, 沿原手术切口或按颅骨 缺损大小作皮瓣, 紧贴帽状腱膜的下层仔细分离肌 肉与硬膜, 避免硬膜损伤, 钛钉固定后平整钛板边 缘, 并悬吊硬膜 早期以及延期组均以先分流再修 补 四 疗效评估标准 以出现以下指标中任意一项为手术有效 :. 根 [4] 据脑积水评分表对分流术前后症状进行评分, 术

3 0 中华神经创伤外科电子杂志 05 年 8 月第 卷第 4 期 Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition), Aug 05, Vol., No.4 后评分减低 分 ;. 复查头颅 CT 提示脑室系统缩小, 脑室周围水肿改善 ;. 参考 GOS 以及 KPS 评分 以出现以下指标中任何两项为分流过度 :. 典型体位性头痛 ;. 颅内压 <70 mmh O;. 术后 周复查头颅 CT 提示硬膜下血肿或积液 以出现过度分流 术后发热 分流管堵管 头皮感染 脑脊液漏 硬膜下积液或血肿等并发症为统计指标 五 统计学方法采用 SPSS 8.0 软件进行分析, 颅骨缺损面积等计量资料以 x±s 表示, 采用方差分析 ; 发生例数等计数资料采用 χ 检验或 Fisher 确切概率法, 以 P< 0.05 为有统计学意义 结果一 临床疗效评估 4 组患者全部随访, 无失访病例 分流管脑室端位于脑室内, 位置良好 ( 图 ) 4 组之间的疗效评估差异无统计学意义 (P>0.05), 见表 表 各组患者手术后疗效 [ 例 (%)] 组别早期 VPS+ 修补术延期 VPS+ 修补术先行 VPS 术组后行 VPS 术组 例数 7 9 术后有效 5 (88.%) 9 (86.4%) 8 (90.%) 7 (89.5%) 术后无效 (.8%) (.6%) (9.7%) (0.5%) 二 并发症情况在早期组头皮感染发生率明显高于先行 VPS 组 (7.6% vs 6.5%), 先 VPS 组及后行 VPS 组术后硬膜下积液或血肿发生率 ( 分别为.% 和 5.%) 均明显低于早期组及晚期组 ( 分别为.76% 和 9.09;P< 0.05) 各组手术疗效及并发症比较, 见表 图 表 各组患者并发症比较 ( 例 ) 分流 术后 头皮 脑脊 SDE/ 组别 堵管 早期 VPS+ 修补术延期 VPS+ 修补术先行 VPS 术组后行 VPS 术组 过度 5 发热 6 4 感染 液漏 SDA VPS: 脑室 - 腹腔分流术 ;SDE: 硬膜下积液 ;SDA: 硬膜下血肿 A: 患者去骨瓣减压术后 5 周余出现创伤后脑积水, 骨窗凸出, 张 力较高 ;B: 行脑室 - 腹腔分流术 + 颅骨修补术后 周复查 CT, 提 示 : 手术满意, 脑组织恢复尚可 ;C: 术后 4 周复查头部 CT, 脑室系 统明显缩小, 脑组织恢复良好 图 讨 论 重型颅脑创伤常需开颅清除血肿并去骨瓣减 压以缓解颅内压增高, 尽管去骨瓣减压能够有效地 降低颅内压, 减少对脑干生命中枢的压迫, 增加减 压侧的脑灌注压和脑血流, 但手术本身可能造成的 创伤以及术后的各种并发症都会对患者的预后产 生不利影响, 加之颅脑缺乏完整的颅骨保护, 大气 压通过松弛的皮瓣作于脑组织, 使得去骨瓣侧脑脊 液循环动力学紊乱和脑血流灌注压的下降, 增加了 脑组织代谢紊乱及潜在的脑组织功能损伤, 这些改 [5] [6] 变阻碍了患者的神经功能的恢复 Segal 等报 道, 患者颅骨缺损部位的平均血流速度减慢, 脉动 指数增高, 提示血流速度减慢与颅骨缺损面积有 关, 缺损面积越大, 颅内压越低, 脑血流速度越慢, 引起颅内微循环缺血 缺氧, 影响脑组织与血液间 的物质交换和颅内压的生理平衡, 导致脑功能紊 [7] 乱 Winkler 等对颅骨缺损患者行脑脊液 (CSF) 动 力学 脑血管储备能力及脑葡萄糖代谢方面研究, 发现 CSF 动力学有不同程度紊乱 脑血管储备能力 下降 脑葡萄糖代谢减少 A B C 早期组颅脑创伤患者手术治疗前后头颅 CT 图 创伤后脑积水是去骨瓣减压术后最常见的并 发症之一, 以交通性脑积水为多见, 常发生于去骨 瓣减压术后 周 ~6 个月 颅脑创伤致脑挫裂伤 蛛 网膜下隙出血加上手术操作引起的蛛网膜粘连和 坏死的脑组织堵塞蛛网膜下隙, 导致脑脊液吸收障 碍, 而继发脑积水 [8] 其另一原因可能为手术减压 后颅骨缺损, 尤其是大面积颅骨缺损破坏了颅脑正 常合理的平衡, 使颅腔容积处于可变状态, 造成脑 组织移位 变形 脑室扩大, 脑实质内的水分流严重 紊乱, 影响脑脊液的产生 循环和吸收, 诱发或加重 创伤后脑积水 其可能机制为 :. 外伤性蛛网膜下 腔出血 ( tsah) 主要由于外伤后颅内桥静脉及脑表

4 中华神经创伤外科电子杂志 05 年 8 月第 卷第 4 期 Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition), Aug 05, Vol., No.4 A B C D E F G H A: 先行 VPS 术组颅脑创伤患者去骨瓣减压术后出现脑积水, 脑室扩大明显 ; B: 行脑室 - 腹腔分流术后 周复查头颅 CT 示 : 脑室系统缩小, 骨窗塌陷 ; C: 及时调整腹分压力泵, 颅骨修补术 周后复查头颅 CT 提示 : 脑室系统扩大明显改善, 脑组织恢复良好 ; D: 修补术后 4 周复查头颅 CT E: 后行 VPS 术组颅脑损伤患者头颅 CT 提示脑室扩张明显, 但脑组织张力尚可 F: 行修补术后 周复查头颅 CT 提示 : 颅脑解剖结构恢复良好 ; G: 约 周后行脑室 - 腹腔分流术, 术后 周复查头颅 CT 提示 : 脑积水改善 ; H: 腹分术后 4 周复查头颅 CT 图 先行 VPS 组及后行 VPS 组颅脑创伤患者手术治疗前后头颅 CT 图 面血管损伤造成, 常与脑挫裂伤 硬膜下血肿和脑内血肿相关 脑脊液中血性成分 坏死的脑组织 胶质细胞增生等可阻塞中脑导水管 第四脑室 基底池以及蛛网膜粒的绒毛孔等影响脑脊液循环, 晚期 ( 周后 ) 由于 SAH 的分解产物尤其是含铁血黄素 胆红质的刺激造成蛛网膜的粘连阻碍了脑脊液的循环和吸收, 加之手术牵拉 无菌性炎症等增加了蛛网膜粘 [9] 连的几率 ;. 去骨瓣减压术后, 大气压通过皮肤直接作用于脑皮层, 可造成脑组织移位 变形, 影响脑脊液 脑血液循环 ;. 去骨瓣减压术后, 大气压直接压迫大脑浅静脉, 使上矢状窦压力升高, 导致脑脊液 [0] 回吸收减少 当创伤后脑积水形成后, 因脑室系统扩张, 挤压脑组织使其嵌顿在骨窗中, 进一步加重脑组织继发性损伤 ; 所以, 创伤后脑积水是多重因素 多种机制共同作用造成的 本临床研究项目中, 在早期组并发症中头皮感染以及硬膜下积液或血肿发生率相对于其他组高, 但脑脊液漏及分流堵管发生率并没有如相关文献报 [] 道所述的发生率高, 在早期颅骨缺损区的硬脑膜或纤维组织尚不完整, 术中分离困难, 易分离损伤脑组织, 由于一般先行 VPS 术, 释放脑脊液使突出脑组织复位, 容易造成脑组织急速回缩, 使脑表面与硬 膜或纤维组织间血管拉断破裂导致硬膜下血肿, 两个手术同时进行, 手术时间增加, 无疑增加了手术感染的风险, 分离过程中过度牵拉头皮使得脑组织移位, 也对神经功能恢复不利 所以, 为避免硬膜下积液或血肿的发生建议尽可能腹分压力泵接近颅内压 ; 同时可根据患者营养状况给予血浆 白蛋白等辅助手段增加免疫力, 并合理使用抗生素预防感染的发生 延期组并发症相对均衡, 除硬膜下积液或血肿发生率高于先行 VPS 组及后行 VPS 组外, 无特殊 分析原因可能为手术过度分流或分流不足, 脑组织凹陷或突出, 给颅骨修补剥离头皮与硬膜或纤维组织造成困难 硬膜或纤维组织剥离破裂, 导致硬膜下或蛛网膜下出血可能, 继发性引起血性物质或破碎脑组织可引起硬膜下血肿 发热 堵塞引流管等情况的发生 尽管同期手术增加了 VPS 术与修补术的协同疗效, 实现了尽早恢复颅腔解剖形态以及保护神经系统, 减少多次手术和麻醉可能引起的风险, 减轻了患者的经济负担 先行 VPS 组中脑脊液漏 头皮感染以及硬膜下积液或血肿发生率最低, 且并过度分流发生率并不高, 可能因为缓解膨出的脑组织, 皮肤与硬脑膜粘连减少, 降低修补术时分离困难, 减少形成死腔的发

5 中华神经创伤外科电子杂志 05 年 8 月第 卷第 4 期 Chin J Neurotrauma Surg (Electronic Edition), Aug 05, Vol., No.4 生, 所以减少了硬膜外积液或血肿 感染发生概率, 依次为颅骨修补创造良好条件, 减少并发症发生 但这并不能说明先行 VPS 术无顾忌, 如果不能尽快恢复颅腔的完整性, 无法尽早恢复正常的 ICP 和 CSF 的产生 循环 吸收, 容易造成 VPS 术后脑组织移位, 脑室变形, 导致分流管移位, 引流不畅, 甚至损伤脑室周围脑组织及血管, 或者患者出现颅骨缺损综合征 (defect of skull syndrome) [,], 在远期如裂隙脑室等并发症的发生 后行 VPS 组提示分流管堵管发生率相对低, 脑脊液漏 硬膜下积液的发生率相对于先行 VPS 组高 (5.6% 5.6%VS.%), 本组统计分析 : 重型颅脑创伤后去骨瓣术后早期切口和受损脑组织尚未恢复到稳定的水平,Winkler [7] 等报道颅骨修补后对修补侧的大脑中动脉和颈内动脉血流动力学紊乱有一定的改善作用, 对去骨瓣减压后损伤明显的脑血流储备能力则有明显的改善 ; 颅骨修补后原先颅骨缺损侧的皮质血流灌注障碍能够恢复至接近正常水平, 曾有国外学者统计分析 : 在排除不良因素如高颅压 颅内占位肿块以及脑脊液的循环不平衡等, 或者其他禁忌症, 尽早的行颅骨修补术, 尽快的建立正常颅脑的解剖结构, 有利于使受过重型创伤的颅脑恢复到较稳定的状态 ; 甚至在部分的病例中, 早期行颅骨修补术后, 可以减少创伤后脑积水的发生率, 在临床上也曾经关注过相关的病例, 但因局限于大样本的统计, 尚未得以证实 在四组手术的病例中, 以先行 VPS 组术后并发症较少为优势, 但 VPS 术与颅骨修补术之间不宜间隔时间过久, 且各组都有优势也有劣势 以个体化行手术治疗最为重要, 并无刻意行何种方式最佳, 针对开放性重型颅脑创伤或者伤后有颅内感染的患者, 不主张早期行颅骨修补术, 在严格掌握手术适应证的条件下, 确保患者预后的改善安全有效 compressive craniectomy on the development of hydrocephalus: a review[j]. Arq Neuropsiquiatr, 04, 7 (9): [] Grossman H, Karttunen A, Jartti A, et al. Factors related to acute hydrocephalus after subararchnoid hemorrhage[j]. Acta Radiol, 004, 45( ) :-9. [4] Poca MA, Mataró M, Matarín M, et al. Good outcome in patients with normal pressure hydrocephalus and factors indicating poor prognosis [J]. J Neurosurg, 005, 0(): [5] Schaller B, Graf R, Sanada Y, et a. Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain. An experimental PET- study in cats[j]. Brain Res, 00, 98():-7. [6] Segal DH, Oppenheim JS, Murovic JA. Neurological recovery after cranioplasty[j]. Neurosurgery, 994, 4(4): [7] Winkler PA, Stummer W, Linke R, et al. Influence of cranioplasty on postural blood flow regulation,cerebrovascular reserve capacity and cerebral glucose metabolism[j]. J Neurosurg,000, 9():5-6. [8] Dehdashti AR, Rilliet B, Rufenacht DA, et al. Shunt-dependent hydrocephalus after rupture of intracranial aneurysms: a prospective study of the influence of treatment modality[j]. J Neurosurg, 004, 0(): [9] Honeybul S. Complications of decompressive craniectomy for head injury [J]. Clin Neurosci, 00, 7(4): [0] De Bonis P, Pompucci A, Mangiola A, et al. Post- traumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy: an underestimated risk factor [J]. Neurotrauma, 00, 7(): [] 宋纯玉, 潘强, 王泉相等. 不同手术方法治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水疗效分析 [J]. 中国临床神经外科杂志, 04, 9(): [] Mario Z, Nohra C, Robert M., et al. Predictors of Infections following Cranioplasty: A Retrospective Review of a Large Single Center Study[J]. Hindawi Publishing Corporation the Scientific World, 04, (0): 参考文献 [] Nelson S, José Carlos E, Tcbc S, et al. Evaluation of [] Nelson Saade, José Carlos Esteves Veiga, Tcbc- Sp, et al. Evaluation of prognostic factors of decompressive craniectomy in the treatment of severe traumatic brain injury[j]. Rev. Col. Bras. Cir. 04; 4(4): 56-6 [] Jun Ding, Yan Guo, Hengli Tian. The influence of de prognostic factors of decompressive craniectomy in the treatment of severe traumatic brain injury[j]. Rev Col Bras Cir, 04, 4(4): ( 收稿日期 :05-07-) ( 本文编辑 : 杨艺 ) 葛云飞, 胡群亮, 蒋显峰, 等. 探讨重型颅脑创伤去骨瓣减压术后脑积水治疗的方案 [J/CD]. 中华神经创伤外科电子杂志, 05, (4): 08-.

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