3. 红色征 (red color sign,rc) 无红色征 RC(-); 有红色征 RC(+): 表现为红斑, 红色条纹, 血泡样 4. 部位 (location,l) EV 最重的部位, 以其与门齿的距离分为 : 食管下段 (locusinferior,li); 食管中段 (locusmedi

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1 食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案 ( 中华消化内镜学会 2000 年 3 月 1 日至 3 日在昆明通过 ) 食管胃底静脉曲张内镜下记录及分级标准 一 食管静脉曲张 (esophageal varices,ev) ( 一 ) 记录方法 1. 形态 (Form,F) F 0 :EV 已消失 ( 作为治疗后的描述 ) F 1 :EV 呈直线形或略有迂曲 F 2 :EV 呈蛇形迂曲隆起 F 3 :EV 呈串珠状, 结节状或瘤状 附记 : 如 EV 不同形态同时存在, 应选择最重的记录 2. 基本色调 (color,c) (1) 白色静脉曲张 (white varices,cw) (2) 蓝色静脉曲张 (blue varices,cb)

2 3. 红色征 (red color sign,rc) 无红色征 RC(-); 有红色征 RC(+): 表现为红斑, 红色条纹, 血泡样 4. 部位 (location,l) EV 最重的部位, 以其与门齿的距离分为 : 食管下段 (locusinferior,li); 食管中段 (locusmedialis,lm); 食管上段 (locussuperior,ls) 附记 : 伴发食管炎 (esophagitis,e) 有 / 无 (+/-) 粘膜糜烂 ( 二 )EV 内镜分级 (grade,g) 标准 按照 EV 的形态及出血的危险程度分轻 中 重 3 级 见表 1 例图见图 1 至图 6

3

4 二 胃静脉曲张 (gastric varices,gv) 记录方法 : 胃底静脉曲张的部位 (Lg) 1. 胃贲门部的静脉曲张 (gastric cardia,lg-c) 2. 离开胃贲门部的孤立 ( 或瘤样 ) 的静脉曲张 (gastric fundus,lg-f) 附记 :(1) 有糜烂 E(+), 无糜烂 E(-);(2)RC: 有 RC(+), 无 RC(-);(3)Lg(+) (-): 指 GV 经内镜治疗后消失 ;Lg:E(+) E(-) 表明有效 ;RC(+) RC(-) 表明有效 ;(4) 红色血栓有 / 无 ; 白色血栓有 / 无 EV GV 硬化治疗方案

5 一 EV 硬化治疗 1. 适应证 :(1) 急性 EV 破裂出血 (2) 既往有 EV 破裂出血史 (3) 外科手术后 EV 再发者 (4) 不适于手术治疗者 2. 术前准备 :(1) 对大量出血者可先行三腔二囊管压迫止血, 并输血 输液等抗休克治疗 ;(2) 根据病人情况, 酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素 生长抑素及其衍生物等 ;(3) 其他同胃镜检查 3. 器械准备 : 胃镜 硬化注射针 硬化剂 ( 可选用 5% 鱼肝油酸钠或 1% 乙氧硬化醇 ) 4. 操作方法 :(1) 单纯内镜徒手操作法 (2) 内镜末端附加气囊硬化剂注射 (3) 硬化剂注射主要是静脉内注射, 亦可静脉旁 + 静脉内注射 5. 注射方法 :(1) 静脉内注射部位 : 在出血的近处静脉内注射, 对未找到活动出血处, 可在齿状线上方 2cm 左右的曲张静脉内注射 注射剂量 : 每点注射硬化剂 3-10ml 为宜, 亦可根据静脉曲张程度酌情增减, 总量不超过 40ml 每次 1-4 点, 注射完后内镜观察, 确保无活动出血时退镜 (2) 静脉旁 + 静脉内注射 : 在曲张静脉周围粘膜下, 每点注射剂量 0.5-1ml, 目的是使静脉周围粘膜形成隆起, 压迫静脉达到辅助止血目的 继之静脉内注射, 剂量同上 6. 疗程 : 第 1 次硬化治疗后, 再行第 2 次 第 3 次硬化治疗, 直至曲张静脉消失或基本消失 每次硬化治疗间隔时间 1 周左右 建议疗程结束后 1 个月复查胃镜, 每隔 3 个月复查第 2 第 3 次胃镜.6 个月后复查第 4 次胃镜 7. 术后处理 :(1) 术后禁食 8 小时, 以后可进流质, 并注意休息 ;(2) 适量应用抗生素预防感染 (3) 酌情应用降门脉压药物如奥曲肽或生长抑素类 ;(4) 术后要严密观察病情 二 GV 硬化治疗 1. 适应证 :GV 原则上以手术治疗为主, 但对急诊 GV 破裂出血者首选组织粘合剂, 也可用硬化剂注射治疗, 为手术创造条件 如无手术治疗条件者, 可继用硬化剂治疗 2. 术前准备 : 同硬化剂治疗 器械准备 : 胃镜 注射针 组织粘合剂 (Histoacryl) 硬化剂

6 3. 操作方法 : 组织粘合剂是一快速固化水样物质与血液接触后即时聚合反应, 闭塞血管控制出血, 为防止粘合剂损坏胃镜要采用下列方法 :(1) 注射导管内事先注入 1ml 碘化油, 使碘化油在导管内面有一层油性薄膜, 预防组织粘合剂堵塞导管, 将配制好的 0.5:0.8 的组织粘合剂和碘油快速注入静脉内, 每点粘合剂剂量不超过 1ml (2) 三明治夹心法 : 低粘碘油或生理盐水 1ml, 接着注入组织粘合剂 0.5-1ml, 再注入低粘碘油或生理盐水 1ml, 拔针后快速注入低粘碘油或生理盐水冲洗掉管内残存黏合剂 4. 术后处理 : 同 EV 硬化疗法, 酌用抑酸药 5. 并发症 : 偶有异位栓塞, 如脑 门脉和肺静脉栓塞 三 硬化治疗的疗效判断 1. 急诊止血率 : 治疗后 72h 内无活动性出血 2. 出血复发率 : 包括 (1) 近期出血 ( 治疗后 72h 至静脉曲张消失前 );(2) 静脉曲张 消失后再出血 3. 曲张静脉消失率 : 根据术后胃镜判定 :(1)EV 消失 : 指上中下段静脉曲张消失, 有时上中段可见白色血栓形成残留静脉, 下段可见静脉愈合疤痕 (F 0 ) (2)EV 基本消失 : 上中段静脉曲张消失, 下段近贲门区可见白色厚壁静脉栓 (F 1 ) 4. 生存率 : 治疗后存活例数 四 EV 的套扎治疗 1. 适应证 : 同硬化治疗 2. 禁忌证 :(1)EV 伴明显 GV (2) 伴有严重的肝肾功能障碍, 大量腹水 黄疸以 及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细小者

7 3. 术前术后准备 : 术前准备同硬化治疗, 套扎主要用于静脉曲张的择期治疗, 术 后禁食 24 小时, 以后流质 半流质 套扎术前后用药同硬化治疗 4. 操作方法 : 近几年临床较多应用有三类 : 多环结扎器 尼龙圈套器 单发结扎 器 操作者要仔细了解操作手法, 学习结扎器的套扎法, 对于尼龙圈套器术, 操作手柄应做收扎标志, 以防切割静脉壁 临床上亦经常应用套扎 + 硬化的序贯治疗, 一般 2 次套扎治疗后再对残留细小曲 张静脉行硬化治疗 套扎间隔 2 周后可再行第 2 次套扎 5. 并发症 :(1) 术后 1 周左右因局部溃疡造成大出血 (2) 术中出血, 皮圈脱落, 曲张静脉套勒割裂出血 EV 内镜下治疗和外科手术治疗的界限 对 EV 破裂出血者, 原则上都应先采用三腔管气囊压迫止血, 药物降低门脉压 力, 输血输液改善全身状况, 出血停止, 生命指征稳定后应尽早行内镜检查, 确 定 EV 的范围 严重程度, 以便决定下一步的治疗方针 ( 手术或内镜治疗 ) 一 初次出血的青壮年患者, 肝功能属 A 级或 B 级,EV 部位广泛, 程度严重, 迂曲粗大, 尤其是伴有 GV 者, 宜首选手术治疗, 但非绝对 二 经反复多次内镜治疗后仍有出血的患者, 肝功能属 A 或 B 级者, 应手术治 疗

8 三 伴有明显脾肿大及脾功能亢进, 肝功能属 A 级或 B 级的出血患者待病情稳 定后应尽早行脾切除及分流手术 ; 当三腔管压迫及药物治疗仍不能控制出血时 甚至可考虑急诊分流术 四 EV 部位不广泛, 程度属轻或中度, 曲张静脉迂曲不严重者, 可首选内镜治疗 ( 硬化或套扎 ); 内镜治疗 3 次以上仍不能控制出血者应手术治疗 ( 最后的决策尚与患者本人的愿望 医疗单位的技术水平及外科医生的观点有关 ) 此外, 高龄患者 ( 年龄大于 65 岁 ), 肝功能 C 级, 伴明显腹水, 心肺功能差或伴有其他严重全身疾患者既不能手术, 也不宜内镜治疗者, 只能内科治疗 除伴有脾肿大 脾功能亢进的重度 EV 的青壮年患者可考虑预防性分流术外, 一般不做预防性分流术 五 既往已做过分流或断流手术又复发出血者, 应行内镜治疗 六 伴有肝癌的 EV 出血者应行内镜及内科治疗 七 有条件的地区和医院, 有肝移植适应证者, 可考虑对肝功能差的 EV 患者行 TIPSS 食管胃静脉曲张的药物治疗方案 一 药物治疗目的 (1) 治疗急性出血 (2) 预防治疗后再出血 (3) 预防初发出血 (4) 择期内镜治疗 者的术前 中 后的辅助治疗 二 常用药物

9 1. 血管收缩药 :(1) 血管加压素及其衍生物 : 垂体后叶素 血管加压素 特利加 压素 (2) 生长抑素及其类似物 : 奥曲肽或生长抑素 (3) 非选择性 β 受体阻滞 剂 : 心得安 ( 普奈洛尔 ), 萘羟心安 ( 纳多乐尔 ) 2. 血管扩张药 :(1) 硝酸盐类 : 如硝酸甘油 二硝酸异山梨酯 ( 消心痛 ) 单硝基 异山梨酯等 (2)α1 受体阻滞剂 : 如酚妥拉明等 (3) 钙离子通道阻滞剂 : 如硝 苯吡啶等 (4) 其它血管扩张药 3. 抑酸剂 : 质子泵抑制剂 H 2 受体拮抗剂 4. 其他 : 如利尿剂 止血剂等 三 常用治疗方案 ( 一 ) 治疗急性出血 1. 适用于食管 胃静脉曲张出血, 急诊内镜治疗术前 中 后的过程 2. 具体方案 :(1) 血管加压素 (VP)+ 硝酸甘油 (2) 特利加压素 (Terlipressin):(3) 生长抑素及其类似物 : 奥曲肽或生长抑素 三个方案可任选其一, 可同时加用 质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂等抑酸药物 ( 二 ) 预防再出血 急性出血止血后,5-15d 开始应用 (1) 心得安 ( 普奈洛尔 )10mg3 次 / 日, 每隔 3-5 天逐渐增量, 至静息状态下心率下降 25% 为标准, 长期不间断维持治疗 1 年以上 ( 注 : 出现严重低血压 心率小于 55 次 /min, 肝性脑病等应减量或停药, 长期用药不得突然停药 ) (2) 单硝基异山梨酯 20mg2 次 / 日, 口服, 数日后可增加至 20mg-40mg2 次 / 日, 长期不间断维持治疗 1 年以上 (3) 联合方案 : 如心得安 +

10 消心痛, 萘羟心安 + 单硝基异山梨脂, 都是可使用的方案 (4) 奥曲肽等生长抑 素类 ( 三 ) 预防初次出血 适用于 :(1) 内镜下重度静脉曲张 (2) 内镜超声示食管旁静脉 奇静脉及胃粘膜 下层血管扩张, 而从未出血者 具体方案同预防再出血药物治疗 ( 四 ) 内镜治疗前 中 后的辅助药物治疗适应于内镜择期治疗预防再出血患者 (1) 术前,15-30min 静脉注射下列药物之一 : 奥曲肽 μg, 生长抑素 25 0μg 或特利加压素 1mg 也可在术前口服心得安 10mg2-3 次 / 日, 连服 4 天 (2) 术后应继续维持降门脉压治疗

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3. 透 過 團 體 小 組 分 別 設 計 出 一 套 自 行 車 伸 展 操 4. 教 師 介 紹 騎 乘 自 行 車 上 座 方 法 煞 車 及 踩 踏 等 要 領. 練 習 自 行 車 運 動 中 基 本 的 上 座 平 衡 直 行 轉 彎 煞 車 等 動 作 ( 二 ) 自 行 車 運 動 普 通 高 級 中 學 新 課 程 體 育 科 教 學 資 源 研 發 單 元 設 計 理 念 架 構 一 單 元 名 稱 : 戶 外 活 動 ( 自 行 車 ) 二 適 用 對 象 : 高 一 三 教 學 節 數 : 二 節 (100 分 鐘 ) 四 教 學 目 標 設 計 者 : 田 珮 甄 / 景 美 女 中 能 瞭 解 自 行 車 的 歷 史 背 景 裝 備 服 裝 及 競 賽 種 類, 透

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