胃肠病学 年第 卷第 期 "" 卡维地洛或普萘洛尔联合内镜套扎术预防肝硬化食管静脉曲张再出血的疗效和安全性的 )* 分析!"# # 魏重操 邢 欣 澹台新兴 肖彩兰 陈丽容 刘 娜 王进海 西安交通大学第二附属医院消化内科 背景 非选择性 受体阻滞剂联合内镜套扎术是食管静脉曲张破裂出血二级预防的首选

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1 胃肠病学 年第 卷第 期 卡维地洛或普萘洛尔联合内镜套扎术预防肝硬化食管静脉曲张再出血的疗效和安全性的 )* 分析!## 魏重操 邢 欣 澹台新兴 肖彩兰 陈丽容 刘 娜 王进海 西安交通大学第二附属医院消化内科 背景 非选择性 受体阻滞剂联合内镜套扎术是食管静脉曲张破裂出血二级预防的首选方案 卡维地洛联合 内镜套扎术可能有更好的治疗潜能 目的 系统评价卡维地洛或普萘洛尔联合内镜套扎术预防肝硬化食管静脉曲 张再出血的疗效和安全性 方法 计算机检索中国知网 维普 万方.$%&/+(*3&3&35 数据库 纳入 卡维地洛 L 内镜套扎术 试验组 与普萘洛尔 L 内镜套扎术 对照组 治疗肝硬化食管静脉曲张再出血的随机对照 试验 采用 7& # 软件对纳入文献行 %2& 分析 结果 共纳入 篇文献 2& 分析结果显示 试验组总有效 率显著高于对照组 # # /, 总出血率 不良反应发生率显著低于对照组 # # /, # /, 而两组死亡率 心率 降低程度 平均动脉压降低程度无明显差异 # /, I # / I,# # # / I, 结论 卡维地洛联合内镜套扎术对肝硬 化食管静脉曲张破裂再出血的疗效优于普萘洛尔联合内镜套扎术 出血率较低 不良反应较少 且不增加死亡率 安全可靠 关键词 卡维地洛 普萘洛尔 内镜套扎术 食管静脉曲张再出血 治疗 2& 分析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本文共同通信作者 刘娜 $%&' ' &%%(+% 王进海 $%&' *&6&,*+2%&'(+%

2 /* =&23+23+' >+' + 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压 的主要并发症 约 的肝硬化患者会出现食管静 脉曲张破裂出血 每年约 的肝硬化出血患者会 发生再出血! 给予药物和内镜治疗后 食管静 脉曲张破裂出血的死亡率仍高达 #! 食管静脉曲张破裂出血的预防仍有待进一步研究 多项共识指出 非选择性 受体阻滞剂 普萘洛尔 或纳多洛尔 联合内镜套扎术是肝硬化食管静脉曲 张破裂出血二级预防的一线治疗方案 # 临床上 主要应用普萘洛尔联合内镜套扎术 卡维地洛具 有强效的非选择性 受体阻断作用和较弱的 受 体阻断作用 其非选择性 受体的阻断作用是普萘 洛尔的 倍 能更明显地降低门静脉压力 可能 具有更好的治疗潜能! 但目前尚不推荐卡维地 洛用于预防食管静脉曲张再出血的治疗 本研 究通过纳入卡维地洛或普萘洛尔联合内镜套扎术 预防肝硬化食管静脉曲张再出血的随机对照试验 / 并对其疗效和安全性行 %2& 分析 旨在为 肝硬化食管静脉曲张破裂出血的二级预防提供循 证方面的参考依据 一 文献检索 资料与方法 以 卡维地洛 普萘洛尔 内镜套扎术 静脉曲张 为中文检索词 以 /&37'+'.3+-3&+'+'',&2+ 7&3(&' 为英文检索词 以自由词结合主题词的方式检索中国知网 /< 维普 >. 万方 &&,&2&.$%& /+(*3&3&35 数据库 各数据库的检索时限均为 从建库至 年 # 月 采用手工检索纳入文献和 相关综述的参考文献 以补充可能遗漏的文献 存 在重复发表的文献时 选取最新发表 数据最全面 的文献 二 文献纳入和剔除标准 纳入标准 / 患者首次出现食管静 脉曲张破裂出血 既往有肝硬化门静脉高压史 经 临床抢救后出血停止 生命体征恢复正常 干预 措施 试验组给予卡维地洛 L 内镜套扎术 对照组 给予普萘洛尔 L 内镜套扎术 主要观察指标 总 有效率 出血率 不良反应 死亡率 剔除标准 非 / 综述 会议摘要 病例 报道 书信 动物研究等 基本数据不完全 三 文献质量评估和资料提取 所有纳入的文献由 名研究者进行独立质量评 估和数据提取 如意见不一致 则通过两人协商或 由第三名评价员协同解决相关分歧 采用 /+(*3& 系统评价员手册 # 评估纳入的文献质量 提取 的资料主要包括发表年份 第一作者 干预措施 例 数 平均年龄 性别 药物剂量 /*'!.,* 分级 肝 硬化原因 平均随访时间 总有效率 总出血率 不 良反应发生率 死亡率等指标 四 统计学分析 采用 7& # 统计软件 以均数差 相对危险度 为效应量 并计算 # / 纳入 研究间的异质性分析采用 检验 若无异质性,F # 采用固定效应模型进行分析 反之 采用随机效应模型进行分析 同时 对各研究行敏 感性分析 由于纳入文献数 篇 遂不进行发表 偏倚分析 结 果 一 文献检索结果和质量评估 初步检索出 篇文献 通过查重排除 篇 文献 再通过阅读文题 摘要等排除 # 篇文献 进一 步阅读全文排除 篇文献 再根据纳入和排除标 准 最终共纳入 篇文献! 其中 篇中文文 献 篇英文文献 共 # 例患者 试验组 例 对 照组 例 各纳入文献的基本特征见表 对文献质量进行评估发现 薛彦萍 刘浩雷 等 刘晓的研究质量低于其余 篇文献 其中 前两篇文献采用的分配隐藏不清楚 刘晓 的研究存在其他偏倚 文章数据与结论不一致 二 2& 分析结果 总有效率 共纳入 项研究 例患者! 各研究之间无异质性,# 采用固 定效应模型 结果显示试验组的总有效率明显高 于对照组 ## /, 图 总出血率 总共纳入了 项研究 例患 者! 各研究之间无异质性, #

3 胃肠病学 年第 卷第 期 表 各研究的基本特征 作者 出版 年份 干预措施 例数 平均年龄 M) 岁 性别 男 女 /*'!.,* 分级 :/ 肝硬化原因 乙型 丙型 酒精性 其他 结局 指标 平均随 访 月 -2& 等 套扎 L 卡维地洛 # %, M I 病毒性 肝炎 王传芳等 套扎 L 普萘洛尔 %, # M I 病毒性肝炎 套扎 L 卡维地洛 M # %, # M # # # 程华等 套扎 L 普萘洛尔 # M %, 套扎 L 卡维地洛 M # %, # M# # ## M # 盛竹鸽等 薛彦萍 刘晓 刘浩雷等 # 套扎 L 普萘洛尔 M # %, # # M # # 套扎 L 卡维地洛 # # %, 套扎 L 普萘洛尔 %, 套扎 L 卡维地洛 # M # %, 套扎 L 普萘洛尔 M %, M M # # # ## M I I # # M I I 套扎 L 卡维地洛 M # %, # M # # 套扎 L 普萘洛尔 M # %, 套扎 L 卡维地洛 M # %, 套扎 L 普萘洛尔 M %, # M # M # M 注 有效率 出血率 不良反应 死亡率 心率降低 平均动脉压降低 采用固定效应模型 结果显示试验组的总出血率显著低于对照组 # # /, 图 不良反应发生率 共纳入 # 项研究 例患者!! 各研究之间无异质性, # 采用固定效应模型 结果显示试验组的不良反应发生率显著低于对照组 # /, 图 死亡率 共纳入 项研究 例患者! 各研究之间无异质性, 采用固定效应模型 结果显示试验组死亡率与对照组无 明显差异 # /, 图 # 心率降低程度 共纳入 项研究 例患者 各研究之间无异质性, 采用固定效应模型 结果显示试验组心率降低程度与对照组无明显差异 I# / I,# 图 # 平均动脉压降低程度 共纳入 项研究 例患者 各研究之间无异质性, 采用固定效应模型 结果显示试验组平均动脉压降低程度与对照组无明显差异 #

4 B 2 a 2 #!#$# b +!%# M c#!! 4%!,5] * s+ 4# ^4+ $,#Dm+ #% $ 图 -% & 雷等 )#%* '薛彦萍 )##* ' 刘晓 )#!* 文献质量较低的研究 三'敏感性分析!+4$ ^ 后#发现 总 有 效 率 $ \\ m-+$4#,5] * 心率降低程度' 平均动脉压降低程度分析纳入 #-+,$# Dq+ # % ' 总出血率 $ \\m +%, #,5 ] 的研究数量较少# 故未能行敏感性分析& 剔除刘浩 * + #, ^+ $##Dm+ #% '不良反应发生率 $ \\m 图!%试验组与对照组总有效率比较的森林图 A BI E X H I 图 %试验组与对照组总出血率比较的森林图 WE 图 &%试验组与对照组不良反应发生率比较的森林图 图 $%试验组与对照组死亡率比较的森林图

5 胃肠病学!#$ 年第!% 卷第 #! 期! 4%#! 图 :%试验组与对照组心率降低程度比较的森林图 图 %试验组与对照组平均动脉压降低程度比较的森林图 + %%#,5] * +#% ^+$-# Dm+! % ' 死 亡 率 表明卡维地洛联合内镜套扎术对肝硬化食管静脉 $ \\m+ 4%#,5] * + #5 ^%+5##Dm+-,% 与剔 曲张再出血的疗效和耐受性均较好& 从而为卡维 分析结果稳定& 除前无明显改变#说明 7 地洛联合内镜套扎术用于肝硬化食管静脉曲张再 BI E X 出血的二级预防提供了一定的循证依据& 讨%%论 本研究具有一定的不足之处 &仅一项纳入的 A 研究评估了卡维地洛或普萘洛尔联合内镜套扎术 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压 H I )#_* 对肝静脉压力梯度的影响# 发现卡维地洛联合内镜 & 套扎术可更有效地降低肝静脉压力梯度# 这可能是 多项最新指南均推荐非选择性,受体阻滞剂 $ 普萘 一个重要的结果# 但由于研究数量有限# 未能行进 洛尔和纳多洛尔% 联合内镜套扎术作为肝硬化食管 一步详细的分析('本研究共纳入了 4 篇文献#研究 的严重并发症和肝硬化患者主要的死亡原因 WE )!#5* & 数量不够多# 且多为小样本量研究# 可能导致一些 卡维地洛具有非选择性,受体阻断作用和 %受体 结果不显著#故研究结论仍需高质量的随机对照试 阻断作用#%受体主要分布于血管平滑肌#阻断该受 验来进一步验证& 静脉曲张破裂出血二级预防的一线治疗方案 体可使肝内血流量减少# 从而进一步降低门静脉压 力 )#53 #4* & 多项研究 )#$3 #,* 表明卡维地洛降低门静脉 2 D 等 压力的作用强于普萘洛尔#J )!* 综上所述#卡维地洛联合内镜套扎术较普萘洛 尔联合内镜套扎术更能提高肝硬化食管静脉曲张 分 的 7 再出血的总有效率' 降低总出血率和不良反应发生 析亦表明卡维地洛较普萘洛尔更能有效降低门静 率#且不增加死亡率# 可作为肝硬化食管静脉曲张 脉压力& 但卡维地洛联合内镜套扎术用于肝硬化 破裂出血二级预防的安全有效的治疗方案# 值得临 食管静脉曲张破裂出血二级预防的研究仍较少# 对 床推广应用& 卡维地洛联合内镜套扎术预防再出血的疗效和安 全性仍缺乏系统性评价& 参考文献 分析结果表明#与普萘洛尔联合内镜套 本 7 扎术相比#卡维地洛联合内镜套扎术预防肝硬化食 # &jl# Z 2 h# KB 2D O# + > Z* FJ < 管静脉曲张再出血的总有效率明显升高# 总出血率 2> S E EBS : < V > 2D 2 和不良反应发生率明显降低# 而两种治疗方案的死 B d S 7 T 2> S < 亡率'降低心率'降低平均动脉压方面无明显差异& 2> 7 A > 2 > ) a * +[ > 2$ X 7 % #

6 /* =&23+23+' >+' + # # # ;3&(* :&7+ ;&('25$-&,(+ -+32&'* *:&7+ /+ +3*+- 23&25, 3 & 7&'), (& &'*5-32+ = =-&2+' #!# :*&36& <&325 /< >&**2*& / 2&' /&37'+''&52* -3+,3+ +%&'++-*&,&' 7&3( -&2262* (3*+ &3&+% -'&(+! (+23+' 23&'=2! %(+ ;3&(* /++-3& ,27 ', (3*+.+2!2*3&-2( +2(+%& -3+,+2((&2+3 =-&2+'+,5 #! # 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 = 临床肝胆病杂志! -2&> &6&2 *&'%&3 2&'/&37'+' &+'+'(2+ *-&2(7+-33,3&2&2 %+2* -&2262* 7&3(&'' / = ', /&37'+'!2* 22&!'+(3 +3-3%&35 -&2+'2! :&&3 +2*+$.43&: 2&'/&37'+' &! 王传芳 樊丽娟 内镜治疗后口服卡维地洛预防肝硬化 食管静脉曲张破裂出血患者再出血的效果分析 = 中国中西医结合消化杂志 # ##!# 程华 李伟 宋德顺 内镜下套扎术联合卡维地洛和普萘洛尔治疗食管静脉曲张出血的效果对比 = 中国实用医药!# 盛竹鸽 王莹 朱浪潮 等 卡维地洛或普萘洛尔联合内镜下套扎治疗肝硬化合并食管静脉曲张出血的疗效观察 = 现代消化及介入诊疗 #!# 薛彦萍 卡维地洛联合内镜套扎术对食管静脉曲张再次出血防治效果观察 = 医药论坛杂志! 刘晓 内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血临床疗效观察 = 实用医院临床杂志 #! 刘浩雷 燕晟 刘瑛 等 卡维地洛联合内镜套扎术预防食管静脉曲张再次出血的疗效及安全性分析 = 中国内镜杂志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收稿!! 修回

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