第 1 期卢承毅, 等 : 药物联合内镜治疗与经颈静脉肝内门体分流术对肝硬化食管胃静脉曲张出血的疗效分析在肝硬化患者中, 急性食管胃静脉曲张破裂出血是其最危险死亡率最高的一个并发症 [1] 大约 50.0% 的肝硬化患者可以出现静脉曲张, 其中每年约有 5.0% ~ 15.0% 的患者发生

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1 第 24 卷第 1 期中国内镜杂志 Vol. 24 No 年 1 月 China Journal of Endoscopy Jan DOI: /j.issn 文章编号 : (2018) 论著药物联合内镜治疗与经颈静脉肝内门体分流术对肝硬化食管胃静脉曲张出血的疗效分析卢承毅, 陈永忠 ( 郑州大学第一附属医院消化内科, 河南郑州 ) 摘要 : 目的比较药物联合内镜治疗及经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) 对急性肝硬化食管胃静脉曲张出血 (EGVB) 的近期及远期疗效方法收集 2010 年 1 月年 12 月住院行药物联合内镜下治疗或行 TIPS 术的肝硬化 EGVB 患者资料 120 例, 根据治疗方式分为联合治疗组 77 例,TIPS 治疗组 43 例, 比较两组急性期止血情况远期再出血情况生存情况及并发症发生情况结果联合治疗组及 TIPS 治疗组的急性期止血率无明显差异, 分别为 96.1% 及 97.7%, 联合治疗组 2 年未再出血率低于 TIPS 治疗组 (59.7% vs 81.4%,P <0.05), 且两组间免于再出血函数比较差异有统计学意义 (P =0.031) 两组间死亡率无明显差异 (10.4% vs 4.7%,P =0.444), 联合治疗组肝性脑病发生率低于 TIPS 治疗组 (13.2% vs 27.9%,P <0.05) 结论药物联合内镜治疗及 TIPS 术均能较好地控制 EGVB,TIPS 术可以更好地防止再出血的发生但会导致更高的肝性脑病发生率关键词 : 药物联合内镜治疗 ; 经颈静脉肝内门体分流术 ; 肝硬化食管胃静脉曲张出血中图分类号 :R571.3 文献标识码 :A Drugs combined with endoscopic therapy versus transjugular intrahepatic portosystemic shunt in management of esophageal and gastric variceal bleeding Cheng-yi Lu, Yong-zhong Chen (Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan , China) Abstract: Objective To compare the short term and long term efficacy of drugs combined with endoscopic therapy (ET) and transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in treatment of esophageal and gastric variceal bleeding (EGVB) in cirrhotic patients. Methods We reviewed 120 cases of patients admitted for acute esophageal and gastric variceal bleeding from January 2010 to December 2014, treated with drugs combined with endoscopy (n = 77) or TIPS (n = 43). The incidence of failure to control bleeding, long term rebleeding, mortality and complications were compared. Results Patients treated with TIPS had a higher probability of remaining free of bleeding or rebleeding than patients receving drugs+et (59.7% vs. 81.4%, P < 0.05). The incidence of hepatic encephalopathy in the drugs + ET group was lower than that in the TIPS group (13.2% vs 27.9%, P < 0.05). There was no significant difference in the control of acute bleeding (96.1% vs 97.7%, P > 0.05) and mortality (10.4% vs. 4.7%, P > 0.05) between the two groups. Conclusions Both drugs+et and TIPS surgery can control EGVB well, TIPS can better prevent the occurrence of rebleeding but will lead to a higher incidence of hepatic encephalopathy. Keywords: drugs combined with endoscopic therapy; transjugular intrahepatic portosystemic shunt; esophageal and gastric variceal bleeding 收稿日期 : [ 通信作者 ] 陈永忠, @163.com ;Tel :

2 第 1 期卢承毅, 等 : 药物联合内镜治疗与经颈静脉肝内门体分流术对肝硬化食管胃静脉曲张出血的疗效分析在肝硬化患者中, 急性食管胃静脉曲张破裂出血是其最危险死亡率最高的一个并发症 [1] 大约 50.0% 的肝硬化患者可以出现静脉曲张, 其中每年约有 5.0% ~ 15.0% 的患者发生食管胃静脉曲张出血 (esophageal and gastric variceal bleeding,egvb) [2] 药物联合内镜治疗与经颈静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt, TIPS), 外科手术是目前治疗肝硬化静脉曲张破裂出血的主要方法内镜联合药物治疗由于其创伤较小, 治疗效果较佳等特点已被广泛用于临床 [3] TIPS 术早期多采用裸金属支架, 近期止血效果较好, 但 1 年内支架狭窄发生率及再出血风险均较高, 且可能导致较高的肝性脑病发生率, 在既往的治疗中往往作为一线 [4-5] 治疗方案后的挽救性治疗近年来, 随着覆膜金属支架的应用及推广,TIPS 术的支架狭窄发生率及术后 [6-7] 再出血风险较前得到了明显的改善, 有必要对其治疗效果进行重新的评价国外已有学者对药物联合内镜及 TIPS 治疗 EGVB 的近期及远期疗效进行研究比较, 并提出了早期 TIPS 的概念, 但国内还少有相关研究本研究拟回顾性分析 2010 年 1 月年 12 月在郑州大学第一附属医院因肝硬化 EGVB 就诊并行内镜联合药物治疗及 TIPS 手术的患者, 比较两种治疗方案的近期及远期疗效, 从而为急性肝硬化 EGVB 患者选择合适的治疗方案 1 资料与方法 1.1 一般资料根据纳入及排除标准, 选取 2010 年 1 月年 12 月在郑州大学第一附属医院因急性肝硬化 EGVB 就诊并行药物联合内镜治疗及 TIPS 手术的患者纳入标准 :1 急性肝硬化静脉曲张出血患者 ;2 出血 5 d 内在我院行药物联合内镜或 TIPS 治疗 ;3 术前未行 TIPS 或内镜治疗排除标准 : 反复发作的肝性脑病患者肝癌患者布加综合征患者合并严重心肺疾病及肾功能衰竭患者和有门静脉血栓的患者根据纳入及排除标准选取符合条件的病历共 120 例, 根据治疗方式分为联合治疗组及 TIPS 治疗组其中, 药物联合内镜治疗 77 例,TIPS 治疗 43 例联合治疗组平均年龄 (57.0±14.0) 岁, 男 54 例, 女 23 例, 其中乙肝 44 例, 丙肝 10 例, 酒精性肝硬化 9 例, 其他原因肝硬化 14 例 TIPS 治疗组平均年龄 (53.0± 12.0) 岁, 男 31 例, 女 12 例, 其中乙肝 28 例, 丙肝 5 例, 酒精性肝硬化 3 例, 其他原因肝硬化 7 例两组之间的性别年龄和初始肝功能情况差异无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性见表材料与器械联合治疗组 Olympus 胃镜, 内镜用七环套扎器 ( 天医医用生物材料研究有限公司 ), 聚桂醇 ( 西安天宇公司 ),α- 氰基丙烯酸正丁酯 ( 商品名 : 康派特, 北京瞬康生物制剂公司 ) TIPS 治疗组 mm mm 覆膜支架 (Fluency, 美国巴德公司 ),9.00 mm mm 自膨式镍钛合金支架 (Astro Pulsar, 德国 Biotronik 公司 ),5F Cobra 导管,5F 直头侧孔导管,0.89 mm 英寸水膜导丝及加硬导丝,Rups-100 穿刺套装,8.00 mm mm 球囊导管 1.3 治疗方案联合治疗组入院完善血常规肝肾功血凝和电解质等相关检查, 并予补液输血生长抑素及其类似物等治疗措施应用, 待出血稳定后或根据情况立即行急诊内镜治疗所有手术均由熟练的操作者实施, 内镜下食管静脉曲张的治疗方式有内镜下食管静脉曲张套扎术 (endoscopic variceal ligation,evl) 及内镜下曲张静脉硬化剂注射术 (endoscopic injection sclerotherapy,eis), 内镜下胃底静脉曲张使用组织胶注射初次内镜下治疗止血成功后, 给予非选择性 β 组别 Table 1 年龄 / 岁表 1 两组患者一般情况比较 Comparison of baseline characteristics between the two groups 性别 / 例 Child-pugh 分级 / 例病因 / 例男女 A 级 B 级 C 级乙肝丙肝酒精性其他类型联合治疗组 (n =77) 57.0± 早期 TIPS 组 (n =43) 53.0± t/χ 2 值 P 值注 : 为 t 值 35

3 中国内镜杂志第 24 卷受体阻滞剂应用, 且每 2 ~ 4 周复查胃镜, 如发现静脉曲张再次行内镜下治疗直至静脉曲张消失或基本消失之后每 6 ~ 12 个月复查胃镜, 如发现静脉曲张再次行内镜下治疗 TIPS 治疗组入院后完善血常规肝肾功血凝电解质和血氨 / 增强 CT 等相关检查, 根据病情必要时给予抗休克治疗, 并在出血发生的 72 h 内行 TIPS 治疗, 置入覆膜支架或双支架 ( 覆膜支架 + 裸支架 ), 术后给予抗凝药物应用, 根据情况予降低血氨药物术后 1 和 3 个月及以后每 6 个月复查彩超, 如发现分流道狭窄或闭塞则行球囊扩张支架成型术或再次置入覆膜金属支架 1.4 随访及疗效判定根据病历或电话随访直至患者死亡或行肝移植, 最长随访时间为 2 年主要随访内容为急性期止血情况再出血情况, 生存情况和并发症发生率等无法与患者及家属取得联系者视为失访治疗后 5 d 内出血定义为急性期止血失败,5 d ~ 6 周内出血定义为早期再出血,6 周以上的出血定义为晚期再出血 1.5 统计学方法采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析, 正态分布的计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 两组间的比较采用两独立样本的 t 检验计数资料以例数表示, 根据数据特点选用 χ 2 检验确切概率法或秩和检验进行比较术后累积未再出血情况通过 Kaplan-Meier 进行比较, 曲线没有交叉选用 Log-rank 检验, 曲线交叉选用 Breslow 检验 P <0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 病例及治疗情况 TIPS 治疗组均在出血发生的 72 h 内行 TIPS 治疗, 置入覆膜支架或双支架 ( 裸支架 + 覆膜支架 ) 联合治疗组 49 例行序贯治疗 ( 先行 EVL 直至食管静脉曲张转为轻中度后行 EIS, 胃底曲张静脉采用组织胶注射术 ),19 例行 EVL 及必要时胃底静脉曲张组织胶注射,6 例行 EIS 及必要时胃底静脉曲张组织胶注射,3 例单纯行胃底静脉曲张组织胶注射术联合治疗组中 1 例患者在首次治疗后 2 个月失访, 在后续分析中予以剔除 2.2 两组患者治疗效果及并发症情况比较在联合治疗组,3 例内镜下止血失败, 急性期止血率 96.1% 其中 1 例转至介入科行胃冠状静脉栓塞术后止血成功,2 例经过输血补液止血药物应用后再次行内镜下治疗后止血成功 8 例患者发生早期再出血 (5 d ~ 6 周 ), 早期再出血率 10.4%, 其中 2 例因消化道大出血抢救无效而亡, 其余 6 例均经药物或联合内镜下治疗后止血成功 19 例发生晚期再出血, 晚期再出血率 24.7%, 其中 3 例因大出血抢救无效而亡,1 例转至介入科行胃冠状静脉栓塞术后止血成功, 其余 15 例均行药物或联合内镜下治疗后止血成功在 TIPS 治疗组,1 例患者急性期止血失败, 急性期止血率 97.7%, 后该例患者因消化道大出血抢救无效而亡 1 例患者出现早期再出血, 早期再出血率 2.3%, 经内科保守治疗后出血停止 6 例患者出现晚期再出血, 晚期再出血率 14.0% 其中 5 例复查结果提示分流道狭窄, 给予球囊扩张术或再次置入覆膜支架, 另 1 例未发现分流道狭窄, 给予内科保守治疗后出血停止联合治疗组 2 年未再出血率低于 TIPS 治疗组, 且差异有统计学意义 (59.7% vs 81.4%, P <0.05), 两组间免于再出血函数比较差异有统计学意义 (P =0.031) 在联合治疗组, 随访期内共计 8 例患者死亡, 其中 5 例因消化道大出血抢救无效死亡, 其余 3 例分别因肝癌肝性脑病和肝衰竭死亡且另有 2 例患者因内镜下止血失败后转至介入科行胃冠状静脉栓塞术后止血成功在 TIPS 治疗组, 随访期内共计 2 例患者死亡,1 例因急性期止血失败死亡,1 例于术后 4 个月死于肝性脑病两组间死亡率差异无统计学意义 (10.4% vs 4.7%,P =0.444) 在联合治疗组中, 随访期内共计 10 例发生肝性脑病, 其中 1 例患者死于肝性脑病, 其余均为 Ⅰ 和 Ⅱ 期肝性脑病, 肝性脑病发生率 13.0% 在 TIPS 治疗组, 随访期内共计 12 例发生肝性脑病, 其中 2 例出现肝昏迷, 其余 10 例均为 Ⅰ 和 Ⅱ 期肝性脑病, 肝性脑病发生率 27.9% 1 例肝性脑病患者治疗无效死亡,1 例植入限制性支架后症状缓解, 其余均经内科限制蛋白摄入降低血氨等治疗措施后症状缓解联合治疗组肝性脑病发生率低于 TIPS 组, 且差异具有统计学意义 (13.0% vs 27.9%, P <0.05) 联合治疗组有 2 例分别在首次内镜治疗后出现食管狭窄, 均经内镜下食道扩张术后症状缓解 TIPS 治疗组随访期内共计 13 例发生支架狭窄, 狭窄发生率 30.2%, 其中 1 例完全狭窄无法行球囊扩张术, 另 1 例为轻度狭窄, 未行进一步治疗, 其余 11 例均行球囊扩张术, 其中 3 例扩张后再次置入新支架见表 2 和附图 36

第 1 期卢承毅, 等 : 药物联合内镜治疗与经颈静脉肝内门体分流术对肝硬化食管胃静脉曲张出血的疗效分析 Table 2 表 2 两组患者治疗效果及并发症情况比较例 (%) Comparison of treatment effect and complication between the two groups n(%) 组别再出血情况急性期止血早期再出血失败 ( 5 d) (5 d ~

4 第 1 期卢承毅, 等 : 药物联合内镜治疗与经颈静脉肝内门体分流术对肝硬化食管胃静脉曲张出血的疗效分析 Table 2 表 2 两组患者治疗效果及并发症情况比较例 (%) Comparison of treatment effect and complication between the two groups n(%) 组别再出血情况急性期止血早期再出血失败 ( 5 d) (5 d ~ 6 周 ) 晚期再出血 ( > 6 周 ) 不良事件死亡人数未再出血肝性脑病支架狭窄食管狭窄联合治疗组 (n =77) 3(3.9) 8(10.4) 19(24.7) 46(59.7) 8(10.4) 10(13.0) 0(0.0) 2(2.6) 早期 TIPS 组 (n =43) 1(2.3) 1(2.3) 6(14.0) 35(81.4) 2(4.7) 12(27.9) 13(30.2) 0(0.0) χ 2 值 P 值注 : 为确切概率法 ; 联合治疗组中 1 例患者在首次治疗后 2 个月失访, 在后续分析中予以剔除累积未再出血 /% 附图 Attached fig. 3 讨论术后时间 / 月两组患者未再出血函数比较 Image of non-occurrence of rebleeding between the two groups 联合治疗组 TIPS 治疗组联合治疗组 - 删失 TIPS 治疗组 - 删失 EGVB 是肝硬化失代偿期患者死亡的主要原因目前对于 EGVB 的治疗主要有药物联合内镜治疗 TIPS 外科手术单纯药物治疗及单纯内镜治疗等外科手术创伤较大, 且多做为挽救措施应用, 较少用于急性期出血的治疗 [2] 既往, 急性 EGVB 的一线治疗方案主要为药物或药物联合内镜治疗 [9] 内镜下止血主要分为 EVL 及 EIS, 分别通过套扎及硬化剂注射阻断曲张静脉血流, 使其栓塞坏死纤维化, 从而达到消除或减轻食管曲张静脉的目的 [10] 生长抑素等血管活性药物可在一定程度上降低门脉压力, 减轻食管胃静脉曲张程度或清除已经存在的出血静脉, 提高内镜下止血的成功率 [11] TIPS 术通过在门静脉及肝静脉间建立分流道使得部分门静脉血流直接分流到下腔静脉, 从而降低门静脉压力达到减少肝硬化静脉曲张破裂出血的目的近年, 随着覆膜支架的应用, 使得原来限制 TIPS 术远期疗效的狭窄发生率得到了明显改善,TIPS 术在急性食管胃静脉曲张中也发挥了越来越重要的作用根据本研究的结果显示, 药物联合内镜治疗及 TIPS 均具有较好的急性期止血效果 (96.1% vs 97.7%), 两者之间的差异无统计学意义而在未再出血率上,TIPS 治疗组较内镜药物联合治疗组高, 两者之间的差异具有统计学意义 (P =0.019), 两治疗组间的未再出血函数差异也有统计学意义 (P =0.031), 可以认为在防止再出血发生方面 TIPS 较药物联合内镜有着更好的效果其原因可能是因为药物联合内镜治疗不能较大程度的从根本上降低门静脉压力, 这恰恰是影响肝硬化 EGVB 的主要因素并且, 内镜下治疗主要是通过阻断食管黏膜及黏膜下的曲张静脉血流而达到止血的效果, 这在降低原有曲张静脉出血风险的同时也会导致周围的血流压力增高而形成新的曲张静脉, 这就可能导致较高的再出血发生率而 TIPS 术通过分流道的建立, 可以非常有效的达到降低门静脉压力的效果, 从而降低出血的发生率不良事件发生率方面, 联合治疗组及 TIPS 组的肝性脑病发生率分别为 13.0% 及 27.9%, 两组间差异具有统计学意义 (P =0.046) 说明 TIPS 术相较于药物联合内镜治疗会较大的增加肝性脑病的发生率这是 TIPS 术的机制决定的, 在通过分流降低门静脉血流压力的同时, 也使得一部分门脉血流未经肝脏代谢及解毒直接进入体循环导致血氨等物质的升高, 从而诱发肝性脑病这不仅会影响患者的生存质量, 还会增加住院次数及花费, 甚至会影响患者的生存情况为了尽可能地减少肝性脑病的发生率, 对于那些可能反复发生肝性脑病的患者, 可以考虑应用限制性支架植入术, 并且必要时辅助内镜治疗, 将两种治疗方案适当的结合, 以使得在相对较少的分流情况下获得更好的止血效果联合治疗组出现 2 例食管狭窄患者, 可能与多次进行 EIS 治疗相关根据既往的 Meta 分析 [12],EVL 相较于 EIS 可能获得更好的治疗效果及更 37

5 中国内镜杂志第 24 卷低的食管狭窄发生率本研究中多数内镜下治疗患者行序贯疗法, 小部分单纯行 EVL 及 EIS, 相较于完全行 EVL 的治疗方案可能会导致相对较高的食管狭窄发生率 TIPS 组支架狭窄发生率 30.2%, 相较于既往文献报道的裸支架狭窄发生率有了较大的改善 [13], 但仍是导致术后再出血的一个重要因素, 有待相关技术的进一步提高生存率方面, 联合治疗组 5 例死于消化道大出血, 3 例患者分别死于肝癌肝性脑病肝衰竭,TIPS 组 2 例患者分别死于消化道大出血及肝性脑病, 两治疗组间的生存率差异无统计学意义这可能是由于无论是药物联合内镜治疗还是 TIPS 术均无法从根本上阻止肝硬化病程进展所致本研究所得的患者死亡率较国外相关研究偏低, 可能由于以下一些因素所致 : 1 本研究入选患者包括较大一部分肝功能较好的患者, 国外相关研究入选患者多为肝功能较差的患者 ; 2 研究入选样本例数有限, 可能存在一定的偏差 ;3 部分药物联合内镜患者经内镜下止血无效后转至介入科行介入治疗, 一定程度上降低了死亡率综上所述, 根据本研究的结果, 药物联合内镜治疗及 TIPS 术均具有良好的急性期止血效果, 且两者的生存率无明显差异, 均可作为肝硬化 EGVB 的一线治疗方案相较于药物联合内镜治疗,TIPS 术可获得较好的远期出血控制效果, 但会增加肝性脑病的发生率参考文献 : [1] BOSCH J, ABRALDES J G, BERZIGOTTI A, et al. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding[j]. Semin Liver Dis, 2008, 28(1): [2] 中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会内镜学分会. 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 [J]. 中华内科杂志, 2016, 55(1): [2] Society of Hepatology of Chinese Medical Association, Society of Gastroenterology of Chinese Medical Association, Society of Endoscopy of Chinese Medical Association. Guideline for prevention and treatment of esophageal and gastric variceal bleeding in cirrhotic portal hypertension[j]. Chinese Journal of Internal Medicine, 2016, 55(1): Chinese [3] HWANG J H, SHERGILL A K, ACOSTA R D, et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage[j]. Gastrointest Endosc, 2014, 80(2): [4] RÖSSLEM. TIPS: 25 years later[j]. J Hepatol, 2013, 59(5): [5] SUHOCKI P V, LUNGREN M P, KAPOOR B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt complications: prevention and management[j]. Semin Intervent Radiol, 2015, 32(2): [6] TRIPATHI D, FERQUSON J, BARKELL H, et al. Improved clinical outcome with transjugular intrahepatic portosystemic stentshunt utilizing polytetrafluoroethylene covered stents[j]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2006, 18(3): [7] HAUSEGGER K A, KAMEL F, GEORGIEVA B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft[j]. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15(3): GARCÍA-PAGÁN J C, CACA K, BUREAU C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding[j]. N Engl J Med, 2010, 362(25): [9] 中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组. 消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案 (2009 年 )[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27(1): 1-4. [9] Committee of Esophageal Varicosity, Society of Digestive Endoscopy of Chinese Medical Association. Tentative guidelines forfor endoscopic diagnosis and treatment of varicosity bleeding in digestive tract (2009)[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2010, 27(1): 1-4. Chinese [10] 陈永忠, 王红建, 冯百岁, 等. 急性食管胃底静脉曲张出血 108 例治疗体会 [J]. 郑州大学学报 ( 医学版 ), 2011, 46(5): [10] CHEN Y Z, WANG H J, FENG B S, et al. Treatment experience of acute esophageal variceal bleeding in 108 cases[j]. Journal of Zhengzhou University (Medical Sciences), 2011, 46(5): Chinese [11] CHO S B, PRK K J, LEE J S, et al. Comparison of terlipressin and octreotide with variceal ligation for controlling acute e-sophageal variceal bleeding a randomized prospective study[j]. Korean J Hepatol, 2006, 12(3): [12] LAINE L, COOK D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis[j]. Ann Intern Med, 1995, 123(4): [13] MERLI M, SALERNO F, RIGGIO O, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic sclerotherapy for the prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a randomized multicenter trial. Gruppo Italiano Studio TIPS (G.I.S.T.)[J]. Hepatology, 1998, 27(1): ( 曾文军编辑 ) 38

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨