临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ＪＣ Ｈ Ｖ Ｎ Ｆｂ 查的基础上提供更多细节信息如内部解剖结构变化和黏膜 括鞭痕 征 血 疱 征 等 提 示 曲 张 静 脉 易 于 出 血 的 征 象 血流的改变可提高病程早期的诊断率 ＨＶＰＧ用于判断 ＧＯＶ的发生及其预后 糜烂提示曲张静 腹部超声检查可反映

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1 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 '()*!"#./012345/06789:;%<= 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 关键词 肝硬化 门静脉高压 食管和胃静脉曲张 诊疗准则 中图分类号 Ｒ 文献标志码 Ｂ 文章编号 Ｇ ｍ ｂ Ｃ Ｓ Ｈ Ｃ Ｍ Ａ Ｃ Ｓ Ｇ Ｃ Ｍ Ａ Ｃ Ｓ Ｅ Ｃ Ｍ Ａ Ｋ ｗ 概述 门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升 高所引起的一组临床综合征其最常见病因为各种原因所致的 肝硬化 门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流 受阻和 或 血流量增加门静脉及其属支血管内静力压升高 并伴侧支循环形成临床主要表现为腹水 食管胃静脉曲张 ＧＯＶ 食 管 胃 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 ｂ ＥＶＢ 和 肝 性 脑 病 等其 中 表 推荐意见的证据等级和推荐等级 证据级别 Ａ高质量 Ｂ中等质量 Ｃ低质量 推荐等级 阐述 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果 的可信度 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可 信度且可能改变该评估结果 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的 可信度且很可能改变该评估结果 ＥＶＢ病死率高是最常见的消化系统急症之一 为规范肝硬 强推荐 级 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 化门静脉高压 ＥＶＢ的预防 诊断和治疗中华医学会肝病学分 弱推荐 级 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利 弊相当 会 消化病学分会和内镜学分会于 年组织国内有关专家 制订了 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防 治 共 识 近 年来国内外有关肝硬化门静脉高压 ＥＶＢ的临床 研究取得一定进展 许多随机对照研究更新了 ＥＶＢ的处理方 法 发表了 年的苏格兰校际指南网络 年英国国家 卫生与临床研究所指南和 年英国指南及 Ｂ ＶＩ 等 此外有关患者教育 基础治疗 如何降低内镜治疗后再出血 率 术前术后包括肝功能 门静脉高压及侧枝循环的评估等对 治疗方案选择的影响也是临床存在的突出问题 本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压 ＥＶＢ的诊疗和预 防工作中做出合理决策 但不是强制性标准 也不可能包括或解决 肝硬化门静脉高压 ＥＶＢ诊治中的所有临床问题 因此 临床医生 基本概念 ＥＶＢ的治疗目的 ＥＶＢ的防治目的包括 预防首次 ＥＶＢ 一级预防 控制急性 ＥＶＢ 预防再次 ＥＶＢ 二 级预防 改善肝功能储备 ＥＶＢ和再出血 ＥＶＢ的诊断 出血 内进行食管胃十二指肠 镜 简称胃镜 检查是诊断 ＥＶＢ的可靠方法 内镜下可见曲张 静脉活动性出血 渗血 喷血 在未发现其他部位有出血病灶 但有明显静脉曲张的基础上发现有血栓头 胃镜作为一种侵入性的检查措施目前仍是对静脉曲张进 在面对某一患者时 应在充分了解有关本病的最佳临床证据 认真 行筛查的主要方法 推荐采用胃镜检查确定患者是否存 在 考虑患者具体病情及其意愿的基础上 根据自己的专业知识 临床 ＧＯＶ并评估曲张静脉破裂出血的危险性 一项包含了 项 经验和可利用的医疗资源 制订全面合理的诊疗方案 研究 例患者的 Ｍ 分析 显示胶囊内镜检查用于诊断 本文中的证据等级分为 Ａ Ｂ Ｃ个级别推荐等级分为 和 两个级别 表 ＧＯＶ的敏感度和特异度分别为 和 另一项包含了 项研究的 Ｍ 分析 显示胶囊内镜诊断的敏感度和特异度 分别为 和 其中仅一项研究出现了严重不良事 ｊ 收稿日期 修回日期 通信作者 魏来电子信箱 ｗ ｋ 件 为食管狭窄嵌顿 相比于胃镜胶囊内镜检查耐受性良好 ＲＣ 等 但其在评估静脉曲张的存在 大小和红色征 方面仍不理想预测精度目前尚不满意 超声内镜可在内镜检

2 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ＪＣ Ｈ Ｖ Ｎ Ｆｂ 查的基础上提供更多细节信息如内部解剖结构变化和黏膜 括鞭痕 征 血 疱 征 等 提 示 曲 张 静 脉 易 于 出 血 的 征 象 血流的改变可提高病程早期的诊断率 ＨＶＰＧ用于判断 ＧＯＶ的发生及其预后 糜烂提示曲张静 腹部超声检查可反映肝硬化和门静脉高压的严重程度辅 脉表层黏膜受损是近期出血的征象需要及时内镜下治疗 助 ＧＯＶ的诊断 多排螺旋 ＣＴ可作为筛查门静脉高压症 ＧＯＶ 血栓无论红色或白色血栓都是即将出血的征象需及时 的无创性检查方法 尤其对较大 ＧＯＶ的诊断敏感度和特异度 内镜下治疗 活动性出血内镜下可以看到曲张静脉正在 均较高 ＣＴ门静脉血管成像可清晰显示门静脉主干及其分 喷血或是渗血 以上因素均无但镜下可见新鲜血液并能 支与侧支循环 与胃镜检查在 ＧＯＶ诊断方面具有一致性 对 排除非静脉曲张出血因素 依照是否有近期出血征象以及是 孤立胃静脉曲张也是一种有效的筛查和治疗效果评估的工 否有急诊内镜下治疗的指征分为 个梯度Ｒ 无以上 个危 具 在 ＧＯＶ分级方面 ＣＴ检查与内镜检查之间尚不具有很 ＲＣ阳性或 ＨＶＰＧ ｍｍ Ｈ 险因素无近期出血指征 Ｒ 好的相关性 磁共振血管成像能较好地显示门静脉系统解 剖图像 磁共振弹性成像和动态增强磁共振成像等技术均可 有近期出血的征象需要择期进行内镜下治疗 Ｒ 可见糜烂 血栓 活动性出血需要及时进行内镜下治疗 用于预测 ＧＯＶ 肝弹性检测与肝静脉压力梯度 具体可参照中华医学会消化内镜学分会 ＧＯＶ学组 消化 ＨＶＰＧ 具有一定相关性 也可用于肝硬化 道静脉曲 张 及 出 血 的 内 镜 诊 断 和 治 疗 规 范 试 行 方 案 但均不足以代替胃镜检查 一些 门静脉高压的辅助诊断 年 表 研究选取了部分非侵入性的指标来进行评价 如血小板计数 纤 表 ＧＯＶ记录方法 维蛋白原等 其 ＧＯＶ风险评估程度还需进一步确认 项目 表示方法 位置 Ｌ ｍ新鲜血液 发生失血性休克 未输血情况下 在任意 Ｌ 曲张静脉位于食管 Ｌ 曲张静脉位于食管上段 期间 血红蛋白下降 Ｌ 红细胞压积降低约 Ｌ 曲张静脉位于食管中段 ｍ 提示 ＥＶＢ再出血的征象 出血控制后再次有临床意义的 Ｌ 曲张静脉位于食管下段 活动性出血事件 呕血 黑便或便血 收缩压降低 ｍｍｈ或心 Ｌ 曲张静脉位于胃部 Ｌ 曲张静脉位于胃底 提示 ＥＶＢ未控制的征象 具有以下表现之一 在药 物治疗或内镜治疗后 出现呕吐新鲜血液或鼻胃管吸出超过 次 ｍ 在没有输血的情况下血红蛋白下降 率增加 Ｌ 曲张静脉位于胃体 ｂ Ｌ 早期再出血 出血控制后 周内出现活动性出 Ｌ 曲张静脉位于胃窦 血 迟发性再出血 出血控制 周后出现活动性出血 Ｌ 食管曲张静脉与胃曲张静脉完全相通 ＧＯＶ的分型与分级 我国 日本及欧美有关 ＧＯＶ的分 Ｌ Ｌ 食管曲张静脉与胃曲张静脉各自独立 型分级标 准 不 同本 指 南 推 荐 我 国 的 分 型 方 法 ＬＤＲ分 Ｌ Ｌ 一支以上胃曲张静脉与食管曲张静 型 ＬＤＲ是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置 脉完全相通但还有胃孤立曲张静脉存在多段 ｍ Ｄ 与危险因素 ｋ Ｒ 的分 Ｌ 直径 型记录方法统一表示方法为 ＬＸｘＤ Ｒ ＬＸｘ 第一个 Ｘ为脏器英文名称的首字母即食管 直径 Ｄ 或多部位曲张静脉使用相应部位代号联合表示 Ｄ 无曲张静脉 Ｄ 曲张静脉最大直径 ｍ 胃 十二指肠 ｍ 空肠 ｊ ｊ ｍ Ｄ 曲张静脉最大直径 ｊ ｍ 回肠 ｍ 直肠 ｍ 等第二个 ｘ是曲张静 Ｄ 曲张静脉最大直径 ｍ 脉位于该器官的哪一段以食管为例上段 中段 Ｄ 曲张静脉最大直径 ｍ ｍ 下段 分别记做 Ｌ Ｌ ｍｌ 孤立胃静 Ｄ 曲张静脉最大直径 ｍ 脉曲张记做 Ｌ Ｌ 表示曲张静脉位于胃底 Ｌ ｂ表示曲张静脉 Ｄ 曲张静脉最大直径 ｍ 位于胃体 Ｌ 表示曲张静脉位于胃窦 若食管静脉曲张延伸 曲张静脉最大直径 ｍ按 Ｄ 直径数 至胃底则记做 Ｌ 若曲张静脉为多段使用相应部位代号联 合表示如为食管下段与胃底均存在静脉曲张但未相同记录 Ｌ 为 Ｌ Ｄ 表示所观察到曲张静脉最大直径按 Ｄ 直径数 字方法表示数字节点以内镜下治疗方式选择为依据 Ｄ ＤＤ Ｄ Ｄ 等 字方法表示 ＲＣ阴性未见糜烂 血栓及活动性出血 Ｒ 危险因素 Ｒ Ｒ ＲＣ阳性或 ＨＶＰＧ ｍｍｈ 未见糜烂 血栓及活动性出血 Ｒ 可见糜烂 血栓及活动性出血或镜下可 见新鲜血液 并能排除非静脉曲张出血因素 Ｒ 危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指 食管静脉曲张也可按静脉曲张形态 是否有 ＲＣ及出血危 数静脉曲张破裂出血的相关危险因素有 ＲＣＲＣ阳性 包 险程度简分为轻 中 重 度 轻度 Ｇ 食管静脉曲张呈

3 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 直线形或略有迂曲无 ＲＣ 中度 Ｇ 食管静脉曲张呈直线 ｍｍｈ或较基线值 效再出血风险亦会显著下降 ＨＶＰＧ 形或略有迂曲有 ＲＣ或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无 下降 者 定义为 ＨＶＰＧ应答者 不仅静脉曲张出血复 ＲＣ 重度 Ｇ 食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有 ＲＣ或食 发的机会减少发生腹水 肝性脑病和死亡的风险均会降低 管静脉曲张呈串珠状 结节状或瘤状 不论是否有 ＲＣ 但 ＨＶＰＧ的检测是通过经皮穿刺插管置入带有球囊导管的方 推荐意见 ＥＶＢ的防治包括 预防首次 ＥＶＢ 一级预防 式进行该方法为侵入性操作在国内尚未广泛应用 控制急性 ＥＶＢ 预防再次 ＥＶＢ 二级预防 改善 其他较重要的预测因素为曲张静脉直径和肝脏储备功能 肝功能储备 Ａ 曲张静脉壁张力亦是决定其是否破裂的主要因素 血管直径与 推荐意见 胃镜检查是诊断 ＧＯＶ和 ＥＶＢ的金标准在胃镜检 血管壁张力 ＨＶＰＧ密切相关 相同血管内压力下直径越大 查时应对 ＧＯＶ进行分级指出静脉曲张轻 中 重度及所在的 管壁张力越大越容易破裂 ＨＶＰＧ下降会使曲张静脉壁张力 部位 直径 有无危险因素等 Ａ Ｂ超 ＣＴ 核磁共振 肝弹 降低 减少破裂出血的风险 ＥＶＢ未预防治疗患者后期再出血 性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断 Ｂ 率约为 大部分发生在首次出血后 年 Ｃ Ｐ ＧＯＶ的发病机制 自然史和危险因素评估 分级 白蛋白水平以及国际标准化比值 Ｉ ＮＲ 与临床显著门静 任何原因引起的肝硬化均有可能引起门静脉高压ＧＯＶ 脉高压症大致相关 可用于代偿期及失代偿期肝硬化患者的风 及 ＥＶＢ的主要原因是门静脉高压 门静脉压力升高缘于肝组 Ｐ Ｃ级 Ｉ ＮＲ 门静脉直径 ｍｍ 险评估 Ｃ 织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形阻碍血液流动 和血小板明显减少 这 项条件可预测肝硬化患者发生静脉曲 此外体循环大血管收缩占肝内血流阻力增高原因的 张的可能性 满足 项者出现食管静脉曲张的比率分别 门静脉高压导致门 体侧枝循环形成但由于以下两个 为 和 肝硬化患者符合 原因门静脉高压仍持续存在 门 体侧枝循环形成后内 项条件中的 项及 项以上可作为内镜筛查静脉曲张和进行 脏小血管舒张门静脉血流阻力增高 门体分流并不能有 ＥＶＢ一级预防的指征 终末期肝病模型 ｍ 效减压门静脉血流阻力仍高于正常肝脏 因而门静脉压力 ＭＥＬＤ 积分可用于预测无静脉曲张患者肝脏失代偿 的增加一方面是因为门静脉阻力 肝内及侧支循环 增加另 的发展 亦可用于预测静脉曲张出血的 周病死率 一方面为血容量增加所致 推荐意见 初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛 代偿期肝硬化患者首先应确定是否存在 ＧＯＶＧＯＶ患者 发生肝功能失代偿的风险和病死率均显著高于无 ＧＯＶ者 建议无静脉曲张的 查其是否存在 ＧＯＶ及其严重程度 Ｂ 代偿期肝硬化患者每 年检查 次胃镜 Ｃ 有轻度静脉曲 ＧＯＶ可见于约 的肝硬化患者与肝病严重程度密切相关 张每年检查 次胃镜 失代偿期肝硬化患者 年检查 约 的 Ｃ Ｐ Ａ级和 的 Ｃ级患者发生静脉曲张 次胃镜 Ｃ 年的出血发生率 孤立胃静脉曲张发生率为 推荐意见 有条件的医院可进行 ＨＶＰＧ检测 ＨＶＰＧ ｍｍｈ 约 原发性胆汁性肝硬化可在病程早期 没有明显肝硬 存在门静脉高压ＨＶＰＧ ｍｍｈ可发生静脉曲张ｈｖｐｇ 化形成前即发生静脉曲张及出血 较小直径的曲张静脉以每 ｍｍｈ 可发生 ＥＶＢ ＨＶＰＧ ｍｍｈ提示预后不良 Ａ 年 的速度发展为较大直径的曲张静脉 ＥＶＢ年发生率为 ＥＶＢ的一级预防 周病死率可达 ＥＶＢ一级预防的目的是防止曲张静脉形成和进展 预防 ＧＯＶ的出血危险因素包括 ＧＯＶ程度 ＲＣ及 Ｃ Ｐ 中 重度曲张静脉破裂出血防止并发症的发生提高生存率 分级 ＧＯＶ程度与曲张静脉直径呈线性正相关 肝脏疾病病 不同程度静脉曲张的预防措施如下 程是静脉曲张进展的主要决定因素一项前瞻性队列研究 无食管静脉曲张 一项多中心 随机 安慰剂对照试验纳 纳入了 例肝硬化患者随访 ± 个月应用竞争风 入了 例无食管静脉曲张的门静脉高压患者 随机给 险模型进行分析发现在病程 年时出现静脉曲张的概 予噻吗洛尔 例 或安慰剂治疗 例 平均随访 率分别为 和 轻度静脉曲张即曲张静脉直径 个月随访结束时终点事件率 静脉曲张的出现或出血 两组 ｍｍ暂不需要行预防性治疗但必须行胃镜随访 肝硬化 间差异无统计学意义同时两组发生腹水 肝性脑病 需要肝移 的诊断一旦成立即应定期进行胃镜检查复查的频度取决于 植 病死率的差异亦无统计学意义治疗组不良事件发生率高 患者的肝硬化程度和静脉曲张程度 ＨＶＰＧ是进行风险评估 于安慰剂组显示非选择性 β受体阻滞剂用于无食管静脉曲 的有效方法 ＨＶＰＧ ｍｍ Ｈ 正常 ｍｍ Ｈ 认为存在 张者并无益处 门静脉高压ＨＶＰＧ ｍｍ Ｈ是发生静脉曲张 肝硬化失代 轻度食管静脉曲张 非选择性 β受体阻滞剂是否应用 偿的预测因子对于 ＥＶＢ的患者 ＨＶＰＧ ｍｍ Ｈ是预后不 于较小食管静脉曲张者具有争议 一项包含 项随机对照临 良的有效预测因子 一般认为ＨＶＰＧ ｍｍｈ者不会发 床试验 例患者的 Ｍ 分析 研究了非选择性 β受体阻 生静脉曲张出血 ＨＶＰＧ较基线值下降 认为治疗有 滞剂在无或轻度静脉曲张患者中的预防效果结果显示非选择

4 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ＪＣ Ｈ Ｖ Ｎ Ｆｂ 性 β受体阻滞剂组和安慰剂组在进展至较大静脉曲张率 首 剂且其不良反应较多因此不推荐单独使用硝酸酯或联合使 次出血率 病死率方面差异均无统计学意义而非选择性 β受 用非选择性 β受体阻滞剂 体阻滞剂组的不良事件发生率高于安慰剂组 因此仅在出血 肝硬化患者血管紧张素Ⅱ水平增加可引起门静脉压力升 风险较大的轻度食管静脉曲张患者中推荐使用非选择性 β受 Ｉ受 体 拮 抗 剂 高 但将 血 管 紧 张 素 Ｉ 体阻滞剂 ｂ ｋ ＡＲＢ 应用于门静脉高压患者未能取得较好疗效 中 重度食管静脉曲张 一项随机 安慰剂对照 双盲临床试验 纳入了 例患者 药物预防 一项包括 项临床试验 例患者的 Ｍ 例给予氯沙坦 普萘洛尔 例给予安慰剂 普萘洛尔两组 分析 评估了非选择性 β受体阻滞剂和非活性药物预防首次 ＨＶＰＧ均较前下降 由 ± ｍｍ Ｈ下降至 ± 出血的效果结果显示非选择性 β受体阻滞剂组首次出血风 ｍｍｈ ± ｍｍｈ下降至 ± ｍｍｈ 但 险明显降低尤其是在较大食管静脉曲张 ＨＶＰＧ ｍｍ Ｈ 在普萘洛尔基础上加用氯沙坦未能增加 ＨＶＰＧ下降幅度 血管 的患者中 另一项包括 项临床试验 例患者的 Ｍ 分 紧张素转换酶抑制剂 ｚ ｍ ｂ 也得到了类似结果非选择性 β受体阻滞剂应用于中 重 ＡＣＥＩ 和 ＡＲＢ类药物作用相似但 ＡＣＥＩ ＡＲＢ类药物的主要 度食管静脉曲张时治疗组首次出血风险明显低于对照组同 ＡＲＢ类药 副作用为低血压和肾衰竭因而目前不推荐 ＡＣＥＩ 时病死率也显著降低 非选择性 β受体阻滞剂与内镜下曲张 物用于门静脉高压治疗 析 静脉套扎术 ＥＶＬ 相比预防效果 螺内酯通过减少血容量和内脏血流也可降低门静脉压力 相当 非选择性 β受体阻滞剂通过降低心输出量 收缩内 一项多中心 双盲 安慰剂对照试验 观察了非选择性 β受体 脏血管发挥降低门静脉压力作用的同时减少了细菌易位 腹 阻滞剂联合螺内酯的干预效果试验选取了 例无腹水且 水 自发性细菌性腹膜炎 的发生 中 重度食管静脉曲张的肝硬化患者 例给予纳多洛尔 安 卡维地洛为同时具有阻断 α受体作用的非选择性 β受 例给予纳多洛尔 螺内酯治疗平均随访 ± 慰剂治疗 体阻滞剂可降低肝血管张力和阻力 一些研究 证 个月结果显示两组的出血率 腹水发生率差异均无统计 实卡维地洛降低 ＨＶＰＧ的幅度可达 甚至显著高于普萘 学意义纳多洛尔联合螺内酯的不良事件发生率却明显升高 洛尔 一项随机 双盲 对照临床试验 比较了卡维地洛和普 因此不推荐在非选择性 β受体基础上加用螺内酯 例 ＨＶＰＧ 萘 洛 尔 降 低 ＨＶＰＧ 的 效 果试 验 选 取 了 内镜预防 ＥＶＬ用于预防食管静脉曲张首次出血具有 ｍｍｈ 的肝硬化患者随机给予卡维地洛 例 或普萘洛 较好的疗效 一项近期的 Ｍ 分析 纳入了 项随机临床 尔 例 治疗 后再次测量 ＨＶＰＧ结果显示两组患者 试验 例患者对比了 ＥＶＬ和非选择性 β受体阻滞剂的一 ＨＶＰＧ均显著下降两组间下降幅度差异无统计学意义 另一 级预防效果结果显示两者在消化道出血率 病死率 出血相关 项多中心 随机 对照试验 将卡维地洛和 ＥＶＬ的预防效果进 病死率等方面差异均无统计学意义 行了对比 其中纳入了 例中 重度食管静脉曲张患者 例 一些早期的研究 显示内镜下注射硬化剂治疗用于食 ｍ 次 例每 周行 ＥＶＬ直至静脉曲 给予卡维地洛 管静脉曲张一级预防有效但随后的一些更大的临床研究 张消失 结果显示服用卡维地洛组的首次出血率低于 ＥＶＬ组 得到了相反结果另一项预防性硬化治疗的前瞻性 随机临床 两组病死率 出血相关病死率差异均无统计学意义ＥＶＬ组有 试验 则因硬化治疗组的病死率显著高于 假治疗组 而被 例发生套扎后溃疡出血 卡维地洛有望成为新的预防药物但 提前终止 其有效性和长期应用安全性尚有待进一步研究证实 内镜联合药物预防 药物联合 ＥＶＬ治疗疗效不优于 辛伐他汀可增加肝脏中一氧化氮的含量从而降低肝硬化 患者 ＨＶＰＧ且不影响全身血流动力学稳定 一项随机 安 单用药物或 ＥＶＬ且增加不良事件发生率 一项近期的 Ｍ 分析 纳入了 项随机临床试验 例患者结果显示联 慰剂对照试验 对 例肝硬化门静脉高压患者进行了研究 合治疗组在降低首次食管静脉曲张出血率上并无优势同时不 治疗组给予辛伐他汀 ｍ 后加至 ｍ 对照组 良事件发生率显著增加 给予安慰剂 个月后显示治疗组 ＨＶＰＧ平均下降 对照组 门体分 断流术预防 门体分 断流手术均通过降低门 ＨＶＰＧ较治疗前无变化 辛伐他汀降低 ＨＶＰＧ的效果可与非 静脉压力减少首次出血风险但其肝性脑病发生率明显升高 选择性 β受体阻滞剂叠加但其长期应用的有效性和安全性 ＰＳ 和分流 病死率反而增加 经颈静脉肝内门体分流术 ＴＩ 尚需更大样本的研究 手术原理相似因此均不适用于作为预防首次出血的措施 一项包含了 个随机对照临床试验的 Ｍ 分析 显 胃静脉曲张的预防 关于胃静脉曲张出血的一级预防研 示单用硝酸酯与单用非选择性 β受体阻滞剂 硝酸酯联合非 究相对较少ＧＯＶＬ 型为食管静脉曲张的延伸目前一级 选择性 β受体阻滞剂 安慰剂相比生存率差异均无统计学意 预防措施同食管静脉曲张 一项随机 对照临床试验 纳入 义 在某些临床试验中单用硝酸酯的出血风险甚至高于安慰 了 例食管静脉曲张已消失的 ＧＯＶ或孤立胃静脉曲张患

5 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 者随机应用组织黏合剂注射 例 非选择性 β受体阻滞剂 要针对纠正低血容量休克 防止胃肠道出血相关并发症 感 例 治疗或不采取治疗 例 平均随访 个月结果显 染 电解质酸碱平衡紊乱 肝性脑病等 有效控制出血 监护 示组织黏合剂组的胃静脉曲张出血率显著低于非选择性 β受 ＣＵ 少量出血 生命体征稳 生命体征和尿量有条件者入住 Ｉ 体阻滞剂组和未治疗组与未治疗组相比组织黏合剂组的生 定的患者可在普通病房密切观察 内科处理流程见图 存率也更高 组织黏合剂注射的主要不良事件为血栓 感染 等其应用于胃静脉曲张患者的安全性和有效性尚需进一步研 究对这部分患者目前仍主张应用非选择性 β受体阻滞剂 推荐意见 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性 β受体阻 滞剂用于一级预防 Ｂ 推荐意见 轻度食管静脉曲张若 Ｃ Ｐ Ｂ Ｃ级或 ＲＣ阳 性推荐使用非选择性 β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血 出血风险不大时不推荐使用非选择性 β受体阻滞剂 Ｂ 对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 β受体阻滞 Ｂ 剂者应定期复查胃镜 Ｂ 推荐意见 中 重度食管静脉曲张 出血风险较大者 Ｃ Ｐ Ｂ Ｃ级或 ＲＣ阳性 推荐使用非选择性 β受体阻滞剂或 ＥＶＬ预防首次静脉曲张出血 Ａ 出血风险不大者首选非 选择性 β受体阻滞剂对非选择性 β受体阻滞剂有禁忌证 不 图 肝硬化急性上消化道出血临床处理推荐流程 耐受或依从性差者可选 ＥＶＬ Ｂ 血容量的恢复 保持有效 至少两条 的静脉通路以 推荐意见 普萘洛尔起始剂量为 ｍ 次 可渐增至最大耐 便快速补液输血根据出血程度确定扩血容量和液体性质输 受剂量 卡维地洛起始剂量为 ｍ 次 如耐受可于 周 血以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在 以上同 后增至 ｍ 次 纳多洛尔起始剂量 ｍ 次 渐 时应遵守输血管理规范推广互助输血以缓解血源紧缺的问 增至最大耐受剂量应长期使用 应答达标的标准 ＨＶＰＧ 题 需要强调的是对肝硬化患者恢复血容量要适当过度输 ｍｍｈ 或较基线水平下降 应用普萘洛尔或纳多洛 血或输液可能导致继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液 尔的患者若不能检测 ＨＶＰＧ应答则应使静息心率下降到基 体从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积 必要 础心率的 或静息心率达 次 ｍ Ａ 时应及时补充血浆和血小板等 有效血容量恢复的指征 推荐意见 不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 β受 ｍｍ Ｈ 脉搏 次 ｍ 尿量 收缩压 体阻滞剂联用进行一级预防 Ａ 不推荐血管紧张素转换 ｍ 临床表现为神志清楚 好转无明显的脱水貌 酶抑制剂 血管紧张素 Ｉ Ｉ受体拮抗剂 ＡＣＥＩ ＡＲＢ 类药物进行 早期降低门静脉压力药物的应用 一级预防 Ｂ 不推荐螺内酯用于一级预防 Ｃ 目前临床急诊常用降门静脉压力药物包括血管加压素及 推荐意见 不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防 Ｂ 其类似物 特利加压素 十四肽生长抑素及其类似物 奥曲 不推荐各种外科手术和 ＴＩ ＰＳ用于一级预防 Ａ 不推荐 Ａｍ 等 一项包括 个临床试验的荟萃分析比 肽 Ｄ ＥＶＬ联合非选择性 β受体阻滞剂同时用于一级预防 Ｃ 较急诊内镜治疗和药物治疗 血管加压素 ±硝酸甘油 特利加 推荐意见 推荐非选择性 β受体阻滞剂用于胃静脉曲张出 压素 十四肽生长抑素及奥曲肽 的效果及安全性结果发现 血的一级预防 Ｂ 药物治疗具有更少的副作用而与内镜治疗效果相似 药物治 推荐意见 根据 ＬＤＲ分型进行治疗时机选择 Ｒ Ｄ 疗是各级医院 各级临床医师均容易获得的可快速掌握的技 一级预防 不治疗每年一次内镜检查 Ｄ 择期 ＥＶＬ或每 能 因此在怀疑食管静脉曲张破裂出血时药物治疗应作为 半年一次内镜检查 Ｂ Ｄ 食管静脉曲张择期内镜下硬 首选的一线方案 尽管部分患者应用 β受体阻滞剂也可有效 化剂治疗 ｊ ＥＩ Ｓ 贲门部组织 降低门静脉压力但它也可降低血压和增加心率因此在急性 胶注射或每 个月到半年一次内镜检查 食管以外曲张静脉 出血期不建议使用 组织胶注射或每 个月到半年一次内镜检查 Ｃ Ｒ 血管加压素及其类似物 血管加压素是治疗急性静 个月内进行治疗 脉曲张出血最常用的内脏血管收缩剂 人工合成的血管加压 急性 ＧＯＶ出血的治疗 ｍ 其活性形式有精氨酸血管加 素为 肽半衰期为 药物治疗 压素及赖氨酸血管加压素 种 血管加压素通过激活血管平 一般处理 肝硬化急性 ＧＯＶ大量出血者早期治疗主 滑肌 Ｖ受体增加肠系膜血管及周围血管的阻力平均动脉压

6 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ＪＣ Ｈ Ｖ Ｎ Ｆｂ 增加 心输出量减少 从而导致门静脉血流减少门静脉压力下 降 对窦性及窦后血管阻力无影响 血管加压素的多种副作用 量减少从而降低门静脉压力 μ 奥曲肽 μ 用法 十四肽生长抑素 与它强有力的收缩血管作用有关包括心脏和外周血管缺血表 μ静脉推 持续静脉点滴一般使用 伐普肽最初 现 如心律失常 心绞痛 心肌梗死 高血压 肠缺血 也可能因 μ 输注国内尚无伐普肽的应用经验 其控制 注然后 为血管加压素激活肾小管 Ｖ受体出现水钠潴留或低钠血症 首次出血率为 副作用少 国内多中心研究 发 联合硝酸甘油 硝酸甘油 μ ｍ 可增加到 μ ｍ 调整 现比较奥曲肽 μ 内控制静脉曲张出血率分别 ｍｍ Ｈ 可 以 减 少 血 管 加 压 素 的 不 良 以维 持 收 缩 压 为 反应 国产十四肽生长抑素及奥曲肽与进口药物具有相似的临 血管加压素一次注射剂量为 Ｕ ｍ 后持续静 床效果但缺乏多中心随机对照临床研究 韩国 Ｓ 等 报 脉滴注 Ｕ ｍ 最大速度为 Ｕ ｍ 随剂量的增加全身 道了一项前瞻性 多中心 随机对照的非劣效性试验比较特利 不良反应增加 如果出血停止剂量逐渐减少应每 减 加压素 生长抑素 奥曲肽早期治疗急性食管静脉曲张破裂出 Ｕ ｍ 疗程一般为 但近来发现 血管加压素突然中 血患者的疗效和安全性 肝硬化上消化道大出血的患者早期 断 门静脉压力并不增加 因此 在停药前逐渐减量似乎不必要 被随机分配接受特利加压素生长抑素或奥曲肽 内进行 多数学者报道其首次控制出血率为 停药 再 内未接受挽救治疗作为出血控制成功的评价指 内镜检查 出血率高达 约 患者出现明显的不良反应 标 特利加压素组 例生长抑素组 例奥曲肽组 目前国内一些基层医院仍没有特利加压素 十四肽生长抑 例 在早 期 内 镜 检 查 时组 患 者 活 动 性 出 血 率 分 别 为 素及奥曲肽等药物临床仍在应用垂体后叶素其用法 疗效与 和 出 血 控 制 成 功 率 分 别 为 血管加压素相似价格低廉 但是垂体后叶素的疗效有限副 没 有 挽 救 治 疗 率 分 别 为 作用多近年来临床应用有减少的趋势 三甘氨酰赖氨酸血管加压素 特利加压素 是一种人工合 成的血管加压素缓释剂其原形对平滑肌无影响进入人体后 其末端甘氨酰基脱落后才转化为具有活性的 肽血管加压素 再出血率分别为 组间差异无统 计学意义 因此认为生长抑素及其类似物 特利加压素在控 制其急性静脉曲张出血的疗效相似 最近国内 Ｗ 等 进行了一项包括 个临床研究的荟萃 半衰期长由于其缓慢释放机制故不需要持续静脉给药 该 分析 比较血管加压素 特利加压素和生长抑素奥曲肽初始控制 药不引起血液系统改变因直接作用肠系膜血管 Ｖ受体具 食管静脉曲张出血成功率 后再出血发生率结果表明血管 有活性的血管加压素浓度低故其不良反应少而轻 近年来还 加压素 特利加压素或生长抑素 奥曲肽治疗患者不论是控制 发现特利加压素可降低奇静脉及侧枝循环的血流量有效控 出血成功率 还是 后再出血率各组间均无明显差异 制急性静脉曲张出血并可降低出血相关的病死率 用法 特利加压素 ｍ每 次静脉注射或持续点滴 对于生长抑素及其类似物控制出血失败者可换用或联合 应用特利加压素 次 疗程 首剂可加倍 维持治疗特利加压素 ｍ每 抗生素的应用 活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏 多数报道 患者出血可成功控制 临床经验 膜炎症水肿 因此 左右肝硬化急性静脉曲张出血患者 发现对于特利加压素控制出血失败者可联合应用生长抑素 内发生细菌感染 Ｃ Ｐ Ｃ级合并糖尿病及肝癌患者特 及其类似物 别容易受到感染 早期再出血及病死率与未能控制的细菌感 生长抑素及其类似物 十四肽生长抑素半衰期 染有关 尽管静脉曲张破裂出血死亡与感染的关系值得商榷 ｍ 人工合成八肽生长抑素 奥曲肽及伐普肽其半衰期为 但研究表明内镜检查前 预防性应用抗生素可减少菌血症 ｍ 生长抑素及其类似物影响门静脉高压症血液动 和自发性细菌性腹膜炎的发生 肠来源的需氧革兰阴性杆菌 力学机制尚不完全清楚有学者认为是由于选择性作用于内脏 是最常见的病原菌但最近革兰阳性和喹诺酮耐药微生物越来 血管平滑肌导致腹腔局部动脉收缩门静脉血流量减少从而 越多其临床意义尚不清楚 国外多个指南建议短期 应 降低门静脉压力 有的研究发现生长抑素及其类似物能降低 用氟喹诺酮类 环丙沙星或诺氟沙星 由于医院内喹诺酮耐 ＨＶＰＧ及肝脏血流量随着剂量的增加其降压作用并不增加 药菌的增加短期静脉应用头孢三代类抗生素已被证明是有益 全身动脉压及血管阻力无变化 有些学者发现该药对侧支循环 的特别是在高感染风险晚期肝硬化 糖尿病及肝癌患者 因 的影响比降低门静脉压力作用更大表明生长抑素治疗食管静 此对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生 脉曲张出血可能是由于减少了侧支循环血流量而不是降低门 素首选头孢三代类抗生素若过敏则选择喹诺酮类抗生素 静脉压力 近年来认为生长抑素及其类似物抑制了胃肠道血 如左旋氧氟沙星 莫西沙星等一般疗程 管扩张因子的作用如胰高血糖素 血管活性肠肽 降钙素基因 质子泵抑制剂的应用 当胃液 ＰＨ 可以提高止血 相关肽 Ｐ物质等从而出现局部缩血管效应导致门静脉血流 成功率 质子泵抑制剂 ｍ ｂ ＰＰＩ 临床应用

7 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 种类较多包括奥美拉唑 埃索美拉唑 潘托拉唑等 一般情况 μ 静脉点 注每 一次连续 和奥曲肽 下ＰＰＩ ｍ 静脉滴注对于难控制的静脉曲张出血 滴连续 联合内镜下 ＥＶＬ早期再出血疗效 最初止血率 持续静脉点滴 Ｓ 等 系统评价了 患者ＰＰＩｍ 和 再出血率分 分别为 项来自随机对照试验的 例静脉曲张出血患者在内镜 和 别为 治疗前应用 ＰＰＩ与不使用的患者其病死率差异无统计学意 特利加压素和奥曲肽组之间差异无统计学意义 在 两组 义但早期应用 ＰＰＩ可减少内镜治疗需求 病死率相似病死率高 与 再出血有关 再出 一项随机对照临床试验 证明ＰＰＩ可减少 ＥＶＬ术后食 Ｐ Ｃ级 调整优势比 ｊ 血的相关危险因素包括 Ｃ 管溃疡的大小减少再出血发生但该研究病例数较少 最近 ＡＯＲ 可 信 区 间 ＣＩ 韩国学者 也评价了 ＰＰＩ对内镜下组织黏合剂治疗的影响 级以上腹水 ＡＯＲ ＣＩ 和晚期 结果发现 接受 ＰＰＩ和 没有接受 ＰＰＩ 肝细胞癌 ＡＯＲ ＣＩ 认为比较特利加 的患者再出血两组差异无统计学意义但没有接受 ＰＰＩ的患 压素和奥曲肽联合 ＥＶＬ显示同样的安全性和有效性 与国内 者有较长的出血时间 有研究 报告ＰＰＩ可增加肝硬化 多数学者的研究一致 静脉曲张出血患者发生自发性腹膜炎和死亡的风险 最近 Ａｂ 等 头对头比较了特利加压素和奥曲肽辅助内镜治 Ｔ 等 的一项多中心大样本 前瞻性临床研究发现肝硬化 疗静脉曲张出血的效果 例肝硬化食管静脉曲张破裂出 自发性腹膜炎与 ＰＰＩ治疗无关 迄今没有证据表明 ＰＰＩ治疗 血患者随机分入接受特利加压素 Ａ组 奥曲肽 Ｂ 肝硬化静脉曲张出血可以影响患者的临床结局即死亡或再出 组 和安慰剂队列 入组时急诊上消化道内镜检查仍 血 如果 ＰＰＩ不可及临床上也可使用 Ｈ受体阻滞剂如法 有活动性出血 Ａ组 Ｂ组 Ｐ 两组病死 莫替丁 ｍ 静脉滴注 率 控制食管静脉曲张破裂出血率 目前没有足够的临床证据表明局部使用凝血酶 冰盐水 差异无统计学意义 两组患者平均输血量无差异 ｍ去甲肾上腺素 ｍ盐水 云南白药及静脉应用血凝 未见心 脏 系 统 不 良 反 应 Ａ 组 患 者 的 平 均 住 院 时 间 短 酶 凝血酶原复合物 维生素 Ｋ等在肝硬化 ＥＶＢ的治疗中有 ± ± 因此认为特利 确切疗效应避免滥用这类止血药 加压素的疗效不劣于奥曲肽辅助内镜治疗食管静脉曲张破裂 内镜治疗 出血国内临床医生也有较多经验 内镜治疗的目的是控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及 尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血 内镜治疗包 自膨式覆膜食管金属支架 ｘ ｂ ｍ Ｓ ＥＭＳ 经过药物或常规内镜套扎或硬化剂治 括内镜下 ＥＶＬ ＥＩ Ｓ及钳夹法或组织黏合剂注射治疗胃静脉曲 疗后仍有 患者反复出血或活动性出血不能有效 张 见特殊静脉曲张部分 控制 称为难治性静脉曲张出血 而其他挽救治疗措施 如 ＥＶＬ治疗 适应证急性食管静脉曲张出血 外科 ＴＩ ＰＳ 外科手术 不可及或没有时机患者生命受到严重威胁 手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血 既往有食 时内镜下覆膜食管支架挽救治疗具有一定的效果 Ｈ 管静脉曲张破裂出血史 ＬＤＲ分型 Ｄ Ｄ 曲张静脉适 等 最早报告了 例采用 Ｓ ＥＭＳ治疗难控制食管静脉曲张破 用 当曲张静脉直径 ｍ内镜套扎治疗后近期再发大出 裂出血作为患者能够获得其他治疗机会的桥梁 初步止血成 血风险增加 常用六环或七环套扎器首次套扎间隔 功率 持续控制出血 例患者 取出支架 例 周可行第 次套扎或硬化剂注射治疗直至静脉曲张消失或基 患者直到死亡 Ｚ ｋ 等 报道了 例 采 用 本消失 并发症 食管狭窄 大出血 发热等 Ｓ ＥＭＳ治疗难治性静脉曲张大出血的经验 患者成功放 ＥＩ Ｓ治疗 适应证同 ＥＶＬ治疗 对于不适合 ＥＶＬ 置Ｓ ＥＭＳ初始控制出血成功率 但住院病死率仍高达 治疗的食管静脉曲张者可考虑应用 ＥＩ Ｓ 疗程 第 次 Ｓ ＥＭＳ可作为不适合急诊 ＴＩ ＰＳ或手术患者 且威胁患者生 ＥＩ Ｓ后间隔 周行第 次 ＥＩ Ｓ直至静脉曲张消失或基 命时有效的挽救治疗方法 但国内迄今尚无临床应用的经验 本消失 硬化剂 常用聚桂醇 鱼肝油酸钠 注射方法 曲 内镜治疗禁忌证 有上消化道内镜检查禁忌 张静脉 内 注 射 为 主 每 次 注 射 点 初 次 注 射 每 条 血 管 未纠正的失血性休克 未控制的肝性脑病患者不配合 点 以 ｍ左右为宜一次总量一般不超过 ｍ 依照静脉 患方未签署知情同意书 伴有严重肝 肾功能障碍 大 曲张的程度减少或增加剂量 并发症 食管狭窄 穿孔 出血 量腹水患者 纵隔炎 溶血反应 鱼肝油酸钠 异位栓塞等 近年来随着内镜治疗技术和危重症监护医学的进步在 药物辅助内镜治疗 可以显著提高内镜治疗安全性和 Ｉ ＣＵ及麻醉科的支持下对难控制的失血性休克或肝性脑病患 疗效减少近期再出血 韩国学者 Ｃ 等 随机双盲比较了 者在征得家属充分理解和知情的基础上在全麻插管下仍可 特利加压素 开始 ｍ静脉注射然后 ｍ静脉滴 采取内镜治疗 因此肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时

8 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ＪＣ Ｈ Ｖ Ｎ Ｆｂ 应根据医师经验及医院的医疗技术条件确定内镜治疗的时机 和方法 ＰＳ好 或 ＴＩ ＴＩ ＰＳ微创手术需有丰富经验的介入医师操作与设备 器 跟踪治疗 长期随访 经首次治疗 周进行内镜 材和外科等后备支持在急诊或基层医院该治疗方法常常不可 复查静脉曲张尚未达到根除或溃疡完全愈合的患者根据曲 ＭＲＩ 门静脉 及 术前需完善各种实验室检查 肝脏增强 ＣＴ 次内镜治疗直至静脉曲张消失或基本 张静脉情况可行第 系统血管重建等了解肝脏的大小 形态 肝静脉与门静脉的关 消失 静脉曲张消失或基本消失后一般每隔 个月复查 系 门静脉分叉的位置 分叉是否在肝外 腹水情况 脾脏是否 一次 经过内镜治疗的患者应终生内镜随访 跟踪治疗 切除等 判断手术成功的可能性和存在的风险 一旦药物或 三腔二囊管压迫止血 药物控制出血无效及无急诊内镜 内镜治疗失败ＴＩ ＰＳ应在早期 内 实施做好术前讨论和 ＰＳ治 疗 条 件 的 情 况 下使 用 三 腔 二 囊 管 压 迫 可 使 或无 ＴＩ 手术操作方案 出血的病例得到控制但再出血率高达 以上 并且患者痛苦大并发症多如吸入性肺炎 气管阻塞等 一般 适应证 存在高风险治疗失败的患者如 Ｃ Ｐ Ｃ 分 或 Ｂ级合并活动性出血的患者 食管静脉曲张大 内实施三腔二囊管压迫止血作 在药物或内镜治疗失败 出血常规药物及内镜下治疗效果不佳 终末期肝病等待肝移植 为挽救生命的措施三腔二囊管压迫止血无绝对禁忌证 患者 术期间静脉曲张出血等 深度昏迷 不能配合操作或患方拒绝签署知情同意书不能进 等 行三腔二囊管压迫止血 最近国内 Ｚ 禁忌证 救治急性 ＧＯＶ破裂大出血时 ＴＩ ＰＳ无绝对禁 回顾性评估 忌证 但在下列情况下应持谨慎态度在征得患方充分理解和 了 例三腔二囊管联合强化内镜密集结扎治疗食管静脉曲张 知情的基础上方可实施 ①重要脏器 心 肺 肾等 功能严重 破裂大出血的有效性和安全性 入院后所有患者均接受 障碍者 ②难以纠正的凝血功能异常 ③未能控制的全身炎症 三腔二囊管压迫及常规药物治疗 血容量复苏 预防性应用抗 反应综合征尤其存在胆系感染者 ④肺动脉高压存在右心功 内所有患者进一步接受内镜下食管 生素 生长抑素 能衰竭者 ⑤反复发作的肝性脑病 ⑥多囊肝或多发性肝囊肿 静脉曲张尼龙圈密集结扎术每例结扎 环 所有患者 容易导致囊腔内出血 ⑦肝癌合并重度静脉曲张 ⑧门静脉 三腔二囊管持续压迫 均无严重并发症 有效止血 海绵样变性 术后 周再出血 例但再次套扎后出血控制 认为对于静脉 由于内镜治疗技术的普及 ＴＩ ＰＳ的早期临床应用其他放 内进行内 曲张大出血患者先实施三腔二囊管压迫止血 射介入治疗方法如经皮经肝胃冠状静脉栓塞术创伤大临床 镜下密集结扎治疗是安全有效的 已很少开展 经颈静脉肝内门体分流术 ＴＩ ＰＳ 临床应用近 年历 外科手术 药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度 史 ＴＩ ＰＳ是经颈静脉穿刺在肝静脉和肝内门静脉分支之间 停止后 内再次出血Ｃ Ｐ Ａ Ｂ级者行急诊手术有 创建一个减压通道降低门静脉高压的方法达到与外科分流相 Ｐ Ｃ级 者 肝 移 植 是 理 想 的 选 可能挽 救 生 命 对 Ｃ ＰＳ优点是微创手术但也可发生分流道再狭窄 同的效果 ＴＩ 择 因此外科急诊手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽 或闭塞和肝功能受损及肝性脑病 近年来聚四氟乙烯内膜支 ＰＳ治疗失 救治疗措施之一而没有证据支持外科手术作为 ＴＩ 架应用于临床明显降低了 ＴＩ ＰＳ术后再狭窄及血栓形成的严 败的挽救治疗 目前国内外尚无高质量临床试验评价内镜治 重并发症临床应用有增加的趋势 ＴＩ ＰＳ除了作为药物 疗 ＴＩ ＰＳ与外科手术的效果及安全性 因此肝硬化急性食管 和 或 内镜治疗失败患者的抢救治疗外对于存在高风险治 静脉曲张出血抢救时应根据医师经验及医院的综合医疗技术 疗失败的患者如 Ｃ Ｐ Ｃ 分 或 Ｂ级合并活动性 条件确定外科手术治疗的时机和方法 出血的患者在药物和内镜治疗控制出血后即应尽早行 ＴＩ ＰＳ 推荐意见 急性 ＧＯＶ出血生长抑素及其类似物 特利加压 治疗提 出 了 实 施 早 期 ＴＩ ＰＳ的 概 念 内最 好 素均推荐作为一线治疗方法疗程 Ａ 内 推荐意见 抗生素可降低 ＧＯＶ再出血率及出血相关病死 一项包括 个 随 机 对 照 临 床 试 验 的 荟 萃 分 析 报 道 率作为肝硬化急性 ＧＯＶ出血的辅助治疗 Ａ ＴＩ ＰＳ后静脉曲张再出血率 比值比 ＯＲ 推荐意见 ＰＰＩ可提高止血成功率 减少内镜治疗后溃疡及 ＣＩ 支架或吻合口狭窄 ＯＲ 近期再出血率作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗 ＣＩ 肝性脑病 ＯＲ ＣＩ Ｂ 发生率均高于外科分流手术而 年生存率显著低于 推荐意见 生长抑素及其类似物 特利加压素辅助内镜治 疗可提高内镜治疗的安全性和效果降低内镜治疗后近期再 外科分流手术因此建议外科分流手术而不是 ＴＩ ＰＳ Ｏ 报告了包括 个随机临床试验的急诊外科分流手术治疗 ＧＯＶ Ａ 出血率一般应用不超过 出血患者 Ｃ Ｐ Ａ Ｂ级 年的经验发现分流术后持 推荐意见 药物治疗失败者根据医院现有的技术条件和医 久控制出血无吻合口狭窄长期生存率及花费均较内镜治疗 生经验早期实施内镜或 ＴＩ ＰＳ治疗 Ｂ 对于 Ｃ 评分 Ｂ

9 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 级或 分的 Ｃ级患者在行最初的内镜或药物止血后 血管扩张剂 血管扩张剂是一类通过抑制肝窦肌纤维 最好 内 可考虑行 ＴＩ ＰＳ治疗 Ｃ 母细胞主动收缩从而降低肝内血管阻力或扩张门静脉侧支循 推荐意见 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失 环降低门静脉压力的药物 这类药物有 硝酸盐 α 受体 ＴＩ ＰＳ治疗的挽救治疗方法 Ｂ 三腔 败或无条件进行内镜 ＨＴ受体阻滞剂等 目前临床应用 阻滞剂 钙离子阻滞药 二囊管压迫应在药物或内镜治疗失败后即使用在血液动力学 的证据和经验很少 稳定后行 ＴＩ ＰＳ或再次内镜下治疗 近年来发现肝硬化患者急性肾损伤与内脏血管扩张有 推荐意见 麻醉插管及 Ｉ ＣＵ可提高急诊内镜治疗 ＧＯＶ出血 关 因此推测这些扩血管药物可能对肝硬化肾损伤有不 的效果和安全性 Ｂ 利影响 国外学者系统评估了 个比较 β受体阻滞剂联合 推荐意见 Ｃ Ｐ Ａ Ｂ级患者药物或内镜治疗失败 单硝酸 异 山 梨 酯 和 内 镜 皮 圈 套 扎 ｂ 者早期外科手术仍是控制急性 ＧＯＶ出血的有效方法 Ａ ＥＢＬ 预防再出血效能的随机对照试验结果发现两组再出血 食管静脉曲张出血的二级预防 率相似 出血的相关病死率 ＲＲ ＣＩ 急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的 ＣＩ 与其他并发症 总体病死率 ＲＲ 年内再出 风险很大 对于未进行二级预防治疗的患者 ＣＩ 无显著性差异 β受体阻滞 ＲＲ 血率高达 病死率达 因此二级预防非常重要 二 剂联合 单硝酸异山梨酯与 ＥＢＬ均可预防食管静脉曲张破裂 级预防措 施 包 括 药 物 治 疗 内 镜 治 疗 外 科 或 放 射 介 入 治 再出血 疗 药物的联合应用 部分肝硬化门静脉高压患者因各种 二级预防的目的 根除食管静脉曲张减少再出血率及 原因对药物无反应或不宜使用故需选择联合用药 非选 病死率 择性 β受体阻滞剂 普萘洛尔 与硝酸酯类合用 研究发现静 二级预防的时机 既往有食管静脉曲张出血史或急性 脉滴注普萘洛尔和硝酸甘油的门静脉高压大鼠其门静脉压力 ＧＯＶ出血 后开始二级预防治疗更早开始二级预防患者是 下降幅度较两药单用时明显 肝硬化患者合用普萘洛尔和硝 否获益尚不清楚 二级预防治疗前应常规行增强 ＣＴ 磁共振 酸异山梨酯 ± 后降低门静脉压力的作用比单用普萘 成像 ＭＲＩ 检查及门静脉系统血管重建了解肝动脉血供及门 洛尔时更显著 这两种药物能产生协同作用的机制可能有 ① 静脉系统侧枝循环情况 常规 Ｂ超检查明确门静脉系统有无 硝酸酯类扩张静脉血管降低门静脉及侧支循环的阻力抵消 血栓 了普萘洛尔使之增加的不利作用 ②硝酸酯降低动脉血压通 食管静脉曲张再出血的危险因素 目前临床证据显示 过压力受体介导的内脏血管收缩进一步减少门静脉血流量 肝硬化 Ｃ Ｐ Ｃ级 门静脉血栓或癌栓 重度静脉曲张 普萘洛尔与螺内酯合用 对普萘洛尔无反应的患者加用螺 ｍｍ 或伴 ＲＣ 血疱征是 ＧＯＶ再出血的高危因素 直径 内酯 安体舒通 能降低食管曲张静脉压 近年来研究发现 ＨＶＰＧ ｍｍｈ 可能是 ＧＯＶ再出血最可靠的预测指标需 螺内酯可降低门静脉压力与减轻肝纤维化 肝内阻力和抑制 要临床进一步验证 肝星状细胞活化有关 药物治疗 值得注意的是这些扩血管药物可能对肝硬化患者急性肾 非选择性 β受体阻滞剂 常用药物为普萘洛尔见一 损伤存在不利影响 总之理想的降低门静脉压力的药物 级预防 卡维地洛是一种新的 β受体阻滞剂可通过阻断 α 应具备选择性作用于内脏血管床 维持肝脏有效血液灌注及改 受体而扩张血管 它可降低肝内血管阻力较传统非选择性 β 善肝功能 个条件但目前所有药物均不具备这 个条件 因 受体阻滞剂更能降低 ＨＶＰＧ Ｓ 等 比较卡维地络与 此寻找新的降门静脉压力药物及评价药物的确切疗效有待于 普萘洛尔血液动力学应答研究 ＨＶＰＧ较基线下降 或 基础和临床进一步研究 ｍｍｈ定义为血液动力学应答 的荟萃分析 个研究 内镜治疗 二级预防采用内镜治疗的目的是根除或 例患者 显示从长期血液动力学应答看卡维地络优于普萘 基本使静脉曲张消失减少再出血率及相关病死率 内镜治疗 研究发现 方法主要包括 ＥＩ Ｓ ＥＶＬ详见急性静脉曲张出血部分 至于何 卡维地络与普萘洛尔对心脏 内脏 包括 ＨＶＰＧ 及全身血液动 时选择内镜下硬化剂或套扎或二者联合治疗要根据医院条件 洛尔二者的不良反应无显著性差异 Ｈ ｂ 等 力学 包括氧饱和度 无显著性差异因而从机制上没有证明 和医生经验更多的高质量循证医学证据仍需要研究 可参照 二者临床效果的差异 值得注意的是近年来研究 发现 中华消化内镜学会静脉曲张学组提出的 消化道静脉曲张及 非选择性 β受体阻滞剂可增加 Ｃ Ｐ Ｃ级患者的病死 出血的内镜诊断和治疗规范试行方案 年 率 因此该类药物适用于 Ｃ Ｐ Ａ Ｂ级 肝 硬 化 并 发 非选择性 β受体阻滞剂联合内镜治疗 近年来 多项高质 ＧＯＶ出血患者 卡维地络国内应用经验较少长期效果及安 量临床研究证明 非选择性 β受体阻滞剂联合内镜治疗是二级 全性仍需要进一步研究 预防食管静脉曲张出血首 选 的 标 准 方 案 Ｋ ｍ 等 研 究

10 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ＪＣ Ｈ Ｖ Ｎ Ｆｂ ＥＶＬ联合普萘洛尔 硝酸异山梨酯是否比单纯 ＥＶＬ二级预防更 术治疗不可及 可以联合应用单硝酸异山梨酯 Ｂ 有效 静脉曲张破裂出血患者被随机分配到联合组 推荐意见 ＴＩ ＰＳ 外科手术可作为 Ｃ Ｐ Ａ Ｂ级患者 ＥＶＬ联合普萘洛尔 剂量滴定以减少心脏速率为 次 ｍ 根据医院条件和医生 药物或内镜治疗失败的挽救治疗 Ｂ ｍ 及单独 ＥＶＬ组 结果发 或硝酸异山梨酯 ＰＳ应使用聚四氟乙烯覆膜支架 Ａ 经验选择 ＴＩ 现 年内联合治疗组再出血为 ＥＶＬ单独组为 多变 推荐意见 Ｃ Ｐ Ｃ级者优先进入肝移植等待名单根 量分析 腹水存在 血清白蛋白 Ｌ ＨＶＰＧ ｍｍｈ 是静 据医院条件和医生经验选择合适的二级预防方法作为肝移植 脉曲张再出血的独立危险因素 因此认为ＥＶＬ本身就足以防 的 桥梁 Ｂ 止肝硬化静脉曲张出血联合普萘洛尔或硝酸异山梨酯后静脉 推荐意见 肝硬化合并顽固性腹水者无论一级或二级预防 曲张再出血发生率没有显著降低 相反会增加不良反应 均禁用非选择性 β受体阻滞剂 Ｂ 但是Ｆ ｋ 等 也随机比较了内镜下单独硬化剂治 疗 硬化剂 普萘洛尔及内镜下套扎治疗 普萘洛尔预防肝硬 特殊类型静脉曲张的处理 孤立胃静脉曲张 Ｌ型 化 ＧＯＶ再出血的疗效普萘洛尔联合内镜治疗可显著减少 尽管胃静脉曲张破裂出血在肝硬化静脉曲张出血中的比例 及 个月静脉曲张再出血率 ＯＲ ＣＩ 但具有较高的病死率约占 并不多 约占 个 月 出 血 病 死 率 显 著 低 于 单 独 内 镜 治 疗 ＯＲ 针对胃静脉曲张出血的防治研究较少如何选择适宜的 ＣＩ 因此认为普萘洛尔联合内镜可 治疗方法一直是临床面临的难题 以作为肝硬化静脉曲张出血标准的二级预防方法 各种防治孤立胃静脉曲张出血方法的询证医学证据 最近Ｐ 等 系统评估了 个随机对照试验 共 例 比较 ＥＶＬ联合 β受体阻滞剂或单硝酸异山梨酯与任何一 个单独治疗预防食管静脉曲张破裂出血的效果联合治疗可减 目前文献报道预防与治疗肝硬化孤立胃静脉曲张出血的方法 包括 内镜治疗 非选择性 β受体阻滞剂 ＴＩ ＰＳ及外科手术 Ｍ 等 比较氰基丙烯酸酯注射液和非选择性 β受体 少再出血的风险比 ｋ ＲＲ ＲＲ ＣＩ 阻滞剂在胃静脉曲张破裂出血一级预防中的效果 肝硬化患 并呈现低病死率趋势 ＲＲ ＣＩ 者胃静脉曲张且根除食管静脉曲张 ＧＯＶＬ 型 或孤立胃 联合治疗没有增加并发症 β受体阻滞剂联合单硝酸 静脉曲张均无胃静脉曲张出血史被随机分配到氰基丙烯酸 异山梨酯与单独 ＥＶＬ比较联合治疗食管静脉曲张再出血显 β受体阻滞剂组 Ⅱ组 或 酯注射液组 Ⅰ组 著下降单用 ＥＶＬ再出血与食管溃疡增加 因此β受体阻滞 不治疗组 Ⅲ组 随访中位数时间为 个月结果发 剂 单硝酸异山梨酯可能是一种有效的替代内镜治疗的措施 现Ⅰ Ⅱ Ⅲ 组 胃 静 脉 曲 张 出 血 发 生 率 分 别 为 外科手术 适应证 反复静脉曲张再出血 内镜或药物治 存活率Ⅰ组显著高于未治疗组 Ⅰ Ⅲ组 Ｐ Ａ级或 Ｂ级 特别是年龄 岁者 目 疗无效 Ｃ ｍｍｈ ｍｍｈ 而 患者 ＨＶＰＧ中位数分别增加 前仍缺乏高质量临床研究比较外科手术 内镜下或药物治疗的 ｍｍ Ｈ 胃静脉曲张直径 ｍｍ Ⅱ组 ＨＶＰＧ降低 成本效果 外科分流手术可以显著降低 ＧＯＶ再出血风险但 ＭＥＬＤ评分 门静脉高压性胃病是预测胃静脉曲张首次出 术后发生肝性脑病的风险明显增加 以门静脉压力指导的外 血的高风险因素 结果表明高风险胃静脉曲张患者需要一级 科断流手术也可显著减少术后曲张静脉再出血的风险但术后 预防以减少首次出血及相关死亡的风险 内镜下氰基丙烯酸 门静脉血栓形成发生率高 因此要根据医院条件和医 酯注射比 β受体阻滞剂在预防胃静脉曲张破裂首次出血上更 生经验选择合适的外科手术方式作为二级预防方案 肝移植 有效 是终末期肝病最有效的治疗方法但是由于供体紧缺肝移植 技术的准入限制了其临床应用 Ｍ 等 比较消除了食管静脉曲张的胃食管静脉曲张 患者或孤立性胃静脉曲张患者内镜治疗与 β受体阻滞剂的效 经颈静脉肝内门体分流术 ＴＩ ＰＳ 作为药物 内镜治疗 果及安全性既往有胃静脉曲张出血史 随机入组氰基丙烯酸 失败的选择方案 对于 Ｃ Ｐ Ａ Ｂ级的患者在内镜 酯注射 或 β受体阻滞剂治疗 随访中位数时 药物治疗失败后优先考虑 ＴＩ ＰＳ在没有进行 ＴＩ ＰＳ治疗条件时 间为 个月结果发现在氰基丙烯酸酯组胃静脉曲张再出血 再考虑外 科 分 流 术 迄 今尚 缺 乏 高 质 量 临 床 研 究 比 较 率明显低于 β受体阻滞剂组 病死率低 ＴＩ ＰＳ 外科手术及内镜或药物治疗二级预防静脉曲张出血的效 内镜治疗组基线和随访期间 ＨＶＰＧ从中位数 果及安全性 ＴＩ ＰＳ的注意事项如前叙述 增加到 ｍｍ Ｈ 而 β受体阻滞剂组 ＨＶＰＧ从 推荐意见 未接受一级预防的患者 二级预防可选择非选择性 中位数 ｍｍｈ降低到 ｍｍｈ 虽然内 或二者联合治疗 Ａ β受体阻滞剂或内镜单独治疗 Ａ 镜治疗组患者 ＨＶＰＧ没有降低而在 β受体阻滞剂组 患 推荐意见 对于已接受非选择性 β受体阻滞剂一级预防应答 者 ＨＶＰＧ显著下降但是应答者中 患者仍胃静脉曲张再 差或不能耐受者 可改为内镜治疗 Ｂ 如果内镜或外科手 出血 多因素分析发现不同治疗方法 门静脉高压性胃病和

11 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 胃静脉曲张大小 ｍｍ 是胃静脉曲张出血的独立危险因 三明治夹心法 根据黏合剂性质采用聚桂醇 碘化油或高渗葡 素胃静脉曲张破裂出血与病死率独立相关 因此认为内镜 同 ＥＩ Ｓ 给予抗菌药物治疗 应用抑 萄糖 术后处理 氰基丙烯酸酯注射比 β受体阻滞剂治疗预防胃静脉曲张出血 异位栓塞偶有门静脉 肠 酸药 疗程一般不超过 周 并发症 和提高生存率更有效 系膜静脉 肺静脉栓塞 近期发生排胶出血 脓毒血症 Ｏ 等 进行的一项包括 例肝硬化胃静脉曲张患 Ｌ 型胃静脉曲张 即食管曲张静脉与胃曲张静脉相 者的前瞻性随机对照试验比较内镜治疗与择期门腔分流手术 通认为是食管静脉的延伸其内镜治疗方法同食管静脉曲张 例胃静脉曲张出血患者 的效果在另一项临床试验中比较 ＥＩ Ｓ 从食管静脉曲张内注射的硬化剂可以对胃静脉曲张 紧急 ＴＩ ＰＳ与外科门腔分流术的效果 内镜治疗与择期分流手 进行治疗 组织胶注射 从胃静脉曲张注射的组织胶可以 术 Ｃ Ｐ Ｃ患者分别占 紧急 ＴＩ ＰＳ与外科门 对食管静脉曲张达到治疗作用 联合序贯治疗 首先对胃 腔分流术组 Ｃ Ｐ Ｃ患者分别 和 急诊或择 静脉曲张进行组织治疗择期或同时再对食管静脉曲张进行套 期外科门腔分流术可持久控制胃静脉曲张出血者占 扎或硬化治疗 ＴＩ ＰＳ持久控制胃静脉曲 而内镜治疗者占 少见部位静脉曲张 如十二指肠静脉曲张 大肠静脉曲 ＰＳ术 张出血者仅占 外科分流手术患者生存率最高 ＴＩ 张也可选择内镜下硬化剂治疗仅个案报道也具有较好的疗效 组 内 镜 治 疗 及 外 科 分 流 手 术 后 肝 性 脑 病 的 发 生 率 分 别 为 和安全性 ＴＩ ＰＳ患者出现分流狭窄或 推荐意见 内镜下组织胶注射比非选择性 β受体阻滞剂一 闭塞而外科分流手术患者 因此这些证据支持外科 级预防 Ｌ型胃静脉曲张出血更有效应根据医师经验 患者意 手术治疗胃静脉曲张较内镜或 ＴＩ ＰＳ更有效 愿选择何种治疗方法 Ｃ Ｋ 等 回顾性比较了 年 年共 例 推荐意见 Ｃ Ｐ Ａ Ｂ级患者内镜下组织黏合剂注 肝硬化急性胃静脉曲张出血患者内镜氰基丙烯酸酯胶注射与 外科手术 Ａ ＴＩ ＰＳ Ｂ 均能有效控制 Ｌ型胃 射 Ｂ ＴＩ ＰＳ效果ＴＩ ＰＳ组 例内镜治疗组 例 两组患者 静脉曲张急性出血及预防再出血 内再出血 住院时间及住院病死率没有显著性差异白蛋白降 推荐意见 Ｌ 型胃静脉曲张的一级 二级预防方法同食管 低 高 ＭＥＬＤ和 ＣＴＰ评分 出血均与住院死亡显著相关 结论 静脉曲张 Ｃ ＰＳ治疗急性胃静脉曲张均有效而 认为内镜组织胶注射及 ＴＩ 原发疾病的治疗 内镜注射氰基丙烯酸酯是一种安全 快捷的治疗方法可以替 引起肝硬化的病因包括病毒性 酒精性 胆汁淤积性 自身 代 ＴＩ ＰＳ治疗胃底静脉曲张出血 但是临床医生在选择时要 免疫性 遗传代谢性 药物性肝病及寄生虫病等应重视对原发 综合考虑患者的情况 医院的技术支撑及医生的技术水平 韩 疾病的治疗 乙型肝炎和丙型肝炎是我国肝硬化的主要病因 国学者 Ｊ 等 观察了内镜下注射 Ｎ 丁基 氰基丙烯 抗病毒治疗可减轻肝纤维化 降低门静脉压力 从而起到预防静 酸酯治疗胃静脉曲张的长期疗效和安全性 年共 例胃 脉曲张 发 生 或 出 血 的 作 用具 体 抗 病 毒 方 案 参 考 相 关 指 静脉曲张患者接受内镜下注射 Ｎ 丁基 氰基丙烯酸酯 南 其他原因所致肝病也应积极针对原发疾病进行治疗 其中 例患者胃静脉曲张破裂出血后 周接受内镜治疗其 以阻止肝硬化的进展 从而延缓门静脉高压等并发症的出现 余 例患者为一级预防治疗 每次治疗注射 Ｎ 丁基 扶正化瘀胶囊通过抑制肝星状细胞活性 发挥其降低 氰基丙烯酸酯的平均体积为 ｍ 随访中位时间为 个 门静脉压力 抗肝纤维化的作用一项多中心 双盲 随机对照 月 结果发现 止 血 成 功 率 为 再 出 血 发 生 研究 将 例食管静脉曲张患者分为食管静脉曲张轻度 为治疗后 年内发生再出血合并肝癌或 ＧＯＶ型胃静 组 食管静脉曲张中 重度组 预防再出血组食管静脉曲张轻 脉曲张再出血率较高 治疗失败相关病死率为 主要死 度组患者随机分配接受扶正化瘀胶囊和安慰剂治疗 食管静脉 亡原因是肝癌或肝衰竭 因此认为 Ｎ 丁基 氰基丙烯酸 曲张中 重度组患者随机分配接受扶正化瘀胶囊 普萘洛尔联 酯注射疗法是一种安全有效的治疗方法 进一步增加病例数 用安慰剂 扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔治疗 预防再出血组患 其研究结果相似 内镜下组织黏合剂治疗 一 二级预防均适合孤立胃静 者随机分配接受普萘洛尔联用安慰剂 扶正化瘀胶囊联用普萘 洛尔治疗随访时间为 年 结果显示扶正化瘀胶囊能降低 脉曲张出血 适应证 胃静脉曲张 急诊可用于所有消化道 肝硬化食管静脉轻度曲张患者累积出血率不论是否有食管静 静脉曲张出血在食管静脉曲张宜小剂量使用 根据曲张 脉曲张破裂出血史扶正化瘀胶囊联用普萘洛尔可降低食管静 静脉容积 选择注射剂量 组织黏合剂为 α 氰基丙烯酸正丁 脉中 重度曲张患者累积出血率 此外 安络化纤丸 复方鳖 酯或异丁酯 疗程 一般注射 次最好 次将曲张静脉闭塞 甲软肝片 等中药均有辅助治疗肝纤维化 肝硬化的作用 在曲张静脉栓堵效果不满意时可重复治疗 个月复查胃 推荐意见 需重视对原发疾病的治疗如抗病毒和抗肝纤维 镜 可重复治疗直至胃静脉闭塞 注射方法 曲张静脉内注射 化等治疗 Ａ 扶正化瘀胶囊 安络化纤丸 复方鳖甲软肝

12 临床肝胆病杂志第 卷第 期 年 月 ＪＣ Ｈ Ｖ Ｎ Ｆｂ 片等中药可用于缓解肝纤维化 肝硬化及 ＧＯＶ等 Ｂ 大鼠对缩血管活性物质的作用并降低肝内阻力 门静脉高压 待解决的问题 与显著的血管生长及新生血管有关 特别是内镜治疗食管新 理论上讲持续降低门静脉压力可有效地预防 治疗肝硬 生血管 脾脏血管增生与过表达血管生长因子 血小板衍生生 化门静脉高压相关并发症药物是防治肝硬化门静脉高压症并 长因子及胎盘生长因子有密切关系 因此近年来有关血管 发 ＧＯＶ出血最重要的措施迄今仍无理想的降门静脉压力药 生成抑制剂 抗氧化剂 环氧化酶抑制剂 他汀类药物等的基础 物 因此在未来寻找新的降门静脉压力药物 药物优化组合 研究取得了令人兴奋的结果 因此肝硬化门静脉高压症 或联合治疗的评价等仍需进一步研究 转化医学研究的这些结果可能是未来新治疗靶点的重要依据 ＨＶＰＧ测定是进一步深入临床研究的基础 理想的药物 执笔 徐小元 北京大学第一医院感染科 丁惠国 首都医科 至少应具备 选择性作用内脏血管床降低门静脉压 能维持肝 大学附属北京佑安医院肝病消化中心 贾继东 首都医科大 脏有效血 液 灌 注 及 改 善 肝 功 能 长 期 用 药 方 便依 从 性 好 学附属北京友谊医院肝病中心 魏来 北京大学人民医院肝 ＨＶＰＧ测定是评价降门静脉压力药物疗效的金标准是诊断门 病科 段 钟 平 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 佑 安 医 院 人 工 肝 中 静脉高压症最可靠的方法 因此未来理想的降门静脉压力药 心 令狐恩强 解放军 医院消化科 刘玉兰 北京大学人 物可有效降低 ＨＶＰＧ对肝脏血流无影响或增加肝脏血流同 民医院消化科 庄辉 北京大学医学部病原生物学系 时逆转肝纤维化 但是ＨＶＰＧ测定需要经颈静脉穿刺检查 专家组成 以姓氏汉语拼音为序 安纪红 内蒙古自治区医院 方法为有创因此临床未推广应用 近年来一些无创门静脉 感染科 陈红松 北京大学人民医院肝病研究所 陈新月 首 压力评估的方法如增强 ＣＴ扫描肝脾体积测定与 ＨＶＰＧ具有 都医科大学附属北京佑安医院肝病综合科 陈智 浙江大学 较高的相关性 肝脏瞬时弹性测定与食管静脉曲张程度及 医学院 窦晓光 中国医科大学附属盛京医院感染科 范建 ＨＶＰＧ相关 因此无创 ＨＶＰＧ的评估方法或模型来评 高 上海交通大学医学院附属新华医院消化科 傅青春 解放 价药物 内镜及外科手术治疗肝硬化门静脉高压症是未来重 军 医院肝病中心 甘建和 苏州大学附属第一医院感染 点研究的方向之一 科 高人焘 安徽省立医院感染科 郭武华 南昌大学第二附 目前药物的优化与联合 近年来国外较多高质量临床 属医院消化科 韩涛 天津市第三中心医院肝内科 韩英 第 研究证明非选择性 β受体阻滞剂联合内镜治疗可作为食管 四军医大学西京医院消化科 侯金林 南方医科大学南方医 静脉曲张出血首选的二级预防方案 但是一方面普萘洛尔由 院感染科 黄燕 中南大学湘雅医院感染科 江家骥 福建医 于价格便宜临床面临药物短缺另一方面我国肝硬化患者普 科大学附属第一医院肝病中心 江建宁 广西医科大学第一 萘洛尔的应答率及最大耐受剂量仍不清楚 新的非选择性 β 附属医院感染科 江应安 湖北省人民医院感染科 姜慧卿 受体阻滞剂 卡维地络的疗效及安全性特别是联合内镜应 河北医科大学第二医院消化科 李杰 北京大学医学部病原 用适宜的 窗口期 及可耐受剂量值得深入研究 肝硬化胃 生物学系 李军 江苏省人民医院感染科 李树臣 哈尔滨医 静脉曲张出血的预防 治疗方法仍需要更多的临床研究证据 科大学附属第二医院感染科 李武 昆明医科大学第一附属 纠正肝硬化患者异常凝血功能及血小板后是否影响二级预防 医院感染科 李玉芳 宁夏医科大学总医院感染科 林锋 海 治疗的效果及临床结局尚不清楚 南省人民医院感染科 蔺淑梅 西安交通大学医学院第一附 重视肝硬化进展为肝癌的筛查 肝硬化是发生肝癌的极 属医院感染科 刘成海 上海中医药大学附属曙光医院肝硬 高危人群其肝癌年发生率 无论是否进行病因治疗 化科 刘景丰 福建医科大学孟超肝胆医院肝胆外科 刘晓 或病因清除都需要进行肝癌的筛查 清 北京协和医院感染科 陆伦根 上海交通大学附属第一人 新的研究动向 民医院消化科 路青华 青海省第四人民医院肝病科 罗新 微生态制剂 ｂ 一项随机双盲安慰剂对照试 华 贵州省人民医院感染科 马雄 上海交通大学医学院附属 验将 例食管静脉曲张无出血史的肝硬化患者随机分为 仁济医院消化科 毛青 第三军医大学西南医院感染科 茅 组 普萘洛 尔 加 安 慰 剂 组 普 萘 洛 尔 加 用 抗 生 素 诺 氟 沙 星 益民 上海交通大学医学院附属仁济医院消化科 梅浙川 重 ｍ 组及普萘洛尔加益生菌组 与单独应用普萘洛尔 庆医科大学附属第二医院消化科 南月敏 河北医科大学第 比较益生菌提高了应答率 Ｐ 其效果 三医院中西医结合肝病科 聂玉强 广州市第一人民医院消 与抗生素相似 因此认为辅助应用益生菌提高了普 化科 牛俊奇 吉林大学第一医院感染科 任红 重庆医科大 萘洛尔的治疗效果 学附属第二医院感染科 尚佳 河南省人民医院感染科 施 新的治疗靶点 尽管很难建立肝硬化 ＧＯＶ的动物模 瑞华 江苏省人民医院消化科 石荔 西藏自治区人民医院感 型但是针对肝硬化门静脉高压症主要发生机制 肝内阻力 染科 孙刚 解放军 医院消化科 王邦茂 天津医科大学 增加和门静脉及其侧枝循环血流量显著增加的基础研究取得 总医院消化科 王磊 山东大学第二医院感染 肝病科 吴浩 了较好的结果 应用肝脏特异的 ＮＯ供体可显著降低肝硬化 四川大学华西医院消化科 谢雯 首都医科大学附属北京地

13 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 坛医院肝病中心 谢尧 首都医科大学附属北京地坛医院肝 医院肝衰竭诊疗与研究中心 病中心 辛绍杰 解放军 邢卉春 首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心 徐红 吉 林大学第一医院消化科 徐列明 上海中医药大学附属曙光 医院肝硬化科 宣世英 青岛市市立医院消化科 闫杰 首都 医科大学附属北京地坛医院肝病中心 阎明 山东大学齐鲁 医院消化科 杨长青 同济大学附属同济医院消化科 杨东 亮 华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科 杨积明 天津市传染病医院感染科 杨力 宁夏医科大学总医院消化 科 杨玉秀 河南省人民医院消化科 尤红 首都医科大学附 属北京友谊医院肝病中心 张春清 山东省立医院消化科 张岭漪 兰州大学第二医院肝病科 张欣欣 上海交通大学附 属瑞金医院感染科 张跃新 新疆医科大学第一附属医院感 染科 张专才 解放军 医院感染科 赵景民 解放军 医院病理科 赵龙凤 山西医科大学第一医院感染科 赵守 松 蚌埠医学院附属医院感染科 诸葛宇征 南京市鼓楼医院 消化科 左维泽 石河子大学医学院第一附属医院感染科 秘书 曹颖 北京大学第一医院感染科 古川 北京大学第一 医院感染科 张妍 首都医科大学附属北京佑安医院肝病消 化中心 张霞霞 北京大学第一医院感染科 #$%& Ｃ Ｓ Ｈ Ｃ Ｍ Ａ Ｃ Ｓ Ｇ Ｃ Ｍ Ｓ Ｅ Ｃ Ｍ Ａ Ｃ Ａ Ｃ ｍ ｂ ｗ Ｈｚ Ｊ Ｃ ＪＨ 中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医 学会内镜学分会肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的 防治共识 杭州 Ｊ 中华肝脏病杂志 ＦＲＡＮＣＨＩ ＳＲＢ ＶＩＦ Ｅｘ Ｂ ＶＩＣ ｋ ｚ Ｗ ｋ Ｊ ＪＨ ＨＷＡＮＧＪ ＨＳＨＥＲＧＩ ＬＬＡＫＡＣＯＳＴＡＲＤ Ｔ ｍ ｍ ｍ Ｊ Ｇ Ｅ ＧＵＴＵＲＵＰＳＡＧＩＳＶＡＨＮＤ Ｃ ｗ ｍ ＰＩ ＬＬＣＡＭ ＥＳＯ Ｊ Ｍ Ｇ Ｄ ＣＯＬＬＩＡＧＡＮＡＪ ＣＴＵＲＮＥＲＤ Ｃ ｗ ｍｂ Ｊ Ｃ Ｄ ｂ Ｓ Ｒ ＨＡＭＭＯＵＤＧＭＩ ＢＤＡＨＪＡＵ ｗ Ｊ Ｗ ＪＧ ＣＨＥＮＴＷＹＡＮＧＺＧＬＩＸ Ｅ ｗ ＭＤＣＴ Ｊ Ａｂｍ Ｉ ｍ ＳＨＥＮＭＺＨＵＫＳＭＥＮＧＸＣ Ｅ ｋ ｂ ｗ ｍ ＣＴ ｗ Ｊ Ｎ ＭＪＣ Ｃ 沈敏朱康顺孟晓春等门静脉高压症食管静脉曲张的 ＣＴ 诊断及 出 血 风 险 预 测 Ｊ 中 华 医 学 杂 志 ＬＩ ＵＧＱＨＵＡＪＳＨＥＮＪ ＬＣ ＣＴ ｂ ｍ ｗ Ｊ ＪＣ Ｐ Ｄ Ｔ Ｃ 刘桂勤华静沈加林ＣＴ门静脉血管成像预测肝硬化门静脉 高压食管胃底静脉曲张破裂出血价值 Ｊ 中华实用诊断与治 疗杂志 ＳＨＩＢＺＨＵＨＺＨＥＮＧＪ Ｇ Ｅ ＣＴ ｂ Ｊ Ｃ Ｈ Ｃ 史 朱晖郑嘉岗等门静脉 ＣＴＡ对孤立性胃静脉曲张内 镜下治疗前后的评估 Ｊ 肝脏 ＷＵＭＰＸＩ ＥＹＳＯＮＧＢ Ｇ ｗ ｍ ＣＴ ｍ ｗ Ｊ ＣＤ Ｃ Ｊ Ｄ Ｍ Ｉ ｍ Ｅ Ｅ Ｃ 吴明蓬谢艳宋彬等门静脉高压症患者食管静脉曲张多 层螺旋 ＣＴ与内镜分级的相关性 Ｊ ＣＤ 中华消化病与影像 杂志 电子版 ＬＩＮＡＯＧＫＷＡＮＧＸ Ｃ ｍ ｍ Ｊ Ｃ ＧＰ Ｃ 李楠敖国昆王欣等磁共振血管成像在食管胃底静脉曲 张形态学评估中 的临床应用 Ｊ 中国全科 医学 ＳＨＩ ＮＳＵＬＥＥＪＭＹＵＭＨ Ｐ ｗ ｍ ＭＲ ｗ ｍ ｑ Ｊ Ｒ ＨＵＺＬＩＹＬＩＣ Ｕ ｍ ｂ ｗ Ｊ Ｕ ＭＢ ＡＢＤＥＩＲＩ ＨＩ Ｍ ＡＹＯＭＡＲＲＦＦＡＴＨＡＬＡＨＷ Ｒ ｂ ＡＰＲＩ ｂ ｍ ｗ ｍ Ｊ Ａ ｂｊｇ ＬＩ ＮＧＨＵ ＥＱＦＥＮＧ ＪＤ ｍ ｍ ｍ ｋｂ Ｊ Ｃ ＪＤ Ｅ Ｃ

14 216 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 32 卷 第 2 期 2016 年 2 月 JClinHepatol,Vol.32No.2,Feb.2016 令 狐 恩 强, 冯 佳. 位 置 直 径 出 血 风 险 在 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 患 者 分 型 中 应 用 初 探 [J]. 中 华 消 化 内 镜 杂 志,2008, 10(25): [17] Commiteeofesophagealvaricosity,SocietyofDigestiveEn doscopyofchinesemedicalassociation.tentative guide linesforendoscopicdiagnosisandtreatmentofvaricosityand varicealbleedingindigestivetract(2009)[j].chinjdig Endosc,2010,27(1):1-7.(inChinese) 中 华 医 学 会 消 化 内 镜 学 分 会 食 管 胃 静 脉 曲 张 学 组. 消 化 道 静 脉 曲 张 及 出 血 的 内 镜 诊 断 和 治 疗 规 范 试 行 方 案 (2009 年 )[J]. 中 华 消 化 内 镜 杂 志,2010,27(1):1-7. [18] LIMR,XUXY.Researchesonthepreventionandtreatment ofbleedinggastroesophagealvaricessecondarytoportalhy pertensioninpatientswith cirhosis[j]. 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15 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会, 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会, 中 华 医 学 会 内 镜 学 分 会. 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 的 防 治 指 南 217 varicealhemorhageincirhosis[j].n EnglJMed,2010, 362(9): [47] D AMICO G,PIETROSIG,TARANTINOI,etal.Emergency sclerotherapyversusvasoactivedrugsforvaricealbleedingin cirhosis:acochranemeta-analysis[j].gastroenterology, 2003,124(5): [48] GROSZMANNRJ,KRAVETZD,BOSCHJ,etal.Nitroglycerin improvesthehemodynamicresponsetovasopressininportal hypertension[j].hepatology,1982,2(6): [50] JIN R,LU Y,YU ZL,etal.Clinicalstudyonsomatostatin andvasopessinintratmentofesophagealvaricesbleeding [J].JClinHepatol,1999,15(3): (inChinese) 金 瑞, 陆 英, 于 中 麟, 等. 生 长 抑 素 与 血 管 加 压 素 治 疗 食 管 静 脉 曲 张 出 血 多 中 心 对 照 研 究 [J]. 临 床 肝 胆 病 杂 志,1999,15 (3): [51] CooperativeStudyGroupofOctreotideinChina.Eficacyofoct reotideinthetreatmentofacutevaricealbleedingincirhoticpa tients:aprospective,multicentricandrandomizedclinicaltrial [J].ChinJDig,2005,25(1):37-40.(inChinese) 奥 曲 肽 全 国 协 作 组. 两 种 剂 量 奥 曲 肽 治 疗 食 管 胃 静 脉 曲 张 大 出 血 多 中 心 随 机 对 照 临 床 疗 效 观 察 [J]. 中 华 消 化 杂 志, 2005,25(1): [52] SEO YS,PARKSY,KIM MY,etal.Lackofdiferencea mongterlipressin,somatostatin,andoctreotideinthecon trolofacute gastroesophagealvaricealhemorhage[j]. Hepatology,2014,60(3): [49] LIU F,LU W,YUAN YZ,etal.Eficacyofvasopressinin treatmentofesophagogastricvaricealbleedinginducedby livercirhosis[j].shanghaimedj,1997,20(10): (inchinese) 刘 菲, 陆 玮, 袁 耀 宗, 等. 血 管 加 压 素 治 疗 肝 硬 化 食 管 静 脉 曲 张 出 血 [J]. 上 海 医 学,1997,20(10): [53] WELLSM,CHANDEN,ADAMSP,etal.Meta-analysis:va soactivemedications forthe managementofacute variceal bleeds[j].alimentpharmacolther,2012,35(11): [54] WANGC,HAN J,XIAO L,etal.Eficacyofvasopressin/ terlipressinandsomatostatin/octreotideforthepreventionof earlyvaricealrebleedingaftertheinitialcontrolofbleeding:a systematicreview and meta-analysis[j].hepatolint, 2015,9(1): [55] LEEYY,TEEHP,MAHADEVAS.Roleofprophylacticantibi oticsincirhoticpatientswithvaricealbleeding[j].worldj Gastroenterol,2014,20(7): [56] SREEDHARANA,MARTINJ,LEONTIADISGI,etal.Proton pumpinhibitortreatmentinitiatedpriortoendoscopicdiagno sisinuppergastrointestinalbleeding[j].cochranedatabase SystRev,2010,(7):cd [57] SHAHEENNJ,STUARTE,SCHMITZSM,etal.Pantoprazole reducesthesizeofpostbandingulcersaftervaricealbandliga tion:arandomized,controledtrial[j].hepatology,2005,41 (3): [58] JANGWS,SHIN HP,LEEJI,etal.Protonpumpinhibitor administration delays rebleeding afterendoscopic gastric varicealobturation[j].world JGastroenterol,2014,20 (45): [59] MINYW,LIM KS,MINBH,etal.Protonpumpinhibitoruse significantlyincreasestheriskofspontaneousbacterialperito nitisin1965patientswithcirhosisandascites:apropensity scorematchedcohortstudy[j].alimentpharmacolther, 2014,40(6): [60] DULTZG,PIPERA,ZEUZEM S,etal.Protonpumpinhibi tortreatmentisassociatedwiththeseverityofliverdisease andincreasedmortalityinpatientswithcirhosis[j].aliment PharmacolTher,2015,41(5): [61] TERGR,CASCIATOP,GARBEC,etal.Protonpumpinhibi tortherapydoesnotincreasetheincidenceofspontaneous bacterialperitonitis in cirhosis: a multicenterprospective study[j].jhepatol,2015,62(5): [62] CHO SB,PARKKJ,LEEJS,etal.Comparisonofterlipres sinandoctreotidewithvaricealligationforcontrolingacutee sophagealvaricealbleeding a randomized prospective study[j].koreanjhepatol,2006,12(3): [63] ABIDS,JAFRIW,HAMIDS,etal.Terlipressinvsoctreoti deinbleedingesophagealvaricesasanadjuvanttherapywith endoscopicbandligation:arandomizeddouble-blindplace bo-controledtrial[j].am JGastroenterol,2009,104(3): [64] JIN QY,WU P,XU ZY,etal.Eficacyofendoscopicband ligationcombinedwithdrugsinthetreatmentofesophageal varicealbleeding[j].westchinamedj,2012,27(8): (inChinese) 晋 琼 玉, 吴 攀, 徐 泽 燕, 等. 内 镜 下 套 扎 术 联 合 药 物 治 疗 食 管 静 脉 曲 张 出 血 的 疗 效 观 察 [J]. 华 西 医 学,2012,27(8): [65] HEXL.Eficacyofoctreotidealoneversuscombinedwithscle rosingagentintreatmentofesophagealvaricealbleeding[j]. ChinJDigEndosc,2002,19(3): (inChinese) 何 晓 玲. 单 用 奥 曲 肽 与 联 用 硬 化 剂 治 疗 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 的 疗 效 对 比 [J]. 中 华 消 化 内 镜 杂 志,2002,19(3): [66] HOLSTERIL,KUIPERSEJ,vanBUURENHR,etal.Self-ex pandablemetalstentsasdefinitivetreatmentforesophageal varicealbleeding[j].endoscopy,2013,45(6): [67] ZAKARIAMS,HAMZAIM,MOHEYMA,etal.ThefirstEgyp tianexperienceusingnew self-expandablemetalstentsina cuteesophagealvaricealbleeding:pilotstudy[j].saudijgas troenterol,2013,19(4): [68] ZHANG D,SHIR,YAO J,etal.Treatmentofmassivee sophagealvaricealbleedingbysengstaken-blackmoretube compressionand intensive endoscopic detachable mini- loopligation:aretrospectivestudyin83patients[j].hepa togastroenterology,2015,62(137): [69] R?SSLEM.TIPS:25yearslater[J].JHepatol,2013,59 (5): [70] SUHOCKIPV,LUNGRENMP,KAPOORB,etal.Transjugu larintrahepaticportosystemicshuntcomplications:preven tionandmanagement[j].semininterventradiol,2015,32 (2): [71] SIRAMOLPIWATS.Transjugularintrahepaticportosystemic shuntsandportalhypertension-relatedcomplications[j]. WorldJGastroenterol,2014,20(45): [72] GARC?A-PAG?NJC,CACAK,BUREAUC,etal.Earlyuse

16 218 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 32 卷 第 2 期 2016 年 2 月 JClinHepatol,Vol.32No.2,Feb.2016 oftipsinpatientswithcirhosisandvaricealbleeding[j].n EnglJMed,2010,362(25): [73] HUANGL,YUQS,ZHANGQ,etal.Transjugularintrahepat icportosystemicshuntversussurgicalshuntingintheman agementofportalhypertension[j].chinmedj(engl), 2015,128(6): [74] ORLOFFMJ.Fifty-threeyears'experiencewithrandomized clinicaltrialsofemergencyportacavalshuntforbleedinge sophagealvaricesincirhosis: [j].jamasurg, 2014,149(2): [75] SATAPATHYSK,SANYALAJ.Nonendoscopicmanagement strategiesforacuteesophagogastricvaricealbleeding[j]. GastroenterolClinNorthAm,2014,43(4): [76] WU ZY.Choiceofsurgicalstrategyinthetreatmentofcir rhoticportalhypertension[j].jsurgconceptspract,2009, 14(1):1-3.(inChinese) 吴 志 勇. 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 症 外 科 治 疗 的 合 理 选 择 [J]. 外 科 理 论 与 实 践,2009,14(1):1-3. [77] SHIKQ,LIU WY,PAN ZZ,etal.Secondaryprophylaxisof varicealbleeding forcirhotic patients:a multiple-treat mentsmeta-analysis[j].eurjclininvest,2013,43(8): [78] GARBUZENKODV.Contemporaryconceptsofthemedicalther apyofportalhypertensionunderlivercirhosis[j].worldj Gastroenterol,2015,21(20): [79] ALBILLOSA,TEJEDORM.Secondaryprophylaxisforesophageal varicealbleeding[j].clinliverdis,2014,18(2): [80] LIB,HUANGZG,SHENJW,etal.Eficacyofcarvedilolversus propranololinreducingcirhoticportalhypertension:acontroled study[j].zhejiangmedj,2012,34(24): (inchi nese) 李 波, 黄 志 刚, 沈 健 伟, 等. 卡 维 地 洛 与 普 萘 洛 尔 降 低 肝 硬 化 门 静 脉 高 压 效 果 的 对 照 研 究 [J]. 浙 江 医 学,2012,34(24): [81] SINAGRAE,PERRICONEG,D AMICO M,etal.Systematic review with meta-analysis:the haemodynamicefectsof carvedilolcomparedwithpropranololforportalhypertensionin cirhosis[j].alimentpharmacolther,2014,39(6): [82] HOBOLTHL,BENDTSENF,HANSENEF,etal.Efectsof carvedilolandpropranololoncirculatoryregulationandoxy genationincirhosis:arandomisedstudy[j].digliverdis, 2014,46(3): [83] SERST?T,MELOTC,FRANCOZC,etal.Deleteriousefects ofbeta-blockersonsurvivalinpatientswithcirhosisandre fractoryascites[j].hepatology,2010,52(3): [84] FAN CL,DING HG.Researchadvancesinselectiveβ-re ceptorblockers in prevention ofesophagogastric variceal bleedinginducedbylivercirhosis[j].natmedjchina, 2013,93(6): (inChinese) 范 春 蕾, 丁 惠 国. 非 选 择 性 β 受 体 阻 滞 剂 预 防 肝 硬 化 食 管 胃 静 脉 曲 张 出 血 研 究 进 展 [J]. 中 华 医 学 杂 志,2013,93(6): [86] GONZ?LEZ-ABRALDESJ,ALBILLOSA,BA ARESR,et al.randomizedcomparisonoflong-term losartanversus propranololinloweringportalpressureincirhosis[j].gas troenterology,2001,121(2): [87] WONGF,NADIM MK,KELLUM JA,etal.Workingpartypro posalforarevisedclassificationsystem ofrenaldysfunctionin patientswithcirhosis[j].gut,2011,60(5): [88] ANGELIP,GINESP,WONG F,etal.Diagnosisandman agementofacutekidneyinjuryinpatientswithcirhosis:re visedconsensusrecommendationsoftheinternationalclub ofascites[j].gut,2015,64(4): [89] DINGSH,LIUJ,WANGJP.Eficacyofβ-adrenergicblocker plus5-isosorbidemononitrateandendoscopicbandligationfor prophylaxisofesophagealvaricealrebleeding:ameta-analysis [J].WorldJGastroenterol,2009,15(17): [90] LUOW,MENGY,JIHL,etal.Spironolactonelowersportal hypertensionbyinhibitingliverfibrosis,rock-2activityand activatingno/pkg pathwayinthebile-duct-ligatedrat [J].PLoSOne,2012,7(3):e [91] TSIEN CD,RABIER,WONG F.Acutekidneyinjuryinde compensatedcirhosis[j].gut,2013,62(1): [92] LO GH.Theoptimalintervalofendoscopicvaricealligation: anissueofcontroversy[j].gastrointestendosc,2015,81 (3):774. [93] KUMARA,JHASK,SHARMAP,etal.Additionofprop ranololand isosorbide mononitrate to endoscopicvariceal ligationdoesnotreducevaricealrebleedingincidence[j]. Gastroenterology,2009,137(3): [94] FUNAKOSHIN,S?GALAS-LARGEYF,DUNYY,etal.Benefit ofcombinationβ-blockerandendoscopictreatmenttoprevent varicealrebleeding:ameta-analysis[j].worldjgastroen terol,2010,16(47): [85] GIANNELLIV,LATTANZIB,THALHEIMERU,etal.Beta- blockersandcirhosis[j].annlgastroentol,2014,27(1): [95] PUENTEA,HERN?NDEZ-GEA V,GRAUPERA I,etal. Drugsplusligationtopreventrebleedingincirhosis:anup datedsystematicreview[j].liverint,2014,34(6): [96] CHENW,LUO M,SUNYW,etal.Functionofportalpres sureduringoperationonthechoiceofsurgicalapproachesin portalhypertension[j].chinjsurg,2008,46(22): (inchinese) 陈 炜, 罗 蒙, 孙 勇 伟, 等. 术 中 门 静 脉 压 力 动 态 测 定 在 门 静 脉 高 压 症 术 式 选 择 中 的 作 用 [J]. 中 华 外 科 杂 志,2008,46 (22): [97] ZENGDB,DAICZ,LUSC,etal.Abnormalsplenicarterydi ameter/hepaticarterydiameterratio in cirhosis-induced portalhypertension[j].worldjgastroenterol,2013,19 (8): [98] MISHRASR,CHANDERSHARMAB,KUMARA,etal.En doscopiccyanoacrylate injection versusbeta-blockerfor secondaryprophylaxisofgastricvaricealbleed:arandomised controledtrial[j].gut,2010,59(6): [99] ORLOFFMJ,HYERJ,WHEELERHO,etal.Randomized trialsofendoscopictherapyandtransjugularintrahepaticpor tosystemicshuntversusportacavalshuntforemergencyand electivetreatmentofbleedinggastricvaricesincirhosis[j]. Surgery,2015,157(6): [100] KOCHHARGS,NAVANEETHANU,HARTMANJ,etal.Com parativestudyofendoscopyvstransjugularintrahepaticporto

17 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会内镜学分会 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 ｍ ｍ ｍ ｂ Ｊ Ｇ Ｒ Ｏｘ Ｊ ＯＯＨＳＪ ＡＮＧＪ ＹＥＵＮＳＨ Ｌ ｍ Ｎ ｂ ｊ ｍ ｘ Ｊ Ｋ ＪＧ ＫＡＮＧＥＪＪ ＥＯＮＧＳＷＪ ＡＮＧＪ Ｙ Ｌ ｍ Ｈ Ｎ ｂ ｊ ｍ Ｊ Ｗ ＪＧ ＳＡＲＩ ＮＳＫＫＵＭＡＲＡＥ ｍ Ｊ Ｃ Ｌ Ｄ Ｃ Ｓ Ｈ Ｃ Ｓ Ｉ Ａ Ｔ Ｄ Ｃ Ｍ ｍ Ｂ Ｊ Ｊ Ｃ Ｈ Ｃ 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会慢性乙 型肝炎防治指 南 年 更 新 版 Ｊ 临 床 肝 胆 病 杂 志 Ｃ Ｓ Ｈ Ｃ Ｓ Ｉ Ｄ Ｃ Ｍ Ａ Ｔ ｍ Ｃ Ｊ Ｊ Ｃ Ｃ Ｈ 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会丙型肝 炎防治指南 年更新版 Ｊ 临床肝胆病杂志 ＡＡＳＬＤ Ｉ ＤＳＡ ＨＣＶＧ Ｐ Ｈ Ｃ ＡＡＳＬＤ Ｉ ＤＳＡ ｍｍ ｍ ｗ Ｃ Ｊ Ｈ ＬＩ ＵＣＪ Ｉ ＡＮＧＣＭＬＩ ＵＣＨ Ｅ Ｆｚ ｗ ｂ Ｐ Ｄ Ｉ Ｊ Ｈ ＧＵ ＪＺＨＡＮＧ ＱＸＵＥＤ Ａ ｍ ｚ ｚ ｂ ｗ Ｊ Ｅ Ｂ Ｃｍ ｍａ Ｍ Ｊ Ｉ ＡＮＧＹＦＭＡＪＨＥＢ Ｆ ＪＨ Ｊ Ｃ Ｃ 蒋永芳马静贺波等阿德福韦酯联合安络化纤丸治疗慢性 乙型肝炎的疗效 Ｊ 中华肝脏病杂志 ＷＵ ＧＨＥＨＹＬＩＹ Ｃ ｍｂ ｗ Ｆ Ｂ ｊ Ｒ ｂ ｗ Ｂ Ｊ Ｃ Ｊ Ｈ Ｃ 吴刚何鸿雁李烨等复方鳖甲软肝片联合恩替卡韦对 ＨＢＶ相关肝硬化患者的 临床疗 效观察 Ｊ 中 华肝 脏病 杂 志 ＶＯＲＯＢＩ ＯＦＦＪ ＤＧＲＯＳＺＭＡＮＮ ＲＪ Ｐ ｍ ｍ ｍ Ｊ Ｈ Ｉ ＲＡＮＭＡＮＥＳＨＰＶＡＺＱＵＥＺＯＴＥＲＲＡＺＳ Ａ ｍ ｍ ｂ ｍ ｗ ｍ Ｊ ＪＨ ＬＩＬＬＩ ＵＷＣＨＥＮＹＨ Ａ ｍ ｍ Ｊ Ｗ ＪＧ ＧＵＯ ＬＨＸＵＨＸＣ ｍ ＡＳＳＬＤ Ｊ ｍ Ｂ ｍｒｉ ＧＵＰＴＡＮＫＵＭＡＲＡＳＨＡＲＭＡＰ Ｅ ｊ ｂ ＶＳＬ ｍ ｍ ｍ ｚ ｗ Ｊ Ｌ Ｉ 引证 本 文 Ｃ Ｓ Ｈ Ｃ Ｍ Ａ Ｃ Ｓ Ｇ Ｃ Ｓ ＥＣ Ｍ Ａ Ｃ Ｍ Ａ Ｇ ｍ ｂ Ｊ ＪＣ Ｈ Ｃ 中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会 内镜学分会肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指 南 Ｊ 临床肝胆病杂志!"#$%&'( 读者 作者 编者 征 症 证的区别 综合征 是指一类继发的 原因比较复杂的 表现多样的症候群亦称综合病征包括症状与体征两部分 它代表一些 而不 是一个 器官一旦发生病变或功能紊乱时同时出现的一群症状而不是一个独立的疾病 适应证 与 禁忌证 是一对反义词其含义是适应指征与禁忌指征亦可俗称为 证据 它是指诊断 治疗方法或药物在某 些条件下适用但在另一些条件下禁用 这些条件包括症状 体征 生理状态 化验结果和特殊检查结果等其他客观条件 明白了 综合征 与 适应证 和 禁忌证 症状 这一词就不难理解了 它是指人在患病时所发生的主观异常感觉例如感 冒时出现的头痛 发烧 流涕等慢性胃炎时的反酸 恶心 呕吐 食欲不振等