282 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.2 中国临床医学 2017 年 4 月第 24 卷第 2 期 块累及胫骨远端关节面 20% 以上为手术指征 所 有病例中后踝骨折均有手术指征 后踝采用 1/3 管 型接骨板固定者 35 例为观察组

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1 中国临床医学 2017 年 4 月第 24 卷第 2 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No DOI: /j.issn 短篇论著 1/3 管型接骨板在踝关节后踝骨折手术中的应用 殷 勇, 郑青全 上海交通大学附属仁济医院嘉定分院骨科, 上海 [ 摘要 ] 目的 : 比较 1/3 管型接骨板和空心拉力螺钉在踝关节后踝骨折手术中的临床疗效 方法 : 选择我院 2014 年 1 月 至 2016 年 1 月踝关节后踝骨折患者 56 例 其中后踝采用 1/3 管型接骨板固定者 35 例为观察组, 后踝采用空心拉力螺钉固定 者 21 例为对照组 对比分析其影像学疗效 踝关节功能评分及并发症发生率 结果 : 所有患者均得到随访, 随访时间 11~18 个月, 平均 14.5 个月 所有患者中,3 例术后切口感染 ( 观察组 2 例, 对照组 1 例 );1 例空心螺钉松动 ( 对照组 );6 例长时间行 走感踝部酸痛不适 ( 观察组 1 例, 对照组 5 例 ) 所有患者骨折 3~6 个月均骨性愈合, 平均愈合时间 4.5 个月 1/3 管型接骨 板内固定患者的影像学评价及 Mazur 踝关节评分均优于空心拉力螺钉内固定者患者, 而晚期并发症发生率少于空心钉组, 差 异均有统计学意义 ( 犘 <0.05) 结论 :1/3 管型接骨板内固定治疗踝关节后踝骨折较空心拉力螺钉固定更有优势, 能提高其影 像学疗效与踝关节功能, 且安全性较高 [ 关键词 ] 1/3 管型接骨板 ; 空心拉力螺钉 ; 后踝骨折 ; 手术效果 [ 中图分类号 ] R681.8 [ 文献标志码 ] A 犃狆狆犾犻犮犪狋犻狅狀犲犳犲犮狋狅犳 1/3 狋狌犫狌犾犪狉狆犾犪狋犲狅狀狅狆犲狉犪狋犻狏犲狋狉犲犪狋犿犲狀狋狅犳狆狅狊狋犲狉犻狅狉犿犪犾犲狅犾犪狉犳狉犪犮狋狌狉犲狊狅犳狋犺犲犪狀犽犾犲 YINYong,ZHENGQing quan Departmentof Orthopedics,Jiading Branch of Renji Hospital Afiliated to ShanghaiJiao Tong University,Shanghai ,China [ 犃犫狊狋狉犪犮狋 ] 犗犫犼犲犮狋犻狏犲 :Toanalyzeandcomparetheclinicaleficacyof1/3tubularplateandcannulatedlagscrewsin thetreatmentofposteriormaleolarfracturesoftheankle. 犕犲狋犺狅犱狊 :FromJanuary2014toJanuary2016,56patientswith posteriormaleolarfracturesoftheanklewereselectedanddividedintotwogroups:1/3tubularplategroupwith35cases (observationgroup )andcannulatedlagscrewsgroupwith21cases (controlgroup),andtheradiographicefects,ankle functionscores,complicationratesofthepatientswerecomparedandanalyzed. 犚犲狊狌犾狋狊 :Althepatientswerefolowedup11 to18monthswithanaverageof14.5months.incisioninfectionoccuredinthreepatients(twocasesofobservationgroup,one caseofcontrolgroup).cannulatedlagscrewlooseningoccuredinonecaseofcontrolgroup.walkingforalongtimewiththe senseofanklepainoccuredinsixpatients(onecaseofobservationgroup,fivecasesofcontrolgroup).althefractureswere healedwithin3 6months(averaged4.5months).Intheradiographicefects,anklefunctionscores,latecomplicationratesof observationgroupwerebeterthanthecontrolgroup.thediferenceoftwogroupswasstatisticalysignificant( 犘 <0.05). 犆狅狀犮犾狌狊犻狅狀狊 :1/3tubularplateappliedinpatientswithposteriormaleolarfractureshadclinicaladvantageovercannulatedlag screws,anditcanimprovetheradiographiceficacyandanklejointfunction,andwithhighlevelofsafety. [ 犓犲狔犠狅狉犱狊 ] 1 /3tubularplate;cannulatedlagscrews;posteriormaleolarfractures;surgicalresults [1 2] 踝关节骨折是一类极为常见的关节内骨折, [3] 其中 14%~44% 累及后踝, 且多存在踝关节不稳定 踝关节后踝骨折具有特殊的骨折特点与损伤机制, 此类骨折的治疗方法应与其他类型的踝关节 [2 3] 骨折有区别 因此, 本研究尝试采用 1/3 管型接骨板内固定治疗踝关节后踝骨折, 并与空心拉力螺钉内固定效果进行对比, 探讨 1/3 管型接骨板内固定的临床疗效, 为后续研究奠定基础 1 资料与方法 1.1 一般资料选择我院 2014 年 1 月至 2016 年 1 月踝关节后踝骨折患者 56 例作为研究对象 所有患者经术前 X 线片 CT 检查均确诊为踝关节后 踝骨折, 且均为闭合性骨折 对于踝部开放性损 伤, 无论有无血管神经损伤均予排除 ; 对于合并颅 脑或胸腹部外伤或多发性骨折均予排除 后踝骨 [ 收稿日期 ] [ 接受日期 ] [ 作者简介 ] 殷勇, 副主任医师.E mail:yinyong910428@126.com

2 282 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.2 中国临床医学 2017 年 4 月第 24 卷第 2 期 块累及胫骨远端关节面 20% 以上为手术指征 所 有病例中后踝骨折均有手术指征 后踝采用 1/3 管 型接骨板固定者 35 例为观察组, 后踝采用空心拉力 螺钉固定者 21 例为对照组 观察组 : 男性 22 例, 女性 13 例, 年龄 19~58 岁, 平均 37.2 岁 ; 合并糖尿病者 4 例 ; 合并高血压病 6 例 ; 跌扭伤 27 例, 交通事故 8 例 ; 根据 Lauge Hansen 踝关节骨折分型, 旋后外旋 Ⅲ 度 16 例 Ⅳ 度 8 例, 旋前外旋 Ⅳ 度 11 例 对照组 : 男性 13 例, 女性 8 例, 年龄 20~57 岁, 平均 36.5 岁 ; 合并糖尿病 者 3 例 ; 合并高血压病 4 例 ; 跌扭伤 15 例, 交通事故 6 例 ; 旋后外旋型 Ⅲ 度 10 例 Ⅳ 度 5 例, 旋前外旋 Ⅳ 度 6 例 手术时间为伤后 5~12d( 平均 7d), 术前 予支具固定 冰袋冷敷, 踝关节极不稳定者予跟骨 结节骨牵引, 均待踝关节肿胀消退后方行手术 两 组患者年龄 性别 骨折分型等差异无统计学意义 1.2 手术方法观察组实施 1/3 管型接骨板内固定治疗, 具体步骤为 : 患者健侧卧位, 上气囊止血 带, 取外侧切口进入, 于腓骨后缘纵行切开, 术中防 止损伤腓浅神经, 向前牵开腓骨肌, 进一步显露譺 长屈肌并牵开, 暴露胫骨远端及后踝骨折块, 骨折 复位后克氏针临时固定, 放置塑形的 4~5 孔 1/3 管 型接骨板固定 (2~4 枚螺钉 ), 一般先拧入钢板远侧 螺钉, 再拧入近侧螺钉, 以防加压后钢板变形导致 后踝骨块移位, 术中均需 C 臂机透视确保钢板螺钉 位置长度合适 骨折块复位满意 对于伴有外踝 内踝骨折者, 同一切口行外踝钢板螺钉固定, 内踝 骨折固定时患者改为平卧位, 由内侧切口进入, 复 位后空心螺钉固定 ; 手术中骨折复位与固定顺序 : 外踝 后踝 内踝 对于下胫腓联合不稳者, 在外 踝骨折固定时予螺钉固定 对照组实施空心拉力螺钉内固定治疗, 具体步 骤为 : 首先牵引背伸踝关节行闭合复位, 克氏针临 时固定,C 臂机透视下骨折复位满意, 即于胫前小切 口进入, 注意避开胫前血管神经束, 打入导针后拧 入 1~2 枚直径 4.0mm 空心拉力螺钉 若闭合复 位不满意, 则同上外侧切口进入, 直视下复位后踝 骨块, 复位后予空心拉力螺钉固定, 螺钉可由后踝 向前或由前经皮向后踝固定 注意防止螺钉过长 或过短, 以免磨损肌腱 肌肉或达不到固定效果 伴有外踝骨折者, 应先行外踝骨折钢板螺钉固定, 再行后踝固定, 伴有内踝骨折者, 内踝最后复位 固定 1.3 术后处理术后 24h 应用抗生素预防感染 ; 抬高患肢以利消肿 ; 术后 3d 局部疼痛有所减轻, 则 指导其进行踝关节主动屈伸活动 ;7d 后指导其进 行下地非负重活动 ;8 周后可以扶拐进行渐负重行 走,X 线提示骨折线模糊后则可弃拐 对于有下胫 腓联合螺钉固定者, 则于术后 3 个月拔除下胫腓螺 钉后方可下地负重活动 1.4 观察指标所有患者出院后定期复诊至骨折愈合, 并记录其影像学疗效 踝关节功能以及并发 症发生情况 影像学疗效 : 若经 X 线检查, 显示下 胫腓联合无分离, 内踝内侧与距骨的间隙正常, 以 及距骨无侧方移位现象, 视为优 ; 若患者 X 线检查 结果显示下胫腓联合比对侧增宽不超过 2mm, 后 踝向近侧移位 2mm, 内外踝侧方移位不超过 2mm, 视为中 ; 若患者 X 线显示距骨后有脱位现象, 或后 踝向近侧移位超过 2mm, 距骨侧方移位超过 2mm, 则视为差 踝关节功能评分采用 Mazur 踝关节评 分系统,100 分为总分 优 : 超过 92 分 ; 良 :87~92 分 ; 一般 :65~86 分 ; 差 : 不超过 65 分 [5] 1.5 统计学处理采用 SPSS18.0 进行统计分析 采用百分率 (%) 代表计数资料, 行 Mann Whitney 犝检验 检验水准 (α) 为 结果 2.1 随访结果两组病例均得到随访, 随访时间 11~18 个月, 平均 14.5 个月 所有患者中 3 例术后切口感染 ( 观察组 2 例, 对照组 1 例 ), 其中各有 1 例糖尿病患者, 经换药 2 周左右完全愈合, 余均 Ⅰ 期 愈合 随访中对照组有 1 例于术后 2 个月出现后踝 螺钉松动 骨折轻度移位, 予暂缓负重, 骨折愈合后 出现踝关节僵硬, 行走疼痛, 需口服镇痛药 另有 6 例长时间行走感踝部酸痛不适 ( 观察组 1 例, 对照组 5 例 ), 采取对症处理后症状均消失 所有骨折均骨性愈合, 时间为 3~6 个月, 平均愈合时间 4.5 个月, 晚期并发症发生率差异有统计学意义 ( 犘 =0.016) 2.2 术后疗效在影像学评价上, 观察组中优 中 差例数分别为 31 例 (88.57%) 4 例 (11.43%) 0 例 (0%); 对照组中优 中 差例数分别为 13 例 (61.9%) 7 例 (33.33%) 1 例 (4.7%) 组间经 Mann Whitney 犝检验差异有统计学意义 ( 犘 = 0.018) 结果提示,1/3 管型接骨板内固定治疗像学疗效优于空心拉力螺钉内固定 经 Mazur 踝关节评分, 观察组中优 良 一般 差分别为 28 例 5 例 2 例 0 例, 优良率为 94.2%; 对照组中优 良 一般 差例数分别为 8 例 7 例

3 中国临床医学 2017年4月 第24卷 第 2期 Ch e s ej o r a lo fc l c a lme d c e 2 0 1 7 Vo l 2 4 No 2 283 患者2 男性 35岁 摔伤右踝疼痛 2h 来院 5例 1 例 优良率为 71 4 经 Ma Wh t e y犝 检验 两组差异有统计学意义 犘 0 001 即 1 3 线及 CT 示右三踝骨折 旋后外旋型 Ⅳ 度 后踝骨 管型接骨板内固定治疗后踝关节功能优于空心拉 块累及关节面超过 1 3 后踝予切开复位钢板螺钉 力螺钉内固定 内固定 术后无切口并发症 术后 1 年取出内固定 2 3 典型病例介绍 患者1 女性 37岁 摔伤右踝 疼痛3h来院 线及 示右后踝骨折 后踝骨块 CT 累及关节面近 1 2 入院后行闭合复位空心螺钉内 Ma r踝关节评分为优 功能恢复满意 图2 患者3 女性 40岁 摔伤左踝疼痛 3h 来院 固定 由前经皮向后固定 术后 1 年取出内固定 复位空心螺钉内固定 由前向后固定 术后 Ma r Ma r踝关节评分为优 功能恢复好 图1 踝关节评分为良 功能恢复可 图3 线示左外后踝骨折 旋后外旋型 Ⅲ 度 后踝予切开 图1 典型病例1影像学资料 患者 女性 37岁 右后踝骨折 行闭合复位空心螺钉内固定术 A 术前 线 B 术前 CT C 术后 线 D 拔钉后 线 图2 典型病例2影像学资料 患者 男性 35岁 右三踝骨折 后踝予钢板1 3管型接骨板内固定 A 术前 线 B 术前 CT C 术后 线 D 拔钉后 线

4 284 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No.2 中国临床医学 2017 年 4 月第 24 卷第 2 期 图 3 典型病例 3 影像学资料 患者, 女性,40 岁, 左外后踝骨折, 后踝予切开复位空心螺钉内固定.A: 术前 X 线,B: 术后 X 线 3 讨论 后踝骨折大多为遭受旋转暴力时由强韧的下 胫腓后韧带牵拉所致, 亦有轴向应力 距骨直接撞 击形成, 多同时合并外踝 内踝骨折或踝关节周围 韧带损伤 后踝骨折骨折线斜向上方 垂直于踝关 节面, 部分患者常伴有内踝骨质压缩, 踝关节稳定 性差 [5 6] 目前对于后踝骨折手术指征争议较多 一般认为当后踝骨折块累及胫骨远端关节面超过 25%~33% 时, 会明显影响踝关节的应力分布和稳定性, 应手术治疗 也有研究 [6] 认为, 后踝骨折块大 于关节面的 10% 时和 ( 或 ) 移位大于 2mm 时, 应予 切开复位内固定, 以恢复关节面的平整 本研究中 所有病例后踝骨块均累及胫骨远端关节面 20% 以 上, 手术指征充分 后踝骨折内固定方式的选择目前仍缺乏明确 的标准, 可选择的内固定物有空心拉力螺钉 1/3 管 型钢板 T 型钢板 重建钢板及可吸收螺钉等 不同 固定方式各有利弊 空心拉力螺钉固定有创伤小 软组织剥离少等优势, 但固定力量有限, 对较大或 粉碎性骨块 骨质疏松患者容易松动, 导致稳定性 丢失, 可吸收螺钉虽可降解, 但亦有此类不足 本 研究中有 1 例空心螺钉固定松动后骨折移位患者, 踝关节功能恢复不满意 对于钢板固定, 生物力学 实验已证实其稳定性好, 可对骨块间加压, 能重建 平整的关节面, 为越来越多的临床医师所选择, 但 其有后踝骨块暴露困难 软组织剥离多, 加压时容 易造成复位的骨折移位等不足 临床研究 [7] 表明, 针对踝关节后踝骨折采用 1/3 管型接骨板内固定术 能够取得较好的疗效 因为踝关节后踝骨折的骨 折线呈典型斜向上方 垂直于踝关节面, 具有很大 的剪切力, 临床应用稳定性不高的空心螺钉会导致 患者患肢关节不稳及内固定失效 而于后踝放置 1/3 管型接骨板作为阻挡钢板, 能够很好地固定骨折块, 并防止其产生上下移位的情况 [8] 管型钢板 相对于 T 型钢板软组织剥离较少, 相对于重建钢板 可塑性更好 因此 1/3 管型接骨板在后踝骨折内固 定选择上有较大优势 本研究对比分析了 1/3 管型 接骨板和空心拉力螺钉在踝关节后踝骨折的应用效果, 发现无论在影像学评价上还是在 Mazur 踝关节评分上,1/3 管型接骨板皆优于空心拉力螺钉, 并且有更好的稳定性, 可以早期功能锻炼, 并发症少 后外侧入路是后踝骨折最常用的入路, 因后踝骨块多为下胫腓后韧带牵拉所致, 骨块由外侧翘起, 斜向内侧, 而内侧皮质大多相连, 由外侧入路更易暴露 但后踝骨折大多合并外踝骨折, 大部分医生倾向于外踝后踝同一切口处理 故本研究采用外侧切口即沿腓骨后缘切开, 而非腓骨后缘和跟腱外缘中间, 这样外踝骨折特别是腓骨下段骨折更方便处理, 但向近侧切开时应防止损伤腓浅神经 需要注意的是有时后踝骨块可为两大部分, 内侧骨折线延伸至内踝后丘或丘间沟, 此时需联合内侧切口进行复位 因此, 临床上选择后踝手术入路, 应兼顾踝关节内外侧结构损伤情况 固定方式及软组织保护等, 而非固定入路 本研究中三踝骨折固定顺序为外踝 后踝 内踝 对于后踝骨折切开复位固定相对于闭合复位经皮固定可以尽可能的解剖复位, 恢复关节面平整, 提高疗效 但后踝骨块暴露相对不易, 钢板也不易摆放, 这可能是部分医师选择空心螺钉固定的原因之一 本研究中后踝骨折切开固定时均使用止血带, 采取侧卧位, 经外侧切口进入, 切口宜稍长, 牵开譺长屈肌时注意保护, 以免视野不清损伤肌肉等软组织 ; 一般钢板摆放容易偏外 偏斜, 但若先于钢板远侧克氏针临时固定,

5 中国临床医学 2017 年 4 月第 24 卷第 2 期 ChineseJournalofClinicalMedicine,2017,Vol.24,No C 臂机透视可避免以上问题 踝关节骨折常见的手术早期并发症为深部感 染和皮肤坏死, 因此手术时机的选择也尤为重要 多采取抬高患肢, 冰袋冷敷, 对踝关节极不稳定者 行骨牵引等措施, 当皮纹出现明显皱褶, 局部水肿 消退方可手术 本研究病例受伤至手术时间为 5~ 12d, 平均 7d, 均为肿胀消退后手术 但钢板固定组有 2 例切口感染, 空心钉内固定组有 1 例 ( 也为切 开复位 ), 其中各有 1 例合并糖尿病, 考虑为手术时 间长, 牵拉后软组织损伤重, 引流不畅所致 因此, 应尽量熟练操作, 避免长时间牵拉, 尤其对糖尿病 患者应注意 并发症中关节僵硬 久行疼痛较为多 见, 创伤性关节炎则是严重的晚期并发症 本研究 空心钉内固定组 1 例于术后 2 个月出现后踝螺钉松 动 骨折轻度移位, 后出现关节僵硬 行走疼痛 本 研究中钢板固定组晚期并发症发生率少于空心钉 组, 因为钢板固定可以更好地复位, 有更好的稳定 性, 可以更早进行功能锻炼 综上所述, 随着临床医师对后踝骨块重要性的 认识加深, 越来越多人倾向于尽可能对后踝骨折解 剖复位 而将 1/3 管型接骨板应用于踝关节后踝骨 折中较空心拉力螺钉固定更有优势, 其不仅能够提 高疗效与踝关节功能, 而且安全性相对较高, 值得 推广 参考文献 [1] STRAUSS E J,EGOL K A.The managementofankle fracturesintheelderly[j].injury,2007,38suppl3:s2 S9. [2] 胥正锋, 尹望平, 倪妙忠, 等. 后外侧锁定接骨板治疗大块后踝骨折的疗效分析 [J]. 中国临床医学,2014,21(3): [3] KOVALKJ,LURIEJ,ZHOU W,etal.Anklefracturesin theelderly:whatyougetdependsonwhereyouliveandwho yousee[j].jorthoptrauma,2005,19(9): [4] 谭志锋, 黄浩波, 李国洪. 后外侧入路治疗旋后外旋型 Ⅳ 度踝关节骨折中后踝骨折的效果评价 [J]. 黑龙江医药,2016,29 (1): [5] BARTON?ČEKJ,RAMMELT S,KOSTLIV K,etal. Anatomyandclassificationoftheposteriortibialfragmentin anklefractures [J].Arch OrthopTraumaSurg,2015,135 (4): [6] MEHTASS,REESK,CUTLERL,etal.Understanding risksandcomplicationsinthemanagementofanklefractures [J].IndianJOrthop,2014,48(5): [7] DAVIS A T,ISRAEL H,CANNADA L K,etal.A biomechanicalcomparisonofone thirdtubularplatesversus periarticularplatesforfixationofosteoporoticdistalfibula fractures[j].jorthoptrauma,2013,27(9):e201 e207. [8] FRAGOMENA T,MCCOY T H,MEYERSK N,etal. Minimum distractiongap:how muchanklejointspaceis enoughinankledistractionarthroplasty?[j].hssj,2014,10 (1):6 12. [ 本文编辑 ] 叶婷, 贾泽军

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前 言 本标准按照 GB/T 给出的规则起草 本标准由国家认证认可监督管理委员会提出并归口 本标准起草单位 : 中华人民共和国山东出入境检验检疫局 中华人民共和国陕西出入境检验检疫局 中华人民共和国黑龙江出入境检验检疫局 本标准主要起草人 : 王建华 汤志旭 孙忠松 王艳丽 王松 李 中华人民共和国出入境检验检疫行业标准 犛犖 / 犜 2646 2010 进出口食品中吡螨胺残留量检测方法气相色谱 质谱法 犇犲狋犲狉犿犻狀犪狋犻狅狀狅犳狋犲犫狌犳犲狀狆狔狉犪犱狉犲狊犻犱狌犲狊犻狀犳狅狅犱犳狅狉犻犿狆狅狉狋犪狀犱犲狓狆狅狉狋 犌犆 犕犛犿犲狋犺狅犱 2010 11 01 发布 2011 05 01 实施 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局 发布 前 言 本标准按照 GB/T1.1

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188 以甲基硫菌灵为代表的苯并咪唑类药剂也是防治苹果轮纹病的高效内吸性杀菌剂 该药被植物体吸收后, 经过一系列生化反应最终被分解为多菌 [8] 灵, 多菌灵可以特异性地与病原真菌的 β 微管蛋白结合, 干扰微管装配, 进而影响有丝分裂中纺锤体的形成, 使病原菌孢子萌发长出的芽管发生扭曲, 从而使病 犘犾犪狀狋犘狉狅狋犲犮狋犻狅狀 长期施药果园中的苹果轮纹病菌对戊唑醇和甲基硫菌灵的敏感性 安久栋, 国立耘, 朱小琼, 宋月凤 ( 中国农业大学植物保护学院, 北京 100193) 摘要为了监测果园中苹果轮纹病菌对戊唑醇和甲基硫菌灵敏感水平的变化, 采用菌丝生长速率法测定了采集自山东烟台地区和北京市昌平区, 有较长施药史苹果园中的苹果轮纹病菌对戊唑醇和甲基硫菌灵的敏感性 结果表明 : 戊唑醇对连续施用戊唑醇

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