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铎寿
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1 第 23 卷第 3 期 CT 理论与应用研究 Vol.23, No 年 5 月 ( ) CT Theory and Applications May, 2014 王亮, 莫华梅, 肖新华, 等. 多层螺旋 CT 在踝关节外伤诊断中的应用 [J]. CT 理论与应用研究, 2014, 23(3): Wang L, Mo HM, Xiao XH, et al. The application of multislice spiral CT in diagnosis of the ankle joint injury[j]. CT Theory and Applications, 2014, 23(3): 多层螺旋 CT 在踝关节外伤诊断中的应用王亮, 莫华梅, 肖新华, 何敬柏, 陈武泽, 石永久 ( 广东省深圳市宝安区中医院影像科, 广东深圳 ) 摘要 : 目的 : 探讨多层螺旋 CT(MSCT) 在踝关节外伤中的诊断价值方法 : 回顾性分析 21 例踝关节扭伤后行 X 线平片 (DR) 及 MSCT 检查的患者影像资料结果 : 确诊骨折 20 例,MSCT 扫描检查共检出骨折 46 处, 包括内踝 13 例, 外踝 17 例, 胫骨下端前结节 4 例, 后踝 12 例, 均可清晰显示骨折线走行及骨折块大小移位情况 DR 共检出骨折 37 处结论 :MSCT 可准确对踝关节外伤所致骨折做出诊断, 尤其可清晰显示胫骨下端前结节及后踝骨折情况关键词 :CT; 踝关节外伤 ; 诊断文章编号 : (2014) 中图分类号 :R 814 文献标志码 :A 踝关节是一个复杂的屈戍关节, 有着重要的负重作用由于它是人体最下方的一个大关节, 缓冲压力方式较少, 故踝关节是人体最常见的骨折部位 [1] 我们查阅 5 年内的国内文献, 发现虽然对踝关节骨折有文献报道, 但结论均较笼统, 仅仅指出 MSCT 可以较 DR 清晰显示骨折情况, 并没有详细说明 MSCT 对外踝内踝后踝及胫骨下端前结节骨折的诊断价值收集 1 年以来应用 MSCT 检查踝关节外伤 21 例中的 20 例骨折患者的影像资料, 对外踝内踝后踝及胫骨下端前结节骨折分别进行统计, 并与 DR 平片对照, 分析 DR 检查中出现漏诊及误诊的原因, 为临床治疗提供客观影像依据 1 资料与方法连续收集 ~ 于我院骨科急诊诊治的踝关节外伤患者纳入标准 : 有明确外伤病史 ; 受伤后有明显关节肿胀压痛点 ; 患者均行 DR 平片及 MSCT 扫描检查排除标准 : 患侧踝关节存在其他骨关节病变 DR 平片采用飞利浦双板 DR 机摄片, 行标准患侧踝关节正侧位投照 CT 扫描采用飞利浦 Brilliance 多层 CT 扫描机患者仰卧于检查床, 足先进, 扫描范围包括双侧踝关节参数 :120 kv,200 ma, 层厚 2 mm, 螺距 1 mm 和间隔 2 mm, 扫描后所得的数据行 1 mm 重建, 骨算法采集原始的二维容积图像数据, 传输至 CT 后处理工作站所有病例分为两组, 即 DR 组和 CT 组将患者姓名改为随机编码的数字后, 由 2 名高级职称的影像诊断医师读片, 得出两组检查的最终诊断结果记录每名患者的骨折部位 : 内踝外踝后踝及胫骨下端前缘以 MSCT 的诊断结果为金标准对于症状明显而两组检查均未发现骨折的患者, 随访 3 周, 局部症状消失者确定为无骨折按上述 4 个部位记录收稿日期 :

2 460 CT 理论与应用研究 23 卷两种检查方法的诊断结果, 并应用 SPSS13.0 统计软件包进行统计分析, 将 4 个骨折部位进行配对卡方 McNemar 检验以 P < 0.1 为差异有统计学意义 2 结果共纳入 21 例患者, 其中男 9 人, 女 12 人, 外伤机制均为一侧踝关节扭伤所有患者均行 DR 及 MSCT 检查, 并告知行 MSCT 检查的必要性确诊骨折 20 例, 另外 1 例患者行 MSCT 检查时考虑内踝陈旧创伤, 但内踝软组织肿胀明显, 随访 3 周后局部症状明显减轻其中 MSCT 扫描检查共检出骨折 46 处,DR 共检出骨折 37 处本组数据提示 DR 对胫骨下端前缘骨折漏诊率及误诊率均最高,DR 只确诊 1 例, 对 4 例 MSCT 诊断的胫骨下端前缘骨折病例漏诊 3 例外踝骨折共 17 处,DR 检出 16 处 ; 内踝骨折 13 处,DR 检出 12 处, 仅漏诊 1 例, 无误诊后踝骨折共 12 处,DR 共检出 6 处各组检出骨折具体情况见表 1 各骨折部位配对卡方 McNemar 检验检验后结果见表 2~ 表 5 表 1 MSCT 及 DR 检出结果 Table 1 Results of MSCT and DR 部位 CT 检出例数 DR 检出例数 DR 漏诊例数 DR 误诊例数内踝外踝胫骨下端前结节后踝合计表 2 后踝 Table 2 Posterior malleolus 表 3 内踝 Table 3 Internal malleolus CT 合计 CT 合计 DR + - DR 合计 McNemar 法,P = 表 4 胫骨下端前结节 Table 4 Anterior malleolus 合计 McNemar 法,P = 表 5 外踝 Table 5 External malleolus CT 合计 CT 合计 DR + - DR 合计 McNemar 法,P = 合计 McNemar 法,P = 1.000

3 3 期王亮等 : 多层螺旋 CT 在踝关节外伤诊断中的应用讨论站立位时踝关节承受着全身重量, 运动时踝关节负荷约 5 倍左右人体重量其损伤后, 若恢复较差, 直接影响其功能, 轻者患者会自觉踝关节活动不畅, 重者会导致创伤性关节炎 [2] 所以, 对踝关节骨折的准确诊断是创伤后恢复其负重运动功能的前提 MSCT 检查已被认为是诊断骨折最广泛及可靠的方法 [3], 且已有学者建议 CT 检查应作为诊断后踝骨折的常规手段 [4] 对踝关节扭伤的患者, 本研究结果提示,DR 平片对胫骨下端前结节及后踝的骨折最易漏诊误诊其原因多为踝关节解剖结构复杂, 且扭伤后由于局部肿痛, 很难保证标准的投照体位, 骨折线难以显示近年来, 对后踝的生物力学及后踝骨折的研究日益增多, 后踝的作用受到更多的重视后踝可增大关节接触面积, 降低关节单位面积上的压力 [5], 还可维持下胫腓联合关节的稳定 [6] 后踝骨折可由旋转暴力造成, 骨折线起于下胫腓后韧带的关节外切迹, 向后内侧走行止于胫骨下端后缘 [7] 后踝骨折时, 多合并有下胫腓联合韧带损伤, 甚至断裂 [8], 如处理不当或未处理, 会大大影响踝穴的稳定 [9] 12 例 MSCT 确诊的后踝骨折, 有 5 例可以通过 DR 平片确诊这 5 例中,2 例为小骨片 ( 图 1),3 例为较大骨块 ( 图 2), 其共同特点是向背侧移位明显,DR 可以清晰显示分离骨片或骨块 DR 漏诊的 7 例病例,1 例为小骨片,DR 无法显示 ;6 例为较大骨块,6 例较大骨块中,5 例无明显分离移位,MSCT 仅见纵行骨折线,DR 无法显示 ( 图 3);1 例移位明显 ( 图 4), 但该患者有外踝斜形骨折, 后踝骨折线与外踝远端分离, 骨质重叠, 骨折块向内背侧移位明显, 但与胫骨下端骨干重叠, 故 DR 漏诊图 1 后踝骨折 Fig.1 Fracture of posterior malleolus 根据本研究,DR 对后踝骨折诊断准确性较差 (P = 0.070) 无论后踝骨折块大小, 如移位不明显, 骨折线及易与内踝或外踝的骨折块重叠, 通过 DR 片无法诊断 ; 即使骨折块移位明显, 由于患者投照体位骨折块重叠等因素影响,DR 也有一定的漏诊率且后踝骨折常 [10] 常合并外踝内踝骨折, 后踝的骨折线及骨块易与内外踝骨折块重叠而至 DR 无法显示 4 例确诊的胫骨下端前结节骨折患者, 均在 MSCT 上表现为撕脱小骨片, 其中 3 例无明显移位 ( 图 5), 但由于胫骨下端前结节位于前内侧, 侧位片小骨折片与内踝重叠, 故在 DR

4 462 CT 理论与应用研究 23 卷侧位片上漏诊 1 例移位明显,DR 可以清晰显示 ( 图 6) DR 误诊 2 例的胫骨下端前结节骨折的患者, 经 MSCT 证实均为由外踝骨折的骨片重叠造成误诊 ( 图 7) 但对比图 6 和图 7 中的 DR 侧位片可发现, 胫骨下端前方的骨片影并无明显影像学区别虽根据本研究统计数据, 图 2 后踝骨折 Fig.2 Fracture of posterior malleolus 图 3 后踝骨折 Fig.3 Fracture of posterior malleolus 图 4 后踝骨折 Fig.4 Fracture of posterior malleolus

5 3 期王亮等 : 多层螺旋 CT 在踝关节外伤诊断中的应用 463 图 5 胫骨下端前结节骨折 Fig.5 Fracture of anterior malleolus 图 6 胫骨下端前结节骨折 Fig.6 Fracture of anterior malleolus 图 7 胫骨下端前缘骨折 Fig.7 Fracture of anterior malleolus DR 对胫骨下端前结节小的撕脱骨折的诊断准确性较 CT 无差异 (P = 1.000), 但胫骨下端前结节未发生骨折的例数较多 (16 例 ), 这可能是造成 DR 与 CT 诊断准确性无差异的原因而且在日常工作中发现即使 DR 提示骨折, 也有一定的运气成分 ( 图 6 和图 7) 胫骨下端前结

6 464 CT 理论与应用研究 23 卷节骨折可造成关节面不光滑 [11], 如复位不佳或漏诊, 虽不影响负重, 但踝关节的屈伸功能受影响, 久之会导致创伤性关节炎 [12] DR 漏诊 2 例外踝骨折患者, 均为外踝撕脱小骨片, 未见明显分离移位 1 例误诊患者为男性青少年, 经 MSCT 检查确定 DR 误认为的骨折线为骺板重叠所致 DR 仅漏诊 1 例内踝骨折患者, 该患者即 DR 误诊为外踝骨折的患者, 经 MSCT 证实内踝为不全性骨折本组另有 1 例, 就诊时内踝肿胀, 压痛明显,DR 提示内踝撕脱骨折, 经 MSCT 检查, 该骨块边缘圆钝, 且内踝处骨质完整, 诊断为副骨随访后肿胀, 压痛消失 MSCT 扫描速度快, 不产生运动伪影, 不受体位要求, 可以清晰显示重叠在一起的组织结构联合 MPR 重建可清晰直观显示骨折线的走向, 深受临床医生喜爱, 非常适合急诊骨折患者的诊断 [13] DR 检查对胫骨下端前结节及后踝的漏诊误诊比较多, 如未做出相应处理, 创伤性关节炎的发病率会大大提高 [14] MSCT 较 DR 可以显示小的骨折片及大的无移位的骨折块, 是一种准确直观可靠的评估踝关节骨折的检查方式因此, 本研究认为,MSCT 可准确诊断胫骨下端前结节及后踝骨折, 并可清晰直观显示骨折线走行方向及骨折块移位程度, 为临床医师制定相应的手术计划提供客观依据对于临床怀疑有上述两个位置骨折的患者,MSCT 可作为首选检查方式参考文献 [1] 练旭辉, 陈忠, 叶文钦, 等. 螺旋 CT 多平面和三维重建在踝关节及足部骨折中的诊断价值 [J]. 临床放射学杂志, 2005, 24(12): Lian XH, Chen Z, Ye WQ, et al. Clinical value of multiple planar reconstruction with spiral CT in ankle joint and foot fractures[j]. Journal of Clinical Radiology, 2005, 24(12): [2] Horisberger M, Valderrabano V, Hintermann B. Posttraumatic ankle osteoarthritis after ankle related fracture[j]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2009, 23(1): [3] Rosenthal E, Quint DJ, Johns M, et al. Diagnosis maxillofacial coronal images reformatted from helically acquired thin-section axial CT data[j]. American Journal of Roentgenology, 2000, 175(4): [4] Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, et al. Results of a computed tomography protocol evaluating distal third tibial shafa fractures to assess noncontiguous malleolar fractures[j]. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 2011, 71(1): [5] Lee WC, Kobayashi T, Choy BT, et al. Comparison of custom-moulded ankle orthosis with hinged joints and off-the-shelf ankle braces in pre-venting ankle sprain in lateral cutting movements[j]. Prosthetics and Orthotics International, 2012, 36(2): [6] Boonthathip M, Chen L, Trudell DJ, et al. Tibiofibular syndesmotic ligaments: MR arthrography in cadavers with anatomic correlation[j]. Radiology, 2010, 254(3): [7] Buchler L, Tannast M, Bonel HM, et al. Reliability of radiologic assement of the fracture anatomy at the posterior tibial plafond in malleolar fractures[j]. Journal of Orthopaedic Trauma, 2009, 23(3): [8] Yasui Y, Takao M, Miyamoto W, et al. Anatomical reconstruction of the anterior inferior tibiofibular ligament for chronic disruption of the distal tibiofibular syndesmosis[j]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2011, 4: [9] Gardner MJ, Brodsky A, Briggs SM, et al. Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndemotic stability[j]. Clinical Orthopaedics and Related Research, 2006, 447: [10] Hou Z, Zhang Q, Zhang Y, et al. A occult and regular combination injury: The posterior

7 3 期王亮等 : 多层螺旋 CT 在踝关节外伤诊断中的应用 465 malleolar fracture associated with spiral tibial shaft fracture[j]. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 2009, 65(5): [11] 成永忠, 温建民, 赵勇, 等. 改良 llizarov 外固定器治疗复杂踝关节骨折脱位 [J]. 中国矫形外科杂志, 2004, 12(10): Cheng YZ, Wen JM, Zhao Y, et al. Treatment of complex malleolar fracture-dislocation with the improved llizarov fixator[j]. Orthopedic Journal of China, 2004, 12(10): [12] Dussa CU, Soni BM. A hidden injury[j]. Emergency Medicine Journal, 2004, 21(3): [13] Haapama VV, Kiuruki MJ, Mustonen AO, et al. Multidetector computed tomography in acute joint fractures[j]. Acta Radiological, 2005, 46(6): [14] Tejwani NC, Pahk B, Egol KA. Effect of posterior malleolus fracture on outcome after unstable fracture[j]. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 2013, 3: The application of Multislice Spiral CT in Diagnosis of the Ankle Joint Injury WANG Liang, MO Hua-mei, XIAO Xin-hua, HE Jing-bai, CHEN Wu-ze, SHI Yong-jiu Department of Rodiology, Bao an District Chinese Medicine Hospital of Shenzhen, Shenzhen , China Abstract: Objective: To discuss the value of Multislice spiral CT in diagnosis of the ankle joint injury. Methods: Retrospective analysis of 21 patients with ankle joint sprain were examined by X-ray and Multislice spiral CT. Results: In 20 patients, CT showed 46 fractures, included 13 fractures of internal malleolus, 17 fractures of external malleolus, 4 fractures of anterior malleolus and 12 fractures of posterior malleolus, respectively, and DR showed 37 fractures, MSCT could accurately showed the fractures of the ankle joint. Conclusion: MSCT could accurately diagnose the fractures of the ankle joint, especially in diagnosis of fractures of posterior malleolus and anterior malleolus. Key words: CT; ankle joint injury; diagnosis 作者简介 : 王亮 (1982-), 男, 广东省深圳市宝安区中医院影像科医师, 主要从事医学影像诊断与介入治疗,Tel: , shiwuage@163.com

8 466 CT 理论与应用研究 23 卷 CT 理论与应用研究载文信息情况时间 / 年期号篇数期刊页数论文页数篇均页数合计平均去年同比增长率合计平均去年同比增长率合计平均去年同比增长率合计平均去年同比增长率合计平均去年同比增长率合计平均去年同比增长率注 : 编辑部统计

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$:64 CT thin-layerreconstructionishigherthanthatofstandardalgorithmthin-layerreconstructionfordi- agnosingoccultbasilarskulfractureandtheircombinationh$ 72 ( )2018 58 1JournalofNanchangUniversity(MedicalSciences)2018Vol.58No.1 64 CT ( 330002) : 64 CT 300 300 (95.3% 58.4%P0.05) GE64 CT : 64 CT ; ; ; ; : R814.42