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2 目錄 原 著 山地醫療的品質管理 仁愛鄉醫療給付效益提升計劃的實務經驗 1 李智貴潘美芳曾寶玉曾馨慧只見疾病不見病人 論醫學演進過程中, 疾病觀念改變對醫病關係的影響 13 柯毅文太平地區民眾骨質密度檢查結果的探討 18 謝忠倫林日森本院藥物不良反應通報作業的初步經驗 24 李英瑜黃鈺婷陳彥嘉劉瑞雯翁千蕙利用生物資訊方法搜尋克雷伯氏肺炎桿菌的致病因子 29 沈軒豪陳茂村 病例報告 經皮膀胱造造碎石術 病例報告與文獻回顧 36 王宗偉結節性紅斑 病例討論 41 莊家俊 護理專欄 內科病房住診服務滿意度改善專案 45 林瑞娥全芝平江月琇廖靜珠一位退化性脊椎狹窄病患行多節脊椎手術之護理經驗 56 黃顯斐詹琪文 醫學新知 經直腸超音波應用於前列腺癌的診斷 新技術與切片的探討 65 許釗諭黃博暄基因重組活化第 7 因子在產後大出血的應用 7 郭享旭老化與駕駛安全 74 趙明哲

3 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 李智貴 潘美芳 曾寶玉 曾馨慧 1 山地醫療的品質管理 仁愛鄉醫療給付效益提升計劃的 實務經驗 李智貴1 潘美芳2 曾寶玉2 曾馨慧2 健保局透過推行醫療給付效益提升計劃 簡稱IDS計劃 由承辦醫院整合當地醫療資源 來提昇偏遠地區醫療照護的方便性 可近性及完整性 已見成效 但山地鄉由於醫療資源缺 乏 對於近年來推動的慢性病疾病管理 限於醫療人力與資格 多無法配合執行 自民國96年 開始 埔里基督教醫院 簡稱埔基 導入品質管理與團隊共同照護的觀念 開始針對仁愛鄉IDS 計劃的慢性疾病進行個案管理 以疾病管理方式 使病患能得到更完善的檢查照顧 並將品質 指標的監測 列入IDS計劃評估指標系統中 以及年度執行成效獎勵金的分發依據 本文即介紹 仁愛鄉IDS計劃的品質管理的過程和實施成效 本研究收集埔基仁愛鄉IDS計劃執行中心之申報資料 包括第5期 96年1月1日 98年12月 31日 及第6期計劃 99年1月1日 99年9月3日 之個案 以頻率及百分比做描述性分析 疾 病管理範圍包含糖尿病 25 高血壓 41 高血脂症 272 痛風/高尿酸 274 B型肝炎 C型肝炎 等六大疾病 第5期計劃的糖 尿病收案管理人數最多達277人 HbA1C定期檢測率在39~55% 目標是每年檢查2次的比率達 6 皆未達目標值 糖尿病的良好控制率 指HbA1c<7% 則在46~63 之間 皆達到設 定的管理目標 4 高尿酸血症收案管理人數最多達893人 尿酸的定期檢測率 目標是 每年檢查2次的比率達6 第1年達到74 但是第2年及第3年皆未達目標值 尿酸的良好控 制率 指尿酸<7mg/dl 則在43~5 之間 皆達到設定的管理目標 4 第6期計劃大 部分疾病控制率皆仍未達目標值 4% 僅埔基的高血脂個案與田診所的高尿酸血症個案的 良好控制率分別達到46.4%及45.5% 各項品質指標 在IDS各院所之間 呈現極大的差異 山地鄉IDS計劃推動慢性病的疾病管理 透過良好的溝通與適當的資訊系統 可以提升醫療 照護團隊的盡責度 對於影響醫師參與疾病管理的因素 以及疾病控制率逐年下降的原因 IDS 計劃執行單位應進一步探討 關鍵詞 山地醫療 醫療品質 疾病管理 個案管理 醫療給付效益提升計劃 前 言 健保局 中區分局合作 開始仁愛鄉醫療給付效 益提升計劃 又稱整合性醫療保健服務計劃 埔里基督教醫院 簡稱埔基 自民國54年 Integrated Delivery System 簡稱IDS計劃 前後 創院以來 本於神愛世人的創院宗旨 一直以服 執行已五期 IDS計劃早期的目標 主要是解決偏 務原住民及偏遠弱勢民眾為己業 長期投入鄰近 遠山區民眾 有健保 無醫療 的問題 仁愛鄉與信義鄉原住民族部落的巡迴醫療工作 仁愛鄉幅員遼闊 面積比彰化縣還大 但人 民國89年8月1日起 更與中央健康保險局 簡稱 口僅15,餘人 其中88 是原住民族 65歲以 埔里基督教醫院社區醫學部1 山地醫學科2 受理日期 99年9月1日 同意刊登 99年9月28日 通訊作者 潘美芳 通訊地址 545南投縣埔里鎮鐵山路1號 埔基醫療-第2卷第2期.indd 1 21/12/14 9:49:14 AM

4 2 山地醫療的品質管理 仁愛鄉醫療給付效益提升計劃的實務經驗 21 Vol.2 No.2 上老人佔9.1% 各部落分布在海拔4 36公尺 的醫療品質 提升民眾就醫的有效性與安全性 之高山峻嶺中 對外交通多賴產業道路 且道路 也日益獲得重視 山地鄉由於醫療資源缺乏 對 系統呈蜘蛛狀分布 各村落就醫之交通動線可分 於健保局近年來推動的慢性病疾病管理 限於醫 成力行發祥翠華線 至霧社 榮興大同線 至 療人力與資格 多無法配合執行 過去的許多研 霧社 合作精英春陽線 至霧社 親愛萬豐 究發現 疾病管理的實行 確實在高血壓及糖尿 線 至霧社 中正法治線 至埔里鎮 及新生 病等方面 有效提升疾病的控制率 增加併發症 互助線 至埔里鎮及國姓鄉 距最近之醫療資 的篩檢率 除門診次數較多之外 在急診次數與 源在3 5公里 開車時間約在1分鐘 3小時 費用 住院次數與費用及總醫療費用都比對照組 差異極大 IDS計劃開辦之初 當地僅有一家衛生 的病患顯著來的低 [3-7] 然而 不同疾病管理照護 所 一家西醫診所 及一家牙醫診所 醫療資源 模式 對慢性病照顧品質的影響亦不相同 張氏 相當匱乏 除因鄉內無醫院導致居民均需鄉外住 比較山地鄉共同照護模式與澎湖地區個案管理模 院外 根據健保局中區分局的統計資料顯示 仁 式 發現複診執行率以山地鄉較高 照護成效山 愛鄉94年度投保人口13,445人中 鄉外門診醫療費 地鄉個案比澎湖地區個案顯著之項目 糖尿病為 用佔該鄉門診總醫療費用的比例高達75% 實際 舒張壓及身體肥胖指數 痛風為血清肌酸酐及3個 曾在仁愛鄉內就醫的民眾平均每月僅有5,842多人 月痛風發作次數[8] 僅佔33.5% 該鄉新生 互助 中正 法治 南豐等村居民因地理交通上的因素 多往埔里鎮 及國姓鄉就醫 據估計 仁愛鄉有6, 多居民因 工作 就學等因素 常往返於埔里鎮 且常因休 閒 購物之便 順便在埔里鎮看病者不少 這些 都是非醫療因素導致鄉外就醫比例偏高的主因 藉由整合當地醫療資源 來提昇該地區醫療 照護的方便性 可近性及完整性 確有其實質意 義及必要性 埔基承辦IDS計劃以來 經由當地各 醫療院所的共同努力 增設了霧社急診中心 解 決仁愛鄉常年以來夜間及假日之急診需求 並增 設了力發醫療中心 武界醫療中心及互助醫療中 心 如圖1 派各科醫師長期駐診 解決仁愛鄉 偏遠無醫村長久以來倚靠巡迴醫療的就醫的不便 圖1 仁愛鄉的醫療資源分佈圖 白框為IDS計劃 增設之定點醫療站 粉紅框為衛生署專案計 劃增設之定點醫療站 與不足 並透過主動積極的預防保健服務 團體 衛教 居家訪視 居家護理 落實預防醫學與社 依據埔基山地醫療科之統計 民國97年度IDS 區照顧的理想 加強各部落的次專科巡迴醫療 計劃 門診前五大疾病依序為急性呼吸道感染 提升專科醫療的可近性 甚至試行遠距視訊會診 高血壓 新陳代謝及免疫失調疾病 糖尿病 精 醫療 計劃實施以來 民眾對整體醫療保健服務 神疾病等 依據仁愛鄉衛生所之社區健康評估報 的滿意度平均高達98% 且因醫療保健服務的可近 告 仁愛鄉十大主要健康問題為青少年懷孕 高 性增加 確實降低仁愛鄉居民鄉外門診就醫 達 齡懷孕 早產兒及低體重兒 意外事故 結核 到健保局醫療給付效益提升的目的 其他山地鄉 病 高血壓 痛風 痢疾桿菌性腸炎及子宮頸 IDS計劃的評估 亦發現IDS可以降低居民鄉外就 癌 仁愛鄉意見領袖認為最重要的5個健康問題為 [1,2] 屏東縣牡丹鄉的IDS經驗發現 罹患慢 痛風 高血壓 意外事故 肝病 及肺結核 而 性病者鄉內門診就醫次數較高 且女性 年齡大 一般民眾認為最重要的5個健康問題為酗酒 環境 於65歲 小學 無偶者 鄉內門診利用率亦較高 衛生 飲水問題 醫療服務 老人照護 自民國 [1] 96年第5期IDS計劃開始 我們導入品質管理與團 醫比例 隨著醫療服務量的提升 如何確保慢性病人 埔基醫療-第2卷第2期.indd 2 隊共同照護的觀念 開始針對慢性疾病進行個案 21/12/14 9:49:15 AM

5 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 3 李智貴 潘美芳 曾寶玉 曾馨慧 管理 以疾病管理方式 使病患能得到更完善的 2分鐘以上 並記錄訪視起迄時間 訪視記錄內 檢查照顧 並將品質指標的監測 列入IDS計劃評 容包含健康記錄 護理活動 護理記錄 衛教指 估指標系統中 作為年度執行成效獎勵金的分發 導 評值等資料 民國99年1月第6期IDS計劃開 依據 本文即介紹仁愛鄉IDS計劃的品質管理的過 始 所有記錄皆登錄委託廠商自行開發的i-care健 程和實施成效 以做為其他IDS計劃之參考 康管理系統 網址 Login.aspx i-care健康管理系統 分為醫療院所 材料與方法 及個案病患使用等兩方面規劃 每單位每位個案 管理師會有一個帳號密碼登錄使用 可以上網進 為了提升仁愛鄉慢性病人的照顧品質 民 行各項系統功能之使用 IDS計劃專案功能項目包 國96年1月第5期IDS計劃開始 埔基經由幾次定 括個案管理的資料建檔 整合記錄 費用報表 期的小組會議 不斷和仁愛鄉各醫療院所溝通品 統計報表 管理報表等 以便於追蹤管 理及統計 質指標的必要性 最後在團隊的共識下 根據可 分析 個案管理師依六大疾病檢查值異常個案進 行性與重要性 選定六大疾病進行品質指標的監 行收案 每位收案加入時必須簽立疾病管理會員 測 表1 並由健保局針對個案管理服務給予 同意書 有意願加入者再給予收案 個案管理師 給付 疾病管理範圍包含糖尿病 25 高血 以家庭訪視方式到宅服務 個管師訪視後將護理 壓 41 高血脂症 272 痛風 高尿酸 訪視記錄資料登入系統內 包括檢查及測量值之 274 B型肝炎 C型肝炎 數據 每月健保申報時可利用費用報表功能系統 等六大疾病 各院所 將申報名單列印 並能在統計報表內查詢目前六 針對六大疾病檢查值異常個案優先進行收案 收 大疾病的定期檢查值及良好控制率之評估指標預 案若有重複情形 由埔基IDS計劃執行中心協調收 期達成率統計分析 且可從管理報表彙整出每位 案單位 針對需營養衛教及超音波檢查的個案 個案的檢查結果資料 另提供個案個人使用帳號 則由各院所轉診到仁愛鄉衛生所 由埔基支援相 密碼 可以上網進行各項運動 飲食 血壓 血 關醫療人員協助執行 各院所收案完成基本評估 糖 體重 生活形態等健康記錄的登錄與檢視 後 必須由醫師或護理人員提供定期家訪服務 圖2 5 針對配合度較高的個案 由個案管 每位個案2個月內接受家訪一次 如病情之需要超 理師發給健康動能儀隨身配戴 並定期透過USB上 過訪視次數及病人同時有2種以上病情而需同時 傳到i-care健康管理系統 協助個案本人及個案管 間訪視 仍以申報一次訪視費為準 每次家訪需 理師瞭解個案活動量與各項健康指標的關係 圖 表1 仁愛鄉IDS計劃慢性病管理的管理內容和標準 風險指標 定期檢查率 良好控制率 疾病名稱 檢查項目 定期檢查 良好控制 1.糖尿病 HbA1C 每半年檢測 HbA1C 7 6 /4 2.高血壓 量血壓 3個月一次 收縮壓 13 舒張壓 85 6 /4 3.高血脂症 CHO TG HDL LDL 每半年檢測 CHO 2 TG 2 6 /4 4.高尿酸症 UA 每半年檢測 UA 7mg/dl 6 /4 5.B型肝炎 GOT GPT AFP 每半年檢測 GOT 4 GPT 4 6 /--- 6.C型肝炎 GOT GPT AFP 每半年檢測 GOT 4 GPT 4 6 /--- 埔基醫療-第2卷第2期.indd 3 21/12/14 9:49:15 AM

6 4 21 Vol.2 No.2 2 IDS i-care 3 i-care

7 i-care 5 i-care

8 6 21 Vol.2 No.2 山地醫療的品質管理 仁愛鄉醫療給付效益提升計劃的實務經驗 6 結 果 本研究收集埔基IDS計劃執行中心之申報資 料 包括第5期 96年1月1日 98年12月31日 及 第5期仁愛鄉IDS計劃慢性病個案管理之每月 第6期計劃 99年1月1日 99年9月3日 之個案 平均收案人數 由96年度的22人次 逐年增加到 管理 以頻率及百分比做描述性分析 98年度的286人次 圖7 第5期IDS計劃列入風險管理評估指標的有 圖6 埔基醫療-第2卷第2期.indd 6 健康動能儀 上 和健走與體重的相關性分析 21/12/14 9:49:18 AM

9 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 7 李智貴 潘美芳 曾寶玉 曾馨慧 圖7 仁愛鄉IDS計劃慢性病個案管理之歷年收案人數 糖尿病和高尿酸血症 糖尿病收案管理人數最多 酸血症個案的良好控制率分別達到46.4%及45.5% 達277人 表2 糖尿病的定期HbA1C檢測率在 表6 39~55% 目標是每年檢查2次的比率達6 討 皆未達目標值 糖尿病的良好控制率 指 論 HbA1c<7% 則在46~63 之間 皆達到設定的 管理目標 4 高尿酸血症收案管理人數 本文為國內首篇針對山地鄉慢性病的疾病管 最多達893人 表3 尿酸的定期檢測率 目標 理的實施成效加以分析和探討的文章 仁愛鄉IDS 是每年檢查2次的比率達6 第1年達到74 計劃在過去4年 在IDS各院所的共識和努力之 但是第2年及第3年皆未達目標值 尿酸的良好控 下 透過簡化的疾病管理模式 相較於健保局實 制率 指尿酸<7mg/dl 則在43~5 之間 皆達 施的疾病醫療給付改善方案 慢性病收案的人 到設定的管理目標 4 數逐年增加 大部分的IDS院所皆在糖尿病及高尿 99年度導入i-care健康管理的資訊系統後 第6 酸血症個案的疾病良好控制率指標上 達成預期 期仁愛鄉IDS計劃慢性病個案管理之每月平均收案 的目標 但是在特定檢驗的定期檢測率上 只有 人數超過3人次 表4 六大疾病之收案人數 少數院所達到預定目標 各項品質指標 在IDS各 表5 依序是高血壓 佔48 高尿酸血症 院所之間 呈現極大的差異 且有退步的趨勢 佔25 糖尿病 佔14 高血脂症 B型 甚至有一家開業診所 雖然每月門診服務量為所 肝炎 C型肝炎 五家IDS院所中 衛生所 埔基 有IDS院所中最多的 但是對於疾病管理的參與度 及一家開業診所收案人數皆超過3人 但一家開 卻極低 業診所僅收案7人 配合度最差 三家開業診所皆 影響醫師參與疾病管理的因素很多 如年 未管理B型肝炎及C型肝炎 管理成效方面 99年 齡 科別 對計劃的認知程度等 李氏針對醫師 度截至9月底 大部分疾病控制率皆仍未達目標值 參與健保局實施的糖尿病醫療給付改善方案的研 4% 僅埔基的高血脂個案與田診所的高尿 究發現 在控制環境因素和醫師個人因素後 醫 埔基醫療-第2卷第2期.indd 7 21/12/14 9:49:18 AM

10 8 表2 21 Vol.2 No.2 山地醫療的品質管理 仁愛鄉醫療給付效益提升計劃的實務經驗 第5期IDS計劃糖尿病的HbA1c檢測率及控制率 指HbA1c小於7 糖尿病HbA1c檢測率 96年 項目 97年 98年 收案 一年兩次 比率 收案 一年兩次 比率 收案 一年兩次 比率 埔基 %* %* %* 衛生所 %* % % 健安診所 9 % 9 % % 田診所 % % % 聖本篤診所 45 % 合計 % % % 糖尿病HbA1c控制率 96年 項目 97年 98年 正常值 異常值 比率 正常值 異常值 比率 正常值 異常值 比率 埔基 %* %* %* 衛生所 %* %* %* 健安診所 % % 3 1%* 田診所 % 9 6 6%* %* 聖本篤診所 % 合計 % %* %* * 達目標值 表3 第5期IDS計劃高尿酸血症的尿酸檢測率及控制率 指尿酸小於7mg/dl 尿酸檢測率 項目 96年 97年 98年 收案 一年兩次 比率 收案 一年兩次 比率 收案 一年兩次 比率 埔基 % %* %* 衛生所 % % % % % 4 % %* % %* % 52% % 健安診所 田診所 聖本篤診所 合計 %* 尿酸控制率 項目 96年 97年 98年 正常值 異常值 比率 正常值 異常值 比率 正常值 異常值 比率 埔基 3 7 3% %* %* 衛生所 %* %* %* 健安診所 % % %* 田診所 % %* %* 聖本篤診所 %* 合計 %* %* %* * 達目標值 埔基醫療-第2卷第2期.indd 8 21/12/14 9:49:18 AM

11 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 表4 9 李智貴 潘美芳 曾寶玉 曾馨慧 99年度第6期IDS計劃之個案管理人數 IDS院所 99/5 99/6 99/7 99/8 埔基 衛生所 健安診所 田診所 聖本篤診所 合計 表5 99年度第6期IDS計劃之個案管理疾病統計 高血壓 糖尿病 B型 肝炎 C型 肝炎 高尿酸 高血脂 埔基 衛生所 健安診所 5 2 田診所 聖本篤診所 合計 百分比 48% 14% 3% 1% 25% 1% IDS院所 表6 99年度第6期IDS計劃個案管理之疾病良好控制率 資料統計範圍99年1月1日 9月3日 疾病別 高血壓 糖尿病 B型肝炎 C型肝炎 高尿酸 控制標準 收縮壓 13 舒張壓 85 7% GOT 4 GPT 4 GOT 4 GPT 4 UA 7 CHO 2 TG 2 埔基 * 衛生所 健安診所 田診所 * 聖本篤診所 * 達目標值 埔基醫療-第2卷第2期.indd 9 高血脂 單位 % 21/12/14 9:49:19 AM

12 1 21 Vol.2 No.2 山地醫療的品質管理 仁愛鄉醫療給付效益提升計劃的實務經驗 結 師對照護品質的認知程度與是否加入疾病管理計 論 劃呈現顯著正相關 財務獎勵的認知程度則與參 與程度有正向相關 研究亦發現 照護品質的認 本文為國內首篇針對山地鄉慢性病的疾病 知程度 對於疾病管理的加入及收案 比財務獎 管理的實施成效加以分析和探討的文章 仁愛鄉 [9] 勵的認知程度影響要大 對於仁愛鄉IDS計劃中 IDS計劃在過去4年 在IDS各院所的共識和努力 未積極參與疾病管理計劃的院所 計劃執行中心 之下 透過簡化的疾病管理模式 相較於健保局 宜評估負責醫師對疾病管理計劃的認知和看法 實施的疾病醫療給付改善方案 慢性病收案的 並溝通瞭解其實施的障礙 人數逐年增加 大部分的IDS院所皆在糖尿病及高 醫師加入疾病管理計劃 固然對收案的個案 尿酸血症個案的疾病良好控制率指標上 達成預 的照顧品質有幫助 但是也可能影響未加入管理 期的目標 但是在特定檢驗的定期檢測率上 只 的慢性病人 蔡氏研究發現 受參與 糖尿病醫 有少數院所達到預定目標 各項品質指標 在IDS 療給付改善方案 的醫師照護之未收案病患 其 各院所之間 呈現極大的差異 山地鄉IDS計劃推 收案後一年的門診照護品質較前一年顯著下降 動慢性病的疾病管理 透過良好的溝通與適當的 顯示參與該方案之醫師可能專注於收案病患之照 資訊系統 可以提升醫療照護團隊的盡責度 對 護而忽略其未收案病患 [1] 本研究並未針對仁愛鄉 於影響醫師參與疾病管理的因素 以及疾病控制 設籍鄉民中符合收案條件卻未收案管理的慢性病 率逐年下降的原因 IDS計劃執行單位應進一步探 人加以分析 未來可檢視此族群的醫療利用率及 討 特定檢驗的定期檢查率 確保他們的醫療品質不 致 受疾病管理計劃的影響 謝 仁愛鄉IDS計劃的疾病管理已邁入第4年 發 現糖尿病HbA1c的控制率有下降趨勢 原因可能是 感謝仁愛鄉衛生所 健安診所 田診所 聖 因為第4年開始 收案的對象以控制不良的糖尿病 本篤診所 健保局中區分局積極參與本計劃 感 個案為主 第3年收案人數為277人 但第4年降為 謝所有IDS計劃中參與疾病管理辛苦家訪的醫療人 167人 但是個案的疾病控制率下降 也有其他 員 可能原因 需進一步探討 朱氏的研究顯示 影 參考文獻 響疾病管理個案第1年糖化血色素下降的正向因素 最主要為護理衛教次數 其次依序為營養衛教次 數 護照使用 回診率 男性 隨著病人年齡老 1. 楊貴蘭 探討山地鄉實施 醫療給付效益提升 化 併發之疾病以及抽菸等 皆會增加糖尿病治 計畫 對民眾醫療服務利用影響與可近性之成 療的困難並影響治療之成效 許多個案第3年糖化 效 以屏東縣牡丹鄉為例 臺灣大學公共衛生 血色素回升 預測因素則依序為高血壓 年齡 學院醫療機構管理研究所 24 碩士論 抽菸 [11] 2. 林進川 原住民地區實施醫療給付效益提昇計 仁愛鄉IDS的疾病管理 採用個案家訪的方 劃之探討 以屏東縣春日鄉為例 高雄醫學大 式進行 在幅員遼闊的仁愛鄉 是一大挑戰 過 學健康科學院公共衛生學研究所 22 碩士 去的研究發現 衛生所護理人員在訪視時常遇到 論文 的問題是效益太差 69.3% 時間 精力耗費 3. 王俊雄 紀櫻珍 吳振龍 施奕仲 薛亞聖 太多 61.3% 無法提供普遍服務 46.7% 高血壓疾病管理之臨床結果及醫療費用評估 無聯絡電話 22.8% 個案不住在戶籍地址 北市醫學雜誌26;3(3): [12] 我們導入i-care健康管理系統 4. 黃 三 桂 王 悅 萍 錢 慶 文 : 疾 病 管 理 對 糖 尿 提高個案參與的動機 也讓個案管理師在記錄和 病患醫療資源耗用之影響 醫務管理期刊 追蹤上 更為精確和輕鬆 希望讓疾病管理的成 22;3(2): % 等 效 不因過高的退出率而大打折扣 5. 徐 慧 君 翁 慧 卿 林 育 慈 陳 淑 銘 李 佩 儒 等 糖尿病患介入疾病管理在經濟面 臨床面 埔基醫療-第2卷第2期.indd 1 21/12/14 9:49:19 AM

13 ;5(2): The Effects of Providers' Perception of the Diabetes Disease Management Program on Their Participation 28;18(2): ;24:53-78

14 12 Quality management in rual health care- experience from the Jen- Ai integrated delivery service (IDS) plan Chih-Kuei Lee 1, Mei-Fang Pan 2, Pan-yu Tseng 2, Hsin-Hui Tserg 2 Studies had shown that the Integrated Delivery Service (IDS) plans by the National Health Insurance Bureau were effective in enhancing convenience, accessibility and comprehensiveness of health care to people in rural areas in Taiwan. Yet most IDS plans do not incorporate disease management programs for chronic diseases due to lack of manpower and professionals. Puli Christian Hospital (PCH) IDS Jen-Ai plan started disease management for chronic care in 27, and monitored a set of quality indicators in the IDS annual audit process. This article introduced the processes and outcomes of disease management in IDS Jen-Ai plan. We analyzed all disease management cases recruited from January 1, 27 to September 3, 21. The scope of disease management includes diabetes, hypertension, hyperlipidemia, hyperuricemia, hepatitis B, and hepatitis C. In the first phase (year 1 to year 3), up to 277 diabetic subjects were recruited. HbA1c check up rates were 39-55% (The goal is 6% of subjects receiving HbA1c tests 2 times per year). The glucose control rates (HbA1c<7%) were between Up to 893 hyperuricemic subjects were recruited. Uric acid check up rate was 74% in the first year (The goal is 6% of subjects receiving uric acid tests 2 times per year). The uric acid control rates (<7 mg/dl) were between 43-5 In the second phase (year 4), most indicators for disease control were below the set standards and varied greatly among IDS health care organizations. With proper communication and information systems, disease management can reveal the accountability of an IDS plan in rural mountain areas. However, factors associated with provider participation and trend of unfavorable outcomes over time should be explored. Key words: disease management, case management, IDS, rural area Department of Community Health 1, Mountain Medical 2, Puli Christian Hospital Received: September 1, 21; Accepted: September 3, 21 Corresponding author: Mei-Fang Pan Contact address:department of Mountain Medical, Puli Christian Hospital, Puli, Taiwan

15 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 13 柯毅文 只見疾病不見病人 論醫學演進過程中 疾病觀念改變對醫病關係的影響 柯毅文 中世紀歐洲醫者行醫的象徵圖像是尿杯 醫者和患者分享相同的世界觀 用相同的語言來 描述生病的經驗 現代生物醫學的象徵則是聽診器 醫生有方法獲取某些醫學知識 是患者無 從得知的 疾病本體的觀念在18世紀巴黎學派發展成熟 改變了現代社會的醫病關係 而其中 醫院的興起是疾病觀念改變的重要因素 關鍵字 醫病關係 醫學史 疾病本體 巴黎學派 前 言 人生的困境 現代醫學倫理的重要討論課題 如 自主性原則 如不傷害原則或行善原則等等 在 醫病關係有許多不同文化背景歷史因素的討 許多程度上 都反映出醫者和患者之間那微妙的 論 本文要指出 醫者對疾病看法的改變是現代 關係 究竟醫者和患者是夥伴 共同面對人生的 社會醫病關係變化的一個重要因素 醫者對疾病 奧秘和疾病的挫折 抑或 醫者獨自面對疾病 看法如何 不一定是價值判斷或是對錯是非的問 患者只是不幸帶有疾病的個人 被動地接受治 題 或者可以說 對大部份現代醫師而言 根本 療 彷彿是送進工廠維修的機器 不是一個問題 因為不論從社會上通俗的衛生教 育資料 或者醫學教育中專業教科書對疾病的概 歷史上的醫病關係 念描述 均足以讓醫學生理所當然的認為 現代 醫學對疾病的陳述 是唯一可能或是唯一正當的 西方世界中世紀時 尿杯是醫者 [2] 行醫的象 方式 本文擬從醫學史的資 料來探討醫學對疾病 徵 圖像中典形的構圖是 醫者和求醫者高舉尿 觀念的發展變化 審視其中的基本想法 和其中 杯 兩人或圍觀的群眾一起觀察研究杯子中尿的 變化的緣由 做為了解醫病關係的基礎 色澤 形態及味道等等[3] 這樣的圖像有其理論背 景 因為西方醫學自希伯克拉底以降 主流醫學 醫者與患者共同面對疾病 理論是體液理論 體液理論簡而言之是在說明 人之所以生病是因為人 小宇宙 和自然界 大 文學家魯益師曾經很傳神但未必精確地描述 宇宙 不合諧 [4] 直接的病因則是人體內的四種體 人世間各種不同的感情 其中所描述朋友之間的 液 血質 黃膽質 黑膽質 黏液質 不平衡[5] 友愛是 朋友之間並非面對面審視尋覓 而是因 體液理論的優點是簡單 有彈性 能解釋各 [1] 著相同的興趣 關心 面對注視同一個方向 心 樣的身心疾病 這是以自然現象觀察為主軸的理 理治療實務提醒我們 治療者面對個案時 要忽 性醫學 以自然界的現象來解釋疾病 並不需要 略自我 與個案不稱你我 其意含是在共同面對 引進超自然的因素 人世間的疾病在乎人的經驗 埔里基督教醫院精神科 受理日期 99年9月1日 同意刊登 99年9月3日 通訊作者 柯毅文 通訊地址 545南投縣埔里鎮鐵山路一號 埔基醫療-第2卷第2期.indd 13 21/12/14 9:49:2 AM

16 14 只見疾病不見病人 論醫學演進過程中 疾病觀念改變對醫病關係的影響 21 Vol.2 No.2 和責任 和神鬼無相干 體液理論另外的重要貢 等於是科學方法 scientific method 現代醫學教 獻是 它符合我們的常識 是醫者和患者可以共 科書對疾病的描述 大體結構不外乎介紹疾病的 同接受 分享的的疾病觀念 人們看到相同的星 流行病學 症狀與徵候 病因 病程 治療方法 際天空移動 經驗到春夏秋冬四季氣候變化 人 與預後 醫學生不免有個鮮明的意象 疾病是個 們在自己的身體上也體驗到同樣正常或異常的表 活生生獨立有特性的個體 有自己獨特的形貌與 現 如發冷發熱 如盜汗腹瀉 患者的陳述和醫 生命歷史 現代生物醫學是席德漢的繼承者 者有相同的語言和相同的概念 醫者提供的方法 疾病本體觀念實現的困難 是病人可以理解 可以有切身經驗 可以接受的 治療方式 如飲食調節 如生活習慣 如沐浴 如放血 或如藥物 6 16世紀的科學革命並沒有真正改變醫學 席 德漢早在17世紀便已經提出疾病本體的觀念 卻 疾病尋求獨立於人的地位 疾病本體觀念 一直不能反應到現實生活之醫療行為中 西方世 界在19世紀以前 體液理論不管是在理論上或在 中西醫學歷史上皆有一段很長的時期 醫 實踐上 都還是主要的臨床行為指引 一直要等 者和患者的醫療知識來自於同樣一個檢視過程 到現代醫院興起後 醫學的分類和診斷方法才有 觀察同樣的自然界現象 觀察到同樣的身體 彼 了真正的變化 這說明了 觀念變化常常必須伴 此分享著複雜程度不等的症狀解釋和改善方法 隨社會文化制度的改變 才能夠真正開花結果 16 17世紀科學革命時期對醫學有某種程度的影 醫學界的科學革命發生在19 2世紀 在醫學分 響 醫學家期望能師法瑞典植物學家林奈對植 類診斷方法上有革命性的突破 其中以巴黎學派 物的分類方法 對人體形形色色的症狀進行分 的發展最具代表性 標誌著因現代醫院的興起而 類 以期找到所謂的疾病本體 disease entity 發展出的醫學新紀元 [8] 分析席德漢對疾病的分 人稱現代醫學分類之父的席德漢 Thomas 類為什麼不能像林奈對植物分類般的成功 有多 Sydenham,1624~89 探索醫學對疾病的認知議 重原因值得另文探討 一個原因是 人體終究不 題 要求醫生在描述臨床症狀時 要像畫家在畫 是樹木花草 還是有極大先天和後天的個體差異 人像般的精確細緻 疾病慢慢成為一個獨立的 性 此差異在體液理論的年代 用星辰氣候地理 研究目標 是自然 獨立 客觀的存在 此後 和體液來做複雜的解釋 現代醫學無法逃避個體 至少在理論上 疾病慢慢開始獨立於複雜的人 差異性這個難題 只能換個較科學性的話語 類身體 有了不同的故事 醫學史家西格瑞 H. 用基因來解釋 再者 歸納法用來歸類疾病的 Sigerist 如此說 症狀 以人類語言來陳述的時候 是相當不精確 希伯克拉底研究的是疾病 disease 而不 的 另外一個現實的原因是 疾病本體的理論並 是各種不同的疾病 diseases 他看到的是生了 沒有相對應的客觀證據和治療方法 譬如說 有 病的病人 不是某個病例 病人和他所生的疾病 效的抗生素治療 要到1928年以後才出現 是密切不可分的 是獨一無二的 但是席德漢在 疾病本體觀念演進中醫院扮演的角色 病人身上看到的 則主要是各種典型的疾病 這 疾病在以前的人即已得過 在以後也會再看到 在病人身上發生的是某個特定的疾病 對他而 醫院對醫學診斷有重要的影響 然而醫院一 言 疾病是個獨立的本體 希伯克拉底描述病人 詞在不同的時代有不同的意義 現代西方醫院的 的故事 但是席德漢則描述疾病的故事 [7] 科學革命先驅法蘭西斯培根 Francis Bacon 雛型一般認為起源於富於人道精神的伊斯蘭社會 [9] 在中世紀時傳入西方國家 而後醫院的形態大 1561~1626 提出歸納法 認為哲學家和科學家要 略有三個不同的時期[1] 第一個階段的醫院主要是 從自然觀察開始 研究其自然史 然後將觀察到 連結天主教會 特別是其修道院系統 提供良好 的現象普遍化 從而認識一般法則 歸納法的影 的護理照顧 但主要關心的是照顧靈魂的需求 響是如此深遠 以致一般人大約同意 歸納法就 第二階段是在18世紀出現的城鎮公立醫院 收治 埔基醫療-第2卷第2期.indd 14 21/12/14 9:49:2 AM

17 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 15 柯毅文 對像是社會較低階層的慢性病人 並不是急性病 點不再是個人 而是疾病的類別 人 一般有治療需求又負擔得起的病人通常是在 羅森堡曾經分析描述了現代醫院醫學興起 家中接受醫療服務 只有到19世紀中期 醫院才 以後醫病關係的變化 [14] 相較於17 18世紀醫 慢慢轉型為以疾病的治療為主要目的 收治的對 學 現代醫生看的是疾病 disease 而非疾患 像主要是生了病的病人 轉形後現代醫院的特徵 illness 是身體某一部位的問題而非體液的平 是 醫院成為醫療行為的中心和主要場所 醫生 衡失調 人體的個別器官是科學研究的對象 而 成為醫院的運作權力中心 病人的形態由原初的 非所謂全人的了解 醫院醫學以後 醫生和病人 慢性疾病照顧變更為以急性疾病治療為主 不再分享同樣的知識 人體如何運行 疾病如何 現代醫院興起以後 醫生和病人的關係 形成 治療如何進行 治療效果如何評估等等 醫學和疾病的關係都有了很大的變化 第一 醫 醫生和社會人士的看法開始出現差異 醫者和民 院成為是主要的醫療場所以後 很隱微但可以看 眾一同觀察尿杯的景像不復出現 取而代之2世 出 醫病關係在醫院這一特殊場所裏 和以往通 紀醫生的代表圖像是醫生帶著聽診器 而病人是 常是醫生到病人家中往診比較起來 有了很大的 被動安靜的接受檢查 這圖像的代表意義反映 變化 [11] 譬如 醫生可以做更積極的檢查及治療 出醫病之間認知越來越大的鴻溝 在這一些畫面 不一定需要符合病家的期待 可以重視病人的臨 裏 知識權力的移轉是很明顯的 醫生有知識有 床表現更甚於病人的主訴 未必要考慮病人的感 權力看到聽到某些東西 是病人無法看到無法聽 受 醫院醫生的收入來自醫院 在經濟上不必依 到的 因為病人無法和醫生有同樣的感知經驗 靠病人直接給付 第二 醫學儀器的發明 顯微 連帶如何命名並如何解釋這些感知經驗的正當性 鏡1661年 聽診器1816年 x光189年 加深了醫 也喪失了 簡而言之 醫病之間不再有 常識 師和病人對疾病的認知差異 也改變了醫病之間 common sense [15] 的權力結構 醫病之間開始使用不同的語言來描 述有關疾病的故事 以共同的語言來對話成為一 結 論 件困難的事 有了顯微鏡聽診器以後 醫者可以 不必完全依賴患者對症狀的敘述 也較少依賴病 現代社會對醫療人員的批評常是 醫療人 人的主觀判斷 有了x光後 甚至沒有直接面對 員只看到疾病 卻看不到病人 醫學史上和這 病人的醫師 也能做出相關的診斷 第三 在醫 些批評意見對照的是 在巴黎學派醫院醫學興 院有機會同時接觸眾多病人 對醫學分類有實質 起的年代 當時的醫界權威畢乃爾 Philippe 的幫助 因為看到許多同樣的疾病表現 有助於 Pinel,1745~1826 對傳統醫療人員的期許恰恰是 疾病本體觀念的形成和了解 更可以應用統計方 不要只看到病人 卻沒有看到疾病[16] 這兩種看似 法 從個別性推衍出通則 第四 在醫院 尤其 相反的敘述其實是互補的 兩種態度都有臨床上 是精神科專科醫院 在病患長期住院的狀況下 重要的意義 也都各有不足之處 以體液理論的 醫生有機會長年觀察病人症狀和疾病的進展 可 理想來做 全人 [17]的考量在臨床現實上有時是不 以在沒有病家壓力下 從容地將時間變化因素 切實際的 因為需要考慮的因素無止無盡 治療 列入診斷的考慮 詳細地描述疾病自己生命的故 病人所需的知識也必然會受惠於由許多病人生病 事 第五 在醫院裏面 病理解剖漸趨普遍 有 經驗所歸納出的疾病一般原則 看到病人和看到 助於將疾病本體的觀念和器官病變的研究結合在 疾病兩者都是必要的 一起 疾病不再是體液的變化 而是位在不同的 器官上 可以分別研究和治療 [12] 對醫病關係有重要影響的是疾病觀念的改 在體液理論時 變 疾病觀念的改變表現在兩方面 在知識面醫 代 專科醫師的概念是無法想像的 而疾病本體 者和患者不再使用相同的語言 在情感面醫者和 的觀念則有助於醫學專科化的成形 醫學史家觀 患者不再共同面對疾病 因科學的進展 醫學專 察到 醫學專科化並不是因為專科知識的累積 業的語言已經越來越遠離一般人的語言 然而告 而是因為疾病概念的改變 [13] 醫學的觀念改變 知義務還是醫者的基本責任 醫學知識的上位者 了 醫學的對像不再是人 而是身體 醫學的重 有責任用通俗能理解的語言和患者溝通 努力彌 埔基醫療-第2卷第2期.indd 15 21/12/14 9:49:2 AM

18 16 只見疾病不見病人 論醫學演進過程中 疾病觀念改變對醫病關係的影響 補知識的落差 如此也有助於情感面的共同面對 21 Vol.2 No Rosen G, The Specialization of Medicine. New York: Pp 疾病 14. Rosenberg C, The Care of Strangers: The Rise of 參考文獻 America's Hospital System. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, Lewis CS, The Four Loves Harcourt Brace Jovanorich 十 九 世 紀 以 前 的 西 方 醫 學 本 文 稱 為 醫 者 (healer) 不稱醫師 因為在此時 現代觀念的 醫師尚未在法律或政治上獨佔醫療界的地位 3. Siraisi N, Medieval and Early Renaissance Medicine: An Introduction to knowledge and Practice. Chicago: University of Chicago Press, Pp Barkan L, Nature's Work of Art: the Human Body as 15. 常識一般使用於英文common sense之翻譯用 語 但common sense表達出用同樣人體感官觀 看世界的意思 包含對世界的直覺性了解 此為中文未能精確表達的意義 16. Ackernecht EH, Medicine at the Paris hospital Baltimore: The Johns Hopkins University Press, Pp 不 同 文 獻 所 稱 的 全 人 醫 療 有 不 同 的 含 意 Engel GL, 反省生物醫學模式而提出生物 心理社會模式 The need for a new medical Images of the World. New Haven: Yale University model: a challenge for biomedicine,science Press, ;196: 是近代強調全人醫療的重要 5. Jackson SW, Melancholia and Depression. From 論點 Engel的全人包含生物心理社會層面的考 Hippocratic Times to Modern Times. New Haven: 量 本文的 全人 著重的是在生物層面的全 Yale University Press, 人考量 6. Temkin O, Metaphors of Human Biology in his The Double Face of Janus and other Essays on the History of Medicine. Baltimore: Johns Hopkins University Press, Pp Sigerest H, The Great Doctors. New York: Dover Publications p Ackernecht EH, Medicine at the Paris hospital Baltimore: The Johns Hopkins University Press, Miller TS, Byzantine hospital, from John Scarborough, ed., Symposium on Byzantine Medicine, in Dumbarton Oaks Papers (1984). 1. Park K, Medicine and Society in Medieval Europe, 5-15, in Andrew Wear, ed., Medicine in Society: Historical Essays. Cambridge: Cambridge University Press, Pp Starr P. The Social Transformation of American Medicine. Basic Books. (1984) Pp Temkin O, The role of surgery in the rise of modern medical thought, Bull. Hist. Med (1951). 埔基醫療-第2卷第2期.indd 16 21/12/14 9:49:2 AM

19 17 See Diseases without Seeing Diseased People I-Wen Ko Urinal flask as the universal symbol of medical healers in medieval Europe signifies that patients and their healers might share one common worldview and use same language to describe their experience of sickness. Stethoscope the symbol of physicians of modern time tells a different story on how physicians can have access to certain medical knowledge that their patients might not be able to reach. Doctor-patient relationship has changed its meaning as the concept of disease entity emerged and flourished during 18th century Paris clinic, and the development of modern hospital played a significant role on the transformation of the concept of disease. Key words: doctor- patient relationship, medical history, disease entity, Paris Clinic Department of Psychiatry, Puli Christian Hospital Received: September 1, 21; Accepted: September 3, 21 Corresponding author: I-Wan Ko Contact address: Department of Psychiatry, Puli Christian Hospital, Puli Taiwan

20 18 21 Vol.2 No.2 太平地區民眾骨質密度檢查結果的探討 太平地區民眾骨質密度檢查結果的探討 謝忠倫 林日森 現今醫療科技的發展越來越快速 預防醫學觀念的宣導也越來越多 但是民眾對於骨質密 度的預防觀念始終不如其他疾病 而事後因為骨質疏鬆所發生的意外事故 其耗費的資源往往 超過事前預防所花費的成本 本研究為探討一般受測者其骨質密度的檢查結果是否跟年齡 性 別 及身體質量指數是否有相關性 本研究利用電腦建檔及小型骨質密度分析儀來分析受測者 的骨質密度以及利用SPSS軟體協助分析其數據 進行結果比較 研究結果顯示 女性較男性 確實易罹患骨質疏鬆症 而年齡也與骨質流失的多寡有關 身體質量指數方面則是沒有明顯差 異 本次從受測者骨質密度正常者僅有25%也可看出 一般人對於自身骨質密度的保健觀念仍 有不足 本研究結果希望可以提供給一般民眾提高檢查骨質密度的意願參考 提早預防骨質疏 鬆症 勝於事後的治療 關鍵字 骨質密度 骨質疏鬆症 身體質量指數 前 言 能提早預防或治療 避免日後發生骨折 將是較 好的處置方法 中華民國老年醫學會曾經調查過台灣地區骨 骨質疏鬆症的形成有許多因素 例如婦女 質疏鬆症的罹患率 發現台灣地區65歲以上的老 因為停經或有婦女疾病等原因 造成女性荷爾蒙 年人口每9人即有一人罹患骨質疏鬆症 其中女性 異常 或者因為某項疾病而長期服用類固醇 有 多於男性 65歲以上女性每4人就有一人發生骨質 家族病史者這些都是容易造成骨質疏鬆症的危險 疏鬆症 其中又以停經更年期後佔大多數 大約 族群 剔除以上因素 本研究動機在於想觀察太 [1] 會有25%會發生骨質疏鬆症 其65歲以上老年人 平地區醫院病患的骨質密度 目的在於性別 年 每1萬人每年發生髖部骨折有23人 而1年內的 齡 身體質量數之相關性 [2] 死亡率可達2% 其龐大所耗費的醫療資源以及 社會成本難以估算 因此預防此種疾病對人類造 何謂骨質疏鬆症 成更多的傷害 應該強調預防勝於治療的觀念 若以預防為主要的策略 則就是在年輕時提高骨 骨質疏鬆症為一個骨量減少及年老時骨骼新 質的含量 然後在老年的時候盡量減少骨質流失 陳代謝不平衡的一種骨性病 骨骼容易因脆弱而 的速度 目前隨著教育的提升 衛生教育觀念的 發生骨折的危險性大增 人體的骨組織是一種活 宣導 人類對於預防醫學的觀念越來越重視 但 的組織 是唯一體內可礦物化及提供堅硬支持結 是一般民眾知道健康檢查的重要性 卻往往長期 構的組織 骨骼的堅硬結構 它能感知力量的變 忽略掉其中一項應該被重視的 便是骨質疏鬆 化 以及具備成長與再生的能力 [3] 其中含有兩種 症 因此針對高危險群 密切追蹤其骨質密度將 重要的細胞 一種是破骨細胞 osteoclast 一 埔里基督教醫院放射科 受理日期 99年9月1日 同意刊登 99年9月28日 通訊作者 林日森 通訊地址 545南投縣埔里鎮鐵山路1號 埔基醫療-第2卷第2期.indd 18 21/12/14 9:49:21 AM

21 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 19 謝忠倫 林日森 種是造骨細胞(osteoblast) 破骨細胞專門分解 剷 骨質疏鬆症的檢測方法 除舊的骨細胞 造骨細胞通常藉由原處基質的新 骨頭形成骨質 兩者互相作用之下使的骨頭具有 骨質密度 boss mineral density, BMD 指的是 新陳代謝的機會 此等過程生活到老伴隨到老 剩下的骨質含量的多寡 骨頭健康狀況或功能老 不過在4歲以前 兩者細胞的作用互相抗衡 使 化的指標 定期檢測骨質密度並且了解自己的數 得骨頭總含量維持平衡的狀態 但是4歲以後 值與正常值之間的差距以及維持最低的骨質流失 兩者的作用隨著年紀而衰退 其中造骨細胞衰退 率是預防骨質疏鬆症的重要方法且唯一的路徑 的幅度遠大於破骨細胞 所以骨骼中骨質的含量 便開始隨著造骨細胞的衰退 以及相對的破骨細 一般骨質密度檢測方法有以下四種 胞的亢進而開始減少 造成骨頭的海綿骨疏鬆以 及皮質骨變薄 使得整個骨頭的結構變得異常脆 一 X光子骨密度測量法 有單光子 SPA 和 弱 骨骼的結構脆弱所導致的骨質減少會使骨頭 雙光子 DPA 適合做早期的初步診斷 脆化 容易骨折 屬於穿透式的骨質密度儀 但需要用在特 股骨的上端是支持體重的主要位置 腕骨則 殊的地方 單光子檢測的優點是價格低 是人跌倒時常被用於承受衝擊的部位 這兩處的 體積小且輻射暴露量並不高 但由於是利 骨骼因而也容易發生骨折 骨折和其併發症是骨 用放射線做為能量的來源 所以只能測軟 質疏鬆症的臨床現象 大部分發生於 股骨 組織少的地方 如長骨 跟骨 腕骨 可 脊椎及手腕部 而股骨骨折是很嚴重的疾病 約 適合用來做為篩檢工具 雙光子檢測可以 有2%的股骨骨折的病人會在一年內死亡 約有 精準的偵測到腰椎和股骨頸的骨質密度 5%存活 的病人將可能不良於行 有些人更因此造 但是需要長時間的暴露 [4] 成永久的行動不便 有骨質疏鬆的患者通常無法 二 雙能量X光吸收測量儀 DEXA 是測量 察覺 一般大眾根本不知道自己骨質流失的嚴重 骨密度 診斷骨質疏鬆症最精確而實用的 狀況 直到發生骨折以及面臨骨質流失所造成的 方法 準確性很高並且可以測出低於5%的 併發症才於門診檢查時發現 這時候狀況已經很 骨質密度的變化 輻射劑量低約只有.2 嚴重 mrem 且可測髖骨 跟骨 腰椎骨 最常 用來測腰椎骨以及股骨頸 骨質密度測量的時機 三 定量式電腦斷層攝影 QCT 可直接測 量腰椎骨和股骨頸 避開骨刺因而改善其 男性一般於35歲巔峰時期做一次骨質密度的 精準度 可組成立體影像 不過由於儀器 測量 以便了解自己骨質密度的狀況 是否存量 費用昂貴 費用高 輻射曝露也較DEXA多 足夠 若是有不足之處則該注意是否該補充鈣質 的情況下 不如DEXA實用 的攝取 身體活動量的改善 最好與醫生諮詢該 四 超音波儀 QUS 主要為測量部位為腳 如何改善骨質狀況 以便應付未來骨質隨著年紀 跟骨 由超音波在骨頭中傳遞時候減少的 而流失的挑戰 等到65歲時候再做一次骨質密度 速度來推測骨質密度的含量 廣泛利用在 的檢查與35歲時候的比較 大規模初步篩檢的工具 若發現異常 應 女性在35歲時候做一次骨質密度的測量以便 以DEXA雙能量X光吸收測量儀檢測脊椎和 知道本身骨頭密度的含量 骨頭的健康情形 倘 髖骨的骨密度做再次的確認 好處為系統 若有骨密度不足 則需要找醫生針對是否鈣質攝 穩定 操作方便 價格便宜 無放射線 取不足 亦或其他因素去對症下藥 65歲時候再 檢測的方法琳琅滿目 但是最重要的是使用 做一骨質密度測量跟年輕時候做比較 精準度高的儀器測量 並且治療前與治療後都應 使用同一部機器測量 避免因為機器的不同而造 埔基醫療-第2卷第2期.indd 19 21/12/14 9:49:21 AM

22 2 21 Vol.2 No.2 太平地區民眾骨質密度檢查結果的探討 成所測得的結果不一樣 骨質密度 並藉由骨密分析軟體評估患者骨質 流失的程度 依原廠單光子骨質密度測量儀器 材料與方法 SPA DOVE SDTEOANALYZER 2136操作 手冊 跟骨質密度正常平均值為49.8±59.4 結 本統計進行的時間為95年12月 96年9月 受 果 其中男性T-Score平均值為 骨質密度 檢者於太平某地區醫院就診時 統計被懷疑有骨 平均值35.6 標準差為111.6 女性T-Score均值 質疏鬆的受測者 即為本統計之樣本 共計取得 為-2.48 骨密度平均值37.9 標準差為92.3 樣本數為191份 女性有149位 男性42位 以上顯示受測者骨質密度正常者偏低 其餘皆為 1. 本統計以病歷回顧收集來自醫生開立骨質密度 骨密度不足或者已經是罹患骨質疏鬆症的受檢 檢查的患者 第一部分基本資料包含性別 年 者 齡 身高體重 第二部分為骨質密度BMD檢查 結果 包含T-score及身體質量指數 Body Mass 結 果 Index, BMI 2. 身體質量指數 BMI 計算方式為體重除以身 一 受測者基本資料 高的平方 kg/m 2 衛生署公佈標準為BMI小 研究共收集了191名受測者做為樣本 其基本 於18.5為體重過輕 介於 之間為正常範 資料含有性別 年齡 身高 體重 身體質量指 圍 介於24 27之間為體過重 大於等於27為 數 BMI 等等 結果如表1 肥胖 3. 世界衛生組織 WHO 骨質密度的界定標準為 (1) 第一等級 大於負1個標準差以上 T -1 視為正常 Normal 表1 受測者基本資料 變相 總人數=191 人數 百分比 性別 (2) 第 二 等 級 介 於 負 1 個 到 負 2. 5 個 標 準 男性 差之間 -2.5 T -1 視為骨量不足 女性 Osteopaenia (3) 第 三 等 級 小 於 或 等 於 負 2. 5 個 標 準 差 以下者 T =-2.5 視為骨質疏鬆症 Osteoporosis (4) 第四等級 差異值超過於2.5個標準差 T 2.5 且發生過一次以上與骨質疏鬆相關骨折 者 判定為嚴重骨質疏鬆 4.實驗工具 (1) 電腦主機一台 銀幕 鍵盤 滑鼠 (2) 搭 載 單 光 子 骨 質 密 度 測 量 儀 器 S PA DOVE SDTEOANALYZER 2136 (3)分析軟體Osteo Analyzer software (4)彩色印表機 5.測量方法 腳跟骨的骨質密度檢查方法為使用 合格之單光子骨質密度測量儀器 經骨質密度 檢查人員操作使用 檢測時受檢者的腳跟確實 平均數 年齡 歲 <39歲 >8歲 身高 身高 體重 公斤 58.6 身體質量指數 二 骨質密度檢查結果 骨質密度檢查結果顯示 191位受檢者 其中骨質密度正常者僅有25.7% 骨質不足者有 37.7% 骨質疏鬆症有36.6% 表2 適當的放入檢查儀內的水浴槽 腳跟踩到底 腳跟後緣緊貼的時候此儀器能夠測出腳跟骨的 埔基醫療-第2卷第2期.indd 2 21/12/14 9:49:21 AM

23 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 表2 骨質密度檢查結果 以T-Score的分類為變 項 變項 人數 百分比 平均數 標準差 正常 骨量不足 骨質疏鬆症 男性 42 正常 骨量不足 骨質疏鬆症 骨質密度 21 謝忠倫 林日森 男性 女性 男性 女性 >8歲組別 男性 女性 ~79歲組別 四 骨質密度與身體質量指數 BMI 的關 係 女性 149 正常 係 將身體質量指數分為四組 體重過輕 標準 骨質不足 體重 體重過重 肥胖 其中只有體重過輕者 骨質疏鬆症 骨質密度的含量與其他相比略低以外 其他三組 男性 女性 T-Score 表4為比較骨質密度結果和身體質量指數的關 差異不大 由SPSS軟體上運算其相關性p-值>.5 顯示其無明顯相關性 表4 三 骨質密度和性別及年齡的關係 骨質密度與身體質量指數(BMI)的關係 變項 人數 百分比 平均數 標準差 由表3得知將各年齡層分為6組年齡層 39 體重過輕 歲 4~49歲 5~59歲 6~69歲 7~79歲 體重標準 體重過重 過度肥胖 討 論 8歲 可看出骨質密度與各年齡層有顯著隨著 年齡的增加而下降現象 其中除了 39歲和4~49 歲取樣不足 不列入男性女性骨質密度的比較以 外 各年齡層明顯男性骨質密度較高於女性 表3 骨質密度和性別及年齡的關係 變項 人數 女性人口骨質疏鬆的情況多於男性 女性容 平均數 標準差 易面臨骨質疏鬆的情況 對於自身骨質流失的狀 骨質密度 況應該多注意 男性對於本身的骨質保養也不應 男性 該荒廢 由於男性族群容易有吸煙 喝酒 應酬 女性 之類的社會交際 此些舉動也會造成骨質流失的 <39歲組別 情況 年齡問題對於骨質流失的情況也隨著年紀 男性 越大流失的越多 8歲以上的人口骨質流失的情 況甚至比年輕39歲組別流失了有一倍之多 可見 骨質流失的速率有隨著年紀越大而漸大的狀況 男性 因此平時要多注意本身骨質密度的流失情形及鈣 女性 質的攝取 多吃一些含鈣多的食物 例如牛奶 排骨 小魚乾等 平時也要多曬太陽接受些微的 男性 紫外線 以幫助身體轉化維生素D3 因為維生素 女性 D3有助於鈣質的吸收與轉化 因此可以選 擇傍晚 女性 4~49歲組別 5~59歲組別 6~69歲組別 埔基醫療-第2卷第2期.indd 21 時分的太陽照射 21/12/14 9:49:22 AM

24 22 21 Vol.2 No.2 太平地區民眾骨質密度檢查結果的探討 關於個人身體質量指數BMI值跟骨質密度互相 搭配比較 發現單純從骨質密度的含量來說 體 平常就應做好骨質密度的保持 因為骨質疏鬆所 造成的骨折後續代價遠遠大於我們想像 重較輕的人骨質密度較低 其餘三組則骨質密度 骨質密度檢測結果一旦發現異常 就要密切 相差不多 但總歸來說統計學上並無明顯差異性 與醫師配合積極治療以及長久保健 如此才能維 p-value=.186 未小於.5 可見從這群受測 持良好的骨質的含量 也減少因骨質疏鬆所發生 者當中 BMI指數與骨質密度的關聯性沒有很大 的意外 進而達到檢查後而獲得治療的目的 由此研究可以發現在這未來老年化人口趨 參考文獻 多的情況之下 預防醫學觀念越來越發達的社會 裡 有許多人還是面臨著骨質疏鬆症的危機 就 像此次的實驗 由表1骨質密度檢查結果得知實驗 1. 許朝欽 健康世界月刊2 149期 中沒有受到骨質疏鬆的迫害 意即正常者的人只 2. 蔡克嵩 骨質疏鬆症 台大內科學講義23 有25% 可見一般民眾對於自身骨質的保養情況不 是很了解 才造成有如此多骨質疏鬆症的病人 期望此次實驗能帶給民眾對於骨質疏鬆症的重視 藍長慶 骨質疏鬆症的探討 傳統醫學雜誌 林貴福 運動訓練對骨礦物密度效應之分析 以及保健 新竹師院學報 9: 結 論 5. National Osteoporosis Foundation.Available at [Data 儘早知道自己是否患有骨鬆症 才能防治它 accessed:october 3,28] 的發生 這次受測者都是有了某些疾病或是因為 6. 放射科發展簡介.Available at 骨科疾病於就診後才輾轉做了骨質密度檢查 結 cn/fyfsk/file/ts-ct1.htm [Data Accessed:January 果顯示有高達75%的患者骨質密度未達正常範圍 2,29] 埔基醫療-第2卷第2期.indd 22 21/12/14 9:49:22 AM

25 23 Bone density survey in Tai Ping area Chung-Lun Hsieh, Jih-Sen Lin Osteoporosis is a common disease in aging adult. We investigate the relationship between age, sex, body mass index (BMI) and bone density. The result showed that only 25% subjects have normal bone density. The female is easily to have osteoporosis than the male. In fact, the bone density is decreased by increasing age. There is no significant difference between BMI and bone density. Bone density test provides the reference for us to prevent osteoporosis. Key words: bone density, osteoporosis, body mass index Department of Radiology, Puli Christian Hospital Received: September 1, 21; Accepted: September 28, 21 Correspondance: Jih-Sen Lin Contact address: Department of Radiology, Puli Christian Hospital, Pul, Taiwan

26 24 21 Vol.2 No.2 本院藥物不良反應通報作業的初步經驗 本院藥物不良反應通報作業的初步經驗 李英瑜 黃鈺婷 陳彥嘉 劉瑞雯 翁千蕙 一般而言藥物的作用不僅只有一種 通常是多種用途 事實上 無法期望有任何藥物只有 療效而沒有任何的不良的反應或副作用 所以除了針對病情所產生的療效外 對身體發生任何 有害的 不可預期的 不希望發生的反應 均稱為藥物不良反應 ADR 本文主要是收集本院96年 99年8月的藥物不良反應通報數據 其中以非類固醇類的消炎止 痛劑佔33%共24件為最常見的藥品 抗生素次之共15件約佔21%等 透過不良反應的通報與監測 期達到合理用藥及提昇台灣民眾藥物使用安全性 關鍵字 藥物不良反應 藥物不良反應通報系統 用藥安全 前 言 衛生署有感於建全的藥物 不良反應通報系統對提 昇全民用藥安全的重要性 自民國87年起 委託 自民國85年起醫院評鑑已將 藥物不良反應 社團法人中華民國臨床藥學會 現台灣臨床藥學 通報 列入藥事作業中 且為臨床藥學服務主要 會 協助設置全國藥物不良反應通報系統 [2,3] 並 項目之一 近年來無論在新制評鑑或是病安查核 於民國92年起 轉而委託財團法人藥害救濟基金 藥物不良反應通報 皆列為重點必評項目 尤 會負責辦理 其業務範圍包括藥品及醫療器材之 [1] 其本院於明年即將面臨新制醫院評鑑 在新制 不良反應的通報作業及宣導 強化醫療人員對使 醫院評鑑的條文中 醫療照護的主軸有一個重要 用藥物引起之不良反應的認識 建立本土之藥物 構面就是 用藥安全 藉由收集來自國內醫療 用藥安全資料庫 通報資料之評估及資訊回饋制 專業人員及民眾所通報的藥物不良反應資料 經 度 以達到合理用藥及提昇台灣民眾藥物使用安 臨床專家之評估 將評估結果於仿單加刊注意事 全性的設置宗旨 項 藥品回收 禁用等措施 並將相關資訊及時 本院為提升病人用藥安全的品質 建置本院 提供臨床醫療專業人員及用藥消費者參考 以期 的藥物不良反應通報藥品資訊庫 自94年以來致 能快速發現藥物不良反應並及時處置 確保民眾 力宣導藥物不良反應通報 所以與大家分享目前 用藥安全 所以由此可見藥物不良反應通報系統 院內執行的現況 的建構對提昇全民用藥安全的重要性 這不僅強 化醫療人員對使用藥物引起之不良反應的認識 藥物不良反應的定義 更能建立本國藥物不良反應通報系統的 藥物用 藥物不良反應 Adverse Drug Reactions 簡稱 藥安全 資料庫 有鑑於藥物不良反應自動通報系統為先進國 家對上市後藥品安全性評估的必備機制 行政院 ADR 指藥物於正確之用法與正常劑量下產生任 何不適 有害性或非預期 非期望之藥物反應 埔里基督教醫院藥劑科 受理日期 99年9月1日 同意刊登 99年9月28日 通訊作者 翁千蕙 通訊地址 545南投縣埔里鎮鐵山路1號 埔基醫療-第2卷第2期.indd 24 21/12/14 9:49:22 AM

27 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 25 李英瑜 黃鈺婷 陳彥嘉 劉瑞雯 翁千蕙 一 世界衛生組織 WHO 對於藥物不良反 [4] 應 ADR 的定義 表1 藥物不良反應分類表 Type A Type B 可預期的藥理作用 + - 功能的正常劑量下 投與藥品所造成不想要或是 與劑量有關 + - 有害的不良反應 Adverse reaction 非預期不良 發生率 高 低 反應 Unexpected adverse reaction 為未列於本國 死亡率 低 高 處理方式 調整劑量 停藥 一般用以預防 診斷 治療疾病或調節生理 標示 不為市場認知或由其藥理作用無法預期的 嚴重不良反應 二 美國食品藥物管理局 FDA 對於藥物 [5] 不良反應 ADR 的定義 ADR特性 材料與方法 本院藥物不良反應實施現況 係指任何與藥品用於人體所發生的有害事件 當醫護人員發現藥物不良反應時 可以上院 adverse event 這些有害事件包括 因醫療所 內網站填寫藥物不良反應通報表 由ADR負責藥 需用藥而發生者 無論意外或有意地使用過量藥 師收集 整理 記錄及評估案例 再經由ADR 物所引起者 藥物濫用及藥物戒斷所引起者 藥 小組確認案例後即上傳藥物不良反應通報中心 物使用未達預期藥理作用者 都屬於藥物不良反 圖1 應 三 行 政 院 衛 生 署 對 於 藥 物 不 良 反 應 [3] ADR 的定義 根據WHO對不良反應的定義 並反應國內國 情 訂出不良反應的定義為 基於證據 或是可 能的因果關係 而判定在任何劑量下 對藥品所 產生之有害的 非蓄意的個別反應 藥物不良反應的分類[2] 一 可 預 期 的 反 應 佔 8 % 又 稱 為 Ty p e A Anticipated Reaction 與正常藥理作用呈現的反應相關 由藥理作 用所預期的反應且與劑量具相關性 一般藥物交 圖1 藥物不良反應通報流程 互作用也屬於Type A 此類型較少危及生命安全 二 不可預期的反應佔2%又稱為Type B Bizarre Reaction 無法由已知之作用預知 與藥理作用及 劑量無關 是不可預測及預防且通常為致命性 的 包括 特異体質 Idiosyncrasy 過敏反 結 果 一 藥物不良反應通報件數統計 為提昇ADR的通報量 藥劑科於99年3月成 應 Hypersensitivity 免疫反應 Anaphylactic 立ADR品質改善小組 Quality Improvement Team, reaction Cytotoxic reaction Complex mediated 簡稱QIT 透過十多場次的宣導活動 截至99 reaction Delayed hypersensitivity reaction 埔基醫療-第2卷第2期.indd 25 年8月為止有良好的成效 從96年的12件成長到 35件 也達成ADR品質改善小組所設立3件的目 21/12/14 9:49:26 AM

28 26 的二種藥物 表3 標 表2 表2 21 Vol.2 No.2 本院藥物不良反應通報作業的初步經驗 討論與結論 96年 99年藥物不良反應統計表 時間 通報件數 不通報件數 總量 96年 本院在藥物不良反應通報質與量上仍有進步 97年 的空間 需要醫護同仁一起努力成長學習 因為 98年 藥物不良反應(ADR)的監測及通報 乃是藥品使用 99年 合計 安全性評估的重要一環 在監視藥物不良反應發 生之同時 藉由不良反應的回報 提醒相關醫療 人員對藥物不良反應的重視 進而提升病患的藥 事照顧品質及確保民眾用藥的安全 藥師在監測 二 藥物不良反應通報來源統計 及通報系統上佔有舉足輕重的角色 所有臨床相 本院統計96年 99年ADR通報來源主要以藥 關醫療人員也需扮演長期監控ADR的角色 以提 師為主共3件 護理師次之24件 醫師13件 其 升本國之醫療環境的品質 減少不必要之醫療資 他1件 含放射科 行政人員等 由通報數據 源浪費 保障國人獲得最優質的醫療照顧 來看 99年宣導場次比往年增加一倍 尤其落實 各單位的宣導 使非醫護人員通報量增加 間接 參考文獻 也讓全院同仁瞭解藥物不良反應通報的重要性 圖2 1.財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 三 藥物不良反應通報藥理分類統計 2.行政院衛生署藥品不良反應通報系統 藥物不良反應通報藥理分類是依據行政院衛 生署中央健康保險局藥理分類 [6] 96年 99年8 月確定通報的藥品有抗生素15例 肺結核藥物12 例 非類固醇類止痛劑24例 顯影劑6例 克流感 3例 降血糖劑 麻醉止痛劑 平滑肌鬆弛劑 肌 肉鬆弛劑 止血劑 降血壓劑及緩瀉劑各有1例 抗癲癇劑 心血管用藥和降血脂藥品各有2例 其 doh.g行政院衛生署食品藥物管理局 fda.gov.tw/ 4.WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology 5.美國--Food And Drug Administration(FDA) 行政院衛生署中央健康保險局藥理分類 中Keto和EMB是本院藥物不良反應通報中最常見 圖2 埔基醫療-第2卷第2期.indd 26 96~99年ADR通報來源 21/12/14 9:49:26 AM

29 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 表3 27 李英瑜 黃鈺婷 陳彥嘉 劉瑞雯 翁千蕙 96年 99年8月確定通報之可疑藥物及件數統計 藥品分類 ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTITUBERCULOSIS AGENTS 品 名 發生件數 Amoxicillin/clavulanic acid 1 Clarithromycin 1 Amoxycillin 3 Cefadroxil 1 Cefadroxil inj. 1 Sulfamethoxazole /Trimethoprim 1 Clindamycin 1 Flucloxacillin 1 Unasyn 1 Vancomycin 2 Fluconazole 1 Erythromycin estolate. 1 PZA 3 EMB 7 rifater 2 NONSTEROIDAL ANTI- Tiaprofenic acid 2 INFLAMMATORY AGENTS Diclofenac sodium 1 Diclofenac potassium inj. 2 Sulindac 1 Nimesulide 1 Etoricoxib 2 Naproxen 1 Diclofenac potassium 4 Celecoxib 1 Ketorolac tromethamine 7 Allopurinol 1 顯影劑 總計件數 15(21%) 12(17%) 24(33%) MD-76 1 Conray 2 ominpaque 2 gastrografin 1 ANTIVIRALS Oseltamivir 3 3(4%) ANTIDIABETIC AGENT Gliclazide MR 1 1(1%) OPIATE AGONISTS Pethidine 1 1(1%) ANTISPASMODICS Scopolamine 1 1(1%) SKELETAL MUSCLE RELAXANTS AUTONOMIC AGENTS Baclofen 1 1(1%) Carbamazepine 1 Oxcarbazepine 1 Labetalol 1 Doxazosin mesylate 1 HEMOSTATICS Tranexamic acid 1 1(1%) CARDIOVASCULAR DRUGS Isosorbide dinitrate 1 1(1%) LAXATIVES Fleet Phospho-Soda 1 1(1%) ANTILIPEMIC AGENTS Atorvastatin 2 2(3%) HYPOTENSIVE AGENTS 埔基醫療-第2卷第2期.indd 27 6(9%) 2(3%) 2(3%) 21/12/14 9:49:26 AM

30 28 The initial experience of reporting system of adverse drug reaction at Puli Christian Hospital Ying-Yu Lee Yu-Ting Huang Yen-Chia Chen Ruei-Wen Liou Chian-Huei Wong We can not expect the drugs without any adverse reaction or side effect, the unexpected reaction of a drug is called adverse drug reaction (ADR). We analyzed the report of ADR in our hospital between January 27 and August 21. The result showed the reporting system of ADR can improve the "medication safety" at our hospital. Key words: adverse drug reaction, reporting system, medication safety Department of Pharmacy, Puli Christian Hospital Received: September 1, 21; Accepted September 28, 21 Corresponding author: Chian-Huei Wong Contact address: Department of Pharmacy, Puli Christian Hospital, Puli, Taiwan

31 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 29 沈軒豪 陳茂村 利用生物資訊方法搜尋克雷伯氏肺炎桿菌的致病因子 沈軒豪 陳茂村 克雷伯氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)的感染在台灣造成了多種疾病 其中包括了肝膿 瘍 其莢膜一般被認為是重要的致病因子 先前實驗發現 低黏性的克雷伯氏肺炎桿菌在糖尿 病鼠中具有較高的感染力和致死率[1] 為了探討低黏性菌株除了黏性以外是否還有其它的致病因 子 我們首先以二維電泳 2D-gel electrophoresis 分析高黏性和低黏性菌株的蛋白質差異性 然後利用網路搜尋的方法 搜尋低黏性菌株較高黏性菌株表現量多的蛋白質 結果發現3個蛋 白質 分別是ribosomal protein L1 chaperone protein DnaK和GroEL 在低黏性菌株表現量較 高 其中DnaK和GroEL已被報告可和分解醣類的酵素結合 這可提供一個研究方向 以探討為 何低黏性菌株對糖尿病鼠 DM 的致病力較強 其次我們利用基因組相減的方式 PCR-based bacterial genome subtraction 比較引起肝膿瘍的低黏性菌株與非引起肝膿瘍的高黏性菌株兩者 間的DNA差異 所篩檢出來的DNA片段進一步做專一性檢測後 發現它們與引起肝膿瘍的低黏 性菌株比較後並無特異性 但是卻可以用來辨別K. pneumoniae的不同群集 cluster 此外 由 於K. pneumoniae在台灣的感染好發於dm病患且常合併肝膿瘍的發生 這點與國外肝膿瘍主要以 E. coli所造成的情況有異 因此 我們也應用基因比對軟體DNA STAR 比較K. pneumoniae和e. coli在醣類利用 壓力的對抗 滲透壓的調節等各方面的基因序列差異 結果發現K. pneumoniae 中 與醣類或其他分子結合能力有關的外膜蛋白質A OmpA 較E. coli多了一些可轉譯成胺 基酸的鹼基 這或許是K. pneumoniae與e. coli在致病力上一個重要的差異點 關鍵詞 克雷伯氏肺炎桿菌 生物資訊 二維電泳 伴隨蛋白 基因組相減 外膜蛋白質A 前 言 患血液中較高的滲透壓 我們透過生物資訊的方 式 利用NCBI等生物資料庫網站查詢E. coli有關對 克雷伯氏菌屬 Klebsiella spp. 在西方國 家的院內感染率有8% 且是院內感染中八種最 抗或調節滲透壓的基因 並以基因比對軟體觀察 此兩種細菌可能存在的差異 常見感染菌之一 而其中以克雷伯氏肺炎桿菌 K. pneumoniae 這種屬於伺機性的細菌為主 材料與方法 要的菌源 K. pneumoniae在醫院中的urinary tract infections UTI 佔了6~17% 尤以一些特定族群 的病患為主 如神經性膀胱功能障礙 neuropathic [2] 方法1 二維電泳蛋白質分析 藉由蛋白質的等電點 第一維 與分子量 bladders 及糖尿病 diabetes mellitus 以院 第二維 差異將蛋白質分離 一電泳片可同時 內感染的革蘭氏陰性菌而言 K. pneumoniae的 觀察數百個點 spot 可分析蛋白質的變化 首 好發率僅次於Escherichia coli [3,4] 同時為探討K. 先利用HighWire Press查詢與2D電泳相關的文章 pneumoniae常好發於糖尿病患的原因 是否存在有 再藉由另一網站 NCBI 查詢實驗結果中三種蛋 別於Escherichia coli的特殊因子 以對抗糖尿病病 白質的基本功能 實驗室所選擇的2D電泳膠 是 埔里基督教醫院 檢驗科 受理日期 99年9月1日 同意刊登 99年9月3日 通訊作者 陳茂村 通訊地址 545南投縣埔里鎮鐵山路1號 埔基醫療-第2卷第2期.indd 29 21/12/14 9:49:27 AM

32 3 21 Vol.2 No.2 利用生物資訊方法搜尋克雷伯氏肺炎桿菌的致病因子 來自於先前重複4次的電泳實驗中 將所有電泳膠 性病患的血液所分離出 這位病患具有原發性肝 中的蛋白質spot表現量經過相互的比較後 確定有 膿瘍合併轉移性腦膜炎 K. pneumoniae 244屬於 3個spot在低黏性K. pneumoniae中表現量較高黏性 cluster A 具侵襲性的高黏性菌株 能抵抗血清毒 K. pneumoniae 多後 再從中選出一張蛋白質spot 殺 附含莢膜 [6] 而這隻菌也是全台灣唯一已定 較完整的電泳膠 和Wang等人發表文獻的2D電泳 序出完整基因體的K. pneumoniae 由於其分離的 [5] 膠結果 經由PI值與分子量的交會 以及這3個spot 來源是原發性肝膿瘍合併轉移性腦膜炎的病患 與其他spot的相對位置分別去判別其名稱與功能 所以K. pneumoniae 244可以代表在台灣造成原 由文獻中的2D Gel電泳圖與本實驗的2D Gel 的蛋 發性肝膿瘍的菌株 因此我們利用上述的probe與 白質spot做比較後 我們再透過HighWire Press 搜 K. pneumoniae 244的genome做比對 並找出與K. 尋這些蛋白質的歷史文獻 比較這些蛋白質在不 pneumoniae 244相似度較高的探針 將相似度最 同菌種間的表現與功能的差異 或是這些蛋白質 高的序列前後先各擴加1KB的鹼基 再以擴加這前 在文獻中有直接的實驗證據顯示與K. pneumoniae 後1KB的序列 進入GSC BLAST Server網站與國 的相關性 外的K. pneumoniae MGH 78578比對 若相似度小 於8% 則歸為特異性序列 再由這段特異性序列 方法2 P C R - b a s e d b a c t e r i a l g e n o m e subtraction 的位置繼續擴加1KB比對 直到相似度大於8% 搜尋liver abscess與non liver abscess K. 一株不屬於cluster A的低黏性菌株 由於低黏性的 pneumoniae經過基因相減後所得到的序列功 原因 其抗血清毒殺能力較上述的K. pneumoniae 能 我們從檢驗科收集485株來自臨床檢體的 244弱 所以我們藉由與一株非cluster A的菌株的 K. Pneumoniae 收集病人由血液 痰液 腦 比對進而挑選出屬於cluster A的特異性序列 則停止擴加序列 K. pneumoniae MGH 是 脊髓液 眼內炎膿液 肝膿瘍膿液培養的K. gel electrophoresis, PFGE 方法分析菌種之DNA 方法4 透過K. pneumoniae與e. coli的基因比 對找尋兩者可能的致病差異點 會呈現出基因多樣性的圖譜 經過電腦比對後以 因欲知低黏性K. pneumoniae是否存在某種 8%相似度可將所有菌株分為A A' B C D 能調節滲透壓的基因導致其在滲透壓較高的DM D' E F八個群集 cluster 為了以基因相減方 病人具有較高致病力 所以我們透過NCBI中的 式找尋肝膿瘍和非肝膿瘍細菌株之基因差異 由 Entrez Gene 這種基因搜尋系統尋找有興趣的 不同Cluster 群集 中各挑選出一株肝膿瘍和非 基因 再使用DNA STAR軟體將E.coli的基因與K. 肝膿瘍菌株的genome 將肝膿瘍與非肝膿瘍的 K. pneumoniae的基因做比對並找尋有關壓力對抗基因 pneumoniae經過基因相減後所得到的序列 再透過 stress gene 和滲透壓調節 osmolar gene 基因 NCBI網站中的BLAST功能 將核苷酸及蛋白質序 的差異之處 pneumoniae 經過脈衝式電泳分型 Pulsed field 列與資料庫中的序列作比對 比對完成後會出現 這段的基因 query sequence 在網站蛋白質資料 結 果 庫中 經過相似度的高低由上而下排列的一個比 對分布圖 依序顯示所有可能的蛋白質其分布情 形 菌種來源 相似度 而我們從分布圖中挑選 相似度較高的序列 方法1結果 在4次重複的二維電泳實驗中 都發現了一個 現象 就是在低黏性K. pneumoniae中 有四個區 域的蛋白質spot表現量都較高黏性K. pneumoniae多 方法3 Cluster A Specific Region 的製作 如圖1 2的4個方形框標示No 但是文 肝膿瘍與非肝膿瘍的 K. pneumoniae經過 獻中的電泳圖 圖3 在這四個相對位置都沒有 基因相減後所得到的序列 與台灣的Klebsiella 很清楚的表現出蛋白質spot 所以我們無法根據這 pneumoniae K. pneumoniae 244 做比對 K. 四個區域的蛋白質來配合文獻中的表格 表1 找 pneumoniae 244菌株是從台大醫院中一位4歲男 出其蛋白質名稱及功能 其次於這四個區域的蛋 埔基醫療-第2卷第2期.indd 3 21/12/14 9:49:27 AM

33 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 31 沈軒豪 陳茂村 白質spot 我們經由電泳膠上分子量與等電點的交 方法2 3結果 會及由肉眼判讀 發現仍有3個spot 在低黏性K. 我 們 將 所 有 探 針 透 過 比 對 後 所 pneumoniae和高黏性k. pneumoniae的表現量不同 得到相似度較高的蛋白質 包括與醣基 經由文獻中的表格 表1 查詢這些spot NO.的蛋 轉移酶 Glycosyltransferase 及內毒素 白質 分別是GroEL NO.45 DnaK NO.56 lipopolysaccharide; LPS 合成有關的蛋白質 與L1 NO.63 此文獻將GroEL歸為壓力蛋白 Lex2B 可幫助醣類水解的酵素GatY 蛋白質水 質 將DnaK歸為幫助DNA複製 重組與修補的蛋 解酶Acylaminoacyl peptidase 可能與幫助毒力因 白質 而將L1蛋白質歸為幫助合成蛋白質的核醣 子運送有關的酵素lytic transglycosylase LT 體蛋白質 ribosomal protein 表2 以及在白色念珠菌中確定與毒力有關的脂解酶 Secretory lipase 等[7] 而另外所挑選出最能代 圖1 低黏性K. pneumoniae的二維電泳 圖3 埔基醫療-第2卷第2期.indd 31 圖2 高黏性K. pneumoniae的二維電泳 參考文獻中的二維電泳圖 21/12/14 9:49:29 AM

34 32 利用生物資訊方法搜尋克雷伯氏肺炎桿菌的致病因子 表1 埔基醫療-第2卷第2期.indd Vol.2 No.2 二維電泳實驗所對照的文獻表格 21/12/14 9:49:3 AM

35 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 表2 33 沈軒豪 陳茂村 低黏性與高黏性K. pneumoniae於二維電泳實驗中3種蛋白質的比較 文獻中spot No. PI值 分子量 性質 低黏性 K.pneumoniae 表現狀態 高黏性 K.pneumoniae 表現狀態 No.45 GroEL chaperone 多點狀 單一圓點狀 No.56 DnaK chaperone 不明顯 單一圓點狀 No.63 L Ribosomal protein 圓點狀 表現量較1112多 圓點狀 表現量較184少 表cluster A的探針經過鹼基擴加後製成的群集A特 結 論 異性序列 經由比對後以探針G6所比對出的Vir B4/D4蛋白與毒力最有直接關聯[8] 我們主要藉由4種方式搜尋有關克雷伯氏肺炎 桿菌的致病因子 包括先前實驗透過二維電泳 比較高黏性與低黏性K. pneumoniae細菌所表現的 方法4結果 圖4為KP與E. coli的基因ompa的胺基酸序列 蛋白質 以及利用基因體相減的方式 比較來自 比較 KP的OmpA序列較長可達356個胺基酸 肝膿瘍與非肝膿瘍病人分離出的K. pneumoniae所 OmpA上有4個loop的構造 loop已被報告具有與 得到的基因序列 探針 並找尋可能與毒力因子 螯鐵蛋白 iron-siderophore complexes 醣類 相關的蛋白質 我們由二維電泳的實驗中 找到 sugars 真核細胞 eukaryotic target cells 等 了3個分別於高黏性與低黏性K. pneumoniae的電 [9] 物質結合的能力 loop 1位於第38~53個胺基酸位 泳膠中有明顯差異並與致病性較有關的蛋白質 置 loop 2位於第88~99個胺基酸位置 loop 3位於 其中包括了兩種伴隨蛋白質 chaperone DnaK與 第13~144個胺基酸位置 loop 4位於第 GroEL 且尤以GroEL在低黏性K. pneumoniae電 個胺基酸位置 K. pneumoniae與e. coli差異較明 泳膠的多點狀蛋白質 multiple spots 為特別 可 顯的基因為K. pneumoniae OmpA蛋白質的loop 1和 能原因為GroEL經過後修飾作用(posttranslational loop 3較E. coli多了很多極性胺基酸 圖4 這些 modification 並以不同形式 isoform 存在於細 極性胺基酸的位置可能會影響loop與不同種類分子 菌中 這些蛋白質由於在這兩種菌中的表現型態 結合的能力 進而影響K. pneumoniae與e. coli調節 不同 所以無法根據量的多寡加以比較 只能有 外界滲透壓能力的差異 待未來以其他更精確的方法 例如質譜儀 MS 將這些有差異的蛋白質進行分析 我們也以基因 比對的方式找尋探針中可能與致病性有關的蛋白 質 而其中與致病性有關的蛋白質大多屬於細菌 的分泌型因子 secreted factors 表3 由於 在台灣造成在肝膿瘍的K. pneumoniae以群集a為 主 所以我們藉由探針並同樣以基因比對的方式 尋找群集A序列中的蛋白質 其中與致病性較有 關的蛋白質為Vir B4與D4以及GspE 而這些致病 因子也可能受到上述之伴隨蛋白質保護並維持其 功能 最後我們發現K. pneumoniae的外膜蛋白質 OmpA 與E. Coli的差異 這可能影響兩株菌的 OmpA 的loop對於不同物質結合的能力 圖4 K. Pneumoniae與E. coli的基因ompa的胺基 酸比較 埔基醫療-第2卷第2期.indd 33 21/12/14 9:49:31 AM

36 34 利用生物資訊方法搜尋克雷伯氏肺炎桿菌的致病因子 表3 探針的蛋白質分類 21 Vol.2 No.2 4. D u g g a n J M, O l d f i e l d G S, a n d G h o s h H K. Septicaemia as a hospital hazard. J Hosp Infect 1985; 6: Wang W, Sun J, Hartlep M, Deckwer WD, and Zeng AP. Combined use of proteomic analysis and enzyme activity assays for metabolic pathway analysis of glycerol fermentation by Klebsiella pneumoniae. Biotechnol Bioeng 23; 83: Fang CT, Chuang YP, Shun CT, Chang SC, and Wang JT. A novel virulence gene in Klebsiella pneumoniae strains causing primary liver abscess and septic metastatic complication s. J Exp Med 24;199: Hube B, Stehr F, Bossenz M, Mazur A, Kretschmar M, and Schafer W. Secreted lipases of Candida albicans: cloning, characterisation and expression 參考文獻 analysis of a new gene family with at least ten members. Arch Microbiol 2; 174: 林怡均. 分析侵襲性克雷伯氏肺炎桿菌造成肝膿 8. Draper O, Middleton R, Doucleff M, and Zambryski 瘍的致病機轉. 台中市 中國醫藥大學 25. PC. Topology of the VirB4 C terminus in the 2. Bennett CJ, Young MN, and Darrington H. Agrobacterium tumefaciens VirB/D4 type IV Differences in urinary tract infections in male and secretion system. J Biol Chem 26; 281: female spinal cord injury patients on intermittent catheterization. Paraplegia 1995; 33: Ralf K. Structural and functional roles of the 3. Bryan CS, Reynolds KL, and Brenner ER. Analysis surface-exposed loops of the b-barrel membrane of 1,186 episodes of gram-negative bacteremia in protein OmpA from Escherichia coli. Journal of non-university hospitals: the effects of antimicrobial Bacteriology; 1999 June: therapy. Rev Infect Dis 1983; 5: 埔基醫療-第2卷第2期.indd 34 21/12/14 9:49:31 AM

37 35 The Bioinformatic Search for the Pathogenic Factors of Klebsiella pneumonia Hsuen-Hao Shen, Mao-Tsun Chen Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) infection results in various illnesses including liver abscess in Taiwan. The capsule of K. pneumoniae is generally considered as a virulence factor. However, in previous study, hypomucoid K. pneumoniae was highly invasive in diabetic mice and caused a high morbidity and mortality. To study if any virulence genes other than mucoviscosity are present in hypomucoid K. pneumoniae strains, 3 spots were revealed from the comparison of hypomucoid KP versus hypermucoid KP with by two-dimensional gel electrophoresis. Employing bioinformatics method, two protein spots were identified as chaperones DnaK and GroEL, which were shown to be able to bind with carbohydrate lyase"gaty". To find the genes that may be crucial for the pathogenesis of K. pneumoniae-induced liver abscess, subtraction hybridization was employed. The substracted DNA fragments could discriminate different clusters of K. pneumoniae. By using BLASTx, the potential proteins could be identified. These included glycosyltransferase, carbohydrate lyase"gaty" and transposase that stand for K. pneumoniae cluster AA', integrase that stands for clustera', and certain protein domains, such as secretory lipase and dienelactone hydrolase that may stand for cluster CDD'. Furthermoe, we used bioinformatics method to align and compare, between K. pneumoniae and E. coli, the differences of genes for 5 carbohydrate utilization, stress responses and osmolar regulation. The result showed that the sequence of OmpA of K. pneumoniae was longer than that of E coli, these differences may affect the binding ability of OmpA. This study may lead to the elucidation of the pathogenesis of K. pneumoniae. Key words: K. pneumoniae, Bioinformatic, 2D-gel electrophoresis, chaperone, genome subtraction, ompa(outer membrane protein A) Department of Clinical Laboratory, Puli Christian Hospital Received: September 1, 21; Accepted: September 3, 21 Corresponding author: Mao-Tsun Chen Contact address: Department of Clinical Laboratory, Puli Christian Hospital, Pul, Taiwan

38 36 21 Vol.2 No.2 經皮膀胱造瘻碎石術 病例報告與文獻回顧 經皮膀胱造瘻碎石術 病例報告與文獻回顧 王宗偉 膀胱結石的疾病在台灣並非少見 對於膀胱結石的外科處理方式總括有3種 即經尿道膀 胱碎石術 經皮膀胱造瘻碎石術與傳統膀胱切開取石手術 最常用來處理成人膀胱結石的術式 為經尿道膀胱碎石術 經皮膀胱造瘻碎石術為一安全的微創手術 過去常用於處理小兒膀胱結 石 近年來 臨床研究證實經皮膀胱造瘻碎石術用於處理成人巨大體積的膀胱結石或合併經尿 道攝護腺刮除術也是一安全有效又快速的方法 本文藉由處理多數大於1公分的膀胱結石的病例 報告與文獻回顧 闡明經皮膀胱造瘻碎石術在治療膀胱結石的角色 關鍵詞 經皮膀胱造瘻碎石術 前 言 病 例 膀胱結石為一古老的疾病 現今於未開發國 一位68歲男性因近一年來一直有解尿斷斷續 家或開發中國家仍常見 成人膀胱結石的成因與 續 排尿疼痛 困難 偶爾血尿等症狀 病患於 下列原因相關包括膀胱出口阻塞 神經性膀胱 門診就醫時 腹部X光檢查發現多數膀胱結石 進 膀胱排空功能障礙 膀胱內異物 反覆尿路感染 一步靜脈腎盂攝影顯示多數膀胱小壁憩室及為數 等 隨著醫療器械的發展與進步 處理膀胱結石 19顆直徑大小為1 1.2公分 形狀近圓形的膀胱結 的外科方式有3種 即經尿道膀胱碎石術 經皮膀 石 圖1 2 研判病患膀胱結石為攝護腺至膀 胱造瘻碎石術與傳統膀胱切開取石手術 治療成 胱出口阻塞 膀胱排空功能障礙所造成 提議膀 人膀胱結石大部分採經尿道膀胱碎石術 在文獻 胱結石與攝護腺肥大症合併手術治療 但是病患 中 經皮膀胱造瘻碎石術最早由Gopalakrishnan等 僅同意處理膀胱結石 病患在下半身麻醉下接受 [1] 人於1988年提出 這種手術方式有簡單的操作 經皮膀胱造瘻碎石術 手術時先經尿道尿管 行 步驟及快速粉碎結石在過程中減少對尿道不必要 膀胱灌注生理食鹽水約3c.c. 在恥骨聯合處頭側 的損傷 在過去 經皮膀胱造瘻碎石術常用於處 2公分 下腹中線處做一個1.5公分皮膚切口 用18 理小兒膀胱結石 因能減少小兒細小尿道與膀胱 號套管穿刺針進行膀胱穿刺 並沿套管置入一條 [2] 黏膜的損害 經皮膀胱造瘻碎石術用於成人巨.38的引導鐵線至膀胱 圖3 使用一 32 French 大體積膀胱結石處理也是一安全 有效又快速的 Amplatz套管套在膀胱鏡外 在膀胱鏡直視下 用 方法 本文藉由經皮膀胱造瘻碎石術處理多數大 內視鏡刀沿引導鐵線切開腹壁 穿過膀胱壁 行 於1公分的膀胱結石的病例報告 說明經恥骨上膀 膀胱造瘻術 進入膀胱內 然後利用腎臟鏡結合 胱碎石術在處理成人膀胱結石的臨床運用及其效 結石鉗 經套管 圖4 將膀胱結石逐一取出 圖 益 5 最後將一22 French尿管置入恥骨上膀胱造瘻 內 整個手術時間約3分鐘 病患於術後第3天順 埔里基督教醫院泌尿外科 受理日期 99年9月1日 同意刊登日期 99年9月3日 通訊作者 王宗偉 通訊地址 545南投縣埔里鎮鐵山路1號 埔基醫療-第2卷第2期.indd 36 21/12/14 9:49:32 AM

39 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 圖1 術前腹部X光攝影 膀胱結石 圖3 37 王宗偉 圖2 術前經靜脈腎盂攝影 膀胱壁憩室 恥骨上膀胱造瘻術 圖4 圖5 埔基醫療-第2卷第2期.indd 37 腎臟鏡經皮膀胱碎石術 術中取出的膀胱結石 21/12/14 9:49:33 AM

40 38 經皮膀胱造瘻碎石術 病例報告與文獻回顧 利出院 21 Vol.2 No.2 小為6公分 平均碎石時間為56分鐘 平均手術後 住院天數為2.7日 有1位同時接受經尿道攝護腺 討 論 刮除手術病患 於術後一週併發急性尿滯 留 給 予導尿管置留處置 另一位術前尿液培養泌尿道 成人膀胱結石的成因眾多 手術處理膀胱 炎的病患 於術後第1天發燒 根據細菌培養結 結石的方式因內視鏡器械的研發與進步 已逐漸 果接受5天抗生素治療 [7] 經皮膀胱造瘻碎石術用 由傳統膀胱切開取石手術轉移至經尿道膀胱碎石 於處理兒童及成人神經性膀胱之膀胱結石的另一 術 膀胱結石的處理可藉由不同碎石方式經由尿 選擇 它是一種具備安全性 低併發症的術式 道取出 經尿道膀胱碎石術易併發尿道狹窄 因 經皮膀胱造瘻碎石術與膀胱切開取石手術比較之 較長時間的經尿道手術常對尿道黏膜造成較多的 下 在傷口美觀及住院天數方面都具有較多的優 損傷 成人的膀胱結石常以經尿道氣動式或超音 勢 [8] 對於一些選擇性的病患 在局部麻醉之下執 波碎石機處置 不過上述經尿道碎石器械 對於 行經皮膀胱造瘻碎石術也是另一種安全 有效益 兒童細小的尿道口徑常常受到限制 經皮膀胱造 的選擇[9] 瘻碎石術用於小兒大於1公分的膀胱結石無論在手 相對於經皮膀胱造瘻碎石術 經尿道膀胱 術安全 併發症 效率方面已有文獻證實有其優 碎石術選擇較小的手術內視鏡操作口徑 膀胱結 點 使用經皮膀胱造瘻碎石術的內視鏡處置能減 石必需粉碎成更小的結石碎塊才便於取出 如此 少對於下泌尿道的併發症 住院天數及醫療成本 便延長內視鏡器械於尿道中的操作時間而增加尿 的耗用 [3 4] 道與膀胱損傷的可能 Aron等人於 年 對於巨大膀胱結石 經尿道碎石術處理比較 間 收集54名病患接受經尿道攝護腺刮除手術 耗時 隨著經尿道的處置時間增加 尿道損傷的 其中有19名同時接受經尿道膀胱碎石術 有35名 機率亦增加 根據 Wollin 等人研究報告 經皮膀 同時接受經皮膀胱造瘻碎石術 病患加入研究的 胱造廔碎石術其適應症為單一結石大於3公分 多 標準為攝護腺體積大於5毫升及單一膀胱結石結 數大於1公分的膀胱結石或病患因尿道結構異常致 石大於3公分或多數大於1公分的膀胱結石 研究 無法施行經尿道膀胱結石碎石洗出術 而其結果 結果顯示 這兩組病患群其年紀相仿 平均攝護 顯示每位病患均能清除所有的膀胱結石而無重大 腺大小及膀胱結石體積則以經皮膀胱造瘻碎石術 的併發症 恥骨上膀胱造瘻的平均置放時間為2.6 這一組明顯較多 手術清除膀胱結石所耗費的時 天 經皮膀胱造瘻碎石術合併氣動碎石機用來粉 間則以經皮膀胱造瘻碎石術這一組顯著減少 在 碎並取出成人大於3公分的膀胱結石是一種微創手 攝護腺刮除手術所耗費的時間方面 在統計上兩 術 可以避免尿道損傷 [5 6] 組則相當 在經尿道膀胱碎石術這一組 有3位病 同時併用經施行尿道膀胱碎石術和經皮膀胱 患有殘留膀胱結石需要再次執行經尿道膀胱碎石 造瘻碎石術來處理巨大膀胱結石亦是一種安全的 術 有1位病患發生尿道狹窄 對於同時具有巨大 方式 可以縮短全部的碎石時間 經皮膀胱造瘻 膀胱結石及攝護腺肥大的病患 併用經尿道膀胱 碎石術亦能合併施行經尿道攝護腺刮除術並不會 碎石術和經皮膀胱造瘻碎石術來處理是一快速 延長住院時間 上述合併術式對於粉碎巨大膀胱 安全又有效的選擇 [1] 經上述討論後 經皮膀胱 結石是一微創 有效率的處理方式 根據Sofer等 造瘻碎石術對於處理成人與兒童的巨大膀胱結石 人臨床研究 12位病患 其平均年齡為66歲 同 為一有效安全的方法 它亦可用於同時合併執行 時接受經尿道膀胱碎石術和經皮膀胱造瘻碎石術 經尿道攝護腺刮除術的處理 對各種不同適應症 來處理巨大膀胱結石 其中有6位病在清除膀胱結 與麻醉風險均不失為一有效益的選擇 且能減低 石同時接受經尿道攝護腺刮除手術 平均結石大 可能發生的併發症 埔基醫療-第2卷第2期.indd 38 21/12/14 9:49:33 AM

41 G o p a l a k r i s h n a n G, B h a s k a r P, J e h a n g i r E. S u p r a p u b i c l i t h o t r i p s y. B r J U r o l 1988;Oct:62(4): Garcia A, Borrego J, Zazo A, Gimeno A, Guinda C, Laguna MP. Percutaneous suprapubic bladder lithotripsy. Ann Urol (Paris) 1998;32(5): Agrawal MS, Aron M, Goyal J, Elhence IP, Asopa HS. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for vesical calculi in children. J Endourol 1999;13(3): Ahmadnia H, Younesi Rostami M, Yarmohammadi AA, Parizadeh SM, Esmaeili M, Movarekh M. Percutaneous treatment of bladder calculi in children: 5 years experience. Urol J 26;3(1): Wollin TA, Singal RK, Whelan T, Dicecco R, Razvi HA, Denstedt JD. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for treatment of large bladder calculi. J Endourol 1999;13(1): Shen KH, Lee CH, Cheng TC, Lin CH, Chiu AW. Large bladder stones treated with percutaneous suprapubic cystolithotripsy. J Urol ROC 22;13: Sofer M, Kaver I, Greenstein A, et al. Refinements in treatment of large bladder calculi: simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotripsy. Urology 24; 64(4): Demirel F, Cakan M, Yalcinkaya F, Demirel AC, Aygun A, Altug UU. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy approach: for whom? Why? J Endourol 26;2(6): Tzortzis V, Aravantinos E, Karatzas A, Mitsogiannis IC, Moutzouris G, Melekos MD. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy under local anesthesia. Urology 26; 68(1): Aron M, Goel R, Gautam G, Seth A, Gupta N. P. Percutaneous versus transurethral cystolithotripsy and TURP for large prostates and large vesical calculi: refinement of technique and updated data. Int Urol Nephrol 27;39(1):173-7.

42 4 Role of percutaneous cystolithotripsy in treatment of bladder stone: A case report Tsung-Wei Wang Bladder stone is a common disease in Taiwan. The most commonly surgical treatment for bladder calculi is transurethral cystolithotripsy (TUCL). Percutaneous cystolithotripsy (PCCL) in the pediatric population is minimally invasive, because it decreases urethral and bladder mucosa injury. PCCL for treating large bladder calculi is a safer, effective and faster alternative approach in adult. We present a man with nineteen bladder stones treating by PCCL. We also highlight the role of PCCL in the treatment of bladder stone. Key words: percutaneous cystolithotripsy Department of Urology, Puli Christian Hospital Received: September 1, 21; Accepted: September 3, 21 Corresponding author: Tsung-Wei Wang Contact address: Department of Urology, Puli Christian Hospital, Puli, Taiwan

43 埔基醫療雜誌 民國99年第2卷2期 41 莊家俊 結節性紅斑 病例討論 莊家俊 結節性紅斑的病例不算少見 常好發於年輕女性 本文依序從病史 臨床診斷 討論 來探求結節性紅斑的特性 關鍵字 年輕女性 結節性紅斑 前 言 師 經由免疫風濕科醫師的會診 確認為結節性 紅斑 建議給予類固醇 prednisolone 5mg bid) 及 結節性紅斑是一種急性發作 好發於小腿伸 側疼痛腫脹的紅色丘疹 [2,3] 這個疾病通常與其他 潛在性疾病有關 我們必須探求導致結節性紅斑 秋水仙素 colchcine 1# bid 治療 檢查抗磷脂抗 體 ACA, maptt, APTT 探討結節性紅斑的原 因 再測有無肺結核和測嗜酸性球數量 的潛在疾病 並加以治療 現在 就一個結節性 紅斑病例來探討其成因 病程和特性 病 例 一位年約29歲女性病患 因間歇性發燒約4~5 天 合併有雙下肢 小腿部有散在性疼痛性結節 病灶約4天 首先 她到地方診所拿藥 但未見 改善 所以來到我們醫院急診 在急診抽血鉀離 子偏低 K:2.83mmol/L CRP上升 C.R.P 6.7mg/dL 醫師就收住院觀察治療 住院前2天陸續間歇性發燒 高燒至39 兩下肢脛骨前仍出現散在性壓痛性結節紅斑 圖 1 故會診感染科醫師 感染科醫師懷疑是結 節性紅斑 又因胸部X光有兩側性網狀結節性 浸潤 故會診胸腔科醫師 起初 依感染科醫 師指示先使用抗生素 Augmentin, Gentamycin 圖1 小腿脛骨前結節性紅斑病灶 與Vibramycin 治療 再依胸腔 科醫師建議檢 查myc opla sma Ab 黴漿 菌抗體指數 col d 住院第4日 病人體溫開始降低 但小腿兩側 agglutinin 冷凝集指數 chlamydia Ab 披衣 結節性紅斑仍存在 實驗室檢查E.S.R : 76mm/hr 菌抗體指數 流感快篩 並會診免疫風濕科醫 住院第5日 發燒已緩解 但小腿兩側結節 埔里基督教醫院家庭醫學科 受理日期 99年9月1日 同意刊登 99年9月28日 通訊作者 莊家俊 通訊地址 545南投縣埔里鎮鐵山路1號 埔基醫療-第2卷第2期.indd 41 21/12/14 9:49:33 AM