脊柱损伤 一 概述 1 结构和形态 33 个椎骨 ( 颈椎 7 个, 胸椎 12 个, 腰椎 5 个, 骶椎 5 个和尾椎 4 个常融成一块 )

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1 脊柱骨折及脊髓损伤 Fractures of the Spine and Injuries of the Spinal Cord 昆明医学院法医学院 法医临床学教研室 官莉娜讲师

2 脊柱损伤 一 概述 1 结构和形态 33 个椎骨 ( 颈椎 7 个, 胸椎 12 个, 腰椎 5 个, 骶椎 5 个和尾椎 4 个常融成一块 )

3 骨性结构 : 椎体 横突 小关节突 椎弓根 椎板 棘突 ; 软组织结构 : 前纵韧带 后纵韧带 棘上韧带 棘间韧带 横韧带 横突间韧带 椎弓上下相连形成椎管, 容纳脊髓 ; 脊髓最低部位在小儿平第 3 腰椎, 成人平第一腰椎下缘, 第 2 腰椎以下为马尾神经

4 颈段 腰段活动度大, 胸椎相对稳定, 骶尾椎较固定 暴力常使稳定部分与活动部分交界处发生损伤 胸腰段 ( 胸 11~ 腰 2) 最常受伤, 其次是颈椎 胸椎易发生骨折脱位 脊柱骨折脱位常合并脊髓损伤

5 脊柱的三柱理论 脊柱分为前 中 后三柱 前柱 : 前纵韧带 椎体前半 椎间盘前部 中柱 : 椎体后半 椎间盘后部 后纵韧带 后柱 : 椎弓 横突 小关节突 棘突 棘间及棘上韧带

6 2 功能 脊柱起到支持体重 传递重力 保护脊髓和脊神经根的功能

7 二 损伤原因及形成机制 1 损伤原因 1 高坠伤 : a 胸腰段处于屈曲状态, 可以引起椎体压缩性骨折 ; b 垂直坠落, 暴力是纵向垂直的, 可以引起颈椎和腰椎的爆裂骨折 ( 粉碎性骨折 ); c 坠落时背部被其它物体阻拦, 可引起伸展性损伤

8 2 重物打击 : 其一为暴力作用方向与脊柱的夹角较小, 则易发生椎体压缩骨折 ; 其二若暴力作用方向与脊柱的夹角较大, 则更易发生椎体滑脱 3 交通事故损伤 : 例如挥鞭样损伤 安全带损伤

9 2 损伤机制 多为暴力作用引起脊柱超常活动而导致损伤 常见的暴力有屈曲 压缩 旋转等, 一般为多种暴力联合作用

10 1 屈曲压缩型骨折 : 最常见 2 爆裂型骨折 3 屈曲牵张型骨折 4 屈曲旋转型骨折脱位 : 如果椎体脱位超过 1/4 即伴有脊髓或马尾神经的损伤 5 剪力型脱位

11 三 临床表现 1 上颈椎损伤 (1) 寰椎爆裂骨折 (Jefferson fracture) 垂直暴力传导至枕骨髁致寰椎向两侧分离, 寰椎于前 后弓薄弱处骨折 一般不会出现脊髓损伤 (2) 枢椎椎弓骨折 (Hangman s fracture) 绞死者骨折 第二颈椎上下关节突之间的椎弓峡部骨折

12 (3) 枢椎齿状突骨折 : 齿状突基底部血供差, 骨折后常不愈合, 从而影响寰枢区域稳定性, 日后可造成颈髓压迫 (4) 寰枢关节脱位 : 是上颈椎最常见的损伤 分合并齿状突骨折的脱位和单纯脱位两种 若不及时治疗, 脱位可进行性加重, 导致高位颈髓受压

13 2 下颈椎损伤 指颈 3- 颈 7 的损伤 系颈椎最常见的损伤部位 常伴有不同程度的脊髓和神经根损伤 (1) 双侧关节突关节脱位 (2) 单侧关节突脱位 侧位 X 线片典型的征象为脱位椎体向前移位的距离为椎体前后径的 1/3 (3) 颈椎前半脱位

14 (4) 单纯椎体压缩骨折 (5) 颈椎爆裂骨折 (6) 屈曲型骨折脱位 : 此类损伤颈椎极不稳定, 常伴颈髓损伤 (7) 伸展型骨折脱位

15 3 胸腰椎损伤 : 脊柱骨折 脱位最常发生在胸椎和腰椎交界处 胸腰段一般指胸 11- 腰 2 其结构决定其有较大的活动度, 又是胸椎后凸和腰椎前凸的转折点, 因此易由传导暴力造成屈曲型和旋转屈曲型损伤

16 4 附件损伤 : (1) 棘突骨折 : 是肌肉猛烈收缩所致撕脱性骨折 疼痛明显, 不会遗留脊椎不稳 (2) 横突骨折 : 为腰方肌剧烈收缩引起 (3) 关节突骨折 : 最易漏诊 以腰部疼痛为主要症状 (4) 关节突间部骨折 : 常发生第五腰椎

17 根据骨折稳定性分类 稳定型骨折 : 单纯压缩骨折 椎体压缩不超过原高度 1/3 腰 4-5 以上的单纯附件骨折 不稳定型骨折 : 椎体压缩超过原高度 1/3 以上的单纯压缩骨折 粉碎压缩骨折 骨折脱位 第一颈椎骨折脱位或半脱位 腰 4 5 以上的椎板 关节突骨折

18 四 脊柱检查 1 一般检查 考虑暴力可能损伤的部位后进行有目的的检查 检查有无压痛 叩击痛, 脊柱活动障碍, 畸形, 感觉障碍 运动障碍及异常的神经反射体征等等 2 影像学检查

19 3 脊椎畸形及活动度测量 脊柱活动度的测量, 中立位为直立位, 两眼平视, 下颌内收 颈椎的活动度 : 前屈 60, 后伸 50, 左右侧屈 50, 左右旋转 70 腰椎的活动度 : 前屈 90, 后伸 30, 左右侧屈 50, 旋转 45 4 脊柱稳定性检查

20 检查和诊断 1 从上到下逐个棘突按压有无压痛 后凸畸形 ; 再检查脊髓损伤的体征 2 X 线片可明确损伤的部位 类型和移位情况 正位片了解椎板 横突 椎弓根的变化 ; 侧位可发现椎体是否变扁 压缩 脱位, 棘突骨折, 棘间距离等 摄 X 线片时, 如果患者颈部僵硬, 不能强行搬动头部, 以免加重脊髓损伤 3 上颈椎, 除正侧位片外, 必要时应加摄张口位片, 以免漏诊枢椎齿状突骨折和寰枢椎半脱位 CT 和 MRI 是必要的

21 五 脊椎损伤并发症与后遗症 1 脊柱不稳定 : Ⅰ 度机械性不稳定 ; Ⅱ 度神经性不稳定 ; Ⅲ 度兼有机械性和神经性不稳定 2 晚期腰背痛 : 原因较多 3 脊髓迟发性损害

22 4 脊柱创伤后畸形 : 后凸畸形 侧凸畸形和前凸畸形 5 外伤后椎管狭窄 : 在成年人正常颈 4-7 椎管前后径大约 15-18mm 当椎管前后径仅 10mm 时为颈椎管绝对狭窄, 10-12mm 为相对狭窄 6 神经根损伤

23 六 法医学鉴定 1 损伤认定 : (1) 常有严重的外伤史, 如高坠 重物砸伤 塌方或车祸等 但老年妇女即使轻微的跌坐也可能发生胸腰椎的压缩性骨折, 暴力大者骶尾部着地引起颈部的传导性损伤 (2) 有时轻微的外伤会引起原有疾病加重进一步发展 ( 如脊椎结核 肿瘤或先天性畸形等 ), 此时外伤仅是诱因 ; (3) 有时颈椎屈曲暴力损伤后数月后才出现迟发性神经症状 ; 颈椎退行性变伴颈椎失稳者在遭受轻微外力即可引起症状或加重

24 需注意的几种情况 : 1 无颈椎骨折脱位的脊髓损伤 : 有时颈部损伤后发生高位截瘫, 但影像学检查未发现骨折 脱位或者损伤轻微不足以解释临床症状 此类情况可发生于患有颈椎病的老年人发生颈部的过伸性损伤, 如果发生在青壮年, 则应怀疑为急性椎间盘突出或者暂时性的脱位已自然复位, 需进行进一步观察 ; 也可为脊髓震荡的表现

25 2 病理性骨折 : 多发于老年性骨质疏松症 脊柱结核脊柱肿瘤患者 损伤相对轻微且多为纵向传导的暴力作用 例如跌坐 从较低的高处跳下 下楼滑倒等 表现为背痛, 因活动或直立加重 ; 骨折脊椎处后凸畸形 压痛等

26 3 压缩性骨折与伤病关系的判断 : 判断较为困难 患骨质疏松的老年病人或有能导致全身骨质疏松的内科疾病患者在轻微外力作用下即可引起压缩性骨折 脊椎压缩性骨折骨折线呈致密带状影 椎体边缘碎骨片骨痂生长愈合可形成唇状骨赘 ;3-6 个月即可骨性愈合 CT MRI 对脊椎骨折愈合的程度更易于判断

27 新鲜骨折 : 平片上, 椎体压缩部分呈楔形改变, 骨折线清晰 较致密, 椎体边缘骨皮质 碎骨片边缘锐利 清楚, 无骨痂生长, 椎旁软组织肿胀 陈旧骨折 : 平片上, 骨折线模糊不清, 椎体边缘骨皮质 碎骨片边缘模糊, 显示有骨痂生长

28 4 椎体滑脱与伤病关系的判断 : 同样难以鉴别 脊椎滑脱常见于腰 4-5 腰 5- 骶 1 以下腰部痛和椎管狭窄的临床表现为主 可以表现为骨折难以愈合 伤后患者拍摄 X 线片发现有脊椎滑脱, 除非影像学能证明是新鲜骨折, 否则难以鉴别

29 2 损伤程度 (1) 轻伤 :1 外伤性脊柱骨折 : 包括锥体 锥板 横突 关节突 椎弓 锥板骨折 ;2 外伤性椎体脱位 : 包括椎体移位 关节脱位与半脱位或脱位后已恢复 ;3 外伤影响脊髓功能, 短期内能恢复的, 包括脊髓震荡 脊髓受压短期能恢复不留后遗症 ;4 外伤性椎间盘突出 (2) 重伤 : 脊柱骨折或脱位, 伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤, 伴功能障碍

30 3 伤残评定 脊柱损伤本身的后遗症表现为各类畸形愈合 伤区疼痛及晚发神经疼痛 脊柱不稳 1 工伤伤残 : 脊柱骨折后遗 30 以上侧弯或后凸畸形, 伴剧烈腰痛或椎管狭窄, 属五级伤残 ; 小于 30 畸形伴根性神经疼痛, 电生理检查异常, 属六级伤残 ; 脊椎骨折椎体椎体前缘压缩 1/2 以上为八级伤残 ; 两个以上横突骨折的后遗腰背痛或脊椎内固定后屈伸功能受限为九级伤残 ; 外伤性脊柱骨性关节炎伴腰痛为十级伤残

31 2 道路交通事故伤残 :V-Ⅹ 级均有 伤残评定的依据涉及影响呼吸功能 ( 严重程度分级 ), 颈部或腰部的活动功能, 压缩骨折的椎体数目 压缩骨折的程度 类型等几个方面 道路交通事故受伤人员伤残评定 (GB )

32 4.5.3 脊柱胸段损伤致畸形愈合, 影响呼吸功能 脊柱损伤致颈椎或腰椎严重畸形愈合, 颈部或腰部活动度完全丧失 脊柱损伤致颈椎或腰椎畸形愈合, 颈部或腰部活动度丧失 75% 以上 脊柱损伤致 :a. 颈椎或腰椎畸形愈合, 颈部或腰部活动度丧失 50% 以上 ; b. 胸椎或腰椎二椎体以上压缩性骨折

33 4.9.3 脊柱损伤致 :a. 颈椎或腰椎畸形愈合, 颈部或腰部活动度丧失 25% 以上 ; b. 胸椎或腰椎一椎体粉碎性骨折 脊柱损伤致 :a. 颈椎或腰椎畸形愈合, 颈部或腰部活动度丧失 10% 以上 ; b. 胸椎畸形愈合, 轻度影响呼吸功能 ; c. 胸椎或腰椎一椎体三分之一以上压缩性骨折

34 复习思考题 1 脊柱损伤的主要原因以及机制 2 颈椎损伤的临床表现有哪些? 3 胸腰椎损伤的临床表现有哪些? 4 简述脊柱损伤的法医学鉴定要点

35 腰椎间盘突出症 Forensic Identification of Lumbar Disc Protrusion

36 一 概述 ; 二 损伤原因与机制 ; 三 临床表现和检查 ; 四 临床法医学鉴定 ; 五 小结

37 某男,49 岁,2004 年 1 月 17 日晚在村口骑自行车被车撞伤 出现第五腰椎椎体 Ⅱ 度滑脱,L3-S1 椎间盘膨出 会诊结论 : 腰部及右下肢软组织挫伤, 第五腰椎峡部骨折并腰五 Ⅱ 度滑脱,L3-S1 椎间盘膨出 为陈旧性, 与本次受伤无直接关系

38 问题 1 损伤的确定 : 有无 部位 形态 程度 ; 2 损伤与外力的因果关系 ; 3 损伤与疾病的关系 ; 4 损伤程度的鉴定

39 一 概述 腰椎间盘突出症 (Lumbar Disc Protrusion) 是指椎间盘的纤维环破裂, 其内的髓核连同残存的纤维环以及覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出, 压迫和刺激附近的脊髓或神经根所引起的一系列症状和体征

40 椎间盘 (Interver -tebral Disc) 位于两个椎体间, 由软骨终板 纤维环和髓核构成

41 二 损伤原因与机制 1 好发年龄为 30~50 岁 2 常见诱因为不太严重的损伤或日常活动 3 15~30 岁年轻人腰椎间盘突出与外伤有明显关系

42 二 损伤原因与机制 4 壮年成人与年轻人的病变各有特点 5 椎间盘遭受外力引起髓核突出, 压迫神经根, 并产生相应症状 体征 6 临床症状的差异在于损伤的轻重以及损伤后出现症状的早晚 7 有一半以上的伤者有不同程度的腰部慢性外伤史

43 腰椎间盘突出症是因椎间盘变性, 纤维环破裂, 髓核突出刺激或压迫神经根 马尾神经所引起的一种综合症, 椎间盘退行性变是基本因素, 累积伤力是椎间盘变性的主要因素, 也是椎间盘突出的诱因 在累计伤力中, 反复弯腰 扭转动作最易引起椎间盘破裂, 所以本症与某些职业 工种有密切的关系

44 闫金玉等对 1543 例腰椎间盘突出症的调查结果 : 明显外伤史者占 68.5%, 青壮年占 76.93%, 重体力劳动者占 63.32%

45 三 临床法医学鉴定 在法医学鉴定中较为常见 由于病因上的复杂性, 在鉴定时存在伤与病的竞争问题 一直以来都是法医学鉴定中的一个难点 如果合并椎体骨折 脱位者, 由于有明显的外力作用, 一般争议不大 对于单纯性椎间盘突出者, 往往出现不同的观点, 但也不外乎三种 : 外伤性, 外伤是因素之一, 与外伤无关

46 1 损伤的认定 外伤史 症状 体征以及 X 线平片检查,CT MRI 等检查可以确诊

47 1 损伤的认定 1 多数患者最先出现腰病症状 ; 2 腰椎侧突是一种减轻疼痛的姿势性代偿 ; 3 主要体征 : 4X 线平片检查 : 5CT MRI 检查 :

48 2 损伤程度鉴定 若压迫脊神经 马尾神经可定重伤, 单纯外伤性椎间盘突出为轻伤

49 3 伤残评定 根据损伤后的遗留的功能障碍 ( 腰部活动功能障碍 ) 来评定

50 4 需要注意的几个问题 (1) 检查方法的选择 : (2) 外力作用的大小 ; (3) 外力为诱因时如何评定损伤程度 ; (4) 青少年患者 ; (5) 根据脊柱损伤的机制来判断椎间盘突出和外力的关系

51 目前认为 : 仅根据临床症状 体征和影像学检查无法判断椎间盘突出的确切时间, 即使先进的 CT 和 MRI 检查也很难确定 需要法医鉴定人依据患者受伤的方式 外力作用的大小, 是否合并其它损伤来进行综合分析判定

52 脊髓损伤 一 概述 1 结构脊髓是神经系统的低级中枢, 躯干和四肢的初级反射中枢, 具有节段性结构特点, 脊髓发出 31 对脊神经分布到躯干和四肢 与脑的各级中枢之间有着广泛的联系 正常情况下, 脊髓的机能活动总是在脑中枢的控制下并通过周围神经实现的

53 脊髓外包三层脊髓膜 ( 软脊膜 蛛脊膜 硬脊膜 ), 上端在枕骨大孔与延髓相连, 下端呈圆锥形 ( 脊髓圆锥 ), 终于第一腰椎下缘, 成人脊髓长约 45CM 因第一腰椎以下无脊髓, 第二腰椎以下是马尾神经, 故临床腰椎穿刺常在第 3-4 腰椎平面处进行

54 2 功能 (1) 沟通脑和周围神经的联系 : 通过上行传导束和下行传导束来实现

55 上行传导束是感觉传导束 : a 脊髓丘脑束 : 痛觉 温觉 粗感觉 b 薄束 楔束 : 传导本体感觉和精细触觉 c 脊髓小脑束 : 传导小脑本体感觉

56 下行传导束 : 锥体束和锥体外系 (1) 锥体束 : 止于脊髓前角运动细胞, 控制骨骼肌的运动 组成锥体束的大脑皮质细胞和其它锥体细胞成为上运动神经元 上运动神经元损伤 : 上运动神经元性瘫痪 即痉挛性瘫痪

57 脊髓的前角运动细胞和脑神经运动核称下运动神经元 锥体外系的功能 : 主要是调节肌紧张 肌群的协调运动 保持适宜的姿势, 并使锥体系的功能更好的发挥

58 上 下运动神经元瘫痪比较表 体征上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 浅反射 消失 消失 肌张力 增强 减低 腱反射 亢进 减低或消失 病理反射有 无 肌萎缩 无或轻度萎缩 明显

59 (2) 反射 包括躯体运动反射和内脏自主神经反射 1 躯体运动反射 : 如屈肌反射 牵张反射等 2 内脏自主神经反射 : 如发汗反射 排尿反射 排便反射 阴茎勃起反射等

60 屈肌反射 : 当四肢的远端皮肤受刺激时, 被刺激的肢体的屈肌发生反射性收缩, 称屈肌反射 牵张反射 : 当骨骼肌被拉长时, 肌内感受器如肌梭等受到刺激, 产生神经冲动, 通过脊髓反射性地引起被牵拉肌肉的收缩 临床上经常检查的膝反射 跟腱反射 肱二头肌反射等属于牵张反射 属于深反射

61 二 脊髓损伤的原因和机制 ( 一 ) 损伤原因 1 车祸, 据统计占 50%, 颈髓多见 2 高坠伤, 占 30%; 3 体育意外 自然灾害 工伤事故, 合计占 20%

62 ( 二 ) 损伤机制 1 直接外力 2 间接外力 : 更为常见 3 血运障碍

63 ( 三 ) 脊髓损伤及其损伤程度的分类 1 脊髓震荡: 2 脊髓挫伤或受压: 3 脊髓及神经根损伤: 4 马尾损伤:

64 脊髓震荡 ( 脊髓休克,spinal shock) 脊髓受到强烈震荡后, 出现暂时性功能抑制, 发生传导障碍 伤后立即发生弛缓性瘫痪, 损伤平面以下的感觉 运动 反射及括约肌功能消失, 可为不完全性, 即使表现为完全性瘫痪者, 常在损伤后数小时到数日以后大部分恢复, 最后完全恢复

65 脊髓损伤 (Injury of Spinal cord): 分为脊髓受压和脊髓实质性损伤 后者又分为脊髓挫伤 裂伤 出血 神经元破坏和神经纤维束撕裂 从损伤程度又分为脊髓部分损伤和脊髓完全横断

66 马尾损伤 : 腰 2 椎以下骨折脱位可引起马尾损伤 损伤平面以下感觉 运动 反射消失, 大小便和鞍区痛 触觉障碍 常为不完全断裂, 或断裂后进行缝合, 神经再生后, 可完全或部分恢复功能

67 脊髓横断后, 功能一般不能恢复, 而只要神经根未完全断裂, 可有功能恢复 如腰 1~ 腰 3 腰 4 的神经根 ( 支配髋 膝关节重要肌群 ) 若未断裂, 功能恢复后, 病员尚能行走

68 脊髓损伤也可分为原发性脊髓损伤和继发性脊髓损伤 原发性脊髓损伤 : 脊髓震荡 脊髓挫裂伤 ( 脊髓挫伤 不全裂伤 横贯性损伤 脊髓完全断裂等 ) 横贯性损伤立即出现休克, 休克期持续 3-4 周以后可逐渐恢复, 成为上运动神经元瘫痪, 损伤平面以下感觉 运动 反射三大功能障碍, 肌张力增高, 腱反射亢进, 病理反射出现, 反射性排尿等表现

69 继发性脊髓损伤 : 1 脊髓水肿 2 脊髓受压 3 椎管内出血

70 四 脊髓损伤的临床表现 1 横贯性损伤 : (1) 高颈段 : 颈 1-4 损伤 高位横断者可立即死于膈肌 肋间肌和腹肌等内 外呼吸肌的全部瘫痪 如能送到医院并且复苏成功, 心跳可以恢复但呼吸不能恢复, 伴有四肢瘫

71 (2) 颈膨大 : 颈 5- 胸 2 有四肢瘫的症状 上肢为下运动神经元瘫痪 ( 损伤了脊髓前角运动细胞, 而该处的前角运动细胞组成支配上肢肌肉的臂丛神经 ); 下肢为上运动神经元损伤 损伤平面以下感觉消失

72 颈 5 6 损伤 : 表现为肋间肌麻痹, 四肢痉挛性瘫痪并有典型体位 : 仰卧, 躯干四肢不能动, 上肢后举, 上臂外展 外旋, 前臂屈曲 颈 6 7 损伤 : 表现为肋间肌麻痹, 下肢痉挛性瘫痪, 肱二头肌反射消失, 肱三头肌反射消失

73 检查上肢的腱反射有助于受损平面的定位 : 肱二头肌反射减弱或消失, 肱三头肌反射亢进 提示病损在颈 5 或颈 6 肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失, 提示病损在颈 7

74 (3) 胸段 : 胸 3-12 上肢不受影响 双下肢呈上运动神经元性瘫痪 损伤平面以下各种感觉丧失, 大 小便障碍 感觉障碍的平面是确定脊髓节段的重要依据 检查腹壁反射可以帮助确定损伤节段

75 上腹壁反射 : 由胸 7 8 支配 ; 中腹壁反射 : 由胸 9 10 支配 ; 下腹壁反射 : 由胸 支配

76 (4) 腰骶膨大 : 腰 1- 骶 2 双下肢呈下运动神经元性瘫痪 是因为此处的前角神经细胞组成的腰丛和骶丛支配双下肢肌肉 感觉障碍分布在双下肢及会阴部, 大 小便障碍 腹壁反射则不受影响 骶 1-3 损伤时可有阳痿的表现

77 (5) 脊髓圆锥 : 骶 3-5, 尾节 四肢均无瘫痪, 肛门 生殖器部位鞍状分布的感觉障碍区 逼尿肌反射麻痹呈无张力型膀胱, 小便先潴留而后有充盈性失禁 (6) 马尾神经 : 马尾神经由腰 2 至尾节神经根组成 表现与圆锥损伤相似 下肢可有下运动神经元性瘫痪, 但可为单侧或不对称

78 2 不完全损伤 (1) 脊髓中心性损伤综合征 (syndrome of central spinal cord injury ): 多为脊髓中央灰质部位出血造成, 颈髓多见 损伤特点为上肢运动障碍较下肢重 ( 脊髓内上肢运动纤维排列在内侧而下肢运动纤维在外侧 ) 出现分离性感觉障碍 ( 损伤节段支配的区域皮肤痛 温觉消失, 而触觉基本正常 ) (2) 脊髓前部损伤综合征 (syndrome of anterior spinal cord injury ): 特点为损伤平面以下完全性瘫痪和浅感觉丧失, 深感觉正常, 有括约肌功能障碍

79 (3) 脊髓后部损伤综合征 (syndrome of posterior spinal cord injury ): 损伤平面以下深感觉障碍, 有时出现锥体束征 此综合征仅见于单纯椎板骨折病人 (4) 脊髓半侧损伤综合征 (Brown- Seqaurd s syndrome): 损伤平面以下同侧肢体完全性上运动神经元性瘫痪和深感觉丧失 对侧肢体浅感觉丧失 痛则不动, 动则不痛 的特点

80 五 脊髓损伤的检查 1 全身及局部检查 : 全身检查病人了解其生命体征, 有无其它损伤 局部检查的主要对脊髓损伤的定位有重要意义 2 神经系统检查 : 是估价脊髓损伤最可靠的方法

81 (1) 感觉 : 包括触觉 痛觉 温度觉 震动觉的检查 触觉的检查 : 用棉签轻触皮肤 痛觉的检查 : 用大头针尖轻刺皮肤 温度觉的检查 : 用试管装 温水和 5-10 冷水轻触皮肤 震动觉的检查 : 将震动的音叉置于病人体表骨骼显露部位, 问病人有无震动以及程度轻重等来检查

82 感觉检查的结果是病人的主观感觉, 不是客观的也无客观的检查结果加以证实, 因此病人如果不能相应地回答检查者的提问, 则感觉检查就没有意义

83 脊髓节段颈 2 颈 3 颈 4 颈 5-7 颈 8- 胸 2 胸 4 胸 7 胸 10 腰 1 腰 2-5 骶 1-3 皮肤感觉的节段性支配 皮肤感觉枕部颈部肩部及锁骨上上臂 前臂及手之桡侧手 前臂及上臂之尺侧乳线肋弓下缘脐水平腹股沟下肢前面下肢后面

84 (2) 运动 : 检查损伤平面以下肌肉活动情况, 损伤在颈髓应检查四肢, 损伤在颈髓以下应检查下肢 包括肌张力 肌力 肌肉萎缩情况, 检查应两侧对照 对一些轻瘫病人, 应作轻瘫试验

85 1 肌张力 : 是指肌肉在静止状态下的紧张度 可用手触摸肌肉的硬度或根据关节被动活动时的阻力来判断 2 肌力 : 肌力是肌肉收缩力量 通常以检查关节屈伸力量的大小来表示肌群的肌力 肌力分为 6 级

86 肌力等级标准及判定方法 肌力级别 判断标准 0 级完全瘫痪 1 级肌肉能轻微收缩, 但不能产生动作 2 级肢体能在床面上移动, 但不能抬起 3 级肢体能抬离床面 4 级能抗阻力, 但较正常肌力有不同程度的减弱 5 级正常肌力

87 3 轻瘫试验 : 巴雷氏 ( Barre) 试验 : 病人俯卧, 将其两小腿抬起使两膝关节屈曲至垂直位, 然后放手, 几秒钟后患肢逐渐下垂 敏卡锡尼 (Mingazini) 试验 : 病人仰卧, 髖 膝关节屈曲为直角位, 几秒钟后患肢即不能支持而下垂

88 (3) 反射 : 一定程度的反射增强或减弱并不表示有病, 但自身对比就有意义 包括浅反射 深反射和病理反射的检查 浅反射 : 腹壁反射 提睾反射 肛门反射 跖反射等 深反射 : 临床常用的深反射有肱二头肌反射 肱三头肌反射 膝腱反射 跟腱反射 踝阵挛 髌阵挛等

89 各种浅反射的检查方法 反射检查方法反应节段 上腹壁反射 轻而迅速从腹外侧沿肋缘下朝剑突划去 上腹壁收缩 T7-8 中腹壁反射 下腹壁反射 从腹中部外侧划向肚脐 腹下部外侧划向耻骨联合 中腹部收缩 T9-10 下腹壁收缩 T11-12 提睾反射 自上而下或自下而上轻划股内侧 同侧睾丸迅速上提 L1-2

90 肛门反射刺激肛门周围皮肤 肛门外括约肌收缩 S4-5 跖反射 轻划足底外侧缘皮肤 趾跖屈 L5-S1

91 病理反射 巴宾斯基征 (Babinski s sign): 用骨针划足底外侧, 自足根划至小趾外侧, 阳性表现为踇趾向上背屈, 其余四趾呈扇形散开 夏道克征 (Chaddock sign): 以竹签从外踝下方向前划于足背外侧 欧本海姆征 (Oppenheim sign): 以拇指和食指沿病人胫骨前自上而下加压推移 高登征 (Gordon sign): 用手挤压腓肠肌 Schaeffer 征 : 用手挤压跟腱 Gonda 征 : 紧压足第 4 5 趾向下, 数分钟后再突然放松

92 4) 自主神经系统检查 : 1 一般检查 : 脊髓损伤早期, 损伤平面以下表现为无汗, 划痕试验为白色划痕反应 ; 下肢水肿 ( 血管舒缩功能障碍, 引起静脉和淋巴回流不畅 ) 2 括约肌功能 : 包括肛门括约肌和膀胱括约肌功能 其中以膀胱括约肌功能更显重要

93 膀胱的临床分类 : 正常膀胱 无张力膀胱 自律性膀胱 反射性膀胱 正常膀胱 : 随意膀胱 无张力膀胱 : 尿液积聚过多, 膀胱收缩无力而极度膨胀, 尿液充盈性外溢 见于脊髓休克期或马尾神经完全横断早期, 括约肌功能完全丧失

94 自律性膀胱 : 膀胱肌不能有规律协调收缩, 膀胱充盈时无感觉, 要按压下腹部给予刺激才能排尿, 不能排空残余尿量较多 也称下运动神经元性膀胱 反射性膀胱 : 若脊髓损伤在骶髓以上, 骶髓排尿中枢未受损伤, 半年或一年后形成反射性膀胱, 骶髓排尿中枢与大脑联系中断, 也称上运动神经元性膀胱

95 (5) 截瘫指数 : 按照脊髓的三种功能 ( 运动 感觉和括约肌功能 ) 受损程度来加以计算, 截瘫指数高则截瘫程度严重 三项功能水平以 来分级表示 0 表示正常,1 表示功能部分丧失 ;2 表示功能完全丧失

96 截瘫指数 = 运动功能指数 + 感觉功能指数 + 括约肌功能指数 三种功能完全丧失, 截瘫指数为 6, 截瘫程度最严重, 为完全截瘫

97 截瘫病人恢复, 临床上分为 : 1 痊愈 : 截瘫指数为 0; 2 基本痊愈 : 截瘫指数在 2 以下, 单项指数小于 1; 3 好转 : 截瘫指数在 2 以上, 或截瘫指数虽未减少, 但运动功能有进步 ; 4 无变化 : 截瘫指数和治疗前相同 ; 5 恶化 : 截瘫指数比治疗前增加

98 3 其它辅助检查 : 1 腰椎穿刺和奎氏试验 2 核磁共振检查 : 具有重要的检查意义 3 诱发电位 : 体感诱发电位 (SEP) 及脊髓诱发电位 (SCEP) 是常用的方法

99 六 脊髓损伤的法医学鉴定 1 脊髓损伤的诊断 包括损伤水平 损伤范围 诊断方法包括病史询问, 体格检查尤其是神经系统检查,X 线摄片,CT 检查, 有条件的 MRI 检查

100 2 损伤与疾病的鉴别 与法医学鉴定关系较密切的有癔症性瘫痪 颈椎病 椎管狭窄 后天性增生性改变 强直性脊柱炎 腰椎间盘突出等

101 (1) 癔症性瘫痪 : 该病常与精神创伤有关 瘫痪区域的感觉丧失常与神经支配不符或与受伤部位不符, 不会出现病理反射, 常不符合某一类型瘫痪的特点, 经暗示治疗可以好转或治愈

102 (2) 腰椎间盘突出 ; (3) 颈椎病 ; (4) 椎管狭窄 ; (5) 后天增生性改变 ; (6) 强直性脊柱炎

103 3 损伤程度评定 1 重伤 : 人体重伤鉴定标准 第八十条 : 脊柱骨折或脱位, 伴有脊髓损伤或者多根脊神经损伤 第八十一条 : 脊髓实质性损伤影响脊髓功能, 如肢体活动功能 性功能或者大 小便严重障碍 2 轻伤 : 人体轻伤鉴定标准 ( 试行 ) 第四十三条 : 外伤性脊柱骨折或者脱位 ; 外伤性椎间盘突出 ; 外伤影响脊髓功能, 短期内能恢复的, 构成轻伤

104 4 伤残等级评定 道路交通事故受伤人员伤残评定 (GB ) 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : c) 四肢瘫 ( 三肢以上肌力 3 级以下 ); d) 截瘫 ( 肌力 2 级以下 ) 伴大便和小便失禁 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : d) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力 2 级以下 ); e) 偏瘫或截瘫 ( 肌力 2 级以下 )

105 4.3.1 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : e) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力 3 级以下 ); f) 偏瘫或截瘫 ( 肌力 3 级以下 ); g) 大便或小便失禁, 难以恢复 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : c) 四肢瘫 ( 二肢以上肌力 4 级以下 ); d) 偏瘫或截瘫 ( 肌力 4 级以下 ); e) 阴茎勃起功能完全丧失

106 4.5.1 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : e) 偏瘫或截瘫 ( 一肢以上肌力 2 级以下 ); f) 单瘫 ( 肌力 2 级以下 ); g) 大便或小便失禁, 难以恢复 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : c) 偏瘫或截瘫 ( 一肢肌力 3 级以下 ); d) 单瘫 ( 肌力 3 级以下 ); e) 阴茎勃起功能严重障碍

107 4.7.1 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : e) 偏瘫或截瘫 ( 一肢肌力 4 级 ); f) 单瘫 ( 肌力 4 级 ); g) 半身或偏身型完全性感觉缺失 4.8.l 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : c) 半身或偏身型深感觉缺失 ; d) 阴茎勃起功能障碍

108 4.9.1 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : e) 半身或偏身型浅感觉缺失 ; f) 严重影响阴茎勃起功能 颅脑 脊髓及周围神经损伤致 : g) 半身或偏身型浅感觉分离性缺失 ; h) 一肢体完全性感觉缺失 i) 节段性完全性感觉缺失 ; j) 影响阴茎勃起功能

109 职工工伤与职业病致残程度鉴定标准 (GB/T ) 运动创伤与运动致病事故程度分级标准 ( 国家体育总局太平洋保险公司制订 ) 人身保险残疾程度与保险金给付比例表

110 复习思考题 1. 脊髓横贯性损伤和不完全性损伤的主要类型和临床表现 2. 如何进行脊髓损伤的法医学伤残评定?

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