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1 运动系统 感觉系统 反射 系统损伤的定位诊断 教员 : 邓志宽副教授 Deng Zhilkuan Dpt. Of Neurology & Psychology,Xinqiao Hospital PhD,Associate professor Tel:

2 教学内容 第二章运动系统 感觉系统及反射第五章神经系统疾病的诊断原则 Chapter 2 Motor system,sensory system and reflex Chapter 5 Diagnostic principles of nervous system disease

3 教学目的与要求 掌握运动系统 感觉系统 反射系统 椎体外系损伤的定位诊断方法 了解脊髓损伤的定位诊断方法 了解晕厥的发生机制 分类及其诊断和鉴别诊断 了解神经系统定性诊断的原则和方法 教学重点 : 运动系统 感觉系统和反射系统损伤定位诊断方法教学难点 : 运动感觉传导通路损伤后定位

4 第二节运动系统 Motor system 一 解剖复习 1. 组成 1)) ) 随意运动 voluntary movement ( 上 下运动神经元 ) 2) ) 不随意运动 involuntary movement ( 锥体外系 ) 3) ) 共济运动 coordination( ( 小脑 ) 2. 上下运动神经元概念 上运动神经元 upper motor neuron: : 锥体神经元 ( 灰质内胞体及锥体束 ) 下运动神经元 lower motoneurons: : 脑干运动核团 脊髓前角细胞

5 二 症状 semiology 1. 瘫痪 palsy: 1 按瘫痪程度分 : 完全性 completely,, 非完全性 incompletely 2 按瘫痪性质分类 : 上运动神经元瘫 下运动神经元瘫 2 上运动神经元瘫特征 : 痉挛性瘫痪, 肌张力增高 腱反射亢进 病理征阳性, 无肌肉萎缩 肌电图无明显改变 3. 下运动神经元瘫特征 : 迟缓性瘫痪, 肌张力下降 腱反射降低 病理征阴性, 肌肉萎缩明显, 肌电图显示失神经改变

6 三 上运动神经元 Upper motor neuron 上运动神经元损害和定位 1 单瘫 monoplegia: : 皮质受损 2 偏瘫 hemiplegia: : 锥体束受损 a. 内囊型 : 偏身瘫 ( 包括中枢性面 舌瘫 ) b. 脑干型 : 交叉瘫 ( 脑桥以上有中枢性面瘫, 延髓以上有中枢性舌瘫 ) 3 四肢瘫 tetraplegia: : 延髓以上脑干横贯性损伤 4 截瘫 paraplegina: : 脊髓横贯性受损

7 四 下运动神经元 lower motoneurons 1. 特点 : 迟缓性瘫痪 flaccid paralysis( ( 软瘫 ) 肌张力下降 肌肉萎缩 束颤 ( 多见于脊髓前角或脑干运动神经元损伤 ) 腱反射消失 病理征阴性 肌电图失神经改变 2. 损害与定位 脊髓前角细胞损伤 : 局限性肌群, 束颤 运动神经元病 脊髓空洞症等 神经根损伤 : 表现类似于脊髓前角细胞损伤 周围神经损伤 : 周围神经分布区 一般伴感觉障碍 植物神经损害表现 醣尿病性神经病 多发性神经病等 选择性运动神经损伤 : 运动神经分布区域 格林巴利综合征, 多灶性运动神经病, 遗传性运动神经病等

8 五 不自主运动 involuntary movement 1. 病因 : 为锥体外系 extracorticospinal tract 病变 2. 损害与定位 1 痉挛发作 seizures: : 局灶性运动性癫痫发作 癫痫大发作 2 震颤 : a. 静止性震颤 static tremor: : 黑质 black substance 和纹状体 striatum b. 动作性震颤 action tremor( ( 意向性震颤 intention tremor): 小脑病变 3 舞蹈样运动 chorea: : 见于新纹状体 ( 壳核和尾状核 ) 病变 4 手足徐动症 posthemiplegic chorea: : 核黄胆 肝豆状核变性 5 扭转痉挛 torsion spasm: : 基底节病变 遗传性疾病, 酚噻嗪类药物反应 6 偏身投掷运动 hemiballism: : 丘脑底核 7 抽动症 tics: : 肌肉无意义的快速收缩动作 可能是基底节病变

9 六 共济失调 Ataxia 损害与定位诊断 1. 小脑性共济失调 cerebellar ataxia: : 躯干共济失调 肢体共济失调 常伴眼球震颤 肌张力降低和构音障碍 ( 小脑性语言 ) ( 见小脑定位诊断 ) 2. 感觉性共济失调 sensory ataxia: : 深感觉障碍 ( 肢体运动觉 关节位置觉 振动觉 ) 夜间行走不能,Romberg, 征阳性 3. 前庭性共济失调 vestibular ataxia: : 前庭系统病变导致平衡障碍 站立不稳 行走时向病侧倾斜 常伴眩晕 呕吐 前体神经炎 前庭神经元炎 链霉素副作用 4. 额叶性共济失调 frontal ataxia: : 额叶或额桥小脑束病变, 引起对侧肢体共济失调 步态不稳 体位性平衡障碍 常伴有额叶的其他症状如瘫痪 精神症状 强握及摸索等

10 第三节感觉系统 sensory system 一 解剖复习 1. 特殊感觉 special sense 和一般感觉 general sensation 特殊感觉包括视觉 听觉 嗅觉 味觉 2. 一般感觉 : 1 分为浅感觉 superficial sensation: : 痛 温觉 触觉 2 深感觉 deep sensation: : 来自肌肉 肌腱 骨膜和关节 肢体运动觉 关节位置觉 振动觉 3 皮层复合觉 : 感觉皮层对深浅感觉分析 比较 整合而形成的实体觉 图形觉 两点辨别觉 重量觉等

11 3. 感觉传导径路 sensory conduction: 注意触觉纤维的传导分两部分, 部分在浅感觉传导 ; 部分与深感觉传导 传导径路不同正是分离性感觉障碍 ( 痛 温觉受损触觉保留 ) 的基础 感觉传导径路共同特点 : 均经三个神经元传导均经第二个神经元后发出的纤维交叉到对侧

12 思考 : 如果肿瘤从脊髓外侧逐渐向脊髓压迫, 首先什么部位 出现什么感觉障碍? 如果从后侧向前压迫? 运动障碍呢?

13 4. 感觉分布特征 1) ) 节段性感觉支配 每个脊神经后根分布于一定的皮肤区域, 叫皮节 皮节一般由临近的 2-3 后根重叠分布 节段性分布以胸段最明显 2) ) 周围性感觉支配 若干相邻的脊神经前支在颈部 腰骶部形成神经丛 ( 颈丛 腰丛 骶丛等 ), 再通过重新组合, 形成根 干 股 束等, 最后形成周围神经, 每支周围神经均含有多个脊神经根来源的纤维, 因此其分布按该神经的分布范围分布

14 二 感觉障碍的类型 刺激性症状 感觉过敏 (hypersthesia( hypersthesia) 感觉倒错 (dysethesia( dysethesia) 感觉过度 (hyperpathia( hyperpathia) ) 一定潜伏期后出现不定位痛 感觉异常 (paresthesia( paresthesia) ) 无外界刺激, 感觉蚁走 虫咬 麻木 灼热感等 疼痛 : 局部痛 放射痛 扩散痛 牵涉痛 抑制性症状 感觉减退 hypoesthesia 感觉缺失 anesthesia 感觉减退 感觉缺失 完全性感觉障碍 分离性感觉障碍 如 polyneuropathy 如 syringomyelia

15 三 损害定位 1. 末梢型 : : 手套 袜子 型 2. 周围神经型 ( 神经干型 ) 3. 节段型后根型 : 单侧节段性完全性感觉障碍后角型 : 单侧节段性分离性感觉障碍前连合型 : 双侧对称性节段性分离性感觉障碍 4. 传导束型脊髓半切综合征 (Brown-Sequard syndrome): : 病变平面以下对侧痛 温觉丧失, 同侧深感觉丧失, 上运动神经元瘫痪 脊髓横贯性损害 : 病变平面以下全部感觉障碍, 伴有截瘫或四肢瘫, 尿便障碍 见于急性脊髓炎 脊髓压迫症后期 5. 交叉型 : 表现为同侧面部 对侧偏身痛温觉减退或丧失, 并伴有其它结构损害的症状和体征 如小脑后下动脉闭塞所致延髓背外侧 (Wallenberg 综合征 ), 病变累及三叉神经脊束 脊束核及对侧已交叉的脊髓丘脑侧束 6 丘脑型 : 对侧偏身 ( 包括头面部 ) 完全性感觉缺失和减退, 深感觉和触觉重于痛温觉, 伴丘脑痛 7. 偏身型 : 见于脑桥 中脑 丘脑及内囊等处皮质感觉区分布较广, 一般病变仅损及部分区域病变 8. 单肢型 : 大脑皮层感觉区部分受损 复合感觉障碍为其特点

16 周围性感觉障碍与该神经分布区域吻合

17 一 解剖复习 第四节反射 Reflex (1) 定义 : 最简单的 最基本的神经活动, 机体对刺激的非自主反应 (2) 反射弧 1 感受器 周围神经 传入神经元 ( 感觉神经元 ) 中间神经元 传出神经元 ( 运动神经元 ) 周围神经 效应器官 ( 肌肉 分泌腺等 ) 2 反射活动依赖于完整的反射弧 3 反射活动受上级中枢的调控 : 抑制深反射, 易化浅反射 4 每个反射弧均有一定的脊髓阶段 周围神经 可通过反射来定位 ) 反射弧 reflex arc:

18 二 反射分类 1. 生理反射 physiological reflex: 深反射 : 刺激肌腱 ( 腱反射 肌肉牵张反射 ) 骨膜 ( 骨膜反射 ) 的本体感受器所引起的肌肉收缩 定位 : 肱二头肌 (C5( C5-6), 肱三头肌 (C6( C6-7) ) 桡骨膜反射 (C5( C5-8) ) 膝腱反射 (L2( L2-4) ) 跟腱反射 (S1( S1-2) ) 浅反射 : 刺激皮肤 粘膜引起的肌肉快速收缩反应 反射弧复杂 可能经由大脑皮质 因此, 反射弧长, 易于受损 腹壁反射 (T7( T7-12) ) 提睾反射 (L1-2) 跖反射 (S1-2) 肛门反射 (S4-5) 2. 病理反射 pathologic reflex: 锥体束损害时出现, 正常不出现 是一种原始反射的释放 1 岁半以内的婴幼儿出现 过度镇静 麻醉状态下也可出现 包括 :Babinski sign Chaddock sign Oppenheim sign Gordon sign; Hoffmann sign 等

19 三 损害定位 1. 深反射减弱或消失 : 下运动神经元损害的重要体征 从脊髓到周围神经, 包括感觉或运动 但是, 要综合考虑, 有些正常人也可出现对称性深反射减弱或消失 2. 深反射增强 : 是上运动神经元损伤的证据 但是, 要综合考虑, 有些正常人也可出现对称性深反射活跃或亢进 3. 浅反射减弱或消失 : 周围神经 脊髓 传导束 皮层的损伤 ; 上下运动神经元损伤均可引起浅反射减弱和消失 所以其临床意义是 : 如果存在, 说明该径路没有病变 4. 病理反射 : 是锥体束 锥体神经元损害的证据 Babinski 最有价值

20 第五节脊髓 spinal cord 一 表现特征 1. 脊髓前角细胞 anterior horn cells 损伤表现 ( 肌肉萎缩 反射 ) 和感觉障碍平面具有定位价值 2. 具有运动 感觉 自主神经损伤的三主征二 损害定位 1. 脊髓半切损害 : 表现为病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫痪 ( 腱反射亢进 病理征 踝阵挛 ) 及深感觉障碍 病变对侧损伤水平以下痛温觉障碍, 病损同节段的征象常不明显 2. 横贯性损害 transverse lesion: : 受损平面以下两侧肢体瘫痪 完全性感觉障碍及括约肌功能障碍 1 颈膨大水平以上 : 产生四肢上运动神经元性瘫 ; 2 颈膨大病变 : 双上肢下运动神经元性瘫与双下肢上运动神经元性瘫 ; 3 胸髓病变 : 双下肢痉挛性截瘫 ; 4 腰膨大病变 : 双下肢弛缓性瘫痪 3. 脊髓休克 spinal shock: : 脊髓损害平面以下所有感觉 运动 自主神经功能均消失

21 第六节晕厥 (syncope) 一 概念概念 : 因全脑血流量突然减少, 而致短暂发作性意识丧失, 并因姿势性张力丧失而倒地, 但可很快恢复 二 原因 : 血压突然下降, 心输出量减少, 急性广泛性脑供血不足三 晕厥临床特点 : 发作前期出现短暂而明显的自主神经症状, 头晕 苍白 出汗 恶心 恍惚 无力 打哈欠 先兆期持续数秒至数十秒 发作期患者感觉眼前发黑 站立不稳, 出现短暂的意识丧失而倒地 意识丧失数秒至数十秒. 神经系统检查无阳性体征 恢复期患者意识转清, 仍有面色苍白 恶心 出汗 周身无力等, 经数分或数十分钟休息可缓解, 不遗留任何后遗症

22 四 晕厥分类 : 1. 反射性晕厥 reflex syncope: : 调节血压和心率的反射弧功能障碍, 或自主神经疾病所致 包括 : 1 血管减压性晕厥 ( 普通晕厥 ) 最常见 2 直立性低血压性晕厥 3 特发性直立性低血压性晕厥 4 颈动脉窦性 排尿性 吞咽性 咳嗽性 舌咽神经痛性晕厥等 2. 心源性晕厥 cardiac origin of syncope: : 心律失常 急性心腔排出受阻 ( 瓣膜病冠心病 ) 肺血流受阻 3. 脑源性晕厥 cerebral origin of syncope : 各种严重脑血管闭塞性疾病引起全脑供血不足 1 短暂性脑缺血发作 transient ischemic attack 2 高血压脑病 hypertensive encephalopathy 3 主动脉弓综合征 Takayasu's disease 4 基底动脉性偏头痛 basilar artery migraine 5 脑干病变, 如肿瘤 炎症 血管病 损伤 延髓血管运动中枢病变等

23 第五章神经系统疾病的诊断原则 (The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases) 一 神经系统疾病定位诊断和定性诊断神经疾病诊断可概括为三个步骤 : 1 详细收集临床资料 : 采集详尽的病史 细致的体检和神经系统检查, 必要的辅助检查 2 定位诊断 : 用神经解剖学及生理学知识对临床及相关资料进行分析, 确定病变的部位 3 定性诊断 : 根据起病方式 疾病进展过程 个人史 家族史及临床资料, 分析筛选可能病因, 确定病变的性质

24 二 神经系统疾病定位诊断的准则 : 1 明确神经系统病损的水平 从肌肉 周围神经 脊髓 脑干 内囊到大脑皮质 2 明确病变空间分布是局灶性 多灶性 播散性 系统性 1 局灶性 : 如脑梗死 脑肿瘤 横贯性脊髓炎 桡神经麻痹 面神经麻痹等 2 多灶性 : 病变分布于神经系统两个或以上部位, 如麻风多数周围神经受累, 视神经脊髓炎, 多发性脑梗死的多数梗死灶等, 多灶性病变通常具有不对称性 3 播散性 : 侵犯脑 周围神经或肌肉等两侧对称的结构, 如代谢性及中毒性脑病 多发性神经病 周期性瘫痪等 4 系统性 : 病变选择性损害某些功能系统或传导束, 如运动神经元病 亚急性联合变性 3 遵循一元论原则 尽量用一个局限性的病灶来解释患者的全部临床表现, 如果不合理而无法解释, 再考虑多灶性或弥散性病变的可能 4 首发症状常具有重要定位价值 可提示病变的主要部位, 有时也可指示病变的性质

25 三 定性诊断的方法 : 与一般内外科相同 包括炎性 ( 感染性 非感染性 ) 血管性 肿瘤性 中毒 外伤 代谢和营养障碍性 遗传 变性 先天性等 起病情况 : 突发 急性 亚急性 慢性 隐匿性 背景疾病和因素 : 结核 肿瘤 结缔组织疾病 危险因素 ( 年龄 性别 肥胖 吸烟 饮酒 ) 糖尿病 高血压病 高脂血症等 疾病的演进过程 : 突发, 突发后好转, 进行性加重, 阶梯性加重, 反复发作, 波动性 伴随症状 : 消瘦 苍白 呕吐 发热 皮疹 皮肤出血等 化验检查 : 三大常规 电解质 血气分析 风湿因子 血沉等 特殊检查 : 脑脊液表现, 头颅 CT MRI PET SPECT 等

26 小 结 运动系统由上 ( 锥体系 ) 下 ( 脊髓前角细胞 脑干运动神经核 ) 运动神经元 ( 随意运动 ) 锥体外系 ( 不自主运动, 司节律性运动 ) 和小脑 ( 共济运动 ) 共同组成 根据锥体系损伤部位的不同, 可导致单瘫 ( 大脑皮质 ) 偏瘫 ( 内囊 ) 交叉瘫 ( 脑干 ) 截瘫 ( 脊髓横贯性 ) 等 下运动神经元损伤引起的瘫痪一般是所支配肌肉的损伤 感觉障碍主要分为末梢型 根型 后角型 前联合型 传导束型 偏身型 交叉性 丘脑型 皮质性 不自主运动的出现主要为锥体外系损伤 共济失调一般定位在小脑 深感觉和广泛额叶或额 - 桥 - 小脑传导通路广泛性损伤 脊髓的损伤主要导致脊髓半切或横贯性损伤综合征 神经系统的诊断方法主要为定位和定性诊断 定位诊断的主要原则为一元化原则 定性诊断注意病程的演变过程

27 复习思考题 上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪的临床表现的区别有哪些? 内囊各部位 ( 前肢 膝部 后肢 ) 损伤后的临床表现各是什么? 深感觉和浅感觉的传导通路有哪些相同和不同? 反射弧的构成是什么? 腹壁发射的传导通路是什么? 晕厥的分类和原因? 神经系统定位诊断的原则是什么? 欢迎加入网络课程 : 更多相关练习已布置在 作业 板块 欢迎进入 :

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