幻灯片 1

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妤边
5 years ago
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1 脊柱骨折华西医院脊柱外科主任医师教授博导孔清泉

2 基本介绍解剖概要病因和分类 : 分类的目的和意义治疗的总的指导原则 : ( 利弊, 绝对, 相对, 禁忌 ) 胸腰椎骨折的分类颈椎骨折的分类胸腰椎骨折的治疗颈椎骨折的治疗

3 解剖概要脊柱的基本结构 : 颈椎 (7) 胸椎 (12) 腰椎 (5) 骶椎 (5 1) 尾椎 (4 1); 脊柱的功能 : 运动, 承受应力, 保护脊髓

4 解剖概要三柱理论前柱前纵韧带椎体前 2/3 纤维环前半后柱椎弓 / 关节突黄韧带关节突关节囊棘间韧带棘上棘间韧带中柱后纵韧带椎体后 1/3 纤维环后半

5 解剖概要两柱理论前柱椎体的实体柱抗压缩后柱围绕神经管的空心柱抗张力

6 三柱的力学作用 : 前中后柱中柱 : 支点

7 三柱的力学作用 : 后柱

8 脊柱骨折基本情况脊柱骨折发生率 :5%~6% 好发部位 : > 颈 / 腰椎 > 胸椎脊柱骨折发生后的影响 : 1 脊柱稳定性疼痛, 功能, 加重脊髓神经损伤 2 脊髓神经损伤疼痛, 肢体功能, 二便功能

9 病因和分类根据损伤机制分类为 : 压缩骨折屈曲 - 分离骨折 (Chance 骨折 ) 旋转骨折伸展 - 分离骨折

10 病因和分类根据骨折形态分类为压缩骨折爆裂骨折 Chance 骨折骨折 - 脱位撕脱骨折

11 病因和分类根据骨折稳定性分类为 : 稳定性骨折 ; 不稳定性骨折 : 爆裂骨折, 骨折 - 脱位

12 病因和分类 : 胸腰椎根据稳定性损伤机制和病理解剖分类为 : (Dennis 分类 ) 压缩型 ( 屈曲 ; 侧方压缩 ), 爆裂型 ( 轴向压缩 ), 屈曲 - 牵张型骨折 ( 屈曲分离,chance), 骨折脱位 ( 屈曲旋转型 ; 剪切型 ; 屈曲过伸 )

13 屈曲压缩性骨折按稳定程度细分 : Ⅰ 型压缩 <50%, 中后柱完好稳定 Ⅱ 型压缩 >50%, 后方韧带复合结构损伤 Ⅲ 型三柱均损伤, 椎体后上缘破裂

14 Type A 双终板 ; Type B 上终板 ; Type C 下终板 ; Type D 爆裂旋转 ; Type E 爆裂侧曲爆裂型骨折

15 屈曲牵张型骨折 Type A 单节段骨损伤 ; Type C 双节段, 骨性中柱 ; Type B 单节段纤维性结构 Type D 双节段, 纤维性中柱

16 Type A 屈曲旋转 ; Type B 剪切 ; 脊柱骨折脱位 - Type C 屈曲分离 ;

17 胸腰椎骨折的 AO 分类 ( 根据双柱理论 ) 屈曲 -A; 分离 -B; 旋转 -C 胸腰椎的 AO 分型的意义 : 1 损伤辨别 : 临床, 影像学 2 严重程度的描述 3 对治疗的指导 4 有利于统计 :

18 A1 A2 A3 图中所示 : 脊柱骨折 AO 分型 A 型的亚型 A1: 压缩型骨折 A2: 劈裂型骨折 A3: 爆裂型骨折

19 B1 B2 B3 图中所示 : 脊柱骨折 AO 分型 B 型的亚型 B1: 屈曲牵张损伤造成后方韧带断裂, 向前经过关节突造成椎间盘损伤 B2: 屈曲牵张损伤造成后方韧带结构断裂, 向前经过椎弓和椎体等骨性结构 B3: 过伸型牵张损伤造成, 损伤经过前柱椎间盘, 并发生完全断裂, 伴或不伴后方韧带结构的破坏

20 C1 C2 C3 图中所示 : 脊柱骨折 AO 分型 C 型的亚型 C1:A 型损伤伴有旋转 C2:B 型损伤伴有旋转 C3: 剪切损伤伴有旋转

21 AO 分类与稳定性稳定部分稳定不稳定 A B C

22 诊断 : 临床表现 + 影像学检查临床表现 : 外伤史脊柱畸形脊髓损伤表现

23 影像学检查 : X 线 CT MRI( 退变首选 )

24 急救搬运平托法, 滚动法严禁一人抬头一人抬腿或搂抱法

25 脊柱骨折的治疗手术原则 : 复位 - 固定解除脊髓神经压迫 : 减压矫正畸形 : 矫形

26 胸腰椎损伤疗压缩骨折 :I 度, 后凸 <30 度, 手法复位, 石膏或支具固定 II 度及以上, 后凸 >30 度, 手术复位爆裂骨折 : 椎管受累 <30%, 卧床休息 2 个月椎管受累 >30%, 手术治疗屈曲分离性骨折 : 石膏支具固定, 手术治疗骨折 - 脱位 : 手术治疗附件骨折 : 卧床制动

27 上颈椎损伤 : 寰椎枢椎骨折脱位枕髁骨折枕寰脱位寰椎骨折寰枢不稳定 / 脱位寰枢旋转性脱位齿突骨折 Hangman 骨折

28 寰椎前后弓骨折 (Jefferson 骨折 )

29 寰枢关节旋转不稳定 C1: 寰枢关节脱位不伴有寰椎前移, 横韧带完整 C2: 寰枢关节旋转脱位, 寰齿间隙达 5mm C3: 寰枢关节旋转脱位, 寰齿间隙大于 5mm, 横韧带断裂或撕脱

30 齿状突骨折分型 Ⅰ 型 : 齿状突尖骨折 Ⅱ 型 : 齿状突骨折 Ⅲ 型 : 经枢椎体的齿状突骨折

31 Hangman 骨折分型 Ⅰ 型 : 孤立骨折线,C2 C3 椎体间结构正常 Ⅱ 型 :C2 C3 椎体成角或明显向前滑脱 Ⅲ 型 : 完全骨折脱位,C2 向前移位并有屈曲,C2/3 小关节突关节发生脱位或交锁

32 保留治疗方法 : 牵引, 外固定枕颌带牵引 (Glisson 牵引 ): 是最简单易行的颈椎牵引方法 ; 牵引重量 : 通常为一组不同重量的砝码组成, 重约 2~3kg 颅骨弓牵引法 : 维持 :2~4kg 牵引力 ; 整复骨折或脱位,C1 用 4~ 5kg, 每向下一个节段, 加 2~2.5kg.( 采用大重量牵引时, 床旁应有医护人员守护, 每半小时床旁 X 线摄片 1 次, 一旦复位就改用维持重量牵引 )

33 上颈椎损伤 : 寰椎枢椎寰椎前后弓骨折 (Jefferson 骨折 ):Halo vest 固定 12 周寰枢椎脱位 ( 不稳定 ): 牵引复位后寰枢椎融合术齿突骨折 :I 型颈围领固定 6-8 周 II 型螺钉固定或 Halo vest 固定 12 周 III 型 Halo vest 固定 12 周枢椎椎弓骨折 ( 缢死者骨折 ): 牵引复位 Halo vest 固定 12 周若枢椎创伤性滑脱, 颅骨牵引复位, 内固定, 植骨融合

34 手术指证

35 手术指证

36 颈椎骨折分类 - 下颈椎 (C3-C7) 软组织损伤屈曲压缩椎体爆裂单侧关节旋转脱位双侧关节旋转脱位交锁屈曲型骨折脱位伸展型骨折脱位急性颈椎间盘突出无骨折脱位型颈脊髓损伤 - 过伸损伤

37 下颈椎创伤治疗总的指导原则 : 1 解除压迫, 促进神经功能恢复 ; 2 重建颈椎稳定性 ; 3 纠正畸形下颈椎治疗原则 : 下颈椎创伤目前尚没有统一的分类系统进行指导, 我们主要依据下面几个方面进行判定是否采取手术治疗 : 1 是否存在颈椎不稳定因素 ; 2 是否存在脊髓 / 神经直接致压因素 ; 3 是否存在颈椎管狭窄 ; 4 是否存在完全性脊髓损伤 ; 5 是否存在创伤后脱位 / 畸形手术决策的判定顺序 : 骨折部位和基本情况稳定程度神经损伤类型 (Frankel 分级 )( 注 : 即首先了解基本单元的类型和情况, 然后是各种组合情况 )

38 下颈椎损伤 :C3-C7 骨折脱位屈曲压缩性骨折 :(C4-5,C5-6) 支具 8-12 周或植骨融合爆裂骨折 : 前路手术关节突关节脱位 : 植骨融合颈椎后结构骨折 :Halo vest8-12 周颈椎过伸性损伤 : 支具 8-12 周或手术复位植骨融合

39 手术指证

40 手术指证

41 脊髓损伤 ( 熟悉 )

42 脊髓损伤的病理生理组织学改变 :1) 脊髓轻微损伤和脊髓震荡 2) 不完全性脊髓损伤 3) 完全性脊髓损伤病例代谢 : 1) 炎性介质和花生四希酸级联反应 2) 细胞膜离子通道改变 3) 缺血再灌注损伤

43 脊髓损伤的病理生理

44 脊髓损伤分类脊髓震荡 : 无实质损伤, 可完全恢复脊髓休克 ( 概念 ): 持续 1-6 周可逐渐恢复, 原始简单 > 复杂高级 ( 球状海绵体反射和肛门反射最早恢复 ) 不完全性脊髓损伤 ( 具有球状海绵体反射 ) 1) 前脊髓综合征 : 前 2/3, 预后最差 2) 后脊髓综合征 : 后 1/3 3) 中央脊髓综合征 : 常为过伸性损伤 4) 脊髓半切综合征 :Brown-Sequard 综合征完全性脊髓损伤 : 感觉运动功能丧失, 不出现球状海绵体反射脊髓圆锥综合征 :T10-L2 脊髓段马尾损伤 :L2 以下

45 脊髓休克与脊髓震荡的鉴别鉴别要点脊髓休克脊髓震荡脊髓损伤类型严重脊髓损伤轻微脊髓损伤神经功能改变感觉运动反射三者全部消失截瘫程度完全性截瘫不全性截瘫肛周及肛门深感觉丧失保留肛门外括约肌自主收缩丧失保留球海绵体反射及肛门反射多丧失, 个别可保留保留全身性反应有低血压低体温心动过缓心排量下降呼吸受限等感觉运动反射三者可消失, 但有所保留无明显全身反应恢复时间较长, 数月或数天短暂, 时间一般不超过 48 小时恢复标志最终结局球海绵体反射及肛门反射随意运动出现, 感觉反最早出现, 其次为腱反射, 射恢复从骶段向近端不完全性脊髓损伤可恢复到不全瘫, 完全性脊髓损恢复至正常水平

47 脊髓损伤临床表现颈髓损伤胸髓损伤腰髓, 脊髓圆锥损伤马尾综合征

48 脊髓损伤的诊断损伤平面的诊断 : 感觉运动平面检查损伤性质的诊断 : 三个鉴别诊断损伤严重程度分级 :Frankle 分级和 ASIA 分级影像学检查 :MRI 电生理检查

49 不完全性和完全性脊髓损伤的鉴别损伤类型不完全性完全性运动障碍不完全不对称完全, 基本对称感觉障碍可保留部分感觉完全丧失括约肌障碍较轻完全脊髓休克期短, 不超过 1 周多在 3 周以上反射障碍不对称, 不完全完全, 对称病理反射可有可无多有

50 运动瘫痪类型的鉴别上神经元瘫痪下神经元瘫痪混合型瘫痪瘫痪程度不全性完全性以完全性为主肌萎缩不明显较明显较明显肌张力增高降低或丧失早期可增高后期丧失瘫痪范围较广泛局限于所支配脊髓节段较广泛腱反射亢进消失先亢进, 后消失病理反射多有无先有, 后消失

51 损伤严重程度分级 :Frankle 分级级别 A B C D E 功能完全瘫痪感觉功能不完全丧失, 无运动功能感觉功能不完全丧失, 有非功能性运动感觉功能不完全丧失, 有功能性运动感觉运动功能正常

52 损伤严重程度分级 :ASIA 分级 Harvey L, Graves D. International Standards for the Neurological Classification of Spinal Cord Injury[J]. Journal of Physiotherapy, 2011, 57(2):129.

53 脊髓损伤的治疗非手术治疗 :6h 为关键期,24h 内为急性期 1) 药物治疗 : 甲泼尼龙冲击 2) 高压氧治疗 ; 手术治疗 : 复位, 解除压迫, 重建稳定性脊髓损伤并发症的防治 : 褥疮, 泌尿, 呼吸康复治疗 : 减少并发症

54 不完全脊髓损伤 : 冲击疗法甲强龙应在伤后 8 小时内使用, 以 30mg/kg 15 分钟内静注 45 分钟及其后 23 小时再以 5.4mg/kg h 静滴伤后 3 小时后才给药者可连用到 48 小时

55 联系方式 TEL: / 地址四川大学华西医院骨科

多节段脊髓型颈椎病的治疗选择：前路 or 后路

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