新生儿黄疸

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贻弛蓟
7 years ago
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1 新生儿黄疸交通大学附属六院儿科医院张金萍

2 有没有黄疸? 黄疸是生理性还是病理性? 什么原因黄疸, 需要处理吗?

3 内容提纲新生儿胆红素代谢生理性黄疸病理性黄疸 ( 未结合 / 结合 ) 新生儿胆红素脑病黄疸的治疗处理

4 几个需要了解的定义生理性黄疸病理性黄疸新生儿高胆红素血症 > 5 mg/dl 重度高胆红素血症 : >20 mg/dl ( 生后 28 天内任何时间 ) 极重度高胆红素血症 > 25mg/dL ( 生后 28 天内任何时间 )

5 <3% 1g 80% 20% 正常胆 34mg 红素的代谢

6 新生儿黄疸诊断生化意义高胆红素血症血清总胆红素大于等于 2mg/dL(34umol/L) 足月新生儿血清总胆红素值超过以下, 为非生理性第一天第二天之后 5mg/dL(86umol/L) 10 mg/dl(171umol/l) 12 至 13 mg/dl(205 至 222umol/L)

7 生理性黄疸胆红素水平在年龄胆红素曲线 95 th 以下排除新生儿病理性黄疸 Mac Mahon, Avery s, 2001

8 年龄胆红素曲线 -- 判断危险性调查基础上, 描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图, 列线图被分为为高危区中间区与低危区高危区 : 出生 72 h 内小时总胆值在第 95 百分位以上, 存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可能 ; 低危区指胆红素值在第 40 百分位以下, 之后不太会发生与黄疸有关的临床问题 ; 中间区胆红素在第 40 到 95 百分位之间的区间, 中间区又可分为高危中间区与低危中间区, 危险度介于前两者之间 Pediatrics 103:6-14,1999

9 出院及随访评估危险性出院前胆红素确定处于哪个危险区域评估危险因素需要密切随访由个体危险性决定体重, 体重变化的 %, 喂养, 排便, 黄疸患儿出院随访时间 < 24 hours 72 hours hours 96 hours hours 120 hours

10 生理性黄疸发生机制胆红素的生成增加结合转运能力的下降肝脏结合和分泌效能减低通过肠肝循环重吸收胆红素增加

11 病理性黄疸诊断出生 24 小时内临床出现黄疸血清总胆红素增加大于每小时 0.2mg/dL (34umol/L), 或每天 5mg/dL (85umol/L) 血清总胆红素浓度超过年龄胆红素曲线第 95 百分位直胆浓度超过 1.5-2mg/dL(26-34umol/L) 足月新生儿临床黄疸持续大于两周 Maisels,1981

12 病理性黄疸出现早程度重上升速度快消退慢出现早 : 生后 24 小时内程度重 : 总胆红素 >12 mg/dl (205.2 mol/l) 结合胆红素 >1.5 mg/dl (25.6 mol/l) 上升速度快 :> 5 mg/dl (85.5 mol/l)/d 消退延迟 :>2 周

13 病理性黄疸未结合胆红素升高胆红素产出过多结合和分泌受损结合胆红素升高

14 胆红素产出过多 1. 血型不合 :Rh 同族免疫性溶血 ;ABO 血型不合 ; 少见的血型不合 2. 红细胞酶的异常 : G-6-PD 缺陷 ; 丙酮酸激酶缺陷 3. 红细胞膜的缺陷 : 遗传性球形红细胞 ; 椭圆形红细胞 ; 异形 4. 感染 5. 血管外出血 6. 红细胞增多症

15 结合和分泌受损 1. 激素缺陷 : 甲状腺功能减退 ; 垂体功能减退 2. 胆红素代谢异常 : Crigler-Najjar 综合症 1 型 ; Crigler-Najjar 综合症 2 型 ; Gillbert 病 ;Lucey-Driscoll 综合症肠肝循环增加 : 肠梗阻, 胎粪栓塞, 囊性纤维病

16 新生儿溶血病 Rh 血型不合溶血病发病机理 1 6 种抗原 2 胎儿血进入母体(0.5ml), 孕周 3 二次致敏:IgM( 初发免疫反应, 不过胎盘 ) IgG( 二次免疫反应, 过胎盘 ) 4 外祖母学说 5 Rh 阴性血型发生率 0.5%-- 34%

17 新生儿溶血病 Rh 血型不合溶血病诊断产前诊断 : 孕妇夫血型抗人球蛋白间接试验测产妇抗体产后诊断 : 1 临床 : 胎儿水肿贫血黄疸肝脾肿大 2 Coombs 试验

18 Coombs 试验

19 新生儿溶血病 ABO 血型不合溶血病主要发生于 O 型血母亲第一胎可发病, 抗 A 抗 B 的 IgG 抗体存在实际发生率少 : 抗体经血型物质中和, 组织细胞吸附被处理胎儿红细胞 A B 抗原位点少

20 红细胞酶异常葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G6PD 缺陷病理基因 X 染色体, 男 : 女 = 2:1 磷酸戊糖旁路代谢所需酶之一不同基因形式的酶的缺陷有不同程度危险性 : 地中海人种 (Gd Mediterranean ) 西非人种 (GdA) 中国人 (G1388A,G1376T,A95G) 诱发 G6PD 缺陷发生溶血物质 : 萘萘醌药物

21 红细胞酶异常丙酮酸激酶缺陷常染色体隐性遗传 PK 是红细胞中产生三磷酸腺苷 (ATP) 关键酶

22 红细胞膜的缺陷遗传性球形红细胞增多症发病率在美国是 1: 5000 常染色体显性遗传 10% 到 25% 散发病例遗传性椭圆形红细胞增多症发病率约 1: 4000 常染色体显性遗传缺陷的异族其他异形

23 新生儿感染 25%-30% 于疾病早期出现临床黄疸快速溶血 1 氧化应激反应, 亨氏小体形成 2 氧化物诱发血红素氧化酶(HO), 增加血红素分解为胆红素

24 新生儿感染未结合胆红素细菌毒素使红细胞破坏葡萄糖醛酸转移酶活性食欲低血糖结合胆红素损害肝细胞和胆道排泄受阻

25 血管外出血严重压迫, 周围性青紫头颅血肿肝脾肾上腺的出血最常见足月儿 -- 头颅血肿和帽状腱膜下的出血早产儿 -- 脑室内出血

26 红细胞增多症脐带结扎延迟 21 三体综合症母亲糖尿病小于胎龄儿

27 激素缺陷甲状腺功能减退女孩多见 : 女男 =3 1 症状早晚和轻重与甲状腺组织的多少和功能低下程度有关 : 无甲状腺生后 1~3m 出现症状生理性黄疸时间延长临床表现 : 便秘吃奶差脐疝腹膨大代谢 : 活动体温 HR RR 肌张力

28 胆红素代谢异常胆红素 UGT 活性及对酶诱导剂反应分为三大类型 Crigler-Najjar 综合症 I 型 Crigler-Najjar 综合症 II 型,Arias 病 Gilbert 病家族性暂时性高胆红素血症,Lucey-Driscoll 综合症

29 特征显著型 (Crigler-Najjar 综合症 I 型 ) 中间型 (Arias 病, Crigler-Najjar 综合症 II 型 ) 轻型 (Gilbert 病 ) 稳态血浆总胆红素 >20mg/dL <20mg/dL <5mg/dL 胆红素范围 14-50mg/dL mg/dL mg/dL 胆汁中总胆红素 <10mg/dL mg/dL 正常胆汁中结胆缺乏存在 ( 仅葡糖苷酸单体 ) 存在 (50% 葡糖苷酸单体 ) 胆红素清除极度下降明显下降正常的 20-30% 肝脏胆红素摄取正常正常减少胆红素 UGT 活性不清不清下降遗传常染色体隐性可能个体多样缺陷基因多态性

30 UGT 基因研究进展 Robertson, K.J,et al. J Inherit Metab Dis, 1991.

31 UGT 基因研究进展 Sampietro, M. Haematologica, 1999.

32 胆红素肠肝循环增加肥厚性幽门狭窄肠梗阻肠蠕动减低原因不明的肠麻痹 ( 如, 药物引起 ) 胎粪栓塞

33 母乳喂养与黄疸生后 3 至 6 天母乳喂养人工喂养总胆水平大于 12mg/dL (205 umol/l) 13% 4% 总胆水平大于 15mg/dL (257 umol/l) 2% 0.3% Schnerider, 1986

34 母乳喂养与黄疸 300 胆红素 ( ummol/l ) Breast Formula 日龄 Schnerider, 1986

35 母乳喂养与黄疸母乳喂养相关黄疸, 或简称为母乳喂养不足黄疸, 通常发生在生后第一周 ( 早发型 ) 母乳性黄疸, 表现为延长的高胆红素血症, 持续到生后第三周或更长 ( 迟发型 )

36 母乳喂养不足黄疸脱水血浆渗透压热卡摄入饥饿性黄疸与肝功能改变有关喂养频率和量肠肝循环量辅助喂养水或糖水 Stevenson 等,1994;Yamanouchi,1990

37 母乳性黄疸首次报道于 1963 年 (Arias 等 ) 10% 至 30% 的母乳喂养婴儿从生后第 2 至第 6 周, 有些可持续到 3 个月 Gartner,1994;Linn 等,1985? 抑制了肝脏的 UGT 黄体酮,3α - 孕酮,20β - 二酮的激素代谢产物游离脂肪酸和脂肪酶

38 高结合胆红素血症都是病理性肝外梗阻肝内因素

39 肝外梗阻胆管狭窄或穿孔胆栓综合症总胆管囊肿肝外胆道闭锁胆管外源性压迫

40 肝内因素肝内因素心血管 CDH, 休克, 窒息血液系统严重同种免疫性溶血性疾病肝脏占位性损伤 Alagille 综合征 ( 动脉肝脏发育不全 ) 肝脏炎症药物, 感染 ( 细菌病毒 ), 肠道外营养肝内胆道闭锁遗传和代谢 Alpha1- 抗胰蛋白酶缺乏, 脑肝肾综合征, 染色体异常, 囊性纤维性病变, 果糖血症, 半乳糖血症, 糖原累积病 IV 型,Gaucher 病, 酪氨酸血症,Niemann-Pick, Wolman

41 胆红素脑病和核黄疸胆红素脑病胆红素影响中枢神经系统后的临床表现是广义的胆红素引起神经系统表现, 范围从微小的行为改变例如精神萎靡激惹到抽搐听力损伤智能迟缓甚至死亡核黄疸因胆红素引起的临床和病理表现严格定义, 仅包括以脑内特定区域的色素沉积为特点的神经病理改变, 主要是基底核脑桥和小脑所有发展为核黄疸的婴儿,50% 死亡, 生存下来的可能会有手足徐动舞蹈样脑瘫, 神经性高频耳聋, 和智能迟缓

42 胆红素脑病临床分期 Van Praagh 分期时限新生儿期警告期肌张力减退约 12-24h 嗜睡吸吮反射弱痉挛期发热 80% 约 12-24h 痉挛恢复期上述症状消退约 2 周 1 个月后后遗症期持续性锥体外系神经异常

43 胆红素脑病相关神经毒性因素小孕周低出生体重低体温窒息能量衰竭低蛋白血症延长的高胆红素血症败血症酸中毒过量溶血

44 胆红素脑病辅助诊断脑干听觉诱发电反应核磁共振技术

45 新生儿黄疸处理判断黄疸程度区别生理性和病理性进一步完善病史, 家族史, 体格检查实验室检查制定诊疗方案

46 新生儿黄疸处理表现目测明显黄疸 TSB 上升大于 5mg/dL, 或大于 13mg/dL TSB 大于 14-15md/dL TSB 大于 20md/dL 方案测定胆红素水平血常规网织细胞血型 Coombs 试验直间接胆红素血涂片光疗换血 Pediatrics 1992;89:809-18

47 判断黄疸程度 Dermal Zone Bilirubin range (µ m/l) >250 胆红素换算 1 mg/dl = 17.1 mol/l

48 判断黄疸程度 No concerns Discuss and Repeat Call MD now

49 区别生理性和病理性出生 24 小时内临床出现黄疸血清总胆红素增加大于每小时 0.2mg/dL (34umol/L), 或每天 5mg/dL (85umol/L) 血清总胆红素浓度超过年龄胆红素曲线第 95 百分位直胆浓度超过 1.5-2mg/dL(26-34umol/L) 足月新生儿临床黄疸持续大于两周

50 年龄胆红素曲线 Pediatrics 103:6-14,1999

51 相关病史家族史父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血兄弟姐妹新生儿黄疸史兄弟姐妹肝病史, 如囊性纤维化, 半乳糖血症, 酪氨酸血症, 高蛋氨酸血症,Crigler-Najjar 等母孕史孕期不明原因疾病未控制的糖尿病怀孕期用药

52 相关病史发动和分娩史吸引产出催产素诱导发动脐带晚扎 Apgar 评分婴儿病史胎粪排出延迟或便次减少热卡摄入呕吐

53 体格检查小于胎龄儿头围头颅血肿红细胞增多症苍白脐带残断外表肝脾肿大眼底异常脐疝先天异常出血点

54 实验室母亲血型和 Coombs 试验血清学检查婴儿血红蛋白值网织红细胞计数红细胞形态学血小板计数白细胞计数直接胆红素分析 IgM 分析血型检查和 Coombs 试验尿液分析

55 新生儿黄疸治疗的可用标准血清经皮总胆红素浓度未结合血清胆红素浓度血浆游离胆红素浓度 ( 未于白蛋白结合 ) 胆红素产生速率血清碳氧血红蛋白 (COHb) 水平呼气 - 末一氧化碳 (ETCOc) 水平神经生理标准 : 听觉视觉体感诱发电位

56 新生儿黄疸治疗生理性黄疸一般不需治疗病理性黄疸同时找病因 ( 病因治疗 ) 提早开奶, 胎粪排出

57 治疗方法水化光疗换血增加结合 : 白蛋白应用抑制重吸收 ( 肠肝循环 ) 抑制胆红素产生 : 锡原卟啉

58 光疗

59 光疗指征 : 不同胎龄和日龄各不相同机理 : 未结合胆红素 :Z 型 ( 脂溶性 ) 异构体 (E 型 ) 光红素 ( 水溶性 ) 光源 : 蓝光, 波长 420~470nm 绿光日光太阳光方法 : 单光双光冷光源光纤毯间歇持续

60 健康足月新生儿高胆红素血症的诊疗常规 AAP 血清总胆红素水平 (mg/dl[ umol/l]) 年龄 (h) 考虑光疗光疗积极光疗失败即换血换血加光疗 [170] 15[260] 20[340] 25[430] [260] 18[310] 25[430] 30[510] >72 17[290] 20[340] 25[430] 30[510] Pediatrics 94: 560, 1994

61 以体重和相对健康为基点的高胆红素学症处理常规血浆总胆红素水平 (mg/dl) 健康有病光疗换血光疗换血早产儿 <1000g 5-7 Variable 4-6 Variable g 7-10 Variable 6-8 Variable g Variable 8-10 Variable g Variable Variable 足月儿 >2500g Mosby-Year Book, 2001

62 Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation Pediatrics 2004;114:

63 影响光疗效力因素及作用灯光光谱, 波长 nm 最强光疗光线输出能量,uW/cm 2 /nm 暴露于光疗下的表面积

64 光疗副作用发热, 脱水 ( 经皮肤水分丢失 ) 皮疹 ( 红斑 ) 腹泻氧化损伤, 降低核黄素紫外线 (UV) 光辐射青铜症

65 新生儿换血当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平, 胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用

66 换血途径入出特点脐静脉脐动脉传统途径需中心置管无菌操作脐静脉外周动脉宜堵管速度较慢需中心置外周静脉脐动脉需中心置管无菌操作外周静脉脐静脉需中心置管无菌操作外周静脉外周动脉宜堵管速度较慢

67 换血指针新生儿溶血病伴胎儿水肿肝脾肿大心衰未结合胆红素水平达到换血指针, 光疗失败核黄疸早期症状

68 Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks' gestation Pediatrics 2004;114:

69 换血并发症病死率达 0.5% 换血操作本身 5% 并发症率呼吸暂停心率减慢青紫血管痉挛及低温最常见凝血功能障碍电解质紊乱血小板减少坏死性小肠结肠炎门静脉血栓血行 - 播散性感染心律失常突然死亡

70 换血中检测实验室指标胆红素电解质血糖血常规凝血功能动脉血气分析

71 白蛋白的应用血浆白蛋白水平胆红素 / 白蛋白比值 (B/A) <0.5 胆红素易与白蛋白联结 >1 游离胆红素易与神经细胞联结

72 其它药物应用静脉丙球 :1g / kg, 封闭 Fc 受体抑制溶血锡原卟啉 : 抑制血红素加氧酶, 减少胆红素生成肝酶诱导剂 : 鲁米那, 肝酶活性增加结合

73 历史回顾年, 描述中枢神经系统特定区域黄染病理改变 (Orth,1875) 1904 年, 核黄疸这一名词 (kern, 核或神经节, 及 ikterus, 黄色 )(Schmorl,1904) 1915 年, 经历严重新生儿期黄疸生存下来的儿童有智能发育迟缓和神经肌肉的功能障碍 (Guthrie,1913;Spiller,1915) 1916 年, 发现溶血性黄疸病人的血浆不同于梗阻性黄疸病人, 可通过化学反应 ( 氨基苯磺酸 ) 来鉴别, 称为间接和直接反应, 区分未结合和结合胆红素 (Van 和 Bergh,1916) 1925 年, 报道第一例成功换血

74 历史回顾年, 胎儿水肿, 出生黄疸, 先天性贫血可同在一个个体发生, 被称为胎儿有核红细胞增多症 (Diamond 等,1932) 1939 年, 通过学清血学被证实为母胎血型不合, 识别 Rh 系统抗原 (Landsteiner 和 Weiner,1940;Levine 和 Stetson,1939) 1950 年前, 核黄疸一直被认为是继胎儿有核红细胞增多症后发生的, 其损伤性和黄疸严重程度间有关系 ;1950 年后, 其它血型 ; 早产感染肺损伤和母亲糖尿病对疾病的临床和病理发展起相互辅助作用 1952 年, 提出了一个新的家族性疾病伴核黄疸非溶血性黄疸 ( 现在理解是遗传性 UGT 缺陷 ), 理解核黄疸是一与未结合胆红素水平升高有关的过程,(Crigler 和 Najjar,1952)

75 谢谢!

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没有幻灯片标题新生儿黄疸中山大学附属第一医院儿科陈玮琪思考题 1. 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别 2.G-6PD 缺陷症的临床特点与诊断 3. 病理性黄疸的常见病因 4. 新生儿溶血症的诊断与鉴别诊断 5. 新生儿溶血症的治疗原则 6. 胆红素脑病的临床表现及防治新生儿黄疸 (neonatal jaundice) 是因胆红素 ( 大部分为末结合胆红素 ) 在体内积聚而引起, 其原因复杂, 有生理性和病理性之分