654 临床儿科杂志第卷第 7 期 014 年 7 月 J Clin ediatr Vol. No.7 Jul.014 象研究对象纳入标准 :1 年龄 0~8 d; 出生后首次发生的黄疸 ; 符合实用新生儿学 ( 第四版 ) 诊断标准, 足月儿血清总胆红素 (total serum bilir

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1 65 临床儿科杂志第卷第 7 期 014 年 7 月 J Clin ediatr Vol. No.7 Jul.014 doi: j.issn 论著南京地区 84 例新生儿初发高胆红素血症临床分析杨洋刘云阚清邱洁吴越周晓光南京医科大学附属南京儿童医院新生儿科 ( 江苏南京摘要目的了解新生儿初发高胆红素血症的临床特点方法新生儿初发高胆红素血症的临床资料结果李勇 10008) 回顾性分析 01 年 6 月至 01 年 5 月收治的初发高胆红素血症新生儿共 84 例男 : 女 =1.51:1 高胆红素血症病因中足月儿组 ABO 溶血败血症的发生概率高于早产儿组而早产儿组肺炎坏死性小肠结肠炎及颅内出血的发生概率高于足月儿组差异均有统计学意义 (<0.05) 与早产儿比较足月高胆红素血症新生儿的黄疸出现日龄和黄疸高峰日龄均较早黄疸持续时间较短胆红素下降速率较快黄疸高峰时白蛋白水平较高黄疸高峰时的间接胆红素水平较高差异均有统计学意义 (<0.01) 与足月儿非溶血组相比足月儿溶血组黄疸出现日龄较小黄疸达高峰的日龄也较小黄疸高峰时总胆红素水平较高差异均有统计学意义 (<0.05) 早产儿溶血组经皮胆红素峰值水平高于早产儿非溶血组差异有统计学意义 (<0.05) 6 例胆红素脑病患儿的头颅磁共振成像异常与胆红素峰值水平并不完全一致结论足月儿与早产儿溶血性与非溶血性高胆红素血症的临床表现有不同程度的差异关键词高胆红素血症溶血新生儿 Clinical analysis of incipient neonatal hyperbilirubinemia at Nanjing areas YANG Yang, LIU Yun, KAN Qing, QIU Jie, WU Yue, ZHOU Xiaoguang, LI Yong (Department of Neonatology, Nanjing Children s Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 10008, Jiangsu, China) Abstract: Objective To investigate the epidemiological characteristics of incipient neonatal hyperbilirubinemia. Methods The clinical data of admitted neonates with hyperbilirubinemia were retrospectively analyzed from June 01 to May 01. Results Two hundred and eight-four neonates with hyperbilirubinemia were enrolled and the ratio of male:female was 1.51:1. For the causes of hyperbilirubinemia, the incidences of ABO hemolytic and sepsis were higher in term infants than those in preterm infants, and the incidences of pneumonia, necrotizing enterocolitis and intracranial hemorrhage were higher in preterm infants than those in term infants (<0.05). Compared with the preterm infants, the term infants had jaundice appearance and peak at earlier time, shorter duration of jaundice, faster decline rate of jaundice, higher levels of albumin and indirect bilirubin at the peak of jaundice (<0.01). In the term infants, the time of jaundice appearance and peak were earlier in hemolytic group than those in non-hemolytic group (<0.05). In preterm infants, the peak of transcutaneous bilirubin was higher in hemolytic group than that in non-hemolytic group (<0.05). Six cases with bilirubin encephalopathy had abnormalities cranial MRI imaging, and the MRI was not entirely consistent with the peak level of bilirubin. Conclusions There are clinical differences between hemolytic and non-hemolytic hyperbilirubinemia in both term and preterm infants. Key words: hyperbilirubinemia; hemolysis; neonatal 新生儿高胆红素血症是临床工作中较为常见的其相应的血清总胆红素峰值等也有差异本研究回顾疾病之一大多数表现为血清间接胆红素升高当胆性分析 84 例新生儿初发高胆红素血症的临床资料红素达到一定水平就存在对新生儿神经系统等造成尝试了解其相关临床特点损害的风险故对其尽早进行监测诊断治疗尤为重要虽然现在针对新生儿高胆红素血症已有较为完善的国际诊疗指南但每种疾病的流行病学特征会随时对象与方法研究对象间环境等因素而发生变化且不同国家不同地区以 01 年 6 月至 01 年 5 月南京市儿童医院新不同种族新生儿的病理性黄疽的发生情况不尽相同生儿医疗中心收治的高胆红素血症新生儿为研究对通信作者李勇电子信箱 yy860508@16.com

2 654 临床儿科杂志第卷第 7 期 014 年 7 月 J Clin ediatr Vol. No.7 Jul.014 象研究对象纳入标准 :1 年龄 0~8 d; 出生后首次发生的黄疸 ; 符合实用新生儿学 ( 第四版 ) 诊断标准, 足月儿血清总胆红素 (total serum bilirubin, TSB) >1 μmol/l, 早产儿血清总胆红素 >56 μmol/ L, 血清总胆红素每日上升 >85 μmol/l, 血清结合胆红素 >6 μmol/l 研究对象排除标准 :1 新生儿期间次及以上发生高胆红素血症者 ; 相关临床资料不全者 ; 未痊愈而自动出院者研究对象绝大多数来自于南京及江苏中北部安徽东南部所纳入的新生儿按出生胎龄分为足月儿早产儿, 并按溶血与否进一步分为足月儿溶血组足月儿非溶血组, 早产儿溶血组早产儿非溶血组 1. 方法 1..1 临床资料收集摘录病史, 收集高胆红素血症新生儿的一般资料, 以及经皮胆红素血清胆红素耳声发射及脑干诱发电位头颅磁共振成像等资料 1.. 经皮胆红素测定新生儿入院后应用经皮胆红素测定仪 (QM-10 型, 东京 ) 每日上午 7:0 进行经皮胆红素监测直至病程好转出院为尽可能排除由于新生儿衣物遮挡所导致的对光疗及测定的干扰, 光疗及胆红素测定均在裸体情况下进行 ( 眼部眼罩遮挡 ), 测定部位为眉间上 0.5~1.0 cm 及胸壁两乳头连线中间, 于安静状态下各连续测定次, 取其均值 1.. 血清胆红素测定新生儿在入院后光疗前采集静脉血 ml, 用重氮法于全自动生化仪 (104 型, 东京 ) 进行血清胆红素及白蛋白球蛋白水平测定, 并对血清胆红素等检测项目进行 RANDOX 质控, 血清胆红素以 μmol/l 表示 1..4 耳声发射及脑干诱发电位测定每例新生儿在入院第天行耳声发射 (JKY/AD6 型, 丹麦 ) 检测, 若第 1 次测得异常,1 周后重复检测 1 次, 若仍未通过, 则进行脑干听力诱发电位 (ALGOi 型, 美国 ) 检测 1..5 头颅磁共振成像检测针对疑似听力受损及胆红素脑病者, 征得家长同意后, 安静状态下行新生儿头颅核磁 T1 T 加权像扫描 (GE.0, 美国 ), 以鉴别等胆红素脑病特征性改变 1..6 相关疾病诊断标准败血症肺炎新生儿坏死性小肠结肠炎颅内出血诊断均依据实用新生儿学 ( 第四版 ) 的相关标准败血症以临床诊断或血培养阳性确诊, 新生儿坏死性小肠结肠炎者为 Bell 分级 Ⅰ 级者, 颅内出血为经头颅 B 超确诊出血程度 Ⅰ 度者 1. 统计学分析应用 SSS 1.0 统计软件进行数据统计和分析计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 正态分布资料两组间比较采用独立样本 t 检验, 非正态分布资料采用秩和检验 ; 计数资料以百分比或率表示, 组间比较采用 χ 检验以 <0.05 为差异有统计学意义结果.1 一般资料比较共纳入初发的高胆红素血症新生儿 84 例, 男性 171 例女性 11 例, 男女 = 其中足月儿 17 例 (76.41%), 早产儿 67 例 (.59%) 足月儿平均出生体质量为 ( 94.86±478.67)g(1 800~4 950 g), 早产儿平均出生体质量为 ( 55.07±664.65)g(1 150 ~ g) 足月儿平均出生胎龄为 (9.±1.) 周 (7.0 ~ 41.7 周 ), 早产儿平均出生胎龄为 (4.0±.) 周 (8.57~6.86 周 ) 足月儿高胆红素血症病因按发生概率高低依次为新生儿颅内出血 (86.64%) 败血症 (70.97%) 肺炎 (6.41%) 和溶血 (.64%); 而早产儿病因依次为新生儿颅内出血 (95.5%) 肺炎 (70.15%) 败血症 (49.5%) 和溶血 (10.45%) 见表 1. 足月与早产高胆红素血症新生儿临床特点比较高胆红素血症新生儿, 足月儿组男 : 女 =1.8:1, 早产儿组男 : 女 =.05:1, 均为男性多于女性, 但两组性别比差异无统计学意义 (χ =1.77,=0.184) 高胆红素血症病因中, 足月儿组 ABO 溶血败血症的发生概率高于早产儿组 ; 而早产儿组肺炎坏死性小肠结肠炎以及颅内出血的发生概率高于足月儿组, 差异有统计学意义 ( 均 <0.05) 见表 1 与早产儿比较, 足月高胆红素血症新生儿的黄疸出现日龄和黄疸高峰日龄均较早, 黄疸持续时间较短, 胆红素下降速率较快, 黄疸高峰时白蛋白水平较高, 黄疸高峰时的间接胆红素水平较高, 差异均有统计学意义 (<0.01) 见表 1 17 例足月儿中,9 例 (4.15%) 需要换血 ;67 例早产儿中, 例 (.99%) 需要换血经换血治疗后,9 例足月儿的总胆红素水平由换血前的 (469.0±9.0)μmol/ L 降至 (88.75±5.46)μmol/L, 差异有统计学意义 (t=5.41,=); 例早产儿的总胆红素水平由换血前的 (4.5±59.51)μmol/L 降至 (76.00±4.84)μmol/ L, 差异也有统计学意义 (t=.94,=) 就短期预后 ( 随访 <6 个月 ) 而言, 足月儿 17 例中, 痊愈 167 例 (76.96%), 合并锥体外系运动障碍例 (0.9%) 合并听力异常 8 例 (.69%) 合并眼球运动障碍 1 例 (0.46%), 失访 4 例 (19.5%); 早产儿 67 例中, 痊愈 5 例 (77.61%), 合并锥体外系运动障碍 1

3 655 临床儿科杂志第卷第 7 期 014 年 7 月 J Clin ediatr Vol. No.7 Jul.014 表 1 足月儿与早产儿高胆红素血症一般临床特点比较项目性别 ( 男 / 女 ) 出生体质量 (g) 胎龄 ( 周 ) 高胆红素血症发生原因 [n(%)] 溶血 ABO 溶血感染足月儿 (n=17) 16/91 早产儿 (n=67) 45/ 94.86± ± t= ±1.9.98±.5 t= (.18) 6(8.96) χ=15.08 统计量 χ= RH 溶血 1(0.46) 0(0) MN 溶血 0(0) 1(1.49) 败血症 154(70.97) (49.5) 肺炎 79(6.41) 47(70.15) χ= χ =.6 (0.9) 7(10.45) χ =1.19 其他 (10.60) (.99) χ= 窒息 8(.69) (4.48) χ= 坏死性小肠结肠炎 188(86.64) 64(95.5) χ = (8.76) 5(7.46) χ= ±1.7.85±1.10 Z= ± ±.79 Z= 经皮胆红素高峰水平 (mg/dl) 黄疸持续时间 (d) 19.91± ±4.6 t= ± ±4.84 Z= 胆红素下降速率 [mg/(dl d)] 高峰时白蛋白 (g/l) 1.96± ±0.69 Z=.59 9.±.61 出血新生儿颅内出血皮下血肿黄疸出现日龄 (d) 黄疸高峰日龄 (d) 7.1±4.1 t= 高峰时球蛋白 (g/l) 高峰时总胆红素 (μmol/l) 16.69± ±5. t= ± ±7.51 t= 高峰时间接胆红素 (μmol/l) 04.44± ±7.54 t= 例 (1.49%) 合并听力异常例 (4.48%) 无眼球运动 (>0.05) 见表障碍失访 1 例 (17.91%) 两组均无牙釉质发育不全 7 例溶血早产儿均接受耳声发射听力检测且均为和死亡病例异常 (100%) 而 54 例非溶血早产儿 15 例 (7.78%) 异. 溶血与非溶血性高胆红素血症新生儿的比较常两组间差异有统计学意义 (Fisher 精确概率法 17 例高胆红素血症足月新生儿中非溶血组 144 =) 1 例溶血早产儿接受脑干诱发电位检测示例溶血组 7 例与足月儿非溶血组相比足月儿溶异常 1 例非溶血早产儿检测无异常 7 例非溶血早产血组黄疸出现的日龄较小黄疸达高峰的日龄也较小儿检测磁共振成像无异常黄疸高峰时总胆红素水平较高差异均有统计学意义.4 (<0.05) 见表胆红素脑病的磁共振成像改变 6 例新生儿经临床确诊为胆红素脑病均为足月足月儿溶血组中 54 例接受耳声发射听力检测 16 儿总胆红素峰值在 ~61.06 μmol/l 之间黄例 (9.6%) 异常而足月儿非溶血组中 86 例接受耳疸达高峰日龄在 ~11 d 其中例表现出苍白球高信声发射听力检测 15 例 (17.44%) 异常两组间差异无号影等特征性改变磁共振成像改变与胆红素峰值水统计学意义 ( χ =.86 =0.091) 11 例溶血足月儿接平并不完全一致但磁共振成像异常高胆红素血症新受脑干诱发电位检测 8 例异常而 4 例非溶血足月儿生儿的黄疸高峰日龄在 7 d 以内见表接受脑干诱发电位检测未发现异常 11 例溶血足月儿行磁共振成像检查例异常 1 例非溶血足月儿中 1 例异常讨论高胆红素血症是新生儿的常见疾病准确了解其 67 例高胆红素血症早产儿中非溶血组 60 例临床特征及时检测胆红素水平是临床采取适当处理溶血组 7 例早产儿溶血组经皮胆红素峰值水平高于的重要先决条件近年来我国新生儿工作者对此也早产儿非溶血组差异有统计学意义 (<0.05) 而黄展开了大量研究包括对部分地区新生儿生理性疸出现日龄黄疸达高峰日龄黄疸高峰时总胆红素黄疸进行流行病学调查 [1] 但就全国范围来说尚没和间接胆红素水平在两组间的差异均无统计学意义有形成一个可供临床医师使用的符合本国实际的新生

4 656 临床儿科杂志第卷第 7 期 014 年 7 月 J Clin ediatr Vol. No.7 Jul.014 表足月儿和早产儿溶血与非溶血组相关指标比较早产儿足月儿观察指标溶血 (n=7) 非溶血 (n=144) 统计量黄疸出现日龄 (d).0±1.0 黄疸高峰日龄 (d) 溶血 (n=7) 非溶血 (n=60) 统计量.9±0.76.9±1.0 Z= ±1. Z= ±.9 6.0±.64 Z= ±.41 6.±.74 Z= ± ±4.4 t= ± ±.77 t= 黄疸持续时间 (d) 9.05± ±.06 Z= ± ±4.0 Z= 胆红素下降速率 [mg/(dl d)] 1.89±0.80.0±1.04 Z= ± ±0.70 Z= 经皮胆红素高峰水平 (mg/dl) 高峰时白蛋白 (g/l) 9.9± ±.10 t= ± ±.96 t= 高峰时球蛋白 (g/l) 17.1± ±4.1 t= ± ±5. t= ± ±76.98 t= ± ±75.8 t= 高峰时总胆红素 (μmol/l) 45.10± ±8.85 t= 高峰时间接胆红素 (μmol/l) 7.7± ±8.71 t= 表胆红素脑病磁共振成像改变总胆红素峰值及黄疸高峰日龄总胆红素峰值 (μmol/l) 例例例例例例6 59.±67.16 平均 (n=6) 病例磁共振成像黄疸高峰日龄 (d) ±.1 可通过影响细胞膜的功能及稳定性引起溶血及继发黄疸 [4] 此外在黄疸高峰时足月儿的白蛋白水平高于早产儿也有助于足月儿胆红素加速下降黄疸持续时间缩短需要指出的是本研究中足月儿总胆红素水平高于早产儿但无统计学意义推测这可能与早产儿黄疸样本量相对较小有关故尚未足以体现两者的统计学差异待今后扩大样本量后再行进一步分析本研究发现不管是足月儿还是早产儿因溶血而致高胆红素血症新生儿的黄疸出现高峰日龄早儿黄疸救治指南目前临床沿用的高胆红素血症标准而黄疸高峰水平高这一差异在足月儿中更为显著仍为美国儿科学会提供的新生儿黄疸诊疗指南 [] 然与其他报道基本一致 [5] 推测是因为胎儿期间的胆红而由于我国各地区人口密度种族医院级别不一致素主要通过母体代谢故溶血新生儿出生前及出生时其诊断治疗标准亦不完全统一本医疗中心常年收治常无明显黄疽但在出生后因代谢能力缺乏或下降南京及江苏中北部安徽东南部地区患儿就本地区 4~6 h 内即可出现黄疽快速加深而言流行病学方面有一定区域代表性本研究中男溶血性高胆红素血症新生儿的听力损害相对于性患儿多于女性而感染因素 ( 包括败血症肺炎等 ) 非溶血性更为多见由于溶血症引起的高胆红素血症溶血仍是新生儿黄疸的主要因素这与我国目前报道大多发生时间早程度较重合并感染时可损害血脑 [] 的黄疸发病趋势基本一致男性患儿多见可能是因屏障使其通透性增高胆红素更容易进入中枢神经男性患儿体内雄激素水平要高于女性因而红细胞生系统造成中枢听觉神经通路毒性损害但这种损害成及破坏相对更多胆红素水平也更高另外尤其多为可逆有报道表明早期干预可能逆转此种病理过是在农村由于传统观念影响男孩相较于女孩往往程 [6,7] 从而改善患儿预后能得到家长更多的重视因而获得更多的早期医疗救由统计的 11 例换血病例可见早产儿经皮胆红治本研究发现不论在足月儿或早产儿颅内出血发素高峰水平要高于足月儿其黄疸平稳时间也相对要生概率均占较高比例这或许与本中心颅内出血诊断延长这可能与早产儿较低的白蛋白及球蛋白水平有及入选标准较为宽松有关 (IVH Ⅰ级即可诊断并入一定关联 [8] 本研究中的高胆红素血症经换血疗法选 ) 并不一定说明其为新生儿高胆红素血症的最主均取得较好的疗效但因纳入的早产儿换血病例数较要病因少故未进一步进行分析比较本研究中足月儿黄疸出现日龄及高峰日龄均早本研究共收集到 6 例临床确诊的胆红素脑病病于早产儿同时从黄疸持续时间和胆红素下降速率来例胆红素峰值为 ~61.06 μmol/l 胆红素脑说足月儿好于早产儿这可能与早产儿处理胆红素相病磁共振成像异常者均为日龄 7 d 内磁共振成像异关肝酶系统尚未成熟有关同时早产儿往往合并有低常与胆红素峰值水平并不一致需要指出的是部分体温低血糖等疾病也可影响肝酶活性造成胆红素胆红素脑病患儿急性期已有神经电生理生化等变化结合障碍已有研究表明早产儿维生素 E 水平较低但尚未在 T1WI 形成肉眼可辨的病理改变另外国外

5 临床儿科杂志第卷第 7 期 014 年 7 月 J Clin ediatr Vol. No.7 Jul 学者曾报道双侧苍白球的 T1WI 高信号亦可在新生儿中出现 [9], 因此目前不能单纯依靠磁共振成像作为临床胆红素脑病的诊断标准, 有学者提出在临床上可联合 T1WI TWI 及 DWI, 结合多方面综合考虑或可提高其早期识别率总之, 本研究收集并回顾了既往一年来南京及周边地区初发新生儿高胆红素血症相关资料, 发现感染溶血仍是导致新生儿高胆红素血症的主要因素 ; 相比早产儿, 足月高胆红素血症新生儿黄疸出现日龄及高峰日龄早, 总胆红素及间接胆红素水平高, 而其黄疸持续时间及胆红素下降速率更快 ; 溶血性高胆红素血症新生儿黄疸出现日龄黄疸达高峰日龄要早于非溶血高胆红素血症新生儿, 而在黄疸高峰水平则高于非溶血组, 另外溶血性黄疸患儿听力损害要更为常见 ; 换血疗法针对足月儿及早产儿均有良好疗效 ; 胆红素脑病患儿磁共振成像改变与胆红素水平并不完全一致今后将进行大样本多中心数据分析, 以期获得更准确结果服务于临床实践参考文献 : [1] 丁国芳, 张苏平, 姚丹. 我国部分地区新生儿黄疸的流行病学调查 [J]. 中华儿科杂志,000,8(10): [] 李秋平, 封志纯. 美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南 [J]. 实用儿科临床杂志,006,1(14): [] 刘开珍, 何华云, 华子瑜. 新生儿急性胆红素脑病 7 例临床分析 [J]. 临床儿科杂志,01,0(9): [4] Abdul-Razzak KK,Nusier MK,Obediat AD,et al. Antioxidant vitamins and hyperbilirubinemia in neonates [J]. Ger Med Sci,007,5:Doc0. [5] 薛湘平, 李锡福, 黄蓉华. ABO 血型不合新生儿高胆红素血症的发病特点 [J]. 中国医师进修杂志,007,0(1):4-44. [6] 林建云, 张铁松, 刘睿清, 等. 新生儿黄疸患儿听力筛查分析 [J]. 听力学及言语疾病杂志,006,14(1): [7] 杜志方, 刘芳, 李建红, 等. 高胆红素血症新生儿听力损伤的研究 [J]. 临床儿科杂志,011,9(9): [8] 李薇, 陈自励. 新生儿黄疸治疗中的矛盾与对策 [J]. 实用儿科临床杂志,01,7(14): [9] Barkovich AJ. MR of the normal neonatal brain:assessment of deep structures [J]. AJNR,1998,19(9): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 邹强 ) 第十六届全国儿科肾脏病学术会议征文通知中华医学会儿科学分会肾脏学组和中华儿科杂志编辑委员会拟于 014 年 9 月 10 月在广东省广州市联合举办第十六届全国儿科肾脏病学术会议大会并将邀请国内外专家专题报告欢迎广大儿科肾脏病专业和相关专业同道踊跃投稿, 积极参加会议交流 1 稿件内容各类原发性继发性和先天遗传性肾脏 / 泌尿系疾病的诊断治疗和发病机制等的临床 / 基础研究来稿要求 1 来稿必须是尚未在国内外公开发表的学术论文请提供大中文摘要 1 份,800~1 000 字, 内容包括目的方法结果结论四要素稿件上须写清文题, 在文题下注明作者姓名和工作单位邮政编码, 以方便邮寄会议通知 4 会议只接受网上投稿, 不接收纸质和投稿请登录网站点击页面中部的会议征文消息栏目的相应会议名称进入投稿网站注册并进行投稿截稿日期为 014 年 6 月 15 日 5 会议征文不收取审稿费联系方式联系人 : 钟旭辉, 联系电话 : , 电子信箱 :xuhui7876@16.com( 不接受投稿 ); 江澜, 联系电话 : , 电子信箱 :zhonghuaerke@16.com ( 不接受投稿 ) 联系地址 : 北京东四西大街 4 号, 中华医学会中华儿科杂志编辑部, 邮编 : 中华医学会儿科学分会肾脏学组中华儿科杂志编辑委员会

2014年1月A 1期排版.FIT)

2014年1月A 1期排版.FIT) 第 26 卷第 15 期中国现代医学杂志 Vol. 26 No.15 2016 年 8 月 China Journal of Modern Medicine Aug. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.022 文章编号 : 1005-8982(2016)15-0114-05 声检查对产前出血病因诊断的

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654 临床儿科杂志第卷第 7 期 014 年 7 月 J Clin ediatr Vol. No.7 Jul.014 象研究对象纳入标准 :1 年龄 0~8 d; 出生后首次发生的黄疸 ; 符合实用新生儿学 ( 第四版 ) 诊断标准, 足月儿血清总胆红素 (total serum bilir