大多数新生儿出生后数天内可出现黄疸然而, 如果新生儿黄疸未能得到及时的监测及适时的干预, 可发展为高胆红素血症, 甚至发 [1, 生胆红素脑病 2] 据报道, 在美国加利福尼亚州, 每 100 万新生儿中就有约 6 例会发生核黄疸, [3, 其发生率与丹麦的发生率相似 4] 而在中国, 200

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1 论著中国新生儿高胆红素血症的分层风险评估模型的构建 Shuping Han, MD a, Zhangbin Yu, MD a, Ling Liu, MD b, Jimei Wang, MD c, Qiufen Wei, MD d, Chunming Jiang, MD e, Jinzhen Guo, MD f, Mingxia Li, MD g, Jie Yang, MD h, Prakesh S. Shah, MD i, and Chao Chen, MD j on Behalf of the Chinese Multicenter Study Coordination Group for Neonatal Hyperbilirubinemia a Department of Pediatrics, Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, China; b Department of Neonatology, Guiyang Maternal and Child Health Hospital, Guiyang, China; c Department of Neonatology, Gynecology and Obstetrics Hospital of Fudan University, Shanghai, China; d Department of Neonatology, Guangxi Maternal and Child Health Hospital, Nanning, China; e Department of Neonatology, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin, China; f Department of Neonatology, Shanxi Provincial Maternal and Child Health Hospital, Xi an, China; g Department of Neonatology, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, China; h Department of Neonatology, Guangdong Maternal and Children s Hospital, Guangzhou Medical College, Guangzhou, China; i Maternal Infant Care Research Centre, Department of Pediatrics, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada; and j Department of Neonatology, Children s Hospital of Fudan University, Shanghai, China 缩略语 AAP = American Academy of Pediatrics AUC = area under the curve CI = confidence interval GA = gestational age LR = likelihood ratio OR = odds ratio ROC = receiver operating characteristic TcB = transcutaneous bilirubin TSB = total serum bilirubin Address correspondence to Chao Chen, MD, Department of Neonatology, Children s Hospital of Fudan University, 399 Wanyuan Rd, Shanghai , China. chen6010@163.com 研究背景 : 白种人新生儿高胆红素血症出院后监测指南来自于美国儿科学会 ; 然而, 对于中国健康足月及晚期早产新生儿, 尚缺少这类信息研究新知 : 我们建立了一个旨在预测中国新生儿高胆红素血症风险的分类模型, 该模型结合了基于经皮胆红素的列线图与临床危险因素, 将新生儿分成 6 个风险组, 用来指导临床医生制定适宜的随访策略摘要背景利用出院前的经皮胆红素值联合临床风险因素, 构建中国新生儿高胆红素血症分层风险评估模型, 并进行评估方法本研究为前瞻性队列研究, 中国 8 家医院共纳入例健康足月儿及近足月儿, 并监测其出生后 168 h 内的经皮胆红素值利用得到的经皮胆红素值, 构建中国小时经皮胆红素列线图, 使用 9 项风险因素用于构建临床风险评估模型分层风险评估模型是通过经皮胆红素值列线图结合临床风险评分进行创建的, 用于指导出院后随访此外, 13 家医院共纳入例新生儿, 对构建的分层风险评估模型进行验证结果利用例新生儿的小时经皮胆红素值构建了中国小时经皮胆红素值百分位列线图结果发现, 胎龄男性其哥哥姐姐接受过光疗有青紫喂养方式体质量减轻和提前出院均为出院后重症高胆红素血症的临床风险因素应用小时经皮胆红素值百分位列线图结合临床风险因素预测重症高胆红素血症发生风险的曲线下面积为 0.95 (95% 可信区间 : 0.94 ~ 0.95); 而在验证队列中, 其曲线下面积为 0.94 (95% 可信区间 : 0.93 ~ 0.94) 该风险评估模型划分了 6 种不同的风险水平, 用于指导出院后随访结论利用出院前胆红素值结合临床风险因素构建的新生儿重症高胆红素血症分层风险评估模型, 并划分了六个类别的风险水平该模型可以有效地识别出院后易发生重症高胆红素血症的新生儿, 并指导临床随访 PEDIATRICS 中文版 2016 年 6 月第 11 卷第 3 期 147

2 大多数新生儿出生后数天内可出现黄疸然而, 如果新生儿黄疸未能得到及时的监测及适时的干预, 可发展为高胆红素血症, 甚至发 [1, 生胆红素脑病 2] 据报道, 在美国加利福尼亚州, 每 100 万新生儿中就有约 6 例会发生核黄疸, [3, 其发生率与丹麦的发生率相似 4] 而在中国, 2009 年 28 家医院也报道了 348 例新生儿发生了胆红研究对象本研究纳入参加医院产科出生的足月儿和近足月儿 ( 胎龄 35 周, 出生体质量 g) 作为研究对象排除因各种原因转入 NICU 和出生后 24 h 内接受光疗的新生儿所有新生儿均不进行预防性干预对新生儿黄疸的治疗干预 ( 光疗换血等 ) 由儿科医师严格根据 AAP 指南进行 [6] 素脑病 [5] 数据收集在许多情况下, 胆红素脑病被认为是可预防的因此, 识别可能发展为重症高胆红素血症风险的新生儿, 已成为新生儿出院后监测的一个重要方面美国儿科学会 (AAP) 建议出院前需采用出院前血清总胆红素 (TSB) 或经皮胆红素 (TcB) 测量和临床危险因素对所有新生儿进行重症高胆红素血开发队列研究数据收集 2010 年 8 月 2011 年 12 月, 共 8 家医院 (2 家为综合性医院, 6 家为妇产科医院 ) 参与数据收集, 所有收集的数据用于中国风险评估模型的构建, 包括小时胆红素百分位列线图的构建及临床风险因素的评分症风险的评估 [6] 据报道, 自 2004 年 AAP 指南实施以来, 美国加利福尼亚州新生儿换血率降低了 62% 然而, 由于种族对小时胆红素水平及临床风险因素有影响, 因此 AAP 建议需要大样本的临床研究来评估指南是否可以用于其他人种的新生儿像葡萄牙希腊意大利等国家已经开展了本国的小时胆红素百分位列线图的构建及临床风险因素的验证队列研究数据收集 2013 年 1 月 2013 年 12 月, 13 家医院 (5 家为综合性医院, 8 家为妇产科医院 ) 参与验证队列研究该研究旨在探讨健康足月儿和近足月儿的重症高胆红素血症的风险因素 ( 临床试验注册号 : NCT ) 利用该数据集对预测模型进行验证评估 [7-10] 之前, 我们的一项单中心课题曾经构建了本院的小时胆红素百分位列线图, 但该列线图未必适用于中国全国 [11] 为了使我们的曲线具有普遍性, 因此开展了此次全国多中心的调查研究, 构建中国小时胆红素百分位列线图研究方法 TcB 和 TSB 的测定在这 2 项研究中, TcB 统一使用日本美能达 JM-103 型经皮黄疸测定仪进行测量, 以确保每一例研究设计方法新生儿住院期间均共同使用同一台黄疸测量仪, 保证数据测量的准确性 [13] 所有测量均由经过严格培训的新生儿科医师予以实施, 测量部位为前额两眉心胸骨两部位, 本研究包括 2 个多中心前瞻性队列研究数据, 在中国大陆的 15 家医院进行 (8 家医院参与开发队列, 13 家医院参与验证队列 ; 其中 6 家医院同时参与了这 2 个队列 ) 其中, 第 1 项研究中的数据被用于建立预测模型, 第 2 项研究中的数据用于模型的验证取其平均值基于之前的研究, 当 TcB 水平 > 222 μmol / L 时, JM-103 型经皮黄疸测量仪测得的胆红素值是不太准确的 [12] 因此, 需要测定 TSB 要求新生儿科医生在足跟部取 50 μl 微量血 ( 要求所取样本避免光照 ), 通过微量血胆红素测定仪进行 TSB 的测定 148 TURNIER et al

3 开发队列研究验证队列研究研究人群研究人群 ( 例 ) 排除标准 (1 770 例 ) ( 例 ) 排除标准 (3 122 例 ) 研究对象选择研究对象 ( 例 ) 转入 ICU (1 254 例 ) 24 h 内接受光疗 (83 例 ) 24 h 接受光疗且提前出院 (254 例 ) 研究对象 ( 例 ) 转入 ICU (2 314 例 ) 24 h 内接受光疗 (126 例 ) 24 h 接受光疗且提前出院 (371 例 ) 纳入研究人数 ABO 或 Rh 溶血病 (179 例 ) 纳入研究人数 ABO 或 Rh 溶血病 (311 例 ) (8 773 例 ) ( 例 ) 失访人数失访人数 (558 例 ) (691 例 ) 随访出院后 96 h 内或随后随访者 (8 215 例 ) 出院后 96 h 内或随后随访者 ( 例 ) 分析高胆红素血症 (876 例 ) 非高胆红素血症 (7 339 例 ) 高胆红素血症 (1 614 例 ) 非高胆红素血症 ( 例 ) 图 1 开发研究队列和验证研究队列的流程潜在的临床风险因素研究期间, 各参与医院的调研人员需要详细记录每一例研究对象的围生期出生后的资料及个人相关资料本研究小组对文献进行复习, 确定了 9 个重症高胆红素血症的危险因素, 包括胎龄出生体质量分娩方式性别哥哥姐姐接受过光疗有青紫喂养方式体质量下降过度及提前出院的出生体质量提前出院的定义为新生儿在 72 h 内即随母亲出院随访方案根据出院前胆红素水平, 在出院后 24 ~ 96 h 内对新生儿进行随访 15 家医院采用相同的临床方案测量 TcB 和 TSB 值由协调中心进行调查人员培训和数据质量监控变量的定义孕龄的估计是根据末次月经或早期孕中期的超声检查根据中国新生儿生长曲线图 [14], 小于胎龄儿 (SGA) 被定义为出生体质量超过同性别同胎龄第 10 百分位, 而大于胎龄儿 (LGA) 被定义为出生体质量超过同性别同胎龄第 90 百分位 [12] 体质量下降过度定义为出生后第 3 天, 体质量减轻 10% 结果的定义新生儿重症高胆红素血症 : 小时胆红素值高于 AAP 指南推荐的光疗阈值 [6] 出院后的小时胆红素值作为主要结局指标统计学分析开发队列数据和验证队列数据均采用 t 检验和 PEDIATRICS 中文版 2016 年 6 月第 11 卷第 3 期 149

4 c 2 检验进行统计学分析表 2 开发队列数据的单因素 logistic 回归分析模型构建本研究建立了 3 种评估模型以预测重症高胆红素血症 (1) 利用开发队列的数据, 构建小时胆红素百分位列线图, 并根据所绘制的小时 TcB 百分位表 1 开发和验证队列研究对象的特征特征开发队列验证队列 (8 215 例 ) ( 例 ) 平均胎龄 ( 均数 ±SD) 38.8 ± ± 2.9 < a 平均出生体质量 ± ± 512 < a 胎龄 / 周 35 ~ (1.7%) 245 (1.9%) < b 36 ~ (4.4%) 552 (4.2%) 37 ~ (10.9%) (11.6%) 38 ~ (21.0%) (21.1%) 39 ~ (26.5%) (24.5%) 40 ~ (25.3%) (26.0%) (10.3%) (10.8%) 出生体质量 / g < (4.0%) 576 (4.4%) < b ~ (88.3%) (87.0%) > (7.7%) (8.6%) 体质量胎龄小于胎龄儿 378 (4.6%) 673 (5.1%) < b 等于胎龄儿 (87.2%) (86.0%) 大于胎龄儿 674 (8.2%) (8.9%) 分娩方式生理产 (40.8%) (39.6%) b 剖宫产 (59.2%) (60.4%) 性别男 (57.9%) (57.6%) b 女 (42.1%) (42.4%) 喂养方式纯母乳喂养 (36.3%) (41.6%) < b 混合喂养 (25.7%) (24.9%) 人工喂养 (38.0%) (33.5%) 哥哥姐姐接受过光疗 304 (3.7%) 526 (4.0%) b 青紫 435 (5.3%) 636 (4.8%) b 体质量下降过度 608 (7.4%) 898 (6.8%) b 提前出院 (26.0%) (26.4%) b a t 检验 ; b c 2 检验 P 特征 N H Non-H 单因素比值比 P 胎龄 / 周 35 ~ (7.67 ~ 17.04) < ~ (6.86 ~ 12.53) < ~ (4.75 ~ 7.91) < ~ (2.14 ~ 3.52) < ~ (1.39 ~ 2.32) < ~ 参照参照 (0.32 ~ 0.83) 体质量胎龄小于胎龄儿 (0.89 ~ 1.66) 等于胎龄儿参照参照大于胎龄儿 (0.89 ~ 1.45) 分娩方式生理产 (1.33 ~ 1.79) < 剖宫产参照参照性别男 (1.22 ~ 1.63) < 女参照参照喂养方式纯母乳喂养 (4.92 ~ 7.60) < 混合喂养参照参照人工喂养 (0.36 ~ 0.66) < 哥哥姐姐接受 (5.08 ~ 8.22) < 过光疗青紫 (2.87 ~ 4.48) < 体质量下降过度 (2.06 ~ 3.11) < 提前出院 (2.04 ~ 2.72) < H: 高胆红素血症 ;Non-H: 非高胆红素血症列线图, 将出院前末次 TcB 转换至危险区, 划分为 4 个危险区 ( 低危 P40 中低危 ~ P75 中高危过度 P95 高危 > P95) (2) 利用开发队列的数据进行危险因素的 logistic 回归分析, 按评分将模型划分为 4 个组 ( < ~ ~ 29 和 > 30) (3) 联合出院前胆红素值和危险因素, 构建风险评估模型, 该模型分为 16 个组验证研究则是分别对 3 个模型进行验证, 并通过受试者工作特征曲线下面积评估预测价值 [15] 本研究所有的统计学分析均采用 SAS 9.3 软件进行 150 TURNIER et al

5 伦理学南京医科大学南京妇幼保健院的伦理委员会批准了这 2 项研究, 同时还批准了每一家参与研究的医院结果 2 项研究的流程见图 1 第 1 项研究纳入例新生儿, 其中 147 例新生儿因 ABO 血型不合溶血病以及 812 例新生儿因资料不完善 / 失访而被剔除, 剩余例新生儿被纳入统计学分析同样, 第 2 项研究纳入例新生儿, 其中例新生儿因资料不完善而被剔除, 共例新生儿被纳入分析这 2 项研究对象的一般资料见表 1 2 个研究数据集中的分娩方式性别哥哥姐姐接受过光疗青紫体质量减轻和随母亲住院的时间差异无统计学意义平均胎龄和平均出生体质量差异有统计学意义, 但是这种差异在临床上的意义不大新生儿高胆红素血症多发生在出生后 ( ± 31.87) h 表 3 开发队列数据的多因素 logistic 回归分析 a 特征多因素比值比 P b 系数评分胎龄 / 周 35 ~ (6.41 ~ 15.97) ~ (6.65 ~ 12.94) ~ (4.73 ~ 8.29) ~ (1.70 ~ 2.96) ~ (1.15 ~ 2.04) ~ 参照参照参照 (0.27 ~ 0.75) 体质量胎龄小于胎龄儿 NS NS NS NS 等于胎龄儿参照 NS NS NS 大于胎龄儿 NS NS NS NS 分娩方式生理产 1.15 (0.93 ~ 1.42) NS NS NS 剖宫产参照 NS NS NS 性别男 1.21 (1.01 ~ 1.44) 女参照参照参照 0 喂养方式纯母乳喂养 4.36 (3.43 ~ 5.52) 混合喂养参照参照参照 0 人工喂养 0.40 (0.29 ~ 0.55) 其兄姐接受过光疗 1.76 (1.24 ~ 2.50) 青紫 1.48 (1.08 ~ 2.03) 体质量下降过度 1.48 (1.13 ~ 1.94) 提前出院 1.66 (1.37 ~ 2.00) NS: 无统计学意义 ; a 评分是通过 β 系数乘以 10 计算得出的开发队列研究共纳入例数据进行分析, 其重症高胆红素血症的发生率为 10.6% (876 / 8 215) 对例的数据, 通过比值比 β 系数评分进行单因素分析 ( 表 2 和表 3) 结果发现, 分娩方式和小于 / 大于胎龄儿不是危险因素, 故从风险评估模型中予以剔除在该评分系统中, 最低评分为 -17, 而最高评分为 59, 该评分区间被划分为 4 组, 即 4 个临床风险评估小组 ( 表 4) 4 个临床风险评估小组的 LR 范围为 0.17 ~ 根据例新生儿出生后 12 ~ 168 h 对应于不同小时的胆红素值, 取 P40 P75 P95 绘制 3 条曲线, 即小时胆红素百分位列线图 ( 图 2) 该列线图中的 3 条曲线划分为四个风险区域 : 低危区中低危区中高危区和高危区 ( 表 4) 采用受试者工作特征曲线分析 3 个不同的预测模型对新生儿高胆红素血症的预测价值 ( 图 3) TcB 列线图结合临床风险评分具有最佳的预测价值, 其曲线下面积为 0.945, 95% 可信区间为 ~ 此模型优于单一的临床风险模型 ( 曲线下面积为 0.846, 95% 可信区间为 ~ 0.860, P < 0.001) 或者单一的 TcB 列线图 ( 曲线下面积为 0.870, 95% 可信区间为 ~ 0.881, P < 0.001) PEDIATRICS 中文版 2016 年 6 月第 11 卷第 3 期 151

6 表 4 临床风险评分和 TcB 列线图对重症高胆红素血症的预测性危险组评分总数出院后的重症高胆红素血症预测性 / % 出院前出院后敏感度特异度阳性预测值阴性预测值临床风险评分分组高危组高危组 20 ~ 中危组 10 ~ 低危组 < TcB 列线图分组高危组第 95 百分位高中危组第 76 ~ 95 百分位中低危组第 40 ~ 75 百分位低危组 < 第 40 百分位根据 4 个临床风险评分组和 4 个经皮胆红素值组将新生儿分成 16 组开发队列研究的 LR 值见表 2 根据 LR 值将这 16 个组划分为 6 个不同的等级验证队列研究共纳入例新生儿, 其验证队列研究的重症高胆红素血症发生率为 12.3% (1 614 / ) 采用受试者工作特征曲线在验证试验中分析上述 3 种不同的模型 ( 图 3) TcB 列线图结合临床风险评分 ( 曲线下面积为 0.936, 95% 可信区间为 ~ 0.942) 具有最佳的预测价值, 优于单一的临床风险模型 ( 曲线下面积为 0.841, 95% 可信区间为 ~ 0.852, P < 0.001) 或者单一的 TcB 列线图 ( 曲线下面积为 0.854, 95% 可信区间为 ~ 0.863, P < 0.001) 在 2 项研究中, TcB 列线图结 16 第 95 百分位 12 第 75 百分位第 40 百分位 TcB (mg / dl) 年龄 / h 图 2 中国新生儿小时经皮胆红素百分位曲线图 152 TURNIER et al

7 敏感度敏感度受试者工作特征曲线 TcB 危险带 (0.870) 临床风险评分 (0.846) 联合模型 (0.945) 特异度开发数据集受试者工作特征曲线 TcB 危险带 (0.854) 临床风险评分 (0.841) 联合模型 (0.936) 特异度验证数据集图 3 开发和验证队列中 3 种模型预测出院后高胆红素血症的受试者工作特征曲线合临床风险评分模型预测重症高胆红素血症无显著差异 ( 曲线下面积分别为和 0.945, P < 0.05) 在验证队列研究中, 16 个组的具体预测指标见表 5 开发队列研究中划分的 6 个不同等级均得到了验证, 并提供了随访意见开发队列研究中, 共例 (86.79%) 新生儿在 4 d 内接受了随访, 并采用曲线下面积进行评估, 发现各小组的曲线下面积 [ 曲线下面积为 (95% 可信区间为 ~ 0.873)] 与开发队列研究的曲线下面积 [ 曲线下面积为 (95% 可信区间为 ~ 0.881)] 的差异无统计学意义例 (71.99%) 新生儿接受了出院后 TSB 的测量, 同样应用曲线下面积进行评估, 发现各小组的曲线下面积 [ 曲线下面积为 (95% 可信区间为 ~ 0.877]) 与开发队列研究的曲线下面积 [ 曲线下面积为 (95% 可信区间为 ~ 0.881)] 无显著差异素血症的风险评估模型, 该模型由小时胆红素列线图和临床风险评分构成该模型要求临床医生将新生儿分成 6 个不同的等级, 这样有助于制定随访计划, 以便于早期发现和早期干预我们发现小时胆红素百分位列线图与临床风险因素结合使用是预测重症高胆红素血症的最佳方法我们的结果与 Keren 等 [15] 的研究结果相似, 他也提出了出院前胆红素值结合临床风险因素的方法具有较高的预测性 ( 曲线下面积为 0.954) [13] 此外, 在先前的研究中, 许多专家也指出出院后的随访时间 [7, 可根据临床风险因素和 TSB 列线图制定 16] 通过本研究, 我们认识到通过 6 个不同风险等级可制定随访计划, 避免重症胆红素血症的发生 ; 但是, 我们也意识到随访是否能避免任何不良后果发生的能力还有待评估需要开展进一步的研究去探寻最佳随访时间讨论我们已经研究并制备了预测新生儿重症高胆红本研究中, 我们只包括了新生儿的临床危险因素, 而没有包括母亲因素 ( 例如母亲年龄等 ) 此外, 我们的评估模型为了方便使用, 并不包括 PEDIATRICS 中文版 2016 年 6 月第 11 卷第 3 期 153

8 临床实验室指标除了体质量下降过度和提早出院这 2 个因素以外, 本研究的风险评估模型中的风险因素均与其他模型相似在中国, 体质量下降过度和随母亲提早出院是新生儿出生后最常见的问题, 其发生率分别为 7.2% 和 26.1% [12, 19] 尽管这 2 个因素并没有在先前的评估模型中出现, 但是先前的报道中已认定其为重症高胆红素血症的预测因 [17, 素 18] 在过去的几十年里, 世界各地的产后住院时间大幅缩短大多数产妇在生理产后 2 d 或剖宫产后 4 d 即出院然后, 新生儿胆红素值约在出生后 30 ~ 40 h 明显升高, 逐渐达高峰据报道, 72 h 内随母亲出院是评估重症高胆红素血症的危险因素之一 [20] 因此, 我们的研究结果与先前的文献报道一致提早出院这一因素可有效地指导临床医生对这部分新生儿制定随访计划, 以便于及早发现重症高胆红素血症我们模型中的其他临床变量 ( 胎龄男性哥哥姐姐接受过光疗青紫喂养方式 ) 已被确定为高胆红素血症的临床危险因素本研究中, 胎龄是最强的预测因素, 其次是喂养方式和哥哥姐姐接受过光疗该结果与先前的文献报道相似 [14] 应用曲线下面积评估多因素联合模型和单胎龄模型发现, 前者的曲线下面积 [ 曲线下面积为 (95% 可信区间为 ~ 0.860)] 高于后者 [ 曲线下面积为 (95% 可信区间为 ~ 0.725); P < 0.001] 因此, 我们将胎龄联合临床因素进行模型构建剖宫产在单因素分析中是一个重要的因素, 而在多因素分析中不是重要因素本研究结果与 Chen 等 [21] 的研究结果一致在单因素分析中, 剖宫产可增加高胆红素血症的发生风险 ( 比值比为 1.72; 95% 可信区间为 1.04 ~ 2.83) 我们推测, 延长剖宫产新生儿住院时间可在出院前识别高胆红素血症, 因此该因素并未被保留在模型中除此之外, 剖宫产母亲的高配方奶喂养率也可减少新生儿高胆红素血症的发生 [22] 本研究首次应用临床评分联合 TcB 值的方法预测中国新生儿高胆红素血症中国现在并没有形成统一的指南要求各医院对新生儿进行出院后的随访, 因此在某些地方, 新生儿出院后的随访是按照 AAP 指南进行的, 但在另外一些地方没有随访计划, 且不能为父母提供指导我们的研究结果表明, 该风险评估模型可有效地指导出院后随访, 并便于识别重症高胆红素血症此外, 为了避免偏倚, 我们进行了更加详细的分析应用曲线下面积对随访时间和出院后的 TSB 进行分析, 发现并无差异本研究的优势包括大样本量单种族人群多中心协作开发队列和验证队列联合模式我表 5 分层风险评估模型中的不同风险水平及随访建议临床风险 TcB 危险组因素分组第 95 百分位 76 ~ 95 百分位第 40 ~ 75 百分位 < 第 40 百分位 30 VH VH HI LI 20 ~ 29 H HI LI L 10 ~ 19 H LI L VL < 10 HI L VL VL 随访建议 VH 组 :4 ~ 8 h 内复测胆红素并重新评估 ;H 组 :8 ~ 12 h 内复测胆红素并重新评估 ;HL 组 :12 ~ 24 h 内复测胆红素并重新评估 ;LI 组 :24 ~ 48 h 内复测胆红素并重新评估 ;L 组 :48 ~ 72 h 内复测胆红素并重新评估 ;VL 组 :72 h 后复测 VH: 风险非常高 ;H: 高风险 ;HI: 高中风险 ;HL: 中低风险 ;L: 低风险 ;VL: 风险很低 154 TURNIER et al

9 们推测, 本研究结果可能也适用于中国大陆以外出生的中国新生儿 ; 然而, 我们也认识到进一步的评估是有帮助的此外, 本研究的另一个优势是使用 JM-103 测定 TcB, 不会受皮肤色素沉着的影响本研究也存在一些局限性第一, 在开发和验证研究中, 分别有 6.4% 和 5% 的新生儿失访尽管我们的目的在于识别所有可能的新生儿高胆红素血症, 但是并非在所有评估时均测量了 TcB 第二, 该模型在临床实践中的可接受性和易用性尚未得到评估第三, 本研究的列线图采用 TcB 而不是 TSB TcB 便于监测, 无创且可迅速得到结果并且, 当血胆红素 250 μmol / L 时, TcB 值与 TSB 值的相关性较高 [23-26] [27] Mohamed 等发现, 应用 TcB 绘制 TSB 列线图可能增加假阴性率, 降低预测 [28, 特性 29] 我们利用 TcB 制备小时 TcB 百分位曲线图回顾各国 ( 如美国印度意大利以色列等 ) 研发的小时胆红素百分位曲线图, 发现曲线下面积为 ~ [30] 而我们的曲线也具有良好的预测性 ( 曲线下面积为 0.870) 因此, 我们相信 TcB 曲线图具有优势, 易于推广, 特别是在像中国这样人均医疗资源较少的国家最后, 我们建议需要监测随访计划在临床结果上的影响, 这便是进一步研究的主题我们认为, 对该模型进行进一步的评估是必要的, 可促进和优化该模型的应用首先, 不同的 TcB 列线图采用不同百分位的风险区所描述的模型进行评估, 这在理论上可以提高模型的性能其次, 健全医疗统计系统, 便于通过新生儿的资料进行临床评分 [31] 这个问题可以通过智能手机软件模式解决该模型可提供快速的风险信息, 有助于新生儿医生做出适当的决定, 该模型在指导临床实践方面存在巨大潜力第三, 协同风险分层模型的质量改进计划应当能够评估其对重症高胆红素血症和胆红素脑病发病率的影响第四, 个别 TcB 值的缺失并不能引起统计学偏差第五, 新生儿 G6PD 缺乏症并不包括在我们的研究中, 但 G6PD 缺乏症在中国南部地区普遍存在因此, 应单独考虑筛查 G6PD 缺乏症第六, 必须记住的是, 低风险新生儿并非完全没有发生再入院高胆红素血症的风险 [32] 所有的新生儿, 包括低风险新生儿, 都必须警惕出院后高胆红素血症的发生结论我们构建了中国的分层风险评估模型, 此模型由 TcB 列线图联合临床风险因素构成此模型将中国新生儿划分为 6 个不同等级, 并提供合适的随访计划 ( 孙小凡余章斌译陈超校 ) 参考文献 1 Newman TB, et al; Jaundice and Infant Feeding Study Team. N Engl J Med. 2006;354(18): Watchko JF, et al. N Engl J Med. 2013;369(21): Wu YW, et al. JAMA Pediatr. 2015;169(3): Ebbesen F, et al. Acta Paediatr. 2012;101(4): Subspecialty Group of Neonatology, Society of Pediatrics, Chinese Medical Association; Chinese Multicenter Study Coordination Group for Neonatal Bilirubin Encephalopathy. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2012;50(5): American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2004;114(1): Kuzniewicz MW, et al. Pediatrics. 2009;124(4): Gonçalves A, et al. Pediatrics. 2011;127(1). Available at: www. pediatrics.org/cgi/content/full/127/1/e126 9 Mantagou L, et al. Pediatrics. 2012;130(4). Available at: www. pediatrics.org/cgi/content/full/130/4/e De Luca D, et al. Acta Paediatr. 2008;97(2): Yu ZB, et al. Eur J Pediatr. 2011;170(2): Yu Z, et al. J Pediatr (Rio J). 2014;90(3): Maisels MJ, et al. Pediatrics. 2004;113(6): Zhang BL, et al. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 1988;26(4): Keren R, et al. Pediatrics. 2008;121(1). Available at: www. pediatrics.org/cgi/content/full/121/1/e Maisels MJ, et al. Pediatrics. 2009;124(4): Newman TB, et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154(11): PEDIATRICS 中文版 2016 年 6 月第 11 卷第 3 期 155

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2015内镜杂志-WMD.FIT)

2015内镜杂志-WMD.FIT) 第 27 卷第 20 期中国现代医学杂志 Vol. 27 No.20 2017 年 9 月 China Journal of Modern Medicine Sept. 2017 DOI: 10.3969/j.issn.1005-8982.2017.20.021 文章编号 : 1005-8982(2017)20-0099-06 新生儿高胆红素血症风险矩阵的建立和作用李懿, 刘玲, 石碧珍, 陈兰