2012年3月护士长会

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1 新生儿黄疸及护理用心 / 诚信 / 平等 / 创新四川大学华西第二医院新生儿科苏绍玉

2 学习内容新生儿胆红素代谢特点新生儿黄疸的分类新生儿病理性黄疸的病因新生儿病理性黄疸的常见类型新生儿胆红素脑病新生儿黄疸的治疗及护理措施

3 学习目标通过本章节的学习, 同学们能够正确鉴别生理性黄疸与病理性黄疸掌握病理性黄疸的临床表现治疗要点及护理措施熟悉新生儿胆红素脑病的防治措施了解新生儿胆红素代谢特点

4 核心名词新生儿黄疸 neonatal jaundice 生理性黄疸 physiologic jaundice 病理性黄疸 pathologic jaundice 母乳性黄疸 breast milk jaundice

5 核心名词未结合胆红素 unconjugated bilirubin 胆红素脑病 bilirubin encephalopathy 肠肝循环 enterohepatic circulation 新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn

6 新生儿黄疸 neonatal jaundice 是新生儿期最常见的症状之一可见于 50% 以上的足月新生儿 80% 以上早产儿占住院新生儿的 20%~40%.

7 新生儿黄疸指血清中胆红素 ( 大部分为未结合胆红素 ) 在体内积聚积聚而引起主要为而引起主要为皮肤粘膜及巩膜发黄血清中未结合胆红素 (unconjugated bilirubin) 过高, 可致胆红素脑病 (bilirubin encephalopathy) 可导致死亡和严重后遗症

8 血清总胆红素血清未结合胆红素血清游离胆红素血清结合胆红素胆红素单位换算 1mg/dl=17.1umol/L

9 胆红素的性质及来源胆红素是一种四吡咯色素, 它的前身为血红素或其他铁卟啉化合物胆红素的来源 : 衰老红细胞的血红蛋白旁路性胆红素其他

10 胆红素的性质及来源衰老红细胞的血红蛋白衰老的红细胞可被肝脾和骨髓的单核吞噬细胞系统 ( 网状内皮系统 ) 所吞噬和破坏, 将血红蛋白分解成血红素铁和珠蛋白血红素在血红素加氧酶的作用下胆绿素, 在胆绿素还原酶等作用下转变为胆红素 1 克血红蛋白可递解为 34mg 胆红素约占体内总胆红素的 75-80%

11 胆红素的性质及来源旁路性胆红素是骨髓内一部分网织红细胞和幼红细胞尚未能发育到成熟阶段即被分解, 其血红蛋白的血红素再转变为胆红素占 3% 其他肝脏和其他组织内含血红素的血色蛋白如肌红蛋白过氧化酶过氧化物酶细胞色素等占 20%

12 胆红素的化学和生理特点从单核吞噬细胞系统释放到血液内的胆红素不溶于水, 而溶于脂肪, 与偶氮试剂呈间接反应, 故又称为间接胆红素体内各种细胞膜是脂蛋白结构, 故这种胆红素在它游历状态时可以透过细胞膜, 胆红素进入细胞内干扰细胞内的代谢功能

13 胆红素的化学和生理特点胆红素有多种化学结构的异构体, 在适当波长的光照射下发生光化学反应, 形成可溶于水的异构体而排出体外

14 胆红素的化学和生理特点胆红素与白蛋白的联结从单核 - 吞噬细胞系统释放出的胆红素进入循环后, 除极少数为游离外, 大部分很快与白蛋白联结这种与白蛋白联结的胆红素不但有利于体内运输, 还可阻止胆红素透过半透膜如细胞膜胎盘胆囊血脑屏障 1 克白蛋白可联结 15mg 胆红素

15 胆红素在肝内的代谢过程肝细胞对胆红素的摄取胆红素进入肝细胞的速度很快胆红素进入肝细胞后即被胞浆内的两种受体蛋白即 Y 蛋白和 Z 蛋白所结合

16 胆红素在肝内的代谢过程结合胆红素的形成肝细胞将摄取的胆红素在肝微粒体处通过一系列酶反应, 形成结合胆红素, 能溶于水, 易通过胆汁排泄至肠道不透过脂膜, 故不能在肠黏膜处吸收, 也不透过血脑 - 屏障和脑细胞膜

17 新生儿胆红素的代谢特点胆红素生成过多运转胆红素的能力不足肝功能发育未完善肠肝循环的特殊性

18 新生儿胆红素的代谢特点胆红素生成过多红细胞破坏增加红细胞寿命短其他来源的胆红素生成较多

19 新生儿胆红素的代谢特点运转胆红素的能力不足血中胆红素与白蛋白的联结不足早产儿白蛋白的数量低

20 新生儿胆红素的代谢特点肝功能发育未完善摄取胆红素能力差 : Y Z 蛋白含量低形成结合胆红素功能障碍 : 肝酶 ( 脲苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶 ) 含量极低, 活力不足排泄结合胆红素的能力差

21 新生儿胆红素的代谢特点肠肝循环 (enterohepatic circulation) ) 的特殊性初生肠道内细菌少, 不能还原肠道内胆红素肠腔内葡萄糖醛酸酶活性高, 能水解结合胆红素为未结合胆红素被肠重吸收胎粪排除迟缓 : 肠腔内胎粪约含有胆红素 80 ~ 100mg. 相当于新生儿每日产量的 5~10 倍胎粪排除迟缓使肠肝循环增加

22 新生儿胆红素的代谢特点新生儿摄取结合排泄胆红素的能力仅为成人的 1%~2% 饥饿缺氧胎粪排除延迟脱水酸中毒头颅血肿或颅内出血等使新生儿黄疸加重

23 新生儿黄疸的分类生理性黄疸 (physiologic jaundice) 病理性黄疸 (pathologic jaundice)

24 新生儿生理性黄疸和病理性黄疸的特点生理性病理性起始生后 2~3 天内生后 24 小时内或新生儿晚期进展第 4~5 天高峰,10~14 天渐退第 2~3 天高峰或持续 >2 周 ( 足月儿 ) 及 >4 周 ( 早产儿 ) 或退后复现峰值及性质 <12mg/dl(205.2μmol/L), 间胆为主足月儿 >12mg/dL(205.2μmol/L) 早产儿 >15mg/dL(257μmol/L) 胆增高或直胆 >1.5~2mg/dL(27~34μmol/L) 或总胆浓度每日增加 5mg/dl(85μmol/L) 伴随症状一般情况好, 无病理情况与原发疾病有关, 如贫血肝脾大发热原因处理与胆红素产生增多及肝脏代谢特点有关无特殊, 早期喂养, 促胎粪排出与胆红素代谢特点及各种疾病有关针对原发疾病处理

25 新生儿病理性黄疸的特点早 : 黄疸多于生后 24 小时内出现重 : 血清胆红素值超过生理性黄疸值快 : 胆红素每日上升速度超过 85μmol/L( 5mg/dL, 血清结合胆红素> 26μmol/L(1.5mg/dL 长 : 黄疸持续时间足月儿> 2 周, 早产儿> 4 周或退而复现注意 : 有报道早产儿血清总胆红素仅 ( μmol/L)10 12 mg/dl 发生胆红素脑病

26 病理性黄疸的原因感染性 1. 新生儿肝炎 : 多为胎儿在宫内感染病毒, 如 CMV 乙肝病毒风疹病毒等病毒经胎盘传给胎儿或通过产道分娩时感染 2. 新生儿败血症及其它感染细菌毒素加快红细胞破坏及损害肝细胞

27 病理性黄疸的原因非感染性 1. 新生儿溶血病 :ABO Rh 血型不合溶血病 G-6-PD 缺陷病等 2. 母乳性黄疸 3. 先天性胆道狭窄或闭锁 (2 周后出现黄疸并进行性加重灰白色大便结合胆红素增高为主肝硬化 4. 其他 : 窒息. 代谢性疾病. 酶缺陷等

28 母乳性黄疸 (breast milk jaundice) 特点 : 母乳喂养非溶血性未结合胆红素增高血清胆红素值可高达 342μmol/L(20mg/dL 黄疸于 4~12 周后下降, 患儿一般情况好原因 : 母乳内 B- 葡萄糖醛酸酶活性过高, 使胆红素在肠道内重吸收增加等

29 新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn 概念母婴血型不合, 母血中血型抗体通过胎盘进入胎儿循环, 发生同种免疫反应同种免疫反应导致胎儿新生儿红细胞破坏而引起的溶血

30 新生儿溶血病以 ABO 不合溶血病多见 ABO 血型不合溶血病多发生于母为 O 型血, 婴儿为 A 型或 B 型血母体存在着与胎儿血型不相容的血型抗体 (IgG). ABO 血型不合者约 50% 在第一胎即可发病

31 新生儿溶血病 Rh 血型有 6 种抗原, 其中 D 抗原最早被发现且抗原性最强, 临床上把凡具有 D 抗原者成为 Rh 阳性, 反之为阴性 Rh 溶血病多发生于母亲 Rh 阴性 ( 缺乏 D 抗原 ), 而胎儿 Rh 阳性 ( 具有 D 抗原 ) Rh 血型不合溶血病 : 一般不会在第一胎发生且随着胎次增多而越来越严重主要发生在 Rh 阴性孕妇和 Rh 阳性胎儿 Rh 血型不合溶血病一般不会在第一胎发生?

32 为什么 Rh 血型不合溶血病一般不会在第一胎发生? Rh 抗体只能由人类红细胞 Rh 抗原刺激产生初次免疫反应慢 ( 经过 8~9 周产生 ), 产生的抗体为 IgM. 母亲再次妊娠时产生免疫反应快, 产生大量 IgG 抗体.

33 新生儿病理性黄疸的临床表现黄疸 : 血清胆红素以未结合型为主贫血 : Rh 溶血早且重,ABO 一般到后期才出现重症可伴全身水肿贫血性心衰等肝 / 脾肿大 :Rh 溶血多见胆红素脑病 ( 核黄疸 ): 生后 2~7 天早产儿易发生典型临床表现包括 : 警告期痉挛期恢复期及后遗症期

35 新生儿胆红素脑病在当血中未结合胆红素浓度过高, 透过血脑屏障进入脑基底核, 导致神经细胞的中毒性病变新生儿血清中未结合胆红素浓度过高为什么容易发生胆红素脑病?

36 胆红素脑病的发病机制完整的血 - 脑屏障具有栅栏作用, 对脑组织有保护作用, 但当血 - 脑屏障受某些因素的影响如缺氧感染低血糖及酸中毒等的影响, 其通透性有所改变, 屏障作用就受到破坏, 即所谓血 - 脑屏障开放早产儿及有以上因素的高危儿易发生胆红素脑病

37 胆红素脑病的临床表现新生儿期 : 警告期反应低下如嗜睡吸吮反射减弱精神萎靡等肌张力减退呕吐 ;0.5~1.5d 痉挛期肌张力增高 ( 痉挛角弓反张 ) 发热抽搐呼吸不规则 0.5~1.5d 恢复期症状消退 2w

38 新生儿胆红素脑病

40 胆红素脑病的临床表现后遗症期 : 相对永久性锥体外系神经异常听力下降眼球运动障碍手足徐动症牙釉质发育不全智力落后

41 辅助检查 1. 血常规 2. 血清胆红素测定 3. 血型测定 4. 血清学三项检查 (1) 改良直接抗人球蛋白试验 (2) 患儿血清中游离抗体试验 (3) 患儿红细胞抗体释放试验

42 新生儿病理性黄疸的治疗把三关第一关 : 生后第一天, 纠正贫血及心衰第二关 : 生后 2~7 天, 处理高胆红素血症, 预防胆红素脑病第三关 : 生后 2 周 ~2 月, 治疗后期贫血

43 新生儿病理性黄疸的治疗具体措施光照疗法换血疗法药物治疗纠正酸中毒及缺氧加强保暖避免快速输入高渗性药物

44 光照疗法 phototherapy 原理 : 胆红素分子在波长 nm 蓝光成分和波长 nm 绿光照射下发生光氧化及异构, 产生胆绿素和无毒水溶性双吡咯, 经胆汁尿液和粪便排出, 是治疗新生儿高未结合胆红素血症有效及安全的方法光疗只能降低血清间接胆红素水平而不能阻止溶血进展

47 换血疗法 exchange transfusion 换血目的换出过多的胆红素换出致敏红细胞和抗体纠正贫血

48 可用沙袋固定肢体连接输血泵采集血标本用

50 药物治疗 1. 增强胆红素与白蛋白的联结 : 输白蛋白或血浆,2-3 天 2. 纠正酸中毒 : 碱性液体 3. 肝酶诱导剂 : 苯巴比妥 4. 防治低血糖电解质紊乱及低体温 5. 其他治疗措施 : 如微生态制剂

51 新生儿黄疸的护理护理评估护理诊断护理措施护理评价

52 护理评估健康史身体状况心理社会状况

53 护理诊断潜在并发症 : 胆红素脑病心力衰竭 ( 家长 ) 知识缺乏 : 与患儿家长缺乏黄疸的护理知识有关.

54 护理措施 1. 密切观察病情, 做好相关护理注意皮肤巩膜的色泽变化和神经系统的表现, 评价黄疸进展情况, 及时发现有无急性胆红素脑病的表现大小便色泽及排便情况加强喂养, 促进胎粪排出

55 黄疸部位血清胆红素 (mg/dl) 头颈部 5.9±0.3 6 躯干上半部 8.9±1.7 9 躯干下半部及大腿上肢及膝盖以下手足心> ± ±1.7 15

56 护理措施 2. 针对病因进行护理, 预防胆红素脑病发生实施光照疗法和换血疗法, 做好相应护理遵医嘱使用白蛋白和丙种球蛋白以及酶诱导剂, 纠正酸中毒合理安排补液计划, 切忌快速输入高渗性药物

57 护理措施 3. 健康教育向患儿家长解释病情治疗效果及预后, 以取得家长的配合 ; 母乳性黄疸的宣教 G6PD 酶缺陷者的宣教 ( 忌食蚕豆及其制品勿用樟脑丸以及药物的选用 ) 对可能留有后遗症者, 指导家长早期进行功能锻炼.

58 治疗 : 胆红素值 16-25mg/dl 18-22mg/dl 25-29mg/dl, 伴嗜睡拒奶胆红素值 <15mg/dl 15-20mg/dl >20mg/dl 晚发性母乳性黄疸干预措施暂停母乳加用光疗换血继续母乳喂养, 加强观察停喂母乳 2-3 天, 再继续喂加用光疗国外国内

59 护理评价黄疸状况家长照护患儿的能力

60 危险因素的评估及随访资料表明 : 造成严重高胆红素血症的主要原因是对黄疸的认识不足, 包括家长的知识不足医务人员的重视不够缺乏有效的评估和随访措施等

62 新生儿颅内出血学习内容学习目标核心名词主要内容讲解

63 学习内容及学习目标掌握新生儿颅内出血的常见症状掌握新生儿颅内出血的护理诊断及措施熟悉新生儿各类型颅内出血的特点熟悉新生儿颅内出血的治疗要点了解新生儿颅内出血的病因及发病机制

64 核心名词新生儿颅内出血 intracranial hemorrhage of the newborn 硬脑膜下出血 (subdural hemorrhage,sdh) 原发性蛛网膜下腔出血 (primary subarachnoid hemorrhage,sah) 脑室周围脑室内出血 (periventricularintraventricular hemorrhage, PVH-IVH) 小脑出血 (intracerebellar hemorrhage,ich)

65 一新生儿颅内出血新生儿颅内出血 (intracranial hemorrhage of the newborn ) 主要由缺氧或产伤引起的严重脑损伤早产儿多见, 出血量少者, 多可痊愈, 出血量大者, 病死率高, 幸存者常留有脑性瘫痪运动和智能障碍癫痫等神经系统后遗症

66 二病因及发病机制 1. 产伤性颅内出血 2. 缺氧缺血性颅内出血 3. 其他

67 产伤性颅内出血胎儿头部过分受压胎位不正产程延长胎儿过大

68 产伤性颅内出血胎头吸引急产产钳助产机械性损伤天幕大脑镰撕裂脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血臀牵引

69 缺氧缺血性颅内出血缺氧窒息低氧血症高碳酸血症压力被动性血流脑血管扩张动脉压脑内毛细血管缺血性损伤动脉压血管内压脑内毛细血管破裂出血脑静脉血管破裂出血

70 其他人为干预因素 : 不适当地输注高渗液体频繁吸引和气胸等新生儿自身因素 : 新生儿肝功能不成熟, 凝血因子不足一些出血性疾病也可引起新生儿的颅内出血

71 症状和体征与出血部位及出血量有关, 生后 1 2 天发病意识形态改变 : 激惹过度兴奋或表情淡漠嗜睡昏迷等眼症状 : 凝视斜视眼球上转困难眼震颤等颅内出血临床表现

72 颅内压增高 : 脑性尖叫前囟隆起惊厥呼吸改变 : 增快减慢不规则或暂停肌张力改变 : 早期增高以后减低瞳孔 : 不对称, 对光反应差其他 : 黄疸和贫血颅内出血临床表现

73 主要出血类型 : * 硬脑膜下出血 (subdural hemorrhage) * 蛛网膜下腔出血 ( primary subarachnoid hemorrhage,sah) * 脑室周围脑室内出血 * 小脑出血 * 脑实质出血新生儿颅内出血

74 脑室周围脑室内出血孕龄不足 32 周, 体重低于 1500g, 易发生脑室管膜下出血及脑室出血, 发病率可达 40%~50% 多发生于 3 日以内 *Ⅰ 级 : 脑室管膜下出血 *Ⅱ 级 : 脑室出血不伴脑室扩张 *Ⅲ 级 : 脑室出血伴脑室扩张 *Ⅳ 级 : 脑室出血伴脑实质出血

79 颅内出血治疗要点止血可选择使用维生素 K 1 酚磺乙胺 ( 止血敏 ) 卡巴克络 ( 安络血 ) 和立止血等镇静止痉选用苯巴比妥地西泮降低颅内压有呋塞米甘露醇, 剂量根据病情决定应用脑代谢激活剂外科处理

80 护理评估护理评估 ( 一 ) 健康史评估产前产前产时产后母亲胎儿或新生儿的健康状况

81 护理评估护理评估 ( 二 ) 身体状况神志改变呼吸改变颅内压增高眼部表现瞳孔改变肌张力改变其他

82 护理评估护理评估早产儿脑室周围 - 脑室内出血急剧恶化型持续进展型临床无表现型

83 护理评估护理评估 ( 三 ) 心理 - 社会状况由于发病早, 家长没有心理准备, 且对本病的病程进展及预后感到茫然, 会表现出焦虑恐惧悲伤愤怒对孩子存活后遗留的神经系统后遗症, 表现出的厌恶甚至遗弃, 会带来一些社会性问题

84 护理评估护理评估 ( 四 ) 辅助检查 1. 脑脊液检查 : 呈均匀血性和有皱缩红细胞有助于诊断, 但正常者不能排除本病, 病情危重者不宜进行此项检查 2. 头颅 CT 和 B 超可确定出血部位和范围, 有助于判断预后

85 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1. 潜在并发症 : 颅内压增高 2. 低效性呼吸型态呼吸中枢受损 3. 有窒息的危险 : 惊厥及昏迷 4. 体温调节无效 : 体调中枢受损

86 护理措施护理措施 1. 严密观察病情, 协助降低颅内压减少刺激绝对静卧抬高头部等缓解颅内高压纠正缺氧

87 护理措施护理措施 2. 合理用氧根据病情选择不同的用氧方式, 维持 SPO 2 90% 以上

88 护理措施护理措施 3.. 维持体温稳定根据病情选择不同的保暖方式, 维持体表温度在

89 护理措施护理措施 4.. 健康教育向家长讲解病情治疗效果及可能的预后, 给予相应的心理支持和安慰, 让家长接受新生儿患病的事实 ; 如有后遗症, 尽早带患儿进行功能训练和智力开发, 鼓励坚持治疗和随访等返回

90 新生儿颅内出血小结及复习新生儿颅内出血的病因有哪些? 新生儿颅内出血的常见临床表现有哪些? 新生儿颅内出血的治疗要点有哪些? 新生儿颅内出血的护理措施有哪些?

91 用心 / 诚信 / 平等 / 创新

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没有幻灯片标题新生儿黄疸中山大学附属第一医院儿科陈玮琪思考题 1. 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别 2.G-6PD 缺陷症的临床特点与诊断 3. 病理性黄疸的常见病因 4. 新生儿溶血症的诊断与鉴别诊断 5. 新生儿溶血症的治疗原则 6. 胆红素脑病的临床表现及防治新生儿黄疸 (neonatal jaundice) 是因胆红素 ( 大部分为末结合胆红素 ) 在体内积聚而引起, 其原因复杂, 有生理性和病理性之分