表一顫抖依形態分類形態亞型發生時機 / 常見病因理學檢查靜止性顫抖 (Rest tremor) 動作性顫抖 (Action tremor) 靜止性顫抖 ( R e s t / resting tremor) 姿勢性顫抖 (Postural tremor) 運動性顫抖 (Kinetic tremo

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韶洪
7 years ago
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1 林敬恩 1 洪啟文 1 王慈蜂 2 謝瀛華 3 前言 (tremor) (movement disorder) ( p h y s i o l o g i c a l t r e m o r ) ( e s s e n t i a l tremor) (Parkinsonian tremor) 分類 ( r e s t i n g 1 台北醫學大學萬芳醫學中心家庭醫學科住院醫師 2 台北醫學大學萬芳醫學中心家庭醫學科主治醫師 3 台北醫學大學萬芳醫學中心家庭醫學科主任 tremor, movement disorder tremor) (action tremor) ( f u l l y - supported) 1. ( p o s t u r a l tremor) 2. (isometric tremor) 3. (kinetic tremor) (intention tremor) ( 4 Hz) (4-7 Hz) ( 7 Hz) ( ) (orthostatic tremor) ( ) 128 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期

2 表一顫抖依形態分類形態亞型發生時機 / 常見病因理學檢查靜止性顫抖 (Rest tremor) 動作性顫抖 (Action tremor) 靜止性顫抖 ( R e s t / resting tremor) 姿勢性顫抖 (Postural tremor) 運動性顫抖 (Kinetic tremor) - 身體某一部份在完全放鬆 + 得到支撐抗重力的狀態 - 多因巴金森症候群, 亦可見於嚴重的原發性性顫抖 - 在頭部和四肢維持特定姿勢 + 抗重力的狀態 - 可見於原發性生理性小腦性肌張力異常藥物引起的顫抖 - 任何動作 - 又細分為 simple 和 task-specific - 可見於典型原發性小腦性肌張力異常藥物引起的顫抖 - 令患者採坐姿, 前臂放在大腿上, 手肘屈曲, 掌心向上 - 維持手臂和手指伸直和屈曲 - 手臂懸空伸直 - 手指輕敲 (finger tapping) - 做不同的動作, 如寫字意向性顫抖 (Intention tremor) - 接近目標物體時 - 屬於運動性顫抖的次分類 - 暗示小腦或是其傳導路徑可能有損傷 - 手指到鼻測試 (f i n g e r-t o- nose test) 等長性顫抖 (Isometric tremor) - 肌肉等長收縮時 - 利用固定姿勢的肌肉收縮對抗外力, 如以手推牆雙手互推用力握拳資料來源 : 參考資料 7 Leehey MA. Tremor: diagnosis and treatment. Primary Care Case Rev. 2001;4:34. 生理性顫抖 (Physiological tremor) Hz ( t e r b u t a l i n e, i s o p r o t e r e n o l ), S S R I, theophylline, caffeine, nicotine 原發性顫抖症 (Essential tremor, ET) 5% ET E T ( f a m i l i a l tremor) (benign essential tremor) ET 70 ET 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 129

3 表二原發性顫抖症的診斷標準主要診斷標準雙側的手部或前臂動作性顫抖, 非靜止性顫抖沒有其他神經學異常, 除齒輪樣僵直 (cogwheel phenomenon) 可能有單獨的頭部顫抖, 但無肌張力異常次要診斷標準持續時間 >3 年有家族史酒精可改善症狀資料來源 : 參考資料 8 ET 4-12 Hz (finger-tonose test) (goal-directed movement) ET ( 95% ) ( 3 4 % ) (5%) (20%) (12%) ET ET Parkison s disease, PD ET 50-90% PD 巴金森氏顫抖 (Parkinsonian tremor) (micrographia) (masked face) ( m u l t i p l e s y s t e m a t r o p h y ) ( m e t h y l d o p a, metoclopramide, haloperidol, risperidone) (dopamine) 60 70% ( pill-rolling ) / ( p r o n a t i o n / s u p i n a t i o n) / (flexion/extension) re-emerging tremor 130 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期

4 PD ET PD ET PD 藥物與代謝造成的顫抖 ( D r u g - a n d metabolic-induced tremors) ( ) ( a m p h e t a m i n e, terbutaline, pseudoephedrine) (tricyclic antidepressant, haloperidol, fluoxetine) ( ) B12 40 (Wilson s disease) 表三巴金森氏病與原發性顫抖症的比較臨床表現巴金森氏病的顫抖原發性顫抖症發病年紀 > 50 歲雙高峰 :20 歲和 60 歲性別男性較多男女比例相同家族史 > 25% > 50% 不對稱性 +++ ( 高 ) + ( 低 ) 頻率 4-6 Hz 4-10 Hz 特徵靜止性, 內旋 - 外旋姿勢性運動性, 屈曲 - 伸直分佈手腳下巴舌頭手頭聲音相關症狀運動遲緩僵硬步態異常姿勢不穩寫字越寫越小失聰肌張力異常巴金森症候群資料來源 : 參考資料 9 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 131

5 K a y s e r- Fleischer rings 小腦性顫抖 (Cerebellar tremor) 3-4 Hz finger-to-nose test heel-to-shin test ataxia 站立性 / 姿態性顫抖症 ( O r t h o s t a t i c tremor) clonazepam 肌張力異常性顫抖 (Dystonic tremor) 50 (dystonia) 心因性顫抖 (Psychogenic tremor) 表四可能引起或加重顫抖症的藥物 Amiodarone Amphetamine Atorvastatin (Lipitor) Beta-adrenergic agonist, e.g. albuterol Caffeine Carbamazepine (Tegretol) Corticosteroids Cyclosporine Epinephrine Fluoxetine (Prozac) Haloperidol Hypoglycemic agents Lithium Metoclopramide (Primperan) Methylphenidate (Ritalin) Pseudoephedrine Terbutaline Theophylline Thyroid hormones Tricyclic antidepressants Valproic acid (Depakine) Verapamil 資料來源 : 參考資料家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期

6 stressful life events 病史詢問及理學檢查 ET ET (finger-to-nose test) ( 4 H z ) ( 4-7 H z ) ( 7 Hz) ( ) Hz ET PD 4-6 Hz Hz ( ) ( ) 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 133

7 ( ) P u l l t e s t ( ) ( ) 檢驗表五常見的顫抖症診斷顫抖類別頻率相關症狀 / 臨床表現檢查 / 檢驗治療生理性顫抖增強姿勢性 5-12 Hz - 咖啡因情緒壓力等因素加重 - 測血糖甲狀腺促進素肝功能 - 評估壓力咖啡因用量 - 治療潛在疾病 - 心理支持輔導原發性顫抖症姿勢性意向性靜止性 4-12 Hz - 雙側對稱 - 可影響手手腕下肢頭聲音 - 有家族史 - 酒精可能緩解 - 測全血球計數甲狀腺促進素一般生化以排除其他疾病 -propranolol -primidone 巴金森症候群靜止性姿勢性意向性 4-9 Hz - 不對稱 - 多影響遠端肢體 - 自主運動即消失 - 僵硬運動遲緩姿勢性的異常 - 非典型表現之患者可做正子掃描或單光子放射斷層攝影 - 多巴胺致效劑 - 抗膽鹼性藥物藥物毒害引起姿勢性意向性 3-12 Hz - 用藥接觸重金屬代謝異常 - 測一般生化肝腎功能重金屬 - 移除可能造成顫抖之藥物 - 治療潛在疾病小腦性顫抖意向性姿勢性 2-5 Hz - 可能為單側 - 辨距不良協調不良運動失調眼動作失調肌張力低下 - 電腦斷層或核磁共振 - 治療潛在疾病 - 腦深層電刺激心因性顫抖靜止性姿勢性意向性 4-12 Hz - 突發可被誘導可因分心而消失頻率振幅浮動無一致性 - 詳細小心的病史詢問 - 心理諮商資料來源 : 參考資料 1, 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期

8 40 影像 (Single-photon emission computed tomography, SPECT ) 治療 propranolol propranolol primidone E T B e t a blockers unilateral thalamotomy clonazepam 結語家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 135

9 圖一顫抖症病人的診斷流程資料來源 : 參考資料家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期

10 Pull test, finger-to-nose 參考資料 1. Crawford P, Zimmerman EE: Differentiation and Diagnosis of Tremor. Am Fam Physician. 2011; 83: Tarsy D: Overview of tremor. In: UpToDate, Hurtig, HI (Ed), UpToDate, Waltham, MA, Buijink AW, Contarino MF, Koelman JH, Speelman JD, van Rootselaar AF: How to tackle tremor - systematic review of the literature and diagnostic work-up. Front Neurol. 2012; 3: Zeuner KE, Deuschl G: An update on tremors. Curr Opin Neurol. 2012; 25: Gironell A, Kulisevsky J: Diagnosis and Management of Essential Tremor and Dystonic Tremor. Ther Adv Neurol Disord. 2009; 2: Deuschl G, Bain P, Brin M: Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord. 1998;13 Suppl 3: Bain P, Brin M, Deuschl G et al: Criteria for the diagnosis of essential tremor. Neurology. 2000;54(11 Suppl 4):S7. 9. J a n k o v i c J : E s s e n t i a l t r e m o r : c l i n i c a l characteristics. Neurology. 2000; 54(Suppl 4):S21-5. 家庭醫學與基層醫療第二十八卷第五期 137

8% 13% 40% ( P a r k i n s o n s d i s e a s e - a s s o c i a t e d psychosis, PDAP) (NINDS-NIMH criteria ) UK Brain Bank ( ) () 病理生理 (PDAP) A. - (Il

8% 13% 40% ( P a r k i n s o n s d i s e a s e - a s s o c i a t e d psychosis, PDAP) (NINDS-NIMH criteria ) UK Brain Bank ( ) () 病理生理 (PDAP) A. - (Il 1 2 3 臨床案例 77 69 1 Madopar(250mg) 1 tab q4h Entacapone 1 tab tid 1 10 9 5 2 1 2 1 1 彰化基督教醫院家庭醫學科住院醫師 2 彰化基督教醫院家庭醫學科主任 3 彰化基督教醫院家庭醫學科主治醫師 Parkinson's disease, psychosis, hallucinations, delusions (CASI)

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