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1 第 八 十 七 期 全 聯 護 訊 國 行 政 院 新 聞 局 出 版 事 業 登 記 證 局 版 北 市 誌 字 第 1633 號 臺 灣 郵 政 台 北 雜 字 第 1184 號 執 照 登 記 為 雜 誌 交 寄 內 郵 資 已 付 板 橋 郵 局 許 可 證 板 橋 字 第 1120 號 中 華 民 國 一 一 年 六 月 出 版 無 法 投 遞 請 免 退 回 發 行 人 : 盧 美 秀 總 編 輯 : 廖 美 南 主 編 : 陳 小 蓮 編 輯 : 呂 月 榮 曾 修 儀 潘 碧 雲 梁 淑 媛 發 行 所 : 中 華 民 國 護 理 師 護 士 公 會 全 國 聯 合 會 The National Union of Nurses' Associations, R.O.C. 護 理 人 力 荒 衛 生 署 十 大 護 理 改 革 策 略 護 理 人 力 和 工 時 問 題 不 斷 延 燒, 為 謀 護 理 職 場 現 況 改 善, 馬 總 統 於 5 月 10 日 國 際 護 師 節 全 國 聯 合 慶 祝 大 會, 強 調 一 定 會 落 實 衛 生 署 提 出 的 10 項 改 革 方 案, 衛 生 署 邱 署 長 表 示 目 前 全 球 都 關 心 護 理 人 力 不 足 的 問 題, 為 解 決 護 士 荒, 衛 生 署 針 對 工 時 薪 資 福 利 護 病 比 與 養 成 訓 練 等 方 面 多 管 齊 下, 提 出 護 理 改 革 的 近 中 程 計 畫, 期 盼 改 革 護 理 環 境, 讓 更 多 護 理 人 員 留 在 醫 界 奉 獻 心 力 行 政 院 衛 生 署 邱 文 達 署 長 照 護 處 鄧 素 文 處 長 與 盧 美 秀 理 事 長 王 桂 芸 理 事 長 共 同 召 開 記 者 會, 宣 佈 十 大 護 理 改 革 策 略 十 大 策 略 包 括 一 減 少 評 鑑 督 考 和 訪 查 的 作 業 及 其 項 目, 回 歸 以 病 人 為 中 心 的 照 護 二 訂 定 工 作 規 範, 將 非 專 業 事 務 交 由 其 他 輔 助 人 力 協 助, 讓 護 理 人 員 從 事 專 業 服 務 三 減 少 護 理 人 員 不 必 要 及 繁 瑣 的 文 書 作 業, 發 展 更 有 效 率 的 工 作 流 程 四 改 善 護 理 勞 動 條 件, 至 103 年 全 部 回 歸 正 常 工 時 五 提 高 健 保 給 付 之 護 理 費, 新 增 健 保 護 理 費 給 付 項 目 專 章, 以 彰 顯 護 理 的 貢 獻 六 明 訂 三 班 合 理 護 病 比, 以 減 輕 護 理 人 員 負 荷 七 鼓 勵 醫 療 院 所 提 升 護 理 人 員 薪 資 待 遇 與 福 利, 改 善 公 立 醫 院 高 資 低 用 及 約 用 比 率 八 研 議 護 理 人 員 國 考 及 格 率 及 執 業 率 過 低 之 解 決 方 案, 並 強 化 護 理 人 員 養 成 教 育 的 品 質 九 獎 勵 教 學 醫 院 對 於 新 進 護 理 人 員 於 受 訓 期 間, 減 少 照 護 病 人 數, 由 每 人 每 月 3 仟 點 提 高 至 1 萬 點 十 強 化 專 業 護 理 的 社 會 形 象 本 期 目 錄 護 理 人 力 荒 衛 生 署 十 大 護 理 改 革 策 略...1 追 蹤 與 監 督 十 大 護 理 改 革 策 略...2 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 頒 獎 表 揚...4 第 一 屆 十 大 南 丁 格 爾 獎...5 從 章 魚 燒 事 件 看 護 士 荒...6 各 縣 市 公 會 訊 息...7 通 訊 課 程 靜 脈 營 養 治 療...10 比 較 吞 嚥 困 難 病 人 使 用 胃 造 瘻 (PGE) 與 鼻 胃 管 (NG) 之 差 異...15 評 論...20

2 追 蹤 與 監 督 十 大 護 理 改 革 策 略 行 政 院 衛 生 署 自 四 月 底 起 密 集 邀 學 者 專 家 成 立 護 理 緊 急 應 變 工 作 小 組, 經 過 多 次 會 議, 並 辦 理 護 理 人 力 發 展 政 策 研 討 會 和 全 國 護 理 改 革 會 議, 廣 徵 各 界 意 見, 提 出 6 大 目 標 10 大 策 略 及 60 項 行 動 方 案 之 護 理 改 革 近 中 程 計 畫 為 追 蹤 與 監 督 改 革 計 畫 之 落 實, 本 會 結 合 台 灣 護 理 學 會 針 對 十 大 策 略 成 立 十 組 工 作 小 組 協 助 推 動, 經 過 四 次 兩 會 共 識 會 議, 部 份 策 略 之 行 動 方 案 已 有 明 確 之 執 行 措 施, 就 待 行 政 院 衛 生 署 及 相 關 主 管 機 關 落 實 執 行 整 合 評 鑑 督 考 和 訪 查 目 前 各 醫 院 每 年 接 受 評 鑑 督 考 和 訪 查 共 計 減 少 55% 的 項 目 預 估, 未 來 每 四 年, 次 數 高 達 30 餘 次, 造 成 護 理 人 員 疲 於 奔 命 各 醫 院 實 際 接 受 評 鑑 及 訪 查 的 次 數 將 減 少 為 窮 於 應 付, 整 合 並 減 少 評 鑑 及 訪 查 項 目, 僅 約 10 次, 而 各 縣 市 衛 生 局 督 考 項 目 將 以 回 歸 以 病 人 為 中 心 的 照 護 目 標, 已 完 成 規 法 規 內 容 為 原 則, 不 與 其 他 評 鑑 項 目 重 複 ; 劃, 將 自 102 年 1 月 起 正 式 採 行 將 原 有 計 醫 院 感 染 管 制 查 核 中 醫 評 鑑 及 專 科 護 理 師 49 項 醫 院 實 地 評 鑑 訪 查, 精 簡 為 22 項, 訓 練 醫 院 認 定 等 亦 不 重 複 辦 理 提 高 晚 夜 班 費 護 理 工 作 輪 值 三 班, 干 擾 身 心 健 康, 影 響 家 庭 生 活, 是 護 理 人 員 離 開 職 場 的 重 要 因 素 本 會 自 今 年 3 月 會 員 大 會 開 始 即 大 聲 疾 呼, 應 提 高 晚 夜 班 費, 兩 會 共 識 會 議 亦 提 出 固 定 班 別 之 晚 班 每 日 1,000 元 夜 班 1,400 元 之 訴 求, 建 議 行 政 院 人 事 行 政 局 率 先 公 告 修 正 提 高 公 立 醫 療 機 構 以 帶 動 私 立 醫 院 改 變, 據 瞭 解 衛 生 署 已 於 6 月 4 日 邀 請 人 事 行 政 局 和 公 立 醫 院 相 關 單 位 召 開 會 議, 研 商 修 訂 公 立 醫 療 機 構 護 理 ( 助 產 ) 人 員 夜 班 費 支 給 表, 待 簽 核 後 頒 布 實 施 : 原 標 準 會 議 決 議 非 固 定 班 別 晚 班 200~ ~500 夜 班 300~ ~700 固 定 班 別 晚 班 300~ ~700 夜 班 400~ ~900 加 強 合 理 工 時 規 範 為 保 障 護 理 人 員 工 作 權 益, 衛 生 署 於 101 年 5 月 25 日 發 函, 要 求 各 醫 院 派 訂 護 理 人 員 班 表 時, 應 符 合 勞 動 基 準 法 第 34 條 規 定 勞 工 工 作 採 晝 夜 輪 班 制 者, 其 工 作 班 次, 每 週 更 換 一 次 但 經 勞 工 同 意 者 不 在 此 限 依 前 項 更 換 班 次 時, 應 給 予 適 當 之 休 息 時 間 辦 理, 休 息 時 間 應 由 勞 資 雙 方 協 商 約 定, 並 應 考 量 護 理 人 員 生 理 時 鐘 之 調 整 如 有 違 反 勞 動 基 準 法 相 關 規 範 者, 除 由 權 責 機 關 依 法 裁 罰 外, 衛 生 署 並 已 將 勞 委 會 勞 動 檢 查 結 果, 納 入 醫 院 評 鑑 之 項 目 中 行 政 院 勞 工 委 員 會 刻 正 研 議 醫 療 機 構 護 理 人 員 合 理 工 時 規 範, 期 能 改 善 超 時 加 班 及 加 班 費 問 題 2

3 檢 討 繼 續 教 育 實 施 辦 法 及 減 少 文 書 工 作 為 提 高 繼 續 教 育 之 方 便 性, 衛 生 署 正 檢 討 研 擬 醫 事 人 員 執 業 登 記 及 繼 續 教 育 辦 法 草 案, 除 整 合 十 四 類 醫 事 人 員 在 職 繼 續 教 育 施 行 辦 法, 擬 增 加 通 訊 網 路 及 視 訊 等 教 學 課 程 積 分 護 理 服 務 應 以 病 人 直 接 服 務 為 主 軸, 為 發 展 更 有 效 率 的 工 作 流 程, 衛 生 署 正 研 議 於 101 年 底 前 完 成 部 份 簡 化 範 例 供 參, 以 減 少 護 理 人 員 交 班 及 工 作 中 不 必 要 文 書 及 繁 瑣 作 業 等 間 接 服 務 項 目 明 訂 合 理 三 班 護 病 比 本 會 於 行 政 院 衛 生 署 緊 急 應 變 小 組 會 議 及 與 護 理 學 會 之 共 識 會 議 中, 一 再 提 出 應 於 101 年 底 前, 完 成 修 正 醫 院 評 鑑 條 文 護 理 時 數 合 理, 明 訂 三 班 護 病 比, 以 減 輕 護 理 人 員 之 工 作 負 荷 對 一 般 急 性 病 房 各 層 級 醫 院 三 班 護 病 比 建 議 : 白 班 5-8 人 小 夜 班 人 大 夜 班 人 20 億 護 理 照 護 品 質 專 款 專 用 101 年 提 升 住 院 護 理 照 護 品 質 方 案 款 項 之 應 用, 已 明 訂 領 有 獎 勵 款 之 醫 院 應 將 該 款 項 應 用 於 提 升 護 理 人 力 之 配 置 及 優 先 提 高 護 理 人 員 大 小 夜 班 費 超 時 加 班 費 等 獎 勵 措 施, 應 每 半 年 將 款 項 之 運 用 情 形 提 報 保 險 人 備 查, 並 於 獎 勵 金 核 付 結 束 後 3 個 月 內 完 成 全 年 獎 勵 款 項 應 用 情 形 報 告, 保 險 人 應 每 半 年 稽 核 1 次, 醫 院 如 未 落 實 前 述 規 定, 保 險 人 將 予 以 追 扣 是 項 款 項 暴 力 預 防 及 處 理 的 機 制 醫 院 急 診 服 務 模 式 及 安 全 強 化 之 研 商 會 議 決 議 採 以 下 五 項 安 全 措 施 :1. 急 診 門 禁 管 制, 限 制 進 出 人 數 2. 裝 設 警 民 連 線 電 話 3. 急 診 室 應 配 置 24 小 時 保 全 人 員 4. 配 合 張 貼 反 暴 力 海 報 5. 急 診 室 診 療 區 與 候 診 區 作 業 空 間 應 明 顯 區 隔 前 開 安 全 措 施 亦 納 入 醫 院 緊 急 醫 療 分 級 評 定 作 業 規 範 與 醫 療 機 構 設 置 標 準, 以 落 實 推 動 執 行 行 政 院 衛 生 署 並 通 函 要 求 全 國 各 衛 生 局, 凡 轄 內 有 發 生 急 診 暴 力 ( 滋 擾 ) 等 案 件, 須 於 第 一 時 間 通 報 創 造 具 吸 引 力 的 護 理 職 場 本 會 正 規 劃 建 置 醫 院 與 護 理 人 員 溝 通 及 重 返 職 場 就 業 之 媒 合 資 訊 平 台, 設 計 護 理 人 員 職 缺 通 報 資 訊 系 統, 建 置 醫 院 聘 用 重 返 職 場 護 理 人 員 資 料 庫, 俾 使 有 意 願 重 返 職 場 護 理 人 員 於 線 上 登 錄 及 註 冊, 同 時 瞭 解 護 理 人 員 進 入 或 重 返 職 場 之 意 願 需 求, 並 設 計 建 立 護 理 人 員 重 返 職 場 之 輔 導 機 制, 讓 護 理 人 員 瞭 解 現 今 職 場 現 況, 如 繼 續 教 育 積 點 需 求 和 準 備, 進 而 早 日 投 入 合 適 自 我 生 涯 及 職 涯 方 向, 做 為 進 入 職 場 的 最 好 準 備 3

4 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 頒 獎 表 揚 傑 出 和 資 深 護 理 人 員 今 年 國 際 護 師 節 聯 合 慶 祝 大 會 5 月 10 日 於 中 油 大 樓 國 光 會 議 廳 舉 行, 大 會 表 揚 1,594 位 服 務 滿 25 年 資 深 護 理 人 員 14 位 獲 頒 傑 出 護 理 人 員 專 業 貢 獻 暨 服 務 奉 獻 獎 賴 裕 和 教 授 郭 素 珍 院 長 朱 宗 藍 主 任 張 慈 惠 副 主 任 劉 麗 芳 顧 問 陳 美 碧 督 導 長 馬 先 芝 副 主 任 等 七 位 101 年 傑 出 護 理 人 員 專 業 貢 獻 獎 得 獎 人 與 馬 總 統 王 理 事 長 盧 理 事 長 合 影 張 桂 玲 護 理 長 陳 美 妃 護 理 長 李 淑 慧 督 導 葉 美 鈴 護 理 師 何 海 珠 護 理 長 楊 淑 賀 個 案 管 理 師 黃 惠 玲 督 導 等 七 位 101 年 傑 出 護 理 人 員 服 務 奉 獻 獎 得 獎 人 與 馬 總 統 王 理 事 長 盧 理 事 長 合 影 服 務 滿 40 年 以 上 資 深 護 理 人 員 接 受 馬 總 統 王 理 事 長 和 盧 理 事 長 表 揚 4

5 第 一 屆 十 大 南 丁 格 爾 獎 十 位 護 理 人 員 獲 肯 定 績 優 奉 獻 獎 得 獎 人 財 團 法 人 慈 月 社 會 福 利 慈 善 基 金 會 於 5 月 5 日 假 臺 北 市 立 教 育 大 學 舉 辦 第 一 屆 十 大 南 丁 格 爾 獎 頒 獎 典 禮, 表 揚 十 位 績 優 奉 獻 的 護 理 人 員, 每 人 可 獲 得 三 十 萬 元 獎 金 和 獎 座, 在 國 內 普 遍 重 醫 輕 護 的 環 境 下, 為 護 理 界 注 入 暖 流 慈 月 基 金 會 創 辦 人 林 保 雍 表 示, 念 念 不 忘 40 年 前 母 親 因 家 貧 無 法 及 時 就 醫, 為 紀 念 母 親 以 母 之 名 成 立 基 金 會, 希 望 回 饋 社 會 照 顧 弱 勢, 除 舉 辦 十 大 南 丁 格 爾 獎 外, 也 籌 辦 護 理 類 學 生 希 望 獎 助 學 金, 希 望 鼓 勵 護 理 科 系 學 生 努 力 學 習 與 投 入 專 業 王 淑 芬 // 阮 綜 合 醫 院 門 診 護 理 長 李 存 白 / 台 北 榮 民 總 醫 院 安 寧 病 房 護 理 師 陳 筱 蓉 / 台 南 奇 美 醫 院 護 理 部 專 任 護 理 師 李 嘉 玲 / 台 大 附 設 醫 院 老 年 醫 學 護 理 長 孫 宜 珍 / 財 團 法 人 台 東 基 督 教 醫 院 督 導 章 美 龍 / 行 政 院 衛 生 署 金 門 醫 院 護 理 長 楊 美 紅 / 為 恭 紀 念 醫 院 護 理 部 主 任 特 殊 貢 獻 獎 得 獎 人 林 俊 宇 / 三 軍 總 醫 院 急 診 室 護 理 官 邱 智 鈴 / 成 大 附 設 醫 院 安 寧 病 房 護 理 長 馮 明 珠 / 高 醫 院 附 設 醫 院 病 友 服 務 室 主 任

6 從 章 魚 燒 事 件 看 護 士 荒 台 北 榮 民 總 醫 院 洪 毓 涵 護 理 師 台 灣 護 士 荒 的 問 題 一 直 都 存 在, 今 年 為 最 艱 困 的 一 年, 連 北 榮 都 深 受 其 害, 身 為 全 聯 會 的 會 員, 當 然 希 望 全 聯 會 能 站 出 來 為 所 有 的 會 員 爭 取 工 作 權 益, 透 過 這 陣 子 的 深 入 了 解, 非 常 感 謝 全 聯 會 為 所 有 會 員 挺 身 而 出, 不 斷 的 與 衛 生 署 官 員 及 立 委 斡 旋 所 做 的 努 力, 才 有 衛 生 署 的 十 大 政 策, 希 望 所 有 的 會 員 都 能 做 為 全 聯 會 的 後 盾, 一 起 監 督 政 府 的 改 革, 而 心 想 會 員 也 有 與 本 人 一 樣 的 擔 心 及 疑 慮, 未 來 我 也 會 將 所 知 的 全 聯 會 訊 息 透 過 網 路 傳 遞 與 各 位 會 員 台 北 榮 總 首 次 面 臨 招 募 困 難, 人 員 短 缺 之 下 護 理 人 員 工 作 負 荷 加 重 林 芳 郁 院 長 為 慰 勉 及 聽 取 我 們 的 心 聲, 親 民 的 首 開 先 例 於 四 月 十 日 與 基 層 護 理 人 員 座 談, 會 上 我 拋 出 了 章 魚 燒 3 萬 3 的 薪 資 待 遇 話 題, 不 小 心 被 媒 體 流 傳 出 去, 而 造 成 新 聞 的 強 烈 放 送, 使 得 社 會 大 眾 將 護 士 荒 與 章 魚 燒 劃 上 等 號 身 為 新 聞 事 件 的 主 角, 在 當 日 下 班 後 才 得 知 躍 上 媒 體 版 面, 並 不 覺 得 欣 喜, 十 分 鐘 的 談 話 內 容, 只 被 剪 輯 詼 諧 的 幾 句 話 模 糊 了 焦 點, 這 背 後 的 意 義 不 是 護 理 人 員 真 的 要 群 體 出 走 餐 飲 行 業, 而 是 感 嘆 護 理 系 四 年 養 成 教 育 及 15 個 月 辛 苦 實 習 的 護 理 事 業, 職 場 上 各 機 構 給 護 理 人 員 的 待 遇, 竟 然 不 如 賣 章 魚 燒 的 工 讀 生, 薪 資 與 投 入 及 付 出 不 成 正 比, 因 此 畢 業 後 轉 而 投 入 其 他 行 業, 而 造 成 了 龐 大 的 護 理 人 才 流 失, 讓 護 理 專 業 失 去 了 競 爭 力 及 吸 引 力 以 往 在 選 擇 大 學 校 系 時, 如 果 沒 有 特 殊 愛 好, 家 長 與 長 輩 們 總 是 推 薦 女 性 後 輩 考 慮 選 擇 護 理 系, 因 為 畢 業 後 保 證 有 工 作, 薪 水 來 講 普 遍 都 不 錯 走 過 黃 金 十 年, 因 為 健 保 及 評 鑑 制 度, 讓 醫 院 的 勞 動 群 更 加 疲 累 不 堪, 而 職 場 環 境 也 因 為 不 斷 的 惡 性 循 環 更 趨 惡 化 其 實 會 抱 怨 的 人, 就 是 因 為 我 們 工 作 環 境 與 我 們 所 期 待 的 有 落 差 有 所 希 望, 才 會 抱 怨, 而 不 是 轉 頭 就 走, 很 多 時 候 是 看 到 我 們 被 病 人 家 屬 需 要 才 留 下 來, 不 然 護 理 工 作 的 高 壓 環 境 與 疲 累 真 的 很 難 讓 人 撐 下 去 我 們 也 並 非 是 大 眾 眼 中 抗 壓 性 差 的 草 莓 族, 而 是 一 群 被 榨 乾 的 白 色 柳 丁, 長 久 以 來 社 會 與 職 場 欠 護 理 一 個 公 道, 很 多 時 候 只 因 為 護 理 人 員 站 在 第 一 線, 就 被 要 求 囊 括 了 許 多 非 護 理 的 業 務, 造 成 護 理 人 力 的 負 擔 與 延 遲 下 班 的 無 限 黑 洞, 薪 資 與 職 場 的 不 合 理 待 遇, 間 接 或 直 接 造 成 新 血 投 入 的 卻 步 與 中 生 代 的 疲 態 北 榮 的 座 談 會, 讓 護 理 人 在 黑 暗 的 護 理 環 境 中 看 到 了 一 絲 曙 光, 加 上 院 方 本 身 積 極 在 改 善 護 理 工 作 環 境 的 態 度, 讓 身 在 北 榮 的 護 理 人 員 感 到 很 幸 福 其 實 護 士 荒 這 個 問 題 一 直 都 在, 但 護 理 的 養 成 教 育, 讓 很 多 人 沉 默 不 敢 言, 或 私 下 寫 部 落 格 在 社 群 網 路 抒 發 心 情, 撐 不 下 的 就 選 擇 離 開 北 榮 這 種 作 為 在 台 灣 的 醫 護 界 開 啟 了 一 盞 明 燈, 真 的 得 到 不 少 護 理 人 員 的 讚 許 沒 想 到 章 魚 燒 這 個 新 比 喻 竟 震 撼 了 產 官 學 界, 若 能 因 而 讓 護 理 職 場 加 速 改 革, 也 算 是 一 種 意 外 的 收 穫

7 本 會 研 習 會 訊 息 課 程 名 稱 時 間 地 點 101 年 護 理 法 律 倫 理 與 勞 動 權 益 研 習 會 101 年 基 層 護 理 人 員 繼 續 教 育 搭 配 視 訊 課 程 101 年 度 長 期 照 護 專 業 人 力 LevelⅠ 共 同 課 程 訓 練 營 -- 中 南 區 101 年 度 護 理 人 員 長 期 照 護 LevelⅡ 專 業 課 程 訓 練 營 7/24 台 南 奇 美 醫 院 7/27 台 大 醫 院 7/27 花 蓮 佛 教 慈 濟 綜 合 醫 院 8/1 彰 化 基 督 教 醫 院 8/5 台 北 醫 學 大 學 附 設 醫 院 8/18 基 隆 長 庚 紀 念 醫 院 8/19 台 北 國 泰 綜 合 醫 院 9/1 淡 水 馬 偕 醫 院 9/2 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 9/23 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 8/17.8/18.8/19 嘉 義 長 庚 紀 念 醫 院 8/31.9/1. 9/3 國 立 成 功 大 學 9/14.9/15.9/16 屏 東 基 督 教 醫 院 9/22.9/23.9/24 彰 化 基 督 教 醫 院 9/18.9/19.9/25.9/26 高 雄 榮 民 總 醫 院 11/2.11/3.11/9.11/10 萬 芳 醫 院 備 註 :1.101 年 基 層 護 理 人 員 繼 續 教 育 搭 配 視 訊 課 程 之 視 訊 場 陸 續 加 入 中 2. 相 關 訊 息 請 逕 至 本 會 網 頁 課 程 訊 息 查 詢 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 劉 翠 瑤 主 任 榮 升 聯 合 醫 院 急 重 症 組 組 主 任 聯 合 醫 院 和 平 婦 幼 院 區 余 錦 美 主 任 榮 升 聯 合 醫 院 婦 幼 護 理 組 組 主 任 本 年 度 護 理 創 作 競 賽 甄 選 已 開 始 收 件, 即 日 起 至 7 月 31 日 截 止, 請 會 員 將 參 選 作 品 依 相 關 規 定 送 件, 詳 情 請 見 本 會 網 站 最 新 消 息 本 會 7~8 月 預 定 辦 理 研 習 會 : ( 參 加 對 象 為 台 北 市 活 動 會 員 ) 醫 療 院 所 學 術 活 動 : 日 期 主 題 地 點 繼 續 教 育 積 分 7/18 1. 兩 性 平 權 2. 病 人 安 全 3. 形 象 塑 造 及 禮 儀 認 識 日 期 主 題 地 點 繼 續 教 育 積 分 7/9 101 年 老 人 照 護 與 失 智 議 題 台 安 醫 院 專 業 7/22 傷 口 照 護 與 感 染 控 制 國 泰 醫 院 專 業 7/ 年 倫 理 法 規 議 題 台 安 醫 院 專 業 / 倫 理 8/18 醫 療 美 容 議 題 新 光 醫 院 品 質 8/ 年 婦 幼 親 子 議 題 台 安 醫 院 品 質 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 專 業 倫 理 專 業 課 程 8/2 ISBAR 交 班 與 溝 通 振 興 醫 院 護 理 部 專 業 課 程 8/8 自 我 成 長 篇 - 文 獻 查 證 與 讀 書 報 告 台 安 醫 院 健 康 管 理 中 心 申 請 中 8/10 靈 性 護 理 研 習 會 台 安 醫 院 健 康 管 理 中 心 申 請 中 8/22 1. 情 緒 管 理 2. 壓 力 調 適 3. 人 文 素 養 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 專 業 課 程 備 註 1. 以 上 所 列 繼 續 教 育 課 程 詳 見 本 會 網 站 恕 不 接 受 現 場 報 名 2. 聯 合 醫 院 忠 孝 院 區 ( #1545) 及 中 山 醫 院 #1230 或 8086, 請 以 電 話 報 名 7

8 本 會 101 年 護 師 節 慶 祝 晚 會 於 5 月 4 日 晶 宴 板 橋 會 館 舉 行, 當 日 朱 立 倫 市 長 贈 送 每 位 護 理 人 員 康 乃 馨 巧 克 力 一 束, 全 聯 會 盧 美 秀 理 事 長 蒞 臨 一 起 慶 祝 與 頒 獎 為 營 造 人 文 關 懷 的 醫 療 環 境, 醫 策 會 邀 請 本 會 合 辦 醫 療 照 護 關 懷 活 動, 在 專 人 解 說 參 觀 台 大 人 文 博 物 館, 藉 由 典 藏 展 示 倫 理 課 程 拓 展 人 文 視 野 體 悟 人 本 精 神 8 月 6 日 將 舉 辦 第 二 梯 次 邀 請 學 校 護 理 人 員 參 加 本 會 101 年 度 護 理 創 新 競 賽 護 理 研 究 成 果 獎 勵 護 理 專 案 成 果 獎 勵, 於 8 月 1 日 ~24 日 收 件, 報 名 方 式 詳 見 網 站, 歡 迎 會 員 投 稿 7~8 月 份 本 會 研 習 會 訊 息, 詳 情 請 見 公 會 網 站 日 期 主 題 辦 理 地 點 7/5 101 年 學 校 護 理 人 員 衛 生 保 健 繼 續 教 育 研 習 7/14 專 業 人 員 母 乳 哺 育 進 階 課 程 研 習 會 7 月 份 醫 師 護 理 人 員 在 職 進 修 繼 續 教 育 課 程 新 北 市 三 重 區 集 美 國 小 馬 偕 紀 念 醫 院 淡 水 院 區 未 確 定 7 月 份 病 人 糾 紛 之 處 理 及 經 驗 分 享 汐 止 國 泰 醫 院 7 月 份 倫 理 與 兩 性 議 題 財 團 法 人 恩 主 公 醫 院 8/16 實 證 護 理 臨 床 應 用 研 習 亞 東 紀 念 醫 院 8 月 份 腫 瘤 護 理 研 習 會 天 主 教 耕 莘 醫 院 8 月 份 老 人 照 護 研 習 會 天 主 教 耕 莘 醫 院 8 月 份 師 資 培 育 研 習 會 天 主 教 耕 莘 醫 院 8 月 份 兩 性 工 作 坊 慈 濟 綜 合 醫 院 台 北 分 院 8 月 份 醫 師 護 理 人 員 在 職 進 修 繼 續 教 育 課 程 未 確 定 辦 理 護 理 倫 理 與 法 律 研 討 會, 請 至 公 會 網 站 線 上 報 名 (1)7 月 11 日 ( 星 期 三 ) 壢 新 醫 院 (2)7 月 25 日 ( 星 期 三 ) 敏 盛 綜 合 醫 院 7 月 21 日 辦 理 觀 音 賞 蓮 + 白 木 屋 品 牌 文 化 館 一 日 遊, 請 踴 躍 報 名 參 加 請 會 員 於 101 年 7 月 15 日 -9 月 15 日 至 公 會 網 站 票 選 102 年 度 會 員 紀 念 品 網 址 年 度 所 有 之 繼 續 教 育 課 程 已 上 網 公 告, 請 會 員 逕 至 詳 閱, 並 踴 躍 報 名 參 加 8 賀 台 東 基 督 教 醫 院 社 區 護 理 孫 宜 珍 督 導, 獲 第 一 屆 南 丁 格 爾 獎 101 年 度 護 師 節 慶 祝 大 會 於 5 月 11 日 假 馬 偕 紀 念 醫 院 台 東 分 院 5 樓 大 禮 堂 舉 行, 縣 長 夫 人 陳 怜 燕 衛 生 局 陳 照 隆 局 長 縣 議 會 謝 明 珠 議 員 議 長 秘 書 陳 達 明 市 長 特 助 方 賢 仁 民 政 處 張 壽 桂 副 處 長 均 參 加, 恭 賀 大 家 護 師 節 快 樂 101 年 度 護 師 節 禮 品 -- 英 固 爾 沐 浴 乳 組 已 開 始 發 放, 敬 請 尚 未 領 取 者 至 公 會 領 取

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10 通 訊 課 程 專 業 課 程 國 泰 綜 合 醫 院 營 養 醫 療 小 組 洪 千 惠 護 理 師 一 前 言 住 院 病 人 常 因 疾 病 生 理 不 適 等 因 素 影 響 而 出 現 腸 胃 道 不 適 症 狀, 無 法 攝 取 足 夠 的 熱 量 而 導 致 營 養 不 良, 增 加 感 染 及 死 亡 風 險 2008 年 Normana Pichardb Lochsa 與 Pirlicha 指 出 重 症 或 住 院 病 人 營 養 不 良 的 盛 行 率 高 達 20 至 50%, 病 人 常 因 為 病 情 惡 化 與 營 養 不 良 相 互 影 響 而 造 成 惡 性 循 環 另 有 研 究 證 實 良 好 的 營 養 狀 態, 可 以 促 進 傷 口 與 疾 病 的 復 原, 也 可 提 升 人 體 的 免 疫 防 禦 功 能, 減 少 感 染 發 生 與 降 低 住 院 天 數 (McClave, et al., 2009; Ziegler et al., 2009) 然 而 在 醫 療 過 程 中 營 養 照 護 常 被 忽 略, 住 院 病 人 因 疾 病 因 素 無 法 從 口 進 食 而 會 採 用 非 腸 道 的 營 養 支 持, 而 在 臨 床 上 對 於 靜 脈 營 養 的 照 護 文 獻 較 少, 因 此 本 文 章 希 望 能 提 供 醫 療 團 隊 在 照 護 接 受 靜 脈 營 養 醫 療 病 人 時 的 參 考 二 營 養 篩 檢 與 評 估 臨 床 上 常 利 用 營 養 篩 選 工 具 找 出 高 風 險 的 營 養 不 良 病 人 以 作 進 一 步 的 評 估 與 提 供 適 當 的 營 養 支 持 (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003), 常 用 的 營 養 篩 選 工 具 如 主 觀 性 整 體 評 估 表 (subjective global assessment, SGA)( Kubrak, & Jensen, 2007) 營 養 不 良 篩 檢 工 具 (malnutrition universal screening tool, MUST) 營 養 危 險 因 子 篩 檢 法 (nutritional risk screening, NRS) 與 迷 你 營 養 評 估 表 (mini nutritional assessment, MNA) 等, 各 種 篩 選 工 具 均 有 具 個 別 的 特 性, 在 使 用 時 應 配 合 其 特 性 選 用 營 養 評 估 則 包 括 許 多 層 面 :( 一 ) 病 史 : 包 括 過 去 病 史 現 在 病 史 與 藥 物 使 用 情 形 等 ; ( 二 ) 身 體 檢 查 : 全 身 的 系 統 性 評 估 ;( 三 ) 飲 食 評 估 : 評 估 食 物 種 類 進 食 份 量 與 過 敏 的 食 物 等 ;( 四 ) 人 體 測 量 : 身 高 體 重 身 體 質 量 指 數 (Body Mass Index, BMI) 腰 圍 等 ;( 五 ) 生 化 檢 查 : 白 蛋 白 (Albumin) 前 白 蛋 白 (Prealbumin) 運 鐵 蛋 白 (Transferrin) 腎 功 能 肝 功 能 電 解 質 與 全 血 球 計 數 (Complete blood counts and differential counts, CBC/DC) 等 ( White, et al., 2012) 三 營 養 需 求 的 估 算 有 許 多 方 法 可 以 用 來 測 量 或 估 算 基 礎 代 謝 率, 但 是 每 一 種 方 法 都 有 其 限 制 如 間 接 能 量 測 定 儀 (Indirect Calorimetry) 被 公 認 是 熱 量 計 算 方 式 的 黃 金 標 準, 但 是 許 多 急 重 症 病 人 病 況 複 雜 會 限 制 或 影 響 其 運 用 與 準 確 性 在 臨 床 上 較 常 使 用 預 測 性 公 式 估 算 病 人 的 基 礎 能 量 消 耗 量 (basic energy expenditure, BEE), 最 常 應 用 的 公 式 是 Harris-Benedict Equation, 計 算 公 式 如 下 : 男 性 : 體 重 +5 身 高 -6.8 年 齡 女 性 : 體 重 +1.9 身 高 -4.7 年 齡 以 此 公 式 計 算 出 病 人 的 基 礎 能 量 消 耗 量 後, 需 再 乘 以 活 動 因 子 與 壓 力 因 子, 才 是 病 人 的 總 熱 量 需 求 (total energy expenditure, TEE), 計 算 公 式 如 下 : 總 熱 量 需 求 (TEE)= 基 礎 能 量 消 耗 量 (BEE) 活 動 因 子 壓 力 因 子 活 動 因 子 包 括 臥 床 1.2 輕 度 活 動 1.3 及 中 度 活 動 1.4; 壓 力 因 子 包 括 輕 度 飢 餓 0.85~1.0 小 手 術 1.2 癌 症 1.2 發 燒 與 敗 血 症 1.8 (van Lanschot, Feenstra, Vermeij, & Bruining, 1986) 四 營 養 支 持 療 法 途 徑 近 年 來 許 多 醫 學 實 證 證 明 腸 道 灌 食 途 徑 比 靜 脈 途 徑 好, 因 為 腸 道 營 養 有 助 於 維 持 腸 道 黏 膜 的 結 構 與 功 能 較 安 全 且 費 用 低 雖 然 腸 道 10

11 營 養 較 符 合 生 理 需 求, 但 它 也 有 胃 食 道 逆 流 吸 入 性 肺 炎 腹 瀉 灌 食 導 管 位 置 放 置 不 正 確 導 管 的 牽 扯 與 脫 落 等 合 併 症 另 有 許 多 研 究 顯 示 當 病 人 接 受 腸 道 營 養 卻 無 法 達 到 足 夠 的 營 養 需 求 量 時 靜 脈 營 養 是 一 個 較 佳 的 選 擇 靜 脈 營 養 是 以 靜 脈 輸 注 的 方 式 將 營 養 素 直 接 注 入 體 內, 當 病 人 不 可 能 經 由 腸 道 營 養 途 徑 攝 取 營 養 的 時 間 超 過 5 至 7 天 以 上 即 可 使 用 靜 脈 營 養 靜 脈 營 養 進 入 人 體 的 途 徑 有 二 種, 分 別 為 周 邊 靜 脈 營 養 與 中 央 靜 脈 營 養, 經 由 中 心 靜 脈 導 管 輸 注 靜 脈 營 養 的 病 人 可 以 獲 得 比 周 邊 靜 脈 更 高 濃 度 的 營 養 素, 但 由 於 中 央 靜 脈 導 管 具 有 較 大 的 感 染 風 險, 當 病 人 處 於 念 珠 菌 感 染 時 不 應 該 使 用 (Sudakin, 2006) 五 靜 脈 營 養 的 組 成 靜 脈 營 養 包 括 巨 量 營 養 素 與 微 量 營 養 素 巨 量 營 養 素 包 括 醣 類 胺 基 酸 及 脂 質 三 類 微 量 營 養 素 包 含 電 解 質 ( 鈉 鉀 鈣 氯 磷 鎂 ) 維 生 素 ( 維 生 素 A B 群 C D E K) 微 量 元 素 ( 鋅 銅 鉻 錳 硒 ) 與 水 分 醣 類 為 靜 脈 營 養 主 要 的 熱 量 來 源, 每 公 克 可 以 提 供 3.4 kcal 的 熱 量, 比 腸 道 營 養 中 的 葡 萄 糖 提 供 每 公 克 4 kcal 的 熱 量 少 脂 肪 可 提 供 的 熱 量 為 每 公 克 9 kcal, 以 最 小 的 體 積 提 供 最 高 的 熱 量, 市 售 的 脂 肪 乳 劑 濃 度 有 10% 與 20%, 10% 脂 肪 乳 劑 可 提 供 每 毫 升 1.1 kcal 的 熱 量 及 20% 脂 肪 乳 劑 可 提 供 每 毫 升 2 kcal 的 熱 量 胺 基 酸 其 熱 量 為 每 公 克 4 kcal, 但 是 胺 基 酸 的 熱 量 通 常 不 列 入 總 熱 量 計 算, 因 為 胺 基 酸 是 用 來 合 成 蛋 白 質 而 非 作 為 熱 量 來 源 鈉 鉀 鈣 氯 磷 鎂 這 六 大 電 解 質 及 水 分 在 人 體 的 新 陳 代 謝 上 扮 演 著 重 要 的 角 色 當 體 內 水 分 與 電 解 質 不 平 衡 時 可 能 會 導 致 心 肺 功 能 異 常 意 識 改 變 肌 肉 張 力 改 變, 嚴 重 的 話 還 可 能 危 及 病 人 的 生 命, 因 此 維 持 體 液 與 電 解 質 平 衡 是 照 護 病 人 的 重 要 目 標 各 種 維 生 素 在 身 體 各 器 官 有 不 同 的 功 能, 當 維 生 素 過 量 或 缺 乏 時 可 能 會 影 響 身 體 代 謝 與 產 生 疾 病 臨 床 應 用 時, 必 須 視 病 人 的 特 殊 狀 況 做 不 同 的 調 整, 例 如 燒 傷 或 重 創 傷 病 人 的 維 生 素 C 需 要 量 須 比 建 議 量 高 100 毫 克 微 量 元 素 在 體 內 的 含 量 非 常 少, 但 它 們 在 許 多 生 化 及 生 理 反 應 中 卻 是 扮 演 絕 對 必 要 的 角 色 例 如 鋅 與 維 生 素 C 結 合, 參 與 體 內 膠 原 蛋 白 的 合 成, 當 缺 乏 鋅 時 會 延 長 傷 口 癒 合 時 間, 因 此 含 鋅 的 藥 膏 對 於 促 進 傷 口 癒 合 特 別 有 效 六 靜 脈 營 養 合 併 症 ( 一 ) 機 械 性 合 併 症 : 放 置 中 心 靜 脈 導 管 時 所 產 生 的 併 發 症, 包 括 氣 胸 血 胸 與 導 管 位 置 放 置 錯 誤 ( 二 ) 代 謝 性 合 併 症 1. 再 餵 食 症 候 群 (refeeding syndrome): 靜 脈 營 養 與 腸 道 營 養 兩 者 都 有 導 致 再 餵 食 症 候 群 的 風 險, 引 起 再 餵 食 症 候 群 的 原 因 是 當 身 體 重 新 恢 復 碳 水 化 合 物 的 吸 收 與 代 謝 時, 會 增 加 胰 島 素 的 製 造, 促 進 細 胞 將 葡 萄 糖 磷 離 子 鎂 離 子 與 鉀 離 子 從 血 漿 中 吸 收 回 細 胞 內, 導 致 血 漿 中 的 電 解 質 濃 度 降 低, 造 成 低 血 磷 低 血 鉀 與 低 血 鎂, 病 人 可 能 會 發 生 心 血 管 呼 吸 血 液 與 神 經 系 統 的 問 題 2. 葡 萄 糖 代 謝 異 常 : 全 靜 脈 營 養 是 持 續 性 二 十 四 小 時 以 恒 定 的 速 率 將 葡 萄 糖 輸 入 體 內, 輸 注 速 率 應 以 漸 進 方 式 達 到 熱 量 需 求, 觀 察 病 人 對 葡 萄 糖 的 耐 受 性, 並 依 血 糖 控 制 準 則 監 測 血 糖 並 將 血 糖 控 制 在 正 常 範 圍 依 據 2010 年 美 國 糖 尿 病 學 會 的 照 護 指 引 建 議 : 接 受 腸 道 或 靜 脈 營 養 治 療 病 人 應 進 行 血 糖 監 控, 重 症 病 人 的 血 糖 值 應 控 制 於 140 mg/dl 至 180 mg/dl, 以 降 低 照 護 過 程 中 高 血 糖 引 發 不 良 預 後 之 風 險 在 控 制 高 血 糖 的 過 程 中, 可 能 會 伴 隨 發 生 低 血 糖, 而 低 血 糖 所 導 致 的 後 遺 症 比 高 血 糖 更 嚴 重, 密 切 監 測 與 仔 細 觀 察 是 全 靜 脈 營 養 成 功 的 重 要 因 素 (NICE- SUGAR Study Investigators 等,2009) 3. 其 他 代 謝 異 常 : 水 分 電 解 質 及 礦 物 質 不 平 衡 高 血 脂 症 必 需 脂 肪 酸 缺 乏 氮 血 症 高 氨 血 症 等 ( 三 ) 感 染 性 合 併 症 : 導 管 感 染 是 使 用 全 靜 脈 營 11

12 養 病 人 最 致 命 的 併 發 症 接 受 靜 脈 營 養 的 病 人 通 常 長 時 間 使 用 抗 生 素 及 處 於 營 養 不 良 狀 態, 再 加 上 靜 脈 營 養 是 細 菌 很 好 的 培 養 液, 使 得 發 生 導 管 感 染 的 機 率 更 高 在 照 護 的 過 程 中, 確 實 執 行 無 菌 技 術 是 預 防 感 染 的 最 佳 方 法 ( 四 ) 器 官 性 合 併 症 : 1. 肝 膽 系 統 併 發 症 : 使 用 全 靜 脈 營 養 大 約 二 週 後, 通 常 會 發 生 肝 功 能 異 常, 但 大 部 分 的 病 人 只 限 於 肝 酵 素 升 高, 當 停 用 全 靜 脈 營 養 後, 肝 酵 素 會 恢 復 正 常 若 長 期 使 用 全 靜 脈 營 養, 成 人 會 發 生 脂 肪 變 性 與 膽 汁 鬱 積, 其 病 理 機 轉 並 不 清 楚, 但 可 能 的 原 因 是 給 予 過 多 能 量 能 量 來 源 不 平 衡 導 致 肝 功 能 不 良 或 給 予 過 多 的 葡 萄 糖 導 致 脂 肪 變 性 2. 腸 胃 道 細 菌 移 生 : 腸 道 營 養 可 以 維 持 腸 道 的 黏 膜 結 構 與 功 能, 當 病 人 禁 食 其 腸 胃 道 處 於 完 全 休 息 狀 態, 腸 道 絨 毛 的 細 胞 間 隙 會 變 大, 使 腸 道 正 常 菌 叢 的 移 生 至 血 液 中, 激 活 炎 症 反 應 導 致 敗 血 症 與 多 重 器 官 衰 竭 七 接 受 靜 脈 營 養 病 人 的 照 護 ( 一 ) 評 估 與 評 價 靜 脈 營 養 介 入 成 效 1. 定 期 監 測 營 養 生 化 數 值 : 如 白 蛋 白 (Albumin) 前 白 蛋 白 (Prealbumin) 運 鐵 蛋 白 (Transferrin) 腎 功 能 肝 功 能 電 解 質 全 血 球 計 數 (Complete blood counts and differential counts, CBC/DC) 與 正 氮 平 衡 2. 常 規 測 量 體 重 ( 二 ) 預 防 及 治 療 機 械 性 合 併 症 1. 依 照 標 準 作 業 流 程 執 行 放 置 中 央 靜 脈 導 管 2. 若 中 心 靜 脈 導 管 放 置 於 頸 靜 脈 或 鎖 骨 下 靜 脈 須 照 胸 部 X 光, 確 認 是 否 有 氣 胸 血 胸 與 導 管 位 置 放 置 錯 誤 3. 維 持 靜 脈 輸 液 暢 通, 預 防 中 心 靜 脈 導 管 阻 塞 而 須 重 新 放 置 ( 三 ) 預 防 及 治 療 代 謝 性 合 併 症 1. 給 予 靜 脈 營 養 前 須 監 測 血 中 電 解 質 濃 度, 並 校 正 異 常 電 解 質 再 給 予 靜 脈 營 養 2. 依 醫 矚 緩 慢 調 升 靜 脈 營 養 溶 液 的 輸 注 速 率 以 預 防 再 餵 食 症 候 群 3. 定 期 監 測 腎 臟 功 能 與 電 解 質 以 評 估 電 解 質 異 常 情 形 4. 定 期 測 量 體 重 及 紀 錄 輸 入 與 輸 出 量, 以 評 估 有 無 液 體 過 量 情 形 5. 監 測 並 控 制 血 糖 數 值 ( 四 ) 預 防 及 治 療 感 染 性 合 併 症 1. 確 實 執 行 無 菌 技 術 2. 不 可 在 已 調 配 好 的 靜 脈 營 養 溶 液 中 自 行 加 入 任 何 藥 物 3. 定 期 更 換 輸 注 靜 脈 營 養 之 導 管 及 靜 脈 輸 液 管 4. 中 心 靜 脈 導 管 路 徑 儘 可 能 只 輸 注 靜 脈 營 養, 不 可 用 來 抽 血 輸 血 注 射 其 他 藥 物, 或 測 量 中 心 靜 脈 壓, 減 少 操 作 性 感 染 5. 觀 察 有 無 感 染 徵 象 敗 血 症 及 其 他 合 併 症 發 生 6. 疑 似 中 心 靜 脈 導 管 感 染 時, 應 儘 快 拔 除 並 做 血 液 培 養 及 使 用 抗 生 素 ( 五 ) 預 防 及 治 療 器 官 性 合 併 症 1. 預 防 腸 道 細 菌 移 生 : 儘 早 恢 復 由 口 進 食 或 腸 道 營 養, 以 維 持 腸 道 的 黏 膜 結 構 與 功 能 2. 預 防 與 治 療 肝 膽 系 統 合 併 症 : 定 期 監 測 肝 功 能 儘 早 停 用 靜 脈 營 養 恢 復 由 口 進 食 或 腸 道 營 養 週 期 性 或 間 歇 性 靜 脈 營 養 輸 注 16 小 時 的 方 式 可 能 可 以 使 肝 酵 素 濃 度 下 降 改 善 肝 臟 腫 大 和 緩 解 黃 疸, 或 給 予 Ursodeoxycholic acid 的 藥 物 可 保 護 肝 臟 促 進 膽 汁 流 通 ( 六 ) 其 他 照 護 注 意 事 項 1. 預 防 給 藥 錯 誤 : 懸 掛 靜 脈 營 養 治 療 前, 需 三 讀 五 對 2. 醫 院 自 行 配 置 的 靜 脈 營 養 溶 液, 未 使 用 時 須 置 冰 箱 冷 藏 室 儲 存, 於 輸 注 前 二 小 時 置 於 室 溫 下 回 溫, 以 預 防 冰 冷 的 靜 脈 營 養 輸 液 進 入 病 人 體 內 導 致 寒 顫 3. 20% 脂 肪 乳 劑 至 少 需 輸 注 4 小 時 以 上,10% 脂 肪 乳 劑 至 少 須 輸 注 8-12 小 時, 脂 肪 乳 劑 為 12

13 高 濃 度 懸 浮 液, 輸 注 速 度 過 快 會 造 成 體 內 無 法 代 謝 脂 肪 分 子, 而 導 致 高 脂 血 症 4. 不 可 於 輸 注 脂 肪 乳 劑 時 抽 血 檢 驗 三 酸 甘 油 脂, 因 為 會 影 響 檢 驗 值 5. 病 人 接 受 手 術 或 檢 查 時, 若 須 暫 停 使 用 靜 脈 營 養, 須 以 10% 葡 萄 糖 溶 液 替 代, 以 防 發 生 低 血 糖 八 總 結 住 院 病 人 的 營 養 照 護 是 醫 療 照 護 品 質 中 重 要 的 一 環, 卻 常 被 醫 療 人 員 所 忽 視 營 養 照 護 是 九 參 考 資 料 一 種 系 統 性 照 護 過 程, 利 用 營 養 篩 檢 方 法 篩 檢 出 高 營 養 不 良 風 險 之 病 患, 進 而 能 提 供 早 期 的 營 養 介 入, 經 由 營 養 評 估 選 擇 適 當 的 營 養 介 入 措 施 近 年 來 許 多 文 獻 支 持 腸 道 營 養 優 於 靜 脈 營 養, 但 是 臨 床 上 仍 有 許 多 病 人 因 疾 病 檢 查 與 治 療 的 過 程 中 無 法 經 由 口 或 腸 道 攝 取 營 養, 因 此 靜 脈 營 養 對 於 病 人 營 養 的 支 持 仍 為 重 要 的 處 置 之 一 當 病 人 接 受 靜 脈 營 養 支 持 時, 須 持 續 的 密 切 評 估 評 價 與 監 測, 隨 時 調 整 營 養 介 入 策 略 與 預 防 靜 合 併 症 發 生, 促 進 病 人 早 日 恢 復 健 康 Kubrak, C., & Jensen, L. (2007). Critical evaluation of nutrition screening tools recommended for oncology patients. Cancer Nursing. 30(5), E1-E6. Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. (2003). ESPEN guidelines for nutrition screening Clinical Nutrition, 22(4), McClave, S. A., Martindale, R. G., Vanek, V. W., McCarthy, M., Roberts, P., & Taylor, B., Ochoa, J. B., Napolitano, L., & Cresci, G. (2009). Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 33(3), Finfer, S., Chittock, D. R., Su, S. Y., Blair, D., Foster, D., Dhingra, V., Bellomo, R., Cook, D., Dodek, P,. Henderson, W. R., Hebert, P. C., Heritier, S., Heyland, D. K., McArthur, C., McDonald, E., Mitchell, I., Myburgh, J. A., Norton, R., Potter, J., Robinson, B., & Ronco, J. J. (2009). Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. New England Journal of Medicine, 360(13) Normana, K., Pichardb, C., Lochsa, H., & Pirlicha, M. (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical Nutrition, 27(1), Pasquel, F. J., Spiegelman, R., McCauley, M., Smiley, D., Umpierrez, D., Johnson, R., Umpierrez, G. E. (2010). Hyperglycemia during total parenteral nutrition: An important marker of poor outcome and mortality in hospitalized patients. Diabetes Care, 33(4), Read, J. A., Crockett, N., Volker, D. H., MacLennan, P., Choy, S. T. B., Beale, P., & Clarke, S. J. (2005). Nutritional Assessment in Cancer: Comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) With the Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA). Nutrition and Cancer, 53(1), Sudakin, T. (2006). Supporting nutrition with T.E.N. or T.P.N. Nursing, 36(12), van Lanschot, J. J., Feenstra, B.W., Vermeij, C.G., & Bruining, H.A. (1986). Calculation versus measurement of total energy expenditure. Critical Care Medicine, 14(11), White, J. V., Guenter, P., Jensen, G., Malone, A., Schofield, M., The Academy Malnutrition Work Group, The A.S.P.E.N. Malnutrition Task Force, & the A.S.P.E.N. Board of Directors. (2012). Consensus Statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: Characteristics Recommended for the Identification and Documentation of Adult Malnutrition (Undernutrition). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 36(3),

14 通訊 考題 請於7月31日前上本會網站完成測驗 成績100分(不限考試次數) 登錄 專 業課程 積分2點(已通過專科護理師繼續教積分) 請於9月1日後上衛生署 積分系統查詢 請勿集中在收到會訊一週內上網 避免網站塞車浪費您寶貴時間 十 測驗題 管 C.觀察有無感染徵象 敗血症及其他合 1. 依據2010年美國糖尿病學會的照護指引建議 併症發生 D.確實執行無菌技術 接受腸道或靜脈營養治療病人應進行血糖監 10.請問預防及治療器官性合併症的方法 控 請問重症病人的血糖的最佳控制範圍 A.使用持續性的靜脈營養輸注方式 A.70 ~ 110 mg/dl B.110 ~ 140 mg/dl B.儘早恢復由口進食 C.140 ~180 mg/dl D.200 mg/dl以上 或腸道營養 C.增 2. 請問營養評估的項目 A.人體測量 B.病史 收集 C.血液生化檢查 D.以上皆是 3. 近年來許多醫學實證證明最佳的營養支持方 加靜脈營養的熱 第86期全聯護訊 通訊課程考題答案 量 D.增加葡萄糖 1(O)2(O)3(X)4(O)5(X)6(O) 的供應 7(D)8(C)9(D)10(C) 法是哪一種 A.腸道營養 B.靜脈營養 C.腸 道營養與靜脈營養並用 D.以上皆非 4. 請問何者非靜脈營養的合併症 A.機械性合 併症 B.吸入性肺炎 C.代謝性合併症 D.感 染性合併症 5. 請問 再餵食症候群 的電解質變化 A.高 血磷 高血鎂 高血鉀 鎂 低血鉀 B.低血磷 低血 C.低血磷 低血鎂 高血鉀 D.高血磷 高血鎂 低血鉀 6. 請問腸道完全休息引發的合併症 A.絨毛細 胞間隙變大 B.腸道細菌移行進入血管 引 發血液感染 C.多重器官衰竭 D.以上皆是 7. 請問預防及治療機械性合併症的方法 何者 為非 A.依照標準作業流程執行放置中央靜 脈導管 B.以無菌技術執行放置程序 C.若中心 靜脈導管放置於股靜脈 須照胸部X光 D.維 持靜脈輸液暢通 預防中心靜脈導管阻塞 8. 請 問 預 防 及 治 療 代 謝 性 合 併 症 的 方 法 A.緩慢調升靜脈營養溶液的輸注速率以預防 再餵食症候群 B.以無菌技術執行放置程序 C.定期測量體重及紀錄輸入與輸出量 以評 估有無液體過量情形 D.以上皆是 9. 請問預防及治療感染性合併症的方法 何 者為非 A.輸注靜脈營養的中心靜脈導管 路徑可以用來抽血 輸血及注射其他藥物 B.定期更換輸注靜脈營養之導管及靜脈輸液 14 參加通訊課程考試請逕至本會網站 全聯護訊 各期護訊 當 期護訊之通訊課程考題網址 org.tw/nursemagazine/magazinelist.aspx 欲修改通訊課程帳號/密碼 請逕至通訊課程 網頁 變更帳號密碼網址 org.tw/nursemagazine/testingmodify.aspx

15 實 證 護 理 臨 床 應 用 新 光 醫 院 張 文 蕙 護 理 長 徐 菊 容 護 理 督 導 陳 淑 娟 護 理 部 主 任 Patient / problem 項 目 中 文 關 鍵 字 (MeSH terms 及 同 義 字 ) 吞 嚥 困 難 病 人 臨 床 情 況 目 前 台 灣 有 長 期 照 護 需 求 者 的 診 斷 以 中 風 為 主, 約 佔 40-60%( 葉 陳 盧 莊 陳, 2008) 其 中 長 期 腸 道 營 養 支 持 為 服 務 需 求 最 大 之 項 目,60% 以 上 接 受 居 家 護 理 服 務 個 案 有 鼻 胃 管 ( 葉,2008) 本 院 居 家 護 理 服 務 個 案 主 診 斷 為 腦 中 風 者 佔 64%,96% 個 案 是 臥 床 且 無 行 為 能 力, 故 家 屬 為 主 要 醫 療 決 策 者 這 些 個 案 管 路 照 護 數 量 以 鼻 胃 管 留 置 者 最 多, 約 佔 82.7% 因 長 期 放 置 鼻 胃 管 常 有 管 路 阻 塞 移 位 脫 落 或 自 拔 需 予 約 束 等 問 題, 個 案 因 上 述 問 題 於 鼻 胃 管 未 到 期 即 需 重 置 管 路 ; 臨 床 所 見 不 但 造 成 家 屬 額 外 的 經 濟 負 擔, 且 長 期 放 置 鼻 胃 管 造 成 鼻 腔 或 食 道 糜 爛, 易 產 生 鼻 部 固 定 處 壓 瘡 胃 壁 壓 傷 潰 瘍 出 血 胃 食 道 逆 流 吸 入 性 肺 炎 等 副 作 用 經 皮 膚 內 視 鏡 胃 造 瘻 術 (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, 以 下 簡 稱 PEG) 用 於 無 法 經 口 進 食 的 病 人 1980 年 Gauderer 與 Ponsky 首 次 將 其 做 為 腸 道 灌 食 的 途 徑 台 灣 1997 年 開 始 有 文 獻 提 出 推 廣 ( 薄,1997), 然 而 十 多 年 來 在 長 期 照 護 領 域 仍 使 用 有 限 居 家 護 理 師 在 與 家 屬 說 明 建 議 進 行 胃 造 瘻 術, 以 減 少 換 管 的 頻 率 降 低 個 案 換 管 時 的 不 適, 並 可 增 加 照 顧 的 方 便 性 時, 家 屬 大 多 有 不 願 在 身 上 打 洞 之 觀 念 多 數 表 示 於 肚 子 上 打 一 個 洞, 看 起 來 很 恐 怖, 擔 心 不 會 照 顧, 反 而 產 生 其 他 合 併 症 等 疑 慮 護 理 人 員 是 長 期 照 護 團 隊 中 最 長 時 間 接 觸 個 案 者, 對 PEG 的 態 度 與 決 策 有 其 獨 特 的 角 色 功 能, 對 於 推 動 PEG 的 普 及 具 有 重 要 性 ( 葉 陳 盧 莊 陳,2008; Todd, Rosendaal, Duregon, & Verhoef, 2005 ) 本 文 希 望 藉 由 相 關 研 究 文 獻 之 實 證 基 礎, 促 進 護 理 人 員 對 PEG 有 正 向 態 度, 提 供 個 案 家 屬 在 PEG 決 策 上 有 實 證 基 礎 的 建 議 依 據, 強 化 護 理 師 個 案 管 理 的 專 業 能 力 運 用 實 證 護 理 解 決 臨 床 困 境 步 驟 一 : 形 成 一 個 臨 床 可 回 答 的 問 題 (Asking an answerable question) 將 臨 床 問 題 轉 化 為 可 以 搜 尋 實 證 資 料 的 一 個 形 式, 也 就 是 以 PICO(Patient / Population or problem / Interest / Comparison / Outcome) 的 方 式 將 問 題 呈 現 我 們 所 形 成 的 臨 床 問 題 為 : 比 較 吞 嚥 困 難 病 人 使 用 胃 造 瘻 與 鼻 胃 管 之 合 併 症 有 無 差 異? 臨 床 問 題 (PICO) 屬 性 及 搜 尋 文 獻 種 類 : NGT for adults with swallowing disturbances, Enteral nutrition patients, Gastrointestinal feeding, Patients with eating diffi culties, dysphagia Intervention 胃 造 瘻 Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, gastrostomy feeding tube, PEG tube Comparison 鼻 胃 管 Nasogastric tube, gastric intubation, N-G tube, Levin tube Outcome 合 併 症 Complications, intervention failures Therapy 治 療 Diagnosis 診 斷 Prognosis 預 後 Harm 傷 害 性 Meta-analysis RCT Cohort studies Case control studies Case series 15

16 步 驟 二 : 尋 找 最 佳 文 獻 證 據 (Acquire the best available evidence) 以 關 鍵 字 及 其 同 義 字 搜 尋 資 料 庫 : 本 文 以 NGT for adults with swallowing disturbances, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, Nasogastric tube 及 Complications 的 MeSH terms 及 同 義 字 搜 尋 Cochrane Library, BMJ Clinical Evidence, PubMed, CEPS 思 博 網 等 資 料 庫 近 10 年 內 之 文 獻, 搜 尋 策 略 依 循 布 林 檢 索 規 則 將 同 義 字 及 相 關 詞 用 OR 聯 集, 再 將 PICO 間 以 AND 交 集, 刪 除 兒 科 及 腫 瘤 病 人 搜 尋 結 果 如 下 :BMJ Clinical Evidence 搜 尋 結 果 只 有 一 篇 腫 瘤 病 人 使 用 PEG 之 文 獻, 與 本 文 探 討 主 題 不 合 Cochrane Library 檢 索 結 果 : 有 2 篇 文 章, 其 中 1 篇 系 統 性 回 顧 文 獻 與 本 文 探 討 主 題 相 符 在 PubMed 搜 尋 結 果 : 經 限 制 為 English 與 adult 得 到 12 篇 文 章, 分 析 此 12 篇 文 章 與 主 題 相 符 的 只 有 2 篇 文 章, 其 中 1 篇 系 統 性 回 顧 文 獻 與 Cochrane Library 檢 索 結 果 重 複, 另 1 篇 為 RCT 文 章 在 CEPS 思 博 網 搜 尋 到 1 篇 與 本 文 探 討 主 題 相 符 文 章 搜 尋 文 獻 之 策 略 : 資 料 庫 搜 尋 筆 數 檢 視 符 合 筆 數 刪 除 重 複 筆 數 符 合 評 讀 筆 數 BMJ Clinical Evidence Cochrane Library PubMed CEPS 思 博 網 找 到 文 獻 如 下 列 : 1. Gomes Jr, C., Lustosa, S. A. S., Matos, D., Andriolo, R. B., Waisberg, D. R., & Waisberg, J. (2010). Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of Systematic Reviews, Raymond, A. (2006). A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. The Medical journal of Malaysia, 16(1), 葉 莉 莉 (2008). 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 - 長 期 營 養 支 持 的 較 佳 選 擇. 長 期 照 護 雜 誌,12(1), 步 驟 三 : 實 證 文 獻 評 析 (Appraise the evidence of its validity and usefulness) 選 擇 符 合 主 題 且 證 據 等 級 較 高 文 獻 進 行 嚴 格 評 讀, 考 量 其 有 效 性 (Validity) 重 要 性 (Importance/Impact) 臨 床 可 應 用 (Practicability) 等 三 方 面 進 行 文 獻 分 析, 評 析 結 果 如 下 : 篇 數 文 章 內 容 研 究 類 型 1 Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. 2 A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. Systematic review -9 篇 隨 機 對 照 臨 床 實 驗 綜 合 性 分 析 randomized prospective clinical trial 證 據 等 級 (Oxford Center) 1a 1b 資 料 庫 Cochrane Library, PubMed PubMed 16

17 文 獻 評 析 ( 第 一 篇 )-- Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. 可 信 度 1. 這 是 隨 機 對 照 試 驗 的 系 統 性 文 獻 嗎? 是 2. 在 方 法 眾 有 無 說 明 評 估 文 獻 的 可 信 度? 有 3. 有 無 定 義 如 何 搜 集 相 關 文 獻? 有 4. 各 研 究 相 互 的 一 致 性 如 何? 佳 重 要 性 1. 在 合 併 症 及 死 亡 率 部 分 兩 組 並 無 顯 著 差 異 2. 在 因 管 路 阻 塞 滲 漏 自 拔 等 介 入 失 敗 部 分, 鼻 胃 管 使 用 介 入 失 敗 率 明 顯 高 於 胃 造 瘻 使 用 者 3. 評 估 血 清 白 蛋 白 指 數 及 胃 食 道 逆 流 情 形, 胃 造 瘻 使 用 優 於 鼻 胃 管 使 用 者 應 用 性 1. 這 個 治 療 在 本 院 是 否 可 行? 病 人 是 否 負 擔? 是 - 目 前 健 保 已 有 給 付 2. 這 個 治 療 對 病 人 有 無 幫 助? 有 3. 病 人 透 過 治 療 好 處 與 傷 害? 利 益 > 傷 害 - 需 有 一 套 完 整 的 術 前 評 估 模 式, 由 經 驗 很 豐 富 的 醫 師 專 門 執 行 PEG 技 術 再 以 Critical Appraisal Skills Programme(CASP) 系 統 性 綜 論 評 讀 工 具 進 行 評 讀, 結 果 如 下 : 1. 清 楚 的 臨 床 問 題 -- 此 文 獻 清 楚 提 出 針 對 吞 嚥 困 難 病 人 使 用 NG 及 PEG 比 較 之 問 題 ;2. 收 納 適 當 的 研 究 -- 有 明 確 界 定 收 錄 文 章 類 型 為 RCT, 並 清 楚 訂 定 收 納 及 排 除 標 準 ;3. 搜 尋 所 有 相 關 研 究 -- 詳 列 搜 尋 步 驟 策 略, 文 獻 資 料 搜 尋 完 整 且 詳 細 說 明 同 義 字 及 搜 尋 過 程 ;4. 評 估 收 納 研 究 的 品 質 -- 有 考 慮 收 錄 文 獻 品 質 共 9 篇 納 入, 每 篇 文 章 之 評 讀 至 少 由 兩 人 以 上 執 行, 以 Cochrane 誤 差 風 險 表 (Risk of bias) 評 讀 收 納 文 獻 品 質, 判 斷 準 則 包 括 隨 機 分 配 分 組 隱 匿 雙 盲 及 追 蹤 完 整 度 皆 表 列 描 述 每 篇 研 究 ;5. 合 理 地 合 併 結 果 -- 將 不 同 研 究 結 果 做 統 合 分 析,6. 適 當 地 呈 現 結 果 -- 研 究 結 果 以 森 林 圖 呈 現, 在 介 入 失 敗 方 面 Heterogeneity : Chi2=18.80, (P=0.005), I2=68%, 顯 現 有 異 質 性 7. 精 準 的 結 果 -- 研 究 結 果 皆 有 95% confidence interval 8. 結 果 可 應 用 在 我 們 的 病 人 -- 病 人 類 型 相 符 合, 此 研 究 結 果 將 可 應 用 於 我 們 的 病 人 9. 所 有 重 要 的 結 果 都 被 考 慮 -- 是, 結 果 顯 示 PEG 較 NG 的 介 入 失 敗 機 率 低 ; 而 在 合 併 症 及 死 亡 率 部 分 兩 組 並 無 顯 著 差 異 10. 根 據 此 篇 結 果 將 提 供 家 屬 參 考, 以 做 為 臨 床 決 策 之 依 據 文 獻 評 析 ( 第 二 篇 )-- A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. 可 信 度 1. 研 究 對 象 是 否 隨 機 分 派? 是 2. 研 究 對 象 與 測 試 者 是 否 雙 盲? 否 3. 實 驗 開 始 時 各 組 干 擾 因 子 是 否 相 似? 是 4. 除 處 置 方 式 外, 各 組 是 否 被 相 同 對 待? 是 5. 追 蹤 時 間 是 否 夠 長?(- 僅 有 4 週 ) 否 6. 隨 機 分 派 對 象 是 否 都 被 分 析? 否 -( 收 案 23 位, 分 析 22 位,loss of follow-up 4.3%) 重 要 性 1. 介 入 失 敗 部 分, 鼻 胃 管 使 用 介 入 失 敗 率 明 顯 高 於 胃 造 瘻 使 用 者 2. 評 估 白 蛋 白 指 數 等 營 養 狀 況, 胃 造 瘻 使 用 優 於 鼻 胃 管 使 用 者 應 用 性 1. 這 個 治 療 在 本 院 是 否 可 行? 病 人 是 否 負 擔? 是 2. 目 前 這 個 治 療 對 病 人 有 無 幫 助? 有 3. 病 人 透 過 治 療 好 處 與 傷 害? 利 益 > 傷 害 17

18 18 綜 合 文 獻 評 析 : 第 一 篇 系 統 性 回 顧 文 獻 共 比 較 9 篇 隨 機 對 照 臨 床 實 驗, 分 析 結 果 在 PEG 組 部 分 158 位 病 人 中 有 19 位 介 入 失 敗,NG 組 則 158 位 病 人 中 有 63 人 失 敗, 結 果 顯 示 PEG 較 NG 的 介 入 失 敗 機 率 低 (RR 0.24 (95% CI 0.08 to 0.76, P=0.01), 而 血 清 白 蛋 白 指 數 改 善 結 果 PEG 組 顯 著 優 於 NG 組 (p= ), 胃 食 道 逆 流 情 形 PEG 組 亦 較 NG 組 少 (p=0.029); 在 合 併 症 及 死 亡 率 部 分 兩 組 則 無 顯 著 差 異 (RR 1.00 (95% CI 0.91 to 1.11, P=0.93) 第 二 篇 隨 機 對 照 實 驗 文 獻 僅 有 22 名 參 與 研 究, 採 隨 機 分 配 PEG 組 10 人 NG 組 12 人, 因 每 組 於 實 驗 期 間 各 有 2 人 死 亡, 共 總 計 18 人 完 成 為 期 四 週 之 研 究, 研 究 結 果 PEG 組 介 入 失 敗 率 為 0%, 反 觀 NG 組 介 入 失 敗 率 高 達 50% (p=0.036), 介 入 失 敗 率 原 因 主 要 為 管 路 阻 塞 及 管 路 脫 出 ; 而 介 入 四 週 後 營 養 評 估 結 果, 三 頭 肌 皮 下 脂 肪 厚 度 及 臂 中 圍 皆 無 顯 著 差 異, 於 血 清 白 蛋 白 指 數 改 善 結 果 PEG 組 顯 著 優 於 NG 組 (p=0.045) 綜 合 以 上 兩 篇 文 獻 皆 指 出 鼻 胃 管 使 用 介 入 失 敗 率 明 顯 高 於 胃 造 瘻 使 用 者 而 兩 組 使 用 後 營 養 評 估 結 果, 胃 造 瘻 使 用 者 血 清 白 蛋 白 指 數 優 於 鼻 胃 管 使 用 者 在 合 併 症 及 死 亡 率 方 面 則 無 顯 著 差 異 然 兩 篇 文 獻 皆 提 出, 對 研 究 個 案 缺 乏 長 期 成 效 追 蹤 ( 第 一 篇 追 蹤 時 間 為 4 週 至 6 個 月, 第 二 篇 僅 有 四 週 ) 及 以 較 大 規 模 人 數 進 行 研 究 ( 第 一 篇 樣 本 數 為 19~321 人, 第 二 篇 僅 18 人 ) 為 其 限 制 步 驟 四 : 將 證 據 應 用 於 病 人 身 上 (Apply to the patient) 為 了 解 本 院 居 家 護 理 吞 嚥 困 難 長 期 管 灌 個 案 執 行 胃 造 瘻 意 願, 於 2010 年 4 月 針 對 長 期 管 灌 個 案 156 人 進 行 問 卷 調 查, 實 際 問 卷 回 收 率 65%, 在 回 收 的 107 份 中, 僅 9% 表 示 有 願 意 執 行 胃 造 瘻,21% 則 表 示 考 慮 中, 而 70% 表 示 不 願 意 進 行 問 卷 分 析 發 現 個 案 及 家 屬 不 願 意 執 行 的 主 要 原 因 為, 害 怕 術 後 有 合 併 症 及 照 護 問 題 故 針 對 家 屬 之 疑 慮 組 成 專 案 小 組 研 擬 執 行 提 升 胃 造 瘻 執 行 率 的 方 法 如 下 : 1. 加 強 護 理 人 員 之 專 業 認 知 :Todd 等 (2005) 研 究 發 現 在 協 助 個 案 執 行 胃 造 瘻 的 決 策 過 程 中, 護 理 人 員 所 扮 演 的 角 色 和 所 持 的 觀 點 能 提 供 個 案 有 參 考 價 值 的 資 訊 故 舉 辦 胃 造 瘻 在 職 教 育, 由 腸 胃 科 / 胃 造 瘻 專 責 醫 師 主 講, 藉 以 提 升 護 理 人 員 的 認 知 及 專 業 能 力 2. 善 用 衛 教 工 具 於 胃 造 瘻 護 理 指 導 : 黃 金 蓮 車 慧 蓮 葉 美 玉 (2010) 提 出 在 成 人 指 導 上 要 合 併 口 頭 與 衛 教 單 張 增 加 記 憶, 以 提 升 個 案 或 家 屬 的 認 知 程 度 外, 也 較 能 保 留 所 獲 得 的 衛 教 知 識, 以 賦 能 概 念, 使 個 案 有 足 夠 知 識 面 對 並 解 決 問 題 故 要 求 居 家 護 理 師 依 作 業 規 範 評 估 個 案 需 求, 提 供 衛 教 指 導 單 張 以 及 個 別 性 諮 詢 服 務 3. 舉 辦 照 顧 者 座 談 會 :(1) 由 腸 胃 科 / 胃 造 瘻 專 責 醫 師 說 明 手 術 過 程 (2) 居 家 護 理 師 說 明 照 護 事 項 (3) 安 排 家 屬 分 享 成 功 經 驗 (4) 示 範 胃 造 瘻 管 安 全 固 定 帶 法 (5) 播 放 胃 造 廔 宣 傳 影 片 藉 以 解 除 家 屬 對 胃 造 瘻 執 行 的 疑 慮 步 驟 五 : 檢 討 評 估 照 護 結 果 (Audit the result) 經 本 專 案 推 行 後, 護 理 師 整 體 認 知 能 力 由 51.9% 提 升 至 98.7% 調 查 居 家 所 有 鼻 胃 管 留 置 個 案, 於 專 案 執 行 前 後 對 執 行 胃 造 瘻 願 意 及 實 際 執 行 情 形 : 執 行 胃 造 瘻 意 願 由 9%(N=14) 提 升 至 46%(N=72), 胃 造 瘻 執 行 率 由 1.2%(N=2) 提 升 到 12.8%(N=19) 執 行 胃 造 瘻 之 19 位 個 案, 追 蹤 6 個 月 後 均 無 滑 脫 及 管 路 阻 塞 情 形 於 2011 年 4 月 1 日 至 4 月 30 日 期 間, 針 對 執 行 胃 造 瘻 之 19 名 個 案 進 行 胃 造 瘻 滿 意 度 調 查, 回 收 率 達 100%, 其 中 84% 個 案 表 示 非 常 滿 意 11% 滿 意, 僅 5% 表 示 普 通, 個 案 主 訴 看 不 出 來 有 插 管, 就 敢 出 去 參 加 活 動 了 不 用 每 個 月 都 要 插 鼻 胃 管, 比 較 舒 服, 家 屬 對 於 胃 造 瘻 執 行 後 的 感 想 父 親 看 起 來 很 舒 服, 感 覺 也 比 較 有 活 力 不 會 因 為 不 舒 服 常 常 去 拔 鼻 胃 管, 顯 示 胃 造 瘻 執 行 後 對 個 案 身 體 及 心 理 方 面 都 有 正 面 影 響

19 結 論 本 實 證 研 究 針 對 居 家 護 理 收 案 之 長 期 管 灌 個 案 家 屬 擔 心 使 用 PEG 術 後 有 合 併 症 的 發 生 及 照 護 問 題, 而 護 理 人 員 本 身 對 於 照 護 吞 嚥 困 難 管 灌 病 人, 使 用 PEG 與 NG 合 併 症 之 比 較, 亦 欠 缺 實 證 知 識 基 礎 透 過 此 臨 床 問 題 形 成 PICO 後, 利 用 以 實 證 為 基 礎 之 方 法 學, 了 解 在 長 期 管 灌 個 案 於 營 養 狀 況 之 改 善 及 介 入 失 敗 率 部 分 ( 個 案 不 適 自 拔 管 路 阻 塞 及 滲 漏 ), 本 實 證 查 證 過 去 研 究 成 果 發 現, 使 用 PEG 者 皆 優 於 鼻 胃 管 使 用 者 因 此 我 們 將 此 知 識 推 展 至 臨 床 實 際 應 用, 向 家 屬 說 明 兩 者 之 優 缺 點 比 較, 以 提 供 決 策 參 考 之 依 據, 提 升 家 屬 執 行 意 願 及 執 行 率 執 行 後 至 2012 年 4 月 僅 有 一 位 個 案 於 PEG 置 放 後 8 個 月, 疑 似 材 質 問 題 導 致 管 路 脫 出 重 置, 其 餘 均 無 合 併 症 產 生 建 議 未 來 胃 造 瘻 置 放 之 推 廣 應 於 需 長 期 管 灌 者 於 評 估 管 灌 導 管 放 置 時 開 始, 整 合 醫 師 護 理 師 營 養 師 語 言 治 療 師 出 院 準 備 護 理 師 等 專 業 人 員, 共 同 推 動 以 胃 造 瘻 執 行 中 風 患 者 進 食 管 路 之 選 擇, 也 使 個 案 家 屬 在 決 策 施 行 胃 造 瘻 時, 透 過 實 證 知 識 加 強 衛 教, 以 促 進 家 屬 接 受 最 佳 照 護 方 式 (best practice) Systematic Reviews, Issue11. Hamidon, B. B., Abdullah, S. A., Zawawi, M. F., Sukumar, N., Aminuddin, A., & Raymond, A. A. (2006). A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. The Medical Journal of Malaysia, 61(1), Lee, T. H., Shih, L. N., & Lin, J. T. (2007). Clinical Experience of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in Taiwanese Patients--310 Cases in 8 Years. Journal of the Formosan Medical Association, 106(8), Raymond, A. (2006). A prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with acute dysphagic stroke. The Medical Journal of Malaysia, 16(1), Todd, V., Rosendaal, G. V., Duregon, K., & Verhoef, M. (2005). Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): The role and perspective of nurses. Journal of Clinical Nursing, 14(2), 參 考 資 料 黃 金 蓮 車 慧 蓮 葉 美 玉 (2010) 賦 能 並 人 教 育 與 護 理 指 導 : 文 獻 回 顧 醫 護 科 技 期 刊,12(2), 葉 莉 莉 (2008). 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 -- 長 期 營 養 支 持 的 較 佳 選 擇. 長 期 照 護 雜 誌,12 (1), 葉 莉 莉 陳 淑 音 盧 豐 華 莊 喬 雄 陳 清 惠 (2008). 專 業 攜 手 合 作 推 廣 胃 造 口 - 長 期 管 灌 病 人 的 較 佳 選 擇. 長 期 照 護 雜 誌,12 (4), 薄 景 華 (1997) 無 法 自 口 進 食 個 案 另 一 個 選 擇 - 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術, 長 期 照 護 雜 誌,1 (1),61-63 Gomes Jr, C., Lustosa, S. A. S., Matos, D., Andriolo, R. B., Waisberg, D. R., & Waisberg, J. (2010). Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of 台 灣 19

20 評 論 蔣 立 琦 中 華 民 國 護 理 師 護 士 公 會 全 國 聯 合 會 護 理 研 究 發 展 委 員 會 委 員 國 防 醫 學 院 護 理 學 系 所 教 授 兼 主 任 / 所 長 許 多 臨 床 護 理 工 作 者 長 期 工 作 疲 累 狀 況, 逐 漸 會 對 日 常 常 規 工 作 產 生 理 所 當 然 的 反 應, 對 於 各 種 治 療 也 容 易 習 以 為 常, 失 去 好 奇 以 及 發 問 的 基 本 批 判 性 思 考 的 態 度 有 人 甚 至 會 有 些 倚 老 賣 老, 認 為 自 己 過 的 橋 比 新 人 走 過 的 路 還 多, 對 於 新 知 或 是 改 變 有 排 拒 感, 當 然 豐 富 的 臨 床 護 理 經 驗, 對 於 照 護 有 更 佳 的 理 解 與 熟 悉, 但 是 不 要 忘 記 對 許 多 現 象 仍 應 養 成 時 時 提 問 的 習 慣, 保 持 自 己 面 對 新 知 創 新 改 變 的 積 極 態 度 其 實 是 相 當 重 要 的 近 兩 年 護 理 界 普 遍 推 動 實 證 護 理 時, 許 多 資 深 護 理 人 員 過 去 在 學 校 並 沒 有 接 觸 運 用 實 證 的 方 法 學 訓 練, 在 思 考 臨 床 問 題 時 非 常 辛 苦, 搜 尋 文 獻 時 也 較 年 輕 護 理 人 員 上 網 查 資 料 速 度 緩 慢 所 以, 我 想 推 動 實 證 如 果 可 以 以 團 隊 合 作, 囊 括 各 世 代 的 護 理 人 員 共 組 成 實 證 護 理 臨 床 應 用 小 組, 一 起 成 長 一 起 學 習, 應 該 也 是 凝 聚 工 作 共 識 與 創 新 的 具 體 作 法 此 次 新 光 醫 院 的 實 證 臨 床 運 用 分 享, 由 主 任 督 導 與 護 理 長 完 成, 可 見 資 深 的 護 理 管 理 者 仍 積 極 尋 求 各 項 革 新 工 作, 令 人 感 佩, 這 應 該 也 是 一 種 跨 世 代 護 理 人 員 的 合 作 良 好 經 驗, 如 果 可 以 加 入 基 層 臨 床 護 理 人 員, 應 可 以 發 揮 帶 領 年 輕 人 的 一 個 絕 佳 學 習 機 會, 期 待 在 全 聯 會 全 面 推 動 下, 更 多 醫 療 院 所 的 護 理 人 員, 進 行 更 多 實 證 護 理 運 用, 建 立 護 理 人 員 改 善 臨 床 照 護 品 質 的 貢 獻 證 據, 提 升 各 醫 療 團 隊 工 作 人 員 對 護 理 專 業 的 尊 重 與 支 持 一 臨 床 問 題 形 成 及 PICO 適 當 性 過 去 傳 統 上 皆 會 以 鼻 胃 管 作 為 中 風 病 患 吞 嚥 困 難 的 首 要 選 擇, 居 家 護 理 工 作 更 是 以 三 管 照 護 為 主, 對 於 PEG 的 使 用 其 實 並 未 普 及, 近 幾 年 研 究 文 獻 顯 示 長 期 使 用 鼻 胃 管 (Nasogastric tube, NGT) 餵 食 會 有 一 些 合 併, 如 鼻 部 固 定 管 子 的 皮 膚 破 損 餵 食 道 逆 流 以 及 吸 入 性 肺 炎 等 PEG 相 對 使 用 上 照 顧 方 便, 應 較 能 確 保 病 患 營 養 攝 取 雖 然 已 有 許 多 文 獻 如 此 建 議, 但 是 第 一 線 居 家 護 理 師 以 及 病 患 與 家 屬 的 認 知 與 接 受 與 否 的 態 度 問 題 並 不 清 楚? 若 能 透 過 實 證 文 獻 依 據 提 供 病 人 教 育 時 的 最 佳 證 據, 理 應 能 讓 居 家 吞 嚥 困 難 的 病 患 與 家 屬 有 更 清 楚 各 種 實 證 證 據 以 利 其 選 擇 餵 食 方 式 二 文 獻 搜 尋 方 法 的 合 理 性 使 用 的 關 鍵 字 與 蒐 尋 過 程 應 是 恰 當 的 惟 文 獻 中 的 Cochrane Library 的 文 章 是 2010 年 發 表 的, 近 日 上 網 蒐 尋 已 經 有 2012 年 的 修 訂 版 ( 可 見 Cochrane library 更 新 速 度 越 來 越 快 ), 所 幸 並 無 發 現 比 2010 年 找 的 九 個 RCT 有 更 多 的 新 研 究, 結 果 與 之 前 亦 是 相 同 作 者 雖 然 已 經 運 用 CASP 進 行 文 獻 評 論, 但 是 文 中 定 義 有 關 所 謂 的 治 療 失 敗 (intervention failure) 是 指 測 量 餵 食 中 斷 胃 管 阻 塞 或 是 滲 漏 等, 或 是 不 遵 循 治 療 是 否 已 經 涵 蓋 大 部 份 的 合 併 症, 追 蹤 時 間 四 周 到 六 個 月 是 否 與 臨 床 狀 況 相 符 合? 預 期 PEG 應 該 能 使 病 人 營 養 狀 況 較 佳, 但 是 目 前 單 篇 RCT 的 報 告 個 案 數 太 少, 因 此 在 運 用 時 仍 應 審 慎 三 從 實 證 到 應 用 連 結 性 本 篇 實 證 運 用 值 得 學 習 的 應 該 是 在 應 用 時 採 取 的 全 方 位 策 略, 從 護 理 人 員 認 知 先 著 手, 再 辦 理 座 談 會, 發 展 為 比 較 工 具 等, 皆 值 得 稱 許 並 能 安 排 家 屬 分 享 成 功 經 驗 以 利 模 仿 學 習 因 此 胃 造 瘻 執 行 率 由 1.2%(N=2) 提 升 到 12.8%(N=19), 但 是 仔 細 想 想 也 只 有 提 升 到 12.8%, 可 見 全 方 位 的 策 略 一 定 是 某 些 層 次 並 未 能 突 破, 但 是 未 能 普 遍 的 原 因, 其 實 需 要 再 深 入 探 究, 例 如 : 病 患 與 家 屬 的 擔 心 為 何? 接 受 度 為 何? 誠 如 文 中 作 者 所 言 " 家 屬 大 多 有 不 願 在 身 上 打 洞 之 觀 念 多 數 表 示 於 肚 子 上 打 一 個 洞, 看 起 來 很 恐 怖, 擔 心 不 會 照 顧, 反 而 產 生 其 他 合 併 症 等 疑 慮 " 因 此 了 解 我 國 20

21 病 患 與 家 屬 對 PEG 的 看 法 與 接 受 度, 恐 怕 才 是 解 決 此 問 題 當 務 之 道 四 成 效 評 估 ( 對 於 臨 床 及 品 質 改 善 的 效 益 ) 能 進 行 質 量 性 兩 方 面 的 評 值, 除 了 解 病 患 與 家 屬 在 胃 造 瘻 滿 意 度 調 查, 也 了 解 其 在 使 用 上 的 個 別 性 感 受 是 許 多 臨 床 應 用 的 很 好 的 示 範 然 而 PEG 的 手 術 花 費 時 間 以 及 相 關 醫 療 成 本 與 長 期 使 用 上 方 便 性 的 相 對 優 缺 點 比 較 可 以 更 全 面 檢 討? 如 果 推 廣 時 發 現 真 正 的 臨 床 使 用 不 普 及 的 問 題 並 非 是 怕 合 併 症, 而 是 病 人 身 體 的 完 整 性, 恐 怕 再 多 的 研 究 報 導 仍 無 法 改 變 不 願 意 做 PEG 的 個 案 總 結 相 關 因 素, 多 數 以 外 觀 可 以 看 不 見 管 子 以 及 參 考 醫 療 人 員 的 意 見 為 主, 大 部 分 病 人 並 不 清 楚 PEG 為 何? 多 數 是 依 據 醫 療 人 員 的 建 議 (Vesey, 2008) 作 者 在 臨 床 應 用 時 認 為 需 要 訓 練 護 理 人 員 正 確 觀 念, 與 文 獻 中 一 般 臨 床 執 業 者 的 知 識 欠 缺, 難 以 協 助 病 患 與 家 屬 做 決 策 是 相 當 ㄧ 致 的 (Madigan, 2007) 當 然 本 實 證 文 獻 都 建 議 PEG 較 能 成 功 治 療, 且 副 作 用 並 無 顯 著 差 異, 但 是 病 人 對 PEG 的 感 受 以 及 影 響 他 們 採 用 PEG 的 決 策 因 子, 恐 怕 才 是 重 要 落 實 實 證 護 理 運 用 的 依 據, 在 早 期 (1995) 英 國 小 型 調 查 研 究 文 獻 顯 示 上 消 化 道 癌 症 病 患 其 實 在 手 術 後 10 天 是 可 以 接 受 PEG, 感 到 較 為 舒 適 (Mighell, 1995) 但 是 國 人 對 身 體 完 整 性 的 概 念 可 能 與 其 他 國 家 病 人 不 盡 相 同, 在 乎 的 是 身 上 沒 有 開 洞, 而 非 只 是 外 觀 看 不 見 管 子, 當 然 家 屬 的 接 受 一 是 影 響 決 策 的 重 要 環 節 透 過 本 報 告, 個 人 深 感 實 證 到 臨 床 實 際 應 用, 其 實 尚 需 要 參 考 相 關 文 獻 以 利 推 動, 尤 其 是 病 人 與 家 屬 的 期 望 與 價 值 觀 往 往 是 決 策 重 要 者, 他 們 的 想 法 與 感 受, 需 要 有 更 多 本 土 研 究 性 研 究 報 導 以 利 實 際 運 用 時 之 參 考 endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database of Systematic Reviews,3( CD008096). doi: / CD pub3. Madigan, S. M., Fleming, P., McCann, S., Wright, M. E., & MacAuley, D. (2007). General Practitioners involvement in enteral tube feeding at home: a qualitative study. BMC Family Practice, 8, 29. Mighell, A. J., Carton, A. T., Boobis, L. H., & Stassen, L. F. (1995). Acceptance and perception of percutaneous endoscopic gastrostomy by patients with upper aerodigestive tract cancer. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, 33, Vesey, S., Leslie, P., & Exley, C. (2008). A pilot study exploring the factors that influence the decision to have PEG feeding in patients with progressive conditions. Dysphagia, 23, 參 考 文 獻 Gomes, C.A., Lustosa, S.A., Matos, D., Andriolo, R.B., Waisberg, D.R., Waisberg, J. (2012). Percutaneous 21

22 數位學習網獎品６月底寄達 本會與E l s e v i e r出版社共同舉辦 NursingConnect 推薦好友 您拿大獎 活 動 由於個人推薦數的累積並無人達到100 人 所以無法送出演唱會門票 我們針對參與 活動的人員隨機抽出2位可獲得夏日隨行杯 5 位可獲得個性環保袋 得獎者將會於近日收到 Elsevier出版社的確認 獎品將會於6月 底前寄出 得獎名單已公佈在數位學習網

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24 中 華 民 國 護 理 師 護 士 公 會 全 國 聯 合 會 台 北 市 承 德 路 1 段 70 之 1 號 14 樓 電 話 :(02) 傳 真 :(02) 網 址 : nurse@nurse.org.tw 創 刊 : 中 華 民 國 七 十 九 年 二 月 二 十 三 日 印 刷 設 計 : 文 創 社 電 話 :(02) abc.a1688@msa.hinet.net