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1 綜 論 台 灣 老 年 醫 學 雜 誌 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 在 老 年 人 腸 道 餵 食 的 角 色 第 2 卷 第 2 期 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 在 老 年 人 腸 道 餵 食 的 角 色 劉 茂 森 蒲 秀 瑾 摘 要 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 在 1980 年 首 先 在 小 兒 科 肇 始, 被 用 來 作 為 取 代 傳 統 手 術 方 式 而 創 造 一 個 可 餵 食 的 胃 造 口 術, 自 此 以 後 即 被 廣 泛 運 用 在 需 要 長 期 腸 道 餵 食 的 老 年 病 患 其 適 應 症 主 要 是 針 對 那 些 有 中 樞 神 經 系 統 障 礙 頭 頸 部 腫 瘤 及 臉 部 外 傷 造 成 持 續 性 無 法 吞 嚥 或 吞 嚥 障 礙 之 病 患 有 大 量 腹 水 食 道 完 全 阻 塞 凝 血 機 能 障 礙 菌 血 症 胃 出 口 以 下 腸 道 阻 塞 的 病 人 不 可 進 行 此 項 術 式 此 術 式 的 常 見 併 發 症 包 括 傷 口 感 染 出 血 滲 漏 吸 入 性 肺 炎 和 瘻 管 施 行 此 項 造 口 術, 術 前 需 和 病 患 和 照 護 者 詳 加 討 論 可 能 的 併 發 症 餵 食 的 方 式 術 後 傷 口 的 照 護 併 發 症 的 處 理 和 長 期 追 蹤 的 必 要 性 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 所 造 成 的 併 發 症 及 死 亡 率 和 手 術 胃 造 口 術 大 致 一 樣, 然 而 其 所 需 的 費 用 較 低, 病 人 的 接 受 度 也 較 高 放 置 性 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 需 慎 重 地 評 估 和 選 擇 適 當 的 病 人 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 的 術 後 長 期 照 護 是 一 項 很 重 要 的 工 作, 一 旦 放 置 性 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 有 良 好 的 結 果 就 可 使 病 患 和 照 護 者 願 意 接 受 此 術 式 ( 台 灣 老 年 醫 學 雜 誌 2006;2(2):82-91) 關 鍵 詞 : 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 老 年 人 1,2 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 內 科 部 通 訊 作 者 : 劉 茂 森 通 訊 處 : 林 口 長 庚 紀 念 醫 院 桃 園 縣 龜 山 鄉 復 興 街 5 號 sam0033@adm.cgmh.org.tw 82

2 Vol.2 No.2 劉 茂 森 等 Taiwan Geriatr Gerontol 前 言 老 年 人 常 有 許 多 潛 在 良 性 或 惡 性 的 疾 病, 諸 如 中 風 失 智 腫 瘤 導 致 其 無 法 自 口 進 食 或 自 口 攝 取 的 營 養 量 不 足, 然 而 在 老 年 人 的 醫 療 照 護 上, 良 好 的 營 養 支 持 是 一 項 不 可 或 缺 的 重 要 目 標 [1] 儘 管 過 去 幾 年, 在 靜 脈 注 射 營 養 的 領 域 有 長 足 的 進 步, 然 而 在 腸 胃 道 功 能 尚 稱 完 整 而 無 法 自 口 進 食 的 老 年 人, 採 用 腸 道 餵 食 仍 不 失 為 一 個 重 要 的 選 擇 方 式 並 且 腸 道 餵 食 的 安 全 性 有 效 性 可 近 性 更 是 超 越 靜 脈 補 充 營 養, 而 經 濟 上 的 耗 費 也 明 顯 較 低 [1-3] 對 於 短 期 需 要 腸 道 餵 食 的 病 人, 通 常 指 不 超 過 一 個 月, 以 鼻 胃 管 餵 食, 也 許 最 為 經 濟 有 效 [2] 但 是 如 果 長 期 需 要 腸 道 餵 食, 就 要 考 慮 到 它 所 帶 來 的 種 種 合 併 症, 諸 如 食 道 炎 胃 食 道 逆 流 吸 入 性 肺 炎 等 胃 造 口 術 已 是 經 過 長 期 考 驗 且 為 大 家 認 同 的 腸 道 餵 食 方 式 而 胃 造 口 術 有 三 種 方 式 為 :(1) 外 科 胃 造 口 術 (2) 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)(3) 經 皮 X 光 導 引 胃 造 口 術 Gauderer 等 [4] 於 1980 年 首 先 提 出 經 皮 內 視 鏡 做 胃 造 口 術, 往 後 也 被 證 明 是 一 種 快 速 安 全 且 容 易 操 作 的 一 種 胃 造 口 術 的 模 式, 也 因 此 成 為 最 被 廣 泛 使 用 的 胃 造 口 術 [2,3] 至 今 經 過 20 多 年, 對 於 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 在 老 年 人 腸 道 營 養 治 療 的 角 色, 以 及 其 施 行 的 適 應 症 禁 忌 症 限 制 性 操 作 方 式 併 發 症 死 亡 率 置 放 後 的 營 養 功 能 狀 態 健 康 相 關 的 生 活 品 質, 以 及 此 項 術 式 對 社 會 和 倫 理 衝 擊 的 問 題, 各 文 獻 的 報 告 多 有 討 論 適 應 症 表 1 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 和 手 術 胃 造 口 術 的 比 較 優 點 缺 點 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 不 需 要 在 開 刀 房 實 行 只 需 在 胃 鏡 室 局 部 麻 醉 過 程 時 間 短 較 便 宜 有 些 疾 病 如 食 道 阻 塞 食 道 癌 或 內 視 鏡 無 法 實 施 者 放 置 PEG 管 的 適 應 症, 主 要 是 針 對 吞 嚥 困 難, 而 腸 道 功 能 尚 稱 完 整, 無 胃 出 口 阻 塞, 且 需 長 期 腸 道 餵 食 的 病 患 其 潛 在 的 病 症, 則 以 神 經 系 統 障 礙 最 為 常 見, 其 中 又 以 中 風 最 多 [1], 其 次 是 咽 喉 食 道 阻 塞 以 及 臉 部 外 傷 造 成 無 法 自 口 進 食 者, 虛 弱 或 失 智 的 老 年 病 患, 其 吞 嚥 困 難 或 是 自 口 攝 取 的 營 養 量 及 水 分 不 足 [1,2], 也 是 一 個 放 置 此 種 餵 食 管 的 病 因 針 對 有 嚴 重 食 道 逆 流 胃 輕 癱 或 和 手 術 胃 造 口 術 有 些 疾 病 如 食 道 阻 塞 食 道 癌 或 內 視 鏡 無 法 實 施, 可 考 慮 手 術 需 要 在 開 刀 房 實 行 需 全 身 麻 醉 過 程 時 間 長 較 昂 貴 83

3 台 灣 老 年 醫 學 雜 誌 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 在 老 年 人 腸 道 餵 食 的 角 色 第 2 卷 第 2 期 餵 食 有 關 的 反 覆 性 吸 入 性 肺 炎 的 病 患, 可 以 把 PEG 管 改 良 成 空 腸 延 長 管 (jejunal extension tube) 予 以 餵 食 [5,6] 某 些 特 定 的 良 性 或 惡 性 胃 腸 道 阻 塞 的 病 人, 也 可 放 置 PEG 管, 即 所 謂 的 出 口 性 PEG (Venting PEG) 以 期 達 到 持 續 性 胃 減 壓 的 效 果 禁 忌 症 由 於 放 置 此 種 餵 食 管, 做 內 視 鏡 的 過 程 中 可 能 需 要 施 打 鎮 定 麻 醉 劑, 容 易 造 成 呼 吸 抑 制, 所 以 有 些 太 虛 弱, 尤 其 有 嚴 重 呼 吸 道 疾 病 之 老 年 病 患 在 考 慮 放 置 PEG 管 時 要 格 外 注 意 [1] 先 前 做 過 胃 切 除 手 術 有 大 量 腹 水 肝 腫 大 或 肥 胖 症 的 病 患 往 往 會 阻 擋 胃 的 透 光 度, 因 而 不 易 進 行 下 一 步 PEG 管 之 放 置 [1,2] 無 法 把 胃 的 前 壁 與 腹 壁 完 全 並 置 的 病 患 絕 對 不 可 以 施 行 放 置 此 項 餵 食 管 有 凝 血 功 能 障 礙 菌 血 症 或 食 道 阻 塞 的 病 患 也 不 可 做 PEG 管 的 放 置 [1,2] 相 對 的 禁 忌 症, 包 括 : 胃 及 腹 壁 的 腫 瘤 發 炎 性 及 浸 潤 性 的 疾 病 [1] 基 本 上 無 法 接 受 上 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 者, 胃 出 口 以 下 腸 道 阻 塞 或 無 功 能 者, 無 法 找 到 適 當 的 穿 刺 點, 傷 口 切 開 和 穿 刺 有 危 險 者 都 不 適 合 放 置 PEG 如 何 放 置 PEG 管 (1) 術 前 準 備 經 醫 師 說 明 後, 病 人 及 家 屬 必 須 充 分 瞭 解 這 個 手 術 的 必 要 性 過 程 可 以 達 成 的 效 果 和 可 能 的 併 發 症, 並 填 妥 同 意 書 需 有 一 般 血 液 生 化 凝 血 機 能 之 篩 檢 術 前 要 空 腹 6-8 小 時 以 上, 並 接 受 一 劑 預 防 性 抗 生 素 (2) PEG 的 組 件 PEG 管 的 組 件 包 括 誘 導 管 (adaptor) 管 夾 (tubing clamp) 外 固 定 鈕 (external bumper) 內 固 定 鈕 (internal bumper) 及 香 菇 型 餵 食 管 頭 (mushroom catheter tip), 目 前 的 餵 食 管 多 是 一 體 成 型 [7] (3) 操 作 方 式 其 施 行 方 法 主 要 有 三 種 : 牽 引 法 (pull method)[4] 推 進 法 (push method) 和 導 入 法 ( introducer method) [8], 三 種 方 式 都 是 以 裡 應 外 合 的 方 式 進 行 首 先, 將 腹 壁 消 毒, 舖 好 無 菌 區, 內 視 鏡 經 口 插 入 胃 腔 內, 將 胃 腔 充 氣 到 飽 滿, 使 胃 前 壁 緊 貼 腹 腔 內 將 內 視 鏡 前 端 光 源 部 照 射 胃 前 壁, 由 體 外 觀 察 腹 壁, 透 過 腹 壁 可 以 觀 察 到 自 腔 內 射 出 的 內 視 鏡 光 源 用 手 指 按 壓 腹 壁 該 光 點, 內 視 鏡 視 野 內 可 觀 察 到 自 腹 外 向 胃 腔 內 的 壓 迫 隆 起, 透 過 這 樣 裡 外 定 位, 選 擇 造 口 最 佳 胃 內 與 體 表 位 置 體 外 位 置 選 定 後, 局 部 施 行 浸 潤 麻 醉, 利 用 穿 刺 器, 穿 通 腹 壁 及 胃 壁 進 入 胃 腔, 經 穿 刺 器 外 套 管, 將 牽 引 線 或 金 屬 導 線 送 入 胃 腔 內 三 種 方 法 操 作 的 時 間 約 30 分 鐘, 初 次 放 置 時 不 可 固 定 太 緊, 以 免 造 成 傷 口 的 壓 力 性 壞 死 84

4 Vol.2 No.2 劉 茂 森 等 Taiwan Geriatr Gerontol 牽 引 法 是 將 牽 引 線 經 穿 刺 器 外 套 管 送 入 胃 腔 內, 內 視 鏡 操 作 醫 師 在 內 視 鏡 直 視 下, 利 用 息 肉 切 除 套 圈, 套 繫 由 腹 壁 送 入 的 牽 引 線 後, 將 內 視 鏡 與 牽 引 線 經 食 道 口 腔 引 出, 將 引 出 口 咽 的 牽 引 線 與 PEG 管 打 結 連 接 後, 再 外 拉 殘 留 腹 壁 外 之 牽 引 線, 將 與 牽 引 線 連 接 之 PEG 管, 經 口 咽 食 道 拉 入 胃 內, 將 腹 壁 切 開 約 1 公 分 後, 再 進 一 步 將 PEG 管 拉 出 體 外 完 成 後 進 行 有 效 固 定, 使 胃 前 壁 緊 貼 腹 壁, 防 止 滲 漏 推 進 法 是 將 金 屬 導 線 經 穿 刺 器 外 套 管 送 入 胃 腔 內, 內 視 鏡 操 作 醫 師 在 內 視 鏡 直 視 下, 利 用 息 肉 切 除 套 圈, 套 繫 由 腹 壁 送 入 的 導 線 後, 將 內 視 鏡 與 導 線 經 食 道 口 咽 引 出, 將 口 部 與 胃 壁 的 導 線 兩 端 固 定, 將 PEG 管 由 口 沿 導 線 推 入 胃 內, 將 腹 壁 切 開 約 1 公 分 後, 再 進 一 步 將 PEG 管 拉 出 體 外, 完 成 後 進 行 有 效 固 定 導 入 法 是 內 視 鏡 操 作 醫 師, 在 內 視 鏡 直 視 下 將 金 屬 導 線 經 穿 刺 器 外 套 管 送 入 胃 腔 內 先 將 腹 部 切 開 約 一 公 分, 再 以 外 面 包 覆 有 可 剝 脫 膜 ( peel- away sheath) 之 擴 張 導 管 ( introducer), 沿 導 線 由 腹 壁 到 胃 內 擴 張 至 灌 食 管 大 小 後, 將 擴 張 導 管 抽 出, 留 著 可 剝 脫 膜, 灌 食 管 經 由 可 剝 脫 膜, 自 胃 壁 插 入 胃 內, 將 灌 食 管 胃 內 端 的 氣 球 打 起 固 定, 再 拔 除 可 剝 脫 膜 (4) 術 後 照 顧 術 後 禁 食 24 小 時 後 再 行 灌 食, 開 始 宜 少 量, 慢 慢 增 加, 以 免 胃 內 壓 力 太 大 而 滲 漏 失 智 無 法 合 作 的 病 患 於 術 後 數 日 需 注 意 嚴 防 自 拔 管 子 腹 壁 傷 口 需 要 每 日 消 毒 保 持 清 潔 並 更 換 敷 料 剛 開 始 病 人 的 清 潔 以 擦 澡 為 宜, 約 一 個 月 後 可 以 淋 浴, 泡 澡 則 不 宜 放 置 PEG 管 之 前 應 考 慮 的 事 項 老 年 人 做 決 定 放 置 PEG 管 前 應 考 慮 下 列 幾 項 重 點 及 步 驟 : (1) 考 量 其 主 要 潛 在 疾 病 的 進 行 性 或 不 可 逆 性 的 自 然 病 程 和 其 他 同 時 存 在 的 各 種 內 科 疾 病 老 年 人 比 較 會 有 急 重 症 合 併 症, 而 且 預 後 較 差, 對 於 考 慮 是 否 放 置 PEG 管 會 有 影 響 老 年 人 接 受 PEG 管 放 置 後, 大 部 分 都 需 要 別 人 照 護 對 於 失 智 症 和 植 物 人 是 否 需 要 置 放 PEG 管, 目 前 仍 有 爭 議 (2) 針 對 老 年 人 這 個 亞 族 群, 考 慮 放 置 PEG 管 後, 其 長 期 性 的 各 項 結 果 數 據, 是 否 明 確 有 好 處 (3) 直 接 照 護 的 醫 師 病 人 家 屬 照 護 者 及 健 康 照 護 相 關 人 員 要 全 員 參 與 共 同 討 論, 以 做 恰 當 合 宜 的 決 定 (4) 對 於 一 些 疾 病 快 速 進 行 且 不 可 逆 的 老 年 人, 證 據 顯 示 不 建 議 做 PEG, 僅 需 使 用 鼻 胃 管 胃 食 即 可 [2] 一 般 建 議 管 餵 時 間 超 過 3 個 月, 就 要 考 慮 造 瘻 餵 食 (5) 要 詳 加 告 知 做 完 PEG 管 後, 後 續 長 期 治 療 處 置 上 的 種 種 負 擔 [3]; 諸 如 傷 口 的 照 護 吸 入 性 肺 炎 的 可 能 性 需 要 身 體 的 約 束 餵 食 的 不 舒 適 餵 食 管 85

5 台 灣 老 年 醫 學 雜 誌 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 在 老 年 人 腸 道 餵 食 的 角 色 第 2 卷 第 2 期 的 阻 塞 或 功 能 不 佳 而 需 要 重 新 置 換 [9] 不 可 以 僅 告 知 此 項 術 式 十 分 簡 易 即 可 完 成, 成 功 率 非 常 高, 且 術 後 短 期 內 的 併 發 症 發 生 率 低 [3,9] (6) 要 告 知 病 患 及 做 決 定 的 相 關 成 員 可 替 代 的 選 擇, 做 一 個 整 體 的 考 量, 病 患 或 照 護 者 是 選 擇 靜 脈 營 養 管 餵 自 行 或 他 人 餵 食 方 式 如 果 選 擇 管 餵 後, 再 考 慮 鼻 胃 管 PEG X 光 透 視 導 引 或 是 外 科 手 術 造 瘻 (7) 要 評 估 做 了 PEG 管 後, 所 能 獲 得 的 生 活 品 質 改 善 及 生 命 期 待 值 換 言 之, 必 須 好 好 衡 量 老 年 病 患 放 置 PEG 管 的 風 險 與 好 處 的 相 對 值 [3], 方 可 做 成 正 確 及 適 當 的 決 定 儘 管 如 此, 根 據 國 外 的 報 告, 僅 有 60% 的 病 患 在 做 成 決 定 放 置 PEG 管 前, 醫 師 有 提 供 足 夠 的 時 間 以 及 這 類 資 訊, 讓 他 們 作 為 參 考 [9] 事 實 上, 要 做 放 置 PEG 管 之 決 定, 直 接 照 護 的 醫 師 往 往 也 承 受 了 不 少 其 他 健 康 照 護 人 員 的 許 多 壓 力, 特 別 是 一 些 慢 性 長 期 照 護 機 構 裡 的 照 護 者 換 言 之, 決 定 PEG 之 放 置, 其 實 很 少 來 自 病 患 或 其 家 屬 的 真 正 自 主 性 決 定, 似 乎 常 在 不 可 避 免 地 選 擇 的 情 況 下, 做 了 這 項 決 定 [9] 在 台 灣 有 不 少 長 期 照 護 機 構 反 而 排 斥 PEG, 本 地 的 居 家 護 理 會 去 照 護 病 人 的 鼻 胃 管, 反 而 不 照 護 PEG 的 餵 食 PEG 的 併 發 症 PEG 的 併 發 症 的 發 生 可 出 現 在 術 中 術 後 早 期 或 以 後 的 任 何 時 間 其 發 生 率 在 各 個 報 告 的 差 異 非 常 大, 約 24%~ 70% 之 間 [3], 其 原 因 則 看 病 患 的 選 擇, 定 義 的 嚴 謹 度 及 追 蹤 時 間 的 長 短 而 有 所 差 異 做 完 PEG 後, 發 生 腹 腔 積 氣 (pneumoperitoneum)[1,6] 十 分 常 見, 除 非 伴 隨 有 腹 膜 炎 的 徵 候, 才 需 要 緊 急 處 置, 否 則 一 般 說 來 臨 床 追 蹤 觀 察 即 可 臨 床 上 大 致 上 可 把 併 發 症 分 為 局 部 胃 腸 道 和 其 他 的 併 發 症 [3] 局 部 的 併 發 症 最 常 見 的 是 傷 口 感 染, 其 次 是 出 血 造 口 周 邊 滲 漏 膿 瘍 或 腹 膜 炎, 而 壞 死 性 筋 炎 則 少 見 胃 腸 道 的 併 發 症 則 有 下 痢 嘔 吐 便 秘 腸 穿 孔 胃 結 腸 瘻 管 和 很 少 見 的 皮 結 腸 瘻 管 [10] 其 他 的 併 發 症 則 有 身 體 的 約 束 壓 瘡 電 解 質 不 平 衡 吸 入 性 肺 炎 和 癌 症 病 患 的 造 口 轉 移 [3] 和 PEG 管 直 接 有 關 的 併 發 症 有 阻 塞 意 外 拔 除 和 固 定 鈕 嵌 入 症 候 群 (buried bumper syndrome) 等 放 置 PEG 管 後 的 追 蹤 結 果 Wollman 等 [11] 回 顧 整 理 48 個 研 究 發 現 手 術 本 身 的 成 功 率 為 95.7%,30 天 的 死 亡 率 為 14.7% Grant 等 則 報 告 30 天 的 死 亡 率 為 23.9% Loser 等 則 報 告 30 天 的 死 亡 率 為 27%, 一 年 的 死 亡 率 為 66%[11] 死 亡 的 原 因 很 少 直 接 和 置 放 PEG 有 關, 大 部 分 是 因 病 人 的 基 本 或 潛 在 疾 病 本 身 死 亡 的 病 人 大 多 有 嚴 重 神 經 系 統 的 疾 病 或 頭 頸 部 腫 瘤 等 [2,12] 至 於 放 置 了 PEG, 更 有 前 瞻 性 的 追 蹤 觀 察, 發 現 約 有 10%~20% 的 病 患, 恢 復 86

6 Vol.2 No.2 劉 茂 森 等 Taiwan Geriatr Gerontol 了 經 口 進 食 的 功 能 而 可 拔 除 PEG 管, 其 平 均 使 用 PEG 餵 食 管 的 時 間 為 4.3 個 月 [1,11] 放 置 了 PEG 管 後 的 短 期 影 響, 即 術 後 兩 個 月 病 患 的 體 重 及 白 蛋 白 質 的 變 化 方 面,Ciocon 等 人 的 報 告 是 數 值 可 穩 定 下 來, 但 沒 有 進 步 的 效 果 [11] 同 樣 地, 以 PEG 管 餵 食, 多 數 的 研 究 證 據 顯 示 它 沒 有 避 免 或 減 少 吸 入 性 肺 炎 的 發 生 [1,11] 如 此 看 來, 放 置 PEG 管 餵 食 老 年 人, 長 期 的 各 項 指 標 結 果 尚 有 很 多 爭 議 有 研 究 做 回 顧 式 的 問 卷 調 查, 發 現 有 30% 的 照 護 者 及 41% 的 老 年 病 患, 不 願 再 做 放 置 PEG 管 的 決 定 [13], 顯 示 仍 有 相 當 大 比 例 的 病 患 家 屬 及 其 照 護 者 在 使 用 了 PEG 管 餵 食 後, 造 成 許 多 負 面 的 情 緒 上 以 及 生 活 品 質 上 的 衝 擊, 所 以 要 嚴 格 篩 選 適 當 的 病 患, 意 指 PEG 的 放 置, 對 長 期 各 個 層 面 結 果 的 指 標 均 有 真 正 助 益 者, 方 可 施 行 此 項 措 施 目 前 美 國 和 台 灣 放 置 PEG 管 餵 食 老 年 人 的 使 用 情 形 國 外 自 1980 年 首 先 引 入 PEG 管 作 腸 道 餵 食 以 來, 它 的 放 置 幾 乎 以 幾 何 級 數 快 速 成 長, 至 1996 年 可 謂 到 達 顛 峰 [14],2000 年 以 後 稍 有 逐 年 減 少 的 趨 勢, 目 前 每 年 大 約 仍 有 20 萬 老 年 人 放 置 PEG 管 [3] 在 慢 性 長 期 照 護 機 構 裡 大 約 有 10% 的 老 年 人 採 用 PEG 管 餵 食 在 美 國 的 少 數 民 族 [14], 尤 其 是 非 洲 裔 的 黑 人 失 智 症 老 年 病 患, 放 置 PEG 管 餵 食 者, 比 白 人 來 的 多, 顯 示 其 在 宗 教 倫 理 的 信 念 上 對 生 命 即 將 結 束 的 照 護 較 為 積 極 ; 相 反 地, 白 人 種 族 則 比 較 接 受 僅 做 緩 和 醫 療 而 已 [14] 目 前 台 灣 放 置 PEG 管 的 情 形, 醫 學 中 心 及 部 份 區 域 型 醫 療 院 所 都 有 在 放 置, 但 有 集 中 少 數 幾 家 之 趨 勢, 其 皆 依 病 人 的 各 種 狀 況 而 決 定 是 否 置 放, 以 林 口 長 庚 醫 院 為 例, 一 年 約 做 個 PEG 每 天 PEG 管 餵 食 的 需 要 量 此 仍 大 致 一 般 之 營 養 需 求 (1) 能 量 的 補 充 為 每 公 斤 體 重 大 卡, 蛋 白 質 則 為 每 公 斤 體 重 1 克 為 標 準 (2) 水 分 的 補 充 則 為 每 公 斤 體 重 補 充 30c.c., 餵 食 時, 病 人 最 好 採 如 採 坐 立 的 姿 勢 或 半 坐 臥 而 頭 部 採 30~45 度 仰 角 的 姿 勢, 用 間 歇 性 餵 食, 餵 食 中 及 其 後 1 小 時 都 應 採 半 坐 姿 [3] 長 期 監 測 PEG 管 餵 食 的 注 意 事 項 長 期 監 測 PEG 管 餵 食 的 病 患 需 注 意 下 列 事 項 :(1) 定 期 測 量 體 重 及 評 估 其 變 化 ;(2) 時 常 注 意 其 灌 食 的 內 容 能 量 及 水 分 ;(3) 時 常 注 意 PEG 管 的 位 置 是 否 恰 當, 灌 食 的 時 間 速 率 是 否 合 宜, 灌 食 和 灌 藥 後 應 沖 洗, 避 免 管 子 阻 塞 等 ;(4) PEG 管 的 護 理 清 潔 和 造 瘻 口 周 遭 的 變 化 ;(5) PEG 管 的 更 換 的 時 間 依 其 種 類 使 用 狀 況 以 及 材 質 而 定, 氣 球 替 換 管 約 4-8 個 月, 原 造 口 管 約 一 年 ;(6) 定 期 追 蹤 病 患 的 白 蛋 白 質 電 解 質 及 腎 功 能 [3] 87

7 台 灣 老 年 醫 學 雜 誌 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 在 老 年 人 腸 道 餵 食 的 角 色 第 2 卷 第 2 期 PEG 管 餵 食 的 優 缺 點 結 論 以 PEG 管 餵 食 老 年 人, 大 致 上 有 以 下 的 優 點 :(1) PEG 管 較 不 易 脫 落 或 病 患 不 易 自 拔 ;(2) 不 需 時 常 更 換 : 視 管 子 材 質 而 定, 平 均 約 數 月 到 一 年 需 更 換 一 次 即 可 ;(3) 不 會 像 鼻 胃 管 容 易 造 成 鼻 孔 食 道 胃 壁 壓 傷 潰 瘍 出 血 等 ;(4) 對 於 減 少 胃 液 逆 流 所 引 起 的 食 道 炎 或 吸 入 性 肺 炎 尚 有 爭 議 ;(5) 較 為 美 觀 : 被 衣 服 覆 蓋, 外 表 看 不 出 至 於 其 缺 點, 則 為 :(1) 灌 食 管 需 自 費 付 出 : 其 材 料 費 約 6~7 千 元, 健 保 局 不 給 付 ;(2) 肚 皮 有 一 個 一 公 分 之 洞 口 ;(3) 放 置 新 管 需 住 院 3~7 天 ;(4) 放 置 新 管 移 除 或 更 換 舊 管, 均 須 由 胃 腸 科 醫 師 在 胃 鏡 室 中 進 行 [15-17] 氣 球 替 換 管 的 替 換, 可 以 不 需 要 胃 鏡 輔 助, 在 美 國 有 些 是 執 業 護 理 師 執 行 對 於 使 用 PEG 外 科 胃 造 口 術 和 鼻 胃 管 來 灌 食 各 有 其 優 缺 點, 茲 列 表 對 照 呈 現 ( 表 1 表 2), 即 依 病 患 需 求 及 各 種 相 關 考 量 做 適 當 的 選 擇 [15-17] 表 2 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 和 鼻 胃 管 餵 食 的 比 較 優 點 缺 點 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 不 易 脫 落 不 易 自 拔 不 需 時 常 更 換 不 會 造 成 鼻 孔 食 道 壓 傷 潰 瘍 出 血 可 用 衣 服 蓋 住, 外 表 看 不 出 需 自 費 價 格 較 貴 需 住 院 腹 部 有 傷 口 需 要 傷 口 護 理 不 能 隨 時 隨 地 置 放 或 移 除 PEG 管 面 對 人 口 老 化, 老 年 病 患 逐 漸 增 加, 腦 中 風 在 老 年 人 中 居 高 不 下, 而 失 智 或 其 他 慢 性 神 經 退 化 性 疾 病 腦 部 外 傷 和 咽 喉 食 道 疾 病 的 病 人, 有 相 當 大 的 比 例 會 發 生 持 續 性 吞 嚥 困 難, 進 而 導 致 反 覆 性 吸 入 性 肺 炎 和 營 養 不 良 等 問 題 因 此 管 灌 餵 食 便 成 為 臨 床 上 常 見, 且 刻 不 容 緩 的 重 要 課 題 由 上 述 國 外 的 經 驗 分 析 看 來, 以 PEG 管 餵 食 較 符 合 生 理 性, 似 乎 也 較 少 併 發 症, 不 失 為 以 鼻 胃 管 餵 食 以 外 的 另 一 種 選 擇, 然 而 醫 師 必 須 正 確 的 慎 重 地 評 估 病 人 的 併 發 症 和 預 後, 以 及 PEG 管 是 否 真 為 病 人 帶 來 效 益 同 時 更 要 向 病 人 家 屬 及 其 照 護 者 詳 細 說 明 PEG 管 餵 食 所 可 能 帶 來 長 期 的 影 響, 好 讓 他 們 能 做 出 適 當 的 自 主 性 的 決 定 一 旦 放 置 了 PEG 管, 往 後 更 要 長 期 做 好 PEG 管 餵 食 的 監 測 與 追 蹤, 方 能 把 PEG 管 餵 食 發 揮 其 最 大 的 效 益 但 是 台 灣 的 習 俗 民 情, 一 般 說 來, 較 不 願 意 在 身 上 打 洞, 更 不 願 意 開 鼻 胃 管 餵 食 有 健 保 給 付 價 格 較 便 宜 隨 時 隨 地 置 放 或 移 除 鼻 胃 管 沒 有 傷 口 易 脫 落 易 自 拔 需 時 常 更 換 會 造 成 鼻 孔 食 道 壓 傷 潰 瘍 出 血 外 表 可 看 出 鼻 胃 管, 造 成 病 患 生 理 和 心 理 的 不 適 88

8 Vol.2 No.2 劉 茂 森 等 Taiwan Geriatr Gerontol 刀, 所 以 目 前 要 說 服 病 人 或 家 屬 放 置 PEG 管 餵 食 仍 是 相 當 困 難 值 此 PEG 發 展 邁 入 第 三 個 十 年 之 際, 對 於 老 年 人 長 期 腸 道 餵 食 衍 生 相 關 的 倫 理 問 題 必 須 更 加 重 視 與 進 一 步 探 討, 同 時 也 應 把 此 項 術 式 及 器 材 裝 置 進 一 步 研 發 或 改 良 得 更 為 完 善, 方 能 嘉 惠 這 類 病 人 參 考 文 獻 1. Nicholson FB, Korman MG, Richardson MA: Percutaneous endoscopic gastrostomy: A review of indications, complications and outcome. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: Ponsky JL, Gauderer WLG: Percutaneous endoscopic gastrostomy: indications, limitations, techniques, and results. World J Surg 1989; 13: Roche V: Percutaneous endoscopic gastrostomy: clinical care of PEG tubes in older adults. Geriatrics 2003; 58: Gauderer WL, Ponsky JL, Izant RJ: Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: MacFadyen BV, Catalano MF, Raijman I, GhohrialR: Percutaneous endoscopic gastrostomy with jejunal extension: A new technique. Am J Gastroenterol 1992; 87: American Society For Gastrointestinal Endoscopy: Role of PEG/PEJ in enteral feeding. Gastrointestinal Endoscopy. 1998; 48: The Cleveland Clinic Health Information Center: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) Foutch PG, Wood CA, Talbert GA, et al: A critical analysis of the Sacks-Vine gastrostomy tube: a review of 120 consecutive procedures. Am J Gastroenterol 1988; 83: Callahan CM, Haag KM, Buchanan NN, Nisi R: Decision-making for percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J Am Geriatr Soc 1999; 47: Yamazaki T, Sakai Y, Hatakeyama K, Hoshiyama Y: Colocutaneous fistula after percutaneous endoscopic gastrostomy in a remnant stomach. Surg Endosc 1999; 13: Callaham CM, Haag KM, Weinberger M, et al: Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Loser C, Wolters S, Fölsch UR: Enteral long-term nutrition via percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in 210 patients: A four-year prospective study. Dig Dis Sci 1998; 43: Verhoef M J, Guido VR: Patient 89

9 台 灣 老 年 醫 學 雜 誌 經 皮 內 視 鏡 胃 造 口 術 在 老 年 人 腸 道 餵 食 的 角 色 第 2 卷 第 2 期 outcomes related to percutaneous endoscopic gastrostomy placement. J Clin Gastroenterol 2001; 32: Braun UK, Rabeneck L, McCullough LB, et al: Decreasing use of percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding for veterans with dementia racial differences remain. J Am Geriatr Soc 2005; 53: Metheny NA, Titler MG: Assessing placement of tubes. Am J Nurs 2001; 101: 黃 彥 皓 陳 鼎 達 : 進 食 困 難 病 人 的 營 養 評 估 與 為 餵 食 管 的 選 擇 基 層 醫 學 2006;21: Pearce CB, Duncan HD: Enteral feeding. Nasogastric gastrostomy, or jejunostomy: its indication and limitation. Postgrad Med J 2003; 78:

10 [Review Article] The Role of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG) in the Enteral Feeding of the Elderly Maw-Sen Liu, Shou-Jin Pu Abstract Percutaneous Endoscopic Gastrostomy ( PEG) had been first introduced in 1980 as an alternative to the traditional operative procedure to supply the enteral nutrition in children. Later, this newly procedure had further been adopted as a preferred approach for long-term enteral feeding in the elderly. The indications for PEG are usually the same as those for the traditional gastrostomy, including the inability to swallow secondary to chronic neurological impairment, oropharyngeal neoplasms and facial trauma. PEG is contraindicated in the presence of massive ascites, total esophageal obstruction, coagulation disorders and sepsis. Common complications of PEG include wound infection, leakage, hemorrhage, aspiration pneumonia and fistula. It is imperative to discuss with patients and their families regarding the risks and complications of this procedure and to advise them the importance of wound care and the necessity of long term follow-up. The morbidity and mortality of PEG is virtually equivalent to or better than those reported for the traditional operative techniques. In addition, PEG is considered better in terms of cost-effectiveness and patient acceptance. Guidelines for PEG placement include careful evaluation and selection of the appropriate patients with reasonable goals. Attentive long term care after the PEG replacement is mandatory. The acceptance of PEG placement by patients and their families tends to increase once favorable outcomes are offered. (Taiwan Geriatr Gerontol 2006;2(2):82-91) Key words: Percutaneous Endoscopic Gastrostomy (PEG), elderly Department of Internal Medicine, Chang Gung Memorial Hospital Correspondence: Maw-Sen Liu, M. D. Address: 5, Fushing Street, Gueishan Shiang, Taoyuan, Taiwan sam0033@adm.cgmh.org.tw 91