<4D F736F F D20C1D9B4B2D3AAD1F8D1A7CFD6D7B456334E322E444F43>

Transcription

1 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 June 2011 Volume 3 Number 2 临 床 营 养 学 现 状 Current Status of Clinical Nutrition 会 议 聚 焦 2011 年 全 国 肠 外 肠 内 营 养 学 术 会 议 纪 要 王 新 颖 22 第 四 届 全 国 老 年 疾 病 营 养 支 持 的 循 证 应 用 学 术 研 讨 会 纪 要 华 彬 朱 明 炜 23 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 儿 科 学 组 成 立 大 会 纪 要 陆 丽 娜 姜 红 25 营 养 风 险 筛 查 与 营 养 支 持 的 价 值 研 讨 会 ( 上 海 论 坛 ) 纪 要 陆 丽 娜 26 专 家 述 评 营 养 支 持 治 疗 指 南 的 读 与 用 黎 介 寿 27 关 注 疾 病 状 态 下 儿 童 的 营 养 支 持 蔡 威 王 莹 30 序 贯 疗 法 优 化 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 于 健 春 33 呼 吸 功 能 不 全 患 者 代 谢 特 点 及 围 手 术 期 营 养 治 疗 秦 环 龙 杨 俊 36 海 外 传 真 重 症 成 年 患 者 早 期 与 推 迟 肠 外 营 养 的 比 较 38 腹 部 肿 瘤 手 术 患 者 使 用 橄 榄 油 脂 肪 乳 与 大 豆 油 脂 肪 乳 比 较 38 炎 性 肠 病 患 儿 的 身 体 成 分 38 饮 食 中 谷 氨 酰 胺 对 1 型 糖 尿 病 粘 附 分 子 表 达 和 氧 化 应 激 的 影 响 38 早 期 补 充 N-3 多 不 饱 和 脂 肪 酸 可 改 善 急 性 心 梗 患 者 内 皮 功 能 超 声 指 标 39 长 链 ω-3 脂 肪 酸 对 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 潜 在 治 疗 作 用 39 最 低 量 肠 内 营 养 对 坏 死 性 肠 炎 早 产 儿 肠 功 能 的 饮 食 相 关 作 用 39 早 期 开 始 空 肠 喂 养 对 重 症 急 性 胰 腺 炎 患 者 的 影 响 40 经 皮 内 镜 下 胃 造 口 术 后 死 亡 率 的 预 测 因 子 40 乳 酸 菌 GG 治 疗 重 症 患 者 肠 内 喂 养 期 间 的 腹 泻 症 状 40 病 例 分 析 壶 腹 癌 围 手 术 期 营 养 支 持 1 例 朱 永 健 于 健 春 41 名 词 规 范 问 题 与 讨 论 蒋 朱 明 钟 紫 红 高 雪 山 29

2 临 床 营 养 学 现 状 第 三 届 编 委 会 主 编 : 李 宁 ( 南 京 军 区 南 京 总 医 院 ) 副 主 编 : 于 健 春 ( 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 ) 吴 国 豪 ( 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 ) 编 委 :( 以 姓 氏 拼 音 为 序 ) 龚 建 平 ( 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 ) 韩 春 茂 ( 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 ) 梁 力 建 ( 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 ) 林 锋 ( 广 东 省 人 民 医 院 ) 秦 环 龙 ( 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 第 六 人 民 医 院 ) 唐 云 ( 解 放 军 总 医 院 ) 王 新 颖 ( 南 京 军 区 南 京 总 医 院 ) 本 期 执 行 编 委 : 于 健 春, 秦 环 龙 2011 上 海 潜 励 公 共 关 系 策 划 有 限 公 司 版 权 所 有, 拥 有 本 刊 的 全 部 版 权, 未 经 本 公 司 的 书 面 准 许, 不 得 以 任 何 语 言 任 何 方 式 转 载 本 刊 之 全 部 或 部 分 内 容 如 因 参 考 本 刊 所 提 供 的 资 料 用 药 后 出 现 不 良 反 应 损 伤 或 死 亡, 出 版 者 编 辑 及 赞 助 商 不 承 担 任 何 法 律 责 任 本 刊 所 登 载 的 文 章 由 编 委 会 讨 论 决 定, 不 受 出 版 商 及 赞 助 商 的 意 见 影 响 文 章 之 观 点 只 代 表 作 者 本 人 临 床 营 养 学 现 状 编 辑 部 地 址 : 上 海 市 成 都 北 路 500 号 峻 岭 广 场 1204 室 邮 编 : 电 话 : 传 真 : 电 邮 :webmaster@cspen.net 责 任 编 辑 : 李 继 文 文 字 编 辑 : 沈 玄 霖 执 行 编 辑 : 蒋 宁 静 美 术 编 辑 : 华 文 奇

3 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 年 全 国 肠 外 肠 内 营 养 学 术 会 议 纪 要 南 京 军 区 南 京 总 医 院 王 新 颖 会 议 聚 焦 2011 年 6 月 3 日 至 5 日, 由 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 主 办 南 京 军 区 南 京 总 医 院 承 办 郑 州 大 学 第 一 附 属 医 院 协 办 的 2011 全 国 肠 外 肠 内 营 养 学 术 会 议 在 绿 城 郑 州 隆 重 召 开! 本 次 大 会 以 合 理 营 养, 更 好 疗 效 为 主 题, 注 重 展 示 临 床 营 养 专 业 新 的 学 术 理 念 及 目 前 发 展 现 状, 为 规 范 临 床 营 养 在 我 国 的 应 用 奠 定 基 础 会 议 盛 况 空 前, 注 册 代 表 达 3000 余 名, 邀 请 了 以 黎 介 寿 院 士 为 代 表 的 国 内 著 名 临 床 营 养 学 专 家 以 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 主 席 Pierre Singer 教 授 为 代 表 的 一 批 国 际 知 名 临 床 营 养 专 家 莅 临 本 次 大 会 并 做 精 彩 演 讲, 是 迄 今 为 止 我 国 临 床 营 养 领 域 规 模 最 大, 参 与 代 表 最 多, 国 际 知 名 专 家 出 席 人 数 最 多 的 一 次 大 会 本 次 大 会 不 仅 推 动 临 床 营 养 在 全 国 的 规 范 应 用 和 发 展, 更 扩 大 了 中 国 临 床 营 养 的 国 际 影 响 力 在 大 会 开 幕 式 上, 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 李 宁 主 任 委 员 致 开 幕 词, 南 京 军 区 南 京 总 医 院 易 学 明 院 长 和 郑 州 大 学 第 一 附 属 医 院 阚 全 程 院 长 分 别 作 大 会 致 辞, 中 华 医 学 会 杨 民 副 秘 书 长 到 会 并 发 表 了 热 情 洋 溢 的 讲 话 此 次 会 议 依 托 肠 外 肠 内 营 养 在 基 础 和 临 床 研 究 中 的 进 展 以 及 营 养 学 科 与 其 他 多 学 科 的 交 叉 融 合, 通 过 多 种 形 式 多 个 平 台, 展 现 创 新 理 念 引 进 前 沿 研 究 介 绍 先 进 技 术 推 出 高 端 产 品, 共 同 分 享 肠 外 肠 内 营 养 领 域 的 最 新 进 展 概 念 和 成 果, 共 同 领 略 中 外 著 名 专 家 学 者 的 精 彩 演 讲 本 次 大 会 日 程 安 排 紧 凑,3 日 至 5 日 分 别 在 6 个 会 场 举 行 了 9 场 专 题 报 告, 组 织 形 式 丰 富, 有 继 续 教 育 专 题 报 告 主 题 辩 论 优 秀 论 文 演 讲 等 内 容 涵 盖 临 床 营 养 的 基 础 与 临 床 研 究, 外 科 与 内 科, 指 南 与 实 践 大 会 征 文 涉 及 内 科 外 科 儿 科 老 年 科 以 及 危 重 病 等 多 学 科 临 床 营 养 研 究, 营 养 师 药 剂 师 及 护 理 人 员 在 实 施 营 养 支 持 中 的 经 验 总 结 等, 经 过 网 上 评 审 共 评 选 出 10 篇 优 秀 论 文 2011 全 国 肠 外 肠 内 营 养 学 术 会 议 圆 满 成 功, 让 我 们 看 到 了 临 床 营 养 在 我 国 的 发 展 日 新 月 异, 各 大 医 院 的 人 才 梯 队 建 设 日 趋 完 善 同 时 我 们 也 意 识 到 肩 负 的 责 任, 继 续 将 临 床 营 养 做 强 做 精, 敢 于 创 新 勇 于 实 践, 为 我 国 临 床 营 养 学 的 发 展 贡 献 力 量 黎 介 寿 院 士 李 宁 教 授

4 23 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 会 议 聚 焦 第 四 届 全 国 老 年 疾 病 营 养 支 持 的 循 证 应 用 学 术 研 讨 会 纪 要 卫 生 部 北 京 医 院 华 彬 朱 明 炜 经 中 华 医 学 会 批 准 ( 国 家 级 继 续 医 学 教 育 项 目 编 号 : ), 由 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 主 办, 卫 生 部 北 京 医 院 承 办, 卫 生 部 北 京 老 年 医 学 研 究 所 北 京 医 学 会 肠 外 内 营 养 专 业 委 员 会 中 华 临 床 营 养 杂 志 和 中 华 老 年 医 学 杂 志 协 办 的 第 四 届 全 国 老 年 疾 病 营 养 支 持 的 循 证 应 用 学 术 研 讨 会 暨 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 老 年 营 养 支 持 学 组 成 立 会 议 于 2011 年 4 月 22 至 24 日 在 北 京 成 功 召 开 本 次 研 讨 会 旨 在 进 一 步 普 及 肠 外 和 肠 内 营 养 知 识, 提 高 学 术 水 平, 推 动 多 学 科 老 年 疾 病 营 养 支 持 中 的 循 证 应 用 与 团 队 管 理 我 国 著 名 的 外 科 学 家 全 国 政 协 常 委 原 中 华 医 学 会 理 事 卫 生 部 北 京 医 院 名 誉 院 长 吴 蔚 然 教 授, 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 主 任 委 员 外 科 学 分 会 常 委 南 京 军 区 总 医 院 李 宁 教 授, 全 国 政 协 常 委 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 候 任 主 任 委 员 上 海 交 通 大 学 副 校 长 上 海 交 通 大 学 附 属 新 华 医 院 蔡 威 教 授 受 聘 为 大 会 名 誉 主 席, 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 副 主 任 委 员 卫 生 部 北 京 医 院 韦 军 民 教 授 为 大 会 主 席 国 内 老 年 医 学 和 肠 外 肠 内 营 养 学 的 著 名 专 家 学 者 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 首 任 主 任 委 员 中 华 临 床 营 养 杂 志 总 编 辑 北 京 协 和 医 院 蒋 朱 明 教 授, 解 放 军 总 医 院 王 孟 薇 和 顾 倬 云 教 授, 北 京 大 学 人 民 医 院 祝 学 光 教 授, 中 华 医 学 会 烧 伤 学 分 会 前 主 任 委 员 中 华 损 伤 与 修 复 杂 志 总 编 辑 北 京 积 水 潭 医 院 孙 永 华 教 授, 中 华 医 学 会 老 年 医 学 分 会 主 任 委 员 泌 尿 外 科 分 会 副 主 任 委 员 中 华 老 年 医 学 杂 志 总 编 辑 卫 生 部 北 京 医 院 党 委 书 记 副 院 长 王 建 业 教 授 等 接 受 特 别 邀 请 参 会 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 副 主 任 委 员 詹 文 华 教 授 和 于 健 春 教 授, 以 及 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 和 北 京 医 学 会 肠 外 内 营 养 专 业 委 员 会 的 众 多 委 员 到 会 韦 军 民 教 授 主 持 开 幕 式, 吴 蔚 然 教 授 代 表 医 学 前 辈 致 辞, 鼓 励 和 支 持 肠 外 肠 内 营 养 学 在 老 年 医 学 领 域 的 发 展, 蔡 威 教 授 代 表 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 王 建 业 教 授 代 表 卫 生 部 北 京 医 院 和 卫 生 部 北 京 老 年 医 学 研 究 所 分 别 发 言, 欢 迎 来 自 全 国 的 医 护 人 员 参 加 学 术 会 议, 展 开 学 术 交 流, 预 祝 会 议 圆 满 成 功 蒋 朱 明 教 授 就 转 化 医 学 与 临 床 营 养 支 持 做 了 精 彩 演 讲, 详 细 讲 解 了 转 化 医 学 在 临 床 营 养 中 的 应 用, 强 调 科 学 研 究 可 为 应 用 临 床 营 养 支 持 提 供 理 论 依 据, 终 极 目 标 是 改 善 患 者 的 临 床 结 局 和 成 本 效 果 比 蔡 威 教 授 针 对 老 年 住 院 患 者 营 养 支 持 中 存 在 的 问 题, 强 调 临 床 科 研 的 重 要 性 ; 并 指 出 了 目 前 研 究 论 文 质 量 不 高 的 内 在 原 因 和 正 确 的 科 研 方 法, 认 为 找 准 位 置 明 确 方 向, 逐 步 积 累 善 于 合 作, 发 挥 优 势 聚 集 重 点, 创 建 特 色 是 国 内 开 展 科 研 的 关 键 点 人 口 老 龄 化 是 21 世 纪 中 国 面 临 的 重 大 课 题, 如 何 应 对 这 一 课 题, 王 建 业 教 授 做 了 精 彩 的 演 讲, 指 出 在 国 家 社 会 和 医 疗 机 构 共 同 协 作 下, 为 老 年 人 提 供 预 防 照 顾 及 医 疗 平 台, 使 老 年 人 能 够 长 寿 且 健 康, 达 到 在 提 高 生 命 数 量 的 基 础 上 提 高 生 命 质 量 詹 文 华 教 授 通 过 总 结 老 年 人 生 理 特 点, 指 出 老 年 人 营 养 支 持 的 特 殊 性, 需 要 社 会 国 家 及 医 疗 机 构 更 加 重 视 老 年 人 的 营 养 支 持, 避 免 营 养 支 持 不 足 和 营 养 支 持 过 度 的 问 题, 指 出 国 家 医 保 差 别 化 政 策 或 许 是 解 决 老 年 人 营 养 不 良 的 合 理 方 案 鉴 于 肠 内 营 养 有 肝 脏 功 能 和 肠 屏 障 功 能 的 维 护 等 优 点, 于 健 春 教 授 认 为 老 年 患 者 如 果 需 要 营 养 支 持, 在 胃 肠 道 功 能 正 常 或 基 本 正 常 时, 肠 内 营 养 是 首 选 的 方 法, 而 管 饲 是 肠 内 营 养 主 要 的 输 注 途 径, 经 皮 内 窥 镜 下 胃 造 口 手 术 是 需 要 肠 内 营 养 超 过 3 周 首 选 的 管 饲 手 段 恶 性 肿 瘤 在 我 国 近 年 来 发 病 率 越 来 越 高, 引 起 国 家 社 会 多 方 关 注, 更 成 为 医 疗 界 的 研 究 热 点, 上 海 中 山 医 院 吴 国 豪 教 授 深 入 分 析 了 恶 性 肿 瘤 患 者 恶 液 质 的 病 理 生 理 基 础, 指 出 合 理 的 营 养 支 持, 可 以 改 善 恶 性 营 养 不 良 患 者 的 临 床 结 局 本 次 研 讨 会 第 一 个 主 题 是 老 年 糖 尿 病 患 者 的 营 养 支 持 北 京 医 院 内 分 泌 科 迟 家 敏 教 授 阐 述 了 老 年 糖 尿 病 患 者 的 特 殊 性, 即 患 病 率 高 症 状 多 不 典 型 并 发 症 与 合 并 疾 病 多 治 疗 顺 应 性 差 ; 因 此 对 老 年 糖 尿 病 患 者 应 根 据 预 期 寿 命, 精 神 心 理 状 态 以 及 对 疾 病 的 认 识, 选 择 合 理 的 治 疗 方 案, 加 强 患 者 教 育, 通 过 饮 食 运 动 和 药 物 相 结 合 达 到 良 好 的 血 糖 控 制 糖 尿 病 患 者 既 可 能 存 在 营 养 不 良 的 情 况, 也 可 能 存 在 营 养 过 剩, 因 此 糖 尿 病 患 者 该 如 何 吃, 如 何 提 供 营 养 支 持 需 要 科 学 的 评 价 ; 北 京 协 和 医 院 营 养 科 于 康 教 授 总 结 了 国 内 外 大 量 的 研 究 结 果, 指 出 老 年 糖 尿 病 患 者 的 营 养 评 定 存 在 困 难, 一 是 目 前 尚 没 有 针 对 老 年 人 的 人 体 测 量 数 据, 二 是 单 纯 依 赖 体 重 指 数 存 在 局 限 性, 因 此 建 议 目 前 应 该 联 合 体 重 指 数 人 体 测 量 等 多 种 手 段, 为 老 年 糖 尿 病 患 者 进 行 营 养 评 定, 以 合 理 的 指 导 临 床 治 疗 上 海 华 东 医 院 孙 建 琴 教 授 总 结 了 老 年 糖 尿 病 患 者 的 临 床 特 点, 回 顾 分 析 了 国 内 外 关 于 老 年 糖 尿 病 患 者 肠 内 营 养 的 研 究, 阐 述 了 糖 尿 病 专 用 型 肠 内 营 养 配 方 可 以 减 少 患 者 的 血 糖 波 动, 改 善 糖 尿 病 患 者 的 临 床 结 局 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 石 汉 平 教 授 从 外 科 医 师 的 角 度 分 析 了 手 术 后 血 糖 波 动 的 原 因, 认 为 创 伤 应 激 导 致 的 营 养 素 代 谢 异 常 是 术 后 高 血 糖 的 主 要 原 因, 要 避 免 术 后 血 糖 的 过 度 增 高, 首 先 要 尽 量 减 少 手 术 的 创 伤, 其 次 要 早 期 肠 内 营 养, 合 理 配 置 营 养 制 剂, 同 时 要 密 切 监 测, 及 时 处 理 高 血 糖 本 次 研 讨 会 第 二 个 主 题 是 围 手 术 期 营 养 支 持 的 研 究 进 展 传 统 观 念 认 为, 手 术 创 伤 越 大, 患 者 的 营 养

5 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 需 求 就 越 高 ; 但 是 实 际 情 况 怎 样 呢? 韦 军 民 教 授 对 此 进 行 了 深 入 的 分 析, 认 为 围 手 术 期 的 患 者 如 果 存 在 重 度 营 养 不 良, 合 理 的 营 养 支 持 可 以 改 善 临 床 结 局, 反 之 则 可 能 对 患 者 不 利 ; 创 伤 后, 机 体 的 代 谢 率 下 降, 过 多 不 适 当 的 补 充 可 能 引 起 代 谢 紊 乱 甚 至 加 重 病 情, 因 此 围 手 术 期 一 定 时 间 内 允 许 性 低 氮 低 热 卡 营 养 支 持, 可 以 减 少 机 体 应 激 状 态 下 糖 代 谢 的 负 担 和 脂 肪 代 谢 负 荷, 进 而 减 少 机 体 炎 症 反 应 程 度 和 感 染 并 发 症 发 生 的 风 险, 有 益 于 改 善 临 床 结 局 上 海 瑞 金 医 院 曹 伟 新 教 授 针 对 围 手 术 期 老 年 危 重 症 患 者, 指 出 应 根 据 其 的 具 体 情 况, 制 定 个 体 化 的 营 养 支 持 方 案, 规 范 进 行 肠 外 和 肠 内 营 养 支 持, 并 建 议 强 化 营 养 支 持 期 间 的 观 察 和 管 理, 随 着 病 程 的 进 展, 动 态 的 改 变 营 养 方 式 和 营 养 素 的 配 比 解 放 军 总 医 院 唐 云 教 授 以 自 己 多 年 临 床 实 践 经 验, 展 示 了 丰 富 的 老 年 胃 肠 瘘 临 床 实 例, 重 点 阐 述 了 此 类 患 者 的 营 养 支 持 特 点, 认 为 围 手 术 期 序 贯 营 养 支 持 手 段 在 预 防 和 治 疗 胃 肠 道 瘘 中 有 重 要 作 用 南 京 军 区 总 医 院 王 新 颖 教 授 介 绍 了 富 含 ω-3 脂 肪 酸 的 鱼 油 脂 肪 乳 的 生 理 作 用, 着 重 阐 述 了 其 在 维 护 肠 屏 障 功 能 和 减 轻 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 患 者 肺 损 伤 中 的 国 内 外 最 新 研 究 成 果, 有 很 好 的 临 床 指 导 意 义 大 会 共 收 到 来 自 全 国 各 地 的 学 术 论 文 60 余 篇, 经 大 会 学 术 委 员 会 评 选, 李 子 惠 唐 大 年 周 晓 容 宋 京 海 等 的 5 篇 优 秀 论 文 在 大 会 上 发 言 并 获 得 奖 励 由 护 理 专 家 门 吉 芳 主 持 的 肠 外 肠 内 营 养 输 注 途 径 培 训 课 程, 既 有 理 论 讲 座 影 像 资 料, 又 有 实 物 演 示 和 实 践 操 作, 形 式 新 颖, 吸 引 了 许 多 医 生 和 护 士 的 参 与, 参 加 培 训 并 通 过 考 核 者 获 得 了 基 础 培 训 合 格 证 书 期 间 经 中 华 医 学 会 组 织 管 理 部 批 准, 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 老 年 营 养 支 持 学 组 成 立 暨 第 一 届 全 体 委 员 会 议 圆 满 举 办 来 自 医 学 会 的 领 导 及 全 国 各 地 的 30 余 名 医 学 专 家 参 加 了 本 次 会 议 会 议 由 韦 军 民 教 授 主 持, 中 华 医 学 会 组 织 管 理 部 张 辉 主 任 首 先 在 致 辞 中 欢 迎 各 位 学 组 委 员 参 会 并 祝 贺 老 年 营 养 支 持 学 组 的 成 立, 并 认 为 学 组 建 立 是 推 动 学 科 发 展 的 重 要 举 措, 随 着 老 年 化 社 会 的 到 来, 老 年 营 养 支 持 学 组 势 必 大 有 作 为, 希 望 为 我 国 老 年 医 疗 事 业 多 作 贡 献 蔡 威 教 授 代 表 分 会 对 学 组 的 成 立 表 示 祝 贺, 希 望 在 开 展 学 术 研 究, 扩 大 国 内 外 学 术 交 流 和 规 范 老 年 患 者 营 养 支 持 等 方 面 发 挥 作 用 王 建 业 教 授 代 表 老 年 医 学 分 会 和 北 京 医 院 祝 贺 老 年 营 养 支 持 学 组 成 立, 鼓 励 并 希 望 学 组 作 为 一 个 纽 带 加 强 老 年 医 学 分 会 和 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 的 多 方 面 和 多 形 式 的 学 术 交 流, 共 同 为 老 年 医 学 事 业 多 作 贡 献 会 议 推 选 韦 军 民 为 第 一 届 老 年 营 养 支 持 学 组 组 长, 曹 伟 新 和 石 汉 平 为 副 组 长, 唐 云 吴 咏 东 陈 伟 王 春 雪 朱 明 炜 孙 建 琴 胡 予 刘 晓 青 董 碧 蓉 李 勇 刘 洪 俊 李 莉 王 为 忠 陈 怀 红 周 苏 明 薛 蓉 胡 俊 波 迟 强 王 新 颖 等 21 人 为 学 组 委 员, 朱 明 炜 兼 任 学 术 秘 书, 宋 京 海 为 工 作 秘 书 经 过 全 体 委 员 认 真 讨 论, 初 步 确 定 了 近 期 学 组 工 作 方 向, 主 要 包 括 补 充 和 完 善 我 国 老 年 患 者 各 系 统 疾 病 营 养 支 持 共 识 或 指 南 开 展 多 种 形 式 以 老 年 营 养 支 持 指 南 普 及 为 主 的 继 续 教 育 组 织 以 老 年 人 群 为 主 体 的 多 中 心 营 养 支 持 研 究 工 作 加 强 与 国 内 外 相 关 学 术 团 体 的 合 作 交 流 定 期 组 织 学 组 工 作 会 议 和 继 续 举 办 老 年 疾 病 营 养 支 持 学 术 研 讨 会, 为 促 进 学 术 进 步 和 学 科 发 展 作 贡 献 会 议 期 间, 还 向 与 会 专 家 颁 赠 了 专 著 老 年 临 床 营 养 学 该 书 名 誉 主 编 是 吴 蔚 然 教 授, 主 编 韦 军 民 教 授, 副 主 编 为 许 媛 曹 伟 新 和 朱 明 炜 教 授 全 书 近 60 万 字, 结 构 严 谨 层 次 分 明 文 笔 流 畅, 集 科 学 性 全 面 性 学 术 性 实 用 性 为 一 体, 填 补 了 国 内 此 领 域 的 空 白 主 要 内 容 包 括 老 年 人 器 官 功 能 的 变 化 宏 量 和 微 量 营 养 素 代 谢 特 点 营 养 风 险 筛 查 和 营 养 评 定 方 法 老 年 患 者 营 养 支 持 的 实 施 技 术 肠 外 肠 内 支 持 技 术 及 并 发 症 防 治 措 施 常 见 老 年 疾 病 肠 外 肠 内 营 养 支 持 的 策 略 和 方 法, 内 容 涉 及 临 床 多 个 学 科 的 老 年 病 症 本 书 编 著 者 既 有 从 事 老 年 医 学 研 究 的 教 授, 更 多 是 临 床 营 养 支 持 的 专 家 和 医 师, 他 们 绝 大 多 数 仍 工 作 在 临 床 和 科 研 的 第 一 线, 具 有 丰 富 的 老 年 疾 病 诊 治 和 营 养 支 持 的 经 验, 从 而 为 本 书 的 质 量 奠 定 了 基 础 该 专 著 的 发 行 对 我 国 老 年 疾 病 临 床 营 养 的 进 步 和 发 展, 各 学 科 普 及 规 范 应 用 营 养 支 持, 肯 定 会 起 到 积 极 的 推 动 作 用 本 次 大 会 专 家 云 集 内 容 丰 富, 涵 盖 老 年 医 学 的 众 多 专 业, 重 点 围 绕 糖 尿 病 和 围 手 术 期 老 年 患 者 营 养 支 持 的 主 题 展 开 热 烈 讨 论, 突 出 了 营 养 支 持 的 循 证 应 用 和 多 学 科 发 展 的 理 念 来 自 全 国 各 地 的 超 过 500 名 医 务 人 员 参 加 了 本 次 会 议, 其 中 大 外 科 医 师 约 占 35%, 大 内 科 医 师 40%, 临 床 营 养 科 医 师 10%, 护 理 等 人 员 15% 国 内 外 临 床 营 养 的 著 名 制 药 企 业 如 雀 巢 百 特 贝 朗 亿 腾 医 药 等 16 家 制 药 企 业 支 持 了 本 次 大 会,14 家 企 业 展 示 了 最 新 产 品 大 会 为 中 国 医 师 和 企 业 的 良 好 沟 通 搭 建 了 较 好 的 学 术 平 台, 弘 扬 了 一 切 有 益 于 患 者 康 复 的 职 业 精 神 会 后 大 家 普 遍 反 映 大 会 主 题 鲜 明 内 容 丰 富 和 临 床 实 用, 希 望 今 后 继 续 发 挥 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 的 学 术 优 势, 坚 持 老 年 医 学 的 特 点, 不 断 推 进 老 年 临 床 营 养 事 业 的 发 展

6 25 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 会 议 聚 焦 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 儿 科 学 组 成 立 大 会 纪 要 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 陆 丽 娜 姜 红 由 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 主 办, 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 和 上 海 市 儿 科 医 学 研 究 所 承 办 的 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 儿 科 学 组 成 立 大 会 暨 儿 科 临 床 营 养 论 坛,2011 年 5 月 13 日 下 午 在 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 召 开 大 会 由 上 海 交 通 大 学 副 校 长 上 海 市 儿 科 医 学 研 究 所 所 长 蔡 威 教 授 主 持 中 华 医 学 会 组 织 部 张 辉 主 任 宣 布 了 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 儿 科 学 组 成 立 并 致 辞, 中 华 医 学 会 肠 内 肠 外 营 养 学 分 会 常 委 曹 伟 新 教 授 代 为 宣 读 主 任 委 员 李 宁 教 授 的 贺 信 儿 科 学 组 组 长 蔡 威 教 授 介 绍 了 中 国 儿 科 临 床 营 养 的 发 展 历 史 和 现 状, 并 对 今 后 儿 科 学 组 的 工 作 提 出 了 进 一 步 的 展 望 美 国 哈 佛 大 学 医 学 院 附 属 波 士 顿 儿 童 医 院 Nilesh Mehta 教 授, 对 美 国 危 重 儿 童 的 营 养 支 持 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ASPEN) 指 南 的 临 床 实 践 以 及 营 养 支 持 小 组 的 运 作 等 内 容 作 了 详 细 介 绍 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 儿 童 医 院 的 陈 洁 教 授 和 广 州 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 庄 思 齐 教 授 分 别 就 儿 童 炎 症 性 肠 病 的 治 疗 和 早 产 儿 宫 外 生 长 迟 缓 (EUGR) 的 营 养 支 持 策 略 做 了 精 彩 讲 演 我 国 的 儿 科 临 床 营 养 支 持 工 作 起 步 于 20 世 纪 80 年 代 中 后 期, 经 过 20 余 年 的 发 展, 肠 内 外 营 养 支 持 在 儿 童 疾 病 治 疗 中 的 重 要 作 用 已 经 日 渐 得 到 临 床 医 生 的 认 识 和 肯 定 随 着 低 出 生 体 重 儿 发 生 率 逐 年 上 升, 加 上 约 4%~6% 的 先 天 出 生 缺 陷 发 生 率, 大 约 每 年 有 超 过 150 万 名 患 儿 在 生 后 早 期 即 需 要 接 受 医 疗, 其 中 大 多 需 要 接 受 营 养 支 持 临 床 营 养 新 生 儿 内 科 和 新 生 儿 外 科 三 个 专 业 协 同 工 作, 分 别 于 2006 年 和 2008 年 制 订 发 行 中 国 新 生 儿 营 养 支 持 临 床 应 用 指 南 和 中 国 儿 科 肠 内 肠 外 营 养 支 持 临 床 应 用 指 南 以 儿 科 营 养 为 主 题 的 学 术 会 议 影 响 力 逐 渐 增 强,1999 年 3 月 2005 年 6 月 和 2008 年 9 月 由 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 主 办 的 中 美 小 儿 消 化 与 营 养 专 题 研 讨 会 新 生 儿 营 养 支 持 研 讨 会 和 第 二 届 小 儿 消 化 与 营 养 专 题 研 讨 会, 来 自 全 国 各 地 相 关 专 业 的 儿 科 医 生 积 极 参 与, 反 响 热 烈 据 蔡 威 教 授 介 绍, 儿 科 学 组 将 在 制 订 完 善 指 南 推 动 指 南 应 用 规 范 积 极 引 领 多 中 心 前 瞻 性 研 究 教 育 培 训 等 方 面 做 出 努 力, 并 不 断 加 强 各 专 业 间 的 交 流 合 作, 加 强 国 际 影 响, 从 科 学 研 究 和 临 床 实 践 两 个 层 面 提 高 我 国 的 儿 科 临 床 营 养 工 作 水 平, 缩 短 国 内 外 差 距 蔡 威 教 授

7 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 营 养 风 险 筛 查 与 营 养 支 持 的 价 值 研 讨 会 ( 上 海 论 坛 ) 纪 要 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 陆 丽 娜 会 议 聚 焦 由 上 海 市 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 专 科 分 会 主 办, 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 和 世 界 健 康 基 金 会 临 床 营 养 发 展 中 心 承 办 的 营 养 风 险 筛 查 与 营 养 支 持 的 价 值 研 讨 会 ( 上 海 论 坛 ) 于 2011 年 4 月 12 日 在 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 举 行 会 议 由 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 候 任 主 任 委 员 上 海 市 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 专 科 分 会 副 主 任 委 员 上 海 交 通 大 学 副 校 长 上 海 市 儿 科 医 学 研 究 所 所 长 蔡 威 教 授 主 持 会 议 邀 请 了 来 自 丹 麦 哥 本 哈 根 大 学 的 营 养 学 专 家 Jens Kondrup 教 授 北 京 协 和 医 院 的 蒋 朱 明 教 授 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 第 六 人 民 医 院 副 院 长 秦 环 龙 教 授, 以 及 各 医 院 营 养 科 同 仁 等 150 余 人 参 加 了 会 议 会 上,Jens Kondrup 教 授 作 了 关 于 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ESPEN) 指 南 推 荐 的 第 一 个 基 于 循 证 医 学 的 营 养 风 险 筛 查 工 具 NRS2002, 并 围 绕 该 筛 查 工 具 在 欧 洲 应 用 情 况 与 临 床 结 局 的 相 关 性 研 究 该 筛 查 工 具 与 另 一 种 营 养 评 价 方 法 主 观 全 面 评 定 法 (SGA) 的 比 较 以 及 营 养 风 险 患 者 如 何 进 行 营 养 支 持 等 相 关 问 题 作 了 详 细 的 介 绍 蒋 朱 明 教 授 从 转 化 医 学 的 角 度 介 绍 我 国 临 床 营 养 经 历 了 从 T1 阶 段 检 测 临 床 营 养 的 有 效 性 T2 阶 段 检 测 营 养 支 持 改 善 临 床 结 局 到 T3 阶 段 检 测 如 何 提 供 高 质 量 的 营 养 支 持 的 发 展 历 程 由 于 营 养 风 险 筛 查 在 提 高 临 床 疾 病 结 局 和 提 高 医 疗 费 用 支 出 的 效 价 比 方 面 的 意 义, 呼 吁 相 关 医 院 管 理 部 门 对 营 养 风 险 筛 查 在 医 院 的 开 展 予 以 重 视 秦 环 龙 教 授 和 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 临 床 营 养 科 主 任 汤 庆 娅 教 授 分 别 对 各 自 医 院 应 用 营 养 风 险 筛 查 工 具 的 体 会 作 了 精 彩 的 演 讲 其 中, 秦 环 龙 教 授 介 绍 了 电 子 表 格 对 营 养 风 险 筛 查 进 行 程 序 化 处 理, 大 幅 度 提 高 了 效 率, 在 会 上 受 到 热 烈 欢 迎 第 2 届 上 海 论 坛 定 于 2012 年 4 月 11 日 举 行 蒋 朱 明 教 授 ( 左 一 ) 陶 晔 璇 教 授 ( 左 二 ) Jens Kondrup 教 授 ( 右 二 ) 蔡 威 教 授 ( 右 一 )

8 27 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 专 家 述 评 营 养 支 持 治 疗 指 南 的 读 与 用 南 京 军 区 南 京 总 医 院 黎 介 寿 自 20 世 纪 60 年 代 末,Dudrick 与 Wilmore 创 用 静 脉 营 养 (intravenous hyperalimentation) 以 来, 经 40 余 年 的 实 践, 临 床 营 养 支 持 有 了 很 大 的 发 展, 取 得 了 明 显 的 效 果, 许 多 患 者 得 以 康 复, 同 时 输 注 技 术 营 养 制 剂 疾 病 代 谢 研 究 等 有 着 迅 速 的 进 步 许 多 作 者 已 认 为 营 养 支 持 这 一 名 词 不 足 以 显 示 营 养 在 临 床 处 理 中 的 作 用, 而 建 议 改 为 营 养 治 疗 (nutritional theraphy) 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 的 指 南 标 题 则 采 用 营 养 支 持 治 疗 (nutrition support theraphy) 一 词 [1], 说 明 临 床 营 养 的 程 度 虽 尚 未 日 臻 完 美, 但 已 凸 显 了 它 在 临 床 的 作 用, 并 得 到 临 床 医 师 的 重 视 随 着 医 学 的 发 展, 临 床 营 养 支 持 治 疗 的 概 念 技 术 也 在 不 断 地 改 进 和 更 新, 应 用 的 范 围 愈 来 愈 广 泛, 出 现 的 问 题 也 愈 来 愈 多, 对 其 作 用 也 有 不 同 的 判 断 和 评 价 为 此, 有 学 者 学 会 意 图 在 使 用 营 养 治 疗 的 选 择 应 用 方 法 制 剂 效 果 判 定 等 方 面 作 些 建 议, 以 求 临 床 营 养 支 持 治 疗 应 用 得 更 合 理, 取 得 更 好 的 效 果 经 一 组 学 者 或 学 会 收 集 资 料 研 究 讨 论, 撰 订 了 指 南, 供 临 床 医 师 参 考 指 南 的 定 义 是 有 助 于 医 师 对 患 者 某 一 特 定 临 床 情 况, 考 虑 适 合 的 处 理 方 案, 而 制 定 的 系 统 性 有 循 证 依 据 的 阐 述 随 着 临 床 营 养 支 持 的 广 泛 应 用, 在 不 同 疾 病 不 同 地 区 不 同 国 家 不 同 制 剂 等, 使 用 者 的 理 解 认 识, 再 加 上 临 床 营 养 支 持 各 方 面 的 发 展, 各 种 不 同 目 的 的 指 南 亦 愈 来 愈 多, 数 不 胜 数 2007 年 9 月, 在 布 拉 格 召 开 的 欧 洲 临 床 营 养 与 代 谢 学 会 29 届 会 议 上,8 个 不 同 地 域 营 养 学 会 的 与 会 者 : 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ESPEN ) 拉 丁 美 洲 联 盟 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (FELANPE) 加 拿 大 临 床 营 养 学 会 (CSCN) 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ASPEN) 南 美 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (SASPEN) 日 本 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (JSPEN) 亚 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (PENSA) 和 澳 大 利 亚 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (AuSPEN) 等, 均 建 议 拟 订 一 个 能 全 球 适 用 的 指 南 其 目 的 在 于 集 中 各 指 南 共 认 的 优 点, 分 辨 不 足 或 混 淆 之 处, 并 指 出 今 后 需 要 进 行 的 研 究 [2] 正 由 于 指 南 数 量 多, 撰 写 的 出 发 点 不 一 致, 因 此,2009 年 ASPEN 的 指 南 编 写 指 导 组 提 出 编 写 指 [3] 南 原 则 为 :1 清 楚 明 了 (clarify);2 内 容 一 致 协 调 (compatility);3 理 论 解 释 或 证 据 要 有 循 证 基 础 (rationale or justification should be Evidence-Based);4 要 有 实 用 性 (practicelity);5 要 有 透 明 度 (transparency) 所 谓 透 明 度 是 指 所 依 据 的 资 料 是 可 查 的 这 些 都 是 避 免 读 者 在 应 用 指 南 推 荐 的 条 款 时, 缺 乏 理 论 指 导, 在 不 知 其 所 以 然 的 情 况 下 盲 目 使 用 在 每 一 个 建 议 条 款 之 后, 都 有 一 段 理 论 解 释 (rationale), 说 明 这 一 条 款 的 来 源 依 据, 还 可 根 据 其 中 标 示 的 文 献 查 阅 原 文 指 南 的 每 一 条 推 荐 虽 然 都 有 据 可 查, 有 资 料 支 持, 但 每 条 的 支 持 资 料 数 目 不 等, 也 就 是 认 同 性 与 可 信 度 [4] 不 一 2004 年,Dellinger 等 拟 定 了 推 荐 条 款 的 等 级 (grade), 共 5 等, 附 于 每 条 建 议 之 后, 如 GA GB GC GD 和 GE 等 分 等 的 标 准 是 根 据 参 考 资 料 的 认 同 性 而 定 认 同 性 分 为 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 和 V 级 具 体 的 分 等 分 级 标 准 如 下 推 荐 条 款 的 等 级 有 A 等 : 至 少 有 2 篇 Ⅰ 级 水 平 的 研 究 结 果 支 持 ;B 等 : 有 1 篇 Ⅰ 级 水 平 的 研 究 结 果 支 持 ;C 等 : 仅 有 Ⅱ 级 水 平 的 研 究 结 果 支 持 ;D 等 : 至 少 有 2 篇 Ⅲ 级 水 平 的 研 究 结 果 支 持 ;E 等 : 有 Ⅳ 或 Ⅴ 级 水 平 的 结 果 支 持 研 究 资 料 结 果 ( 证 据 ) 水 平 的 分 级 有 Ⅰ 级 : 例 数 多 (>100 例 ) 随 机 试 验, 有 明 确 的 结 果, 假 阳 性 (α 结 果 ) 或 假 阴

9 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 性 (β 结 果 ), 错 误 的 可 能 性 较 小 ;Ⅱ 级 : 例 数 较 少 (< 100 例 ) 随 机 试 验, 结 果 不 肯 定, 有 中 ~ 高 度 的 假 阳 性 或 假 阴 性 错 误 的 可 能 ;Ⅲ 级 : 非 随 机, 与 同 时 期 的 结 果 对 比 ;Ⅳ 级 : 非 随 机, 与 以 往 的 结 果 对 比 ;Ⅴ 级 : 病 例 组, 无 对 照 的 研 究, 或 是 专 家 的 意 见 指 南 的 建 议 虽 有 上 述 的 分 等, 如 A 等 的 建 议 当 是 认 同 度 最 高, 可 随 机 对 比 的 临 床 资 料 较 少 因 此, 所 有 的 建 议 不 可 同 等 看 待 Bozzelti 等 统 计 300 多 位 推 荐 循 证 资 料 中, A 等 仅 占 1.6%,>50% 的 是 C 等 我 们 试 将 ASPEN 2009 Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient [1] 推 荐 的 条 款 共 71 条 进 行 分 析,GA 仅 2 条 (2.8%),GB 有 11 条 (15.5%),GC 有 24 条 (33.8%), GD 有 5 条 (7%),GE 有 29 条 (40.8%) 可 见, 当 前 指 南 所 依 赖 的 临 床 验 证 资 料 多 数 未 能 达 到 高 水 平 的 要 求 即 便 是 随 机 对 比, 入 选 的 病 例 也 仅 是 适 合 一 定 的 条 件, 根 本 不 能 囊 括 所 有 的 患 者, 其 结 果 当 然 亦 影 响 到 推 荐 条 款 的 普 遍 性 这 些 都 是 要 在 阅 读 指 南 时 加 以 考 虑 的 问 题 那 么, 指 南 的 应 用 价 值 何 在? 总 的 来 说, 指 南 是 大 量 临 床 验 证 资 料, 经 过 专 家 组 的 论 证 而 加 以 提 炼 总 结 的 材 料, 所 建 议 的 条 款 是 有 很 明 显 的 针 对 性, 很 强 的 共 性 与 实 用 性, 指 导 意 义 很 大 照 此 说 来, 指 南 所 推 荐 的 建 议, 应 能 在 临 床 实 践 [5] 中 取 得 满 意 的 效 果 但 近 年 来,Doig 等 在 JAMA (2008) 发 表 应 用 指 南 指 导 ICU 患 者 实 施 营 养 支 持 后, 并 未 得 到 改 善 预 后 的 结 果 为 何 如 此? 引 起 了 讨 论 McClare [6] 在 你 感 到 为 所 有 这 些 指 南 所 误 导 吗? (Do you feel misguided by all these guidelines?) 一 文 中 指 出 : 指 南 不 是 法 律, 指 南 不 是 规 定, 指 南 不 保 证 有 益 于 预 后, 指 南 从 不 替 代 临 床 判 断 这 进 一 步 说 明 了 指 南 的 实 质 要 使 指 南 能 发 挥 其 原 定 的 作 用 有 助 于 医 师 对 患 者 某 一 特 定 临 床 情 况, 考 虑 合 适 的 处 理 方 案, 而 制 订 的 系 统 性 有 循 证 依 据 的 阐 述 使 接 受 营 养 支 持 治 疗 的 患 者 获 得 应 有 的 效 果 这 需 要 临 床 应 用 营 养 支 持 治 疗 的 医 师 从 读 与 用 两 个 方 面 去 掌 握 它 首 先, 应 理 解 临 床 营 养 支 持 治 疗 不 是 一 个 单 纯 给 与 不 给 和 给 什 么 的 技 术 问 题, 而 是 为 什 么 要 给 和 给 了 起 什 么 作 用 的 理 论 问 题 尤 其 是 在 危 重 症 患 者, 机 体 代 谢 有 复 杂 的 变 化, 营 养 支 持 的 最 终 结 果 是 代 谢 变 化 所 决 定 的 因 此, 当 前 有 作 者 著 文 提 出 是 代 谢 抑 营 养 支 持? [7] (metabolic vs nutrition support) 营 养 是 代 谢 (nutrition is metabolism) [8], 阐 明 营 养 涉 及 很 多 的 生 理 问 题 这 也 要 求 理 论 与 实 践 相 结 合 正 如 许 多 作 者 提 出 : 当 前, 在 临 床 营 养 支 持 方 面 存 在 着 知 识 与 实 践 间 差 距 (knowledge to practice gap) [9] 临 床 上 常 出 现 的 问 题 是 仅 从 推 荐 条 款 的 文 字 上 去 理 解 什 么 情 况 下 应 给 什 么, 而 没 有 细 读 为 什 么 要 这 样 做, 依 据 是 什 么? 根 据 指 南 的 推 荐 应 用 到 临 床 前, 需 要 通 读 和 细 读 整 个 资 料 必 要 时, 还 得 根 据 指 南 的 提 示, 阅 读 更 多 的 资 料 [10] 有 一 个 现 象 必 须 要 防 止, 就 是 仅 看 到 一 条 建 议 就 应 用 于 临 床 国 外 的 作 者 称 为 一 个 号 码 适 合 于 所 有 的 人 (one size fits all) 在 2009 年 ASPEN 的 危 重 症 [1] 患 者 营 养 支 持 治 疗 指 南 中, 有 关 肠 内 营 养 的 部 分 A4 条 提 出, 肠 内 营 养 应 在 患 者 入 院 后 24~48h 给 予 (Grade C), 并 且 在 其 后 的 48~72h 达 到 目 标 量 (Grade E), 说 明 在 危 重 症 患 者, 若 肠 道 可 应 用 时 应 及 早 给 予 肠 内 营 养 但 在 同 一 指 南 的 肠 外 营 养 (parenteral nutrition)b1 条 中 建 议 如 肠 内 营 养 不 能 给 予 时, 在 患 者 进 入 ICU 后 的 前 7d 不 需 要 进 行 营 养 支 持 (Grade C) 患 者 在 患 重 病 前 身 体 健 康, 无 蛋 白 质 - 热 量 营 养 不 良, 在 入 院 后 7d 仍 不 能 经 口 进 食 或 给 予 肠 内 营 养 时, 可 给 予 肠 外 营 养 (Grade E) 乍 读 时, 将 感 到 这 两 条 建 议 有 明 显 的 矛 盾, 若 按 肤 浅 的 了 解, 不 能 给 予 肠 内 营 养 时, 应 改 用 肠 外 营 养 指 南 却 提 出 肠 外 营 养 不 宜 早 给, 有 令 人 费 解 之 处 但 将 指 南 全 文 读 完, 并 细 读 其 解 释 (rationale), 则 知 这 两 条 建 议 是 从 不 同 的 角 度 提 出 A4 提 出 早 期 肠 内 营 养 是 基 于 在 患 者 入 院 后 24~ 72h 给 予 肠 内 营 养 可 减 少 肠 黏 膜 通 透 性, 减 少 炎 性 细 胞 因 子 ( 如 TNF 等 ) 的 释 放 与 活 性, 减 少 脓 毒 症 (sepsis) 或 毒 血 症 (toxemia) 而 在 应 用 肠 外 营 养 的 段 落 (B1) 中, 则 列 举 了 多 篇 有 关 危 重 症 患 者 应 用 肠 外 营 养 后 有 较 高 的 并 发 症 发 生 率 与 病 死 率 的 研 究 资 料 但 危 重 症 患 者 在 较 长 时 间 ( 如 14d) 后, 不 用 肠 外 营 养 者 较 应 用 肠 外 营 养 的 患 者, 结 果 则 与 前 者 相 反, 病 死 率 增 加 住 院 时 间 延 长 等 显 然,A4 与 B1 提 出 的 主 要 目 的 均 不 是 为 了 营 养 A4 要 求 早 期 应 用 肠 内 营 养 是 为 了 改 善 肠 黏 膜 屏 障 功 能 ;B1 则 是 避 免 早 期 给 予 肠 外 营 养 将 加 重 代 谢 紊 乱, 增 加 并 发 症 的 发 生 率 和 病 死 率 后 期 应 用 肠 外 营 养 才 是 从 供 给 营 养 考 虑 因 此, 不 可 一 概 而 论 得 出 一 个 含 糊 的 答 案, 即 危 重 症 患 者 早 期 应 该 用 或 不 应 该 用 营 养 支 持 指 南 的 数 量 甚 多, 各 有 不 同 的 着 重 点 许 多 临 床 应 用 的 结 果, 并 不 能 达 到 指 南 所 推 荐 的 需 求 这 其 中 有 许 多 原 因, 最 重 要 的 是 使 用 者 尚 缺 乏 足 够 的 知 识, 在 知 识 与 实 用 之 间 亦 存 在 着 差 距 在 国 际 文 献 中 也 常 提 到 这 一 问 题 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 问 题 更 多 有 作 者 形 容 危 重 症 患 者 的 营 养 支 持 尚 处 于 隐 匿 状 态 (skeletons in the closet) [10] 读 懂 了 指 南, 临 床 医 师 掌 握 有 关 的 知 识, 但 应 用 于 具 体 患 者 时, 还 要 根 据 患 者 的 具 体 情 况 来 决 定 是 否 要 用? 何 时 用? 怎 样 用? 在 美 国, 危 重 病 学 会 (SCCM) 与 ASPEN 联 合 撰 写 的 急 性 危 重 患 者 评 估 与 提 供 营 养 支 持 治 疗 指 南 [1] 的 前 言 (Preliminary remarks) 中 的 第 一 段 是 指 南 的 局 限 性 (Guideline limitation) 首 先 提 到, 指 南 并 不 被 期 望 是 必 需 的, 应 用 这 些 指 南 的 结 果 不 参 与 或 保 证 对 预 后 或 生 存 有 特 殊 的 益 处 判 断 患 者 治 疗 的 措 施 应 基 于 患 者 个 体 的 条 件, 且 这 始 终 是 先 于 指 南 所 提 出 的 建 议 指 南 提 出 的 建 议 是 基 于 可 得 到 的 当 代 文 献 资 料 的 复 习 与 分 析 当 然 也 有 其 他 国 家 或 国 际 的 讨 论 与 专 家 综 合 的 意 见 与 临 床 实 践 文 献 中 提 到 的 ICU 或 危 重 症 患 者 或 某 一 类 患 者 都 是 某 种 均 一 的 群 体 因 此, 在 许 多 研 究 中, 都 有

10 29 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 样 本 量 患 者 的 涵 盖 面 疾 病 状 况 的 确 定 性 与 严 重 度 患 者 原 有 的 营 养 状 况 与 统 计 学 意 义 等 的 不 足 若 将 这 些 因 素 考 虑 到 建 议 的 等 级 时, 必 将 影 响 到 数 据 的 可 信 性 确 定 采 用 那 些 资 料 是 制 订 指 南 时 的 一 个 主 要 方 法 学 问 题 在 前 述 的 同 一 指 南 前 言 如 何 选 择 患 者 的 一 节 中, 结 尾 的 一 句 是 正 如 其 他 治 疗 一 样, 营 养 需 要 量 与 方 法 应 适 用 于 个 体 患 者 [1] 指 南 虽 有 不 足 之 处, 但 在 应 用 时, 如 不 能 根 据 指 南 提 出 的 建 议 结 合 患 者 的 具 体 情 况 应 用 于 临 床, 出 现 了 应 用 效 果 不 理 想, 从 而 怀 疑 指 南 的 价 值 与 实 用 性, 则 不 适 当 实 际 问 题 是 应 用 时 未 能 掌 握 指 南 所 提 出 的 建 议 实 质, 在 指 南 建 议 与 临 床 实 践 间 出 现 了 差 距 (guideline-practice gap) 或 是 未 能 将 学 到 的 知 识 加 以 转 化 (knowledge translation) [11], 也 可 能 采 取 了 生 搬 硬 套 的 方 式, 未 能 与 患 者 相 结 合, 特 别 是 在 危 重 症 患 者, 更 不 可 按 用 了 比 不 用 好 多 用 无 害 的 错 误 论 点, 而 随 意 应 用 前 已 述 及, 指 南 的 编 写 原 则 中 强 调 要 有 透 明 度, 目 的 在 于 使 读 者 对 每 一 条 建 议 的 依 据 有 所 了 解, 有 据 可 查 掌 握 了 这 一 条 建 议 的 基 础 理 论 和 知 识, 同 时 了 解 了 患 者 的 情 况, 才 能 有 适 当 的 结 合, 才 能 获 得 预 期 的 结 果 [12] 21 世 纪 的 医 学 策 略 是 4P( 预 测 预 防 个 体 化 和 参 与 ) 个 体 化 之 所 以 被 强 调, 是 因 为 医 疗 服 务 的 对 象 是 人, 是 有 生 命 的 机 体, 有 着 很 强 的 个 性 因 此, 从 来 的 医 疗 处 理, 都 是 在 共 性 的 指 导 下 结 合 个 性 加 以 实 施 个 体 化 也 是 循 证 医 学 经 典 定 义 的 内 容 慎 重 准 确 和 明 智 地 应 用 当 前 所 能 获 得 的 研 究 依 据, 结 合 医 师 个 人 专 业 技 能 和 临 床 经 验, 同 时 考 虑 患 者 的 价 值 和 愿 望, 将 三 者 完 美 地 结 合, 制 订 患 者 最 优 的 治 疗 措 施 简 言 之, 是 营 养 治 疗 的 普 遍 原 则 ( 指 南 共 识 ) 与 患 者 具 体 的 特 殊 性 有 机 地 相 结 合, 也 就 是 指 南 的 读 与 用 结 合 参 考 文 献 [1] McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr May-Jun;33(3): [2] Taylor B, Krenitsky J. Nutrition in the intensive care unit: year in review JPEN J Parenter Enteral Nutr Jan-Feb; 34(1): [3] American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, JPEN J Parenter Enteral Nutr May-Jun;33 (3): [4] Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Introduction. Crit Care Med Nov;32(11):S [5] Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial. JAMA Dec 17;300(23): [6] McClave SA. "Do you feel misguided by all these guidelines"? JPEN J Parenter Enteral Nutr Jul-Aug;33(4): [7] Burke PA, Young LS, Bistrian BR. Metabolic vs nutrition support: a hypothesis. JPEN J Parenter Enteral Nutr Sep- Oct;34(5): [8] Singer P, Cohen J. Nutrition is metabolism. JPEN J Parenter Enteral Nutr Sep-Oct;34(5): [9] Cahill NE, Heyland DK. Bridging the guideline-practice gap in critical care nutrition: a review of guideline implementation studies. JPEN J Parenter Enteral Nutr Nov-Dec;34(6): [10] Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R. Lost in (knowledge) translation! JPEN J Parenter Enteral Nutr Nov-Dec;34(6): [11] Sriram K, Mizock BA. Critical care nutrition: are the skeletons still in the closet? Crit Care Med Feb;38(2): [12] McClave SA, Hurt RT. Clinical guidelines and nutrition therapy: better understanding and greater application to patient care. Crit Care Clin Jul;26(3):451-66, viii. 名 词 规 范 问 题 与 讨 论 中 华 临 床 营 养 杂 志 编 辑 部 蒋 朱 明 钟 紫 红 高 雪 山 整 理 对 近 年 来 国 内 出 现 的 营 养 支 持 治 疗 一 词, 建 议 修 正 为 营 养 支 持 疗 法 1 美 国 危 重 症 学 会 (SCCM) 和 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会 (ASPEN) 在 部 分 指 南 中 出 现 nutrition support therapy 一 词, 而 当 前 在 多 种 指 南 和 文 献 中 多 数 使 用 nutrition support( 营 养 支 持 ), 说 明 两 个 专 业 词 汇 是 共 存 的 中 华 临 床 营 养 杂 志 (CJCN) 在 京 部 分 编 委 研 讨 了 此 名 词 的 中 文 翻 译, 共 识 为 : 营 养 支 持 疗 法 2 营 养 支 持 疗 法 仍 然 包 括 3 个 部 分 :(1) 营 养 补 充,(2) 营 养 支 持 和 (3) 营 养 治 疗 若 片 面 强 调 营 养 治 疗 一 概 使 用 营 养 治 疗, 将 导 致 营 养 补 充 这 一 临 床 常 用 的 重 要 部 分 缺 失, 如 肠 内 营 养 ONS(oral nutrition supplement, 口 服 营 养 补 充 ) 3 nutrition support( 营 养 支 持 ) 这 一 国 际 上 应 用 40 年 左 右 国 内 应 用 30 年 左 右 的 专 业 名 词 目 前 仍 然 在 国 外 国 内 使 用 营 养 支 持 的 理 念 较 为 宽 泛, 它 包 括 :(1) 营 养 补 充,(2) 营 养 支 持 和 (3) 营 养 治 疗 4 欢 迎 各 位 编 委 全 国 各 地 区 的 专 家 提 出 宝 贵 意 见, 共 同 积 极 讨 论 nutrition support therapy 的 中 文 翻 译, 推 陈 出 新, 与 时 俱 进

11 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 关 注 疾 病 状 态 下 儿 童 的 营 养 支 持 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 蔡 威 王 莹 专 家 述 评 患 儿 的 营 养 状 况 将 影 响 其 疾 病 康 复 和 预 后 在 我 国, 对 儿 科 营 养 重 要 性 的 认 识 和 规 范 化 应 用, 远 远 落 后 于 发 达 国 家 为 进 一 步 提 高 我 国 临 床 各 科 对 此 问 题 的 认 识, 下 面 就 国 内 外 相 关 情 况 作 一 介 绍, 以 供 大 家 交 流 提 高 1 住 院 患 儿 的 营 养 状 况 营 养 不 仅 是 维 持 机 体 内 环 境 稳 定 的 基 本 物 质, 也 是 儿 童 自 身 生 长 发 育 所 需 要 的 基 本 要 素 营 养 不 良 患 儿 免 疫 系 统 和 其 他 脏 器 功 能 易 受 影 响, 易 发 生 感 染 和 营 养 相 关 性 并 发 症, 病 死 率 增 高 婴 幼 儿 早 期 营 养 不 良, 可 以 导 致 远 期 认 知 和 行 为 发 育 落 后 无 论 是 发 达 国 家 还 是 发 展 中 国 家, 住 院 患 儿 存 在 营 养 不 良 状 况 普 遍 存 在, 并 且 认 识 相 对 不 足 1997 年 英 国 报 道 了 一 家 儿 童 医 院 226 例 患 儿 营 养 状 况, 年 龄 7 个 月 至 16 岁, 其 中 16 例 存 在 营 养 不 良, 另 有 19% 存 在 发 生 营 养 不 良 风 险, 其 中 仅 1/3 患 儿 在 就 诊 入 院 时 被 发 现 [1] 在 发 展 中 国 家, 儿 科 患 者 营 养 不 良 发 生 率 很 高, 泰 国 1995 年 住 院 患 儿 营 养 不 良 发 生 率 与 10 年 前 相 似, 达 50%~60% [2] 2000 年 发 展 中 国 家 5 岁 以 下 儿 童 低 体 重 的 发 生 率 与 1980 年 的 37.4% 相 比 有 所 下 降, 但 仍 高 达 26.7% [3] 我 们 对 2002~2003 年 上 海 3 家 以 儿 科 为 主 的 三 级 甲 等 医 院 2274 例 儿 科 住 院 患 儿 进 行 调 查 发 现, 营 养 不 良 发 生 率 分 别 为 生 长 迟 缓 7.1%, 低 体 重 5.5%, 消 瘦 5.2%; 营 养 风 险 发 生 率 分 别 为 生 长 迟 缓 13.5%, 低 体 重 16.8%, 消 瘦 16.3% [4], 而 患 儿 的 营 养 状 况 往 往 被 临 床 医 生 所 忽 视 出 现 营 养 不 良 的 病 种 中, 消 化 系 统 疾 病 最 多 见 我 们 回 顾 分 析 了 新 生 儿 幽 门 肥 厚 性 狭 窄 患 儿 359 例, 发 现 入 院 时 存 在 营 养 不 良 的 比 例 达 52%, 其 中 严 重 营 养 不 良 占 42.6%, 这 些 患 儿 围 手 术 期 营 养 支 持 不 被 重 视, 致 术 后 恢 复 延 迟 我 们 比 较 了 术 后 6h 积 极 开 始 营 养 支 持 和 术 后 24h 开 始 营 养 支 持 患 儿 的 营 养 状 况, 发 现 体 重 增 长 前 者 明 显 优 于 后 者 国 外 报 告,24371 名 早 产 儿 中 发 生 宫 外 生 长 迟 缓 (EUGR) 的 比 例 为 28% [5] 我 们 在 2003~2006 年 对 上 海 市 早 产 儿 营 养 状 况 进 行 调 查 发 现,2015 名 早 产 儿 中, 入 院 时 胎 儿 宫 内 生 长 迟 缓 (IUGR) 发 生 率 是 26.1%, 出 院 时 EUGR 发 生 率 是 56.8%, 其 中 极 低 出 生 体 重 儿 EUGR 发 生 率 为 73.3%, 说 明 院 内 对 早 产 儿 营 养 支 持 很 不 理 想 同 样 该 研 究 还 在 同 一 城 市 中 4 家 儿 童 医 疗 中 心, 比 较 了 各 家 医 院 营 养 支 持 方 法, 发 现 积 极 规 范 的 营 养 支 持 可 降 低 EUGR 发 生 率 15%, 进 一 步 说 明 对 住 院 患 儿 进 行 积 极 合 理 规 范 的 营 养 支 持 有 利 于 患 儿 早 日 康 复, 缩 短 住 院 时 间 [6] 同 样, 儿 科 恶 性 肿 瘤 住 院 患 儿 的 营 养 状 况 也 很 不 乐 观, 尤 其 是 肿 瘤 科 医 生 对 营 养 支 持 在 整 个 肿 瘤 治 疗 中 的 重 要 性 认 识 远 远 不 够

12 31 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 2 目 前 临 床 营 养 支 持 的 措 施 与 成 效 近 20 年 我 国 在 临 床 营 养 支 持 方 面 进 步 很 快, 无 论 是 配 方 变 化 上, 还 是 使 用 方 法 上, 下 面 分 别 叙 之 2.1 配 方 进 展 : 可 分 为 肠 外 营 养 和 肠 内 营 养 ( 或 经 口 喂 养 ) 配 方 肠 外 营 养 配 方 : 配 方 组 成 上 最 具 亮 点 的 是 小 儿 专 用 氨 基 酸 注 射 液, 是 参 照 母 乳 或 新 生 儿 血 清 氨 基 酸 谱 特 点 而 设 计 ( 成 人 主 要 参 照 鸡 蛋 氨 基 酸 谱 模 式 ) 其 特 点 是 氨 基 酸 种 类 多, 含 有 19 种 氨 基 酸 ; 必 需 氨 基 酸 含 量 高 ( 占 60%); 支 链 氨 基 酸 含 量 丰 富 ( 占 30%), 含 一 定 量 的 精 氨 酸 ; 并 提 供 一 定 量 的 酪 氨 酸 前 体 (N- 乙 酰 酪 氨 酸 ); 尤 其 含 有 对 小 儿 生 长 发 育 关 系 密 切 的 牛 磺 酸 已 有 报 道 新 生 儿 长 期 应 用 肠 外 营 养 时, 小 儿 专 用 配 方 对 肝 损 害 影 响 低 于 普 通 配 方 其 次 脂 肪 乳 剂, 脂 肪 乳 剂 主 要 是 100% 含 长 链 脂 肪 酸 (LCT) 的 Intralipid 和 含 中 链 脂 肪 酸 (MCT) LCT 各 50% 的 Lipofundin( 力 保 肪 宁 ) 在 儿 科, 尤 其 是 对 新 生 儿, 我 们 建 议 使 用 含 中 长 链 脂 肪 酸 的 脂 肪 乳 剂, 对 新 生 儿 的 脂 肪 代 谢 可 能 更 为 有 利, 也 可 减 轻 肝 脏 负 担 因 新 生 儿 肝 脏 酶 系 发 育 不 成 熟, 合 成 肉 毒 碱 受 限, 肉 毒 碱 作 为 LCT 进 入 线 粒 体 内 进 行 氧 化 的 载 [7] 体, 其 不 足 会 影 响 LCT 的 代 谢 Dennison 等 报 道, 比 较 MCT/LCT 组 和 LCT 组 持 续 应 用 10d 的 结 果 发 现, MCT/LCT 组 有 更 好 的 氮 平 衡 和 血 胆 红 素 值 近 年 出 现 了 含 鱼 油 脂 肪 乳 剂, 含 有 ω-3 脂 肪 酸 二 十 二 碳 六 烯 酸 (DHA) 和 二 十 碳 五 烯 酸 (EPA), 能 够 促 进 神 经 系 统 发 育, 调 节 免 疫 和 凝 血 功 能 已 有 临 床 应 用 报 道,Goulet 等 的 长 期 大 规 模 应 用 有 待 进 一 步 观 察 随 访 另 外 还 有 含 橄 榄 油 的 脂 肪 乳 剂, 由 纯 化 的 橄 榄 油 和 大 豆 油 混 合 而 成, 具 有 较 低 的 (20%) 多 不 饱 和 脂 肪 酸 (PUFAs) 和 较 高 的 (60%) 单 不 饱 和 脂 肪 酸 (MUFAs) 多 不 饱 和 脂 肪 酸 含 量 的 降 低, 减 少 了 免 疫 抑 制 和 脂 质 过 氧 化 风 险 相 对 大 豆 油 脂 肪 乳 剂, 由 于 橄 榄 油 脂 肪 乳 剂 中 多 不 饱 和 脂 肪 酸 含 量 较 低, 且 维 生 素 E 水 平 较 高 [8], 可 降 低 早 产 儿 脂 质 过 氧 化 的 风 险 临 床 研 究 证 明, 橄 榄 油 脂 肪 乳 剂 可 增 加 早 产 儿 和 婴 幼 儿 血 浆 中 维 生 素 E 水 平 [9] 此 外, 还 有 小 儿 专 用 静 脉 用 复 合 维 生 素 制 剂, 是 按 照 小 儿 生 理 需 要 量 而 设 计, 国 内 暂 无 此 商 品 化 产 品, 国 际 上 早 已 存 在, 但 国 内 近 期 将 启 动 临 床 试 验, 相 信 不 久 将 有 国 产 小 儿 专 用 复 合 维 生 素 制 剂 出 现 国 内 暂 没 有 微 量 元 素 复 合 制 剂, 现 主 要 是 成 人 制 剂 减 量 使 用 肠 内 营 养 配 方 : 肠 内 营 养 是 临 床 营 养 支 持 的 首 选 方 式, 如 果 患 儿 胃 肠 道 功 能 存 在, 但 不 能 或 不 愿 进 食 以 满 足 其 营 养 需 求, 就 应 考 虑 通 过 各 种 途 径 给 予 肠 内 营 养 婴 幼 儿 和 儿 童 机 体 各 大 营 养 素 的 储 备 较 低, 单 位 体 表 面 积 代 谢 需 求 相 对 较 高 肠 内 营 养 制 剂 应 根 据 患 儿 年 龄 营 养 素 需 求 肠 道 功 能 目 前 进 食 情 况 以 及 是 否 有 食 物 过 敏 等 综 合 选 择 在 绝 大 多 数 情 况 下, 母 乳 是 婴 儿 的 最 佳 食 品 如 果 患 儿 由 于 病 情 危 重 或 早 产 等 状 况 无 法 直 接 吸 吮 母 乳, 可 以 将 母 乳 泵 出 后 管 饲 喂 养 此 外, 市 场 上 多 种 配 方 供 特 殊 情 况 下 的 婴 儿 选 用, 早 产 胃 肠 道 和 双 糖 酶 的 功 能 蛋 白 质 的 敏 感 度 是 选 择 制 剂 的 决 定 因 素 早 产 儿 配 方 奶 : 早 产 儿 由 于 其 特 殊 的 生 理 需 求, 应 选 择 专 门 设 计 的 早 产 儿 配 方 奶 粉 早 产 儿 营 养 管 理 的 目 标 是 获 得 同 孕 周 胎 儿 相 似 的 体 质 结 构, 而 不 仅 是 达 到 相 同 的 体 重 增 长 速 度, 故 蛋 白 质 的 数 量 以 及 质 量 显 得 尤 为 重 要 另 外, 中 链 脂 肪 酸 的 含 量 对 早 产 儿 获 得 良 好 体 重 增 长 也 是 至 关 重 要 早 产 儿 配 方 奶 含 有 70% 乳 清 蛋 白, 消 化 吸 收 好, 不 会 增 加 其 肾 脏 负 担, 胃 排 空 快, 有 助 于 减 少 胃 食 管 反 流 胃 潴 留 等 喂 养 不 耐 受 ; 酪 氨 酸 苯 丙 氨 酸 水 平 较 低, 减 少 发 生 代 谢 性 酸 中 毒 的 风 险 ; 含 有 30% 中 链 甘 油 三 脂 ( 三 酰 甘 油 ), 确 保 良 好 的 脂 肪 吸 收 率 及 理 想 的 体 重 增 长 ;55% 乳 糖 与 45% 麦 芽 糖 糊 精 和 葡 萄 糖 聚 合 物 组 合, 避 免 过 分 依 赖 乳 糖 酶, 有 利 于 充 足 热 量 的 供 给, 渗 透 压 较 低, 减 少 坏 死 性 小 肠 结 肠 炎 的 发 生 风 险 部 分 水 解 蛋 白 配 方 粉 : 脂 肪 与 其 他 标 准 配 方 奶 相 似, 碳 水 化 合 物 为 麦 芽 糊 精 部 分 水 解 蛋 白 配 方 粉 可 用 于 正 常 足 月 儿 的 喂 养 由 于 蛋 白 质 水 解 程 度 不 大, 不 适 用 于 牛 奶 蛋 白 过 敏 的 婴 儿 可 用 于 异 位 性 皮 炎 的 预 防 深 度 水 解 蛋 白 配 方 粉 : 深 度 水 解 蛋 白 配 方 最 初 是 为 那 些 不 能 消 化 或 严 重 牛 奶 蛋 白 不 耐 受 患 儿 开 发 的 含 有 游 离 氨 基 酸 二 肽 三 肽 和 一 些 不 能 引 起 大 多 数 婴 儿 免 疫 反 应 的 短 链 混 合 物, 这 种 类 型 的 蛋 白 质 是 婴 幼 儿 牛 奶 蛋 白 和 大 豆 蛋 白 不 耐 受 患 儿 的 首 选 深 度 水 解 蛋 白 配 方 粉 不 含 乳 糖, 含 40%~60% MCT, 可 用 于 胃 肠 道 吸 收 不 良 婴 儿 ( 如 短 肠 综 合 征 炎 症 性 肠 病 囊 性 纤 维 化 胆 管 闭 锁 胆 汁 淤 积 慢 性 腹 泻 ), 具 有 良 好 的 肠 道 耐 受 性, 容 易 消 化 吸 收, 促 进 肠 道 细 胞 的 完 整 性 和 生 长 深 度 水 解 蛋 白 配 方 粉 的 缺 点 是 口 味 比 较 差, 价 格 较 高, 有 些 配 方 的 渗 透 压 高 于 普 通 配 方 氨 基 酸 配 方 粉 : 是 一 种 以 氨 基 酸 为 基 础 营 养 素 完 全 的 低 敏 婴 儿 配 方 营 养 粉, 降 低 了 牛 乳 蛋 白 的 致 敏 性, 从 而 可 减 少 牛 奶 蛋 白 过 敏 的 发 生 适 用 于 严 重 的 蛋 白 质 过 敏 及 应 用 深 度 水 解 蛋 白 配 方 粉 仍 然 持 续 出 现 过 敏 症 状 患 儿 2.2 应 用 途 径 : 可 分 为 肠 外 途 径 和 肠 内 途 径 两 种 肠 外 途 径 : 儿 童 营 养 支 持, 离 不 开 建 立 一 个 稳 定 有 效 的 输 注 途 径 周 围 至 中 心 静 脉 (PICC) 导 管 为 患 儿 建 立 了 一 条 长 久 可 靠 优 化 的 静 脉 通 道, 很 大 程 度 上 减 轻 了 患 儿 反 复 穿 刺 的 痛 苦, 给 需 要 长 期 应 用 静 脉 治 疗 的 患 儿 提 供 了 良 好 的 途 径 患 儿 如 需 长 期 给 予 肠 外 营 养 时 应 考 虑 通 过 放 置 PICC 导 管 但 在 国 内, 由 于 费 用 较 高, 许 多 临 床 医 生 不 愿 接 受 此 项 技 术 鉴 于 以 上 情 况, 我 们 进 行 了 卫 生 经 济 学 评 价, 结 果 显 示, PICC 的 成 本 效 果 比 优 于 静 脉 留 置 针, 此 外, 如 果 置 管 天 数 超 过 21d, 静 脉 留 置 针 的 直 接 成 本 也 将 超 过 PICC [10] 由 此 建 议, 预 计 应 用 肠 外 营 养 7d 以 上 患 儿 应 首 选 PICC 我 们 应 用 PICC 已 超 过 1000 余 例 次, PICC 具 有 操 作 安 全 方 便, 留 置 时 间 长 ( 平 均 21d,

13 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 我 院 最 长 应 用 时 间 达 4 个 月 ), 减 少 穿 刺 次 数 的 优 点 PICC 并 发 症 的 发 生 率 较 低, 最 常 见 的 是 堵 管 及 导 管 相 关 感 染 肠 内 途 径 : 选 择 肠 内 营 养 途 径 时, 应 根 据 患 儿 年 龄 胃 肠 道 解 剖 和 功 能 预 计 肠 内 营 养 时 间 和 发 生 吸 入 的 可 能 性 综 合 判 断 大 于 32~34 周 的 早 产 儿 可 以 奶 瓶 喂 养, 而 小 于 32 周 或 危 重 患 儿 则 应 通 过 鼻 胃 管 或 口 胃 管 行 管 饲 喂 养 如 果 预 计 肠 内 营 养 时 间 较 短 ( 小 于 4 周 ), 可 以 选 择 鼻 肠 管, 操 作 简 单, 且 费 用 较 低, 是 临 床 上 最 常 用 的 方 式 对 于 胃 排 空 延 迟 的 婴 儿 可 以 采 用 幽 门 后 喂 养 经 皮 内 镜 胃 造 口 术 (PEG):PEG 是 在 内 镜 下 进 行 的 无 需 外 科 手 术 和 全 身 麻 醉 的 经 皮 放 置 胃 造 口 管 术, 与 外 科 手 术 胃 造 口 相 比, 操 作 简 单, 更 为 安 全, 节 省 费 用, 并 且 相 关 并 发 症 和 病 死 率 较 低 主 要 适 用 于 头 面 颈 部 畸 形 和 肿 瘤 先 天 性 食 管 气 管 瘘 以 及 意 识 障 碍 等 疾 病 对 于 有 腹 部 皮 肤 感 染 腹 膜 炎 肝 肿 大 腹 [11] 腔 积 液 近 端 小 肠 瘘 的 患 儿, 不 宜 使 用 Ponsky 等 回 顾 分 析 了 150 例 PEG 患 儿, 并 发 症 发 生 率 为 10%, 以 造 口 周 围 皮 肤 感 染 和 食 管 反 流 为 主, 无 一 例 死 亡 [12] Saitua 等 报 道 的 反 流 发 生 率 约 为 8%, 比 手 术 胃 造 口 和 鼻 饲 管 喂 养 的 发 生 率 低 我 们 曾 对 1 例 5 月 龄 的 食 管 气 管 瘘 患 儿 行 PEG, 术 后 24h 开 始 通 过 造 口 管 输 注, 患 儿 未 发 生 呕 吐 反 流 和 腹 泻 等 症 状, 体 重 增 长 良 好, 18 个 月 时 食 管 气 管 瘘 自 愈, 未 进 行 手 术 治 疗, 拔 除 胃 造 口 管 空 肠 造 口 术 : 对 于 上 消 化 道 大 手 术 患 儿, 较 适 宜 的 方 法 是 采 用 空 肠 造 口 术 空 肠 造 口 术 的 并 发 症 少 见, 主 要 有 喂 养 管 堵 塞 腹 腔 渗 漏 导 管 意 外 滑 落 和 极 少 见 的 肠 穿 孔 分 析 我 院 接 受 经 皮 空 肠 造 瘘 的 38 例 新 生 儿 经 空 肠 管 喂 养 的 营 养 液 配 方 添 加 方 式 空 肠 造 瘘 管 护 理 等 结 果 显 示, 行 经 皮 空 肠 穿 刺 造 口 置 管 可 以 减 少 肠 外 营 养 持 续 时 间, 降 低 医 疗 费 用, 减 少 住 院 天 数 3 我 国 如 何 普 及 与 提 高 疾 病 儿 童 的 营 养 支 持 近 30 年 我 国 营 养 学 发 展 迅 速, 取 得 了 一 系 列 的 科 研 成 果 和 新 进 展, 但 儿 童 营 养 仍 有 很 多 问 题 亟 待 解 决 迄 今 为 止, 我 国 疾 病 儿 童 的 营 养 问 题 未 受 到 足 够 重 视, 因 此 也 未 获 得 有 效 的 营 养 支 持, 临 床 仍 存 在 着 很 多 问 题 如 缺 乏 发 病 率 的 基 础 调 查 数 据, 实 验 室 基 础 研 究 仍 很 落 后, 临 床 治 疗 措 施 不 规 范, 很 多 治 疗 手 段 仅 仅 依 靠 医 生 经 验 而 缺 乏 以 循 证 医 学 方 法 为 基 础 的 临 床 验 证 资 料 等 最 基 本 的 一 个 问 题 是, 目 前 儿 科 患 者 中, 营 养 不 良 的 发 生 率 究 竟 是 多 少 还 不 清 楚, 因 此 建 议 所 有 患 儿 入 院 后 都 应 积 极 进 行 营 养 评 估, 让 有 营 养 风 险 者 早 期 得 到 关 怀, 早 日 得 到 康 复 2004 年 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 主 席 在 历 经 实 际 调 查 后 曾 说, 患 者 得 不 到 营 养 支 持 的 关 键 在 于 很 多 临 床 医 生 和 护 士 缺 乏 足 够 的 营 养 知 识, 缺 乏 有 效 实 施 营 养 支 持 的 计 划 这 也 符 合 我 国 现 状, 因 此 我 们 的 普 及 推 广 任 务 依 然 很 重 除 了 向 医 护 人 员 普 及 和 推 床 营 养 观 念 外, 我 们 还 要 设 法 改 变 患 儿 家 长 的 观 念, 因 为 他 们 对 营 养 支 持 的 作 用 认 识 得 远 远 不 够 此 外, 如 何 促 进 多 学 科 结 合 与 交 叉, 成 为 摆 在 我 们 面 前 的 一 个 新 课 题 营 养 医 师 和 营 养 师 应 与 各 专 业 的 工 作 者 互 相 交 流 学 习, 促 进 学 科 发 展, 让 更 多 患 儿 受 益 营 养 支 持 小 组 (nutrition support team,nst) 的 成 立 与 良 好 运 作, 有 利 于 住 院 患 者 的 营 养 管 理 以 及 营 养 支 持 技 术 的 规 范 化 应 用 通 过 制 定 与 实 施 导 管 留 置 规 范 营 养 液 配 制 与 保 存 规 范 营 养 评 估 与 营 养 支 持 配 方 制 定, 可 有 效 减 少 营 养 支 持 的 医 疗 支 出, 减 少 营 养 支 持 的 各 种 并 发 症 发 生, 提 高 营 养 支 持 治 疗 质 量 有 资 料 显 示, 国 外 某 家 儿 童 医 院 在 成 立 NST 后, 患 有 难 治 性 腹 泻 的 营 养 不 良 患 儿 的 住 院 天 数 减 少 了 26d [13] 另 外, 相 关 机 构 和 组 织 的 成 立, 也 有 利 于 推 进 我 国 营 养 学 的 进 一 步 发 展 1981 年 成 立 了 中 国 营 养 学 会,2001 年 成 立 了 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会, 2006 年 成 立 了 中 国 营 养 学 会 营 养 医 师 分 会,2011 年 成 立 了 中 华 医 学 会 肠 外 肠 内 营 养 学 分 会 儿 科 学 组 但 也 应 看 到, 学 术 团 体 数 量 不 少, 但 缺 少 相 互 间 的 合 作, 因 此, 要 加 强 各 学 术 团 体 的 沟 通 和 交 流, 使 我 国 的 儿 科 营 养 获 得 长 足 发 展 与 进 步 参 考 文 献 [1] Hendrikse WH, Reilly JJ, Weaver LT. Malnutrition in a children's hospital [J]. Clin Nutr, 1997, 16: [2] Tienboon P. Nutrition problems of hospitalised children in a developing country: Thailand [J]. Asia Pacific J Clin Nutr, 2002, 11(4): [3] Haddad L, Alderman H, Appleton S, et al. Reducing child malnutrition: How far does income growth take us? [J]. World Bank Economic Review, 2003, 17: [4] 陶 晔 璇, 徐 远 飞, 汤 庆 娅, 等. 儿 科 患 者 入 院 时 营 养 状 况 评 价 [J]. 中 国 临 床 营 养 杂 志, 2007, 15(4): [5] Clark RH, Thomas P, Peabody J. Extrauterine growth restriction remains a serious problem in prematurely born neonates [J]. Pediatrics, 2003, 111: [6] Shan HM, Cai W, Cao Y, et al. Extrauterine growth retardation in premature infants in Shanghai: a multicenter retrospective review [J]. Eur J Pediatr, 2009, 168(9): [7] Dennison AR, Ball M, Hands LJ, et al. Total parental nutrition using conventional and medium chain triglycerides: effect on liver function tests, complement, and nitrogen balance [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1988, 12(1): [8] Wanten G, Beunk J, Naber A, et al. Tocopherol isoforms in parenteral lipid emulsions and neutrophil activation [J]. Clin Nutr, 2002, 21(5): [9] Göbel Y, Koletzko B, Böhles HJ, et al. Parenteral fat emulsions based on olive and soybean oils: a randomized clinical trial in preterm infants [J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003, 37(2): [10] 徐 健 蓉, 蔡 威, 汤 庆 娅, 等. 经 外 周 置 入 中 心 静 脉 导 管 与 周 围 静 脉 留 置 针 在 危 重 新 生 儿 中 应 用 效 果 比 较 [J]. 临 床 儿 科 杂 志, 2007, 25(11): [11] Ponsky JL, Gaudemr MW, Stellato TA. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Review of l50 cases [J]. Arch Surg, 1983, 118 (8): [12] Saitua F, Acuna R, Herrem P. Percutaneous endoscopic gastrostomy: the technique of choice? [J]. J Pediatr Surg, 2003, 38(10): [13] Ochoa JB, Magnuson B, Swintowsy M, et a1. Long-term reduction in the cost of nutritional intervention achieved by a nutrition support service [J]. Nutr Clin Pract, 2000, 15(4):

14 33 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 专 家 述 评 序 贯 疗 法 优 化 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 于 健 春 肠 外 肠 内 营 养 支 持 是 现 代 外 科 的 重 要 进 展 之 一, 临 床 应 用 40 多 年 来, 从 补 充 支 持 到 治 疗, 已 在 临 床 挽 救 了 无 数 肠 功 能 障 碍 危 重 患 者 的 生 命 特 别 是 肠 内 营 养, 较 肠 外 营 养 更 符 合 生 理, 具 有 保 护 肠 屏 障 功 能 肝 功 能 和 免 疫 功 能, 促 进 胃 肠 道 功 能 及 蛋 白 质 合 成, 降 低 应 激 反 应 及 膜 岛 素 抵 抗, 降 低 感 染 并 发 症 和 医 疗 费 用 等 重 要 作 用 和 优 势, 值 得 推 广 应 用 本 文 主 要 阐 述 如 何 选 择 肠 内 营 养 制 剂, 何 时 应 用, 选 择 何 种 途 径 置 管 和 输 注 方 法, 手 术 后 如 何 早 期 应 用 肠 内 营 养, 围 手 术 期 肠 内 营 养 应 用 注 意 事 项 等 1 肠 内 营 养 的 原 则 肠 内 营 养 (enteral nutrition,en) 是 经 胃 肠 道 用 口 服 或 管 饲 的 途 径 为 营 养 摄 入 不 足 不 愿 进 食 或 吸 收 障 碍 的 患 者 提 供 代 谢 需 要 的 营 养 素 肠 内 营 养 包 括 补 [1] 充 支 持 和 治 疗 肠 内 营 养 应 用 原 则 是 当 胃 肠 道 功 能 允 许 及 在 应 用 安 全 的 前 提 下, 应 首 选 肠 内 营 养 该 原 则 诠 释 为 :(1) 肠 内 营 养 液 应 能 被 胃 肠 道 消 化 吸 收 ; (2) 如 胃 肠 功 能 差, 可 选 用 预 消 化 的 肠 内 营 养 液 制 剂 ( 短 肽 型 氨 基 酸 型 ), 克 服 胃 肠 不 耐 受, 避 免 肠 外 营 养 (parenteral nutrition,pn);(3) 胃 肠 途 径 置 管 及 肠 内 营 养 应 用 安 全 2 肠 内 营 养 制 剂 分 类 及 适 应 证 肠 内 营 养 制 剂 分 为 : 家 庭 制 剂 标 准 聚 合 物 ( 整 蛋 白 型 ) 制 剂 要 素 ( 氨 基 酸 及 水 解 蛋 白 型 ) 制 剂 特 殊 疾 病 型 制 剂 以 及 组 件 制 剂 [1] 可 以 根 据 患 者 胃 肠 功 能 和 疾 病 情 况, 选 择 口 服 或 管 饲 途 径 给 予 肠 内 营 养 肠 内 营 养 选 择 的 适 应 证 : 要 有 一 定 胃 肠 道 功 能 患 者 (1) 经 口 摄 食 不 能 不 足 或 禁 忌 ;(2) 胃 肠 道 疾 病 : 短 肠 综 合 征 肠 瘘 炎 性 肠 病 胰 腺 炎 或 胰 腺 癌 ; (3) 其 他 : 营 养 不 良 或 营 养 风 险 筛 查 评 分 3 分 ;(4) 结 肠 手 术 前 准 备 消 化 道 手 术 后 肿 瘤 患 者 当 胃 肠 道 有 功 能, 患 者 口 服 饮 食 尚 不 能 适 应 需 求, 应 选 择 肠 内 营 养 但 也 不 必 要 在 患 者 胃 肠 道 功 能 完 全 口 服 饮 食 能 适 应 患 者 需 求 时 应 用 肠 内 营 养 由 于 伤 口 愈 合 问 题 患 者 原 有 疾 病 状 态 导 致 营 养 需 求 增 加, 加 上 食 欲 下 降, 常 使 患 者 难 以 靠 口 服 饮 食 满 足 营 养 需 求, 可 选 择 肠 内 营 养 置 管 喂 养 手 术 后 患 者 多 数 可 以 应 用 整 蛋 白 为 氮 源 的 肠 内 营 养 剂 型 对 于 有 部 分 胃 肠 道 功 能 的 患 者, 如 胰 腺 炎 和 炎 性 肠 病, 胃 肠 道 功 能 可 以 成 功 耐 受 和 应 用 氨 基 酸 或 水 解 蛋 白 为 氮 源 的 肠 内 营 养 剂 型 3 肠 内 营 养 的 并 发 症 和 禁 忌 证 对 于 肠 道 功 能 障 碍 的 患 者, 应 对 患 者 进 行 全 面 客 观 评 估 临 床 评 估 进 行 体 格 检 查 有 助 于 分 析 是 否 存 在 肠 梗 阻 肠 内 营 养 并 发 症 包 括 : 胃 潴 留 腹 胀 恶 心 呕

15 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 吐 腹 泻 ; 导 管 堵 塞 脱 出 ; 肠 扭 转 或 肠 梗 阻 [2] 肠 内 营 养 禁 忌 证 包 括 : 弥 漫 性 腹 膜 炎 完 全 性 机 械 性 肠 梗 阻 或 麻 痹 性 肠 梗 阻 严 重 呕 吐 或 腹 泻 各 种 休 克 以 及 胃 肠 道 缺 血 严 重 胃 肠 道 吸 收 不 良 无 法 置 胃 肠 营 养 管 营 养 不 良 患 者 预 计 营 养 需 求 少 于 5~7d 或 7~10d 即 可 满 足 营 养 需 求, 以 及 有 创 性 的 营 养 介 入 不 能 保 证 患 者 安 全 和 预 计 效 果 4 围 手 术 期 肠 内 营 养 推 荐 意 见 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 的 优 越 性 在 于 为 患 者 带 来 多 种 益 处, 从 而 可 以 改 善 临 床 预 后 其 益 处 证 据 包 括 : 与 PN 相 比,EN 减 弱 全 身 炎 症 和 分 解 代 谢 反 应, 保 持 胃 肠 道 吸 收 力, 降 低 肠 通 透 性 及 高 血 糖 发 生 率, 缩 短 住 院 时 间, 节 省 医 疗 费 用, 术 后 早 期 肠 内 营 养 最 有 意 义 的 益 处 在 于 保 持 肠 屏 障 功 能 和 完 整 性, 降 低 肠 道 细 菌 移 位, 降 低 胃 肠 道 手 术 创 伤 患 者 的 感 染 并 发 症, 降 低 死 亡 率 [3-5] 4.1 围 手 术 期 肠 内 营 养 推 荐 意 见 由 于 肠 内 营 养 更 符 合 生 理 疗 效 好 并 发 症 少 费 用 低, 围 手 术 期 肠 内 营 养 通 常 作 为 手 术 后 的 首 选 方 [6] 法 欧 洲 肠 外 肠 内 营 养 学 会 指 南 建 议 : 围 手 术 期 肠 内 营 养 适 用 于 7~10d 内 口 服 不 能 满 足 营 养 需 求 具 有 胃 肠 功 能 的 患 者 只 要 胃 肠 道 解 剖 与 功 能 允 许, 应 首 选 EN(A); 危 重 病 患 者 EN 不 能 达 到 营 养 需 要 量, 应 考 虑 PN 支 持 ; 或 肠 内 外 营 养 联 合 应 用 (EN+PN) (B) [6] 4.2 肠 内 营 养 置 管 推 荐 意 见 鼻 胃 管 适 用 于 接 受 肠 内 营 养 时 间 少 于 2~ 3 周 的 患 者 ; 管 饲 时, 患 者 头 部 抬 高 30~45 可 以 减 少 吸 入 性 肺 炎 的 发 生 (C) 接 受 腹 部 手 术, 并 且 术 后 需 要 较 长 时 间 肠 内 营 养 的 患 者, 建 议 术 中 放 空 肠 造 口 置 管 (C) 施 行 近 端 胃 肠 道 吻 合 术, 需 要 肠 内 营 养 的 患 者, 应 当 经 吻 合 口 远 端 的 空 肠 营 养 管 喂 养 (B) 非 腹 部 手 术 患 者, 若 需 要 接 受 大 于 2~3 周 的 肠 内 营 养, 如 严 重 的 头 部 外 伤 患 者, 经 皮 内 镜 下 胃 造 口 是 首 选 的 管 饲 途 径 (C) 5 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 利 弊 及 其 争 议 早 期 肠 内 营 养, 特 别 是 经 过 十 二 指 肠 或 空 肠 途 径, 是 危 重 患 者 ( 预 计 手 术 后 延 迟 达 到 满 足 经 口 摄 入 需 求 ) 的 理 想 选 择 所 谓 早 期 肠 内 营 养 的 定 义 存 在 争 议, 但 多 数 临 床 医 师 同 意 手 术 后 24~48h 启 用 肠 内 营 养 即 满 足 定 义 在 此 期 间, 胃 和 结 肠 处 于 麻 痹 状 态, 但 应 连 续 密 切 观 察 小 肠 功 能 恢 复 手 术 前 营 养 不 良 常 增 加 手 术 后 并 发 症 和 死 亡 率, 这 与 手 术 创 伤 增 加 分 解 代 谢 和 营 养 素 丢 失 有 关 手 术 创 伤, 加 上 麻 醉, 能 导 致 肠 道 功 能 障 碍, 影 响 肠 道 通 透 性 和 肠 道 相 关 淋 巴 组 织 变 化 [7] 早 期 肠 内 营 养 已 被 证 明 必 需, 且 具 有 符 合 生 理 减 少 并 发 症 和 费 用 等 多 种 有 益 结 果 [8] 上 胃 肠 道 手 术 患 者 经 空 肠 途 径 进 行 早 期 肠 内 营 养 的 研 究 表 明 : 早 期 肠 内 营 养 降 低 手 术 后 的 感 染 率, 促 进 伤 口 愈 合 [5,9] 胰 腺 手 术 患 者 经 空 肠 途 径 进 行 早 期 肠 内 营 养 添 加 合 生 元, 能 降 低 手 术 后 的 感 染 并 发 症, 减 少 抗 生 素 的 使 用 [10] Moore 及 其 同 事 早 在 1991 年 就 发 表 了 前 瞻 随 机 对 照 的 8 项 临 床 研 究, 比 较 早 期 肠 内 营 养 (n=118) 和 肠 外 营 养 (n=112) 的 荟 萃 分 析 表 明 : 早 期 肠 内 营 养 较 肠 外 营 养 能 够 显 著 降 低 高 危 手 术 患 者 的 感 染 并 发 症 (18.5% 比 35%) [11] 对 于 需 要 7~10d 以 上 营 养 支 持 的 患 者, 应 首 选 早 期 肠 内 营 养 [12] 在 血 液 动 力 不 稳 定 状 态 下, 出 于 对 肠 坏 死 的 担 心, 引 发 了 对 于 早 期 肠 内 营 养 应 用 安 全 性 的 争 议 肠 内 营 养 引 发 的 肠 缺 血 几 乎 极 少 发 生 ; 但 如 果 决 定 实 施 肠 内 营 养 就 应 小 心 那 些 可 能 增 加 风 险 的 患 者 如 患 者 是 否 腹 痛 腹 胀 鼻 胃 管 引 流 量 增 加 是 否 处 于 低 血 压, 建 议 对 于 存 在 肠 缺 血 风 险 的 高 危 患 者 在 应 用 肠 内 营 养 时, 应 密 切 监 测 胃 肠 功 能, 对 于 接 受 稳 定 剂 量 的 影 响 肌 肉 收 缩 力 药 物 容 量 替 代 治 疗 维 持 平 均 动 脉 压 > 70mmHg(1mmHg=0.133kPa) 的 患 者, 应 限 制 使 用 肠 内 营 养 此 外, 小 肠 喂 养 应 使 用 等 渗 无 纤 维 素 肠 内 营 养 制 剂 特 别 是 证 实 存 在 胃 排 空 障 碍 的 患 者 尽 管 目 前 肠 内 营 养 被 公 认 为 营 养 支 持 的 首 选 方 法, 但 由 于 胃 肠 道 手 术 后 早 期 胃 肠 功 能 障 碍, 手 术 后 早 期 应 用 肠 内 营 养 的 安 全 性 疗 效 及 其 耐 受 性 仍 存 在 较 大 争 议, 围 手 术 期 肠 内 营 养 的 方 法 及 可 行 性 尚 待 循 证 医 学 证 据 支 持 胃 肠 道 手 术 后 患 者 因 胃 肠 切 除 或 改 道 手 术 创 伤 麻 醉 药 物 抗 生 素 及 制 酸 药 物 等 抑 制 消 化 液 分 泌, 减 少 益 生 菌 数 量, 加 上 胃 肠 减 压 引 流 消 化 液 等, 尤 其 胃 [13] 肠 手 术 后 早 期 可 降 低 胃 动 力 及 胃 肠 激 素 分 泌 造 成 消 化 液 减 少, 胃 肠 功 能 障 碍, 手 术 后 早 期 常 表 现 为 腹 胀 肠 蠕 动 差 肠 鸣 音 弱, 手 术 后 胃 肠 道 反 应 与 肠 内 营 养 副 作 用 可 能 进 一 步 增 加 恶 心 呕 吐 腹 胀 腹 泻 等, 降 低 手 术 后 肠 内 营 养 耐 受 性, 无 法 耐 受 普 通 进 食 或 全 量 整 蛋 白 制 剂 6 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 序 贯 疗 法 国 外 研 究 显 示 小 剂 量 或 低 渣 肠 内 营 养 联 合 肠 外 营 养 优 于 单 纯 肠 外 营 养 : 低 剂 量 肠 内 营 养 ( 占 25% 总 热 量 ) 加 上 肠 外 营 养 可 促 进 氮 平 衡 降 低 细 菌 移 位 和 感 染 率 [14] ; 少 量 低 渣 肠 内 营 养 ( 占 15% 总 热 量 ) 加 肠 外 营 养 可 获 得 更 好 的 营 养 支 持 效 果 降 低 细 菌 移 位 和 肠 黏 膜 通 透 性 [15] 为 适 应 胃 肠 道 手 术 后 早 期 胃 肠 功 能 特 点, 北 京 协 和 医 院 普 外 科 在 总 结 多 年 手 术 后 早 期 应 用 肠 内 营 养 临 床 经 验 的 基 础 上, 经 过 不 断 探 索 和 改 进 方 法, 结 合 国 外 研 究 结 果, 首 先 提 出 了 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 序 贯 疗 法 : 手 术 后 12h 开 始 小 剂 量 或 低 渣 肠 内 营 养 联 合 肠 外 营 养 降 低 肠 内 营 养 输 注 速 率 并 适 当 加 温, 纠 正 腹 胀 腹 泻 等 肠 内 营 养 不 耐 受 情 况 ; 逐 步 过 渡 到 完 全 肠 内 营 养 从 而, 进 一 步 提 高 手 术 后 患 者 早 期 肠 内 营 养 耐 受 性 所 谓 序 贯 疗 法, 最 早 是 20 世 纪 80 年 代 的 一 种 抗 菌 药 物 的 新 型 治 疗 用 药 模 式 它 是 指 对 急 性 或 中 重 度 感 染 住 院 的 患 者, 先 胃 肠 外 给 药 ( 多 为 静 脉 给 药 ), 待 到 临 床 症 状 或 体 征 有 明 显 改 善 后 ( 一 般 需 3~5d),

16 35 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 及 时 改 为 口 服 给 药 的 一 种 治 疗 方 法 抗 菌 药 物 的 转 用, 可 以 是 高 一 级 的 抗 菌 药 转 为 低 一 级 抗 菌 药, 也 可 以 是 同 级 抗 菌 药 不 同 药 物 间 转 换 因 此 序 贯 疗 法 又 被 称 为 转 换 疗 法 (switch therapy) 下 行 疗 法 (step down therapy) 后 继 疗 法 (follow-on therapy) 近 年 来 又 出 现 了 胃 幽 门 螺 杆 菌 的 序 贯 治 疗 肠 内 营 养 序 贯 疗 法 方 法 : 术 后 1~3d 以 氨 基 酸 为 氮 源 的 肠 内 营 养 制 剂 ( 维 沃 ) 并 逐 天 增 加 剂 量, 术 后 第 4 天 以 氨 基 酸 为 氮 源 的 肠 内 营 养 制 剂 ( 维 沃 ) 联 合 短 肽 类 制 剂 过 渡, 术 后 1~4d 应 用 肠 内 营 养 热 量 不 足 部 分, 按 热 量 计 算 给 予 部 分 肠 外 营 养 补 充 术 后 5~7d 全 量 整 蛋 白 型 肠 内 营 养 制 剂, 停 用 肠 外 营 养 肠 内 营 养 序 贯 治 疗 即 先 以 PN 为 主, 向 EN 过 渡 EN 过 渡 方 法 : 手 术 后 第 1~2 天 氨 基 酸 制 剂 ( 维 沃 80g 化 水 300ml) 经 空 肠 营 养 管 及 肠 内 营 养 泵 输 注 20~ 30ml/h, 第 2~3 天 短 肽 制 剂 (500~1000ml/d) 经 空 肠 营 养 管 及 泵 输 注 30~50ml/h, 第 4~5 天 整 蛋 白 制 剂 (500~1500ml/d) 经 空 肠 营 养 管 及 泵 输 注 50~ 80ml/h 或 口 服, 逐 渐 减 少 至 停 PN, 必 要 时 可 输 入 葡 萄 糖 电 解 质 及 维 生 素 ; 由 EN 向 EN+ 流 食 半 流 食 普 食 逐 渐 过 渡 7 实 施 肠 内 营 养 的 注 意 事 项 为 增 加 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 耐 受 性, 减 少 并 发 症, 在 实 施 肠 内 营 养 时, 应 注 意 把 握 5 个 度 :(1) 浓 度 : 稀 释 达 渗 透 压 ( 特 别 是 氨 基 酸 为 氮 源 的 肠 内 营 养 制 剂 ), 防 止 腹 泻 (2) 速 度 : 控 制 输 注 速 率, 尽 量 采 用 肠 内 营 养 输 注 泵 手 术 后 输 注 速 率 通 常 建 议 : 空 肠 营 养 管 20~80ml/h, 胃 营 养 管 50~120ml/h; 患 者 应 采 取 半 卧 位, 减 少 返 流 误 吸, 防 止 血 糖 波 动 过 大 堵 塞 管 道, 增 加 胃 肠 道 对 肠 内 营 养 耐 受 性, 以 达 到 预 计 肠 内 营 养 输 注 量 (3) 温 度 : 肠 内 营 养 输 注 泵 管 ( 在 人 体 内 之 前 ) 可 局 部 加 温 30~40, 以 增 加 胃 肠 道 对 肠 内 营 养 耐 受 性 ; 但 切 忌 整 体 营 养 制 剂 直 接 加 热, 易 变 质 (4) 洁 净 度 : 洗 手 器 具 卫 生, 避 免 抗 菌 素 制 酸 药 过 度 使 用, 以 减 少 和 避 免 腹 胀 腹 泻 (5) 适 应 度 : 根 据 胃 肠 功 能, 选 择 合 适 剂 型 必 要 时, 建 议 应 用 益 生 菌 消 化 酶 及 消 化 液 自 体 回 输 综 上, 肠 内 营 养 实 施 的 关 键 在 于 对 于 肠 内 营 养 必 要 性 优 越 性 适 应 证 并 发 症 和 禁 忌 证 的 认 识, 以 及 对 肠 内 营 养 置 管 途 径 及 器 械 装 置 配 套 的 选 择 [16] 手 术 后 早 期 肠 内 营 养 序 贯 疗 法, 为 增 加 肠 内 营 养 耐 受 性 降 低 并 发 症 提 高 营 养 支 持 治 疗 效 果, 提 供 了 新 方 法 参 考 文 献 [1] 李 宁, 于 健 春. 肠 内 营 养 及 置 管 进 展 ( 国 家 及 继 续 医 学 教 育 项 目 教 材 ): 肠 内 营 养 的 选 择 原 则 及 标 准 配 方 [M] 北 京 : 人 民 军 医 出 版 社, 2009: [2] 蒋 朱 明, 于 康, 蔡 威. 临 床 肠 外 与 肠 内 营 养 : 肠 内 营 养 支 持 及 其 并 发 症 [M]. 北 京 : 科 学 技 术 出 版 社, 2010: [3] Shrikhande SV, Shetty GS, Singh K, et al. Is early feeding after major gastrointestinal surgery a fashion or an advance? Evidence-based review of literature [J]. J Cancer Res Ther Oct-Dec;5(4): [4] 江 华, 罗 斌. 肠 内 与 肠 外 营 养 对 胃 肠 术 后 患 者 肝 功 能 肠 屏 障 及 治 疗 费 用 影 响 的 中 文 随 机 对 照 试 验 Meta- 分 析 [J]. 中 国 临 床 营 养 杂 志, 2002, 10(1): [5] Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis [J]. Am J Clin Nutr Oct;74(4): [6] Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care [J]. Clin Nutr Apr;25 (2): [7] Gabor S, Renner H, Matzi V, et al. Early enteral feeding compared with parenteral nutrition after oesophageal or oesophagogastric resection and reconstruction [J]. Br J Nutr Apr;93(4): [8] Fearon KC, Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced recovey after surgery [J]. Proc Nutr Soc Nov;62(4): [9] Lobo DN, Williams RN, Welch NT, et al. Early postoperative jejunostomy feeding with an immune modulating diet in patients undergoing resectional surgery for upper gastrointestinal cancer: a prospective, randomized, controlled, double-blind study [J]. Clin Nutr Oct;25(5): [10] Rayes N, Seehofer D, Theruvath T, et al. Effect of enteral nutrition and synbiotics on bacterial infection rates after pyloruspreserving pancreatoduodenectomy: a randomized, double-blind trial [J]. Ann Surg Jul;246(1): [11] Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ, et al. Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis [J]. Ann Surg Aug;216(2): [12] Han-Geurts IJ, Hop WC, Kok NF, et al. Randomized clinical trial of the impact of early enteral feeding on postoperative ileus and recovery [J]. Br J Surg May;94(5): [13] 张 群, 于 健 春. 肠 内 肠 外 营 养 对 胃 大 部 切 除 术 后 患 者 胃 肠 激 素 及 胃 动 力 的 影 响 [J]. 中 华 外 科 杂 志, 2006, 44(11): [14] Sax HC, Illig KA, Ryan CK, et al. Low-dose enteral feeding is beneficial during total parenteral nutrition [J]. Am J Surg Jun;171(6): [15] Omura K, Hirano K, Kanehira E, et al. Small amount of low-residue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucosal integrity [J]. Ann Surg Jan;231(1): [16] 于 健 春. 肠 内 营 养 的 理 念 及 治 疗 规 范 [J]. 临 床 药 物 治 疗 杂 志, 2009, 7(6): 基 金 项 目 : 国 家 高 技 术 研 究 发 展 计 划 项 目 (863 项 目 )(2010AA023007) 北 京 市 卫 生 局 科 技 成 果 和 适 宜 技 术 重 点 推 广 项 目 (TG2009-3) 和 中 央 保 健 科 研 基 金 (B2009A094))

17 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 呼 吸 功 能 不 全 患 者 代 谢 特 点 及 围 手 术 期 营 养 治 疗 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 第 六 人 民 医 院 秦 环 龙 杨 俊 专 家 述 评 呼 吸 功 能 不 全 主 要 包 括 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS) 和 慢 性 肺 疾 病, 如 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (chronic obstructive pulmonary disease,copd) 严 重 支 气 管 扩 张 等 这 些 患 者 的 病 理 生 理 特 点 决 定 其 在 疾 病 的 不 同 阶 段 会 发 生 不 同 程 度 的 营 养 问 题 随 着 机 械 辅 助 通 气 技 术 的 不 断 发 展, 呼 吸 功 能 不 全 不 再 是 原 认 为 的 手 术 禁 忌, 如 何 通 过 合 理 的 营 养 治 疗 提 高 这 部 分 患 者 的 手 术 耐 受 性 和 成 功 率 是 一 个 重 要 课 题 1 呼 吸 功 能 不 全 患 者 的 代 谢 特 点 呼 吸 功 能 不 全 患 者 在 能 量 糖 蛋 白 质 脂 肪 代 谢 方 面 存 在 不 同 程 度 的 异 常, 其 中 以 慢 性 阻 塞 性 肺 病 患 者 最 为 明 显 研 究 显 示,COPD 患 者 静 息 时 能 量 消 耗 较 正 常 人 增 加 10%~20%, 基 础 代 谢 率 增 加 近 30% 其 原 因 除 了 肺 本 身 呼 吸 耗 能 增 加 以 外, 组 织 细 胞 水 平 的 缺 氧 使 得 能 量 供 应 效 率 降 低 也 是 重 要 因 素 疾 病 伴 随 的 急 慢 性 缺 氧 会 导 致 这 类 患 者 存 在 程 度 不 一 的 胰 岛 素 抵 抗 从 而 影 响 正 常 糖 代 谢, 这 种 异 常 可 能 与 肺 功 能 破 坏 程 度 相 关 蛋 白 质 代 谢 研 究 显 示,COPD 患 者 的 血 浆 和 肌 肉 氨 基 酸 谱 都 发 生 了 一 定 的 变 化, 虽 然 并 非 疾 病 特 异 但 与 机 体 的 营 养 状 况 和 肺 功 能 破 坏 程 度 有 关 其 中 血 浆 支 链 氨 基 酸 下 降 与 肢 体 肌 肉 的 萎 缩 程 度 有 关, 而 肌 肉 中 谷 氨 酸 浓 度 下 降 与 肺 弥 散 损 害 相 关 ; 这 些 患 者 还 普 遍 伴 有 不 同 程 度 的 血 脂 异 常, 主 要 表 现 为 脂 肪 分 解 作 用 降 低, 血 浆 甘 油 三 酯 水 平 上 升 呼 吸 功 能 不 全 患 者 通 常 存 在 摄 食 减 少, 疾 病 后 期 因 缺 氧 高 二 氧 化 碳 血 症 所 致 的 胃 肠 道 淤 血 功 能 障 碍 使 多 种 营 养 成 分 摄 入 不 足, 常 处 于 各 种 急 慢 性 能 量 及 蛋 白 质 负 平 衡 状 态, 严 重 者 可 发 生 蛋 白 质 - 热 量 甚 至 混 合 型 营 养 不 良 疾 病 治 疗 期 间 的 药 物 如 糖 皮 质 激 素 抗 生 素 等 不 但 抑 制 蛋 白 质 合 成 促 进 蛋 白 分 解, 长 期 使 用 还 可 造 成 胃 肠 黏 膜 屏 障 受 损, 肠 道 菌 群 失 调 易 位 等, 加 重 营 养 物 质 的 代 谢 异 常 如 同 时 合 并 感 染 或 使 用 机 械 通 气 则 分 解 类 激 素 的 分 泌 增 加 会 导 致 营 养 状 况 进 一 步 恶 化 营 养 不 良 的 发 生 会 对 呼 吸 功 能 不 全 患 者 造 成 诸 多 不 利 影 响, 患 者 的 呼 吸 功 能 会 遭 受 更 大 的 破 坏, 呼 吸 肌 收 缩 力 大 大 下 降, 最 大 自 主 通 气 量 及 肺 活 量 都 会 不 同 程 度 降 低, 其 结 果 是 更 容 易 发 生 高 碳 酸 血 症 和 术 后 脱 离 机 械 通 气 困 难 另 外, 营 养 不 良 还 可 加 重 全 身 和 肺 局 部 免 疫 功 能 和 防 御 机 制 异 常, 其 中 以 细 胞 免 疫 功 能 受 损 尤 为 明 显, 尽 管 患 者 的 血 清 免 疫 球 蛋 白 可 能 处 于 正 常 水 平, 但 其 更 新 功 能 障 碍, 细 胞 的 吞 噬 作 用 和 细 胞 内 杀 伤 作 用 下 降, 使 得 获 得 性 感 染 的 发 生 率 增 加 [1-2] 2 术 前 的 营 养 治 疗 国 内 外 的 资 料 一 致 显 示 呼 吸 功 能 不 全 患 者 普 遍 存 在 营 养 不 佳 其 中,1s 用 力 呼 气 量 (FEV1)<50% 的 患 者 中 25%~40% 的 人 体 重 下 降 长 期 接 受 氧 疗 的 COPD 患 者 中 有 38% 的 人 出 现 去 脂 体 重 (FFM) 下 降 肌 肉 萎 缩,17% 的 患 者 体 重 指 数 (BMI)<20 近 年 来, 国 内 学 者 运 用 NRS2002 对 包 括 呼 吸 功 能 不 全 患 者 在 内 的 呼 吸 内 科 住 院 患 者 进 行 营 养 状 况 调 查, 结 果 显 示 住 院 两 周 内 营 养 风 险 营 养 不 足 发 生 率 分 别 为 59% 及 54%, 住 院 时 间 >2 周 者 则 更 高 这 些 合 并 营 养 不 良 的 患 者 如 不 予 以 纠 正 即 予 手 术, 后 果 无 疑 是 可 怕 的 从 某 种 意 义 上 讲, 术 前 行 规 范 的 营 养 治 疗 可 能 比 术 后 补 救 更 有 临 床 意 义 呼 吸 功 能 不 全 患 者 术 前 的 营 养 治 疗 方 案 应 充 分 考 虑 其 特 有 的 病 理 生 理 学 特 点 并 根 据 患 者 的 具 体 情 况 而 定, 即 所 谓 个 体 化 对 于 多 数 决 定 行 外 科 手 术, 全 身 情 况 均 较 满 意 者 每 天 补 充 104.6~125.5kJ/kg 能 量 一 般 已 经 足 够, 补 充 方 式 以 肠 内 营 养 为 主 唯 有 需 要 考 虑 的 是, 采 用 何 种 方 法 保 证 营 养 底 物 的 进 入 建 议 在 与 患 者 和 家 属 充 分 沟 通 的 情 况 下 采 用 管 饲 营 养 对 于 年 龄 一 般 情 况 尚 可 的 患 者 而 言 鼻 胃 管 足 以, 但 如 果 估 计 患 者 营 养 液 反 流 可 能 性 较 大, 则 必 须 放 置 鼻 肠 营 养 管 才 能 最 大 限 度 保 证 安 全 整 蛋 白 肠 内 营 养 液 能 满 足 大 部 分 患 者 的 需 要, 只 有 患 者 存 在 肠 道 吸 收 功 能 障 碍 时 才 需 考 虑 采 用 预 消 化 的 制 剂 另 一 部 分 全 身 状 况 较 差 呼 吸 功 能 受 损 较 为 严 重 以 及 行 机 械 通 气 治 疗 患 者 的 营 养 治 疗 方 法 相 对 复 杂, 所 需 热 量 营 养 素 的 选 择 等 均 需 要 仔 细 计 算, 但 总 的 原 则 是 肠 内 营 养 为 主, 辅 以 肠 外 营 养 每 日 所 需 能 量 通 过 间 接 测 热 法 测 得 最 为 合 理, 但 较 为 繁 琐, 难 以 普 及 采 用 临 床 上 较 多 采 用 的 是 根 据 Harris-Benedit 公 式 计 算 出 基 础 能 量 消 耗 (BEE), 再 根 据 每 个 患 者 的 应 激 程 度 进 一 步 修 正 得 出 较 为 合 理 的 数 值 在 营 养 素 选 择 方 面, 如 采 用 的 是 完 全 肠 内 营 养, 则 多 数 商 业 化 的 肠 内 制 剂 可 满 足 这 类 患 者 的 需 要 如 需 辅 助 或 完 全 依 赖 肠 外 营 养 时, 则 应 重 新 考 虑 营 养 液 的 配 比 由 于 碳 水 化 合 物 的 呼 吸 商 高 于 脂 肪, 从 降 低 通 气 负 担 考 虑, 可 以 适 当 加 大 脂 肪 乳 剂 供 应 量, 非 蛋 白 热 量 中 脂 肪 所 占 比 例 一 般 不 <35%, 但 也 不 应 >65%, 蛋 白 质 供 应 量 1~3g/kg/d, 电 解 质 维 生 素 和 微 量 元 素 的 补 充 也 不 能 忽 视 至 于 呼 吸 功 能 不 全 患 者 术 前 营 养 治 疗 的 时 间 尚 无 明 确 规 定, 根 据 围 手 术 期 营 养 治 疗 的 一 般 规 范,7~10d 能 满 足 大 部 分 患 者 的 需 要 当 然, 如 果 患 者 营 养 不 良 的 程 度 较 重 或 手 术 并 非 限 期 进 行, 营 养 治 疗 持 续 更 长 时 间 并 无 不 妥 临 床 上 有 些 患 者 可 能 对 常 规 营 养 治 疗 反 应 较 差, 即 使 术 前 已 规 范 使 用 营 养 制 剂 仍 导 致 不 良 预 后, 其 难 治 性 的 原 因 可 能 与 更 复 杂 的 原 因 如 炎 性 因 子 作 用 有 关, 虽 然 有 研 究 显 示 联 合 谷 氨 酰 胺 (Gln) 和 生 长 激 素 (GH) 的 肠 外 营 养 可 显 著 改 善 呼 吸 功 能 不 全 患 者 的 营 养 状 况

18 37 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 和 呼 吸 肌 力 量, 提 高 营 养 治 疗 的 有 效 性, 但 联 合 代 谢 调 理 是 否 能 获 得 更 好 的 效 果 仍 有 待 于 进 一 步 观 察 [3] 3 术 后 的 营 养 治 疗 由 于 接 受 外 科 中 等 以 上 手 术 的 呼 吸 功 能 不 全 患 者 术 前 常 存 在 不 同 程 度 的 营 养 不 良, 加 上 术 后 全 身 炎 性 反 应 和 器 官 功 能 障 碍, 机 体 代 谢 总 的 结 果 呈 现 为 分 解 消 耗 状 态, 因 此 具 备 接 受 营 养 治 疗 的 必 要 性 但 在 实 际 工 作 中 过 分 强 调 营 养 治 疗, 特 别 是 早 期 营 养 物 质 的 补 充 反 而 会 导 致 疾 病 恶 化 一 则 对 已 经 存 在 氧 合 障 碍 和 接 受 机 械 通 气 治 疗 的 患 者 而 言, 乏 氧 代 谢 过 程 中 能 效 降 低, 营 养 底 物 的 过 多 补 充 不 但 加 重 器 官 代 谢 负 担, 而 且 可 能 通 过 增 加 多 种 炎 性 介 质 加 重 炎 性 反 应 二 则 如 果 术 前 已 经 充 分 准 备, 术 后 营 养 补 充 并 不 如 术 前 那 样 迫 切 因 此, 营 养 治 疗 的 时 间 应 在 生 命 体 征 平 稳, 特 别 是 纠 正 严 重 的 低 氧 血 症 以 后 在 此 之 前 只 需 补 充 葡 萄 糖 或 葡 萄 糖 盐 水 等 ( 糖 的 摄 入 在 150g/d 以 下 ) 以 维 持 正 常 的 水 电 解 质 平 衡 即 可 病 情 允 许 行 营 养 治 疗 时, 能 量 供 给 一 般 控 制 在 83.7~104.6kJ/kg/d, 首 选 肠 内 营 养 但 此 时 肠 道 喂 养 的 目 的 在 于 建 立 肠 道 途 径, 不 必 强 调 短 期 内 达 到 目 标 剂 量, 可 尝 试 初 始 时 给 予 少 量 糖 盐 水 或 米 汤, 根 据 耐 受 情 况 逐 渐 改 为 相 应 的 肠 内 营 养 制 剂, 并 逐 渐 加 量 虽 然 有 相 当 多 的 研 究 提 示 早 期 肠 内 营 养 的 有 益 性, 但 仍 应 遵 循 安 全 应 用 的 原 则 对 于 呼 吸 功 能 不 全 患 者 而 言, 其 氧 合 异 常 多 少 会 影 响 胃 肠 功 能 的 恢 复 特 别 当 患 者 行 机 械 通 气 时, 腹 腔 内 压 不 同 程 度 增 加 腹 式 呼 吸 显 著 减 弱 等 因 素 会 影 响 胃 肠 道 特 别 是 上 消 化 道 的 运 动, 更 容 易 发 生 营 养 液 的 潴 留 故 实 际 工 作 中 待 肠 道 功 能 完 全 恢 复 后 再 行 肠 道 营 养 可 能 更 为 合 适 虽 有 医 生 强 调 气 管 插 管 时 有 气 囊 保 护 不 致 引 起 反 流 误 吸, 但 以 经 肠 输 注 途 径 更 为 安 全 管 饲 制 剂 选 择 管 饲 速 度 等 与 术 后 普 通 患 者 区 别 不 大, 但 在 护 理 工 作 中 更 需 防 范 误 吸, 如 果 原 有 受 损 肺 功 能 再 次 受 到 误 吸 打 击 后 果 会 非 常 严 重 一 旦 出 现 呼 吸 功 能 恶 化 现 象, 应 及 时 停 止 营 养 治 疗 如 果 患 者 确 实 无 法 进 行 肠 内 营 养 或 肠 内 营 养 不 足 以 补 充 消 耗 时, 应 联 合 肠 外 营 养 予 以 补 充 肠 外 营 养 液 中 的 脂 肪 比 例 可 略 微 提 高, 碳 水 化 合 物 脂 肪 蛋 白 质 的 热 量 比 为 50%~60% 20%~30% 20%, 每 日 蛋 白 质 摄 入 量 控 制 在 1.5~2.0g/kg, 热 氮 比 为 120~150 1, 适 量 补 充 各 种 维 生 素 和 微 量 元 素, 特 别 注 意 钾 镁 磷 等 元 素 的 补 给 输 注 脂 肪 乳 剂 是 否 会 导 致 肺 一 过 性 氧 弥 散 功 能 降 低 文 献 报 告 结 论 不 一, 但 在 非 机 械 通 气 而 又 有 严 重 血 气 及 酸 碱 失 衡 者 中 应 慎 重 使 用 并 密 切 观 察 血 气 分 析 和 血 甘 油 三 酯 水 平 有 研 究 发 现 中 长 链 脂 肪 乳 剂 较 长 链 脂 肪 乳 有 利 于 患 者 术 后 脱 机, 补 充 ω-3 多 不 饱 和 脂 肪 酸 可 以 通 过 下 调 炎 性 反 应 有 利 于 COPD 患 者 恢 复 [4-5] 重 症 患 者 营 养 液 在 起 始 阶 段 可 先 输 入 需 要 值 的 1/3~1/2, 以 后 根 据 病 情 逐 渐 调 整 加 大 用 量, 直 至 达 到 后 期 的 全 量 输 入 围 手 术 期 发 生 机 械 通 气 撤 机 困 难 时 应 充 分 考 虑 到 碳 水 化 合 物 补 充 过 多 导 致 高 碳 酸 血 症 的 可 能 性, 通 过 减 少 肠 外 营 养 液 中 糖 分 补 充 可 减 少 机 体 二 氧 化 碳 的 产 生 在 呼 吸 功 能 不 全 患 者 围 手 术 期 治 疗 中, 及 时 合 理 的 营 养 治 疗 是 救 治 患 者 的 重 要 环 节, 运 用 得 当 会 明 显 改 善 预 后, 否 则 会 导 致 病 情 恶 化, 并 发 症 增 多 然 而, 呼 吸 功 能 不 全 本 身 处 理 就 相 当 复 杂, 如 患 者 属 于 高 龄 或 合 并 其 他 疾 病 则 处 理 起 来 更 加 棘 手 在 营 养 治 疗 过 程 中 不 但 应 该 遵 循 相 关 的 基 本 原 则, 而 且 应 准 确 地 合 理 地 结 合 患 者 当 时 的 具 体 情 况, 配 合 医 师 个 人 专 业 技 能 和 临 床 经 验, 才 能 取 得 最 优 的 治 疗 效 果 参 考 文 献 [1] 杜 斌. 腹 部 手 术 对 呼 吸 功 能 的 影 响 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志, 2004, 24(3): [2] 王 春 亭. 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 病 人 的 围 手 术 期 处 理 [J]. 中 国 实 用 外 科 杂 志, 2004, 24(3): [3] Anker SD, Laviano A, Filippatos G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: on cardiology and pneumology [J]. Clin Nutr, 2009,28(4): [4] Matsuyama W, Mitsuyama H, Watanabe M, et al. Effects of omega-3 polyunsaturated fatty acids on inflammatory markers in COPD [J]. Chest, 2005, 128(6): [5] Iovinelli G, Marinangeli F, Ciccone A, et al. Parenteral nutrition in ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease: long chain vs medium chain triglycerides [J]. Minerva Anestesiol, 2007, 73(1):

19 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No 重 症 成 年 患 者 早 期 与 推 迟 肠 外 营 养 的 比 较 Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med Jun 29. 海 外 传 真 背 景 : 对 于 单 用 肠 内 营 养 不 能 满 足 热 卡 供 应 目 标 的 重 症 成 年 患 者, 肠 外 营 养 的 启 动 时 间 存 在 争 议 方 法 : 在 这 项 随 机 多 中 心 临 床 试 验 中, 我 们 对 肠 内 营 养 补 充 不 足 的 重 症 监 护 病 房 (ICU) 成 年 患 者 肠 外 营 养 早 期 启 动 ( 欧 洲 指 南 ) 与 推 迟 启 动 ( 美 国 和 加 拿 大 指 南 ) 进 行 了 比 较 在 2312 例 患 者 中, 肠 外 营 养 在 入 住 ICU 后 48 小 时 内 启 动 ( 早 期 启 动 组 ), 而 2328 例 肠 外 营 养 在 第 8 天 后 启 动 ( 推 迟 启 动 组 ) 两 组 都 应 用 了 早 期 启 动 肠 内 营 养 的 方 案, 并 通 过 注 射 胰 岛 素 使 患 者 达 到 正 常 血 糖 结 果 : 与 早 期 启 动 组 相 比, 推 迟 启 动 组 的 早 期 康 复 转 出 ICU 率 或 出 院 率 均 提 高 6.3%( 危 险 比 :1.06, 95% 可 信 区 间 [CI]:1.00~1.13,P=0.04), 且 出 院 时 的 功 能 状 态 亦 无 减 弱 两 组 在 ICU 内 和 院 内 的 病 死 率 以 及 90 天 生 存 率 相 近 与 早 期 启 动 组 相 比, 推 迟 启 动 组 的 患 者 ICU 感 染 较 少 (22.8% 比 26.2%,P=0.008) 和 胆 汁 淤 积 发 生 率 较 低 (P<0.01) 与 早 期 启 动 组 相 比, 推 迟 启 动 组 需 要 机 械 通 气 超 过 2 天 的 患 者 数 量 减 少 9.7%(P=0.006), 肾 脏 替 代 疗 法 持 续 时 间 平 均 减 少 3 天 (P=0.008), 医 保 费 用 平 均 降 低 1,110 欧 元 ( 约 1,600 美 元 )(P=0.04) 结 论 : 肠 外 营 养 推 迟 启 动 与 早 期 启 动 相 比, 恢 复 较 快, 并 发 症 较 少 ( 本 研 究 由 比 利 时 弗 拉 芒 政 府 和 其 他 机 构 的 Methusalem 计 划 提 供 资 助 ) 腹 部 肿 瘤 手 术 患 者 使 用 橄 榄 油 脂 肪 乳 与 大 豆 油 脂 肪 乳 比 较 Olive oil-based fat emulsion versus soy oil-based fat emulsion in abdominal oncologic surgery. Nutr Clin Pract. 2011;26(1):61-5. 肠 外 营 养 (PN) 中 必 需 脂 肪 酸 通 常 由 大 豆 油 脂 肪 乳 提 供, 这 可 能 对 免 疫 系 统 和 脂 质 过 氧 化 产 生 不 良 影 响 有 研 究 显 示 橄 榄 油 脂 肪 乳 能 够 预 防 这 些 不 良 影 响 本 研 究 比 较 了 橄 榄 油 脂 肪 乳 和 大 豆 油 脂 肪 乳 对 22 例 腹 部 肿 瘤 手 术 患 者 的 影 响 第 一 组 (n=10) 给 予 大 豆 油 脂 肪 乳, 第 二 组 (n=10) 给 予 橄 榄 油 脂 肪 乳 试 验 开 始 前 和 第 7 天 测 量 患 者 的 体 温 体 重 指 数 (BMI) 和 生 化 指 标 两 组 之 间 BMI 或 体 温 无 显 著 差 异 第 7 天, 第 一 组 ( 与 试 验 开 始 前 相 比 ) 血 浆 碱 性 磷 酸 酶 (81.70±16.03 对 ±11.1) γ- 谷 氨 酰 转 肽 酶 (39.90±15.40 对 ±24.09) 和 平 均 体 温 (36.72 ±0.14 对 ±0.17 ) 显 著 升 高 (P<0.01) 第 二 组 碱 性 磷 酸 酶 (85.80±13.46 对 ±34.17) γ- 谷 氨 酰 转 肽 酶 (48.40±12.86 对 ±42.03) 总 蛋 白 (5.14±0.19 对 6.06±0.49) 和 白 蛋 白 (2.62±0.14 对 3.00±0.18) 升 高 (P<0.05) 两 组 硫 代 丁 酸 水 平 均 无 显 著 差 异 因 此, 对 于 癌 症 术 后 患 者, 橄 榄 油 脂 肪 乳 与 大 豆 油 脂 肪 乳 对 BMI 体 温 生 化 指 标 和 硫 代 丁 酸 水 平 的 影 响 相 当 炎 性 肠 病 患 儿 的 身 体 成 分 Body composition in childhood inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2011;30(1): 背 景 与 目 的 : 有 关 疾 病 和 治 疗 对 炎 症 性 肠 病 (IBD) 患 儿 生 长 发 育 的 影 响 知 之 甚 少 已 有 报 道 显 示 克 罗 恩 患 儿 身 高 和 体 重 发 育 显 著 缺 陷, 但 是 有 关 脂 肪 组 织 和 非 脂 肪 组 织 的 变 化 报 道 很 少 本 研 究 的 目 的 是 描 述 IBD 患 儿 的 身 高 体 重 和 身 体 成 分 方 法 : 进 行 患 儿 的 身 高 体 重 皮 肤 褶 皱 厚 度 和 生 物 电 阻 抗 分 析 疾 病 活 动 性 采 用 临 床 评 分 系 统 评 估 结 果 : 研 究 入 选 了 55 例 患 儿, 平 均 年 龄 13.7 岁 ( 范 围 6.5~17.7 岁 ) BMI 身 高 和 体 重 的 中 位 数 (25%, 75%) 标 准 差 分 别 为 -0.3(-0.97,0.65) -0.56(-1.42, 0.06) 和 -0.62(-1.43,0.19) 克 罗 恩 病 采 用 多 因 素 回 归 分 析 由 PCDAI 测 量 的 疾 病 活 动 性 与 非 脂 肪 组 织 呈 显 著 负 相 关 (β-0.2,95% CI:-0.17,-0.03,p 0.005) 结 论 :IBD 患 儿 同 时 存 在 体 重 不 足 和 超 重 克 罗 恩 病 患 儿 经 常 出 现 营 养 缺 乏 克 罗 恩 病 患 儿 的 非 脂 肪 组 织 与 疾 病 活 动 性 相 关, 且 不 受 体 重 变 化 影 响 由 于 脂 肪 组 织 比 例 增 加, 体 重 或 BMI 可 能 会 掩 盖 非 脂 肪 组 织 的 缺 乏 饮 食 中 谷 氨 酰 胺 对 1 型 糖 尿 病 粘 附 分 子 表 达 和 氧 化 应 激 的 影 响 Effects of dietary glutamine on adhesion molecule expression and oxidative stress in mice with streptozotocin-induced type 1 diabetes. Clin Nutr. 2011;30(1): 背 景 与 目 的 : 谷 氨 酰 胺 (Gln) 具 有 免 疫 调 节 作 用 已 有 研 究 显 示 Gln 能 够 促 进 2 型 糖 尿 病 胰 岛 素 分 泌 但 是,Gln 对 胰 岛 素 缺 陷 1 型 糖 尿 病 的 影 响 尚 不 明 确 本 研 究 观 察 了 饮 食 中 补 充 Gln 对 1 型 糖 尿 病 大 鼠 粘 附

20 39 临 床 营 养 学 现 状 2011 年 6 月 第 3 卷 第 2 期 Current Status of Clinical Nutrition, June 2011, Vol. 3, No. 2 分 子 表 达 和 氧 化 应 激 的 影 响 方 法 : 本 研 究 分 为 一 组 对 照 组 (NC) 和 两 组 糖 尿 病 组 NC 组 大 鼠 给 予 常 规 饮 食 其 中 一 组 糖 尿 病 组 (DM) 给 予 常 规 半 纯 化 饮 食, 另 一 糖 尿 病 组 (DM-Gln) 给 予 Gln 代 替 部 分 酪 蛋 白 饮 食, 提 供 25% 总 氨 基 酸 氮, 共 6 周 糖 尿 病 采 用 腹 腔 内 注 射 每 公 斤 体 重 150mg 链 脲 霉 素 诱 导 研 究 结 束 时 采 集 动 物 血 标 本 和 肝 脏 及 肾 脏 标 本 进 行 分 析 结 果 : 糖 尿 病 组 血 浆 葡 萄 糖 水 平 果 糖 水 平 和 粘 附 分 子 表 达 较 NC 组 显 著 升 高 DM 组 白 细 胞 CD11a/CD18 表 达 较 高 糖 尿 病 大 鼠 酪 氨 酸 浓 度 和 髓 过 氧 化 物 酶 活 性 较 高, 肝 脏 和 / 或 肾 脏 的 还 原 型 谷 胱 甘 肽 比 例 较 低 补 充 Gln 的 糖 尿 病 大 鼠 未 发 现 这 些 变 化 结 论 : 这 些 结 果 提 示 饮 食 中 补 充 Gln 能 够 增 加 1 型 糖 尿 病 大 鼠 的 抗 氧 化 作 用, 从 而 降 低 白 细 胞 粘 附 分 子 的 表 达 和 器 官 的 氧 化 应 激 水 平 早 期 补 充 N-3 多 不 饱 和 脂 肪 酸 可 改 善 急 性 心 梗 患 者 内 皮 功 能 超 声 指 标 N-3 polyunsaturated fatty acids early supplementation improves ultrasound indices of endothelial function. Clin Nutr. 2011;30(1): 背 景 与 目 的 : 我 们 的 目 的 是 评 估 早 期 补 充 一 个 月 n-3 多 不 饱 和 脂 肪 酸 (PUFA) 对 急 性 心 肌 梗 死 (AMI) 患 者 的 内 皮 功 能 超 声 指 标 和 血 清 非 对 称 性 二 甲 基 精 氨 酸 (ADMA) 水 平 的 影 响 方 法 : 研 究 入 选 了 40 例 成 功 接 受 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 的 AMI 患 者, 随 机 分 为 研 究 组 (P 组, n=20, 标 准 治 疗 +n-3 PUFA 每 天 1 克 ) 和 对 照 组 (C 组,n=20, 标 准 治 疗 ) 治 疗 前 和 治 疗 后 一 个 月 (30 ±1 天 ) 测 定 内 皮 功 能 超 声 指 标 : 内 皮 依 赖 性 舒 张 功 能 (FMD), 非 内 皮 依 赖 性 舒 张 功 能 (NMD) 和 血 清 ADMA 浓 度 (ELISA)( 采 用 均 数 ± 标 准 差 表 示 ) 结 果 : 两 组 之 间 FMD( 基 线 / 一 月 后 ) 存 在 显 著 差 异 (P:8.1±12.6%,C:-2.2±11.8%,p=0.02), NMD 无 显 著 差 异 (P:3.3±11.9%,C:0.66±14.3%, p=0.53) 我 们 还 发 现 n-3 PUFA 治 疗 一 个 月 后 FMD 显 著 升 高 (7.4±6.4 升 高 至 15.5±10.5%,p=0.02), NMD 无 显 著 变 化 (26.9±12.1 升 高 至 30.2±14.0%, p=0.24) 对 照 组 FMD 和 NMD 均 值 无 显 著 变 化 (FMD: 11.6±6.1% 至 9.4±8.0%,p=0.5;NMD:25.1±11.4% 至 25.8±14.0%,p=0.84) 两 组 ADMA 值 无 显 著 差 异 (P:6.2±9.7μmol/l,C:3.6±9.5μmol/l,p=0.43) P 组 治 疗 一 个 月 后 血 清 平 均 ADMA 浓 度 显 著 升 高 (P: 2.1±1.8 升 高 至 8.3±9.7μmol/l,p=0.001;C:4.5±7.1 升 高 至 8.1±9.5μmol/l,p=0.09) 但 是, 两 组 之 间 基 线 时 血 清 ADMA 水 平 无 显 著 差 异 (P:2.1±1.8μmol/l vs C:4.5±7.1μmol/l,p=0.32) FMD NMD ADMA 水 平 和 人 口 临 床 或 生 化 参 数 之 间 无 显 著 相 关 性 结 论 : 早 期 短 期 补 充 n-3 PUFA 能 够 改 善 成 功 接 受 PCI 治 疗 的 AMI 患 者 的 内 皮 功 能 超 声 指 标, 同 时 对 血 清 ADMA 水 平 无 影 响 长 链 ω-3 脂 肪 酸 对 非 酒 精 性 脂 肪 肝 的 潜 在 治 疗 作 用 The therapeutic potential of long-chain omega-3 fatty acids in nonalcoholic fatty liver disease. Clin Nutr. 2011;30 (1):6-19. 目 的 : 药 物 治 疗 非 酒 精 性 脂 肪 肝 (NAFLD) 的 安 全 性 和 有 效 性 尚 未 得 到 证 实 本 文 介 绍 了 长 链 ω-3 多 聚 不 饱 和 脂 肪 酸 (LC-ω3s), 并 综 述 了 补 充 LC-ω3s 也 许 可 以 减 轻 NAFLD 的 证 据 和 机 制 方 法 : 使 用 关 键 词 NAFLD NASH 非 酒 精 性 脂 肪 变 性 多 聚 不 饱 和 脂 肪 酸 鱼 油 和 ω-3 在 Ovid 医 学 数 据 库 进 行 文 献 检 索 结 果 :LC-ω3s 具 有 多 方 面 作 用, 对 心 血 管 疾 病 有 益 缺 乏 ω-3 脂 肪 酸 可 导 致 肝 脏 脂 肪 变 性, 而 鱼 油 具 有 强 大 的 降 低 甘 油 三 酯 的 特 性 NAFLD 患 者 经 常 很 少 摄 入 ω-3 脂 肪 酸 和 / 或 ω-3 脂 肪 酸 代 谢 受 损 大 量 的 临 床 前 研 究 和 临 床 研 究 显 示 补 充 鱼 油 海 豹 油 和 纯 化 对 NAFLD 减 少 肝 脏 脂 质 具 有 改 善 作 用 有 关 LC-ω3 安 全 降 低 肝 脏 炎 症 和 纤 维 化 方 面 的 证 据 较 少 结 论 : 补 充 LC-ω3 能 够 安 全 地 减 少 成 人 营 养 性 肝 脏 脂 肪 变 性 LC-ω3s 对 NAFLD 的 其 他 组 织 病 理 学 特 征 是 否 有 影 响 仍 需 临 床 试 验 进 一 步 研 究 所 有 NAFLD/NASH 补 充 ω-3 的 建 议 都 根 据 这 些 结 果 得 出 最 低 量 肠 内 营 养 对 坏 死 性 肠 炎 早 产 儿 肠 功 能 的 饮 食 相 关 作 用 Diet-dependent effects of minimal enteral nutrition on intestinal function and necrotizing enterocolitis in preterm. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1): 背 景 : 快 速 使 用 肠 内 喂 养 与 早 产 儿 的 坏 死 性 肠 炎 相 关 因 此, 临 床 上 经 常 使 用 最 低 限 度 肠 内 营 养 联 合 肠 外 营 养 (PN), 但 是 该 方 法 对 坏 死 性 肠 炎 和 肠 道 功 能 的 影 响 仍 未 可 知 我 们 假 设 最 低 限 度 肠 内 营 养 喂 养 量 (16~24ml/kg/d) 能 够 预 防 早 产 儿 的 坏 死 性 肠 炎, 并 改 善 其 肠 道 结 构 功 能 和 微 生 物 状 态 方 法 : 将 早 产 儿 分 为 4 个 营 养 干 预 组 :(1)PN 接 着 全 肠 内 配 方 喂 养 (OF 组,n=12);(2)PN 加 配 方 最 低 限 度 肠 内 营 养, 接 着 全 配 方 喂 养 (FF 组,n=12); (3)PN 加 初 乳 最 低 限 度 肠 内 营 养, 接 着 配 方 喂 养 (CF