Transcription

1 思辨源自学术 沟通创造价值 3 结构性心脏病介入治疗回顾与展望 特殊房颤患者的抗凝治疗 分子影像学进展 2014年03期 2011年06期 总第57期 总第71期

2

3 EDITOR'S WORDS 结 构 性 心 脏 病 介 入 治 疗 介 入 心 脏 病 学 发 展 的 又 一 施 动 者 提 及 介 入 心 脏 病 学 的 发 展, 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 (PCI) 术 无 疑 是 近 年 来 领 域 内 有 关 创 新 与 快 速 发 展 的 代 表 之 一, 其 引 无 数 大 家 与 新 生 代 医 师 投 身 其 中 而 另 一 个 事 实 是, 伴 随 着 介 入 器 械 及 治 疗 理 念 的 不 断 深 入 发 展, 介 入 技 术 早 已 悄 然 渗 透 到 心 脏 病 诊 疗 领 域 的 其 他 分 支, 从 早 年 的 探 索 到 如 今 的 颇 具 成 效, 结 构 性 心 脏 病 的 介 入 治 疗 发 展 或 许 就 是 分 支 中 的 又 一 代 表 这 其 中, 镶 嵌 治 疗 (hybrid procedure) 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 (TAVR) 术 及 经 导 管 二 尖 瓣 返 流 介 入 治 疗 术 等 诸 多 近 年 来 涌 现 出 的 介 入 创 新 技 术 为 不 同 类 型 的 心 脏 病 患 者 带 来 获 益, 同 时 也 为 不 断 提 升 心 脏 病 治 疗 理 念 带 来 持 续 的 探 索 动 力 本 期 医 心 评 论 将 藉 由 5 月 于 上 海 召 开 的 东 方 心 脏 病 学 大 会 (OCC2014) 之 契 机, 从 整 理 回 顾 结 构 性 心 脏 病 的 介 入 治 疗 发 展 专 题 演 讲 展 开, 带 来 包 括 心 血 管 急 重 症 抢 救 药 物 球 囊 介 入 治 疗 肾 动 脉 射 频 消 融 (RDN) 术 房 颤 抗 凝 治 疗 分 子 影 像 学 等 多 个 交 叉 领 域 在 内 的 相 关 内 容 的 评 论 延 展, 与 您 一 同 关 注 介 入 心 脏 病 学 及 相 关 领 域 的 发 展 动 态 池 晓 宇 Planners 策 划 Publisher 出 版 者 Editors 编 辑 Executive Editor in Chief 执 行 主 编 Art Director 美 术 设 计 医 心 网 Printing 印 刷 Beijing Offi ce 中 国 大 陆 联 络 处 Telephone 电 话 电 子 邮 件 ISSN 国 际 刊 号 Price 港 澳 及 海 外 零 售 价 刘 瑞 琦 徐 波 ( 特 邀 ) 北 京 怡 兴 智 策 咨 询 有 限 公 司 池 晓 宇 胡 利 红 刘 瑞 琦 周 荣 卫 池 晓 宇 陈 涛 北 京 文 海 彩 艺 印 刷 有 限 公 司 北 京 市 东 城 区 东 直 门 南 大 街 9 号 华 普 花 园 A 座 802 室 ( 邮 编 :100007) review@ccheart.com.cn ISSN 港 币 30 元 / 册 ( 港 澳 ) 美 元 6 元 / 册 ( 海 外 ) 声 明 : 医 心 评 论 是 免 费 赠 予 中 国 内 地 读 者 的 本 公 司 拥 有 (CCheart) ( 及 的 商 标 知 识 产 权 以 及 所 有 内 容 的 独 家 拥 有 权, 非 经 本 公 司 书 面 同 意, 不 得 以 任 何 形 式 和 方 式 翻 印 或 转 载 部 分 或 全 部 内 容 本 刊 发 表 的 文 字 仅 代 表 作 者 本 人 见 解, 与 本 刊 立 场 和 观 点 无 关

4 CCRF 专 注 于 心 血 管 领 域, 其 核 心 业 务 为 临 床 研 究 管 理 服 务 (CRO), 并 同 时 提 供 媒 体 会 务 信 息 系 统 服 务 CCRF 作 为 CRF( 美 国 心 血 管 研 究 基 金 会 ) 在 中 国 的 战 略 合 作 伙 伴, 将 不 断 提 高 其 在 临 床 研 究 管 理 服 务 媒 体 服 务 信 息 系 统 技 术 上 的 专 业 优 势, 致 力 于 提 供 更 高 效 更 高 品 质 的 专 业 化 服 务, 与 行 业 专 家 行 业 伙 伴 建 立 紧 密 的 合 作 伙 伴 关 系, 共 谋 发 展 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 3

5 目 录 CONTENTS 医 心 资 讯 结 构 性 心 脏 病 结 构 性 心 脏 病 介 入 治 疗 回 顾 与 展 望 朱 鲜 阳 肖 家 旺 在 争 议 中 前 行 的 瓣 膜 病 介 入 治 疗 2014 年 研 究 进 展 撷 萃 秦 永 文 白 元 冠 状 动 脉 瘘 的 介 入 治 疗 宋 治 远 先 天 性 心 脏 病 心 导 管 术 适 应 证 的 变 化 与 诊 治 进 展 李 奋 专 家 视 点 去 肾 交 感 神 经 术 治 疗 顽 固 性 高 血 压 : 挑 战 与 前 景 蒋 雄 京 教 授 专 访 周 荣 卫 本 刊 编 辑 部 顽 固 性 高 血 压 肾 动 脉 射 频 消 融 治 疗 临 床 研 究 回 顾 与 最 新 数 据 李 浪 热 点 聚 焦 从 上 海 市 CCU 调 查 分 析 我 国 心 血 管 急 重 症 抢 救 病 房 的 现 状 及 展 望 张 大 东 药 物 涂 层 球 囊 的 基 础 和 临 床 杭 靖 宇 魏 盟 结 构 性 心 脏 病 介 入 治 疗 回 顾 与 展 望 去 肾 交 感 神 经 术 治 疗 顽 固 性 高 血 压 : 挑 战 与 前 景 蒋 雄 京 教 授 专 访 从 上 海 市 CCU 调 查 分 析 我 国 心 血 管 急 重 症 抢 救 病 房 的 现 状 及 展 望 影 像 对 比 剂 延 迟 增 强 磁 共 振 成 像 在 心 肌 病 诊 断 中 的 价 值 赵 世 华 万 俊 义 多 种 影 像 技 术 在 先 天 性 心 脏 病 诊 断 的 应 用 马 小 静 李 炜 分 子 影 像 学 在 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 中 的 应 用 来 晏 刘 学 波 临 床 实 践 不 同 时 段 支 架 内 血 栓 形 成 特 点 及 应 对 策 略 许 晶 晶 袁 晋 青 如 何 提 高 桡 动 脉 穿 刺 的 成 功 率 高 立 建 刘 海 明 介 入 治 疗 中 被 忽 略 的 问 题 患 者 的 辐 射 风 险 与 防 护 马 依 彤 开 通 CTO, 手 术 质 量 与 患 者 安 全 并 重 杨 峻 青 陈 纪 言 经 典 病 案 经 皮 左 室 重 建 术 潘 文 志 葛 均 波 43 心 房 颤 动 抗 凝 治 疗 张 树 龙 王 文 娟 经 皮 左 室 重 建 术 74 我 最 有 成 就 感 的 抢 救 病 例 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 伴 顽 固 性 低 氧 血 症 的 诊 治 施 鸿 毓 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 5

6 海 外 传 真 期 刊 导 读 阿 哌 沙 班 在 欧 盟 推 荐 用 于 DVT/PE 适 应 证 覆 膜 支 架 于 STEMI 患 者 安 全, 但 TLR 与 TVR 率 较 BMS 高 欧 洲 药 品 局 (EMA) 人 用 药 品 委 员 会 (CHMP) 对 阿 哌 沙 班 扩 大 其 市 场 授 权 采 取 积 极 的 观 点, 包 括 用 于 成 人 下 肢 深 静 脉 血 栓 (DVT) 和 肺 栓 塞 (PE) 的 治 疗 和 预 防 复 发 其 最 终 要 由 欧 洲 委 员 会 审 查 数 据 后 做 出 决 定 CHMP 基 于 AMPLIFY 试 验 (n=5395) 和 AMPLIFY-EXT 研 究 的 结 果 做 出 推 荐 AMPLIFY 试 验 结 果 显 示, 阿 哌 沙 班 与 标 准 治 疗 依 诺 肝 素 + 华 法 林 治 疗 急 性 静 脉 血 栓 栓 塞 (VTE) 的 疗 效 相 似, 但 大 出 血 并 发 症 风 险 下 降 69% 在 随 访 期 1 年 的 AMPLIFY-EXT 研 究 中, 服 用 阿 哌 沙 班 的 患 者 与 安 慰 剂 相 比,VTE 复 发 事 件 显 著 减 少 阿 哌 沙 班 是 一 种 口 服 的 选 择 性 Xa 因 子 抑 制 剂, 已 经 在 欧 盟 美 国 日 本 等 国 家 和 地 区 获 批 用 于 降 低 非 瓣 膜 性 房 颤 患 者 的 卒 中 和 系 统 性 栓 塞 治 疗, 同 时 在 美 国 和 欧 盟 已 批 准 用 于 择 期 髋 关 节 和 膝 关 节 置 换 患 者 的 DVT 形 成 治 疗 ( 译 自 : viewarticle/827526) Virgen del Rocío 大 学 医 院 的 Agustín Fernández-Cisnal 博 士 及 其 同 事 针 对 回 顾 性 REWARD-MI 研 究, 对 2011 年 7 月 ~ 2013 年 1 月 一 家 单 中 心 行 PCI 术 时 接 受 置 入 MGuard Prime 网 状 覆 膜 支 架 (n = 92) 或 传 统 BMS(n = 170) 的 ST 段 抬 高 心 肌 梗 死 (STEMI) 患 者 的 真 实 世 界 的 安 全 性 与 有 效 性 数 据 进 行 了 评 估 倾 向 性 匹 配 分 析 分 别 纳 入 各 组 79 例 患 者 研 究 结 果 显 示, 相 较 于 金 属 裸 支 架 (BMS),STEMI 患 者 使 用 覆 膜 支 架 的 治 疗 结 果 在 整 体 死 亡 率 或 主 要 不 良 心 血 管 事 件 (MACE) 的 比 较 上 无 明 显 差 异 但 是, 新 型 支 架 与 增 加 的 靶 血 管 血 运 重 建 (TVR) 及 靶 病 变 血 运 重 建 (TLR) 风 险 相 关 中 位 随 访 期 321 天 后, 相 较 于 BMS 组, 死 亡 率 MACE 发 生 率 ( 定 义 为 全 因 死 亡,MI, 缺 血 性 驱 动 的 TLR TVR 和 心 源 性 疾 病 再 次 住 院 ) 和 其 他 事 件 发 生 率 在 接 受 置 入 MGuard 组 患 者 中 相 似 Fernández-Cisnal 博 士 在 总 结 中 指 出, 对 于 STEMI 患 者 血 运 重 建 过 程 中 的 远 端 微 血 管 栓 塞 这 一 问 题,MGuard 或 许 可 以 解 决 但 实 践 中 临 床 医 师 与 介 入 医 师 应 当 基 于 每 例 患 者 的 临 床 特 点 和 血 管 造 影 结 果, 去 平 衡 降 低 微 血 管 栓 塞 的 潜 在 获 益 与 支 架 内 再 狭 窄 风 险 之 间 的 关 系 目 前, 正 在 进 行 中 的 MASTER-II 试 验, 是 一 项 对 比 BMS 和 MGuard 临 床 终 点 的 研 究 ( 译 自 :Catheterization and Cardiovascular Interventions 在 线 发 表,DOI: /ccd.25563) FDA 批 准 CoreValve 系 统 用 于 手 术 风 险 升 高 的 患 者 冠 脉 优 势 型 在 早 期 STEMI 后 死 亡 率 风 险 中 有 一 定 作 用 CoreValve 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 系 统 于 2014 年 6 月 12 日 获 得 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 的 加 速 批 准, 用 于 治 疗 外 科 手 术 风 险 升 高 的 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 这 项 批 准 避 开 了 FDA 专 家 顾 问 小 组 的 审 查, 距 2014 年 美 国 心 脏 学 院 / i2 科 学 会 议 上 公 布 的 美 国 决 定 性 临 床 试 验 有 关 CoreValve 的 高 危 研 究 的 有 利 结 果 不 到 3 个 月 CoreValve 自 膨 胀 式 生 物 假 体 瓣 膜 用 于 无 法 进 行 常 规 心 脏 手 术 的 患 者 于 1 月 份 获 得 批 准 西 奈 山 医 疗 中 心 的 联 合 首 席 研 究 员 David H. Adams 博 士 指 出, 这 一 严 格 的 试 验 已 经 作 为 经 导 管 主 动 脉 瓣 瓣 膜 性 能 的 新 标 准, 其 有 利 的 结 果 使 临 床 医 师 面 对 TAVR 治 疗 策 略 更 有 信 心 随 着 认 证 的 通 过, 我 们 可 以 治 疗 更 多 的 患 者, 且 相 较 于 手 术 来 说, 我 们 在 尽 量 减 少 卒 中 风 险 的 同 时, 也 可 为 患 者 提 供 延 长 寿 命 的 机 会 ( 译 自 : 以 莱 顿 大 学 医 学 中 心 Arthur J. H. A. Scholte 博 士 为 首 的 研 究 人 员 入 组 1131 例 首 次 确 诊 STEMI 的 患 者 ; 大 多 数 患 者 为 右 优 势 型 冠 脉 (n=971), 几 乎 1/10 的 患 者 (n=102) 为 左 优 势 型 冠 脉,58 例 患 者 为 均 衡 型 冠 脉 总 体 上, 各 组 的 基 线 特 征 相 似 随 访 期 为 5 年 研 究 显 示, 在 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (STEMI) 患 者 中, 相 较 于 右 优 势 型 的 解 剖 分 布, 左 优 势 型 冠 脉 与 较 高 的 30 天 死 亡 率 风 险 和 早 期 再 梗 死 相 关 然 而, 冠 脉 优 势 型 并 不 影 响 远 期 结 果 多 变 量 分 析 显 示, 左 优 势 型 冠 脉 和 年 龄 是 30 天 内 主 要 和 次 要 终 点 的 独 立 预 测 因 素 然 而, 冠 脉 优 势 型 并 不 能 预 测 30 天 后 幸 存 患 者 (n=1086) 的 主 要 或 次 要 终 点 相 反, 年 长 男 性 和 较 高 的 心 肌 肌 钙 蛋 白 T 峰 值 分 别 与 30 天 后 全 因 死 亡 相 关 ( 译 自 :European Heart Journal 在 线 发 表 ) FDA 批 准 首 个 用 于 HF 患 者 的 移 动 监 测 植 入 式 装 置 经 食 道 超 声 (TEE) 或 致 近 半 数 CoreValve 尺 寸 选 择 有 误 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA)5 月 28 日 批 准 了 首 个 用 于 心 衰 (HF) 患 者 的 无 线 植 入 式 血 流 动 力 学 监 测 系 统, 并 声 明 有 合 理 证 据 显 示, 该 装 置 用 于 降 低 一 些 患 者 的 心 衰 住 院 率 管 理 目 标 是 安 全 有 效 的 Champion HF 监 测 系 统 (CardioMEMS,Atlanta,GA) 可 测 得 患 者 平 均 肺 动 脉 (PA) 压 力 与 心 率, 其 获 批 用 于 在 上 一 年 中 有 住 院 史 的 NYHA 功 能 3 级 患 者 的 管 理 这 项 获 批 很 大 程 度 上 是 基 于 一 项 开 放 标 签 研 究 而 开 展 的, 其 采 用 的 患 者 是 入 组 CHAMPION(CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressure to Improve Outcomes in NYHA Class III Heart Failure Patients) 试 验 的 患 者 在 CHAMPION 研 究 中, 相 较 于 标 准 护 理, 植 入 PA 压 力 传 感 器 的 NYHA 功 能 3 级 并 伴 有 代 偿 失 调 的 心 衰 患 者 住 院 率 降 低 了 30% 永 久 植 入 PA 中 的 这 一 装 置 是 由 一 个 传 感 器 / 监 测 器 一 个 输 送 和 展 开 传 感 器 的 经 静 脉 导 管 以 及 一 个 电 子 系 统 组 成, 其 从 传 感 器 获 取 和 处 理 信 号, 并 将 PA 压 力 检 测 传 送 至 一 个 安 全 的 数 据 库 该 装 置 可 用 于 医 院 和 办 公 环 境 ( 译 自 : 德 国 慕 尼 黑 心 脏 中 心 的 Nicolo Piazza 博 士 及 其 同 事 对 其 机 构 中 2009 年 1 月 6 日 至 2010 年 6 月 6 日 间 的 157 例 接 受 置 入 CoreValve 装 置 TAVR 术 的 高 危 或 极 高 危 患 者 的 数 据 进 行 了 观 察 这 些 患 者 置 入 瓣 膜 尺 寸 的 选 择 建 立 在 由 TEE 测 量 获 得 的 瓣 环 直 径 和 标 准 尺 寸 选 择 准 则 上 ; 其 中 66 例 患 者 (42%) 接 受 了 26 mm 瓣 膜 置 入,91 例 患 者 (58%) 接 受 了 29 mm 瓣 膜 置 入 研 究 人 员 使 用 由 CT 获 取 的 血 管 检 测 瓣 环 直 径 数 据 库 对 以 上 数 据 进 行 了 回 顾 性 计 算, 以 便 测 得 适 用 于 制 造 商 推 荐 的 超 大 尺 寸 选 择 准 则 的 患 者 百 分 比 基 于 CT 的 超 大 尺 寸 计 算 包 括 面 积 平 均 数 和 周 长 将 TEE 和 CT 周 长 尺 寸 选 择 进 行 比 较 后 显 示, 两 者 之 间 结 果 存 在 巨 大 差 异 95% 的 患 者 通 过 TEE 检 测 划 分 为 适 用 于 26 mm (35.0%) 或 29 mm (60.5%) 的 瓣 膜,10.8% 的 患 者 适 用 于 31 mm 瓣 膜, 另 外 10.8% 的 患 者 适 用 于 23 mm 瓣 膜 相 比 之 下,CT 周 长 将 76.6% 的 患 者 划 分 为 适 用 于 26 mm(15.3%) 或 29 mm (61.3%) 瓣 膜, 有 21.7% 的 患 者 适 用 于 31 mm 瓣 膜, 而 23 mm 瓣 膜 不 适 用 于 任 何 患 者 此 外, 在 CT 周 长 分 析 中,8.9% 的 患 者 因 环 带 过 大 而 无 法 适 应 现 有 的 瓣 膜 尺 寸 应 用 CT 周 长 数 据 检 测 TEE 测 量 结 果 时, 显 示 仅 有 51% 的 患 者 达 到 推 荐 的 超 大 尺 寸 选 择 标 准, 平 均 49% 的 患 者 接 受 了 不 合 适 的 瓣 膜 尺 寸 ( 译 自 :JACC:Cardiovascular Interventions: June 2014, Pages ) /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 7

7 国 内 动 态 34 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 出 版 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划 [CCEP] 举 办 十 周 年 庆 典 2014 年 5 月 17 日, 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划 (China 该 项 目 还 制 定 了 16 个 与 血 脂 异 常 防 治 相 关 的 共 识 和 Cholesterol Education Program,CCEP) 十 周 年 庆 典 建 议 2011 年, 项 目 组 把 每 年 5 月 18 日 作 为 血 管 健 康 日, 在 国 家 会 议 中 心 召 开 在 这 一 天 举 办 面 向 群 众 的 大 型 公 众 教 育 活 动 5.18 源 于 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划 项 目 负 责 人 胡 大 一 教 授 介 绍, 一 个 指 标 值 :5.18 mmol/l, 即 正 常 人 血 液 内 总 胆 固 醇 异 改 革 开 放 以 来, 我 国 的 冠 心 病 患 病 人 数 正 快 速 增 长, 这 常 的 临 界 值 将 5 月 18 日 设 为 血 管 健 康 日, 就 是 希 与 我 国 居 民 血 胆 固 醇 升 高 有 密 切 关 系 : 血 胆 固 醇 每 升 高 望 唤 起 大 众 对 动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 危 害 的 认 识 1%, 冠 心 病 事 件 发 生 的 危 险 性 可 升 高 2% 在 庆 典 上, 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划 项 目 组 还 表 彰 了 为 早 在 10 年 前, 胡 大 一 教 授 就 提 出 了 重 视 高 血 压 胆 固 醇 教 育 做 出 了 突 出 贡 献 的 专 家 方 圻 诸 骏 仁 和 高 关 注 胆 固 醇, 应 对 中 国 心 血 管 病 新 浪 潮 的 理 念, 开 始 润 霖 教 授 获 终 身 成 就 奖, 胡 大 一 等 42 位 专 家 获 杰 出 贡 了 中 国 胆 固 醇 教 育 计 划, 并 申 办 了 原 卫 生 部 十 年 百 项 冠 献 奖, 李 建 军 等 34 位 专 家 获 特 别 贡 献 奖 10 家 制 药 企 心 病 血 脂 干 预 技 术 业 也 获 得 了 学 术 传 播 贡 献 奖 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 赵 水 平 教 授 介 绍, 十 年 来, 中 国 际 动 脉 粥 样 硬 化 学 会 主 席 Philip Barter 和 美 国 血 脂 学 国 胆 固 醇 教 育 计 划 项 目 聘 请 全 国 心 血 管 及 相 关 领 域 专 家 会 前 任 主 席 Peter Toth 教 授 等 出 席 庆 典 并 进 行 了 精 彩 报 告 300 余 人 作 为 项 目 讲 师, 举 办 培 训 会 和 患 者 教 育 会 议 共 来 自 全 国 各 地 的 多 位 专 家 出 席 了 中 国 胆 固 醇 教 育 计 计 1286 场 覆 盖 全 国 31 个 省 市 自 治 区 直 辖 市, 划 十 周 年 庆 典 庆 典 活 动 还 同 时 设 立 了 上 海 广 州 和 成 共 计 531 个 次 城 市, 培 训 心 血 管 及 心 血 管 相 关 领 域 医 生 都 三 个 分 会 场, 以 及 全 国 400 余 个 直 播 站 点, 预 计 有 超 近 12 万 人 次 过 3000 人 出 席 或 观 看 了 庆 典 活 动 2014 年 5 月 24 日 下 午, 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 新 闻 发 布 会 在 北 京 召 开 2014 年 3 月 底, 据 国 家 卫 计 委 信 息 统 计 中 心 公 布 全 国 医 疗 卫 生 机 构 数 达 97.8 万 个, 其 中 基 层 医 疗 卫 生 机 构 91.8 万 个 中 国 基 层 医 疗 卫 生 机 构 在 全 国 医 疗 卫 生 机 构 所 占 比 例 为 93.87% 因 而, 推 动 基 层 医 疗 水 平 在 中 国 势 在 必 行 中 共 中 央 国 务 院 关 于 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 的 意 见 和 医 药 卫 生 体 制 改 革 近 期 重 点 实 施 方 案 ( 年 ) 明 确 提 出 要 健 全 基 层 医 疗 卫 生 体 系, 加 强 基 层 卫 生 服 务 人 才 的 队 伍 建 设, 着 力 提 高 基 层 卫 生 服 务 机 构 的 服 务 水 平 和 质 量 基 层 卫 生 服 务 人 员 是 基 本 卫 生 服 务 项 目 的 主 力 军, 是 影 响 基 本 医 疗 和 基 本 卫 生 服 务 提 供 数 量 质 量 和 效 果 的 核 心 要 素, 基 层 人 才 队 伍 的 建 设 是 政 府 强 基 层 的 核 心 内 容 由 于 补 偿 机 制 不 完 善, 我 国 基 层 卫 生 医 疗 服 务 机 构 缺 乏 稳 定 的 经 费 投 入 及 增 长 机 制, 基 本 建 设 还 比 较 薄 弱, 工 作 环 境 和 条 件 相 对 较 差, 人 员 工 资 水 平 较 低, 难 以 吸 引 人 才, 特 别 是 在 农 村 地 区 同 时, 基 层 医 疗 卫 生 机 构 自 身 所 能 提 供 的 继 续 医 学 教 育 项 目 少, 而 要 向 本 单 位 的 卫 生 技 术 人 员 进 行 全 员 性 的 经 费 支 出 往 往 难 以 承 受 ; 参 加 继 续 医 学 教 育 学 习 一 定 程 度 上 也 会 使 个 人 工 资 奖 金 受 不 同 程 度 影 响 这 些 都 会 降 低 基 层 卫 生 技 术 人 员 参 与 继 续 医 学 教 育 的 积 极 性 和 学 习 热 情 面 对 中 国 基 层 医 疗 事 业 的 严 峻, 北 京 大 学 人 民 医 院 胡 大 一 教 授 倡 导 心 脑 血 管 领 域 学 科 专 家 历 经 数 月 经 过 多 次 专 家 讨 论, 制 定 并 发 行 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册, 此 手 册 的 制 定 过 程 吸 收 了 众 多 顶 级 专 家 的 智 慧, 影 响 了 数 千 名 医 生 参 与, 手 册 以 适 合 基 层 医 生 的 学 术 表 达 方 式 ( 问 答 式 ) 表 现 主 要 涉 及 了 三 个 领 域 : 高 血 压 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 和 心 律 失 常 领 域 这 三 个 领 域 的 防 治 对 心 血 管 疾 病 起 着 举 足 轻 重 的 作 用 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 由 中 国 心 脏 联 盟 (CHF) 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 病 专 业 委 员 会 中 国 康 复 医 学 会 心 血 管 病 专 业 委 员 会 联 合 发 起 赛 诺 菲 公 司 提 供 支 持 手 册 是 基 于 基 层 医 院 医 生 的 临 床 需 求, 为 基 层 医 生 量 身 定 制 的, 针 对 慢 性 疾 病 的 临 床 使 用 指 导 手 册 目 前 手 册 已 定 稿, 并 于 2014 年 5 月 6 月 7 月 连 载 发 表 于 中 国 全 科 医 师 杂 志 上,2015 年 将 完 成 糖 尿 病 和 肾 病 的 手 册 撰 写, 以 后 对 手 册 内 容 每 年 进 行 更 新 胡 大 一 教 授 创 立 的 中 国 县 医 院 联 盟 (CCHC) 今 年 将 覆 盖 500 多 家 县 医 院, 配 合 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 在 全 国 县 市 医 院 组 织 学 术 推 广 活 动, 包 括 现 场 会 视 频 会 知 识 竞 赛 等 多 种 形 式 的 活 动 协 助 手 册 推 广 中 国 县 医 院 联 盟 网 站 (CCHC) 将 于 近 期 上 线 (www. cchc.org.cn) 向 基 层 医 生 传 播 学 术 知 识 同 时,2014 年 长 城 国 际 心 脏 病 学 会 议 也 为 基 层 医 生 开 辟 专 区 进 行 基 层 学 术 推 广 培 训 和 交 流 中 国 慢 性 疾 病 防 治 基 层 医 生 诊 疗 手 册 的 颁 布 将 会 对 中 国 基 层 医 疗 水 平 的 提 高 和 中 国 心 血 管 疾 病 的 防 治 带 来 非 凡 的 意 义 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 9

8 国 内 动 态 34 中 欧 心 衰 学 院 中 欧 心 律 失 常 学 院 中 欧 心 电 图 无 创 技 术 学 院 中 欧 肺 动 脉 高 压 学 院 十 个 学 院 2014 年 拟 率 先 启 动 抗 凝 血 压 冠 脉 介 入 动 脉 硬 化 冠 心 病 和 心 血 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 暨 中 欧 心 血 管 学 院 项 目 启 动 管 影 像 六 个 学 院, 分 别 由 朱 俊 教 授 孙 宁 玲 教 授 陈 韵 岱 教 授 陈 红 教 授 周 玉 杰 教 授 张 抒 扬 教 授 担 任 学 院 院 长 启 动 会 上, 项 目 总 牵 头 人 联 合 主 席 霍 勇 教 授 首 先 介 绍 了 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 背 景 项 目 联 合 主 席 葛 均 波 教 授 随 后 详 细 解 说 了 中 欧 心 血 管 学 院 项 目 运 作 框 架 该 子 项 目 依 托 各 学 院 组 织 制 作 系 列 教 育 内 容, 主 2014 年 5 月 29 日, 在 上 海 国 际 会 议 中 心, 隆 重 举 要 由 线 上 课 程 和 线 下 活 动 构 成, 线 上 课 程 分 别 由 该 领 域 行 了 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 暨 中 欧 心 血 管 学 院 项 国 内 著 名 专 家 和 欧 洲 心 脏 学 会 知 名 专 家 讲 授, 配 有 专 门 目 启 动 会 的 网 络 导 师 负 责 回 答 本 学 院 网 上 课 件 的 相 关 问 题 ; 学 员 启 动 会 荣 幸 邀 请 到 了 中 国 医 师 协 会 张 雁 灵 会 长 和 杨 通 过 网 上 学 习 和 考 试, 可 获 得 中 欧 心 血 管 学 院 项 目 课 手 册 中 三 个 疾 病 领 域 介 绍 : 1. 高 血 压 高 血 压 是 心 脑 血 管 疾 病 的 主 要 危 险 因 素 之 一 最 新 流 行 病 学 研 究 表 明, 我 国 高 血 压 的 患 病 率 接 近 30%, 但 其 知 晓 率 治 疗 率 与 控 制 率 仅 为 43% 34% 与 9.3% 我 国 高 血 压 患 者 中 80% 分 布 在 城 镇 社 区 和 乡 村, 因 此 城 镇 社 区 和 乡 村 卫 生 服 务 机 构 是 高 血 压 防 治 的 主 战 场, 社 区 和 乡 村 医 生 是 高 血 压 防 治 的 主 力 军 高 血 压 人 群 防 控 重 点 在 基 层, 但 基 层 医 生 的 防 治 知 识 亟 待 更 新 和 技 能 有 待 提 高 着 力 提 高 基 层 医 务 人 员 防 控 高 血 压 的 技 能 是 改 善 我 国 高 血 压 防 控 现 状 的 关 键 措 施 2. 急 性 冠 脉 综 合 征 (ACS) 3. 心 律 失 常 心 律 失 常 是 临 床 最 常 见 的 一 种 病 症 由 于 其 发 生 发 展 受 到 很 多 因 素 影 响, 治 疗 时 需 要 关 注 的 问 题 很 多, 除 了 需 要 关 注 这 是 哪 种 心 律 失 常 外, 还 需 要 了 解 有 否 基 础 心 脏 病 诱 发 因 素 非 发 作 期 时 有 否 心 动 过 缓 长 间 歇, 因 为 不 同 基 础 心 脏 病 不 同 临 床 状 况, 其 治 疗 方 式 不 同, 并 且 抗 心 律 失 常 药 物 选 择 也 不 同 而 且 心 律 失 常 急 性 发 作 期, 治 疗 的 实 效 性 非 常 强, 需 要 在 短 时 间 内 作 出 正 确 判 断 故 心 律 失 常 临 床 治 疗 中 常 感 到 很 棘 手 为 能 进 一 步 规 范 心 律 失 常 治 疗, 特 将 心 律 失 常 诊 治 中 常 见 问 题 汇 编 成 册, 旨 在 为 临 床 医 生 提 供 帮 助 并 减 少 并 发 症, 改 善 患 者 的 预 后 民 副 会 长 兼 秘 书 长 霍 勇 教 授 葛 均 波 教 授 韩 雅 玲 教 授 黄 德 嘉 教 授 张 澍 教 授 陈 韵 岱 教 授 朱 俊 教 授 孙 宁 玲 教 授 陈 红 教 授 张 抒 扬 教 授 等 知 名 专 家, 项 目 下 设 各 学 院 教 委 会 专 家 各 学 院 专 业 秘 书 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 与 中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会 部 分 常 委 等 相 关 专 家 200 余 人 出 席 了 启 动 会 会 议 由 陈 韵 岱 教 授 主 持 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 由 中 国 医 师 协 会 (CMDA) 主 办, 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 (CSC) 中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会 (CCCP) 中 华 医 学 会 心 电 生 理 和 起 博 分 会 (CSPE) 欧 洲 心 脏 学 会 (ESC) 联 合 提 供 学 术 支 持 该 项 目 旨 在 开 展 针 对 心 血 管 医 师 的 教 育 活 动, 配 合 心 血 管 医 师 专 科 准 入 的 试 点 工 作 和 定 期 考 核 工 作, 促 进 心 血 管 医 师 执 业 能 力 的 提 升, 进 而 提 高 程 结 业 证 书 线 下 活 动 则 设 置 了 多 个 可 选 的 扩 展 模 块, 为 心 血 管 各 层 级 医 生 提 供 丰 富 多 彩 的 内 容 张 雁 灵 会 长 代 表 项 目 主 办 方 致 辞 张 会 长 指 出, 我 国 近 年 心 血 管 疾 病 防 控 工 作 虽 然 发 展 迅 速, 但 与 患 者 的 需 求 相 比, 还 有 很 大 差 距, 面 临 很 多 问 题 需 要 解 决, 其 中 的 瓶 颈 之 一 就 是 人 才 的 培 养 基 于 此, 中 国 医 师 协 会 和 业 内 专 家 一 直 在 思 考 和 推 进 心 血 管 医 师 的 培 养 工 作 中 国 心 血 管 医 师 专 科 教 育 项 目 的 启 动 就 是 推 进 过 程 中 的 一 个 具 体 行 动, 意 义 重 大 希 望 项 目 能 够 规 范 有 序 开 展, 做 成 一 个 可 持 续 运 作 具 有 中 国 临 床 特 色 的 示 范 项 目, 打 造 促 进 各 层 级 心 血 管 医 师 专 业 能 力 提 升 的 新 型 教 育 平 台 随 后, 举 行 了 隆 重 的 聘 书 颁 发 和 项 目 启 动 仪 式 抗 血 小 板 治 疗 是 急 性 冠 脉 综 合 征 患 者 的 急 性 期 和 长 中 国 心 血 管 医 师 队 伍 的 整 体 素 质, 从 而 更 好 地 服 务 于 中 期 治 疗 的 基 石 在 基 层 医 院 规 范 合 理 使 用 抗 血 小 板 药 国 心 血 管 病 患 者 ; 同 时, 推 动 中 国 心 血 管 病 治 疗 和 研 究 物 是 改 善 ACS 患 者 预 后, 并 提 高 基 层 医 院 的 医 疗 质 量 水 平 的 提 高, 加 强 国 际 交 流 合 作 霍 勇 教 授 葛 均 波 教 授 本 建 议 以 问 题 为 导 向, 针 对 临 床 中 的 常 见 误 区 和 困 惑 给 马 长 生 教 授 韩 雅 玲 教 授 黄 从 新 教 授 黄 德 嘉 教 授 担 予 指 导, 并 着 重 强 调 基 础 知 识 和 基 本 技 能 的 提 高 主 要 任 项 目 的 联 合 主 席, 陈 韵 岱 教 授 担 任 项 目 的 执 行 主 席 内 容 包 括 : 抗 血 小 板 药 物 的 分 类, 针 对 不 同 类 型 的 ACS 该 项 目 整 合 了 多 个 协 / 学 会 的 学 术 资 源, 开 创 了 协 / 学 会 如 何 选 择 不 同 种 类 的 抗 血 小 板 药 物, 如 何 规 范 使 用 ( 剂 合 作 的 新 模 式 中 欧 心 血 管 学 院 项 目 是 其 子 项 目, 下 设 量 和 疗 程 ), 如 何 应 对 不 良 反 应 以 及 抗 血 小 板 治 疗 的 热 中 欧 抗 凝 学 院 中 欧 血 压 学 院 中 欧 冠 脉 介 入 学 院 中 点 问 题, 如 个 体 反 应 的 差 异 等 欧 动 脉 硬 化 学 院 中 欧 冠 心 病 学 院 中 欧 心 血 管 影 像 学 院 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 11

9 国 内 动 态 34 为 心 血 管 事 业 插 上 腾 飞 的 翅 膀 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 心 血 管 医 师 科 研 & 培 训 基 金 新 闻 发 布 会 2014 年 5 月 30 日, 由 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 召 开 的 心 血 管 医 师 科 研 & 培 训 基 金 新 闻 发 布 会 在 上 海 召 开 前 世 界 高 血 压 联 盟 主 席 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 会 长 刘 力 生 教 授, 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 主 任 委 员 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 理 事 长 北 大 医 院 霍 勇 教 授 担 任 会 议 主 席, 浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 二 医 院 王 建 安 教 授 以 及 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 于 波 教 授 共 同 出 席 会 议 并 发 言 力 生 基 金 会 : 心 血 管 事 业 的 一 面 旗 帜 霍 勇 教 授 在 发 布 会 上 指 出, 自 基 金 会 成 立 之 初, 就 明 确 了 开 展 心 血 管 及 相 关 疾 病 的 防 治 和 教 育, 支 持 和 推 动 转 化 医 学 事 业 发 展 的 宗 旨 基 金 会 成 立 以 来, 开 展 了 众 多 卓 有 成 效 的 工 作 在 推 动 心 血 管 医 师 培 训 方 面, 基 金 会 陆 续 启 动 了 北 斗 心 光 学 术 直 通 车 项 目 动 脉 粥 样 硬 化 等 中 青 年 精 英 发 展 项 目 以 及 中 国 心 血 管 疾 病 社 区 医 师 培 训 项 目 等 这 些 丰 富 而 具 特 色 的 培 训 项 目, 充 分 调 动 起 心 血 管 医 师 的 积 极 性, 不 仅 提 升 了 心 血 管 医 师 的 业 务 水 平, 还 有 效 地 带 动 基 层 医 师 主 动 学 习 相 互 促 进 的 学 术 氛 围 在 助 力 心 血 管 医 师 科 研 能 力 提 升 方 面, 基 金 会 开 创 性 地 建 立 多 个 专 项 基 金 通 过 中 国 心 血 管 医 师 研 究 基 金 领 航 基 金 以 及 心 血 管 医 师 科 研 & 培 训 基 金 等 多 个 专 项 基 金, 向 心 血 管 医 师 提 供 系 统 专 业 的 科 研 能 力 培 训, 并 为 心 血 管 医 师 提 供 实 现 临 床 想 法 的 科 研 基 金, 在 培 养 医 师 临 床 研 究 能 力 的 同 时, 也 在 不 同 层 面 上 巩 固 并 推 动 了 心 血 管 医 师 临 床 技 能 的 进 步 此 外, 基 金 会 不 仅 重 视 学 术 传 播, 在 大 众 宣 教 和 患 者 教 育 方 面 也 着 力 颇 多 仅 中 国 心 血 管 疾 病 社 区 居 民 健 康 教 育 及 医 师 培 训 项 目 就 完 成 了 30 万 人 次 的 健 康 筛 查 和 50 万 人 的 社 区 居 民 健 康 教 育 每 年 世 界 高 血 压 日 均 开 展 科 普 系 列 活 动, 在 全 国 各 地 开 展 各 类 人 群 血 压 筛 查 和 防 治 工 作 这 些 活 动 取 得 了 巨 大 的 社 会 效 应 和 媒 体 反 响 发 言 的 最 后, 霍 勇 教 授 特 别 指 出 基 金 会 的 发 展 离 不 开 政 府 社 会 和 各 赞 助 方 的 支 持 无 论 是 北 京 市 科 协 社 工 委 民 政 局 卫 生 部 新 闻 宣 传 中 心 等 机 关 单 位, 还 是 中 国 医 师 协 会 中 华 医 学 会 北 京 高 血 压 联 盟 研 究 所 等 学 术 组 织, 包 括 参 与 各 项 基 金 资 助 的 厂 商, 都 为 基 金 会 的 各 项 工 作 提 供 了 有 力 的 帮 助 和 支 持 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 将 继 续 致 力 于 改 善 大 众 的 心 血 管 健 康 水 平, 使 社 会 大 众 能 够 直 接 受 益 于 科 技 进 步, 共 创 和 谐 社 会 推 进 基 层 培 训, 开 展 专 项 工 作 王 建 安 教 授 在 会 上 简 要 介 绍 了 心 血 管 医 师 科 研 & 培 训 基 金 三 个 子 项 目 的 基 本 情 况 他 指 出, 我 国 心 血 管 疾 病 的 发 病 率 呈 逐 年 上 升 态 势, 且 大 量 心 血 管 患 者 将 下 沉 在 基 层 医 院 ( 二 级 及 以 下 医 院 ) 因 此 基 层 医 师 关 于 心 血 管 疾 病 的 诊 治 知 识 亟 待 更 新 规 范 化 系 统 化 然 而, 我 国 基 层 医 师 培 训 工 作 面 临 了 诸 多 现 实 问 题, 包 括 培 训 的 覆 盖 面 有 限, 区 域 差 异 较 大 ; 培 训 的 规 范 化 程 度 不 足 ; 未 建 立 长 效 机 制, 培 训 知 识 更 新 较 慢 等 为 此, 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 于 2013 年 筹 建 发 展 工 作 组 后, 大 力 开 展 基 层 工 作 并 于 2014 年 编 写 出 版 了 中 国 基 层 医 生 心 血 管 疾 病 治 疗 手 册 和 中 国 基 层 医 生 心 血 管 药 物 使 用 手 册 两 本 基 层 医 师 必 备 的 口 袋 书 王 建 安 教 授 表 示, 工 作 组 将 以 此 为 契 机 进 一 步 开 展 大 规 模 基 层 医 师 培 训, 并 计 划 成 立 基 层 心 血 管 医 师 联 盟 推 动 基 层 工 作 的 落 实 本 次 新 闻 发 布 会 上, 由 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 发 起 心 血 管 医 师 科 研 及 培 训 的 专 项 基 金, 旨 在 提 高 各 级 心 血 管 医 师 的 临 床 诊 治 和 临 床 科 研 水 平, 尤 其 是 基 层 医 师 的 临 床 技 能 三 个 子 项 目 分 别 是 ACTIVE 基 层 医 师 培 训 项 目 高 血 压 合 并 多 重 危 险 因 素 管 理 项 目 以 及 2014 年 中 国 心 血 管 疾 病 药 物 治 疗 研 究 基 金 项 目 其 中, 由 北 京 嘉 林 药 业 长 期 支 持 的 ACTIVE 基 层 医 师 培 训 项 目 通 过 地 市 级 资 深 心 血 管 专 科 医 师 的 筛 选, 赠 与 基 金 开 展 基 层 培 训, 并 计 划 建 立 起 一 支 基 层 培 训 的 团 队 计 划 在 接 下 来 3 年 时 间 开 展 近 40 场 讲 者 培 训 180 场 基 层 培 训 ; 计 划 设 立 50 项 培 训 基 金 覆 盖 地 市 级 资 深 心 血 管 专 科 医 师 1600 人 次 基 层 医 师 9000 人 次 ; 并 开 展 80 场 患 者 教 育 活 动 近 万 名 患 者, 同 时 进 行 多 重 危 险 因 素 的 流 行 病 学 调 查 由 海 正 辉 瑞 资 助 的 高 血 压 合 并 多 重 危 险 因 素 管 理 项 目, 计 划 通 过 对 高 血 压 患 者 的 随 访 和 数 据 分 析 评 估 临 床 医 师 管 理 患 者 的 水 平, 并 基 于 存 在 的 差 距 改 进 管 理 方 案 而 由 阿 斯 利 康 支 持 的 2014 中 国 心 血 管 疾 病 药 物 治 疗 研 究 基 金 项 目, 计 划 通 过 设 立 研 究 基 金, 吸 引 并 鼓 励 心 血 管 医 师 研 究 抑 制 心 血 管 病 患 者 交 感 神 经 过 度 激 活 对 高 血 压 冠 心 病 和 心 衰 的 影 响, 对 上 报 临 床 研 究 方 案 的 评 审 选 出 获 奖 者, 并 给 予 科 研 资 助 提 高 科 研 & 培 训 水 平, 共 创 心 血 管 美 好 明 天 发 布 会 的 最 后, 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 会 长 刘 力 生 教 授 提 出 了 对 基 金 会 的 殷 切 期 望 刘 力 生 教 授 表 示, 临 床 医 师 的 科 研 及 培 训 工 作 是 一 项 长 期 任 务 北 京 力 生 心 血 管 健 康 基 金 会 会 继 续 开 展 不 同 形 式 和 主 题 的 活 动, 从 各 个 角 度 帮 助 心 血 管 医 师 提 高 科 研 意 识, 完 善 培 训 工 作, 促 进 临 床 进 步 相 信 在 各 方 推 动 下, 基 金 会 一 定 能 够 为 我 国 心 血 管 事 业 交 出 更 满 意 的 答 卷 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 13

10 结构性心脏病 结构性心脏病 3 4 编者按 围绕结构性心脏病 structural heart disease 这一近年来心脏病领域涌现出的新概念 相应的治疗策略亦 有不断发展 其中介入治疗策略因其特有的优势而引人瞩目 针对其中的先天性心脏病 瓣膜性心脏病 房颤血 栓栓塞 反常性栓塞等疾病的治疗与预防 衍生出许多有效且极具发展前景的新技术 例如 镶嵌治疗 hybrid procedure 经导管主动脉瓣置换术 经导管二尖瓣返流介入治疗 经导管肺动脉瓣置换术 经皮三尖瓣置换术 经 导管左心耳封堵术以及经导管卵圆孔未闭封堵术等新型介入技术正对以上疾病的治疗起到特有的作用 并推动着治疗 理念的不断创新与发展 朱鲜阳 沈阳军区总医院 ; 主任医师 教授 博士研究生导师 沈阳军区总医院全军心血管病研究所副所长 中国 结构性心脏病介入 治疗回顾与展望 医师协会心血管内科分会先心病工作委员会主任委 员 中华医学会心血管分会结构性心脏病学组副组 长 中华医学会辽宁省心血管内科分会常委 沈阳 军区心血管内科委员会副主任委员 一 先天性心脏病的介入治疗 肺动脉狭窄 肺静脉狭窄等 经导管瓣膜射频打孔治 疗室间隔完整的肺动脉闭锁 外科术后残余梗阻与分 文 / 朱鲜阳 肖家旺 沈阳军区总医院 目前常见先天性心脏病的介入治疗手段已基本成 流以及 Fontan 术后窗孔堵塞术 镶嵌治疗左心发育不 熟 对可吸收封堵材料的研究 常见先天性心脏病介 良综合症等 镶嵌治疗尚处于发展阶段 随着新材料 和新技术的不断问世和成熟 其将为先天性心脏病的 结构性心脏病 (structural heart disease) 是近年心脏 采用经导管高压球囊扩张肺动脉瓣狭窄获得成功 此后 入治疗晚期并发症及长期随访逐渐受到关注 如可吸 病领域涌现出来的一个新概念 目前普遍认为 广义的 在临床中广泛开展 目前已成为成人和儿童单纯性肺动 收封堵器治疗房间隔缺损与卵圆孔未闭的疗效与安全 治疗开辟更广阔的途径 结构性心脏病 泛指任何先天性或获得性的以心脏和大 脉瓣狭窄治疗方法的标准 并且 这一技术原理为其他 先天性心脏病合并肺动脉高压的治疗 室间隔缺损封 血管解剖结构异常为主要表现的心脏疾病 包括传统定 瓣膜疾病的介入治疗奠定了技术基础 1984 年 Inoue 堵术后迟发心律失常及心脏进行性扩大 房间隔缺损 义的先天性心脏病 室间隔缺损 房间隔缺损 法洛四 首创了单球囊法经导管扩张二尖瓣狭窄获得成功 成为 封堵术后主动脉窦与心房壁磨损致心包填塞 封堵术 联症等 心肌病 肥厚性梗阻型心脏病 扩张型心肌 二尖瓣狭窄介入治疗的最为成功和简便的方法 在全世 后引起的瓣膜关闭不全 主动脉瓣 三尖瓣 等 镶 1982 年日本学者 Inoue 率先开展的经皮球囊二尖瓣 病等 和心脏瓣膜病 主动脉瓣 肺动脉瓣 二尖瓣 界得到广泛应用 90 年代开始 结构性心脏病介入治疗 嵌 治 疗 hybrid procedure 是 近 年 在 复 杂 先 天 性 成 形 术 ( percutaneous balloon mitral valvuloplasty 心肌炎 心包炎 冠心病 心脏填塞及心脏肿瘤 粘液 进入了快速发展的时代 Amplatzer 系列封堵器问世后 心脏病领域提出的一种新的治疗方向 主要指利用介 PBMV) 在心脏瓣膜病的治疗领域具有跨时代的意义 瘤 等 狭义的结构性心脏病是指解剖结构异常引起心 其设计简单 操作简便 成功率高 安全性良好 成为 入治疗和传统外科治疗手段 拓宽了先天性心脏病的 随着经皮主 / 肺动脉瓣置换术的发展 二尖瓣关闭不全 脏内结构的改变所造成的心脏病理 生理的变化 包括 各种单纯性先天性心脏病经导管治疗的主要工具 2002 治疗指征 使难 治或过去不可治的复杂先天性心脏病 介入技术的不断进步 以及更多大规模临床研究的实施 先天性心脏病 瓣膜性心脏病 心肌疾病及心肌缺血后 年 Cribier 等成功实施第一例经皮球囊膨胀式主动脉瓣置 成为可治疾病 目前开展的 镶嵌治疗 主要有 经 瓣膜病介入治疗的方式将更加多样化 技术也将更加成 瘢痕形成等 结构性心脏病介入治疗经历了漫长的探索 换术以来 经皮心脏瓣膜修补及置换技术得到了快速地 导管体 - 肺侧支血管栓塞治疗法洛四联症 肺动脉闭 熟 瓣膜性心脏病介入治疗是一种以团队为基础的 复 过程 1966 年 Rashkind 和 Miller 报道了首例经导管房 发展 成为结构性心脏病介入治疗领域的新亮点 在此 锁合并室间隔缺损外科术前体肺侧支血管栓塞 双向 杂的新技术 其推广及运用涉及 12 个领域 包括心胸 间隔造口术缓解完全性大动脉转位新生儿紫绀 这项技 就结构性心脏病的介入治疗情况进行简短回顾 同时展 Glenn 术后和 Fontan 术后栓塞等 经皮球囊血管成形 外科 介入医学 心脏麻醉 影像学 护理 神经病学 术成为最早的结构性心脏病介入治疗技术 1982 年 Kan 望可能应用于临床的几项新的介入治疗方法及进展 术和支架置入术治疗主动脉弓缩窄的动脉导管未闭 心力衰竭等 需要建立一种多学科心脏协作团队模式 14 二 瓣膜性心脏病的介入治疗 15

11 结 构 性 心 脏 病 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 术 Medtronic Melody 肺 动 脉 瓣 支 架 患 者 的 手 术 及 术 后 随 访 2002 年, 法 国 Cribier 医 生 首 次 报 道 成 功 经 导 管 主 情 况, 仅 有 1 例 死 亡,38 例 进 行 了 瓣 膜 支 架 的 二 次 置 入, 动 脉 瓣 置 换 术 (transcatheter aortic valve replacement, 随 访 的 血 流 动 力 学 理 想 2011 年 Eicken 等 报 道 了 近 期 TAVR) 治 疗 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄, 这 一 技 术 开 创 了 瓣 膜 102 例 PPVI 术 研 究, 所 有 患 者 术 后 肺 动 脉 瓣 返 流 明 显 减 病 介 入 治 疗 的 新 时 代 TAVR 技 术 日 趋 成 熟, 临 床 应 用 轻 根 据 目 前 全 球 已 经 实 施 约 4000 例 PPVI 术, 总 体 来 逐 渐 广 泛, 截 至 目 前, 全 球 已 有 将 近 多 例 患 者 看,PPVI 是 安 全 可 行 有 效 的 但 是, 这 些 研 究 均 是 接 受 了 TAVR 治 疗 2012 年, 美 国 心 脏 病 学 会 基 金 会 单 中 心 的 观 察 性 研 究,PPVI 长 期 益 处 还 需 更 多 的 研 究 特 (ACCF) 美 国 胸 外 科 协 会 (AATS) 美 国 心 血 管 造 别 是 随 机 对 照 研 究 来 证 实 此 外,PPVI 的 适 应 证 有 待 进 影 和 介 入 协 会 (SCAI) 美 国 胸 外 科 医 师 协 会 (STS) 一 步 明 确 目 前 认 为 其 适 应 证 为 :(1) 患 者 存 在 中 重 度 联 合 发 布 了 TAVR 专 家 共 识, 提 出 TAVR 适 应 证 :(1) 的 PR( 磁 共 振 测 量 返 流 指 数 > 25%), 伴 或 不 伴 有 肺 动 建 议 对 符 合 以 下 条 件 患 者 行 TAVR: 严 重 的 有 症 状 的 三 脉 瓣 狭 窄 或 右 室 流 出 道 狭 窄 ;(2) 有 症 状, 包 括 运 动 耐 叶 式 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄 解 剖 上 适 合 TAVR 预 期 寿 量 下 降 右 心 衰 竭 症 状 及 相 关 的 心 律 失 常 导 致 的 症 状 ( 心 命 > 12 个 月 外 科 手 术 禁 忌 ( 定 义 为 术 后 30 天 内 死 亡 悸 黑 晕 厥 等 );(3) 无 症 状 者 有 以 下 一 种 以 上 风 险 > 50% 或 存 在 严 重 不 可 逆 的 合 并 症 或 其 它 影 响 手 情 况 者 : 三 尖 瓣 中 度 以 上 返 流 ; 右 室 舒 张 末 容 积 指 数 > 术 的 因 素, 如 体 质 脆 弱 胸 部 放 射 治 疗 后 胸 廓 畸 形 严 重 肝 脏 疾 病 严 重 肺 部 疾 病 主 动 脉 弥 漫 性 严 重 钙 化 150 ml/m 2 ; 右 室 收 缩 末 容 积 指 数 > 70 ml/m 2 ; 右 室 射 血 分 数 < 45%;QRS 波 宽 > 180 ms; 右 室 流 出 道 瘤 样 统 ), 对 继 发 性 MR 则 未 进 行 推 荐 对 于 在 外 科 手 术 高 危 但 预 期 寿 命 较 长 的 有 症 状 重 度 原 发 性 MR 患 者, 亦 可 者 三 尖 瓣 平 均 跨 瓣 压 由 12.9 mmhg 降 至 3.9 mmhg, 所 有 患 者 的 三 尖 瓣 返 流 均 降 至 轻 度 或 消 失 但 由 于 三 尖 瓣 等 );(2) 对 于 外 科 手 术 高 危 (PARTNER 研 究 标 准 : STS 评 分 8 分 ) 且 解 剖 符 合 TAVR 的 患 者,TAVR 可 作 为 外 科 手 术 之 外 的 另 一 合 理 的 选 择 共 识 还 提 到, 未 来 TAVR 适 用 人 群 可 能 还 包 括 : 外 科 与 TAVR 术 后 瓣 膜 退 化 二 叶 式 主 动 脉 瓣 人 工 瓣 膜 退 化 中 低 危 险 及 晚 期 肾 功 能 不 全 人 群 此 外, 伴 存 着 主 动 脉 瓣 返 流 的 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者 不 是 TAVR 的 禁 忌 症, 只 要 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 是 主 要 的 病 变, 仍 适 合 TAVR 扩 张 ; 与 右 心 扩 大 有 关 的 心 律 失 常 如 室 速 频 发 室 早 房 扑 或 房 颤 ;(4) 右 室 流 出 道 肺 动 脉 主 干 解 剖 学 上 合 适, 直 径 在 16 mm~22 mm( 随 着 瓣 膜 支 架 的 改 进 该 标 准 在 不 断 变 化 ) 3. 经 导 管 二 尖 瓣 返 流 介 入 治 疗 传 统 外 科 二 尖 瓣 修 补 术 或 人 工 二 尖 瓣 膜 置 换 术 是 治 疗 的 首 选 方 法 经 导 管 治 疗 二 尖 瓣 返 流 技 术 也 成 为 近 年 考 虑 行 经 导 管 二 尖 瓣 修 补 术 此 外, 正 在 研 究 的 术 式 有 下 面 几 种 : 经 导 管 二 尖 瓣 瓣 叶 成 形 术 经 冠 状 静 脉 窦 二 尖 瓣 瓣 环 缩 环 术 二 尖 瓣 瓣 环 消 融 成 形 术 左 心 室 塑 形 术 二 尖 瓣 瓣 叶 消 融 成 形 术 等 经 皮 二 尖 瓣 修 复 的 各 种 技 术 都 还 不 是 很 完 善, 需 要 更 进 一 步 的 改 进 和 研 究 相 信 不 久 的 将 来, 经 导 管 二 尖 瓣 返 流 介 入 治 疗 必 将 成 为 外 科 手 术 治 疗 二 尖 瓣 疾 病 的 替 代 治 疗 方 法 区 的 解 剖 原 因, 带 瓣 膜 支 架 很 难 固 定 在 三 尖 瓣 原 位, 于 是 有 学 者 开 始 研 究 将 带 瓣 膜 支 架 分 别 置 于 上 腔 静 脉 和 下 腔 静 脉 近 右 心 房 的 位 置, 间 接 代 替 三 尖 瓣 的 功 能, 可 减 少 血 液 返 流 至 腔 静 脉 Lauten 等 首 先 报 道 了 经 股 静 脉 将 带 瓣 膜 支 架 分 别 置 于 严 重 三 尖 瓣 返 流 动 物 模 型 羊 的 上 下 腔 静 脉, 术 后 羊 的 下 腔 静 脉 压 明 显 下 降, 心 排 出 量 上 升 随 后 其 首 先 报 道 了 将 带 瓣 膜 支 架 置 于 下 腔 静 脉 治 疗 大 量 三 尖 瓣 返 流 的 临 床 研 究 该 研 究 仅 是 初 步 的 观 察, 由 于 2. 经 导 管 肺 动 脉 瓣 置 换 术 2000 年 Bonhoeffer 报 道 了 首 例 经 导 管 肺 动 脉 带 瓣 支 架 置 入 ( percutaneous pulmonary valve plantation, 结 构 性 心 脏 病 介 入 治 疗 的 前 沿 技 术, 其 主 要 适 应 证 是 不 能 耐 受 外 科 手 术 的 二 尖 瓣 返 流 ( mitral regurgitation, MR) 患 者,2013 年 MitraClip 系 统 获 得 了 美 国 FDA 批 准, 目 前 两 项 具 有 划 时 代 意 义 的 随 机 对 照 试 验 ( 美 国 的 4. 经 皮 三 尖 瓣 置 换 术 2005 年 Bound-jemline 等 首 次 报 道 了 经 皮 三 尖 瓣 置 入 的 动 物 实 验, 自 制 镍 钛 记 忆 合 金 双 盘 面 支 架, 将 牛 的 颈 静 脉 瓣 缝 合 固 定 在 支 架 上 组 成 瓣 膜 支 架, 并 成 功 将 瓣 膜 右 心 室 前 负 荷 增 加, 有 可 能 会 加 速 右 心 衰 竭 和 增 加 心 律 失 常 的 风 险, 另 外 由 于 支 架 置 入 血 流 较 慢 的 静 脉 系 统, 长 期 抗 凝 必 不 可 少, 这 也 增 加 了 患 者 出 血 或 血 栓 形 成 的 风 险, 长 期 的 效 果 还 有 待 观 察 三 尖 瓣 的 介 入 治 疗 刚 开 PPVI) 术, 这 一 技 术 已 逐 步 应 用 于 肺 动 脉 瓣 返 流 的 患 者, 给 复 杂 先 天 性 心 脏 病, 如 法 洛 四 联 症 矫 正 术 后 合 并 肺 动 脉 瓣 返 流 患 者 带 来 了 新 的 治 疗 机 会, 具 有 广 阔 的 应 用 前 景 目 前 临 床 应 用 比 较 成 熟 的 PPVI 器 械 系 统 有 两 种 : Medtronic 公 司 的 Melody 瓣 膜 系 统 和 Edwards 公 司 的 Sapien 瓣 膜, 均 属 于 球 囊 扩 张 介 入 瓣 膜 在 2008 年 的 TCT 会 议 上,Bonhoeffer 教 授 报 道 了 全 球 656 例 置 入 COAPT 研 究 和 欧 洲 的 RESHAPE-HF 研 究 ) 正 在 进 行, 旨 在 比 较 MitraClip 和 传 统 保 守 治 疗 对 晚 期 心 衰 患 者 的 益 处, 验 证 MitraClip 是 否 可 以 作 为 晚 期 心 衰 治 疗 的 新 手 段 2014 年 AHA/ACC 瓣 膜 病 指 南 指 出 具 有 明 显 症 状 [ 纽 约 心 功 能 分 级 (NYHA)Ⅲ / Ⅳ)] 预 期 寿 命 较 长 外 科 手 术 禁 忌 的 慢 性 重 度 原 发 性 二 尖 瓣 返 流 (MR) 患 者 (D 期 ), 推 荐 行 经 导 管 二 尖 瓣 修 补 术 (MitraClip 系 支 架 放 置 到 7 只 羊 的 预 定 位 置, 随 后 病 理 解 剖 发 现 成 功 置 入 的 三 尖 瓣 瓣 膜 支 架 位 置 良 好 国 内 有 学 者 自 制 双 盘 状 带 瓣 膜 支 架, 经 导 管 进 行 了 三 尖 瓣 置 换 术 的 动 物 实 验, 结 果 显 示 人 工 瓣 膜 支 架 位 置 牢 靠, 血 流 动 力 学 理 想 其 后 国 外 陆 续 还 有 一 些 经 导 管 三 尖 瓣 置 换 的 动 物 试 验 报 道 2011 年 Roberts 等 报 道 了 世 界 上 第 一 批 接 受 经 皮 三 尖 瓣 置 换 患 者 的 临 床 效 果 结 果 表 明 : 术 前 以 狭 窄 为 主 的 患 始 应 用 于 临 床, 其 有 效 性 还 需 要 更 大 规 模 的 研 究 和 进 一 步 观 察 三 经 导 管 左 心 耳 封 堵 术 经 皮 左 心 耳 封 堵 是 近 年 来 发 展 起 来 的 一 种 预 防 房 颤 血 栓 栓 塞 的 介 入 治 疗 经 皮 左 心 耳 封 堵 术 在 2001 年 首 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 17

12 结构性心脏病 4 次应用于临床 早期临床应用较成熟的有 ApprivaMedica 疗相比 将卵圆孔未闭封堵术作为隐源性栓塞的二级预 编者按 伴随着经导管瓣膜病介入治疗发展的 20 年 相关争议也从未停歇 但其仍不能阻止介入技术在瓣膜病治疗 的 PLAATO 封 堵 系 统 和 Atritech 的 WATCHMEN 封 堵 防措施 并未显著降低复发性栓塞事件或死亡的发生危 领域的全新位置 这一技术正因对心脏瓣膜病治疗策略的改变而成为传统外科治疗 金标准 的 挑战者 在主动 系统两种装置 专门用于经皮左心耳封堵治疗 分别 险 而 RESPECT 研究结果提示对既往有 CS 发作的患者 脉瓣治疗中 TAVR 与 SAVR 孰优的争论中 TAVR 已被证实在针对严重主动脉瓣狭窄 AS 且外科手术高危患者的 进行的大量临床研究 均证实了 PLAATO 封堵系统及 使用 Amplazter 卵圆孔未闭封堵器与单独药物治疗进行 治疗中较 SAVR 具有优势 那么 TAVR 的如此优势是否已经能够适用于中低危人群 目前有一些研究结果显示低 WATCHMEN 封堵系统预防房颤患者卒中的长期安全性 对比 脑卒中风险降低 46.6 ~ 72.7 但有关卵圆孔 危患者因此获益 但相关指南仍明确反对在低危 AS 患者中使用 TAVR 由此可见 TAVR 之于低危患者的治疗尚不完善 和有效性 且对左房和左上肺静脉的功能无明显影响 未闭封堵术的争议仍在继续 封堵术的支持者将会强调 TAVR 手术成功率与装置息息相关 CoreValve 与 Sapien 如何参与其中 目前的研究结果显示 针对不同瓣膜病况患 从已经发表的试验入选标准来看 PLAATO 试验要求为 RESPECT 研究的按治疗方案和完成治疗的分析阳性结 者两者各具优势 在针对缺血性二尖瓣返流是修复还是置换的讨论中 有关 FDA 于 2013 年 10 月批准 MitraClip 应用 非瓣膜性房颤 栓塞风险高危 TIA / 卒中史 / 2 项卒中危 果 而青睐药物治疗的医生则会强调迄今这 2 项研究均 于 3~4 级二尖瓣返流外科手术高危患者的消息或许能给该类针对性患者一个肯定的答案 而快速发展的二尖瓣置换 险因素 / 超声提示血栓高危 以及不适合应用华法林抗凝 未显示出封堵术的获益 鉴于在一般人群中卵圆孔未闭 TMVR 技术则逐渐在诸如功能性二尖瓣返流和瓣膜变性引起的二尖瓣返流等特殊患者的治疗中展露优势 下文中 的患者 而 PROTECT-AF 的入选标准则相对较宽 1 非常普遍 很容易出现过度使用卵圆孔未闭封堵术 此 秦永文教授将就以上体现在 2014 年 6 月加拿大温哥华经导管瓣膜病介入治疗会议 Transcatheter Valve Therapies 非瓣膜性房颤 2 年龄 18 岁 3 CHADS2 1 项手术与任何心脏干预一样 可能引起严重并发症 因此 TVT 上的争议问题进行详尽介绍 以期为您清晰展现这一技术的发展趋势和应用前景 4 适合长期使用华法林且无其他华法林应用指征 在其获益尚不明确的情况下广泛使用是不合适的 作为 比较口服华法林与 WATCHMAN 封堵左心耳预防脑卒中 临床医生 我们要对每一例患者进行药物治疗和封堵术 疗效的多中心随机对照临床试验 (PROTECT AF 研究 ) 发 风险及效益的评估 合理选择对患者有益的方法 加强 现该装置在房颤和 CHADS2>1 分的患者中 预防卒中发 与神经科医师的密切合作 严格把握卵圆孔未闭封堵术 生 心血管死亡事件或系统性栓塞事件发生的效果并不 的适应证 卵圆孔未闭与反常性栓塞的研究转变了以往 逊色于口服华法林标准治疗 观察性 ASA-Plavix(ASAP) 对卵圆孔未闭的认识 是目前值得令人瞩目的研究热点 研究的数据 发表在 2012 年心律协会会议上 认为左 结构性心脏病介入治疗是一个全新的学科领域 随 心耳封堵装置在房颤患者中能够起到降低缺血性卒中发 着材料科学的进步和介入心脏病学经验的积累 经皮心 生风险的作用 并且这些患者不需要口服抗凝剂 补充 脏瓣膜置换 左心耳和卵圆孔未闭封堵的临床研究工作 了 PROTECT-AF 研究 初步临床试验显示经皮封堵左心 正在兴起 并取得较好的效果 结构性心脏病介入治疗 耳具有良好的安全性和可行性, 并可降低房颤并发脑卒 涉及 外科 介入 影像 麻醉等多学科交叉领域 决定 中的风险, 长期的安全性和疗效需大规模的随机对照的 我们需要更加重视学术团队建设和人才培养 建立一个 临床试验加以验证 多学科合作的团队 为结构性心脏病患者的治疗进行共 在争议中前行的 瓣膜病介入治疗 2014 年研究进展撷萃 文 / 秦永文 白元 第二军医大学附属长海医院 同决策 应进一步加强此专业介入治疗技术的规范化 四 经导管卵圆孔未闭封堵术 卵圆孔未闭是结构性心脏病未来发展的重要项目 严格推行结构性心脏病介入治疗技术准入制度和培养制 从 1992 年 Anderson 开始进行经导管主动脉瓣介入 2014 年 6 月在加拿大温哥华召开的经导管瓣膜病介入治 度 加大技术推广和培训 使这一治疗技术更好地为患 治疗的动物实验以来 经导管瓣膜病介入治疗技术已经 疗会议 Transcatheter Valve Therapies TVT 上 心脏 者服务 笔者相信 经过不断的探索和研究 随着器械 走过了 20 余年的历程 与任何一项临床治疗新技术一样 内外科专家一起回顾复习了瓣膜病介入治疗的相关研究 目前国外已进行了几项关于卵圆孔未闭的随机对照试验 的改进及研究的进展 结构性心脏病介入治疗的适应证 经导管瓣膜病介入治疗的发展过程也伴随着众多争议 结果 把瓣膜病介入治疗领域的争议问题进行了梳理 将越来越宽 在结构性心脏病领域我们必定会取得举世 但不可否认的是 目前介入技术在瓣膜病治疗领域的进 其发展趋势和应用前景愈见清晰 本文将 2013 至 2014 步已经开始改变心脏瓣膜病的治疗策略 对以往的外科 年间的相关研究进展作一简要介绍 并有系列研究还在进行中 但我国这方面的研究尚为空 白 迄今为止 已完成了 3 项随机对照试验 CLOSURE I 瞩目的新成果 PC 研究和 RESPECT 研究 前两项研究均显示与内科治 18 责编 / 池晓宇 Tel xychi@ccheart.com.cn 治疗 金标准 golden standard 提出了严峻挑战 19

13 结 构 性 心 脏 病 34 秦 永 文 第 二 军 医 大 学 附 属 长 海 医 院 ; 心 血 管 内 科 主 任 医 师 教 授, 博 士 研 究 生 导 师 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 会 委 员, 中 华 医 学 会 上 海 心 血 管 内 科 专 业 委 员 会 委 员 在 国 内 外 率 先 提 出 并 成 功 应 用 对 称 双 盘 状 封 堵 器 治 疗 膜 周 部 室 间 隔 缺 损 完 成 国 家 自 然 科 学 基 金 资 助 课 题 两 项, 国 家 科 技 部 863 课 题 一 项,973 计 划 分 课 题 一 项, 上 海 市 科 委 卫 生 局 基 金 课 题 三 项 在 真 实 世 界 注 册 研 究 中, 接 受 TAVR 治 疗 的 患 者 风 险 较 临 床 研 究 低, 而 且 低 危 患 者 较 多 但 对 于 TAVR 在 低 危 人 群 中 使 用 也 有 不 同 的 声 音, 德 国 的 主 动 脉 瓣 注 册 研 究 (GARY 研 究 ) 共 对 例 患 者 随 访 1 年, 结 果 显 示, 高 危 患 者 经 导 管 主 动 脉 瓣 置 换 术 和 传 统 外 科 手 术 换 瓣 结 果 相 似 然 而 在 中 低 危 患 者 外 科 手 术 的 死 亡 率 比 TAVR 低,EuroSCORE 评 分 < 10 分 的 患 者 外 科 手 术 获 益 更 多 来 自 英 国 的 Neil E. Moat 教 授 在 今 年 的 TVT 会 议 上 也 指 出, 由 于 TAVR 有 冠 脉 阻 塞 卒 中 传 导 阻 滞 和 瓣 周 漏 等 严 重 并 发 症, 故 如 果 在 低 危 患 者 中 行 TAVR 手 术 时 一 旦 出 现 上 述 并 发 症 将 会 严 重 影 响 此 类 患 者 的 预 后 和 生 活 质 量, 此 外, 低 危 患 者 多 数 为 年 龄 较 轻 的 人 群, 其 使 用 的 TAVR 瓣 膜 的 生 物 耐 久 性 也 值 得 二 TAVR 用 于 高 危 患 者 还 是 应 该 考 虑, 故 不 能 轻 率 地 将 TAVR 推 广 至 低 危 人 群 还 需 指 出 逐 渐 过 度 至 中 低 危 患 者 人 群? 的 是,2014 年 ACC 和 2012 年 ESC 两 部 指 南 均 明 确 反 对 在 低 危 AS 患 者 中 使 用 TAVR 2014 年 公 布 的 美 国 两 项 PCI 已 经 从 当 初 的 应 用 于 低 危 患 者 发 展 到 了 高 危 及 左 临 床 研 究 的 患 者 中, 平 均 年 龄 83 岁 左 右, 可 见 在 年 龄 选 一 主 动 脉 瓣 狭 窄 (AS) 治 疗 TAVR 还 是 SAVR? 主 干 病 变 患 者, 那 么 与 之 相 反,TAVR 是 否 也 能 从 高 危 走 向 低 危 人 群 呢? 德 国 的 Linke 教 授 在 2014 年 TVT 会 议 上 择 上 还 是 非 常 谨 慎 的 正 如 冠 脉 介 入 领 域 的 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 (PCI) 术 和 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 (CABG) 之 争 一 样, 经 导 管 主 动 (High-Risk) 则 同 样 证 实 了 CoreValve 瓣 膜 支 架 的 确 切 疗 效, 该 试 验 共 入 选 700 余 例 重 度 AS 患 者, 所 有 入 选 提 到, 相 比 SAVR, 众 多 临 床 试 验 已 经 证 实,TAVR 在 高 危 患 者 的 应 用 疗 效 确 切, 其 不 仅 改 善 了 血 流 动 力 学 指 标, 而 且 能 改 善 患 者 长 期 预 后, 且 随 着 技 术 的 熟 练,TAVR 并 三 TAVR 的 优 劣 :SAPIEN 还 是 CoreValve? 脉 瓣 置 换 (TAVR,transcatheter aortic valve replacement) 患 者 均 经 两 位 心 脏 外 科 医 生 进 行 风 险 评 估, 他 们 的 平 均 发 症 的 发 生 率 已 明 显 下 降 随 着 新 一 代 器 械 的 出 现, 并 术 和 外 科 手 术 换 瓣 (SAVR,surgical aortic valve STS 评 分 为 7.4%, 对 高 危 患 者 随 机 分 为 外 科 治 疗 组 和 介 发 症 将 会 更 少, 因 此 可 以 推 论,TAVR 用 于 低 危 患 者 应 冠 脉 介 入 领 域 曾 经 存 在 着 Taxus 与 Cypher 之 争, 同 样, replacement) 的 争 论 也 从 未 停 止, 但 不 同 的 是,PCI 是 首 入 治 疗 组 随 访 1 年 结 果 表 明 TAVR 组 主 要 终 点 事 件 ( 任 该 更 安 全, 更 能 体 现 它 较 SAVR 的 优 势 2014 年 发 表 于 在 瓣 膜 病 介 入 领 域, 球 囊 扩 张 式 的 SAPIEN 和 自 膨 胀 式 的 先 应 用 于 简 单 病 变, 而 TAVR 则 首 先 是 在 复 杂 疑 难 高 危 何 原 因 死 亡 ) 显 著 少 于 外 科 手 术 组 (14.2% vs 19.1%, Eur Heart J 的 CoreValve ADVANCE Study 研 究 显 示, 入 CoreValve 也 在 不 断 地 进 行 比 较, 但 以 往 的 比 较 多 是 注 册 患 者 中 应 用 正 如 大 家 熟 知 的, 前 几 年 公 布 的 PARTNER P=0.04), 主 要 不 良 心 脑 血 管 事 件 (MACCE) 降 低 近 7% 选 患 者 的 Logistic EuroSCORE(%) 越 低, 其 介 入 手 术 研 究 如 FRANCE2 研 究 而 第 一 项 随 机 设 计 头 对 头 比 较 系 列 研 究 业 已 证 实,TAVR 可 以 作 为 严 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 且 (20.4% vs 27.3%, P=0.03), 这 项 研 究 结 果 表 明 对 于 严 的 死 亡 率 也 越 低, 故 低 危 患 者 也 能 从 TAVR 中 获 益 TVT Sapien XT 和 CoreValve 瓣 膜 的 试 验 即 CHOICE 试 验 于 外 科 手 术 风 险 较 高 患 者 的 替 代 治 疗 基 于 PARTNER 试 重 主 动 脉 瓣 狭 窄 且 外 科 手 术 高 危 患 者, 经 导 管 CoreValve 注 册 研 究 结 果 也 支 持 这 一 观 点, 该 研 究 一 年 的 随 访 结 果 今 年 正 式 发 表 于 JAMA 杂 志 上 该 研 究 共 入 选 了 241 名 验 的 研 究 结 果, 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 也 批 瓣 膜 置 换 优 于 外 科 主 动 脉 瓣 置 换, 进 一 步 肯 定 了 TAVR 的 表 明 有 56% 的 行 TVAR 患 者 生 活 质 量 良 好, 且 未 因 任 何 适 合 经 股 动 脉 TAVR 治 疗 的 AS 高 危 患 者, 其 中 Edwards 准 Edwards 瓣 膜 支 架 用 于 不 能 外 科 手 术 的 严 重 主 动 脉 地 位 同 2012 年 的 欧 洲 瓣 膜 病 治 疗 指 南 一 样,2014 年 原 因 再 次 入 院, 一 年 总 死 亡 率 26.2%, 卒 中 发 生 率 为 3.6% Sapien XT 组 121 名,CoreValve 组 120 名 研 究 结 果 表 瓣 狭 窄 患 者 今 年 公 布 的 TVT 注 册 研 究 结 果 也 继 续 证 实 的 ACC/AHA 瓣 膜 病 治 疗 指 南 中 也 明 确 指 出, 无 法 接 受 手 但 应 注 意,TVT 注 册 研 究 中 有 1/5 患 者 的 平 均 STS 评 分 明 球 囊 扩 张 组 器 械 置 入 成 功 率 略 高, 且 在 瓣 周 漏 的 发 生 了 Edwards 球 囊 扩 张 支 架 在 这 类 人 群 的 疗 效 和 安 全 性 术 的 高 危 主 动 脉 瓣 狭 窄 患 者,TAVR 为 Ⅰ 级 推 荐, 能 手 术 仅 为 7.1%,TST 评 分 >15 的 患 者 仅 占 12%, 有 57% 的 率 方 面 ( 如 果 均 置 入 1 枚 瓣 膜 支 架 ), 球 囊 扩 张 组 显 著 而 2014 年 ACC 会 议 上 公 布 的 CoreValve US Pivotal Trial 但 手 术 高 危 患 者 为 Ⅱ a 级 推 荐 患 者 STS 评 分 <8, 这 就 清 楚 地 显 示, 与 临 床 试 验 不 同, 低 于 自 膨 胀 组 ( 分 别 为 4.1% vs 18.3% 和 0.8% vs 5.8%) /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 21

14 结构性心脏病 4 编者按 近年来 随着先心病介入治疗器材的不断改进与介入治疗技术的提高 越来越多的 冠状动脉瘘 coronary 两组的出血和血管并发症无差异 但必须指出的是 本 结果证实 MitraClip 的生存率与 外科治疗相似 因术 artery fistula, CAF 患者借助微创手术而获益 CAF 属少见先心病之一 其发病率占先心病总数的 0.26%~0.40% 项对照研究和以往的荟萃分析 注册研究均明确显示 后残余返流再次手术率也接近 无明显统计学差异 基 相较于以往唯一有效的治疗手段 外科开胸手术而言 CAF 介入治疗的成功有其自身特征 其与患者选择 解剖 SAPIEN 组术后起搏器植入率更低 而传导阻滞可以明显 于上述数据 FDA 于 2013 年 10 月批准 MitraClip 应用 生理学 器械选择及治疗入路等息息相关 第三军医大学西南医院宋治远教授在下文中详细分享了有关 CAF 临床分型 影响患者预后 此外 2007 年 CoreValve 被应用于衰败的 于 3~4 级二尖瓣返流的外科手术高危患者 在二尖瓣 临床表现 CAF 介入治疗适应证与禁忌症 CAF 介入治疗途径与器材选择以及并发症等相关内容 以飨读者 人工主动脉瓣 即瓣中瓣技术 valve in valve ViV 但 返流治疗领域除了 MitraClip 对瓣膜进行修复之外 经 新近出现的 valve-in-ring 技术则是经导管将瓣膜放置在 导 管 二 尖 瓣 瓣 膜 置 换 技 术 transcatheter mitral valve 外科二尖瓣或三尖瓣成形术后的 ring 中 这项技术所使用 replacement TMVR 技 术 也 在 快 速 发 展 目 前 已 有 的多为 Sapien 技术 还需指出的是 相比 CoreValve 支架 多种瓣膜支架开始其临床试用如 CardiaQ Tendyne 和 Sapien 置入术后 患者如果需行 PCI 可能更容易 鉴于上 Valtech 等装置 但由于经导管二尖瓣置换从外周血管 述研究 TVT 会议主席 Martin B. Leon 在 6 月 5 日大胆预 入路较为困难 心尖途径可能更为适合 且二尖瓣环周 测未来的 TAVR 领域可能 SAPIEN 的应用将更为广泛 对 围毗邻结构复杂 瓣环为马鞍形 故 TMVR 之路相比 单纯的主动脉瓣关闭不全的患者 可置入 CoreValve 尚 TAVR 可能进展会更慢 此外 专家还指出 功能性二 未见应用 Sapien 的报道 可见各有优势 有两种瓣膜支架 尖瓣返流 function MR FMR 和瓣膜变性引起的二 选择 有可能提高介入治疗的成功率 尖瓣返流 degenerative MR DMR 可能需要区别对待 因为功能性二尖瓣返流的左室病变可能是疾病的根本病 因 单纯的瓣膜修复并不能改善预后 四 针对缺血性二尖瓣返流 修复还 是置换 作为介入心脏病学的重要组成部分 经导管瓣膜性 心脏病的介入治疗在过去的 20 年间取得了长足的进步 冠状动脉瘘 的介入治疗 文 / 宋治远 第三军医大学西南医院 特别是 TAVR 手术 截止目前全球已完成 10 余万例手术 2014 年 1 月 的 NEJM 杂 志 上 刊 登 了 Annetine C. 随着新一代器械的出现和术者技术熟练程度的提升 死 Gelijns 教授的研究结果 她们对 251 例严重缺血性二 亡率和并发症发生率逐年降低 且适应证得到进一步推 尖瓣返流的患者随机分组进行二尖瓣修复或 chordal- 广 如在 2013 年 Roy DA 等使用 CoreValve 瓣膜对 43 sparing 置换 随访 12 个月之后 修复组中死亡率为 例重度单纯主动脉瓣返流患者进行治疗 治疗结果与主 14.3% 置换组中死亡率为 17.6% 修复组的术后中重 动脉瓣狭窄类似 30 天和 1 年的全因死亡率分别为 9.3% 度二尖瓣返流显著高于置换组 但两组的患者在 12 个 和 21.4% 但瓣周漏的发生率似乎更高 瓣膜病介入技 月左心室逆重构或生存及生活质量方面也未出现显著性 术发展至今 已经得到了大多数医生的认可 最新的欧 第三军医大学西南医院 心内科主任 主任医师 教授 博士研究生导 差异 该研究结果提示中度的二尖瓣返流也许并不影响 洲心脏瓣膜病指南和美国瓣膜病指南均将其写入文中 师 中华医学会重庆市心血管专委会副主任委员 中国医师协会心血管 临床症状 因此 基于此证据 有专家认为 MitraClip 且对适应证做了具体推荐 我国的 TAVR 之路也已经起 分会委员 中国老年保健医学会心脏学会委员 中华医学会心脏起搏与 作为一种看似 姑息性 的二尖瓣修复术 可能会更适 步 在前期动物实验的基础上 国内自主研发的经导管 电生理分会电生理学组委员 全军健康促进医学专业委员会委员 中国 合于高危二尖瓣返流患者的治疗 特别是高龄的二尖瓣 主动脉瓣支架的临床试验已经于 2011 年 9 月 7 日开始 生物医学工程学会重庆市心脏起搏与电生理专业委员会委员 中国心 关闭不全患者 在今年的 TVT 会议上 根据 MitraClip 实施 已经完成了 90 例的临床研究 结果不比国外的 脏起搏与电生理杂志 第三军医大学学报 中华健康管理学杂志 的商业公司提供的资料 目前全球已使用 MitraClip 装 结果差 这标志着经过 1 年的临床随访之后 我国自主 重庆医学 等杂志编委及 中华现代影像学杂志 局解手术学杂志 置 治 疗 了 例 患 者 且 EVEREST II 的 5 年 随 访 研发的瓣膜支架有望上市 造福更多的患者 常务编委等 宋治远 责编 / 池晓宇 Tel xychi@ccheart.com.cn 22 23

15 结 构 性 心 脏 病 34 冠 状 动 脉 瘘 (coronary artery fistula, CAF) 是 指 冠 5mm 者 为 细 小 型, 病 变 血 管 直 径 10 mm 者 为 巨 大 性 单 一 冠 状 动 脉 或 左 主 干 上 ;(2) 多 发 性 冠 状 动 脉 瘘 口 ; 钢 丝 轨 道 困 难 时, 可 用 带 毛 弹 簧 圈 (COOK 公 司 ) 状 动 脉 主 干 或 / 和 其 分 支 与 某 一 心 腔 或 大 血 管 间 存 在 的 型, 介 于 两 者 之 间 者 为 中 间 型 (3) 欲 封 堵 的 病 变 冠 状 动 脉 远 端 有 正 常 冠 状 动 脉 分 支 供 堵 塞 ; 对 可 建 立 钢 丝 轨 道 者, 仍 建 议 用 PDA 或 VSD 异 常 交 通, 是 一 少 见 的 先 心 病, 发 病 率 占 先 心 病 总 数 的 血, 封 堵 易 造 成 相 应 心 肌 组 织 梗 死 者 ;(4) 欲 封 堵 的 病 封 堵 装 置 堵 塞 0.26%~0.40% 90% 的 CAF 引 流 至 右 心 系 统 ( 右 心 房 右 心 室 肺 动 脉 ), 另 10% 左 右 引 流 至 左 心 系 统 ( 左 心 室 二 临 床 表 现 变 冠 状 动 脉 极 度 迂 曲 者 或 过 粗 难 以 达 到 满 意 封 堵 效 果 者 ; (5) 伴 重 度 肺 动 脉 高 压 或 出 现 右 向 左 分 流 者 3. 对 于 巨 大 型 CAF 封 堵 术 后 ( 特 别 是 有 较 多 冠 状 动 脉 分 支 时 ), 建 议 应 用 普 通 肝 素 或 低 分 子 肝 素 2~3 天, 左 心 房 ) 既 往, 外 科 手 术 修 复 是 治 疗 CAF 唯 一 有 效 CAF 的 临 床 表 现 与 病 变 血 管 粗 细 密 切 相 关 (1) 巨 口 服 抗 血 小 板 药 物 ( 阿 司 匹 林 或 / 和 氯 比 格 雷 ) 半 年 的 方 法 1983 年 Reidy 等 首 次 报 道 了 经 导 管 冠 状 动 脉 瘘 栓 塞 术, 与 外 科 开 胸 手 术 相 比, 其 具 有 创 伤 小 恢 复 快 无 瘢 痕 等 优 点 近 年 来, 随 着 先 心 病 介 入 治 疗 器 材 大 型 CAF 靶 血 管 粗 大, 常 伴 血 管 迂 曲 或 / 和 瘤 样 扩 张 其 病 理 生 理 特 点 是 冠 状 循 环 血 容 量 增 多, 并 出 现 较 大 量 的 左 向 右 分 流 或 左 向 左 分 流 ( 分 流 至 左 心 房 或 左 心 室 ), 五 介 入 治 疗 途 径 与 器 材 选 择 1. 经 动 脉 顺 行 途 径 堵 闭 法 : 即 经 股 动 脉 送 入 输 送 七 常 见 并 发 症 的 不 断 改 进 与 介 入 治 疗 技 术 的 提 高, 通 过 介 入 治 疗 手 段 不 仅 可 早 期 出 现 心 脏 扩 大 及 心 功 能 不 全 的 表 现, 听 诊 尚 导 管, 直 接 到 达 瘘 管 最 窄 处, 再 经 导 管 送 入 堵 闭 器 械 虽 然 经 导 管 介 入 治 疗 CAF 安 全 有 效, 但 仍 有 并 发 获 得 治 愈 的 CAF 患 者 逐 渐 增 多 本 文 仅 就 CAF 的 临 床 可 闻 及 连 续 性 杂 音 或 舒 张 期 杂 音 ( 冠 状 动 脉 左 室 瘘 ) 等 进 行 堵 闭, 一 般 用 于 瘘 管 较 短 途 径 不 曲 折 可 选 用 症 发 生, 常 见 的 并 发 症 与 发 生 原 因 有 : 分 型 及 介 入 治 疗 现 状 作 一 简 要 阐 述 (2) 细 小 型 CAF 因 靶 血 管 细 血 液 分 流 量 小 病 理 生 理 弹 簧 圈 Plug 封 堵 装 置 及 带 膜 支 架 进 行 堵 闭 优 点 是 1. 堵 闭 器 脱 落 造 成 栓 塞 : 常 与 器 材 选 择 不 当 有 关 变 化 不 明 显, 临 床 无 明 显 症 状 及 体 征, 多 因 胸 痛 怀 疑 冠 不 需 建 立 钢 丝 轨 道, 操 作 相 对 较 简 单 2. 急 性 心 肌 梗 死 : 多 由 于 CAF 堵 闭 后 影 响 冠 状 动 心 病 行 冠 状 动 脉 造 影 时 发 现 (3) 中 间 型 CAF 患 者 的 临 2. 经 静 脉 逆 行 途 径 堵 闭 法 : 主 要 用 于 瘘 管 较 长 脉 供 血, 或 术 中 肝 素 应 用 不 足, 冠 状 动 脉 血 栓 形 成 所 致 床 表 现 则 介 于 上 述 二 者 之 间 途 经 曲 折 瘘 口 大 的 CAF, 多 选 用 PDA VSD 封 堵 伞 3. 一 过 性 缺 血 性 ST-T 改 变 : 可 能 与 远 端 冠 状 动 脉 进 行 堵 闭, 需 先 建 立 动 静 脉 钢 丝 轨 道, 然 后 经 静 脉 途 痉 挛 有 关 三 介 入 治 疗 适 应 证 径 送 入 传 送 鞘, 最 后 经 传 送 鞘 送 入 封 堵 器 优 点 是 可 减 少 传 送 鞘 对 冠 状 动 脉 内 膜 的 损 伤 4.CAF 夹 层 形 成 : 常 由 于 术 中 操 作 不 当 所 致 5. 一 过 性 心 律 失 常 : 多 与 术 中 操 作 不 当 术 后 心 肌 CAF 自 然 闭 锁 的 机 会 极 少, 且 随 着 年 龄 增 长 会 出 现 3. 经 动 脉 逆 行 途 径 堵 闭 法 : 主 要 用 于 冠 状 动 脉 左 水 肿 等 有 关 多 种 严 重 的 并 发 症, 故 多 主 张 早 期 治 疗, 以 防 止 和 减 少 室 瘘, 需 要 建 立 动 - 动 脉 钢 丝 轨 道, 再 经 轨 道 钢 丝 从 因 此, 在 对 CAF 进 行 介 入 治 疗 时, 严 格 掌 握 适 应 证, 并 发 症 发 生 左 室 侧 送 入 输 送 鞘 管 进 行 CAF 封 堵 治 疗 选 择 合 适 的 介 入 治 疗 途 径 与 封 堵 装 置, 术 中 严 守 操 作 规 目 前, 介 入 治 疗 主 要 用 于 符 合 下 列 条 件 的 巨 大 型 和 程, 有 助 于 预 防 并 发 症 发 生 一 临 床 分 型 中 间 型 CAF 患 者,(1) 不 合 并 其 他 需 要 外 科 手 术 矫 正 的 心 脏 畸 形 ;(2) 易 安 全 到 达 能 够 清 晰 显 影 的 瘘 管 ;(3) 非 多 发 的 CAF 开 口 ;(4) 冠 状 动 脉 瘘 口 狭 窄 瘘 道 瘤 六 介 入 治 疗 注 意 事 项 1. 在 对 巨 大 型 CAF 进 行 介 入 治 疗 时, 应 尽 可 能 将 责 编 / 池 晓 宇 (Tel: xychi@ccheart.com.cn) CAF 的 临 床 分 型 尚 未 统 一,Sakarupare 提 出 的 根 样 扩 张 封 堵 器 放 置 在 病 变 血 管 远 端 瘘 口 处, 并 密 切 观 察 10 min 据 CAF 引 流 位 置 不 同 分 为 五 型 已 被 多 数 学 者 接 受, 即 : 细 小 型 CAF 介 入 治 疗 的 临 床 获 益 情 况 尚 缺 乏 循 证 医 以 上, 若 出 现 心 电 图 ST 段 明 显 改 变 T 波 倒 置 或 严 重 引 流 至 右 心 房 为 Ⅰ 型, 引 流 至 右 心 室 为 Ⅱ 型, 引 流 至 肺 学 证 据 室 性 心 律 失 常, 或 患 者 出 现 胸 痛 胸 闷 等 不 适 症 状 者, 动 脉 为 Ⅲ 型, 引 流 至 左 心 房 为 Ⅳ 型, 引 流 至 左 心 室 为 Ⅴ 应 回 收 封 堵 器, 放 弃 介 入 治 疗 ; 否 则 即 可 释 放 封 堵 器 型 但 这 一 分 型 法 并 不 能 作 为 选 择 治 疗 方 法 的 依 据 由 于 CAF 靶 血 管 直 径 大 小 差 异 很 大, 作 者 建 议 按 CAF 四 介 入 治 疗 禁 忌 证 2. 对 病 变 血 管 直 径 介 于 6 mm~9 mm 的 中 间 型 CAF 患 者 进 行 介 入 治 疗 时, 应 根 据 病 变 血 管 的 弯 曲 程 病 变 血 管 直 径 大 小 将 CAF 分 三 型, 即 : 病 变 血 管 直 径 下 列 情 况 术 介 入 治 疗 禁 忌 证 :(1)CAF 发 生 在 先 天 度 及 开 口 大 小 选 择 封 堵 器 材, 若 血 管 极 度 弯 曲 建 立 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 25

16 结构性心脏病 4 美 国 心 脏 协 会 AHA 于 2011 年 5 月 在 循 环 血流动力学意义的继发孔型 ASD 推荐进行介入封堵术 重要因素之一 因此 美国心脏协会 AHA 2011 年 5 月发布了 小儿心脏病心导管检查及介入治疗适应证的科学声明 Circulation 杂志上发布了 小儿心脏病心导管检查及 推荐级别Ⅰ 证据水平 B 该项推荐强调的是 解 以下简称 科学声明 其特点是增加和明确了以上技术的适应证 并严格列出推荐级别和证据水平等循证医学 介入治疗适应证的科学声明 以下简称 科学声明 剖特征合适 和 具有血流动力学意义 并没有具体 内容 上海交通大学医学院附属上海儿童医李奋教授将在下文中就我国在该领域中开展相对较多的技术展开相应的解 该 科学声明 是 1998 年 AHA 相关科学声明的延续 限定患者的年龄 体重和缺损的大小 与以往的描述明 读 包括诊断性心导管术 间隔缺损的经导管封堵术 心脏瓣膜经导管球囊扩张术 梗阻性病变的经导管球囊扩张术 并根据临床实践及相关的循证医学证据进行了较为全面 显不同 对于小的继发孔型 ASD 如果合并矛盾性血栓 和 / 或支架置入术以及经导管血管封堵术等 以此为广大医师提供目前较为系统和全面的儿童心导管检查及介入治疗 的更新 与 1998 年科学声明相比较 最大的区别在于此 血栓栓塞事件等危险因素 也可进行经导管封堵术 推 技术的规范化指导借鉴 同时对目前该领域尚存的不足做一提示 以期引发对未来相关研究与临床实践的思考 次声明增加了诊断性心导管术以及近年来新开展的介入 荐级别Ⅱ 证据水平 B C 对于没有血流动力学意义 性心导管术的适应证 并且对各种适应证不再是简单地 并且不合并其他危险因素的小型 ASD 不建议进行封堵 进行罗列 而是增加了推荐级别和证据水平等循证医学 推荐级别Ⅲ 证据水平 B 此外 对于合并器质性 的内容 该 科学声明 内容很多 难以逐一解读 以 肺动脉高压的继发孔型 ASD 禁止行介入封堵术 推荐 下仅对国内开展相对较多的技术部分进行解读 级别Ⅲ 证据水平 C 编者按 近年来 诊断性心导管术以及新开展的介入性心导管术不断发展 恰当的患者选择是手术成功与改善预后的 先天性心脏病心导管术 适应证的变化与诊治进展 文 / 李奋 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 由于膜部室间隔缺损 VSD 封堵器在美国尚未批准 一 诊断性心导管术 的适应证进行了推荐 对于体重 5 kg 以上的婴儿 儿童 心导管检查虽然是先天性心脏病病理解剖学诊断和 及青少年患有血流动力学意义的肌部 VSD 可进行经皮 生理学评价的 金标准 但同时也存在其局限性和风 介入封堵 推荐级别 IIa 证据水平 B 如果缺损与房 险 近二十年来由于心脏超声 磁共振 计算机体层成 室瓣 半月瓣之间的空间不足 则不能进行介入封堵术 推 像等技术的进展 目前大多数先心病的术前诊断已被这 荐级别Ⅲ 证据水平 B 对于小至中型的肌部 VSD 些无创性检查方法所替代 心导管术由以诊断为主要目 缺损可能随时间而变小 不需要进行封堵治疗 可随访 的转向成为小儿心血管疾病治疗的重要手段 但对于某 观察 推荐级别Ⅲ 证据水平 B 些复杂先心病患者以及外科手术后存在潜在问题的先心 心房内板障开窗术可提高 Fontan 高危因素患者的术 病患者 通过无创性检查难以获得满意的病理解剖和血 后存活率和减少并发症的发生 但术后由于心房水平的 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 心脏中心副主任 心内科主任 医学博士 主 流动力学的资料时 心导管检查仍为最有价值的诊断方 右向左分流 可出现低氧血症 而且存在矛盾性栓塞的 任医师 博士研究生导师 上海市先天性心脏病研究所副所长 中国医师协会儿科分会先天 法 此外 对于某些心肌炎 心肌病 川崎病 特发性 风险 因此在血流动力学调整完成后 部分患者可行窗 性心脏病专业委员会副主任委员 中国医师协会心血管内科分会结构性心脏病工作委员会常 肺动脉高压以及心脏移植的患者 心导管检查也具有重 口封堵术 对于 Fontan 术后板障漏并引起紫绀的患者 务委员 中华医学会儿科分会心血管学组成员 中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组 要的指导意义 在血流动力学评估后也可考虑进行封堵术 封堵术应避 李奋 免在 Fontan 术后早期进行 封堵手术时应先行试封堵 成员 亚太心脏联盟结构性心脏病分会常委 中国医师学会心律学专业委员会委员 中华医 学会起搏电生理分会小儿心律失常工作组副组长 卫生部儿童先心病专家组成员 上海医学 二 间隔缺损的经导管封堵术 如果血流动力学状态良好 可行永久性封堵 推荐级别 a 证据水平 C 会儿科分会委员 上海生物医学工程学会起搏电生理委员会常委 中华儿科杂志 中华 26 应用于临床 此次 科学声明 中只对肌部 VSD 封堵术 实用儿科临床杂志 中国实用儿科杂志 国际心血管病杂志 及 临床儿科杂志 编委 最近 10 余年来由于介入材料和方法学的进展 心脏 主要从事小儿心血管疾病的基础与临床研究工作 已完成先心病心导管术及介入性心导管 间隔缺损经导管封堵术的适应证也发生了相应的变化 术 4000 余例 熟练掌握目前国内已开展的各种先心病介入治疗技术 儿童射频消融术及心内 在此次 科学声明 中也得到了体现 有关房间隔缺损 膜永久起搏器植入术 近年来 发表论文 60 余篇 副主编或参编著作 10 余部 ASD 封堵术的适应证中 对于解剖特征合适并具有 三 心脏瓣膜经导管球囊扩张术 此次 科学声明 中对肺动脉瓣狭窄 PS 主动 27

17 结 构 性 心 脏 病 34 脉 瓣 狭 窄 (AS) 以 及 二 尖 瓣 狭 窄 的 适 应 证 分 别 进 行 了 推 术 ( 推 荐 级 别 a, 证 据 水 平 C); 对 于 年 龄 在 4~6 个 月 并 重 度 肺 动 脉 高 压 并 出 现 双 向 分 流 瘘 和 冠 状 动 静 脉 瘘 的 有 效 方 法 对 荐, 与 2006 年 ACC/AHA 心 脏 瓣 膜 病 治 疗 指 南 中 有 以 上 未 经 手 术 的 COA 患 者, 如 果 跨 缩 窄 部 收 缩 期 压 差 大 的 患 者, 如 果 通 过 肺 血 管 扩 张 剂 治 于 肺 动 静 脉 瘘 患 者, 如 果 出 现 明 显 关 儿 童 瓣 膜 疾 病 介 入 治 疗 的 适 应 证 基 本 一 致 于 20 mmhg 并 且 解 剖 结 构 合 适, 也 可 考 虑 进 行 球 囊 扩 张 疗 后 逆 转 为 左 向 右 分 流, 可 考 虑 介 紫 绀, 或 者 有 体 循 环 血 栓 的 风 险 或 此 次 科 学 声 明 中 采 用 跨 瓣 峰 压 差 40 mmhg 作 术 ( 推 荐 级 别 b, 证 据 水 平 C) 主 动 脉 缩 窄 的 支 架 置 入 入 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 b, 证 据 水 平 者 病 史, 推 荐 进 行 介 入 封 堵 术 ( 推 为 肺 动 脉 瓣 球 囊 扩 张 术 的 适 应 证 ( 以 往 采 用 50 mmhg), 术 是 近 年 来 开 展 的 一 项 新 技 术, 其 手 术 指 证 与 球 囊 扩 张 术 C), 如 果 肺 血 管 扩 张 剂 治 疗 后 无 反 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B) 在 此 次 科 并 且 将 动 脉 导 管 依 赖 性 的 重 症 PS 以 及 合 并 右 心 功 能 不 全 基 本 类 似, 但 在 患 者 的 选 择 上 受 到 年 龄 和 体 重 的 限 制, 需 应, 仍 为 双 向 分 流 或 右 向 左 分 流, 学 声 明 中, 对 于 合 并 临 床 症 状 的 的 PS 作 为 球 囊 扩 张 术 的 Ⅰ 类 指 证 进 行 推 荐 ( 证 据 水 平 要 有 足 够 的 空 间 安 全 地 置 入 支 架, 并 且 置 入 的 支 架 能 扩 张 则 禁 止 行 PDA 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 Ⅲ, 冠 状 动 静 脉 瘘, 作 为 Ⅰ 类 级 别 推 荐 A) 近 年 来 在 室 间 隔 完 整 的 肺 动 脉 瓣 闭 锁 的 患 者 中 所 开 至 成 人 血 管 大 小 证 据 水 平 C) ( 证 据 水 平 B); 对 于 不 合 并 临 床 展 的 瓣 膜 打 孔 球 囊 扩 张 术 也 被 列 入 到 了 适 应 证 中, 并 作 肺 动 脉 血 管 成 形 术 可 应 用 于 先 天 性 或 获 得 性 肺 动 脉 无 论 是 双 心 室 还 是 单 心 室 生 理 症 状 的 中 至 大 型 冠 状 动 静 脉 瘘, 作 为 a 类 推 荐 ( 证 据 水 平 C), 但 对 于 冠 状 动 脉 循 环 依 赖 狭 窄 的 患 者, 包 括 肺 动 脉 总 干 或 分 支 的 严 重 狭 窄, 但 长 的 患 者, 主 - 肺 动 脉 侧 枝 血 管 引 起 为 a 级 别 推 荐 ( 证 据 水 平 C); 而 于 右 心 室 的 肺 动 脉 瓣 闭 锁, 则 为 球 囊 扩 张 术 的 禁 忌 证 ( 推 期 效 果 并 不 理 想, 目 前 主 要 应 用 于 不 适 宜 进 行 肺 动 脉 支 的 大 量 左 向 右 分 流, 可 导 致 充 血 性 对 于 无 明 显 临 床 意 义 的 冠 状 动 静 脉 荐 级 别 Ⅲ, 证 据 水 平 B) 架 置 入 术 的 患 者 对 于 肺 动 脉 分 支 近 端 或 远 端 明 显 的 狭 心 力 衰 竭 肺 循 环 血 流 过 多 呼 吸 瘘, 不 建 议 进 行 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 Ⅲ, 对 于 AS 患 者 仍 采 用 跨 瓣 峰 压 差 50 mmhg 作 为 球 窄, 如 果 血 管 / 患 者 足 够 大 能 够 容 纳 可 扩 张 至 成 人 血 管 障 碍 或 者 胸 腔 积 液 失 蛋 白 肠 病, 证 据 水 平 C) 囊 扩 张 术 的 适 应 证 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B); 如 果 直 径 的 支 架, 可 考 虑 直 接 进 行 肺 动 脉 支 架 置 入 术 ( 推 荐 对 于 此 类 患 者 推 荐 进 行 侧 枝 血 管 纵 观 全 文, 此 次 科 学 声 明 基 跨 瓣 峰 压 差 40 mmhg, 同 时 合 并 心 绞 痛 晕 厥 等 症 状, 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B); 对 于 心 脏 手 术 后 由 于 肺 动 脉 分 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 本 上 囊 括 了 目 前 儿 童 心 导 管 检 查 及 介 或 者 心 电 图 上 有 缺 血 性 ST-T 改 变, 也 推 荐 进 行 球 囊 扩 张 支 明 显 狭 窄 导 致 血 流 动 力 学 不 稳 定 的 危 重 患 者, 尤 其 是 B); 对 于 无 症 状 的 单 心 室 患 者, 入 治 疗 中 所 有 的 技 术, 非 常 系 统 和 全 术 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 C); 但 对 于 依 赖 于 动 脉 导 球 囊 扩 张 失 败 时, 无 论 血 管 / 患 者 大 小, 均 可 考 虑 进 行 在 Glenn 或 Fontan 手 术 前 进 行 心 导 面, 对 于 儿 童 心 导 管 术 的 规 范 化 进 行 管 开 放 的 新 生 儿 单 纯 性 重 症 AS 患 者, 以 及 合 并 左 心 室 收 肺 动 脉 支 架 置 入 术 ( 推 荐 级 别 a, 证 据 水 平 B); 对 于 管 检 查 时, 如 果 发 现 中 等 大 小 的 主 - 具 有 重 要 的 指 导 意 义 但 同 时 也 存 缩 功 能 减 退 的 儿 童 单 纯 性 AS 患 者, 无 论 跨 瓣 峰 压 差 水 平 肺 动 脉 总 干 明 显 狭 窄 导 致 右 心 室 压 力 升 高 的 患 者, 如 果 肺 动 脉 侧 枝 血 管, 也 可 以 考 虑 进 行 在 不 足 之 处, 由 于 儿 童 心 脏 病 领 域 开 如 何, 均 推 荐 进 行 球 囊 扩 张 术 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B) 支 架 置 入 后 不 会 影 响 肺 动 脉 瓣 和 肺 动 脉 分 叉 时, 也 可 考 封 堵 ( 推 荐 级 别 b, 证 据 水 平 B); 展 的 多 中 心 随 机 对 照 临 床 试 验 非 常 有 虑 进 行 支 架 置 入 术 ( 推 荐 级 别 a, 证 据 水 平 B) 对 于 肺 动 脉 闭 锁 伴 有 主 - 肺 动 脉 侧 限, 所 以 总 体 证 据 水 平 较 低, 在 此 次 四 梗 阻 性 病 变 的 经 导 管 球 囊 扩 张 术 和 / 枝 血 管 的 患 者, 如 果 同 时 有 来 源 于 科 学 声 明 的 126 项 推 荐 中,56% 或 支 架 置 入 术 五 经 导 管 血 管 封 堵 术 固 有 肺 动 脉 的 充 足 的 血 液 进 行 双 重 供 血, 与 外 科 医 生 协 商 后 也 可 考 虑 基 于 C 类 的 证 据 水 平,42% 基 于 B 类 的 证 据 水 平, 仅 有 2% 基 于 A 类 的 主 动 脉 缩 窄 (COA) 的 经 皮 球 囊 血 管 成 形 术 主 要 适 用 最 常 见 的 为 动 脉 导 管 未 闭 (PDA) 的 封 堵 术 对 于 介 入 封 堵 术 ( 推 荐 级 别 b, 证 据 水 证 据 水 平 因 此 有 必 要 在 该 领 域 进 一 于 外 科 术 后 的 再 缩 窄, 对 于 解 剖 结 构 合 适 的 再 缩 窄, 如 果 中 到 大 型 的 PDA, 由 于 左 向 右 分 流 导 致 充 血 性 心 力 衰 竭 平 B); 而 对 于 肺 血 少 引 起 明 显 紫 步 开 展 临 床 试 验, 从 而 提 供 更 有 力 的 经 导 管 测 量 的 跨 缩 窄 部 收 缩 期 压 差 大 于 20 mmhg, 或 者 生 长 发 育 落 后 肺 循 环 血 流 过 多 或 左 心 房 左 心 室 增 大, 绀 的 患 者, 不 宜 进 行 侧 支 血 管 封 堵 ; 循 证 医 学 依 据 压 差 虽 然 小 于 20 mmhg 但 有 明 显 的 侧 枝 血 管 形 成, 不 论 如 果 解 剖 形 态 和 患 者 体 重 合 适, 推 荐 进 行 介 入 封 堵 术 ( 推 对 于 侧 支 血 管 可 以 与 固 有 肺 动 脉 进 责 编 / 池 晓 宇 (Tel: xychi@ccheart.com.cn) 患 者 年 龄 大 小, 均 推 荐 进 行 球 囊 扩 张 术 ( 推 荐 级 别 Ⅰ, 证 荐 级 别 Ⅰ, 证 据 水 平 B); 对 于 心 腔 大 小 正 常 的 左 向 右 行 单 源 化 处 理 的 肺 动 脉 闭 锁 患 者, 据 水 平 C) 对 于 未 经 手 术 的 COA 的 球 囊 扩 张 术 目 前 仍 分 流 的 小 型 PDA, 如 果 通 过 标 准 的 听 诊 技 术 可 闻 及 杂 音, 也 不 宜 进 行 侧 支 血 管 封 堵 术 ( 推 荐 存 在 争 议, 如 果 合 并 严 重 的 心 室 功 能 减 退 重 度 二 尖 瓣 返 在 此 次 科 学 声 明 中 作 为 a 级 别 推 荐, 不 能 闻 及 杂 级 别 Ⅲ, 证 据 水 平 C) 流 低 心 排 等 情 况 时, 球 囊 扩 张 术 可 作 为 一 种 姑 息 减 症 手 音 的 则 作 为 b 级 别 推 荐 ( 证 据 水 平 C); 对 于 PDA 合 介 入 封 堵 术 也 是 治 疗 肺 动 静 脉 /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 29

18 专家视点 专家视点 3 4 编者按 2009 年澳大利亚 Krum 教授首次报道经皮导管为基础的肾神经消融术 RDN 治疗顽固性高血压的可行性 由此开启了 RDN 新的发展历程 SYMPLICITY 系列试验的出现 从最初的 高歌猛进 到 SYMPLICITY HTN-3 研究的 不确定性 使 RDN 的前行之路更为 神秘 为此 我刊近期特邀采访了中国医学科学院国家心血管病 中心阜外医院的蒋雄京教授 带来基础理念与最新发展的相关信息 以期与领域内的广大医师共探前景 去肾交感神经术治疗顽 固性高血压 挑战与前景 蒋雄京教授专访 文 / 周荣卫 本刊编辑部 蒋雄京 一 治疗理念 肾交感神经活动是血 压维持和升高的重要环节 二 导管消融去肾交感神经术的发展 历程 肾脏交感传入神经和传出神经在高血压的发生和发 基于交感神经在高血压发病机制中的重要作用 早 展中起着重要的调节作用 肾交感传出神经过度激活 在 20 世纪 40 年代就曾尝试通过去除交感神经来控制血 时 肾血管收缩 肾血流减少 肾素 - 血管紧张素 - 醛 压 1941 年 Grimson 等率先通过切除胸椎及大部分腰 固酮系统的活性增强 引起肾小球滤过率下降 水钠重 椎交感神经节的方法治疗高血压 研究结果表明 尽管 吸收增多 血压升高 而传入神经的过度激活 将信息 交感神经切除术可以为高血压患者带来临床获益 但由 传入大脑的交感中枢 引起全身交感神经亢进 导致全 于其严重手术并发症 包括 手术创伤大 术后恢复时 身血管收缩增强 心搏量增加 从而使血压升高 因此 间长 呼吸困难 胃肠道功能失调 勃起功能障碍 体 中国医学科学院国家心血管病中心阜外医院主任医师 教授 高血 RDN 可降低肾脏和全身交感神经的活性 对降低血压起 位性低血压等 同时随着有效 安全的抗高血压药物的 压诊治中心常务副主任 七病区主任 重要作用 不断问世 内脏交感神经切除术丧失了在治疗高血压中 顽固性高血压通常是指 在调整生活方式的基础 上 同时使用最佳剂量的 3 种不同类别的降压药包括利 30 肾脏对血压的长期调节起着重要的作用 肾脏有问 的领地 随着心脏射频消融技术的不断发展 有学者提 题 90% 的患者会出现顽固性高血压 肾脏只受交感神 出能否采用血管内射频消融技术 微创 去除内脏交感 经的支配 没有副交感神经 肾交感神经纤维进出肾脏 神经的理念 2009 年澳大利亚 Krum 教授首次报道使 绝大部分经肾动脉主干外膜 肾脏交感神经的解剖特点 用介入技术进行的 RDN 术 无疑为顽固性高血压患者 和生理作用为 RDN 治疗顽固性高血压提供了依据 带来了新希望 尿剂治疗后 血压仍不能达标 基于上述标准的真正 在治疗理念问题上 蒋雄京教授提到 血压受心脏 RDN 治疗其技术本身不复杂 也有充分的动物实验 顽固性高血压患者的患病率在不同人群中的估计值有很 收缩 有效血容量和血管张力三者的调节 缺一不可 证据和初步的人体研究结果 目前存在的主要问题是难 大变异 总体而言 接受规范治疗的高血压患者中约 5 RDN 的治疗理念是阻断过度兴奋的肾交感神经 因此 以采用可靠方法筛查出适宜这一治疗技术并有较好治疗 ~10 达到药物抵抗的顽固性高血压的定义标准 近年 这种治疗方法的首要步骤是评估肾交感神经活性 应明 反应的患者 因此 筛选标准和流程显得尤为重要 据 来 经皮导管为基础的肾神经消融术 RDN 为顽固性 确肾脏交感神经的兴奋性与高血压的关联程度 检查 蒋教授介绍 国家心血管病中心阜外心血管病医院在 高血压患者带来了新希望 其基本原理是通过插入肾动 RDN 术后即刻肾脏交感神经的兴奋性是否显著下降 探 2012 年 2 月开始使用去肾神经专用导管系统 Symplicity 脉的射频导管释放能量 透过肾动脉的内 中膜选择性 讨其他升高血压的交感反馈机制在 RDN 术后的代偿程 率先在国内开展 RDN 在反复的临床实践中 阜外医 毁坏外膜的肾交感神经纤维 从而达到降低肾交感神经 度 做好这些奠基性的研究才能真正确立 RDN 的治疗理 院逐步凝练出一套相对于当前国际入选标准可能更合 活性 阻断交感神经过度兴奋在维持高血压尤其是顽固 念 才能科学优化 RDN 的入选标准 确切预测 RDN 的 理 的 标 准 包 括 1 诊 室 SBP 160 mmhg 和 / 或 性高血压中起的作用 降压疗效 使 RDN 成为科学有效的治疗方法 DBP 100 mmhg( 伴有 2 型糖尿病 150 mmhg 和 / 31

19 专 家 视 点 34 或 DBP 95 mmhg) 和 ABPM 140/90 mmhg;(2) 应 用 3 种 或 以 上 抗 高 血 压 药 物 ;(3) 年 龄 18~65 岁 ; (4) 肾 动 脉 主 干 直 径 4 mm 或 长 度 20 mm;(5) egfr 45 ml/min 其 中, 年 龄 18~65 岁 和 非 黑 人 的 阜 外 医 院 入 选 标 准 与 SIMPILITY-HTN3 亚 组 分 析 RDN 有 益 的 人 群 可 谓 是 不 谋 而 合 ( 三 ) 技 术 与 器 械 的 发 展 二 者 相 辅 相 成 Symplicity TM 消 融 导 管 是 最 早 应 用 于 去 肾 交 感 神 经 治 疗 的 器 械, 目 前 国 际 CE mark 认 证 的 RDN 器 械 包 括 Vessix V2 系 统 Paradise 系 统 Oneshot 消 融 系 统 和 EnligHTN 系 统 等 目 前 尚 在 研 发 的 去 肾 交 感 神 经 导 管 包 括 安 通 公 司 的 Allegro 导 管 和 乐 普 公 司 的 导 管 需 要 指 出 的 是, 目 前 国 内 外 有 些 单 位 采 用 心 脏 射 频 消 融 的 大 头 导 管 进 行 RDN, 其 导 管 直 径 为 5F~8F, 射 频 能 量 为 15W~40 W, 头 端 形 状 为 心 腔 内 操 作 设 计, 如 此 高 能 量 在 很 小 的 肾 动 脉 内 传 递, 可 能 造 成 肾 动 脉 内 膜 大 面 积 损 伤, 从 而 引 起 急 性 血 栓 或 肾 动 脉 狭 窄, 该 做 法 有 很 大 危 险, 实 不 可 取 从 最 初 的 单 极 消 融 导 管, 到 超 声 消 融 系 统 药 物 灌 注 消 融 系 统, 再 至 最 近 的 冷 冻 球 囊 消 融 系 统, 彰 显 了 RDN 术 的 不 断 进 步 谈 及 RDN 设 备, 蒋 教 授 指 出, RDN 效 果 的 呈 现 离 不 开 器 械 的 不 断 进 步 我 们 应 力 求 寻 找 微 创 有 效 安 全 对 术 者 技 术 要 求 低 的 RDN 设 备, 在 保 证 能 损 伤 大 部 分 肾 神 经 的 情 况 下, 尽 可 能 做 到 对 肾 动 脉 和 周 围 重 要 脏 器 损 伤 较 少 ( 四 )RDN 相 关 的 临 床 试 验 RDN 作 为 一 项 新 兴 技 术, 自 美 敦 力 公 司 在 2014 年 1 月 宣 布 SYMPLICITY HTN-3 研 究 的 初 步 结 果 :Symplicity 消 融 导 管 系 统 治 疗 顽 固 性 高 血 压 患 者 安 全, 但 未 达 到 预 期 的 有 效 性 终 点 后, 这 一 手 术 也 因 此 引 起 争 议 目 前, 国 内 尚 缺 乏 相 关 的 临 床 试 验 性 数 据, 由 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 心 血 管 病 医 院 牵 头 开 展 的 Allegro 去 肾 神 经 射 频 消 融 导 管 系 统 以 及 乐 普 去 肾 神 经 射 频 消 融 导 管 系 统 用 于 治 疗 顽 固 性 高 血 压 安 全 性 和 有 效 性 的 试 验 正 在 进 行 中 中 国 首 个 采 用 SYMPLICITY 导 管 ( 美 敦 力 公 司 ) 进 行 的 一 项 前 瞻 性 研 究, 共 入 组 14 例 顽 固 性 高 血 压 患 者, 随 访 期 1 年 结 果 显 示, 诊 室 血 压 和 24H 动 态 平 均 血 压 均 有 极 显 著 下 降, 药 物 的 数 量 或 剂 量 也 有 所 减 少 (P<0.05) 中 国 LEPU-HTN 研 究 是 一 项 前 瞻 性 多 中 心 队 列 试 验, 目 前 已 纳 入 37 例 患 者, 随 访 期 6 个 月 初 步 结 果 显 示, 相 较 于 基 线, 在 1 个 月 (n=37) 3 个 月 (n=31) 6 个 月 (n=20) 时 降 压 药 物 减 少,33 例 患 者 家 庭 SBP 下 降 幅 度 10 mmhg,32 例 患 者 家 庭 DBP 下 降 幅 度 5 mmhg 中 国 IBRIS-HTN 研 究 是 一 项 前 瞻 性 多 中 心 随 机 对 照 试 验, 因 设 计 方 法 与 SYMPLICITY HTN-2 类 似, 无 法 超 越 SYMPLICITY HTN-3, 目 前 试 验 已 暂 停, 正 在 酝 酿 修 改 试 验 方 案 全 球 SYMPLICITY 注 册 研 究 从 37 个 国 家 的 231 家 介 入 中 心 入 选 了 1000 余 例 无 法 控 制 的 高 血 压 患 者, 给 予 RDN 术 治 疗 结 果 显 示, 患 者 3 个 月 6 个 月 和 12 个 月 诊 室 BP 有 显 著 降 低, 安 全 性 极 佳 截 至 目 前, 国 家 心 血 管 病 中 心 阜 外 心 血 管 病 医 院 共 完 成 70 例 RDN 术, 自 首 例 起, 未 发 生 手 术 相 关 并 发 症, 随 访 所 有 患 者 均 未 观 察 到 严 重 不 良 事 件 蒋 教 授 认 为 导 管 消 融 去 肾 交 感 神 经 术 涉 及 到 很 多 的 学 科 :(1) 高 血 压 专 科 医 生 对 顽 固 性 高 血 压 的 鉴 定 入 选 和 随 访, 并 确 保 患 者 的 配 合 和 治 疗 依 从 性, 这 些 对 结 果 的 影 响 很 大 ;(2) 肾 动 脉 的 影 像 学 判 断 非 常 重 要, 对 导 管 操 作 有 很 大 影 响 ;(3) 介 入 医 师 则 负 责 对 导 管 的 操 作 及 并 发 症 的 处 理, 其 经 验 直 接 影 响 消 融 是 否 成 功 只 有 各 个 技 术 环 节 都 达 到 标 准 才 能 保 证 治 疗 过 程 完 美, 判 断 手 术 是 否 有 效 蒋 教 授 总 结 当 前 RDN 治 疗 顽 固 性 高 血 压 的 现 状, 针 对 目 前 HTN-3 研 究 的 有 限 信 息, 指 出 :1. 在 HTN-3 研 究 人 群 中, 这 种 治 疗 并 未 比 假 手 术 组 带 来 更 多 的 降 压 效 果, 但 需 要 更 多 的 类 似 研 究 证 实 2. HTN-3 结 果 阴 性 可 能 有 多 种 原 因 :(1) RDN 理 念 无 效,(2) 特 定 设 备 无 效,(3) 病 例 入 选 标 准 无 效,(4) RDN 操 作 无 效 导 致 技 术 失 败 在 未 获 得 更 多 高 质 量 临 床 试 验 结 果 前 不 能 确 定 原 因 3. 目 前 这 项 技 术 在 没 有 获 得 充 分 的 循 证 医 学 证 据 以 前, 不 应 在 临 床 推 广 使 用, 而 是 要 开 展 规 范 化 科 学 化 的 临 床 研 究, 确 保 结 果 的 科 学 性 和 可 信 性 4. 不 能 因 为 HTN-3 结 果 阴 性, 就 全 盘 否 认 其 他 已 有 的 RDN 研 究 结 果, 进 而 否 定 这 项 技 术 总 之,RDN 作 为 一 种 抑 制 交 感 神 经 过 度 激 活 降 低 血 压 水 平 的 方 法, 仍 有 许 多 问 题 悬 而 未 决, 有 必 要 进 行 深 入 研 究 责 编 / 周 荣 卫 (Tel: rwzhou@ccheart.com.cn) /07 第 3 期 总 第 71 期 2014/07 第 3 期 总 第 71 期 33

20 专家视点 4 编者按 自今年 1 月份美敦力公司宣布 SYMPLICITY HTN-3 试验结果显示未达到其主要疗效终点这一结果时 肾 去交感神经射频消融 RDN 治疗顽固性高血压一度使临床医生陷入困境 面对一系列的 SYMPLICITY 研究 我们 又该何去何从 无疑 RDN 治疗顽固性高血压尚需更多的临床研究予以证实 让我们拭目以待 在下文中 广西医 科大学第一附属医院的李浪教授就 RDN 治疗顽固性高血压临床研究的回顾与最新数据予以梳理 以飨读者 顽固性高血压肾动脉射频消融 治疗临床研究回顾与最新数据 用随机对照方法 共有 106 例顽固性高血压患者参与该 能进一步考虑有效性 SYMPLICITY HTN-3 再一次证明了 试验 52 例患者接受 RDN 治疗 54 例患者单用高血压 RDN 治疗的安全性 为其进入临床应用提供了有力的基 药物治疗 对照组 6 个月后对照组中 37 例患者亦 础 接受 RDN 治疗 交叉组 RDN 治疗组 SYMPLICITY HTN-1 SYMPLICITY HTN-2 已 经 36 个月血压分别下降 32 / 12 mmhg 28 / 10 mmhg 证 明 了 RDN 降 压 及 减 少 靶 器 官 损 害 的 有 效 性 与 29 / 10 mmhg 33 / 14 mmhg 交 叉 组 SYMPLICITY HTN- 1 SYMPLICI TY HTN-2 比 较 30 个月血压分别下降 24 / 8 mmhg 24 / 10 mmhg 32 SYMPLICITY HTN-3 中 RDN 治疗组 6 个月后诊所收缩压及 / 12 mmhg 33 / 13 mmhg 20 例接受动态血压监测患 动态收缩压下降幅度明显减少 这可能是导致 RDN 治疗 者的血压下降 11 / 7 mmhg 术后不良事件发生率低 组与假手术组降压效果无明显差异的原因之一 RDN 有 安全性好 SYMPLICITY HTN-3 是一项多中心 单盲 效性是影响术后血压下降的最主要因素 其与术者技术娴 目前高血压患者中约 10%~15% 属于顽固性高血压 这类患 随机 且设有假手术对照的临床试验 共有 535 例患者 熟度 消融方式 是否环肾动脉 消融靶点等多个因素 者即使使用三种或三种以上大剂量降压药物 包含利尿剂 仍 纳 入 该 项 试 验 364 例 患 者 进 行 RDN 治 疗 而 171 例 密切相关 SYMPLICITY HTN-3 纳 入 患 者 病 例 多 参 难以将血压有效控制 如何有效控制顽固性高血压患者的血压 患者进入假手术组 只进行肾动脉造影 药物治疗高血 与 的 临 床 中 心 多 美 国 有 88 个 从 未 实 施 过 RDN 治 是高血压治疗中的一大难题 欧洲高血压协会和欧洲心血管协会 压 以 6 个月后诊所收缩压下降幅度为主要疗效终点 疗 的 临 床 中 心 进 入 该 项 试 验 手 术 者 经 验 及 技 术 远 在 2013 年制定的高血压管理指南中指出 对于通过改善生活方 以 5 mmhg 为 优 效 性 差 别 动 态 收 缩 压 下 降 幅 不 及 SYMPLICITY HTN-1 SYMPLICITY HTN-2 且 式以及多种降压药物最佳化配伍仍未能控制的顽固性高血压可考 度 为 次 要 疗 效 终 点 以 2 mmhg 为 优 效 性 差 别 SYMPLICITY HTN-3 使用的消融导管与 SYMPLICITY HTN-1 虑肾去交感神经治疗 RDN RDN 治疗顽固性高血压的前景被 6 个 月 后 RDN 治 疗 组 350 例 患 者 完 成 随 访 假 手 术 亦不同 以上因素可能导致 SYMPLICITY HTN-3 中 RDN 有效 普遍看好 但是近期发表的 SYMPLICITY HTN-3 试验结果显示 组 169 例患者完成随访 RDN 治疗组诊所收缩压下降 性明显低于 SYMPLICITY HTN-1 SYMPLICITY HTN-2 RDN 治疗组与对照组 假手术组 在诊所血压及动态血压下降幅度 mmhg 假手术组下降 mmhg RDN 治疗 SYMPLICITY HTN-1 SYMPLICITY HTN-2 中 通 过 测 上无明显差异 这使得 RDN 治疗顽固性高血压的有效性饱受质疑 组诊所收缩压下降幅度仅比假手术组高 2.39 mmhg 定尿去甲肾上腺素 肾素活性以及肌肉交感神经活动 但是 SYMPLICITY HTN-3 试验的结果是否真实地反映了 RDN 治疗顽 未达到主要疗效终点 RDN 治疗组动态收缩压下降 6.75 证 实 了 RDN 的 有 效 性 而 SYMPLICITY HTN-3 中 并 固性高血压的有效性? 是否可据此否定 RDN 治疗 答案显然是否 mmhg 假手术组下降 4.79 mmhg RDN 治疗组动态收缩压 无相关指标证实 RDN 的有效性 因此 RDN 的有效性下 定的 下面我们将回顾 SYMPLICITY HTN 系列试验来寻找问题的真 下降幅度仅比假手术组高 1.96 mmhg 未达到次要疗效终 降导致 SYMPLICITY HTN-3 中血压下降幅度减少 出现阴性结果 相 点 但亚组分析显示 非 - 非洲裔美国人群 97.5% 为 SYMPLICITY HTN-3 中假手术组血压明显下降 而在 SYMPLICITY HTN 试 验 是 一 项 评 价 RDN 治 疗 高 血 压 有 效 白种人 6 个月后 RDN 治疗组诊所收缩压下降幅度比假 SYMPLICITY HTN-2 中对照组并没有出现明显的血压下 性 及 安 全 性 的 临 床 试 验 SYMPLICITY HTN-1 是 最 早 开 始 的 手术组高 6.63 mmhg 达到主要治疗终点 而非洲裔美 降 这是个值得思考的现象 SYMPLICITY HTN-3 中假 SYMPLICITY 系列试验 该试验对 150 例高血压患者实施了 RDN 国人群 RDN 治疗组诊所收缩压相较于假手术组无下降趋 手术组血压明显下降可能与以下因素有关 1 向均 治疗 受试者 个月诊所血压分别下 势 在安全性方面 RDN 治疗组 6 个月后不良事件发 数回归 效应 在出现一次极端的血压值之后 第二次 脏病学组成员 中国医师协会心血管内科医师分会全国委员 降 19/9 mmhg 21/10 mmhg 22/10 mmhg 27/14 mmhg 生率为 1.4% 假手术组 0.6% 两者无明显差异 血压测量有向均数回归的趋势 ) 2 霍桑效应 患者 广西医学会心血管病分会副主任委员 卫生部广西冠心病介入 29/14 mmhg 32/15 mmhg 32/14 mmhg 小部分患者动态血 SYMPLICITY HTN-3 试 验 的 结 果 再 次 证 明 RDN 在得知自己是观测对象时 服药依从性增加 3 安 诊疗技术培训基地主任和广西心血管疾病介入诊疗技术质控中 压监测显示收缩压下降了 11 mmhg 左右 术后不良事件发生率 是 一 项 安 全 的 治 疗 技 术 这 与 SYMPLICITY HTN-1 慰剂效应 4 患者入选时血压并未稳定 SYMPLICITY 美国 JACC 心血管介入杂志 中文版 中国循环杂志 低 安全性好 但该试验缺少基线血压情况 且未设置对照组 SYMPLICITY HTN-2 试验结果是一致的 任何一项临床诊 HTN-3 允 许 患 者 在 入 选 前 2 周 调 整 降 压 药 物 而 药 物 等期刊编委 在 SCI 及中华系列杂志发表论文 50 多篇 SYMPLICITY HTN-2 为了弥补这一缺陷 设置了血压基线 并采 疗技术安全性是首要的 在安全性得到保证的前提下才 降 压 的 峰 效 应 往 往 从 12 周 时 开 始 出 现 假 手 术 组 的 文 / 李 浪 广西心血管病研究所 广西医科大学第一附属医院 李浪 广西医科大学第一附属医院副院长 心内科主任 医学博士 教授 主任医师 博士研究生导师 现任中华医学会心血管病 分会青年委员会副主任委员 中华医学会心血管病分会介入心 心主任 担任 中华心血管病杂志 中华医学杂志 英文版 34 35