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3 目 录 Contents 品 尝 光 明 Taste Light 目 录 Contents 同 样 是 一 朵 郁 金 香, 有 人 用 水 晶 瓶 摆 放 它, 有 人 用 泥 制 的 陶 瓶 摆 放 它, 那 些 既 没 有 水 晶 瓶 又 没 有 陶 瓶 的 人, 用 手 捧 着 它 郁 金 香 本 来 是 没 有 任 何 差 别 的 只 有 那 些 真 正 付 出 辛 劳 养 育 它 的 园 丁, 才 能 了 解 郁 金 香 的 美 同 样 是 眼 科 事 业, 高 视 远 望 是 用 热 忱, 尽 心 和 勤 劳 将 其 浇 灌 在 高 视 远 望 的 阳 光 和 雨 露 中, 视 界, 一 颗 蕴 蓄 了 无 限 生 机 的 种 子, 它 带 着 高 视 人 对 专 业 和 服 务 的 极 致 追 求, 终 于 在 2011 年 的 春 天 崭 露 头 角 每 一 个 文 字 背 后 都 有 一 颗 智 慧 的 心 灵, 每 一 篇 文 章 背 后 都 有 一 个 至 诚 的 灵 魂 这 颗 种 子, 带 着 它 青 涩 的 脸 品 尝 光 明, 开 始 生 命 的 体 验 而 这 奇 妙 的 生 命, 请 让 我 们 共 同 关 注! 01 卷 首 语 年,ICG 很 给 力 北 京 同 仁 医 院 张 风 教 授 : 特 发 性 脉 络 膜 息 肉 样 变 诊 治 进 展 专 家 共 识 中 山 眼 科 中 心 文 峰 教 授 : 动 态 ICG 造 影 在 湿 性 AMD 中 的 应 用 Q&A 北 京 协 和 医 院 陈 有 信 教 授 : 为 PCV 题 诗 ICG 最 新 文 献 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 :ICG 造 影 讨 论 被 误 认 为 是 新 生 血 管 性 ARMD 且 对 Ranibizumab 疗 法 不 应 答 的 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 22 海 德 堡 共 焦 激 光 同 步 造 影 系 统 (HRA)ICG 标 准 操 作 流 程 24 眼 科 学 术 快 讯 28 新 品 介 绍 Kowa 立 体 眼 底 照 相 机 惊 艳 发 布 光 太 Supra Scan 矩 阵 激 光 上 市 海 德 堡 5.3 版 本 软 件 全 新 的 操 作 体 验, 非 同 凡 响 的 眼 前 节 成 像 效 果

4 主 办 单 位 : 高 视 远 望 科 技 有 限 责 任 公 司 编 辑 : 高 视 远 望 公 司 市 场 部 封 面 设 计 : 戴 申 倩 地 址 : 北 京 市 西 城 区 西 直 门 南 小 街 国 英 园 1 号 楼 825 室 电 话 : 传 真 : 网 址 : 电 子 邮 箱 出 版 日 期 :2011 年 4 月 P35 32 G-webinar 在 线 精 彩, 分 享 更 精 彩 本 期 顾 问 张 风 北 京 同 仁 医 院 文 峰 广 州 中 山 眼 科 中 心 陈 有 信 北 京 协 和 医 院 36 高 视 远 望 网 络 会 议 平 台 在 线 精 彩, 分 享 更 精 彩 G-webinar 快 讯 高 视 远 望 优 秀 图 片 展 KOWA 立 体 图 像 海 德 堡 Spectralis HRA 立 体 图 像 Azoor 典 型 病 例 39 发 现 之 旅 致 谢 感 谢 北 京 同 仁 医 院 张 风 教 授 中 山 眼 科 中 心 文 峰 教 授 北 京 协 和 医 院 陈 有 信 教 授 为 本 杂 志 撰 写 文 章 感 谢 日 本 北 里 大 学 眼 科 金 上 贞 夫 教 授 北 京 同 仁 医 院 史 雪 辉 教 授 温 州 眼 视 光 医 院 刘 晓 玲 教 授 以 色 列 MOR 眼 科 机 构 Ethan Priel 教 授 北 京 同 仁 医 院 李 毅 斌 教 授 提 供 病 例 P43 02 视 界 杂 志

5 近 年 来 吲 哚 青 绿 血 管 造 影 技 术 (indocyanine angiography,icga) 在 眼 科 中 的 应 用 越 来 越 广 泛, 已 经 成 为 眼 底 病 治 疗 和 研 究 的 重 要 工 具 与 传 统 的 眼 底 荧 光 血 管 造 影 (fundus fluorescein angiography,ffa) 相 比 ICGA 具 有 许 多 特 点, 对 脉 络 膜 循 环 的 显 示 更 加 明 了, 使 医 生 能 直 接 观 察 到 脉 络 膜 的 血 管 构 造 和 血 液 循 环 优 点 尤 其 是 海 德 堡 共 焦 激 光 ICG 造 影 的 出 现, 其 高 质 量 的 造 影 图 像 及 丰 富 的 软 件 分 析 功 能, 可 对 脉 络 膜 异 常 病 灶 进 行 精 确 的 观 察 和 测 量, 从 而 补 充 了 传 统 光 学 造 影 的 不 足 随 着 对 PCV 等 脉 络 膜 疾 病 的 认 知 程 度 提 高, 及 抗 VEGF 药 物 PDT 等 先 进 治 疗 方 法 的 出 现,ICG 已 经 成 为 提 升 脉 络 膜 相 关 疾 病 诊 断 水 平 及 科 室 发 展 必 备 的 诊 断 设 备 2011 年,ICG 很 给 力!

6 2011 年,ICG 很 给 力 北 京 同 仁 医 院 张 风 教 授 : 特 发 性 脉 络 膜 息 肉 样 变 诊 治 进 展 专 家 共 识 特 发 性 脉 络 膜 息 肉 样 变 (PCV) 是 一 种 慢 性 进 展 性 疾 病, 主 要 累 及 内 层 脉 络 膜 血 管, 表 现 为 多 次 反 复 发 作 的 RPE 脱 离 视 网 膜 神 经 上 皮 脱 离, 大 量 眼 底 出 血, 最 后 导 致 视 力 下 降 及 丧 失 PCV 总 体 预 后 相 对 较 好, 但 脉 络 膜 上 腔 或 玻 璃 体 大 量 出 血 引 起 全 盲 的 风 险 显 著 高 于 AMD PCV 的 临 床 特 点 和 自 然 病 程 与 AMD 不 尽 相 同, 其 眼 底 可 以 出 现 橘 红 色 病 灶 反 复 的 大 量 的 视 网 膜 下 或 视 网 膜 色 素 上 皮 下 的 出 血, 有 时 出 血 甚 至 到 玻 璃 体 腔 AMD 中 的 CNV 生 长 快 速 有 突 破 RPE 的 趋 势 灰 白 色 膜 PCV 渗 漏 +++ 渗 漏 ++ 生 长 缓 慢, 典 型 表 现 为 时 大 时 小 在 RPE 下 方 生 长 淡 红 色 的 肿 物, 息 肉 脆 性 + 脆 性 ( 出 血 )+++ 瘢 痕 形 成 ( 纤 维 化 )+++ 单 发 病 程 进 展 迅 速, 视 力 迅 速 下 降 年 龄 较 大 AMD 的 特 征 性 病 变 具 有 特 殊 的 ICG 光 学 相 干 断 层 扫 描 (OCT) 特 征 瘢 痕 形 成 +( 除 非 继 发 于 CNV) 多 中 心 疾 病 进 展 较 慢 年 龄 较 小 与 玻 璃 膜 疣 无 关 具 有 特 殊 的 ICG OCT 特 征 2008 年 4 月,2009 年 10 月 和 2010 年 5 月,10 个 国 家 和 地 区,19 位 专 家 参 加 了 PCV 专 家 小 组 会 议, 会 议 形 成 了 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 诊 疗 共 识 共 识 1: 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 的 血 管 造 影 特 征 ICG 血 管 造 影 是 PCV 诊 断 的 金 标 准 高 荧 光 的 息 肉 状 脉 络 膜 病 变 是 PCV 的 典 型 特 征 可 根 据 息 肉 状 病 灶 排 列 特 点 分 为 单 发 病 变, 串 状 或 葡 萄 样 病 变, 环 状 病 变 和 混 合 病 变 海 德 堡 共 焦 激 光 脉 络 膜 血 管 造 影 (Spectralis HRA) 有 助 于 深 入 了 解 息 肉 状 病 灶 血 管 造 影 特 点 并 有 助 于 血 管 分 支 网 (BVN) 的 成 像 04 视 界 杂 志

7 共 识 2:ICG 造 影 的 筛 查 标 准 浆 液 血 性 黄 斑 疾 病 具 有 以 下 体 征 者, 需 要 高 度 怀 疑 PCV, 需 行 ICG 筛 查 : 视 网 膜 下 橘 黄 色 的 结 节 ; 具 备 渗 出 性 AMD 的 特 征, 但 缺 乏 软 性 的 玻 璃 视 网 膜 下 自 发 性 的 大 量 出 血 ; 膜 疣 ; 浆 液 性 或 出 血 性 色 素 上 皮 脱 离 ; 在 荧 光 血 管 造 影 (FA) 检 查 中 发 现 多 处 隐 匿 锯 齿 状 色 素 上 皮 脱 离 ; 的 高 荧 光 渗 漏 ; 复 发 的 慢 性 的 不 典 型 临 床 病 程 ; 年 轻 的 患 者 出 现 AMD 的 特 征 共 识 3:PCV 确 诊 要 根 据 眼 底 检 查 和 ICG 血 管 造 影 检 查 联 合 进 行 判 断 确 诊 PCV 应 当 至 少 满 足 下 列 标 准 中 的 一 条 : 眼 底 检 查 观 察 到 突 出 的 橘 红 色 的 病 灶 ICG 血 管 造 影 检 查 中 观 察 到 典 型 的 息 肉 状 病 灶 PCV 可 能 病 例 应 至 少 满 足 下 列 标 准 中 的 一 条 : 在 ICG 血 管 造 影 中 仅 观 察 到 一 个 异 常 的 血 管 网 观 察 到 出 血 复 发,RPE 的 浆 液 性 脱 离, 或 者 二 者 均 有 共 识 4:PCV 的 分 类 1 型 : 静 止 型 息 肉 状 病 变, 但 没 有 视 网 膜 下 或 视 网 膜 内 渗 液 或 出 血 ; 2 型 : 渗 出 型 没 有 出 血, 包 括 感 觉 视 网 膜 增 厚, 神 经 上 皮 脱 离, 色 素 上 皮 脱 离 以 及 视 网 膜 下 脂 肪 渗 出 ; 3 型 : 出 血 型 无 论 出 血 量 多 少, 只 要 小 于 4MPS 视 盘 ; 有 无 上 述 特 点 均 可 ; 4 型 : 大 量 出 血 型 出 血 量 的 体 积 至 少 为 4MPS 视 盘, 有 无 上 述 特 点 均 可 共 识 5: PCV 的 治 疗 目 前 临 床 较 为 常 用 的 有 热 激 光 光 凝 治 疗, 大 约 44% 的 眼 会 出 现 视 力 下 降 ; 球 后 注 射 曲 安 奈 德 治 疗,2/3 患 者 的 渗 出 量 减 少, 同 时 可 维 持 视 力 ;ICG 指 导 下 维 替 泊 芬 PDT 治 疗 或 抗 VEGF 联 合 PDT 治 疗, 是 目 前 所 有 治 疗 方 法 中, 最 有 效 去 除 息 肉 的 方 法 Spaide 等 学 者 报 道 16 名 中 心 凹 下 PCV 患 者, 其 中 11 名 是 高 加 索 人, 其 余 为 非 洲 裔 美 国 人 或 亚 洲 人, 使 用 维 替 泊 芬 PDT 治 疗 1 年 后 87.6% 的 患 者 视 力 改 善 Eandi 等 学 者 报 道 30 名 PCV 患 者, 维 替 泊 芬 PDT 治 疗 1 年 后,80% 患 者 视 力 改 善 Chan 等 报 道 21 名 中 国 PCV 患 者, 维 替 泊 芬 PDT 治 疗 1 年 后,95% 患 者 改 善 视 力, 视 力 平 均 提 高 1.3~2.0 行

8 2011年 ICG很给力 中山眼科中心文峰教授 动态ICG造影在湿性AMD中的应用Q&A cslo造影设备6~16帧/秒高速图像获取对icg造影过程的摄录称为动态icg造影 动态ICG造影在湿性AMD 中的应用主要能够观察和判断滋养血管的类型及指导抗VEGF治疗 辅助进行PCV RAP 结合型CNV的诊断和 治疗 具有非常重要的临床价值和诊疗意义 问题1 如何发现CNV PCV或RAP的滋养血管 滋养血管是指供应及引 流异常血管内血流的动脉或 静脉 动态ICG造影随着吲 哚青绿造影剂的充盈 可连 续记录脉络膜异常血管的充 盈过程 清晰显示滋养血管 单眼水平象限非对称性分析 的结构 位置及引流方向 因此是发现滋养血管的最佳 手段 PCV的滋养血管 RAP的滋养动脉与回流静脉 问题2 如何诊断PCV 不同种族的PCV发病率不尽相同 最新报道称中国人PCV发病率为 22.3%~28.8% 明显高于其他人种 ICG血管造影是PCV诊断的金标准 PCV的确诊至少应符合下列两个条件之一 ① 眼底检查可见视网膜下橘 红色隆起损害灶② ICGA可见特征性的息肉状损害灶 可疑病例至少应符 合下列两个条件之一① ICGA仅见异常脉络膜血管网 ② 复发性出血性和 或 浆液性PED 高速动态ICG造影可更好显示PCV的特征性改变即由异常分支脉络膜血管及息肉状病灶局 限渗漏形成的后期地图状强荧光 LGH 搏动性息肉状病灶和分支血管 06 视界杂志

9 问 题 3: 动 态 ICGA 在 RAP 诊 治 中 有 何 价 值? RAP 视 网 膜 内 核 层 毛 细 血 管 瘤 样 增 生, 视 网 膜 下 异 常 生 长, 与 CNV 吻 合, 常 合 并 散 在 小 片 视 网 膜 内 出 血 约 占 AMD 的 5% 动 态 ICGA 可 显 示 并 鉴 别 视 网 膜 内 新 生 血 管 视 网 膜 下 新 生 血 管 脉 络 膜 - 视 网 膜 吻 合 及 CNV, 指 导 RAP 早 期 的 光 凝 治 疗 即 光 凝 中 心 凹 外 的 视 网 膜 内 新 生 血 管, 使 患 者 获 得 良 好 的 视 力 预 后 动 态 ICGA 显 示 RAP 的 脉 络 膜 - 视 网 膜 吻 合 血 管 问 题 4: 何 谓 结 合 型 CNV? 结 合 型 CNV 包 括 以 下 几 种 类 型 :CNV+PCV CNV+RAP PCV+RAP CNV+PCV+RAP 结 合 型 CNV 抗 VEGF 联 合 PDT 治 疗 效 果 较 好, 治 疗 后 复 发 率 高 PCV 与 RAP 共 存 :RAP 中 心 凹,PCV 黄 斑 外 问 题 5:ICGA 之 CNV 血 管 分 型 及 意 义? Csaky.K 教 授 在 2009 年 制 订 了 高 速 ICGA 之 CNV 血 管 分 型, 分 型 的 目 的 在 于 更 好 的 指 导 CNV 治 疗 方 式 的 选 择, 研 究 表 明 毛 细 血 管 型 CNV 抗 VEGF 疗 效 较 好, 小 动 脉 型 CNV 抗 VEGF 疗 效 较 差, 需 联 合 PDT 治 疗 1. 毛 细 血 管 型 :CNV 成 分 中 大 部 分 是 毛 细 血 管, 少 量 小 动 脉 及 短 小 管 径 的 滋 养 动 脉 20~30% 2. 小 动 脉 型 :CNV 成 分 中 大 部 分 是 小 动 脉, 少 量 毛 细 血 管 及 长 粗 管 径 的 滋 养 动 脉 30% 3. 混 合 型 :CNV 成 分 中 毛 细 血 管 小 动 脉 及 滋 养 动 脉 相 近 40~50%

10 2011 年,ICG 很 给 力 北 京 协 和 医 院 陈 有 信 教 授 : 为 PCV 题 诗 PCV, 息 肉 变, 亚 洲 人, 不 少 见 视 直 曲, 视 物 暗, 毁 视 力, 性 不 善 查 眼 底, 似 老 黄, 性 相 近, 习 相 远 PED, 较 常 见, 橘 红 变, 为 特 点 确 诊 断, 需 造 影, 吲 哚 青, 金 标 准 息 肉 灶, 为 必 须, 血 管 网, 常 不 显 治 疗 上, 不 简 单, 光 动 力, 为 基 石 看 造 影, 定 位 置, 调 参 数, 设 光 斑 治 得 当, 水 肿 消, 息 肉 退, 尽 欢 颜 憾 此 病, 易 复 发, 多 观 察, 勤 随 访 大 出 血, 预 后 差, 治 疗 前, 须 交 待 好 时 代, 武 器 坚, 此 病 魔, 定 全 歼 北 京 协 和 医 院 陈 有 信 教 授 08 视 界 杂 志

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12 ICG最新文献 息肉状脉络膜血管病变 ICG造影讨论 TH Lim1,2 A Laude1,2 CSH Tan1,2 采用海德堡共焦扫描激光吲哚青绿动态血管造影术可观察PCV伴发血管网 在许多PCV病例中 在滋养血管 分支类型和渗出方面 与脉络膜新生血管相似 基于临床和血管造影特征的重叠性 PCV被认 为是渗出型年龄相关性黄斑变性的一种亚型 然而 PCV似乎具有更好的自然史 对光动力学疗法产生更好 应答以及对抗血管内皮生长因子疗法的不完全应答 应将其与脉络膜新生血管分开来研究 光动力学疗法的 息肉血管闭合与抗血管内皮生长因子疗法可产生一种协同效应 目前为PCV治疗最有效的方法 引言 心性浆液性脉络膜视网膜病变 性脉络膜上腔出血6 息肉状脉络膜血管病变 CSCR 相区分5 而仍有其它一 尽管与脉络膜新生血管引起 PCV 是一种令人关注的多病因 些病例呈现斑点状视网膜色素上 的渗出型年龄相关性黄斑变性相 疾病 该病由Yannuzzi于1980年首 皮 RPE 萎缩 这与视网膜内色 比 PCV患者中病眼或侧眼出现 次报告 曾有多个名称 例如后 素紊乱有关 常常伴有可见的 明显玻璃疣的情况较为少见 但 色素层出血综合征以及黑人妇女 橙色视网膜下结节 图1 极少 也并非罕见 出现比率为 至 中多次复发性视网膜色素上皮浆 情况下 PCV可能出现大范围自发 33%8 液性脱离 直至Yannuzzi于1990年 将其称为特发性息肉状脉络膜血 管病变1 随后20年间 人们对该 病症的认识快速提高 临床表现 尽管有一种典型病例出现复 A B C D 发性急性黄斑下出血或视网膜色 素上皮浆液性脱离 PED 2 目前 已知许多现有特征与渗出型年龄 相关性黄斑变性 AMD 相似 即黄斑下渗出 视网膜内增厚 严重PED 3 纤维血管性PED 视 网 膜 下 积 液 以 及 盘 状 瘢 痕 4 有 图1 PCV的各种临床表现 A. 大范围视网膜下渗出 伴有严重色素上皮脱 些病例出现严重视网膜神经感觉 离 B. 静止性视网膜下橙色结节 C. 中心性浆液性脉络膜视网膜病变样表 层脱离 这在临床上无法与中 现 D. 色素上皮浆液性脱离 10 视界杂志

13 眼 底 血 管 造 影 此 类 临 床 表 现 的 统 一 诊 断 特 征 为 眼 底 吲 哚 菁 绿 血 管 造 影 (ICGA) 中 出 现 视 网 膜 下 结 节 状 高 荧 光 ( 息 肉 ) 这 些 息 肉 一 般 在 ICGA 的 最 初 5 分 钟 内 显 现, 随 后 持 续 到 造 影 晚 期 另 外, 必 须 至 少 符 合 以 下 一 个 标 准, 才 能 诊 断 为 PCV: 1. 病 变 组 织 周 围 出 现 高 荧 光 光 环 ; 2. 可 见 息 肉 样 病 灶 搏 动 ; 3. 伴 有 分 支 血 管 网 (BVN); 4. 眼 底 照 片 上 显 现 橘 红 色 结 节 ; 5. 根 据 对 图 像 对 的 观 察, 平 坦 型 病 变 外 出 现 结 节 状 形 态 ; 6. 伴 有 大 范 围 黄 斑 下 出 血 (EVEREST 试 验 中 央 读 取 中 心 标 准 ) 息 肉 可 能 是 单 发 性 ( 定 义 为 1 处 或 2 处 ), 也 可 能 是 多 发 性 息 肉 如 果 是 多 发 性 息 肉, 息 肉 可 能 呈 环 形 ( 或 螺 纹 形 ) 或 簇 状 ( 或 葡 萄 串 ) 后 者 预 后 较 差 9 Cackett 等 也 提 出 类 似 分 类 10 较 早 描 述 中 典 型 性 PCV 处 于 视 盘 旁, 但 据 目 前 所 知, 绝 大 多 数 亚 洲 病 例 中,PCV 处 于 黄 斑 内 11 关 于 PCV 的 位 置, 尽 管 尚 无 统 一 分 类 体 系, 通 常 情 况 下, 如 果 ICGA 中 大 半 病 变 ( 息 肉 和 BVN) 处 于 视 盘 边 缘 1500mm 内,PCV 被 描 述 处 于 视 盘 旁 ; 如 果 大 半 病 变 处 于 小 凹 无 血 管 区 ( 不 含 视 盘 旁 区 ) 中 心 6000mm 直 径 内, 则 PCV 被 描 述 处 于 黄 斑 处 如 果 大 半 病 变 位 于 以 上 两 区 之 外,PCV 被 描 述 处 于 黄 斑 外 ( 图 2) 黄 斑 外 或 外 周 PCV 不 常 见, 但 已 有 报 道 12 如 果 病 变 处 于 所 有 3 区 之 间 并 且 任 何 区 域 均 未 含 有 大 半 的 病 变, 或 者 如 果 存 在 1 个 以 上 的 非 连 续 病 变,PCV 被 描 述 为 多 位 置 病 变 图 2: 按 位 置 对 PCV 进 行 分 类 并 非 所 有 病 灶 ICG 高 荧 光 均 因 PCV 而 出 现 通 常 被 误 诊 为 PCV ( 伪 PCV ) 的 病 症 包 括 : 一 期 视 网 膜 血 管 瘤 样 增 生 视 网 膜 大 动 脉 瘤 以 及 与 脉 络 膜 血 管 节 有 关 的 病 灶 RPE 缺 失 因 此 研 究 静 态 立 体 血 管 造 影 照 片 以 及 仔 细 研 究 早 期 ICGA( 最 好 进 行 动 态 研 究 ) 很 重 要 PCV 的 眼 底 荧 光 素 血 管 造 影 (FFA) 特 征 取 决 于 疾 病 的 病 理 过 程, 而 不 是 致 病 血 管 病 变 绝 大 多 数 病 例 呈 现 FFA 结 果, 类 似 于 隐 匿 性 CNV 及 典 型 单 纯 性 隐 匿 性 病 变 极 少 情 况 下,FFA 内 可 见 息 肉 对 于 隐 匿 性 CNV 患 者, 尤 其 是 有 色 人 种 患 者, 应 考 虑 ICGA 人 口 统 计 与 渗 出 型 AMD 相 比, 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 (PCV) 有 发 病 更 年 轻 化 趋 势 14 平 均 诊 断 年 龄 65 岁, 男 性 稍 多 15 尽 管 最 初 报 告 的 是 黑 人 女 性 病 例, 但 最 近 的 报 导 还 指 出, 在 亚 洲 东 部 地 区,PCV 是 渗 出 型 AMD 的 一 种 常 见 亚 型 在 亚 洲,PCV 数 量 约 为 渗 出 型 AMD 病 例 的 20%~50%, 而 在 高 加 索 人 群 中 约 为 10%( 表 1) 发 病 机 制 尽 管 目 前 对 该 病 变 的 发 病 机 制 知 之 甚 少, 但 一 些 病 例 报 告 指 出, 此 病 变 可 能 与 全 身 心 血 管 风 16 险 因 子 有 关, 例 如 高 血 压 和 血 浆 黏 度 升 高 17 组 织 病 理 学 研 究 少 见 Lafaut 18 等 发 现 RPE 下 Bruch 维 管 膜 内 出 现 囊 状 动 脉 瘤 血 管 扩 张 19 Terasaki 等 人 报 告,1 病 例 中 Bruch 扩 张 薄 壁 血 管 内 无 外 皮 细 胞, 内 皮 细 胞 内 的 血 管 内 皮 生 长 因 子 (VEGF) 染 色 呈 阳 性, 说 明 该 血 管 在 性 质 上 属 新 生 血 管 与 其 20 相 似,Matsuoka 等 人 发 现 CNV 和 PCV 病 例 中 存 在 VEGF 和 色 素 上 皮 细 胞 衍 生 因 子 表 达, 也 说 明 后 者 具 有 新 生 血 管 性 质 Nakajima 等 人 21 也 报 告 了 2 例 光 学 显 微 镜 下 发 现 的 伴 生 CNV 的 类 似 PCV 病 例 22 然 而,Okubo 等 人 报 告 的 1 例 组 织 病 理 学 病 例 却 呈 现 脉 络 膜 小 动 脉 内 动 脉 粥 样 硬 化, 伴 随 小 静 脉 交 叉 处 扩 张, 说 明 脉 络 膜 小 静 脉 压 缩 和 郁 滞 可 能 是 致 病 机 制 23 Kuroiwa 等 人 也 观 察 到 主 要 发 生 在 大 脉 络 膜 小 动 脉 中 的 变 化, 即 内

14 ICG最新文献 表1 高加索和亚洲人群中渗出型AMD眼的PCV比率 作者 人群 眼/患者数量 PCV(%) annuzzi等人14 美利坚人 167名患者 7.8 Lafaut等人18 比利时人 374只眼 12 Scassellati-Sforzolini等人7 意大利人 194名患者 9.8 Ladas等人48 眼科 2004年5月 18(5): 希腊人 268名患者 8.2 Wen等人49 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2004年8月 242(8): 中国人 166名患者 22.3 Maruko等人50 Am J Ophthalmol 2007年7月 144(1): 日本人 289名患者 55 Liu等人51 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2007年10月 245(10): 中国人 155名患者 24.5 Byeon等人52 Jpn J Ophthalmol 2008年1-2月 52(1): 韩国人 392只眼 24.6 弹性层破裂 基膜样材料及血管 患者未经治疗且视力得到保持 治疗 壁内胶原沉积 说明内脉络膜小 对于另一半呈现较弱VA的患 息肉状脉络膜血管病变 动脉的动脉粥样硬化可能起重要 者中 大约70%在持续3~5年的随 PCV 对采用维替泊芬光动力疗 作用 Nakashizuka等人 报告了脉 访中消除中度视力下降 Sho等 法 PDT 进行的血管闭合治疗 络膜血管结构的透明样变化 同 人 26 在一项针对418只推测性渗出 产生良好应答 现已发表超过15 样支持动脉粥样硬化在PCV中的作 型AMD眼的横断面研究中发现 个针对PCV的维替泊芬PDT介入治 用 然而 在同一研究中 他们 35%的PCV和53%的渗出型AMD 疗的文献 关于所选择的研究 没有发现息肉血管内皮的VEGF染 伴发20/100或更坏情形的显著视 见表2所述 绝大多数研究证实 色 这与过去的报告相反 力下降 1年期内 80%以上消除中度视力 另外 Sasahara等人 发现 PCV病例系列中 10%出现脉络膜 过高通透性 这是CSCR的一种常 见ICGA结果 因为PCV也可能表 现为CSCR 脉络膜过高通透性 CSCR和PCV之间的因果关系目前 尚不明确 A B C D 自然史 PCV缺乏自然史数据 临床研 究表明 PCV的预后好于因CNV引 起的渗出型AMD Uyama等人 9报 告了一个由12名经ICG证实的PCV 患者的14只眼组成的病例系列 除复发性黄斑下出血发作外 半 数呈现最初VA 20/32或更好 的 12 视界杂志 图3 PCV的PDT疗法后的 二级CNV PDT前(A)和PDF后11个月(C)的FFA CSLO-ICGA显示PDT前(B)和PDT后11个月(D)时处于生长部位的同一滋养血管 如箭 头所示 的非PDT疗法的血管持续性 重建和扩张情况

15 下 降,25~55% 视 力 提 高 3 行 在 视 28 觉 锐 度 27 和 电 生 理 学 结 局 方 面, PCV 对 PDT 的 应 答 明 显 优 于 CNV, 尤 其 对 于 严 重 PED 病 例 29 然 而, 临 床 实 践 显 示, 一 亚 组 PCV 患 者 对 维 替 泊 芬 PDT 单 一 疗 法 的 应 答 不 足 除 所 有 可 视 息 肉 被 成 功 吸 收 外, 已 知 仍 发 生 持 久 复 发 性 黄 斑 水 肿 这 些 病 例 最 初 被 认 为 由 二 级 CNV 引 起 结 合 FFA 动 态 ICGA 和 光 学 相 干 断 层 扫 描 (OCT) 对 这 些 病 例 进 行 研 究 后 证 实, 绝 大 多 数 病 例 由 持 久 性 BVN 渗 出 ( 有 无 血 管 重 建 情 况 下 ) 引 起, 根 据 是 PDT 前 后 滋 养 血 管 在 生 长 部 位 的 位 置 保 持 恒 定 ( 图 3) 采 用 ICGA 引 导 的 激 光 光 凝 术 进 行 息 肉 病 灶 热 消 融 是 一 种 PCV 治 疗 方 式 然 而, 目 前 报 导 却 得 出 不 一 致 的 结 局 Lee 指 出, 此 疗 法 病 例 中,75% 可 实 现 视 力 稳 定 Yuzawa 等 人 30 报 告, 对 整 个 病 变 ( 息 肉 和 血 管 网 ) 进 行 治 疗 似 乎 比 单 独 进 行 息 肉 治 疗 产 生 更 好 的 效 果 对 于 后 者, 半 数 以 上 (54%) 因 持 久 性 或 复 发 性 渗 出 引 起 视 觉 锐 度 下 降, 而 渗 出 可 能 是 因 为 血 管 网 未 经 治 疗 在 一 项 非 随 机 化 对 比 研 究 中,Kwok 等 人 15 发 现, 接 受 息 肉 热 激 光 光 凝 术 治 疗 的 病 例 比 未 经 治 疗 病 例 呈 现 更 好 视 力 结 局 趋 势, 尽 管 这 种 差 异 无 统 计 学 意 义 然 而,Vilaplana 等 人 31 所 报 告 的 一 个 小 病 例 系 列 的 视 力 结 局 却 不 理 想 作 者 认 为, 对 于 血 管 网 不 活 跃 的 较 轻 病 例, 应 采 用 ICGA 引 导 的 息 肉 病 灶 热 消 融 治 疗 表 2:PCV 的 光 动 力 疗 法 (PDT) 结 果 作 者 N ( 眼 数 量 ) 持 续 时 间 ( 月 ) 视 力 结 局 Chan 等 人 53 Ophthalmology 2004; 111: % 病 例 消 除 中 度 视 力 下 降 (MVL) 45% 病 例 视 力 明 显 提 高 ( 3 行 ) Silva 等 人 54 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: Mauget-Faysse 等 人 55 Eur J Ophthalmol 2006; 16: 月 时,82% 病 例 消 除 MVL 55% 病 例 视 力 明 显 提 高 24 月 时,6 只 眼 有 5 只 出 现 VA 提 高 平 均 logmar VA 提 高 6 个 字 母 Akaza 等 人 56 Jpn J Ophthalmol 2007; 51: % 病 例 消 除 MVL Eandi 等 人 57 Retina 2007; 27: Otani 等 人 58 Am J Ophthalmol 2007; 144: Gomi 等 人 59 Ophthalmology 2008; 115: % 病 例 消 除 MVL 50% 病 例 视 力 明 显 提 高 ( 3 行 ) 87% 病 例 消 除 MVL 平 均 logmar VA 提 高 6 个 字 母 2% 病 例 消 除 MVL 25% 病 例 视 力 明 显 提 高 ( 3 行 ) 平 均 logmar VA 提 高 8 个 字 母 Kurashige 等 人 60 Am J Ophthalmol 2008; 146(4): 月 时, 平 均 logmar VA 提 高 4.5 个 字 母 24 月 时, 平 均 logmar VA 降 低 2 个 字 母

16 ICG 最 新 文 献 PCV 分 支 血 管 网 虽 然 PCV 诊 断 使 我 们 的 注 意 力 集 中 在 息 肉 上, 但 作 者 们 相 信, 研 究 相 关 血 管 网 可 解 释 这 些 病 变 的 行 为 和 对 治 疗 的 反 32 应 Spaide 等 人 将 血 管 网 命 名 为 BVN 一 般 情 况 下,PDT 后 分 支 血 管 网 仍 持 续 存 在, 即 使 当 息 肉 呈 现 完 全 消 退 后 33,34 尽 管 绝 大 多 数 BNV 长 时 间 处 于 静 止 状 态, 但 它 们 绝 非 被 动 通 道 有 些 在 其 终 末 分 支 产 生 新 的 息 肉 ( 复 发 ) 35 许 多 BNV 呈 现 连 续 渗 出, 即 使 是 在 通 过 血 管 造 影 证 实 息 肉 已 完 全 得 到 消 融 后 ( 持 久 性 ) 而 其 它 BNV 则 处 于 静 止 状 态 达 数 月 之 久, 然 后 开 始 渗 出, 无 任 何 新 的 可 见 息 肉 ( 再 活 化 ) 这 些 血 管 网 的 起 源 和 位 置 尚 有 争 议 有 些 人 相 信 它 们 的 位 置 上 处 于 RPE 下, 说 明 是 CNV 的 一 种 型 式 36, 而 另 外 一 些 人 则 认 为 它 们 处 于 脉 络 膜 内 37 采 用 频 域 光 学 相 干 断 层 扫 描 (OCT), 38 Ojima 等 人 能 够 对 BVN 和 血 管 息 肉 加 以 鉴 别, 因 为 同 一 组 织 平 面 上 RPE 和 Bruch 膜 之 间 的 高 反 射 率 与 CNV 相 同 与 基 于 光 学 的 ICG 血 管 造 影 相 比, 随 着 共 焦 扫 描 激 光 检 眼 镜 检 查 的 使 用, 结 合 数 字 动 态 ICGA(CSLO-ICGA), 这 些 血 管 网 能 更 好 成 像, 尤 其 是 染 料 注 入 后 前 30 秒 通 过 研 究 CSLO- 39 ICGA,Yuzawa 等 人 观 察 到, 在 一 些 病 例 中,BVN 出 现 脉 动 流, 说 明 它 们 是 从 内 脉 络 膜 小 动 脉 流 出 的 作 者 认 为 可 能 存 在 两 种 型 式 的 BVN, 一 种 代 表 脉 络 膜 内 血 管 畸 变 ( 狭 义 上 的 PCV ), 另 一 种 代 表 新 生 血 管 ( 息 肉 状 CNV ), 后 者 在 RPE 下 空 间 快 速 生 长 通 过 动 态 CSLO-ICGA 还 可 对 滋 养 血 管 进 行 识 别 在 许 多 病 例 中,BVN 的 血 管 树 可 追 溯 至 一 个 单 一 滋 养 血 管, 可 能 说 明 生 长 部 位 血 管 与 Bruch 维 管 膜 相 交 40 如 果 还 伴 发 荧 光 素 渗 出 ( 根 据 FFA 图 像 ) 及 上 覆 视 网 膜 增 厚 ( 根 据 OCT 图 像 和 临 床 观 察 ), 则 这 些 病 变 不 论 在 血 管 造 影 中 还 是 临 床 表 现 上 都 像 CNV(CNV 样 BVN) 在 一 项 针 对 52 例 PCV 序 贯 病 例 的 回 顾 性 研 究 中, 作 者 发 现 三 分 之 一 的 病 例 存 在 CNV 样 BVN( 数 据 源 自 International Spectralis Meeting, Nice, 2008) PCV 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 疗 法 玻 璃 体 内 抗 -VEGF 疗 法 是 对 因 CNV 引 起 的 渗 出 型 AMD 治 疗 的 大 变 革 PCV, 尤 其 是 伴 发 CNV 样 BVN 的 PCV, 会 不 会 对 抗 -VEGF 疗 法 产 生 应 答? 41 Tong 等 人 报 告 PCV 患 者 中 VEGF 的 含 量 增 加, 尽 管 低 于 伴 发 CNV 的 渗 出 型 AMD 眼 如 上 所 19 述,Terasaki 等 人 和 Matsuoko 等 20 人 报 告 PCV 样 本 血 管 内 皮 上 的 VEGF 染 色 和 表 达 增 加 最 初 临 床 实 践 表 明,PCV 对 抗 -VEGF 疗 法 产 生 良 好 应 答, 视 网 膜 增 厚 和 渗 42,43 出 液 积 聚 现 象 得 以 快 速 解 决 并 且 视 力 得 到 提 高 然 而, 根 据 Gomi 等 人 和 Lai 46 等 人 的 报 告, 尽 管 抗 -VEGF 单 一 疗 法 降 低 PCV 患 者 的 黄 斑 厚 度 且 提 高 其 视 力, 但 大 多 数 息 肉 依 然 存 在 该 数 据 可 对 除 最 初 成 功 的 抗 -VEGF 单 一 疗 法 治 疗 外 存 在 的 PCV 患 者 的 晚 期 复 发 性 大 范 围 黄 斑 下 出 血 临 床 实 例 做 出 解 释 47 Cho 等 人 也 报 告 了 12 例 至 少 6 个 月 期 间 不 应 答 抗 -VEGF 单 一 疗 法 的 推 测 性 渗 出 型 AMD 病 例 后 来 经 ICGA 成 像, 诊 断 为 PCV 通 过 随 后 进 行 的 PDT 疗 法,12 病 例 中 有 9 例 完 全 解 决 问 题, 剩 余 3 例 部 分 解 决 问 题 14 视 界 杂 志

17 PCV 综 合 疗 法 了 解 了 维 替 泊 芬 PDT 对 息 肉 消 退 的 作 用 以 及 BVN 渗 出 对 抗 -VEGF 疗 法 的 应 答, 就 会 支 持 采 用 综 合 疗 法 进 行 PCV 治 疗 的 建 议 最 初 提 出 的 PCV 综 合 疗 法 基 本 原 理 不 同 于 由 CNV 引 起 的 渗 出 型 AMD 对 于 后 者, 综 合 疗 法 旨 在 通 过 维 替 泊 芬 PDT 对 CNV 血 管 结 构 的 光 栓 效 应 减 少 抗 -VEGF 重 新 注 入 的 次 数, 同 时 平 衡 光 栓 的 VEGF 上 调 节 效 应 对 于 PCV, 将 息 肉 ( 伴 生 血 管 网 ) 光 栓 疗 法 与 旨 在 进 行 BNV 治 疗 的 抗 血 管 增 殖 和 抗 渗 性 疗 法 结 合 起 来, 以 便 针 对 PCV 的 不 同 病 变 实 现 协 同 效 应 EVEREST 试 验 正 是 在 这 样 的 背 景 下 开 展 的 它 是 首 次 旨 在 考 察 维 替 泊 芬 疗 法 ( 不 论 是 作 为 单 一 疗 法 还 是 结 合 玻 璃 体 内 注 射 Ranibizumab) 在 实 现 息 肉 完 全 消 退 ( 主 要 结 局, 通 过 CSLO-ICGA 进 行 评 估 ) 方 面 是 否 比 Ranibizumab 单 一 疗 法 更 为 有 效 的 随 机 对 照 试 验 次 级 结 局 包 括 通 过 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 图 表 测 定 的 视 觉 锐 度 和 通 过 OCT 测 量 的 中 心 区 视 网 膜 厚 度 7 个 试 验 点 分 布 在 5 个 亚 洲 国 家, 试 验 招 募 61 名 视 觉 锐 度 介 于 24 和 73 字 母 ( 基 于 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 图 表 ) 的 症 状 性 PCV 患 者 只 有 数 据 读 取 中 心 ( 新 加 坡 国 立 健 保 集 团 眼 科 研 究 所 眼 底 图 像 读 取 中 心 ) 通 过 对 CSLO- ICGA 的 评 定 确 定 为 典 型 PCV 的 病 例 才 能 收 录 以 1:1:1 的 比 例 将 受 试 者 随 机 分 为 3 个 治 疗 组 : 1. 维 替 泊 芬 PDT 及 假 注 射 组, 2. 玻 璃 体 内 注 射 Ranibizumab 及 假 PDT 组, 3. 维 替 泊 芬 PDT 及 玻 璃 体 内 注 射 Ranibizumab 组 结 论 过 去 30 年 间, 对 PCV 这 种 疾 病 的 认 识 快 速 提 高 尽 管 ICGA 中 的 具 体 特 征 出 现 分 化, 但 根 据 目 前 对 这 种 疾 病 的 了 解, 它 与 CNV 引 起 的 渗 出 型 AMD 存 在 明 显 重 叠 之 处 目 前 在 大 约 三 分 之 一 的 亚 洲 和 十 分 之 一 的 高 加 索 渗 出 型 AMD 患 者 中, 有 理 由 认 为 PCV 是 渗 出 型 AMD 的 一 个 亚 型 因 为 PCV 似 乎 具 有 更 好 的 自 然 史 对 光 动 力 学 疗 法 产 生 更 好 应 答 以 及 对 抗 血 管 内 皮 生 长 因 子 疗 法 的 不 完 全 应 答, 应 将 其 与 CNV 分 开 来 研 究 对 于 高 加 索 患 者, 在 抗 -VEGF 无 应 答 病 例 中,ICGA 可 能 会 产 生 重 要 作 用, 它 有 助 于 对 PCV 的 诊 断 在 亚 洲 患 者 中, ICGA 对 绝 大 多 数 渗 出 型 AMD 伴 发 隐 匿 性 CNV( 基 于 FFA) 的 患 者 可 能 都 是 有 益 的, 它 有 助 于 正 确 区 分 亚 型 大 约 三 分 之 一 的 PCV 病 例 在 血 管 造 影 和 临 床 表 面 方 面 都 与 CNV 相 像, 即 使 是 在 通 过 息 肉 病 灶 光 凝 术 或 全 病 灶 ICGA 导 引 下 的 PDT 实 现 息 肉 完 全 消 融 之 后 在 这 些 病 例 中, 应 考 虑 采 取 综 合 疗 法, 循 证 结 果 有 待 EVEREST 试 验 验 证

18 ICG 最 新 文 献 被 误 认 为 是 新 生 血 管 性 ARMD 且 对 Ranibizumab 疗 法 不 应 答 的 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 ALEXANDROS N. STANGOS JAGDEEP SINGH GANDHI JAYASHREE NAIR-SAHNI HEINRICH HEIMANN CONSTANTIN J. POURNARAS 和 SIMON P. HARDING Ranibizumab 难 治 性 新 生 血 管 性 年 龄 相 关 黄 斑 变 性 可 能 包 含 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 在 这 些 病 例 中, 吲 哚 青 绿 血 管 造 影 是 一 种 用 于 揭 示 息 肉 状 病 变 的 有 价 值 的 手 段 对 于 此 类 患 者 应 进 行 ICG 造 影 筛 查 玻 璃 体 内 药 物 注 射 疗 法 ( 注 射 Ranibizumab 和 使 用 血 管 内 皮 生 长 因 子 抑 制 剂 ) 经 证 实 可 安 全 提 高 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 (AMD)( 新 生 血 管 性 ) 眼 的 平 均 视 觉 锐 度 1~3 通 过 光 学 相 干 断 层 扫 描 (OCT) 导 引 下 的 剂 量 可 变 方 案, 配 合 注 射 较 少 次 数 的 Ranibizumab, 得 到 了 与 随 机 对 照 试 验 相 似 的 结 果 4 然 而, 在 临 床 实 践 中, 有 些 患 者 对 Ranibizumab 不 应 答, 导 致 重 复 治 疗 这 种 应 答 不 足 的 原 因 目 前 尚 不 十 分 清 楚 本 文 所 述 为 一 种 Ranibizumab 难 治 性 新 生 血 管 性 AMD 方 法 这 是 一 项 针 对 12 名 Ranibizumab 难 治 性 AMD( 新 生 血 管 性 ) 患 者 的 12 只 眼 的 回 顾 性 分 析, 这 些 患 者 于 2009 年 3~5 月 间 经 St. Paul 眼 科 诊 室 诊 断 存 在 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 (PCV) 经 过 我 们 的 治 疗, 患 者 的 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 图 表 的 最 佳 矫 正 视 力 (BCVA) 达 到 25 个 字 母 或 更 多, 并 且 最 近 有 疾 病 进 展 迹 象 ( 即 BCVA 下 降 新 近 出 血 渗 液 或 者 视 网 膜 下 和 视 网 膜 内 积 液 ) 的 任 何 亚 型 的 中 央 凹 下 或 中 心 凹 旁 新 生 血 管 性 AMD 均 可 接 受 Ranibizumab 药 物 治 疗 给 予 一 个 疗 程 ( 每 月 1 次, 连 续 3 次 ) 的 Ranibizumab 注 射 后, 每 月 对 患 者 进 行 一 次 随 访 每 次 随 访 时, 对 患 者 进 行 BCVA 评 估 散 瞳 后 眼 底 镜 检 查 和 OCT 扫 描 外 来 受 邀 检 查 员 使 用 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 图 表 ( 置 于 4 米 和 1 米 外 ) 测 定 BCVA, 并 且 记 录 为 1 米 处 读 取 的 字 母 数 除 非 另 有 说 明, 基 线 时 以 及 随 后 每 隔 3 个 月 进 行 一 次 立 体 荧 光 素 血 管 造 影 (FA) 在 以 下 基 础 上 做 出 重 新 治 疗 决 定 : OCT 扫 描 所 发 现 的 视 网 膜 下 或 视 网 膜 内 积 液 证 据 ;BCVA 下 降 5 个 或 更 多 字 母, 或 者 与 过 去 的 随 访 相 比, 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 图 表 测 定 结 果 低 于 20; 以 及 FA 发 现 渗 出 迹 象 无 论 BCVA 是 否 发 生 变 化, 存 在 以 下 证 据, 即 认 为 病 例 难 以 治 疗 :OCT 显 示 持 久 性 视 网 膜 下 或 视 网 膜 内 积 液 ; 新 近 出 血 ; 或 者 连 续 3 个 月 或 更 长 期 限 ( 每 月 1 次 ) 注 射 Ranibizumab 后 出 现 新 的 视 网 膜 色 素 上 皮 (RPE) 浆 液 性 脱 离 除 标 准 管 理 外, 还 采 用 立 体 吲 哚 菁 绿 血 管 造 影 术 (ICGA) 对 Ranibizumab 疗 法 难 治 性 病 例 进 行 评 估 如 果 ICGA 中 出 现 止 于 RPE 下 息 肉 状 病 变 中 的 分 支 血 管 网, 则 病 例 可 确 诊 为 PCV 5 由 4 名 临 床 医 生 (A.N.S. C.J.P. H.H. 和 S.P.H.) 对 所 有 病 例 的 血 管 造 影 片 进 行 了 评 估 最 终 诊 断 依 据 4 名 临 床 医 生 中 3 人 的 统 一 意 见 Cackett 及 其 同 事 根 据 息 肉 尺 寸 位 置 16 视 界 杂 志

19 构 成 以 及 离 散 息 肉 区 域 ( 病 灶 集 中 点 ) 数 量, 通 过 血 管 造 影 对 PCV 进 行 了 分 类 6 息 肉 尺 寸 基 于 所 测 得 息 肉 的 最 大 直 径 确 定, 以 微 米 表 示 息 肉 位 置 分 为 4 种 : 视 乳 头 周 围 ( 据 视 乳 头 1 个 视 盘 直 径 内 ) 中 央 凹 下 中 央 凹 旁 ( 距 中 央 凹 不 足 200 微 米 ) 和 中 央 凹 外 病 变 构 成 分 为 3 组 : 单 一 簇 集 (1 组 中 2 处 息 肉 ) 和 成 串 (1 排 中 3 处 息 肉 ), 或 者 综 合 形 式 离 散 区 域 ( 病 灶 集 中 点 ) 数 量 分 为 单 一 或 多 个 两 种 对 患 者 数 据 进 行 了 检 索, 包 括 性 别 就 诊 时 年 龄 种 族 眼 侧 偏 性 试 验 眼 最 初 诊 断 侧 眼 诊 断 过 去 的 治 疗 和 眼 病 史 BCVA( 就 诊 最 初 注 射 Ranibizumab 以 及 PCV 诊 断 时 ) OCT 结 果 Ranibizumab 治 疗 次 数 以 及 随 访 期 限 结 果 12 例 PCV 病 例 的 特 征 和 临 床 数 据 列 在 表 1 中 所 有 患 者 均 为 白 色 人 种, 其 中 半 数 为 男 性 就 诊 时, 平 均 年 龄 75±5.5 岁 (64~81 岁 ) 表 1:12 例 Ranibizumab 难 治 性 新 生 血 管 性 年 龄 相 关 黄 斑 变 性 暨 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 病 例 病 例 编 号 性 别 年 龄 (yrs) 眼 试 验 眼 诊 断 侧 眼 诊 断 就 诊 时 的 BCVA 最 初 治 疗 Ranibizumab 注 射 开 始 时 的 BCVA Ranibizumab 注 射 次 数 PCV 诊 断 时 的 BCVA 1 M 64 左 眼 MC CNV 终 末 期 namd 49 Pegaptanib F 75 左 眼 隐 匿 性 CNV ERM 64 Bevacizumab F 76 右 眼 RAP 浆 液 性 RPE 脱 离 58 Ranibizumab F 65 左 眼 隐 匿 性 CNV 终 末 期 namd 33 Pegaptanib M 79 左 眼 隐 匿 性 CNV 终 末 期 namd 61 Ranibizumab M 79 左 眼 隐 匿 性 CNV 终 末 期 namd 68 Ranibizumab F 79 右 眼 隐 匿 性 CNV 浆 液 性 RPE 脱 离 54 Pegaptanib M 77 左 眼 经 典 性 CNV 干 性 AMD 40 PDT, Pegaptanib M 81 左 眼 隐 匿 性 CNV 干 性 AMD 25 Pegaptanib F 75 右 眼 PC CNV 生 理 性 53 PDT M 75 右 眼 隐 匿 性 CNV 干 性 AMD 48 Ranibizumab F 69 左 眼 隐 匿 性 CNV 干 性 AMD 74 Pegaptanib AMD= 年 龄 相 关 性 黄 斑 变 性 ;BCVA= 最 佳 矫 正 视 力 ( 通 过 早 期 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 研 究 图 表 评 定, 并 以 看 到 的 字 母 数 表 达 );CNV= 脉 络 膜 新 生 血 管 ;ERM= 视 网 膜 前 膜 ;F= 女 ;M= 男 ;MC= 轻 微 经 典 性 ;namd= 新 生 血 管 性 ;PC= 显 著 经 典 性 ;PCV= 息 肉 状 脉 络 膜 血 管 病 变 ;PDT= 光 动 力 疗 法 ;RAP= 视 网 膜 血 管 瘤 增 殖 ;RPE= 视 网 膜 色 素 上 皮 细 胞 ;yrs= 岁

20 ICG最新文献 基于荧光素血管造影的诊断包 根据OCT 就诊和开始 9只眼 75% 中多处离散区 病 括隐匿性脉络膜新生血管 CNV Ranibizumab治疗时的平均中央凹 灶集中点 内发现息肉状脉络膜血 8只眼 以及经典性CNV 轻微 厚度 CFT 分别为349±141微米 管病变 病变构成具体如下 9只 经典性CNV 显著经典性CNV和视 和316±136微米 PCV诊断时 眼 75% 出现单一息肉 6只眼 网膜血管瘤增殖 各1例 4例病 平均CFT为370±140微米 说明 50% 中存在簇集息肉 1只眼 例为可治疗病变 其中8例由其它 Ranibizumab治疗效果不佳 因为 8% 出现成串息肉 在本队列 疗程转入 开始注射Ranibizumab 使用不同的OCT设备测定CFT 我 中 我们未检测到任何视乳头周围 前的平均随访时间为15±12个月 们不能对CFT变化进行精确量化 PCV病变 在6只眼 50% 中 3~40个月 具体来说 5名患 然而 OCT扫描定性分析表明 不 我们发现了中央凹PCV病变 而在 者已接受1个疗程的玻璃体内注射 进行连续Ranibizumab治疗 就会 5只眼 42% 中 我们检测到中 Pegaptanib药物疗法 平均6.4±2 出现持久性视网膜渗出 央凹外PCV病变 1只眼可见中央 范围3~8 1名患者接受了3次光 凹和中央凹外息肉 有关每名患者 动力疗法治疗 1名患者接受了1 340±160微米 120~770微米 最大息肉的平均尺寸为 的PCV分类细节 请见表2 次光动力疗法 PDT 治疗并且随 表2 12例Ranibizumab难治性新生血管性年龄相关黄斑 变性中的息肉状脉络膜血管病变分类 后接受3次玻璃体内Pegaptanib注 射 还有1名患者接受1次玻璃体内 Bevacizumab注射 就诊时的对侧 尺寸 微米 位置 构成 中央凹外 单一/簇集 2 性RPE脱离 1例视网膜前膜以及 中央凹 单一 1 例无任何黄斑病变 中央凹 单一 中央凹外 簇集 中央凹外 簇集 簇集/成串 中央凹 单一/成串 中央凹 单一 中央凹外 单一 中央凹 单一 中央凹 单一 中央凹外 单一/簇集 2 眼诊断包括4例干性AMD 4例终末 期新生血管性AMD 2例孤立浆液 病例编号 离散区数量 就诊和Ranibizumab治疗开始 时的平均BCVA分别为52±14个 字母 25~74 和50±13个字母 28~68 相比下降2±5个字 母 无显著性意义 P=.14 Student t测试 平均随访 10.2±4.8个月 3~18个月 以及注 射7.6±3.9次Ranibizumab后 平均 BCVA为55±14个字母 27~69 中央凹/ 中央凹外 说明开始Ranibizumab注射后BCVA 提高5±10个字母 P=.07 2名 患者 17% 的最佳矫正视力提 高15个字母 而10名患者 83% 下降或提高不足15个字母 Ranibizumab治疗患者中 BCVA下 降均未超过15个字母 18 视界杂志 本息肉状脉络膜血管病变分类体系包含息肉尺寸 位置 构成和离散息肉区 数量 改编自Cackett P, Wong D, Yeo I.A息肉状脉络膜血管病变分类体系 Retina 2009;29:

21 5例 42% 中发现侧眼PCV病变 这些眼中 4只经临床诊断存在终末期新生血管性AMD 1只 经诊断为浆液性RPE脱离 病例1 1名64岁的男性高血压患者 白色人种 怀疑患有左眼新生血管性AMD 患者反映几周来视 力下降 就诊时 BCVA为49个字母 相当于Snellen视力表20/100 CFT为379微米 该患者经诊 断存在轻微经典性CNV病变 图1 并开始玻璃体内注射Pegaptanib的药物疗法 对侧眼呈现终末 期新生血管性AMD迹象 连续6次Pegaptanib注射后 BCVA降至34个字母 20/200 通过FA和 OCT 分别证实患者存在渗出及持久性视网膜下和视网膜内积液 CFT为348微米 随后患者转 为接受玻璃体内注射Ranibizumab药物疗法 连续注射14次 每月1次 Ranibizumab后 BCVA提高 至59个字母 Snellen视力表20/63 FA显示存在渗流 OCT显示伴发持久性渗出 CFT为288微 米 患者随后接受ICGA 检出PCV病变 图2 最大息肉的尺寸为400微米 对PCV病变的2个 离散区 病灶集中点 进行了鉴别 1处单一PCV病变 1个由4处息肉构成的簇集 二者位置均 处于中央凹外 频域OCT显示RPE脱离下的相对高反射性 说明存在PCV病变以及伴发视网膜内 和视网膜下积液 图2 图1 病例1的左眼基线图像 呈现新生血管性年 图2 病例1左眼图像 针对新生血管性年龄相关黄 龄相关黄斑变性证据 基于荧光素血管造影术确 斑变性连续6次玻璃体内注射Pegaptanib和14次注射 诊轻微经典性脉络膜新生血管 左上 早期和 ranibizumab后 每月1次 左上 早期荧光素血 右上 晚期荧光素血管造影片 同一只眼的时 管造影片 呈现轻微经典性脉络膜新生血管 右上 域光学相干层析图像显示视网膜色素上皮细胞浅 显示晚期渗出 左下 同一天进行的吲哚菁绿血管 脱离 视网膜下和视网膜内积液 造影 显示1处单一型中央凹外息肉状脉络膜血管病变 PCV 白色箭头 及1个含4处PCV病变的中央凹外 簇集 白色箭头 右中 簇集PCV病变和 右下 单一PCV病变的频域光学相干层析 显示视网膜色素上 皮细胞脱离下方的相对高反射性 说明存在息肉状病变 以及伴发视网膜内和视网膜下积液

22 ICG最新文献 病例2 1名75岁女性患者 白色人种 据称患有左眼新生血管性AMD 伴随进展性视力下降 就诊时 BCVA为64个字母 20/50 中央凹厚度为234微米 经诊断存在隐匿性CNV病变 图 3 接受1次Bevacizumab注射后 资助其接受Ranibizumab疗法 患者随接受新的治疗 对侧眼呈现视网膜前膜迹象 18个月随访和注射14次Ranibizumab后 BCVA降至61个字母 20/63 FA显示存在渗流 OCT显示持久性视网膜下和视网膜内积液 CFT为450微米 患 者随后接受ICGA 显示存在分支血管网和中央凹PCV病变 图4 息肉尺寸为210微米 对分支 血管网和单一PCV病变进行的频域光学相干断层扫描显示RPE脱离下呈现中度反射性以及伴发视 网膜下积液 图4 图3 病例2左眼图像 显示存在新生血管性年 图4 病例2左眼图像 针对新生血管性年龄相关黄 龄相关黄斑变性 左上 早期和 右上 斑变性1次玻璃体内注射Bevacizuma和14次注射 晚期荧光素血管造影 显示存在隐匿性脉络膜 ranibizumab后 左上 早期和 右上 晚期荧光 新生血管 下方 同一只眼的时域光学相干 素血管造影片 呈现隐匿性脉络膜新生血管 左下 层析图像显示视网膜色素上皮细胞脱离伴随视 同一天进行的吲哚菁绿血管造影 显示止于一处单一型 网膜下积液 中央凹息肉状脉络膜血管病变 PCV 白色箭头 内 的分支血管网 右中 分支血管网的频域光学相干层 析和 右下 单一PCV病变 显示视网膜下积液以及存 在视网膜色素上皮细胞脱离下方的中度反射区 讨论 目前Ranibizumab疗法是治 渗 出 方 面 是 有 效 的 1~3 7 0 % 的 在本回顾性病例系列中 我 疗新生血管性AMD的主要方式 Ranibizumab治疗患者中 首次注 们描述了1例难治性新生血管性 美国眼科学会眼科评估技术委员 射后1个月内所有黄斑水肿消除 AMD 患有不同类型新生血管性 会和欧洲视网膜专家协会指导 而连续3次注射后 90%以上患者 AMD的12名患者的12只眼呈现抗 委员会均推荐对所有亚型的新 中 所有积液消除9 我们的研究 玻璃体内注射Ranibizumab药物疗 生血管性AMD行Ranibizumab药 显示 除非至少连续注射3次 每 7,8 法的表现 通过ICGA进行的调查 物疗法 Ranibizumab经证实在 月1次 Ranibizumab 否则患者的 显示存在PCV病变 降低血管造影中病灶尺寸和CNV 治疗应答不足 治疗眼显示持久 20 视界杂志

23 性 视 网 膜 下 和 视 网 膜 内 积 液 ) 引 起 Ranibizumab 药 物 治 疗 组 织 应 答 不 足 的 原 因 尚 不 明 确 根 据 现 有 抗 -VEGF 疗 法 经 验, 新 生 血 管 性 AMD 患 者 中, 治 疗 应 答 存 在 明 显 差 异 例 如, 血 管 成 熟 的 范 围 可 能 会 影 响 治 疗 应 答 与 成 熟 血 管 相 比, 不 成 熟 血 管 对 VEGF 抑 制 剂 产 生 较 好 应 答, 对 VEGF 和 血 小 板 派 生 的 生 长 因 子 抑 制 剂 综 合 疗 法 似 乎 也 产 生 较 好 应 答 10 一 种 理 想 的 情 形 是,CNV 更 成 熟 并 因 此 对 针 对 较 长 期 新 生 血 管 性 AMD 眼 或 者 曾 经 治 疗 眼 的 Ranibizumab 治 疗 产 生 抗 性 在 我 们 的 队 列 中, 三 分 之 二 的 病 例 由 其 它 疗 法 转 入, 开 始 Ranibizumab 治 疗 前 的 平 均 随 访 时 间 为 15±12 个 月 抗 -VEGF 药 物 疗 法 后 出 现 顽 固 性 视 网 膜 渗 出 的 另 一 个 原 因 是 PCV 的 出 现 尽 管 Ranibizumab 和 Bevacizumab 在 减 少 PCV 眼 中 的 视 网 膜 下 和 视 网 膜 内 积 液 方 面 显 示 良 好 短 期 效 果, 但 VEGF 抑 制 剂 本 身 在 恢 复 与 该 新 生 血 管 性 AMD 特 定 变 体 有 关 的 脉 络 膜 血 管 变 化 方 面 似 乎 没 有 效 果 11,12 VEGF 抑 制 剂 治 疗 中 的 持 久 性 PCV 病 变 可 引 起 进 一 步 视 网 膜 下 和 视 网 膜 内 渗 出, 导 致 疾 病 发 展 在 我 们 的 研 究 中, 当 识 别 到 弱 应 答 时, ICGA 显 示 存 在 PCV 病 变 这 种 关 联 最 先 由 Cho 及 其 同 事 报 告 13 他 们 还 提 出 采 用 抗 -VEGF 和 PDT 综 合 疗 法 控 制 病 变 进 程 如 过 去 报 告 中 所 述,PDT 时 常 引 起 息 肉 状 病 变 消 除 14,15 最 近, 一 项 评 估 将 维 替 泊 芬 PDT 和 Ranibizumab 综 合 疗 法 应 用 于 PCV 的 研 究 (EVEREST 研 究 ) 表 明,PDT ( 结 合 或 不 结 合 玻 璃 体 内 注 射 Ranibizumab 的 药 物 疗 法 ) 在 使 息 肉 状 病 变 完 全 消 退 方 面 优 于 单 独 Ranibizumab 疗 法 (Lai TY 等 人, IOVS 2010;51:ARVOE-Abstract 2228) 对 抗 -VEGF 治 疗 应 答 不 足 的 其 它 原 因 包 括 玻 璃 体 黄 斑 牵 引 和 其 它 非 AMD 疾 病, 例 如 视 网 膜 血 管 闭 合 或 中 心 性 浆 液 性 脉 络 膜 视 网 膜 病 变 尽 管 我 们 不 能 确 定 我 们 研 究 中 的 这 些 相 关 性, 但 我 们 相 信 Ranibizumab 治 疗 抗 性 与 随 访 期 间 发 现 的 PCV 病 变 有 关 AMD 诊 断 依 赖 立 体 眼 底 检 查 通 过 眼 底 FA 进 行 视 网 膜 和 脉 络 膜 血 管 造 影 评 估 是 对 该 影 响 视 力 病 症 进 行 诊 断 和 控 制 的 一 部 分 16,17 但 是,FA 的 诊 断 可 受 到 出 血 RPE 异 常 的 限 制 ICGA 在 识 别 某 些 新 生 血 管 性 AMD 方 面 是 一 种 有 价 值 的 手 段 18,19 因 为 吲 哚 菁 绿 分 子 的 固 有 性 质, ICGA 具 有 显 现 PCV 典 型 病 灶 的 理 想 功 能 最 近 一 项 研 究 报 导,PCV 常 被 误 归 类 于 新 生 血 管 性 AMD 隐 匿 性 疾 病 20 在 我 们 的 研 究 中, 三 分 之 二 被 诊 断 为 隐 匿 性 CNV 病 变 在 Cho 及 其 同 事 的 研 究 中, 没 有 一 名 患 者 呈 现 基 线 PCV 临 床 证 据, 而 三 分 之 二 经 ICGA 检 查 证 实 无 基 线 PCV 13 作 者 假 定, 长 期 使 用 VEGF 抑 制 剂 可 能 会 破 坏 VEGF 和 色 素 上 皮 细 胞 派 生 因 子 之 间 的 平 衡, 导 致 产 生 新 的 PCV 病 变 因 为 没 有 基 线 ICGA 图 像, 我 们 的 研 究 没 有 对 PCV 发 病 机 理 加 以 考 虑 患 者 数 量 也 不 足 以 对 临 床 行 为 中 的 病 变 型 式 进 行 识 别 当 然, 前 提 条 件 是, 可 影 响 新 生 血 管 性 AMD 形 态 学 特 征 的 VEGF 调 节 具 有 实 际 意 义 抗 -VEGF 药 物 是 否 有 利 于 基 线 新 生 血 管 性 AMD 病 变 向 亚 型 PCV 的 转 化 有 待 进 一 步 研 究 如 果 对 PCV 的 认 识 逐 步 加 深, 基 线 新 生 血 管 性 AMD 血 管 造 影 评 估 应 将 ICGA 纳 入 其 中, 以 便 对 这 种 特 殊 的 息 肉 状 血 管 病 变 进 行 筛 查 我 们 推 荐 的 这 种 做 法 尤 其 适 合 FA 显 示 病 变 伴 发 隐 匿 性 (1 型 )CNV 以 及 病 变 与 视 乳 头 有 关 的 病 变 除 此 之 外, 重 要 的 是 要 认 识 到, 目 前 并 非 所 有 AMD 诊 疗 机 构 均 具 有 执 行 常 规 ICGA 的 设 施 在 这 种 临 床 环 境 下, 可 有 选 择 地 将 ICGA 应 用 于 那 些 对 最 初 标 准 化 治 疗 产 生 次 优 应 答 的 病 变 治 疗 中 尽 早 识 别 PCV 可 及 时 提 供 有 关 长 期 疾 病 行 为 的 信 息, 甚 至 有 利 于 及 时 改 变 治 疗 策 略 总 之, 我 们 的 研 究 还 只 是 初 步 性 的, 旨 在 提 醒 临 床 医 生 们 在 提 供 临 床 AMD 诊 疗 时 注 意 PCV 的 存 在

24 操作流程 海德堡共焦激光同步造影系统 HRA ICG标准操作流程 造影前准备 造影前应详细询问受检者有无碘 贝壳类食物过敏 及其他严重过敏史,有无严重的肝肾疾病,对育龄妇女应 询问有无怀孕,若有上述情况出现应禁忌做ICGA 若同 时做FFA 应询问有无FFA禁忌证 请患者签署造影同意书 造影前详细检查眼底,掌握造影的位置 及重点 确定主照眼 登记患者的一般情况及造影资料 散瞳 海德堡共焦系统最小瞳孔 要求为2.5mm 服用抗过敏和止吐药物(如 扑尔敏 VitB6 ) 将25 mg或50 mg ICG溶于专用的无菌注 拍摄患者的彩色 射用水3ml中制成ICG浓溶液以作造影用 将 眼底像 无赤光眼底 5ml注射用水溶于装有25 mg ICG的残余瓶内 像及对比像 制成ICG稀释液 以备预试验用 造影用ICG的 一般剂量为 015~110 mg/kg 推荐剂量不超过 5 mg/kg 应注意 溶解ICG一定要用专用的无 菌注射用水 不得使用其他溶液如生理盐水等 预试验 于肘前静脉注射预试验用ICG稀 释液1 ml 并定时注入少量稀释液以防止针头 堵塞 观察20 min内患者有无过敏反应及其他 不适 22 视界杂志

25 ICG 造 影 标 准 流 程 : 1. 若 无 过 敏 反 应 在 4s 内 于 肘 前 静 脉 快 速 注 入 ICG 浓 溶 液 ( 在 注 射 ICG 浓 溶 液 前 先 注 入 1 ml 的 ICG 稀 释 液 ), 同 时 启 动 同 步 计 时 器, 将 ICGA 激 光 功 率 降 至 25~50%(3~5 分 钟 时 恢 复 到 100%), 拍 摄 模 式 调 制 录 影 模 式 2. ICG 早 期, 推 荐 使 用 录 影 模 式, 对 染 料 充 盈 过 程 进 行 摄 录, 确 保 造 影 过 程 的 连 贯 性 和 完 整 性 摄 录 20~30 秒 后, 可 启 动 单 张 拍 摄 模 式, 进 行 单 张 9 个 标 准 象 限 的 拍 摄 主 照 眼 每 间 隔 5min 拍 摄 一 次, 病 部 位 重 点 拍 摄, 直 至 30min 以 上, 对 侧 眼 可 适 时 进 行 拍 摄 注 意 造 影 进 行 3~5 分 钟 后 要 根 据 图 像 亮 度 将 ICG 激 光 功 率 调 整 至 100% 期 间 可 启 动 ART 实 时 拼 图 功 能, 进 行 造 影 过 程 中 的 实 时 拼 图, 最 大 可 达 120 度 以 上 范 围 3. 造 影 晚 期, 由 于 造 影 剂 从 血 管 中 排 空, 图 像 亮 度 会 有 所 下 降 启 动 ART 实 时 平 均 叠 加 降 噪 功 能 键 可 显 著 提 升 图 像 清 晰 度 和 对 比 度 尤 其 是 对 于 白 内 障 等 屈 光 间 质 不 清 患 者, 建 议 全 程 开 启 ART 功 能, 以 获 得 高 质 量 的 ICG 图 像 4. 若 同 时 进 行 ICGA 和 FFA 检 查, 可 将 20% 荧 光 素 钠 3 ml 混 溶 于 上 述 ICG 浓 溶 液 内 一 同 注 入 肘 前 静 脉 或 于 注 入 ICG 后 5 min 再 注 入 荧 光 素, 选 择 相 应 模 式 (FA+ICG) 进 行 ICG 和 FFA 实 时 同 步 成 像 5. 造 影 完 毕 后 重 新 观 察 及 分 析 储 存 的 造 影 图 像, 并 从 图 像 处 理 系 统 上 选 择 有 代 表 性 的 造 影 图 像 进 行 打 印, 作 为 报 告 记 录 用

26 学 术 快 讯 眼 科 学 术 快 讯 荧 光 造 影 在 AMD 诊 治 中 能 起 到 OCT 不 能 起 到 的 作 用 美 国 洛 杉 矶 Jules Stein 眼 科 研 究 所 Ronald Gallemore 博 士 报 道, 荧 光 造 影 能 够 发 现 OCT 不 能 检 测 出 的 的 干 性 AMD 相 关 病 变, 如 地 图 样 萎 缩, 早 期 CNV 同 时 对 于 湿 性 AMD 相 关 黄 斑 水 肿,OCT 仅 能 定 量 分 析 其 黄 斑 水 肿, 而 不 能 揭 示 水 肿 原 因 这 时, 荧 光 造 影 即 可 在 黄 斑 水 肿 病 因 阐 释 中 发 挥 关 键 作 用 黄 斑 水 肿 除 可 见 于 AMD 外, 还 可 见 于 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 视 网 膜 静 脉 阻 塞 等 目 前, 光 动 力 和 抗 VEGF 联 合 治 疗 已 成 为 湿 性 AMD 治 疗 的 首 选 方 式 荧 光 造 影 可 在 光 动 力 治 疗 前 用 于 计 算 病 变 范 围 在 通 常 情 况 下,OCT 可 为 黄 斑 水 肿 治 疗 效 果 和 病 变 的 活 动 进 展 情 况 提 供 有 用 的 信 息, 即 通 过 黄 斑 水 肿 定 量 测 量 可 揭 示 治 疗 效 果, 水 肿 消 失 可 提 示 病 变 处 于 非 活 动 期 但 是, 有 些 情 况 下,OCT 显 示 正 常, 而 荧 光 造 影 显 示 明 显 异 常 这 些 患 者 更 需 要 紧 密 随 访 和 早 期 治 疗 Amsler 表 格 也 不 能 足 够 早 的 发 现 这 些 病 变 荧 光 造 影 还 可 在 湿 性 AMD 治 疗 随 访 过 程 中, 为 揭 示 进 展 性 视 力 丢 失 的 原 因 提 供 更 多 的 信 息 而 仅 通 过 临 床 其 他 检 查 和 OCT 是 很 难 揭 示 视 力 丢 失 的 原 因 的, 因 为 视 力 丢 失 除 与 PDT 治 疗 后 黄 斑 缺 血 有 关 外, 还 可 能 与 视 网 膜 动 脉 阻 塞,RPE 撕 裂, 视 网 膜 下 或 RPE 下 出 血 有 关 OCT 在 AMD 定 量 分 析 中 的 作 用 关 于 OCT 在 AMD 诊 治 中 的 作 用, 美 国 威 斯 康 辛 大 学 眼 底 读 片 中 心 Amitha Domalpally 和 Ronald Danis 阐 述 如 下 时 域 OCT 和 频 域 OCT 都 可 在 ETDRS 表 格 中 对 黄 斑 视 网 膜 九 层 厚 度 进 行 定 量 测 量 分 析, 而 其 中 存 在 与 操 作 者 相 关 或 不 相 关 的 多 种 伪 迹 影 响 了 OCT 图 片 和 报 告 的 质 量 临 床 和 科 研 上 OCT 在 AMD 诊 治 中 的 应 用 集 中 在 新 生 血 管 性 AMD 视 网 膜 厚 度 改 变 已 成 为 新 生 血 管 性 AMD 临 床 试 验 中 重 要 的 观 察 终 点 新 生 血 管 性 AMD 的 存 在 增 加 了 伪 迹 的 频 率, 特 别 是 内 界 膜 和 外 界 膜 界 限 ( 即 BL) 错 误 一 家 读 片 中 心 内 部 数 据 显 示, 在 新 生 血 管 性 AMD 患 者 中,50% 以 上 存 在 BL 错 误 伪 迹 发 生 时, 中 点 厚 度 是 不 准 确 的, 这 时 需 用 标 尺 测 量 黄 斑 中 心 凹 厚 度 使 用 频 域 OCT 可 以 自 动 精 确 计 算 干 性 AMD drusen 的 病 变 面 积 和 体 积 以 上 测 量 方 法 的 重 复 性 还 需 进 一 步 验 证 随 着 早 期 新 生 血 管 性 AMD 新 治 疗 方 法 的 研 究 不 断 增 加, 使 用 OCT 来 定 量 分 析 和 监 测 AMD 可 能 会 得 到 进 一 步 完 善 OCT 结 果 可 作 为 DME 新 分 类 系 统 的 基 础 一 个 国 际 专 家 委 员 会 提 出 了 监 测 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 (DME) 的 一 种 新 型 分 类 体 系 Pascale Massin 医 生 指 出 之 前 的 DME 分 类 系 统 是 2003 年 提 出 的, 利 用 的 是 立 体 眼 底 像 结 果, 根 据 视 网 膜 增 厚 的 位 置 范 围 和 与 黄 斑 中 心 凹 的 距 离 来 判 断 DME 的 严 重 程 度 这 种 分 类 方 法 忽 视 了 视 网 膜 增 厚 的 程 度, 因 为 立 体 眼 底 像 无 法 对 这 一 指 标 进 行 高 度 可 重 复 性 地 评 价 新 型 分 类 体 系 的 框 架 包 括 DME 的 主 要 和 次 要 特 点, 主 要 特 点 如 OCT 检 测 到 的 水 肿 位 置 和 程 度, 这 些 定 量 数 据 都 是 极 为 客 观 可 重 复 的 次 要 特 点 与 一 些 定 性 评 价 有 关, 如 眼 底 像 眼 底 检 查 OCT 中 发 现 的 玻 璃 体 视 网 膜 界 面 异 常 和 存 在 硬 性 渗 出 等 Massin 医 生 还 表 示 专 家 委 员 会 希 望 在 这 个 新 型 分 类 体 系 中 纳 入 更 多 特 点, 如 OCT 形 态 特 征 渗 出 来 源 RPE 病 变 玻 璃 体 视 网 膜 牵 拉 的 存 在 和 程 度, 若 能 获 得 这 些 特 点 的 客 观 及 定 性 测 量 方 法, 我 们 将 会 补 充 进 来 24 视 界 杂 志

27 改变创造无限 光太SupraScan多点扫描激光实用指南 出炉 高视远望眼底诊疗新技术高峰论坛 意大利Bruno Lumbroso教授等编著了 光太 改变创造无限 高视远望眼底诊疗新技术高 SupraScan多点扫描激光实用指南 提供给广大Supra 峰论坛将于2011年4月13日在福州香格里拉大酒店隆重 Scan用户作为使用指导和治疗参考 光凝技术在眼科中的应用已有60余年 并在这期间 召开 2010年海德堡影像高峰论坛在上海成功举办 2011年 高视远望再次重磅出击 远离上海的摩登与时尚 在有榕 不断发展和改进 从上世纪50年代到70年代中期 氙气 树般的顽强坚毅 有茉莉花般清香温柔的城市 福州 高 光凝术广泛应用 随后 氩离子激光和氪离子激光相继 视远望公司汇集国内知名眼科大家 洞悉2011年眼底诊断 出现 后来又出现了倍频YAG二极管激光器 两年前激 和治疗最新进展 引领眼底诊疗发展新方向 从眼底多功 能影像诊断平台的临床意义和价值 眼底自发荧光在AMD 光治疗技术发生了一次真正的变革 那就是出现了能够 诊断分型中最新临床应用 共焦激光造影在PCV诊断中的 进行多重脉冲治疗的激光器 借此 医生一次踩脚踏的 价值 到全新矩阵激光的技术详解及应用体会 顶级 动作就可发出一串预设好形状和点数的激光脉冲序列 不需像过去那样需要连续瞄准来重复发射大量的单一脉 专家为大家一一讲述 论坛特设ICG workshop环节 现场 演示前沿高端设备 体验交流 与知名专家面对面 让我 们共同领略眼底诊疗新技术为临床创造的无限价值 提前 冲 医生根据治疗疾病的症状选择合适的脉冲发射模式 感受眼底病会浓厚的学术氛围 领略国内外顶级专家和高 并能个性化设定发射组合模式 端眼底诊疗设备带来的震撼的视听觉盛宴 共同感受福州 传统的激光治疗 尤其是全视网膜光凝术 常会导 青砖朱门 静谧悠长的诗情画意 技术决定将来 改变创造无限 诚挚邀请您的加入 致视网膜水肿 视野向心性缩小 扇形缺损 日间视力 差这样的并发症 而多点扫描激光光凝就可以大大减少 特邀演讲嘉宾 这些不良反应 光太Supra Scan矩阵激光的多点扫描发 射模式可以一次发出4-25个激光脉冲 医生运用它可以 大大缩短治疗时间 全视网膜光凝术若使用传统激光光 凝一次需要15-20分钟 通常需要分四次完成 而用光 Alan Bird教授 Ethan Priel教授 Tock Han Lim教授 Fong 教授 太多点扫描激光不到十分钟就可以完成一次 仅需一次 或两次完成全视网膜光凝 多点扫描光凝时光斑平均能量密度比传统光凝方式 要低 患者痛感显著降低 术后炎症反应更轻微 医生 依靠Supra Scan预设的各种脉冲发射模式光凝 光斑分 Nahen教授 黎晓新教授 唐仕波教授 魏文斌教授 布将更加整齐规则 光斑间距均匀 功率一致 提高了 治疗精确度和疗效 当下的趋势是联合玻璃体内注射抗新生血管生成因 子和激光光凝的治疗方法 最近的临床研究结果也论证 文峰教授 金陈进教授 刘晓玲教授 俞素勤副教授 了联合玻璃体内注射抗新生血管生成药物和激光光凝治 疗视网膜静脉阻塞的可行性 对眼科医生来说 Supra Scan多点扫描光凝治疗更加高效 灵活 功能丰富 而 且使用舒适度极好 我们相信在不久的将来还会有更多 的技术进步 借助于血管造影结果 视网膜激光光凝亦 时 间 4月13日 星期三 10:00-16:00 地 点 福州香格里拉大酒店 会议注册官方网 改变创造无限 高视远望眼底诊疗新技术高 峰论坛网上注册 可能达到完全自动化 如有需要请发邮件至 2011年4月5日之前参与网上注 册 时尚ipad大奖等您拿

28 学 术 快 讯 AMD 预 后 因 素 辅 助 医 生 筛 选 抗 VEGF 疗 法 适 用 患 者, 设 计 治 疗 日 程 Frank D. Verbraak 医 生 领 导 的 一 项 回 顾 性 分 析 研 究 发 现 的 AMD 潜 在 预 后 因 素 可 能 有 助 于 医 生 筛 选 适 合 接 受 抗 VEGF 疗 法 的 患 者, 并 设 计 恰 当 的 治 疗 日 程 Verbraak 医 生 称 抗 VEGF 疗 法 已 经 极 大 改 变 了 AMD 患 者 的 预 后, 在 大 部 分 病 例, 治 疗 后 患 者 的 视 力 不 会 进 一 步 下 降, 大 约 20% 的 患 者 视 力 甚 至 有 所 提 高 相 当 数 量 的 患 者 因 之 受 益, 保 留 了 阅 读 和 开 车 能 力 然 而, 不 是 所 有 患 者 都 能 获 得 视 力 改 善, 没 有 方 法 能 够 预 测 哪 些 患 者 对 这 种 疗 法 反 应 良 好, 哪 些 患 者 病 情 仍 将 持 续 恶 化 这 项 回 顾 性 研 究 分 析 了 患 者 的 基 线 最 佳 矫 正 视 力 荧 光 血 管 造 影 检 查 发 现 的 脉 络 膜 新 生 血 管 的 类 型 和 大 小 中 央 视 网 膜 厚 度 视 网 膜 下 液 多 少 OCT 检 查 中 发 现 的 其 他 视 网 膜 病 变 本 研 究 还 评 价 了 给 药 阶 段 (loading phase) 患 者 接 受 3 次 注 射 ( 每 月 1 次 ) 后 的 反 应 Verbraak 医 生 发 现 最 佳 预 后 因 素 是 患 者 对 最 初 3 次 治 疗 的 反 应 前 3 次 治 疗 后 最 佳 矫 正 视 力 改 善 渗 出 减 少 的 患 者 具 有 更 好 的 视 力 改 善 预 后, 视 网 膜 厚 度 显 著 减 少, 其 需 要 再 次 治 疗 的 次 数 也 较 少 最 终 预 后 与 大 量 视 网 膜 下 液 视 网 膜 囊 样 改 变 大 范 围 病 变 存 在 较 多 纤 维 血 管 色 素 上 皮 脱 离 和 内 外 节 过 渡 区 消 失 呈 负 相 关 AMD 患 者 抗 VEGF 治 疗 随 访 : 如 何 监 测 病 情 并 决 定 是 否 需 进 一 步 治 疗 美 国 克 利 夫 兰 Cole 眼 科 研 究 所 Peter K, Kaiser 博 士 对 AMD 患 者 抗 VEGF 治 疗 过 程 中 采 用 何 种 手 段 来 监 测 病 情 并 指 导 治 疗 有 如 下 论 述 传 统 上 渗 出 性 AMD 眼 底 影 像 诊 断 的 金 标 准 是 荧 光 造 影 但 是 随 着 抗 VEGF 药 物 治 疗 的 推 广, 眼 科 医 生 对 荧 光 造 影 的 依 赖 性 逐 渐 降 低, 他 们 开 始 更 加 多 的 依 靠 其 他 影 像 工 具, 特 别 是 OCT 来 指 导 临 床 但 是 眼 底 内 科 医 生 仍 在 学 习 如 何 使 用 OCT 诊 断 AMD, 还 几 乎 没 有 临 床 研 究 数 据 可 指 导 何 时 可 以 或 何 时 不 需 治 疗 在 PrONTO 研 究 中, 使 用 OCT 来 判 定 患 者 是 否 需 要 继 续 接 受 ranibizumab(lucentis, Genentech, South San Francisco, California) 治 疗 如 OCT 证 实 患 者 有 渗 漏, 同 时 很 少 有 患 者 观 察 到 荧 光 造 影 显 示 的 CNV, 患 者 即 继 续 给 予 治 疗 本 研 究 数 据 分 析 显 示, 当 患 者 发 生 荧 光 造 影 改 变 时,OCT 通 常 也 可 发 现 PrONTO 研 究 中, 患 者 的 视 力 好 于 或 等 同 于 每 月 接 受 ranibizumab 治 疗 的 MARINA 和 ANCHOR 研 究 这 样 根 据 患 者 OCT 结 果 指 导 是 否 进 行 治 疗 即 可 明 显 减 少 患 者 的 经 济 和 身 体 负 担 但 是 PrONTO 研 究 不 是 大 规 模 病 例 对 照 研 究, 该 研 究 仅 40 例 患 者 OCT 在 AMD 治 疗 中 的 确 切 作 用 还 需 进 一 步 证 实 26 视 界 杂 志

29 高 度 近 视 眼 黄 斑 劈 裂 的 中 心 凹 脱 离 与 内 界 膜 脱 离 相 关 发 表 于 美 国 眼 科 杂 志 的 一 项 研 究 (Am J Ophthalmol. 2010;150(6): ) 发 现 黄 斑 旁 区 上 方 或 下 方 视 网 膜 的 内 界 膜 脱 离 与 伴 有 黄 斑 劈 裂 的 近 视 眼 黄 斑 中 心 凹 脱 离 密 切 相 关, 此 特 点 提 示 内 界 膜 上 较 强 的 牵 拉 作 用 通 过 致 密 柱 状 结 构 传 递 至 视 网 膜 外 层, 进 而 造 成 黄 斑 中 心 凹 视 网 膜 脱 离 此 项 回 顾 性 研 究 纳 入 19 例 高 度 近 视 患 者, 平 均 年 龄 65.9 岁,21 眼 患 有 黄 斑 劈 裂 高 度 近 视 定 义 为 眼 球 轴 长 达 到 或 超 过 26 mm, 本 组 患 者 眼 轴 平 均 长 度 为 29.7 mm 借 助 眼 底 彩 照 和 频 域 OCT 检 查 结 果 比 较 带 有 或 不 带 有 中 心 凹 脱 离 的 眼 解 剖 结 构 特 点, 发 现 11 眼 (50%) 的 外 层 视 网 膜 劈 裂 表 现 为 内 丛 状 层 分 离,11 眼 (50%) 表 现 为 黄 斑 旁 区 上 方 或 下 方 网 膜 的 内 界 膜 脱 离 其 中 9 眼 (42.9%) 同 时 存 在 这 两 种 特 征 研 究 者 诊 断 出 13 眼 曾 患 有 中 心 凹 脱 离 或 表 现 为 进 展 性 中 心 凹 脱 离, 其 中 10 眼 (76.9%) 存 在 内 界 膜 脱 离 ; 另 外 8 眼 无 中 心 凹 脱 离, 其 中 仅 1 眼 (12.5%) 存 在 内 界 膜 脱 离 ; 二 者 差 别 具 有 统 计 学 意 义 (P =.008) 13 例 中 心 凹 脱 离 患 眼 中 有 8 眼 (61.5%) 检 出 内 丛 状 层 劈 裂,8 例 无 中 心 凹 脱 离 眼 中 有 3 眼 (37.5%) 存 在 内 丛 状 层 劈 裂, 二 者 差 别 无 统 计 学 意 义 OCT 可 用 于 监 测 抗 VEGF 治 疗 效 果 并 能 够 指 导 是 否 需 要 进 行 重 复 治 疗 以 往 医 生 总 是 依 赖 于 FFA 来 药 物 的 问 世, 仅 靠 FFA 来 评 价 抗 诊 断 AMD, 但 近 年 来 随 着 抗 VEGF VEGF 疗 效 显 然 是 不 够 的, 因 此, 激 光 治 疗 能 够 明 显 改 善 视 网 膜 静 脉 阻 塞 患 者 视 觉 质 量 最 新 研 究 表 明 : 激 光 诱 导 动 静 脉 短 路 治 疗 能 够 有 效 治 疗 视 网 膜 静 脉 阻 塞, 明 显 改 善 患 者 视 觉 质 量 澳 大 利 亚 佩 思 大 学 的 Ian L. McAllister 教 授 对 113 例 非 缺 血 性 CRVO 患 者 进 行 了 随 机 双 盲 试 验, 分 为 激 光 诱 导 动 静 脉 短 路 治 疗 组 和 对 照 组 经 过 18 个 月 随 访 发 现, 激 光 治 疗 组 视 力 改 善 明 显 由 于 对 照 组, 差 异 有 显 著 统 计 学 差 异, 研 究 结 果 表 明, 激 光 诱 导 动 静 脉 短 路 疗 法 能 够 有 效 改 善 后 极 部 供 血, 提 高 视 力 预 后 OCT 在 抗 VEGF 药 物 疗 效 评 估 方 面 的 优 势 越 发 明 显 但 遗 憾 的 是, 以 往 的 研 究 中 只 揭 示 通 过 FFA 的 表 现 来 决 定 是 否 还 需 重 复 治 疗 的 标 准, 目 前 还 没 有 OCT 方 面 相 关 研 究 和 标 准 出 现 PrONTO Study 使 用 OCT 进 行 了 AMD 抗 VEGF 药 物 疗 效 的 临 床 试 验, 结 果 表 明 OCT 能 够 反 映 视 网 膜 积 液 的 情 况 及 病 变 的 活 动 性, 并 且 比 FFA 要 敏 感, 因 此 不 仅 可 用 于 疗 效 评 估, 还 可 通 过 OCT 改 变 来 确 定 是 否 需 要 抗 VEGF 重 复 注 射, 但 由 于 该 研 究 只 纳 入 了 40 例 受 试 者, 因 此 还 没 有 制 定 出 重 复 注 射 的 标 准

30 新 品 介 绍 Kowa 立 体 眼 底 照 相 机 惊 艳 发 布 立 体 眼 底 照 相 机 是 眼 科 医 生 翘 首 以 盼 的 一 款 眼 科 诊 断 设 备 美 国 眼 科 学 会 出 版 的 青 光 眼 诊 疗 规 范 明 确 指 出 立 体 眼 底 照 片 是 青 光 眼 视 乳 头 形 态 诊 断 的 金 标 准, 其 变 化 要 明 显 早 于 视 野 等 功 能 学 改 变, 可 为 青 光 眼 早 期 发 现 早 期 治 疗 提 供 强 有 力 的 手 段 美 国 眼 科 学 会 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 诊 疗 规 范 也 明 确 把 立 体 眼 底 照 相 机 作 为 黄 斑 水 肿 诊 断 的 最 佳 设 备, 可 弥 补 检 眼 镜 或 裂 隙 灯 对 黄 斑 水 肿 立 体 观 察 不 能 存 档 进 而 准 确 随 访 的 缺 陷 Kowa nonmydwx 是 全 球 唯 一 款 真 正 意 义 的 立 体 眼 底 照 相 机, 通 过 内 部 特 殊 镜 头 设 计, 按 动 一 次 快 门 即 可 得 到 两 张 眼 位 视 差 准 确 定 位 的 立 体 成 对 图 片, 配 备 专 用 立 体 观 察 镜 可 观 察 到 立 体 效 果 极 佳 的 立 体 视 乳 头 或 黄 斑 图 片 通 过 计 算 机 分 析, 可 自 动 计 算 得 到 视 乳 头, 各 种 深 度 面 积 和 体 积 参 数 从 而 为 青 光 眼 早 期 诊 断 提 供 了 最 有 利 武 器 同 时 也 为 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 黄 斑 水 肿 程 度 判 定 提 供 了 很 好 的 手 段, 对 其 治 疗 方 式 的 选 择 提 供 依 据 在 2010 年 北 京 全 国 眼 科 年 会 上, 该 设 备 也 受 到 众 多 眼 科 专 家 的 关 注 28 视 界 杂 志

31 光 太 Supra Scan 矩 阵 激 光 上 市 SUPRA SCAN 多 点 激 光 2010 年 9 月 法 国 光 太 Supra Scan 532 矩 阵 激 光 获 得 美 国 FDA 认 证, 同 年 11 月,Supra Scan 532 和 Supra Scan 577 矩 阵 激 光 均 获 得 中 国 SFDA 认 证, 二 者 成 功 上 市 为 眼 科 医 生 提 供 了 崭 新 的 眼 底 光 凝 治 疗 工 具 光 太 Supra Scan 矩 阵 激 光 可 用 于 治 疗 多 种 视 网 膜 疾 病, 光 斑 大 小 连 续 可 调 ( 微 米 ), 医 生 可 根 据 具 体 病 变 情 况 选 择 方 阵 三 重 弧 形 圆 弧 黄 斑 格 栅 单 点 等 发 射 模 式, 组 合 使 用 并 最 大 程 度 地 提 高 工 作 效 率 Supra Scan 矩 阵 激 光 还 独 有 微 脉 冲 模 式 光 凝, 应 用 于 黄 斑 区 光 凝, 精 准 控 制 激 光 作 用 的 热 效 应, 治 疗 后 不 留 可 见 瘢 痕, 亦 是 如 今 眼 底 光 凝 治 疗 的 研 究 热 点 Supra Scan 577 作 为 全 球 唯 一 拥 有 如 今 最 先 进 的 光 泵 浦 半 导 体 激 光 技 术 (OPSL) 的 多 点 扫 描 激 光, 激 光 性 能 更 稳 定, 医 生 操 作 的 舒 适 度 亦 显 著 提 高, 金 纯 黄 光 和 光 太 多 点 扫 描 技 术 的 完 美 组 合 应 用 于 黄 斑 区 光 凝 实 现 了 最 大 程 度 的 安 全 保 障 577 nm 黄 光 在 眼 内 介 质 的 穿 透 率 高, 比 传 统 的 532nm 绿 光 光 凝 更 适 用 于 临 床 上 常 见 的 晶 状 体 混 浊 患 者 的 眼 底 光 凝 治 疗 对 于 患 者 来 说, 多 点 扫 描 激 光 光 凝 的 优 势 在 于 术 中 痛 感 降 低 甚 至 无 痛 感, 闪 光 感 减 轻, 治 疗 时 间 缩 短, 而 且 术 后 视 网 膜 水 肿 减 轻, 视 力 恢 复 时 间 缩 短 这 些 优 势 非 常 明 显, 以 至 于 曾 经 接 受 过 传 统 光 凝 治 疗 的 患 者 体 验 过 两 者 的 不 同 之 后, 更 倾 向 于 接 受 这 种 新 的 治 疗 方 法 光 太 Supra Scan 矩 阵 激 光 多 点 扫 描 模 式 下 黄 斑 格 栅 光 凝 后 眼 底 像 ( 北 京 同 仁 医 院 北 京 市 眼 科 研 究 所 李 毅 斌 教 授 提 供 )

32 新品介绍 海德堡5.3版本软件 全新的操作体验 非同凡响的眼前节成像效果 年 1 1 月 海 德 堡 公 司 隆 重 推 出 了 全 新 的 5.3 版 本 软 件 一 经 推 出 市 场 受 到 了 海 德 堡 O CT及 HRA+OCT用户的一致认可和好评 软件包含全新的青光眼后极部非对称性分析 EDI深层组织成像系统以及 可选配海德堡前节模块 获得清晰的眼前节成像效果 全新的5.3版本软件秉承海德堡产品一贯的超高清图 像质量 在原有软件的基础上 大大增加了海德堡OCT检查的临床适应症 为您的临床诊疗工作带来了极大 的便利和全新的操作体验 全新青光眼后极部非对称性分析 青光眼患者后极部神经纤维 层和神经节细胞层的厚度与视功 能显著相关 黄斑位于视网膜的 中心 并且黄斑区的神经节细胞 最为集中 黄斑区4.5mm范围内含 有全部视网膜50%以上的神经节 细胞 构成了30-35%黄斑区视网 膜厚度 所以以往仅对视盘进行 分析是远远不够的 青光眼早期 最具特异性的改变是包括黄斑在 内的后极部神经纤维层及节细胞 双眼后极部非对称性分析 层厚度的改变以及双眼或单眼上 下方厚度的非对称性改变 海德 堡独创性后极部视网膜厚度地形 图结合双眼及单眼水平象限的非 对称性分析是评价早期青光眼的 最好指标 单眼水平象限非对称性分析 30 视界杂志

33 EDI Enhanced Depth Imaging 5.1 版 本 软 件 海 德 堡 公 司 最 新 研 发 的 EDI 即 深 层 组 织 成 像 系 统 专 为 观 察 位 于 网 膜 深 层 的 脉 络 膜 及 视 盘 结 构 设 计 可 提 供 清 晰 的 脉 络 膜 及 筛 板 等 深 层 组 织 图 像, 是 您 进 行 临 床 诊 断 及 科 研 的 好 工 具 5.3 版 本 软 件 海 德 堡 OCT 前 节 模 块 十 年 磨 一 剑, 海 德 堡 公 司 2010 年 全 新 推 出 海 德 堡 OCT 前 节 模 块, 独 有 16mm 超 长 扫 描 线, 可 一 次 呈 现 双 侧 房 角 在 海 德 堡 OCT 核 心 技 术 Eye Tracking 实 时 眼 球 追 踪 技 术 的 保 障 下, 为 您 提 供 清 晰 的 角 膜 巩 膜 房 角 图 像 并 可 进 行 精 确 测 量 和 分 析 全 新 海 德 堡 5.3 版 本 软 件 更 专 业, 更 清 晰, 更 全 面, 引 领 频 域 OCT 发 展 潮 流, 推 动 眼 底 病 学 的 前 进 和 发 展 拥 有 海 德 堡 OCT, 即 拥 有 了 最 前 沿 的 技 术, 最 清 晰 的 眼 底 断 层 诊 断 影 像, 最 具 潜 力 的 无 限 升 级 空 间, 是 您 进 行 临 床 诊 疗 及 科 学 研 究 的 不 二 之 选

34 G-webinar 在线精彩 分享更精彩 高视远望网络视频会议 在线精彩 分享更精彩 阿基米德说 给我一个支点 我就可以撬动地球 牛顿说 我是站在巨人的肩膀上成功的 高视 说 一根网线 一台电脑 让你连接最 in 的眼科世界 正所谓 在线精彩 分享更精彩 我们在临床工作中 这样的一个支点 一个肩膀 一个平台是我们一直寻找的 学海无涯 在眼科发展 的160多年间 科学技术一次又一次的革新 带动了眼科技术的大幅度发展 成就了一个又一个眼科时代的来 临 而在这些技术的浪潮中 我们需要不断的学习新的技能和知识 才能破浪乘风 32 视界杂志

35 在 高 视 人 的 不 断 努 力 下, 我 们 隆 重 推 出 了 高 视 自 有 的 G-Webinar 眼 科 网 络 会 议 平 台 在 这 个 分 享 更 精 彩 平 台 上, 大 家 不 仅 仅 可 以 互 相 交 流 学 术 信 息, 互 通 有 无, 更 重 要 的 是 我 们 会 不 定 期 的 邀 请 专 家 在 我 们 这 个 平 台 上 共 享 他 们 宝 贵 的 经 验 和 知 识 同 时 也 可 以 在 讲 演 之 后 和 专 家 及 时 的 互 动, 在 第 一 时 间 解 决 您 所 有 的 疑 惑 让 您 足 不 出 户, 也 能 和 全 国 各 地 的 专 家 交 流, 解 决 困 扰 您 已 久 的 学 术 或 者 临 床 问 题 G-webinar, 专 业 的 讲 座, 及 时 的 互 动, 互 通 的 平 台 高 视 人 会 为 每 一 次 讲 座 做 3 个 月 的 准 备, 发 出 数 千 封 邮 件, 数 千 条 短 信 我 们 愿 意 用 我 们 对 眼 科 事 业 的 热 情 和 真 诚, 给 大 家 这 样 一 个 支 点, 一 个 肩 膀, 一 个 平 台 虽 然 学 海 无 涯, 但 是 G-webinar 作 舟 让 我 们 齐 心 协 力, 运 用 这 个 支 点, 这 个 肩 膀 ; 让 我 们 都 在 线 精 彩, 让 我 们 都 分 享 精 彩, 让 这 个 平 台 打 造 眼 科 医 学 更 美 好 的 明 天 2011 年 的 G-webinar 更 加 精 彩, 已 有 多 名 国 内 知 名 眼 科 专 家 接 受 邀 请 赵 堪 兴 教 授 王 宁 利 教 授 黎 晓 新 教 授 唐 仕 波 教 授 赵 培 泉 教 授 魏 文 斌 教 授 吴 德 正 教 授 金 陈 进 教 授 彭 晓 燕 教 授 赵 明 威 教 授 我 们 的 固 定 举 办 时 间 是 星 期 二 晚 19:30-21:00, 会 前 将 向 所 有 注 册 用 户 发 短 信 和 邮 件 通 知, 登 录 进 入 G-webinar 平 台 即 可 首 次 登 录 需 先 注 册, 按 照 提 示 安 装 相 应 软 件 既 往 课 程 也 可 登 陆 G-webinar 平 台 随 时 重 复 收 听 收 看 在 线 精 彩, 分 享 更 精 彩 高 视 远 望 欢 迎 您 登 录 G-webinar 网 络 会 议, 欢 迎 科 室 和 医 院 集 体 组 织 观 看 如 您 对 Gwebinar 有 什 么 建 议 或 意 见, 欢 迎 发 邮 件 给 我 们

36 G-webinar 在 线 精 彩, 分 享 更 精 彩 G-webinar 快 讯 2010 年 11 月 17 日 晚 7:30-9:00, 同 仁 医 院 张 风 教 授 作 客 高 视 远 望 G-webinar 在 线 讲 座, 当 晚 讲 座 题 目 是 激 光 在 眼 底 病 治 疗 中 的 应 用 精 华 回 顾 1. 激 光 作 用 的 影 响 因 素 激 光 波 长 越 长, 光 散 射 作 用 越 少, 穿 透 越 深 ; 根 据 病 变 部 位 和 靶 组 织 深 度 选 择 激 光 波 长 ; 采 用 较 低 能 量 达 到 有 效 光 凝, 尽 可 能 降 低 光 化 学 效 应 2. 决 定 光 凝 治 疗 有 效 性 的 三 个 因 素 : 激 光 能 量 作 用 时 间 光 斑 大 小 ; 加 长 曝 光 时 间 比 单 纯 加 大 激 光 能 量 更 安 全 ; 聚 焦 原 则 : 以 视 网 膜 影 像 清 晰, 瞄 准 光 边 界 清 楚 为 准 3. 激 光 光 凝 的 分 类 和 常 见 眼 底 疾 病 的 光 凝 方 法 应 在 FFA 指 导 下 进 行, 避 免 误 伤 中 心 凹, 避 免 并 发 症 ; PRP 应 避 免 能 量 过 大, 术 后 出 现 光 斑 反 应 过 重 和 光 斑 融 合 的 并 发 症 ; CRVO 出 现 并 发 症 ( 新 生 血 管 & 周 围 大 片 无 灌 注 区 ) 后 再 光 凝 ; 视 网 膜 裂 孔 光 凝 应 在 裂 孔 周 围 正 常 视 网 膜 上 进 行 ; 视 网 膜 血 管 瘤 首 选 黄 光 光 凝, 次 选 绿 光 Q: 全 视 网 膜 光 凝 时, 周 边 要 打 多 大 范 围, 是 不 是 打 得 越 周 边 越 好, 即 越 完 整 越 好? A: 我 们 在 三 面 镜 下 做 全 视 网 膜 光 凝, 理 论 上 要 求 光 凝 要 一 直 打 到 赤 道 部, 但 往 往 只 能 打 到 赤 道 部 以 后 的 范 围 当 然 在 可 以 实 现 的 情 况 下, 激 光 打 得 越 周 边 越 好, 越 完 整 越 好 Q: 对 于 BRVO 已 经 发 生 黄 斑 水 肿, 而 出 血 还 未 吸 收, 覆 盖 在 黄 斑 部, 激 光 如 何 打? A: 患 者 处 于 BRVO 急 性 期, 不 建 议 在 出 血 很 多 的 情 况 下 做 光 凝 这 种 出 血 存 在 于 视 网 膜 浅 层 ( 神 经 视 网 膜 层 ), 若 做 激 光 治 疗, 激 光 热 量 都 会 被 出 血 部 位 的 血 色 素 吸 收, 凝 固 破 坏 的 是 出 血 下 的 神 经 纤 维 层, 激 光 作 用 效 果 到 不 了 RPE, 达 不 到 光 凝 目 的 另 外, 视 网 膜 浅 层 受 到 激 光 热 效 应 伤 害, 就 会 导 致 明 显 的 视 野 缺 损, 是 不 可 复 原 的 所 以 不 能 在 出 血 斑 上 打 激 光 专 家 答 疑 Q&A 摘 选 Q: 激 光 应 在 FFA 照 片 指 导 下 进 行, 但 临 床 经 常 遇 到 糖 网 黄 斑 水 肿 的 病 人 有 肾 功 能 衰 竭, 怎 么 办 呢? A: 确 诊 黄 斑 水 肿 并 不 绝 对 要 求 FFA 检 查 结 果, 对 于 有 全 身 病 变 如 肾 功 能 衰 竭, 借 助 检 眼 镜 和 OCT 就 能 够 诊 断 Q: 中 浆 患 者,FFA 显 示 黄 斑 区 外 PED 并 且 表 现 为 斑 片 状 高 荧 光, 无 法 找 到 明 确 的 点 状 发 病 部 位, 是 否 适 合 做 传 统 点 状 光 凝? 是 否 可 以 考 虑 使 用 PDT 或 TTT 治 疗? A: 中 浆 患 者 未 发 现 明 显 渗 漏 点 的 情 况 下, 不 推 荐 点 状 光 凝, 因 为 无 法 做 到 准 确 的 针 对 性 的 光 凝 推 测 这 位 患 者 可 能 是 慢 性 中 浆, 患 者 的 RPE 受 到 损 伤 的 范 围 较 大, 建 议 做 ICG 造 影 判 断 脉 络 膜 的 情 况, 决 定 是 否 适 合 做 PDT 如 果 想 用 传 统 光 凝 来 治 疗, 就 需 要 观 察 FFA 晚 期 图 像, 若 有 晚 期 图 像 比 早 期 图 像 的 高 荧 光 斑 ( 提 示 血 管 渗 漏 ) 增 多 扩 大 的 现 象, 可 以 在 渗 漏 局 部 散 在 打 一 些 激 光 但 是 中 浆 的 PED 可 能 持 续 很 长 时 间, 不 发 展, 不 建 议 光 凝 治 疗 来 干 预 Q: 多 点 扫 描 激 光 的 曝 光 时 间 只 有 0.02 s, 与 传 统 观 念 不 同, 能 否 起 到 有 效 的 治 疗 作 用? A: 从 国 际 上 发 表 的 文 献 和 国 内 一 些 专 家 做 的 临 床 试 验 结 果 来 看, 多 点 扫 描 激 光 是 能 够 起 到 有 效 治 疗 效 果 的 我 们 做 全 视 网 膜 光 凝 的 靶 组 织 是 RPE, 并 不 希 望 神 经 视 网 膜 层 受 到 损 伤, 多 点 扫 描 激 光 用 短 曝 光 时 间 的 好 处 就 是 更 好 的 控 制 了 激 光 热 效 应 的 传 导 范 围, 限 制 在 RPE 层, 对 神 经 视 网 膜 影 响 比 较 小 从 国 外 的 文 献 结 果 来 看, 这 种 短 曝 光 时 间 的 光 凝 还 是 可 以 使 新 生 血 管 消 退 的 34 视 界 杂 志

37 2010 年 12 月 7 日 晚 7:30-9:00, 我 们 荣 幸 邀 请 到 温 州 医 学 院 附 属 眼 视 光 医 院 刘 晓 玲 教 授 来 到 G-webinar 平 台, 讲 座 围 绕 OCT 与 眼 底 病 展 开 精 华 回 顾 光 相 干 断 层 扫 描 (OCT) 已 逐 渐 成 为 眼 科 的 一 项 常 规 检 查 技 术, 对 于 多 种 眼 科 疾 病 的 诊 断 具 有 至 关 重 要 的 临 床 价 值, 这 就 需 要 广 大 眼 科 医 生 尽 快 掌 握 OCT 的 阅 读 分 析 能 力 1. 分 析 正 常 OCT 图 像, 需 要 区 分 高 中 低 三 种 反 射 带 其 中 高 反 射 带 包 括 IS/OS 带 RPE 内 带 和 RPE 外 带 ; 中 反 射 带 包 括 内 界 膜 内 丛 状 层 外 丛 状 层 和 外 界 膜 ; 低 反 射 带 包 括 神 经 节 细 胞 层 内 核 层 和 外 核 层 专 家 答 疑 Q&A 摘 选 Q: 灰 阶 OCT 图 像 与 彩 色 OCT 图 像 的 区 别 何 在? A: 彩 图 为 后 期 添 加 的 伪 彩, 使 用 灰 阶 图 像 可 以 提 供 更 多 的 色 阶 之 间 的 对 比, 使 图 像 具 备 更 高 的 对 比 度, 更 有 利 于 临 床 医 生 读 图, 因 此 推 荐 医 生 读 黑 白 图 像 Q:Azoor 如 何 治 疗? A: 通 过 中 等 剂 量 的 激 素 进 行 治 疗, 但 其 恢 复 过 程 比 常 规 中 浆 引 起 的 光 感 受 器 损 伤 要 长, 因 此 要 注 意 治 疗 过 程 中 的 积 极 随 访 2. 高 分 辨 率 图 像 更 有 利 于 高 反 光 带 的 细 节 观 察, 从 而 减 少 许 多 光 感 受 器 损 伤 相 关 疾 病 的 漏 诊, 其 典 型 代 表 即 为 Azoor 3. 中 浆 患 者 的 RPE 脱 离 在 高 分 辨 率 OCT 下 清 晰 可 见, 可 分 为 拱 形 线 形 和 棘 形 三 种 形 态 4. ICG 为 诊 断 PCV 的 金 标 准, 同 时 OCT 可 以 精 确 定 位 ICG 病 变 区 域 并 提 供 断 层 图 像, 从 而 很 好 地 辅 助 诊 断 PCV PCV 的 OCT 特 征 : 息 肉 表 现 为 RPE 及 脉 络 膜 内 层 突 兀 状 结 节 样 隆 起, 异 常 血 管 网 表 现 为 RPE 及 RPE 下 的 两 层 强 反 射, 即 双 层 征 5. 高 分 辨 率 OCT 与 FFA/ICG 的 结 合, 可 在 病 变 的 精 细 观 察 和 随 访 具 备 特 别 的 优 势, 更 好 地 判 断 疗 效 和 评 价 预 后 Q: 屈 光 间 质 混 浊 的 患 者 及 高 度 近 视 患 者, 其 光 感 受 器 部 分 的 OCT 图 像 往 往 也 不 清 楚, 这 跟 病 理 性 的 IS/OS 病 变 如 何 鉴 别 诊 断? A: 屈 光 介 质 不 清 或 高 度 近 视 患 者 的 OCT 图 像 不 清 楚, 可 能 不 仅 仅 表 现 在 IS/OS 层 面 上, 其 他 层 次 如 核 层 和 丛 状 层 往 往 也 会 变 模 糊 或 分 辨 率 下 降 Q: 如 何 设 置 扫 描 参 数 能 避 免 漏 诊 微 小 病 变? A: 设 置 正 中 心 凹 的 高 清 扫 描 2 条 ( 水 平 和 垂 直 方 向 各 一 ) 和 不 低 于 25 条 线 的 立 体 扫 描 对 于 有 疑 难 黄 斑 病 变 患 者, 可 以 增 加 至 49 条 扫 描 线 或 更 多 Q: 如 何 通 过 OCT 鉴 别 陈 旧 性 黄 斑 出 血 和 CNV? A: 这 两 种 病 变 通 过 荧 光 造 影 更 容 易 区 分, 如 果 仅 通 过 OCT 来 诊 断 的 话, 陈 旧 性 黄 斑 出 血 的 反 射 性 更 高 且 形 状 多 呈 扁 平 状, 而 CNV 的 OCT 图 像 的 反 射 性 相 对 较 低 而 且 形 状 多 不 规 则

38 优 秀 图 片 展 KOWA 立 体 图 像 ( 请 配 戴 红 蓝 立 体 眼 镜 体 验 ) 后 极 部 葡 萄 肿 视 网 膜 色 素 上 皮 脱 离 ( 老 年 性 黄 斑 变 性 ) 细 小 动 脉 瘤 破 裂 导 致 视 网 膜 出 血 ( 眼 底 荧 光 血 管 造 影 ) 中 心 性 浆 液 性 脉 络 膜 视 网 膜 病 变 感 谢 日 本 北 里 大 学 眼 科 金 上 贞 夫 教 授 提 供 病 例 病 史 : 左 眼 视 物 模 糊 一 年 ICGA 报 告 : 左 眼 : 早 期 视 盘 颞 上 10~15PD 肿 物 低 荧 光, 其 上 可 见 较 多 粗 大 肿 物 自 体 血 管 ; 随 时 间 延 长 肿 物 中 出 现 斑 驳 高 荧 光, 晚 期 荧 光 渗 漏, 部 分 融 合 全 眼 底 视 网 膜 下 持 续 散 在 斑 状 低 荧 光 右 眼 : 全 眼 底 视 网 膜 下 持 续 散 在 斑 状 低 荧 光 诊 断 : 左 脉 络 膜 仲 物 ( 脉 络 膜 黑 色 素 瘤 可 能 性 大 ), 双 眼 多 发 性 脉 络 膜 痣 感 谢 北 京 同 仁 医 院 史 雪 辉 教 授 提 供 病 例 36 视 界 杂 志

39 海德堡Spectralis HRA立体图像 请配戴红蓝立体眼镜体验 脉络膜骨瘤 黄斑裂孔 RAP 视网膜血管瘤增殖 CNV 玻璃体混浊 RAP 皮肤血管瘤 感谢以色列MOR眼科机构Ethan Priel教授提供病例 脉络膜造影实时广角拼图 CNV脉络膜造影局部放大图像 视网膜脉络膜同步造影

40 优 秀 图 片 展 陈 XX 女 32 主 诉 闪 光 感 一 周 眼 底 彩 照 检 查 未 见 明 显 异 常, 红 外 眼 底 图 像 可 见 斑 点 状 底 反 射 区 实 时 对 位 OCT 显 示 低 反 射 区 域 相 对 应 的 视 网 膜 断 层 图 像,IS/OS 层 断 裂 并 缺 失 诊 断 :Azoor 感 谢 温 州 眼 视 光 医 院 刘 晓 玲 教 授 提 供 病 例 38 视 界 杂 志

41 发 现 之 旅 为 了 让 公 司 摄 影 爱 好 者 更 好 的 学 习 交 流 和 研 究 摄 影 艺 术, 高 视 远 望 摄 影 俱 乐 部 在 2010 年 春 天 诞 生 了 俱 乐 部 崇 尚 自 然 和 谐 真 诚 友 爱, 在 提 高 员 工 文 化 艺 术 修 养 和 摄 影 水 平 的 同 时, 也 丰 富 了 大 家 的 文 化 生 活 陶 冶 了 情 操 增 进 了 友 谊 接 下 来, 让 我 们 和 您 一 同 来 探 索 和 发 现 大 自 然 与 生 活 之 美 人 间 仙 境 精 神 家 园

42 发 现 之 旅 人 间 奇 迹 人 与 自 然 老 人 元 阳 哈 尼 族 亩 梯 田 养 育 着 个 农 业 人 口, 高 山 上 的 公 顷 森 林 提 供 着 全 县 人 民 的 生 活 用 水 和 农 田 用 水, 全 县 4653 条 水 沟 干 渠 仍 在 灌 溉 着 千 山 万 岭 之 上 的 梯 田 它 不 像 长 城 故 宫 秦 始 皇 陵 埃 及 金 字 塔 印 度 泰 姬 陵 等 已 失 去 功 能 的 古 迹, 也 不 像 泰 山 黄 山 尼 加 拉 瓜 瀑 布 等 单 纯 的 自 然 景 观, 也 不 像 曲 阜 孔 庙 拉 萨 布 达 拉 宫 北 京 颐 和 园 等 单 纯 的 人 文 创 造, 他 是 哈 尼 族 人 民 与 哀 牢 山 大 自 然 相 融 相 谐 互 助 互 补 天 人 合 一 的 大 创 造, 是 历 史 与 自 然 巧 妙 结 合 的 产 物 40 视 界 杂 志

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前 言 息 肉 样 脉 络 膜 血 管 病 变, 也 被 描 述 为 后 极 部 葡 萄 膜 出 血 综 合 征, 是 一 种 独 特 的 眼 底 渗 出 性 疾 病 [1], 其 特 征 为 分 支 异 常 的 脉 络 膜 血 管 网, 在 网 状 血 管 的 末 端 出 现 息 肉 样 膨 大

前 言 息 肉 样 脉 络 膜 血 管 病 变, 也 被 描 述 为 后 极 部 葡 萄 膜 出 血 综 合 征, 是 一 种 独 特 的 眼 底 渗 出 性 疾 病 [1], 其 特 征 为 分 支 异 常 的 脉 络 膜 血 管 网, 在 网 状 血 管 的 末 端 出 现 息 肉 样 膨 大 临 床 病 例 报 告 多 光 谱 影 像 诊 断 息 肉 样 脉 络 膜 血 管 病 变 张 杰, 余 梓 逵, 柳 林 * 摘 要 目 的 : 报 道 一 例 息 肉 样 脉 络 膜 血 管 病 变 (PCV) 的 病 例 并 阐 述 其 在 多 光 谱 成 像 (MSI) 上 的 特 征 表 现,MSI: 一 种 新 型 影 像 采 集 设 备, 可 以 检 查 视 网 膜 各 层 结 构 并

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