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1 中 国 组 织 工 程 研 究 第 17 卷 第 31 期 出 版 Chinese Journal of Tissue Engineering Research July 30, 2013 Vol.17, No.31 doi: /j.issn [ 李 俊, 陈 虹, 范 铁 艳, 王 旭. 肝 移 植 后 肝 功 能 的 异 常 [J]. 中 国 组 织 工 程 研 究,2013,17(31): 肝 移 植 后 肝 功 能 的 异 常 李 俊, 陈 虹, 范 铁 艳, 王 旭 ( 北 京 武 警 总 医 院 移 植 研 究 所, 北 京 市 ) 文 章 亮 点 : 1 此 问 题 的 已 知 信 息 : 肝 移 植 后 肝 功 能 异 常 是 最 常 见 的 并 发 症, 其 发 病 原 因 复 杂, 早 期 治 疗 与 移 植 效 果 相 关 2 文 章 增 加 的 新 信 息 : 肝 移 植 后 导 致 肝 功 能 异 常 最 常 见 的 原 因 依 次 为 急 性 排 斥 反 应 胆 道 并 发 症 及 病 毒 感 染 当 出 现 急 性 排 斥 反 应 自 身 免 疫 性 肝 炎 病 毒 感 染 门 静 脉 及 肝 静 脉 狭 窄 缺 血 - 再 灌 注 损 伤 等 以 肝 细 胞 破 损 为 主 的 病 例 变 化 时, 转 氨 酶 升 高 较 胆 红 素 升 高 显 著 ; 当 发 生 慢 性 排 斥 反 应 胆 道 并 发 症 肝 动 脉 狭 窄 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 等 以 胆 管 损 伤 为 主 的 病 理 变 化 时, 早 期 以 梗 阻 酶 碱 性 磷 酸 酶 谷 氨 酰 转 移 酶 总 胆 红 素 直 接 胆 红 素 升 高 为 主, 如 得 不 到 有 效 治 疗, 随 后 也 会 出 现 转 氨 酶 升 高 ; 肿 瘤 导 致 的 肝 功 能 异 常 视 肿 瘤 大 小 压 迫 部 位 不 同, 可 表 现 出 转 氨 酶 升 高 为 主 或 以 胆 红 素 升 高 为 主 的 表 现 3 临 床 应 用 的 意 义 : 随 着 肝 移 植 后 患 者 生 存 期 的 延 长, 自 身 免 疫 性 肝 病 及 肿 瘤 的 复 发 率 逐 渐 升 高 在 移 植 后 早 期, 尤 其 是 移 植 后 1 个 月 内 出 现 肝 功 能 异 常 时, 需 警 惕 小 体 积 综 合 征 和 原 发 性 移 植 物 无 功 能 现 象 的 发 生 关 键 词 : 器 官 移 植 ; 器 官 移 植 综 述 ; 肝 移 植 ; 肝 功 能 ; 原 因 ; 排 斥 反 应 ; 自 身 免 疫 性 肝 炎 ; 转 氨 酶 ; 总 胆 红 素 ; 直 接 胆 红 素 李 俊, 女,1986 年 生, 湖 北 省 枣 阳 市 人, 汉 族, 辽 宁 医 学 院 在 读 硕 士, 主 要 从 事 肝 移 植 内 科 及 消 化 内 科 研 究 Lijun860219AA@ 163.com 通 讯 作 者 : 陈 虹, 博 士, 主 任 医 师, 硕 士 生 导 师, 北 京 武 警 总 医 院 移 植 研 究 所, 北 京 市 中 图 分 类 号 :R318 文 献 标 识 码 :A 文 章 编 号 : (2013) 摘 要 背 景 : 肝 移 植 后 导 致 肝 功 能 异 常 原 因 复 杂, 早 期 弄 清 引 起 肝 功 能 异 常 的 原 因 对 治 疗 至 关 重 要 目 的 : 较 全 面 的 了 解 肝 移 植 后 可 以 导 致 肝 功 能 异 常 的 原 因, 以 便 应 用 于 临 床 诊 治 方 法 : 应 用 计 算 机 检 索 CNKI 和 FMJS 数 据 库, 采 用 医 学 主 题 词 检 索, 检 索 词 为 肝 移 植 ; 肝 功 能 异 常 ; 转 氨 酶 异 常 ; 胆 红 素 升 高 ; 原 因 或 liver transplantation; abnormal liver function; transaminase abnormalities; bilirubin increased, and causes, 时 间 范 围 为 1991 年 1 月 至 2012 年 7 月, 共 检 索 到 98 篇 文 章, 选 择 文 章 主 要 内 容 与 肝 移 植 后 肝 功 能 异 常 直 接 相 关 的 发 表 在 权 威 杂 志 上 的 文 章 共 35 篇 进 行 综 述 结 果 与 结 论 : 肝 移 植 后 导 致 肝 功 能 异 常 的 原 因 众 多, 临 床 表 现 复 杂 最 常 见 的 原 因 依 次 是 急 性 排 斥 反 应 胆 道 并 发 症 及 病 毒 感 染 肝 移 植 后 早 期, 尤 其 是 1 个 月 内 出 现 肝 功 能 异 常, 需 警 惕 小 体 积 综 合 征 和 原 发 性 移 植 物 无 功 的 发 生 各 种 原 因 引 起 的 肝 功 能 异 常, 转 氨 酶 及 胆 红 素 升 高 的 程 度 不 尽 相 同 急 性 排 斥 反 应 自 身 免 疫 性 肝 炎 病 毒 感 染 门 静 脉 及 肝 静 脉 狭 窄 缺 血 - 再 灌 注 损 伤 等 转 氨 酶 升 高 较 胆 红 素 升 高 显 著 ; 慢 性 排 斥 反 应 胆 道 并 发 症 肝 动 脉 狭 窄 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 等 早 期 以 梗 阻 酶 碱 性 磷 酸 酶 谷 氨 酰 转 移 酶 总 胆 红 素 直 接 胆 红 素 升 高 为 主 ; 肿 瘤 导 致 的 肝 功 能 异 常 视 肿 瘤 大 小 压 迫 部 位 不 同, 可 表 现 出 以 转 氨 酶 升 高 为 主 或 以 胆 红 素 升 高 为 主 此 外, 各 种 原 因 多 有 其 特 殊 病 史, 仔 细 询 问 病 史 有 助 于 早 期 诊 断 临 床 工 作 中, 应 重 视 尽 量 详 尽 的 采 集 病 史, 根 据 转 氨 酶 和 胆 红 素 升 高 的 具 体 情 况, 首 先 考 虑 引 起 肝 功 能 异 常 的 常 见 原 因, 经 临 床 证 实 排 除 后 再 考 虑 其 他 相 对 不 常 见 原 因, 并 结 合 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 及 肝 脏 穿 刺 病 理 活 检, 尽 早 明 确 病 因 及 治 疗 收 稿 日 期 : 修 回 日 期 : ( /W C) Abnormal liver function after liver transplantation Li Jun, Chen Hong, Fan Tie-yan, Wang Xu (Transplantation Institute, Beijing Armed Police General Hospital, Beijing , China) Abstract BACKGROUND: The causes for abnormal liver function after liver transplantation is complex, and it is important for the treatment to clarify the causes of abnormal liver function. OBJECTIVE: To analyze the cause of abnormal liver function after liver transplantation, and to use it in clinical diagnosis and treatment. METHODS: The CNKI database and FMJS database were retrieved by computer for articles published from January 1991 to July Articles were searched with the key words of liver transplantation, abnormal liver function, transaminase abnormalities, bilirubin increased, causes in Chinese and English. A total of 98 articles were retrieved. Thirty-five articles directly related to abnormal liver function after liver transplantation and those published in authoritative magazines were included to review. Li Jun, Studying for master s degree, Transplantation Institute, Beijing Armed Police General Hospital, Beijing , China Lijun860219AA@163.com Corresponding author: Chen Hong, M.D., Chief physician, Master s supervisor, Transplantation Institute, Beijing Armed Police General Hospital, Beijing , China Received: Accepted: P.O. Box 1200, Shenyang

2 RESULTS AND CONCLUSION: Many reasons can lead to abnormal liver function after liver transplantation, with complex clinical manifestations. The most common causes were acute rejection, biliary complications and virus infection. When the abnormal liver function occurred in the early postoperative period, especially in one month after liver transplantation, the small size syndrome and primary graft non-function should be vigilant. The transaminase and bilirubin levels were different for different causes. Transaminase increased more significantly than bilirubin in acute rejection, autoimmune hepatitis, viral infection, ischemia-reperfusion injury, portal vein and hepatic vein stenosis. However, obstruction enzyme such as alkaline phosphatase, glutamyltransferase, total bilirubin and direct bilirubin was increased more significantly in chronic rejection, biliary complications, hepatic artery, primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis; transaminase increasing mainly and bilirubin increasing mainly can both appear in the patients with tumor, and which one will happen depending on the size and oppression of the tumor. In addition, collecting the medical history carefully can help to diagnose early as each patient have his special medical history. In a word, It s important to collect medical history carefully in clinical work, and the common cause of abnormal liver function should be consider firstly according to the increasing of transaminase and bilirubin, and other relatively uncommon causes should be considered after remove the common causes through clinical proven. It can help to diagnose and treat as soon as possible to make full use of examinations, such as laboratory tests, imaging studies and liver puncture biopsy. Key Words: organ transplantation; organ transplantation review; liver transplantation; liver function; cause; rejection; autoimmune hepatitis; transaminase; total bilirubin; direct bilirubin Li J, Chen H, Fan TY, Wang X. Abnormal liver function after liver transplantation. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2013;17(31): 引 言 肝 移 植 是 各 种 原 因 所 致 的 终 末 期 肝 病 的 最 有 效 的 治 疗 措 施 近 年 来, 中 国 每 年 肝 移 植 例 数 超 过 例 随 着 器 官 保 存 技 术 及 肝 移 植 技 术 的 不 断 成 熟,1 年 生 存 率 达 到 70%-90%,10 年 生 存 率 也 达 到 60% 左 右 患 者 的 生 存 期 的 在 不 断 的 延 长, 如 何 降 低 肝 移 植 患 者 中 远 期 并 发 症 如 慢 性 排 斥 反 应 原 发 病 的 复 发 和 再 感 染 等 已 是 移 植 内 科 医 生 急 需 解 决 的 问 题 其 中, 各 种 原 因 导 致 的 肝 功 能 异 常 是 肝 移 植 后 最 常 见 的 并 发 症 肝 移 植 后 导 致 肝 功 能 异 常 原 因 复 杂, 尽 早 弄 清 引 起 肝 功 能 异 常 的 原 因 对 治 疗 至 关 重 要 1 资 料 和 方 法 1.1 资 料 来 源 应 用 计 算 机 检 索 CNKI 和 FMJS 数 据 库, 采 用 医 学 主 题 词 检 索, 检 索 词 为 肝 移 植 ; 肝 功 能 异 常 ; 转 氨 酶 异 常 ; 胆 红 素 升 高 ; 原 因 或 liver transplantation;abnormal liver function; transaminase abnormalities; bilirubin increased and causes, 时 间 范 围 为 1991 年 1 月 至 2012 年 7 月, 共 检 索 到 98 篇 文 章, 选 择 文 章 主 要 内 容 与 肝 移 植 后 肝 功 能 异 常 直 接 相 关 的 发 表 在 权 威 杂 志 上 的 文 章 共 35 篇 进 行 综 述 1.2 入 选 标 准 纳 入 标 准 :1 文 章 主 要 内 容 与 肝 移 植 后 肝 功 能 异 常 直 接 相 关 2 论 点 依 据 客 观 且 具 有 原 创 性 的 文 章 3 发 表 在 相 关 领 域 权 威 杂 志 或 2000 年 后 发 表 的 文 章 排 除 标 准 :1 与 文 章 研 究 目 的 无 关 的 文 献 2 未 正 式 出 版 的 文 献 3 重 复 同 类 研 究 1.3 质 量 评 估 初 检 出 98 篇 中 英 文 文 献 阅 读 标 题 和 摘 要 进 行 初 筛, 排 除 与 研 究 目 的 无 关 的 文 章 后, 共 保 留 35 篇 文 献 做 进 一 步 分 析 2 结 果 2.1 排 斥 反 应 分 为 急 性 排 斥 反 应 和 慢 性 排 斥 反 应 急 性 排 斥 反 应 是 肝 移 植 后 最 常 见 的 引 起 肝 功 能 异 常 的 原 因 之 一, 也 是 肝 移 植 后 最 常 见 的 并 发 症 其 发 生 率 在 30%-70% 之 间, 最 常 见 于 肝 移 植 后 3 个 月 内, 尤 其 是 在 移 植 后 5-15 d [1] 移 植 后 中 晚 期 发 生 急 性 排 斥 反 应 的 患 者 多 有 减 免 疫 抑 制 剂 大 量 食 用 增 强 免 疫 力 食 物 呕 吐 腹 泻 等 病 史, 从 而 激 发 供 体 和 受 体 间 基 因 差 异 而 致 的 同 种 移 植 肝 的 炎 性 反 应, 主 要 影 响 小 叶 间 胆 管 和 血 管 的 内 皮 细 胞, 包 括 门 静 脉 和 肝 静 脉, 偶 尔 波 及 肝 动 脉 及 其 分 支, 参 与 反 应 的 细 胞 主 要 为 T 淋 巴 细 胞, 以 肝 细 胞 的 破 坏 为 主, 故 以 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 升 高 为 主, 也 可 伴 有 谷 氨 酰 转 移 酶 碱 性 磷 酸 酶 总 胆 红 素 直 接 胆 红 素 轻 度 升 高 及 外 周 血 白 血 病 嗜 酸 性 粒 细 胞 增 多 [2-4] 病 理 学 特 征 主 要 为 : 1 汇 管 区 炎 细 胞 浸 润, 包 括 淋 巴 母 细 胞 或 活 化 的 淋 巴 细 胞 中 性 粒 细 胞 和 嗜 酸 性 粒 细 胞 2 门 静 脉 或 中 央 静 脉 内 皮 细 胞 下 炎 症 3 胆 管 炎 和 胆 管 损 伤 诊 断 急 性 排 异 至 少 具 备 上 述 3 点, 同 时 伴 有 肝 功 受 损 的 指 标 慢 性 排 斥 反 应 多 在 移 植 后 1 年 内 发 生,3-6 个 月 为 高 峰 [5], 发 病 率 相 对 较 低, 约 为 0.07% [6] 慢 性 排 斥 反 应 的 发 生 与 急 性 排 斥 反 应 的 高 发 病 率 及 多 次 发 作 真 菌 感 染 肝 移 植 原 发 病 如 自 身 免 疫 性 肝 炎 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 乙 型 肝 炎 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 5687

3 或 丙 型 肝 炎 引 起 的 肝 硬 化 等 有 关 [7] 慢 性 排 斥 反 应 以 体 液 免 疫 为 主, 循 环 中 特 异 性 抗 体 低 水 平 的 免 疫 应 答 导 致 血 管 周 围 炎 症, 使 移 植 物 血 管 内 皮 持 续 低 程 度 的 损 害 伴 有 血 管 平 滑 肌 细 胞 增 生 阻 塞 血 管, 移 植 物 功 能 逐 渐 下 降 而 且 在 胆 管 消 失 前 一 般 有 逆 转 的 可 能 临 床 表 现 以 进 行 性 胆 汁 淤 积 引 起 的 功 能 持 续 障 碍 为 特 征, 尤 以 黄 疸 和 谷 氨 酰 转 移 酶 碱 性 磷 酸 酶 增 高 为 突 出, 而 谷 草 转 氨 酶 和 谷 丙 转 氨 酶 却 相 对 低,CR 早 期 最 突 出 的 特 点 是 严 重 的 胆 管 损 害, 通 常 伴 有 谷 胺 酰 氨 转 肽 酶 升 高 [2] 动 脉 和 胆 道 分 支 造 影 有 助 于 诊 断 肝 穿 活 检 可 确 诊, 病 理 组 织 学 上 有 两 个 重 要 的 诊 断 特 征 : 1 大 于 50% 的 汇 管 区 出 现 胆 管 消 失 2 累 及 大 中 动 脉 的 闭 塞 性 动 脉 病 慢 性 排 斥 反 应 是 以 胆 管 消 失 和 闭 塞 性 动 脉 病 变 为 主 2.2 胆 道 并 发 症 肝 移 植 后 胆 道 并 发 症 是 引 起 肝 功 能 异 常 的 又 一 常 见 原 因, 其 发 生 率 在 7%-30% 之 间 [8] 肝 移 植 后 胆 道 并 发 症 的 原 因 众 多, 公 认 的 有 手 术 技 术 因 素 缺 血 性 损 伤 保 存 性 损 伤 免 疫 性 损 伤 感 染 性 损 伤 原 发 疾 病 复 发 等 [9-10] 早 期 以 胆 漏 为 主, 晚 期 以 胆 道 结 石 胆 道 感 染 为 主, 有 不 少 可 发 生 在 肝 移 植 后 一 两 年 [11] 最 多 见 的 为 胆 管 狭 窄, 其 在 移 植 后 早 期 晚 期 均 可 发 生 胆 道 并 发 症 各 类 型 之 间 也 存 在 着 错 综 复 杂 的 因 果 关 系 缺 血 型 胆 道 损 伤 引 起 胆 管 缺 血 坏 死, 既 可 能 导 致 胆 漏, 也 可 能 同 时 导 致 非 吻 合 口 胆 管 狭 窄 ; 而 胆 管 狭 窄 可 增 加 吻 合 口 胆 漏 的 发 生 率, 也 是 引 起 胆 道 结 石 胆 道 感 染 的 重 要 因 素 [12] 所 有 类 型 的 胆 管 并 发 症 最 终 都 会 损 伤 胆 管 上 皮 细 胞, 并 累 及 到 胆 管 壁 的 组 织 结 构, 造 成 胆 道 阻 塞 或 狭 窄, 胆 汁 流 出 通 道 不 畅, 造 成 胆 汁 淤 积, 引 起 肝 功 能 异 常 [7] 临 床 表 现 常 有 发 热, 尿 色 深, 大 便 颜 色 变 浅 甚 至 白 陶 土 色 实 验 室 检 查 以 胆 红 素 升 高, 尤 其 是 直 接 胆 红 素 为 主, 同 时 伴 有 谷 氨 酰 转 移 酶 和 碱 性 磷 酸 酶 明 显 升 高 [13] 如 留 置 有 T 管, 可 行 T 管 造 影, 明 确 胆 道 排 空 胆 汁 情 况 无 T 管 者, 可 行 磁 共 振 胆 胰 管 成 像 内 窥 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 或 经 皮 肝 穿 胆 道 造 影 确 立 诊 断 和 定 位 病 变 位 置 2.3 血 管 并 发 症 包 括 肝 动 脉 狭 窄 或 闭 塞 门 静 脉 狭 窄 或 闭 塞 和 流 出 道 ( 肝 静 脉 下 腔 静 脉 ) 狭 窄 或 闭 塞 一 般 轻 度 血 管 狭 窄 可 不 引 起 肝 功 能 异 常, 只 有 当 血 管 狭 窄 比 较 严 重 甚 至 是 闭 塞 导 致 肝 脏 缺 血 或 淤 血, 从 而 使 肝 细 胞 大 量 坏 死 时 才 会 引 起 肝 功 能 异 常 [14], 实 验 室 检 查 可 表 现 为 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 谷 氨 酰 转 移 酶 碱 性 磷 酸 酶 总 胆 红 素 直 接 胆 红 素 均 升 高 肝 动 脉 狭 窄 肝 移 植 后 肝 动 脉 狭 窄 发 生 率 接 近 11%, 约 70% 狭 窄 发 生 在 吻 合 口, 常 发 生 在 移 植 后 3 个 月 内 [14] 成 人 肝 移 植 后 急 性 肝 动 脉 栓 塞 的 发 生 率 为 2.1%-5.4% [15] 许 多 肝 动 脉 血 栓 形 成 是 始 于 肝 动 脉 狭 窄 造 成 的 缓 慢 血 流 圈, 肝 动 脉 狭 窄 也 可 发 生 在 肝 内, 通 常 由 于 排 斥 反 应 所 造 成 小 儿 肝 移 植 后 血 管 并 发 症 发 生 率 较 成 人 高 肝 动 脉 狭 窄 多 与 吻 合 技 术 不 当 钳 夹 损 伤 排 斥 反 应 动 脉 血 管 壁 损 伤 等 有 关 [16] 肝 动 脉 狭 窄 时 的 临 床 表 现 差 别 较 大, 轻 者 可 无 症 状, 对 移 植 肝 功 能 无 影 响, 或 仅 有 转 氨 酶 胆 红 素 水 平 轻 度 升 高 ; 重 者 可 表 现 为 低 热 乏 力 倦 怠 右 上 腹 部 不 适 疼 痛 食 欲 缺 乏 恶 心 呕 吐 腹 泻 黄 疸 等, 实 验 室 检 查 肝 功 能 胆 红 素 明 显 升 高, 有 导 致 移 植 物 失 功 和 胆 道 并 发 症 的 潜 在 危 险 [13] 组 织 学 检 查 提 示 缺 血 性 改 变 超 声 检 查 是 常 用 的 检 测 方 法 可 观 察 肝 动 脉 血 流 腹 部 CT 血 管 成 像 可 直 观 显 示 狭 窄 的 部 位 范 围 及 与 周 围 血 管 的 关 系 数 字 减 影 血 管 造 影 对 诊 断 肝 动 脉 狭 窄 的 准 确 性 敏 感 性 最 高, 是 诊 断 肝 动 脉 狭 窄 的 金 标 准 门 静 脉 吻 合 口 狭 窄 和 门 静 脉 血 栓 门 静 脉 吻 合 口 狭 窄 和 门 静 脉 血 栓 形 成 是 原 位 肝 移 植 后 最 常 见 的 门 静 脉 并 发 症 门 静 脉 狭 窄 在 小 儿 活 体 供 肝 肝 移 植 后 发 生 率 可 高 达 22%, 在 成 人 全 肝 移 植 中 发 生 率 0.6%-3%, 而 门 静 脉 血 栓 形 成 的 发 生 率 则 为 1%-2% [16] 成 人 全 肝 移 植 者, 移 植 前 受 体 门 静 脉 病 变 是 导 致 移 植 后 门 脉 血 栓 形 成 和 狭 窄 的 重 要 因 素 门 静 脉 狭 窄 或 闭 塞 的 临 床 表 现 取 决 于 闭 塞 的 部 位 狭 窄 的 部 位 和 范 围 以 及 门 脉 高 压 的 严 重 程 度, 主 要 表 现 为 静 脉 曲 张 消 化 道 出 血 脾 大 腹 水 等 实 验 室 检 查 早 期 肝 功 能 可 仅 表 现 为 转 氨 酶 升 高, 严 重 时 转 氨 酶 及 胆 红 素 均 升 高 [3] 多 普 勒 超 声 CT MRI 均 有 助 于 诊 断 流 出 道 狭 窄 或 闭 塞 主 要 表 现 为 腹 水 肝 大 腹 部 压 痛 下 肢 水 肿 等 腹 部 超 声 肝 脏 增 强 CT MRI 上 可 有 相 应 改 变, 数 字 减 影 血 管 造 影 是 显 示 流 出 道 解 剖 及 其 病 变 的 金 标 准 下 腔 静 脉 狭 窄 下 腔 静 脉 狭 窄 的 发 生 率 为 1%-3.6% [16], 在 采 用 背 驮 式 肝 移 植 技 术 时 尤 易 发 生, 主 要 归 因 于 手 术 技 术, 如 吻 合 时 受 体 或 供 体 肝 后 下 腔 静 脉 保 留 剪 切 太 多 或 缝 合 时 对 位 不 良 等, 但 也 有 其 他 方 面 的 原 因 如 移 植 肝 过 度 肿 胀 肝 段 下 腔 静 脉 旁 血 肿 压 迫 等 2.4 嗜 肝 病 毒 感 染 或 复 发 主 要 包 括 乙 型 病 毒 性 肝 炎 丙 型 病 毒 性 肝 炎 乙 丙 型 肝 炎 患 者 外 周 血 单 核 细 胞 脾 脏 骨 髓 淋 巴 结 胰 腺 肾 上 腺 等 组 织 中 均 有 乙 型 肝 炎 病 毒 和 丙 型 肝 炎 病 毒 存 在, 并 且 乙 型 肝 炎 病 毒 和 丙 型 肝 炎 病 毒 可 在 外 周 血 单 个 核 细 胞 中 复 制, 肝 移 植 受 者 体 内 残 余 的 乙 型 肝 炎 病 毒 和 丙 型 肝 炎 病 毒 可 再 感 染 移 植 的 肝 脏 丙 肝 肝 硬 化 患 者 移 植 后 尚 无 类 似 可 用 于 预 防 复 发 的 药 物 及 其 他 方 法, 故 术 后 不 同 时 间 内 基 本 会 复 发 在 核 苷 类 似 物 联 合 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 应 用 于 临 床 预 防 肝 移 植 后 乙 肝 复 发 之 前, 乙 肝 复 发 是 引 起 5688 P.O. Box 1200, Shenyang

4 肝 功 能 异 常 最 常 见 的 原 因 [17] 目 前 随 着 上 述 药 物 的 使 用, 乙 肝 复 发 发 生 率 显 著 降 低, 由 其 导 致 的 肝 功 能 异 常 也 随 之 减 少 少 部 分 患 者 乙 肝 复 发 的 主 要 与 病 毒 变 异 或 自 行 停 用 抗 病 毒 药 有 关 [18] 乙 肝 及 丙 肝 复 发 后 的 临 床 表 现 主 要 有 乏 力 倦 怠 肝 区 不 适 食 欲 差 恶 心 等 实 验 室 检 查 肝 功 能 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 明 显 升 高, 严 重 时 胆 红 素 显 著 升 高, 转 氨 酶 逐 渐 降 低, 出 现 酶 胆 分 离 现 象 [3], 乙 肝 五 项 呈 小 三 阳 或 大 三 阳, 乙 型 肝 炎 病 毒 -DNA > 10 3 copies, 出 现 YMDD 或 YVDD 变 异, 抗 丙 型 肝 炎 病 毒 (+), 丙 型 肝 炎 病 毒 -RNA > 10 3 copies 等 肝 移 植 后 除 检 测 肝 功 能 外, 应 常 规 检 测 乙 型 肝 炎 病 毒 DNA 和 丙 型 肝 炎 病 毒 RNA, 并 以 此 作 为 肝 炎 复 发 的 早 期 诊 断 标 准 [19] 血 清 学 检 测 全 阴 性 病 不 能 除 外 肝 炎 的 复 发 肝 穿 活 检 可 证 实 2.5 非 嗜 肝 病 毒 感 染 包 括 巨 细 胞 病 毒 EB 病 毒 单 纯 疱 疹 病 毒 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 风 疹 病 毒 等 其 中 肝 移 植 后 巨 细 胞 病 毒 感 染 最 常 见, 也 是 造 成 肝 移 植 后 肝 功 能 异 常 的 原 因 之 一, 感 染 率 达 30%-65%, 但 仅 约 有 2.1% 的 患 者 发 生 巨 细 胞 病 毒 性 肝 炎, 出 现 肝 功 能 异 常 [20] 巨 细 胞 病 毒 感 染 引 起 的 肝 功 能 异 常 多 为 轻 到 重 度 异 常, 且 多 发 生 于 移 植 后 大 剂 量 免 疫 抑 制 治 疗 期 间 [21] 临 床 表 现 为 发 热 咳 嗽 咳 痰 腹 泻 黄 疸 等 实 验 室 检 查 除 肝 功 能 异 常 外, 还 可 伴 有 白 血 病 减 少, 淋 巴 细 胞 升 高, 病 毒 全 项 相 关 抗 体 阳 性, 巨 细 胞 病 毒 -pp65 巨 细 胞 病 毒 -DNA 阳 性 等 其 中 pp65 抗 原 的 检 测 有 较 高 的 敏 感 性 和 特 异 性, 可 在 出 现 症 状 前 几 天 至 1 周 得 到 阳 性 结 果, 检 测 巨 细 胞 病 毒 -DNA 有 利 于 正 确 诊 断 巨 细 胞 病 毒 感 染, 还 可 预 测 巨 细 胞 病 毒 肺 炎 的 发 生 和 复 发 组 织 活 检 的 免 疫 组 织 化 学 检 测 是 诊 断 巨 细 胞 病 毒 感 染 的 金 标 准 特 征 性 病 理 表 现 是 : 肝 细 胞 胆 管 上 皮 或 内 皮 细 胞 的 细 胞 核 或 细 胞 质 内 出 现 病 毒 包 涵 体, 有 时 在 坏 死 的 肝 细 胞 或 有 包 涵 体 的 肝 细 胞 周 围 见 到 中 性 粒 细 胞 围 绕, 形 成 微 脓 肿, 具 有 一 定 特 征 性 此 外, 巨 细 胞 病 毒 肝 炎 的 病 理 特 点 还 包 括 肝 细 胞 点 状 坏 死 胆 管 细 胞 增 生 Kupffer 细 胞 大 轻 度 小 叶 结 构 紊 乱 可 有 轻 度 的 浆 细 胞 淋 巴 细 胞 性 汇 管 区 炎 3 种 常 用 检 测 方 法 各 有 优 势, 综 合 使 用 更 有 利 于 临 床 诊 断 2.6 新 发 自 身 免 疫 性 肝 病 或 原 有 自 身 免 疫 性 肝 病 复 发 新 发 自 身 免 疫 性 肝 病 是 指 非 自 身 免 疫 性 肝 病 者 行 肝 移 植 后 发 生 自 身 免 疫 性 肝 病 样 的 临 床 血 清 和 组 织 学 特 征, 也 包 括 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 和 自 身 免 疫 性 肝 炎 3 种 类 型 自 身 免 疫 性 肝 病 行 肝 移 植 术 后 长 期 生 存 者 的 复 发 率 较 高,10 年 复 发 率 达 40%-60% [22] 故 随 着 术 后 时 间 的 存 活 时 间 的 延 长, 自 身 免 疫 性 肝 病 导 致 的 肝 功 能 异 常 现 象 将 会 越 来 越 多 早 期 肝 功 能 可 出 现 轻 中 度 异 常, 如 不 及 时 治 疗, 3% 患 者 10 年 内 需 进 行 再 次 移 植 [23] 临 床 表 现 有 皮 肤 瘙 痒 黄 疸 肝 脾 肿 大 等 因 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 患 者 以 损 伤 胆 管 为 主, 早 期 常 表 现 为 梗 阻 酶 碱 性 磷 酸 酶 谷 氨 酰 转 移 酶 总 胆 红 素 直 接 胆 红 素 轻 中 度 升 高, 伴 或 不 伴 转 氨 酶 升 高, 如 早 期 得 不 到 有 效 治 疗, 转 氨 酶 及 梗 阻 酶 均 会 升 高 [3] 自 身 免 疫 性 肝 炎 是 一 种 慢 性 进 行 性 肝 炎, 主 要 损 伤 肝 细 胞, 故 血 清 学 以 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 升 高 为 主 [24] 除 上 述 肝 酶 升 高 外, 自 免 肝 患 者 血 清 中 常 会 特 异 性 的 出 现 一 些 自 身 抗 体 自 身 免 疫 性 肝 炎 肝 移 植 后 自 身 免 疫 性 肝 炎 复 发 率 约 17% 新 发 自 身 免 疫 性 肝 炎 发 生 率 < 5% [23] 根 据 血 清 自 身 抗 体 的 不 同, 将 其 分 为 Ⅰ 型 和 Ⅱ 型 ANA SMA 是 Ⅰ 型 自 身 免 疫 性 肝 炎 的 典 型 血 清 学 标 志, 抗 LKM-1 抗 体 和 抗 LC-1 抗 体 是 Ⅱ 型 自 身 免 疫 性 肝 炎 的 典 型 血 清 学 标 志 此 外 两 型 自 身 免 疫 性 肝 炎 均 伴 有 IgG r- 球 蛋 白 升 高 有 学 者 提 出 复 发 性 或 新 发 自 身 免 疫 性 肝 炎 的 最 低 诊 断 标 准 是 [25] :1 界 面 肝 炎 伴 门 管 区 淋 巴 细 胞 浸 润 2ANA SMA 或 抗 LKM-1 抗 体 的 滴 度 明 显 升 高 ( 1 160) 3 高 丙 种 球 蛋 白 血 症 4 除 外 病 毒 或 药 物 相 关 性 肝 炎 以 及 迟 发 性 急 性 排 斥 反 应 或 慢 性 排 斥 反 应 [22] 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 Koflyar 等 长 期 随 访 研 究 显 示, 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 复 发 率 5 年 为 18%,10 年 达 30% 复 发 诊 断 主 要 依 据 病 理 检 查, 肝 移 植 后 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 复 发 患 者 血 清 AMA 及 其 亚 型 M2 M4 M9 可 阳 性, 尤 其 是 M2 亚 型 阳 性 最 具 有 诊 断 意 义 ;IgG r- 球 蛋 白 亦 会 升 高, 但 其 临 床 表 现 生 化 检 查 免 疫 学 检 查 均 无 特 异 性, 不 能 单 独 作 为 诊 断 复 发 的 依 据 肝 穿 刺 组 织 学 检 查 是 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 肝 移 植 后 复 发 的 金 标 准 肝 脏 组 织 学 改 变 包 括 单 核 细 胞 性 炎 细 胞 浸 润 淋 巴 细 胞 聚 集 上 皮 样 肉 芽 肿 及 胆 管 损 伤 ( 淋 巴 细 胞 性 胆 管 炎 胆 管 基 底 膜 破 裂 ) 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 肝 移 植 后 10 年 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 复 发 率 较 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 高, 为 40% [22] 其 诊 断 目 前 尚 缺 乏 特 异 性 实 验 室 指 标, 主 要 依 靠 肝 活 检 和 胆 管 造 影 实 验 室 检 查 多 种 抗 体 如 ANA SMA AMA ANCA 等 都 可 以 在 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 患 者 血 清 中 出 现 肝 穿 病 理 表 现 为 纤 维 性 胆 管 炎 和 ( 或 ) 大 胆 管 纤 维 闭 塞 性 损 害, 伴 或 不 伴 胆 管 发 育 不 良 及 胆 汁 性 肝 硬 化 胆 管 造 影 显 示 串 珠 样 和 不 规 则 的 非 吻 合 口 胆 道 狭 窄 2.7 新 发 肿 瘤 或 原 有 肿 瘤 复 发 肿 瘤 肝 移 植 后 由 于 免 疫 抑 制 剂 的 应 用 降 低 了 机 体 的 免 疫 监 视 功 能, 导 致 体 内 潜 在 肿 瘤 细 胞 的 增 殖 分 化, 也 为 一 些 致 瘤 病 毒 的 激 ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 5689

5 活 扩 增 提 供 有 利 环 境 同 时 钙 调 磷 酸 酶 抑 制 剂 如 环 孢 素 他 克 莫 司 本 身 有 一 定 的 致 癌 作 用 [26], 肝 癌 肝 移 植 患 者 术 后 肿 瘤 复 发 及 新 发 肿 瘤 的 危 险 性 较 普 通 人 群 明 显 提 高 据 报 道 肝 移 植 后 新 发 肿 瘤 发 生 率 在 3%-26% [27-28], 而 肝 移 植 后 肝 癌 复 发 者 中 以 肝 外 转 移 较 多 见, 肝 外 转 移 者 达 87.8%, 仅 有 41.5% 患 者 出 现 肝 内 肿 瘤 复 发 因 此, 肿 瘤, 尤 其 是 肝 脏 肿 瘤 成 为 肝 移 植 后 引 起 肝 功 能 异 常 的 一 个 重 要 原 因 然 而, 无 论 是 新 发 肿 瘤 或 原 有 肿 瘤 复 发, 早 期 一 般 不 会 造 成 肝 功 能 异 常, 只 有 当 肿 瘤 生 长 到 一 定 程 度 压 迫 胆 管 导 致 胆 汁 淤 积 或 肿 瘤 坏 死 时 才 会 出 现 肝 功 能 异 常, 从 而 表 现 出 以 梗 阻 酶 升 高 为 主 或 以 转 氨 酶 升 高 为 主 肝 移 植 后 定 期 复 查 肿 瘤 标 记 物 及 腹 部 CT 或 MRI 等 有 助 于 早 期 诊 断, 必 要 时 可 行 病 理 穿 刺 活 检 2.8 原 发 性 移 植 物 无 功 能 原 发 性 移 植 物 无 功 能 是 指 移 植 肝 肝 功 能 衰 竭 导 致 移 植 受 者 术 后 30 d 内 死 亡, 是 肝 移 植 后 早 期 肝 功 能 异 常 的 主 要 原 因 之 一 其 发 生 是 多 因 素 造 成 的, 如 供 肝 质 量 供 体 基 础 疾 病 供 肝 获 取 技 术 术 中 低 血 压 与 再 灌 注 损 伤 受 体 因 素 如 肾 功 能 不 全 等, 非 继 发 于 肝 动 脉 栓 塞 胆 道 并 发 症 复 发 性 疾 病 或 急 性 排 斥 临 床 上 表 现 为 黄 疸 不 同 程 度 的 肝 昏 迷 出 血 倾 向 等 实 验 室 检 查 早 期 出 现 转 氨 酶 和 胆 红 素 的 升 高, 数 天 后 转 氨 酶 迅 速 下 降, 而 其 他 指 标 继 续 上 升, 呈 酶 疸 分 离 现 象, 同 时 凝 血 功 能 变 差 PTINR 3.0,pH 7.3 和 ( 或 ) 血 清 乳 酸 浓 度 正 常 2 倍 [29] 病 理 表 现 为 肝 细 胞 大 范 围 水 样 气 球 样 及 脂 肪 变 性 带 状 或 融 合 的 凝 固 性 坏 死, 尤 其 是 门 静 脉 周 围 或 桥 接 坏 死, 并 有 中 性 粒 细 胞 浸 润 及 淤 胆 目 前 并 无 有 效 的 治 疗 方 法, 再 次 肝 移 植 是 挽 救 患 者 生 命 的 惟 一 措 施 2.9 小 体 积 综 合 征 也 是 导 致 肝 移 植 后 早 期 出 现 肝 功 能 异 常 的 原 因 之 一 由 于 小 体 积 供 肝 或 其 他 原 因 如 手 术 等 导 致 门 静 脉 高 压 和 门 静 脉 过 度 灌 注, 造 成 肝 功 能 损 害, 致 使 移 植 肝 不 能 满 足 受 体 代 谢 的 需 要 而 发 生 一 系 列 临 床 症 候 群, 在 肝 移 植 后 1 周 内 出 现 无 明 确 原 因 的 进 展 性 高 胆 红 素 血 症 胃 肠 道 出 血 腹 水 及 凝 血 障 碍 等 表 现 实 验 室 检 查 总 胆 红 素 直 接 胆 红 素 明 显 升 高 转 氨 酶 轻 到 中 度 升 高 凝 血 时 间 延 长 肝 脏 组 织 学 表 现 为 门 脉 高 灌 注 及 继 发 性 肝 动 脉 灌 注 不 足 前 者 以 小 叶 中 央 区 病 变 为 主, 肝 窦 扩 张 及 淤 血 肝 窦 内 皮 细 胞 变 性 坏 死 红 细 胞 外 溢 至 周 围 肝 实 质 内 形 成 片 状 出 血 周 围 肝 细 胞 气 球 样 变 和 小 泡 性 脂 肪 变 ; 后 者 表 现 为 肝 细 胞 因 缺 血 萎 缩 凋 亡 或 缺 失, 肝 板 网 状 支 架 塌 陷, 肝 细 胞 淤 胆 及 胆 管 胆 栓 形 成, 肝 实 质 带 状 出 血 或 缺 血 性 梗 死 [30] 2.10 缺 血 - 再 灌 注 损 伤 缺 血 - 再 灌 注 损 伤 是 肝 移 植 后 早 期 最 常 见 的 引 起 肝 功 能 异 常 的 原 因, 多 发 生 于 移 植 后 1 个 月 内, 以 1 周 内 最 多 见 早 期 表 现 为 在 移 植 后 的 几 天 内 出 现 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 明 显 升 高, 通 常 可 于 肝 移 植 后 1 周 内 恢 复 正 常 ; 而 严 重 的 缺 血 - 再 灌 注 损 伤 则 出 现 总 胆 红 素 谷 氨 酰 转 移 酶 碱 性 磷 酸 酶 HA 持 续 升 高, 同 时 伴 有 白 蛋 白 前 白 蛋 白 丁 酰 胆 碱 酯 酶 下 降, 若 处 理 不 及 时 可 导 致 移 植 物 失 功 [31] 病 理 表 现 以 肝 细 胞 水 样 气 球 样 变 性 及 脂 肪 变 性 伴 肝 实 质 淤 胆 为 主, 汇 管 区 炎 症 轻 微, 重 者 可 出 现 肝 腺 泡 Ⅲ 带 为 主 的 肝 细 胞 坏 死 2.11 Gilbert 综 合 征 随 访 过 程 中, 有 些 患 者 复 查 肝 功 发 现 仅 胆 红 素 轻 度 升 高, 以 间 接 胆 红 素 升 高 为 主, 转 氨 酶 正 常 [32], 且 多 无 明 显 临 床 表 现, 少 数 患 者 可 有 轻 度 黄 疸 乏 力 消 化 不 良 或 腹 部 不 适, 常 因 受 凉 感 染 疲 劳 情 绪 波 动 而 加 重 对 这 类 患 者 可 行 苯 巴 比 妥 试 验, 若 口 服 苯 巴 比 妥 后 胆 红 素 降 至 正 常, 并 排 除 其 他 引 起 胆 红 素 升 高 的 病 因, 如 排 异 反 应 病 毒 性 肝 炎 血 管 及 胆 道 并 发 症 等 则 可 考 虑 Gilbert 综 合 征 本 病 一 般 对 正 常 生 活 和 工 作 无 影 响, 也 不 会 影 响 患 者 生 存 期, 一 般 无 需 特 殊 治 疗 2.12 乳 头 肌 功 能 紊 乱 临 床 上 较 少 见, 但 也 是 引 起 肝 移 植 后 肝 功 能 异 常 的 原 因 之 一 多 发 生 在 胆 总 管 端 端 吻 合 者 中, 在 没 有 任 何 胆 道 机 械 梗 阻 的 情 况 下, 胆 总 管 呈 弥 漫 性 扩 张, 推 测 与 肝 移 植 中 十 二 指 肠 乳 头 肌 长 时 间 缺 血 及 除 神 经 状 态 有 关 [33] 实 验 室 检 查 胆 红 素 长 期 间 断 升 高, 且 以 直 接 胆 红 素 升 高 为 主, 伴 或 不 伴 有 谷 氨 酰 转 移 酶 碱 性 磷 酸 酶 及 转 氨 酶 升 高 诊 断 乳 头 肌 功 能 紊 乱, 也 需 排 除 其 他 原 因 引 起 的 肝 功 能 异 常 2.13 放 射 性 肝 炎 临 床 上 亦 不 多 见 由 于 肝 脏 肿 瘤 局 部 放 射 治 疗 导 致 肝 脏 损 害, 称 之 为 放 射 性 肝 炎, 多 发 生 于 肝 癌 放 疗 后 2-6 个 月 内, 临 床 表 现 为 突 然 出 现 黄 疸, 呈 进 行 性 加 重, 可 伴 乏 力 恶 心 食 欲 下 降 实 验 室 检 查 谷 丙 转 氨 酶 谷 草 转 氨 酶 谷 氨 酰 转 移 酶 碱 性 磷 酸 酶 总 胆 红 素 直 接 胆 红 素 均 可 升 高 [34] 此 病 预 后 不 佳, 一 般 保 守 治 疗 基 本 无 效, 多 在 1-3 个 月 内 死 亡 2.14 药 物 性 肝 损 害 肝 移 植 术 后 各 种 药 物 引 起 的 肝 功 能 异 常 并 不 少 见, 发 生 率 约 为 3.9% [34] 患 者 常 有 免 疫 抑 制 剂 抗 生 素 类 他 汀 类 中 成 药 或 静 脉 营 养 类 等 药 物 使 用 史 这 些 药 物 或 直 接 影 响 肝 细 胞 代 谢 导 致 肝 细 胞 损 害, 或 抑 制 胆 汁 排 泄 损 害 胆 管 上 皮, 最 终 导 致 肝 功 能 异 常, 实 验 室 检 查 表 现 为 以 转 氨 酶 升 高 为 主 或 梗 阻 酶 升 高 为 主, 在 病 理 上 没 有 特 征 性 表 现 [35] 临 床 表 现 为 黄 疸 乏 力 倦 怠 肝 区 不 适 食 欲 下 降 恶 心 呕 吐 发 热 皮 疹 尿 色 深 等 因 此 诊 断 极 其 困 难 药 物 性 肝 损 害 诊 断 的 需 考 虑 一 下 几 方 面 :1 有 于 药 物 性 肝 损 害 发 病 规 律 相 一 致 的 潜 伏 期 2 停 药 后 5690 P.O. Box 1200, Shenyang

6 肝 功 能 异 常 指 标 可 逐 渐 恢 复 3 借 助 医 学 影 像 学 检 查 肝 穿 刺 活 检 病 理 学 等 特 殊 检 查 排 除 了 其 他 可 能 导 致 肝 损 伤 的 病 因 或 疾 病 4 再 次 用 药 反 应 阳 性 符 合 以 上 诊 断 标 准 的 1+2+3, 或 前 3 项 中 的 2 项, 加 上 第 4 项, 可 确 诊 为 药 物 性 肝 损 伤 值 得 一 提 的 是 抗 排 斥 药 物 除 了 引 起 一 般 的 肝 功 能 损 害 外, 严 重 时 因 其 免 疫 抑 制 可 诱 发 暴 发 性 肝 衰 竭 临 床 经 过 凶 险, 患 者 多 于 发 病 后 数 月 甚 至 数 周 内 因 为 暴 发 性 肝 衰 竭 而 迅 速 死 亡 3 讨 论 伦 理 要 求 : 没 有 与 相 关 伦 理 道 德 冲 突 的 内 容 学 术 术 语 : 嗜 肝 病 毒 - 嗜 肝 DNA 病 毒 科 包 括 人 乙 型 肝 炎 病 毒 及 数 种 动 物 的 肝 炎 病 毒 此 类 病 毒 有 kb 长, 部 分 双 链 DNA 基 因 组, 外 有 包 膜, 核 心 内 有 基 因 组 及 病 毒 编 码 的 特 异 DNA 聚 合 酶 除 病 毒 颗 粒 外, 产 生 大 量 的 病 毒 包 膜 脂 蛋 白 颗 粒, 仅 有 很 窄 的 宿 主 范 围, 一 般 可 持 续 性 病 毒 感 染, 而 且 有 较 明 确 ( 但 不 一 定 是 绝 对 ) 的 嗜 肝 性 作 者 声 明 : 文 章 为 原 创 作 品, 数 据 准 确, 内 容 不 涉 及 泄 密, 无 一 稿 两 投, 无 抄 袭, 无 内 容 剽 窃, 无 作 者 署 名 争 议, 无 与 他 人 课 题 以 及 专 利 技 术 的 争 执, 内 容 真 实, 文 责 自 负 肝 移 植 后 导 致 肝 功 能 异 常 的 原 因 众 多, 最 常 见 的 原 因 依 次 是 急 性 排 斥 反 应 胆 道 并 发 症 及 病 毒 感 染 [28] 随 着 术 后 患 者 生 存 期 的 延 长, 自 身 免 疫 性 肝 病 及 肿 瘤 的 复 发 率 逐 渐 升 高, 故 对 术 后 时 间 较 长 的 患 者, 需 除 外 这 二 者 所 致 的 肝 功 能 异 常 移 植 后 早 期, 尤 其 是 1 月 内 出 现 肝 功 能 异 常, 需 警 惕 小 体 积 综 合 征 和 原 发 性 移 植 物 无 功 的 发 生 各 种 原 因 引 起 的 肝 功 能 异 常, 转 氨 酶 及 胆 红 素 升 高 的 程 度 不 尽 相 同 急 性 排 斥 反 应 自 身 免 疫 性 肝 炎 病 毒 感 染 门 静 脉 及 肝 静 脉 狭 窄 缺 血 - 再 灌 注 损 伤 等 以 肝 细 胞 破 为 主, 转 氨 酶 升 高 较 胆 红 素 升 高 显 著 ; 慢 性 排 斥 反 应 胆 道 并 发 症 肝 动 脉 狭 窄 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 等 以 胆 管 损 伤 为 主, 故 早 期 以 梗 阻 酶 碱 性 磷 酸 酶 谷 氨 酰 转 移 酶 总 胆 红 素 直 接 胆 红 素 升 高 为 主, 如 得 不 到 有 效 治 疗, 随 后 转 氨 酶 也 会 升 高 ; 肿 瘤 导 致 的 肝 功 能 异 常 视 肿 瘤 大 小 压 迫 部 位 不 同, 可 表 现 出 以 转 氨 酶 升 高 为 主 或 以 胆 红 素 升 高 为 主 此 外, 仔 细 询 问 病 史 也 十 分 重 要 急 性 排 斥 反 应 患 者 多 有 免 疫 抑 制 剂 减 量 或 食 用 可 提 高 免 疫 力 食 物 史 ; 巨 细 胞 病 毒 感 染 患 者 除 肝 功 能 异 常 外, 常 伴 有 发 热 咳 嗽 咳 痰 等 ; 药 物 性 肝 损 害 患 者 多 有 特 殊 用 药 史, 因 此, 仔 细 询 问 病 史 有 助 于 早 期 诊 断 总 之, 肝 移 植 后 肝 功 能 异 常 的 原 因 复 杂 多 样, 临 床 表 现 可 能 不 典 型 临 床 工 作 中, 应 重 视 尽 量 详 尽 的 采 集 病 史, 根 据 转 氨 酶 和 胆 红 素 升 高 的 具 体 情 况, 首 先 考 虑 引 起 肝 功 能 异 常 的 常 见 原 因, 经 临 床 证 实 排 除 后 再 考 虑 其 他 相 对 不 常 见 原 因, 并 结 合 实 验 室 检 查 影 像 学 检 查 及 肝 脏 穿 刺 病 理 活 检, 尽 早 明 确 病 因 及 治 疗 作 者 贡 献 : 第 一 作 者 和 通 讯 作 者 构 思 并 设 计 综 述, 第 一 作 者 起 草, 通 讯 作 者 审 校, 第 一 作 者 对 文 章 负 责 利 益 冲 突 : 课 题 未 涉 及 任 何 厂 家 及 相 关 雇 主 或 其 他 经 济 组 织 直 接 或 间 接 的 经 济 或 利 益 的 赞 助 4 参 考 文 献 [1] 郑 树 森. 肝 脏 移 植 [M]. 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社, 2001: [2] Chiu KW, Chen YS, Vanessa H, et al. Characterization of liver enzymes on living related liver transplantation patients with acute rejection. H epato Gastroenterology.2005;52: [3] 姚 桂 玲, 李 玲, 王 丽, 等. 肝 移 植 患 者 生 化 系 列 指 标 40 例 分 析 [J]. 中 国 卫 生 检 验 杂 志, 2005,15(8): [4] 孙 蕾, 张 秀 明, 张 伟 铮. 肝 癌 患 者 肝 移 植 急 性 排 斥 反 应 8 项 肝 功 能 指 标 的 变 化 及 临 床 意 义 [J]. 现 代 检 验 医 学 杂 志,2007, 22(2): [5] 窦 晓 光, 丁 阳. 肝 移 植 后 肝 功 能 异 常 的 诊 断 及 内 科 处 理 [J]. 大 连 大 学 学 报,2006,27(4): [6] 卢 长 江, 陆 才 德, 裘 丰, 等. 肝 移 植 术 后 中 远 期 并 发 症 及 其 转 归 [J]. 现 代 实 用 医 学, 2011, 23(7): [7] Jain A, Demetris AJ, Kashyap R, et al. Does tacrolimus offer virtual freedom from chronic rejection after primary liver transplantation?risk and prognostic factors in 1,048 liver transplantations with a mean follow-up of 6 years. Liver Transpl.2001;7: [8] Moser MA, Wall WJ.Management of biliary problems after liver transplantation. Liver T ranspl.2001;7(11): [9] Wojcicki M,Milkiewicz P,Silva M.Biliary tract complications after liver transplantation:areview.dig Surg.2008;25(4): [10] Velchev L. Biliary complications after liver transplantation.khirurgiia(sofiia).2008;(3): [11] 唐 斌, 张 国 伟, 周 杰, 等.172 例 肝 移 植 术 后 不 同 类 型 胆 道 并 发 症 回 顾 性 分 析 [J]. 第 三 军 医 大 学 学 报,2011,33(12): [12] 闫 宏 宪, 李 立, 李 朝 辉, 等. 原 位 肝 移 植 术 后 胆 石 成 因 的 分 析 和 治 疗 [J]. 第 三 军 医 大 学 学 报,2007,29(16): [13] 夏 春 燕, 刘 惠 敏, 丛 文 铭. 肝 移 植 术 后 三 种 主 要 并 发 症 患 者 的 肝 生 化 指 标 变 化 特 点 分 析 [J]. 肝 脏, 2009,14(6): [14] Pastacaldi S,Teixeira R,Montalto P, et al. Hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation:a review of nonsurgical causes. Liver Transpl.2001;7(2): [15] Oh CK,Pelletier SJ,Sawyer RG,et al.uni and multivariate analysis of risk factors for early and late hepatic artery thrombosis after liver transplantation. Transplantation. 2001; 71(6): [16] Pawlak J, Grodzicki M, Leowska E, et al. Vascular complications after liver transplantation.transplantation Proceedings.2003;35(6): [17] Samuel D.Liver transplantation and hepatitis B virus infection:the situation seems to be under control.but the virus is still there. Hepatol.2001;34: ISSN CN /R CODEN: ZLKHAH 5691

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