所 謂 血 尿 是 指 尿 液 中 呈 現 過 多 的 紅 血 球, 正 常 人 平 均 一 天 尿 液 中 所 含 紅 血 球 約 有 一 百 萬 個 1, 每 毫 升 尿 液 最 多 可 達 5000~10000 個 紅 血 球, 相 當 於 尿 液 檢 查 中 高 倍 鏡 檢 ( high p

Transcription

1 血 尿 的 診 斷 與 治 療 年 的 新 觀 念 陳 達 隆 蔡 敦 仁 * 台 北 市 立 忠 孝 醫 院 腎 臟 內 科 * 國 立 台 灣 大 學 附 設 醫 院 腎 臟 內 科 摘 要 血 尿 為 臨 床 上 常 見 的 問 題, 原 因 可 以 是 自 癒 性 的 ( self-limited ), 也 可 以 是 嚴 重 疾 病 ( 如 癌 症 ) 自 從 尿 液 試 紙 ( urine dipstick ) 大 量 使 用 後, 無 症 狀 血 尿 之 病 人 大 幅 增 加, 全 世 界 每 年 被 發 現 有 數 百 萬 以 上 的 病 人, 因 此 血 尿 的 診 斷 與 治 療 益 形 重 要 ; 而 血 尿 之 診 斷 在 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 檢 查 之 外, 常 需 仰 賴 影 像 學 及 病 理 切 片 之 輔 助, 而 這 些 檢 查 多 為 昂 貴, 耗 時 或 具 侵 襲 性 且 很 多 檢 查 不 一 定 有 結 果 為 使 病 人 避 免 不 必 要 的 檢 查 所 帶 來 之 傷 害, 以 及 減 少 醫 療 資 源 浪 費, 建 立 適 當 的 診 斷 流 程 是 絕 對 必 要 的 而 近 年 來 由 於 實 證 醫 學 觀 念 的 引 進, 血 尿 的 診 斷 與 治 療 有 了 相 當 的 改 變 本 文 先 就 血 尿 在 定 義 上 的 爭 議, 以 及 假 性 血 尿 提 出 討 論 其 次 深 入 就 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 檢 查 和 影 像 學 檢 查 病 理 切 片 等 所 能 提 供 的 線 索, 以 及 其 優 缺 點 做 探 討, 並 以 最 新 的 觀 念 建 議 適 當 的 診 斷 流 程 而 後 再 就 幾 個 常 見 爭 議 問 題 作 討 論, 並 列 舉 數 個 血 尿 病 例 作 為 診 治 之 參 考 最 後 統 計 臺 大 醫 院 民 國 88 年 1 月 間 301 位 門 診 血 尿 病 人, 就 病 人 之 臨 床 觀 察 和 經 驗 與 大 家 分 享 期 盼 透 過 本 文 的 介 紹, 使 大 家 對 於 血 尿 診 斷 與 治 療 的 最 新 知 識 有 所 了 解, 從 而 使 病 人 得 到 最 佳 的 治 療 關 鍵 詞 : 血 尿 ( Hematuria ) 前 言 引 起 血 尿 之 病 因 很 多, 要 做 正 確 的 診 斷 殊 為 不 易, 有 些 病 因 在 病 史 和 理 學 檢 查 階 段 已 甚 為 明 顯 ( 如 泌 尿 道 感 染 ), 但 有 些 則 需 配 合 實 驗 室 檢 查, 或 影 像 學 之 檢 查 ( 如 結 石 ), 也 有 些 本 身 只 能 靠 實 驗 室 ( 如 高 鈣 尿 症 ) 或 影 像 學 檢 查, 而 甚 多 重 要 病 因, 尚 需 進 一 步 做 病 理 切 片 ( 如 腎 絲 球 腎 炎 和 惡 性 腫 瘤 ), 然 而 眾 多 影 像 學 檢 查 和 病 理 切 片 頗 具 侵 襲 性 且 有 些 費 用 甚 為 昂 貴, 故 唯 有 熟 悉 血 尿 之 病 因, 並 深 入 了 解 各 疾 病 之 病 史 理 學 檢 查 實 驗 室 影 像 學 之 診 斷 特 徵, 及 診 斷 之 方 法, 並 配 合 流 行 病 學 之 研 究, 方 能 選 擇 適 當 檢 查, 達 到 最 少 花 費 最 低 傷 害 的 過 程, 而 達 最 高 診 斷 效 果 本 文 就 血 尿 做 一 系 統 性 介 紹, 提 供 適 當 診 斷 步 驟 及 檢 查, 而 據 以 得 到 有 效 治 療 血 尿 之 定 義

2 所 謂 血 尿 是 指 尿 液 中 呈 現 過 多 的 紅 血 球, 正 常 人 平 均 一 天 尿 液 中 所 含 紅 血 球 約 有 一 百 萬 個 1, 每 毫 升 尿 液 最 多 可 達 5000~10000 個 紅 血 球, 相 當 於 尿 液 檢 查 中 高 倍 鏡 檢 ( high power field ) 之 1~3 個 ( 1~3 RBC/HPF ) 2,3 所 以 超 過 這 個 數 目 即 可 謂 之 血 尿, 歷 來 對 於 血 尿 之 定 義 分 歧, 在 尿 液 高 倍 鏡 檢 下 大 於 2~10 個 紅 血 球 皆 有 人 定 義 之, 致 使 許 多 病 人 遭 受 過 度 檢 查 或 錯 失 診 斷, 一 九 九 五 年 蘇 格 蘭 皇 家 學 院 ( Scottish Royal Colleges ) 定 義 血 尿 為 在 高 倍 鏡 檢 中 大 於 5 個 紅 血 球 者 謂 之 ( >5 RBC/HPF ) 4, 為 多 數 學 者 所 認 同 和 採 用 血 尿 可 以 是 肉 眼 可 見 的 ( macroscopic or gross ) 也 可 以 是 顯 微 的 ( microscopic ), 但 不 管 是 肉 眼 可 見 或 顯 微 的 血 尿, 都 須 在 尿 液 之 高 倍 鏡 檢 下 證 實, 這 是 因 為 有 些 藥 物 或 食 物 會 讓 尿 液 呈 現 紅 粉 紅 深 棕 或 類 似 可 樂 等 顏 色, 而 實 際 上 病 人 並 無 血 尿, 尿 液 高 倍 鏡 檢 也 無 紅 血 球 增 加 之 現 象, 這 些 食 物 藥 物 較 著 名 的 有 甜 菜 ( beets ), 黑 莓 ( blackberries ), 甲 基 多 巴 ( methyldopa ), 抗 結 核 藥 物 rifampin 等, 詳 如 表 一 5 表 一 : 引 起 尿 液 呈 現 血 紅 色 之 藥 物 或 食 物 的 疾 病 狀 態 一 粉 紅 紅 茶 色 之 尿 ( 一 ) 疾 病 狀 態 : 血 紅 蛋 白 尿 (hemoglobinuria), 肌 蛋 白 尿 (myoglobinuria), 咯 紫 質 尿 症 (porphyrinuria), 萎 垂 桿 菌 (serratia marcescens), 膽 紅 素 (bilirubin) ( 二 ) 藥 物 : ibuprofen(nsaid), rifampin, sulfasalazine, azathioprine, chloroquine, methyldopa, lead, desferroxamine, nitrofurantoin 等 ( 三 ) 食 物 : 甜 菜 (beets), 黑 莓 (blackberries) 二 深 棕 色 黑 色 之 尿 ( 一 ) 疾 病 狀 態 : 黑 色 素 (melanin), 黑 尿 病 (alkaptonuria), 酥 胺 基 尿 症 (tyrosinuria), 尿 黑 酸 (homogentisic acid), 變 性 血 紅 素 尿 (methemoglobinuria) ( 二 ) 藥 物 或 食 物 : 氨 基 丙 酸 (alanine), 藥 樹 李 (cascara) 製 之 緩 瀉 劑, 麝 香 單 酚 (thymol), 間 苯 二 芬 (resorcinol) 此 外 血 尿 尚 可 由 尿 液 試 紙 ( urine dipstick ) 測 得 潛 血 反 應 來 得 知, 一 般 潛 血 反 應 多 能 和 尿 液 高 倍 鏡 檢 相 符, 但 有 一 些 例 外, 這 是 因 為 尿 液 潛 血 檢 查 是 靠 血 紅 素 ( hemoglobin ) 去 觸 化 尿 液 試 紙 之 有 機 過 氧 化 物 ( organic peroxide ), 當 病 人 有 因 溶 血 或 橫 紋 肌 溶 解 症 產 生 血 紅 蛋 白 尿 ( hemoglobinuria ) 或 肌 蛋 白 尿 ( myoglobinuria ), 病 人 並 無 血 尿 之 情 形, 卻 能 使 尿 液 潛 血 反 應 呈 現 陽 性 再 者 如 次 氯 酸 鹽 ( hypochlorite ), 優 碘 藥 水 ( povidone-iodine ), 細 菌 之 過 氧 化 酉 每 ( peroxidase ) 等 能 讓 尿 液 試 紙 潛 血 反 應 產 生 偽 陽 性 ( false-positive ), 而 抗 壞 血 酸 ( ascorbic acid ) 和 抗 結 核 藥 物 rifampin 能 讓 尿 液 試 紙 潛 血 反 應 產 生 偽 陰 性 ( falsenegative ) 6 在 判 讀 時 應 小 心 辨 別, 總 之 以 尿 液 之 高 倍 鏡 檢 判 定 血 尿 最 為 恰 當

3 血 尿 之 成 因 許 多 原 因 如 腫 瘤 結 石 泌 尿 道 感 染 代 謝 疾 病 腎 絲 球 腎 炎 血 管 疾 病 一 些 先 天 遺 傳 疾 病 藥 物 外 傷 等, 都 可 在 腎 泌 尿 道 造 成 傷 害, 而 形 成 血 尿, 甚 至 一 些 生 理 性 的 原 因, 如 發 燒 運 動 長 途 賽 跑 病 毒 感 染 等 也 會 引 起 血 尿, 這 些 原 因 詳 如 表 二 : 源 自 腎 絲 球 之 血 尿 原 因 一 增 生 性 腎 絲 球 病 (proliferative glomerulonephritis): ( 一 ) 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 (IgA nephropathy) ( 二 ) 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎 (post-infectious glomerulonephritis) ( 三 ) 快 速 增 生 性 腎 絲 球 腎 炎 (rapidly progressive glomerulonephritis) ( 四 ) 狼 瘡 性 腎 炎 (lupus nephritis) ( 五 ) 古 柏 氏 症 候 群 (Goodpasture's syndrome) ( 六 ) 全 身 性 血 管 炎 (systemic vasculitis) ( 七 ) 冷 凝 蛋 白 血 症 (mixed cryoglobulinemia) ( 八 )B 型 或 C 型 肝 炎 所 引 起 之 腎 炎 ( 九 ) 膜 性 增 生 性 腎 炎 (membranoproliferative glomerulonephritis) 二 非 增 生 性 腎 絲 球 病 變 (non-proliferative glomerulonephritis) ( 一 ) 微 小 變 化 腎 病 變 (minimal change nephrotic syndrome) ( 二 ) 局 部 腎 絲 球 硬 化 (focal segmental glomerular sclerosis) ( 三 ) 膜 性 腎 病 變 (membranous nephropathy) 三 家 屬 性 腎 絲 球 疾 病 (familial glomerular disease) ( 一 ) 愛 伯 症 候 群 (Alport syndrome) ( 二 ) 良 性 家 族 性 血 尿 ("benign" familial hematuria or thin basement membrane disease) ( 三 ) 指 甲 - 膝 症 候 群 (nail-patella syndrome) ( 四 ) 菲 比 氏 疾 病 (Fabry disease) 表 三 : 非 源 自 腎 絲 球 血 尿 之 原 因 一 腫 瘤 原 因 ( 一 ) 腎 細 胞 瘤 (renal cell carcinoma) ( 二 ) 威 姆 爾 氏 瘤 (Wilms tumor) ( 三 ) 轉 移 細 胞 瘤 (transitional cell carcinoma)- 腎 盂 輸 尿 管 膀 胱 ( 四 ) 前 列 腺 癌 (prostate cancer, adenocarcinoma) ( 五 ) 扁 平 細 胞 癌 (squamous cell carcinoma) ( 六 ) 多 發 性 骨 髓 瘤 (multiple myeloma) ( 七 ) 良 性 腫 瘤 - 良 性 囊 腫 (benign cyst) 前 列 腺 肥 大 (BPH) 血 管 肌 脂 肪 瘤 (angiomyolipoma)

4 二 血 管 性 原 因 ( 一 ) 腎 動 靜 脈 栓 塞 (renal artery or vein thrombosis) ( 二 ) 惡 性 高 血 壓 ( 三 ) 動 靜 脈 畸 形 (arteriovenous malformation) 三 代 謝 性 原 因 ( 一 ) 高 鈣 尿 症 (hypercalciuria)- 自 發 性 (idiopathic) 和 副 甲 狀 腺 功 能 過 高 (hyperparathyroidism) ( 二 ) 高 尿 酸 尿 症 (hyperuricosuria) ( 三 ) 高 草 酸 尿 症 (hyperoxaluria) ( 四 ) 胱 胺 酸 尿 症 (cystinuria) 四 遺 傳 性 疾 病 ( 一 ) 多 囊 腎 (polycystic kidney disease) ( 二 ) 髓 質 海 綿 腎 (medullary sponge disease) ( 三 ) 髓 質 囊 腫 疾 病 (medullary cystic disease) 五 水 腎 (hydronephrosis)- 任 何 原 因 引 起 之 水 腎 六 腎 乳 頭 壞 死 (papillary necrosis) ( 一 ) 止 痛 藥 (analgesics) ( 二 ) 糖 尿 病 ( 三 ) 酒 癮 (alcoholism) ( 四 ) 腎 結 核 (renal tuberculosis) ( 五 ) 鐮 刀 型 細 胞 疾 病 (sick cell disease) 七 藥 物 ( 一 ) 藥 物 引 起 的 急 性 腎 間 質 腎 炎 - 如 盤 尼 西 林 (penicillin) ( 二 )cyclophosphamide 引 起 之 出 血 性 膀 胱 炎 (hemorrhagic cystitis) ( 三 ) 抗 凝 血 劑 (heparin, coumadin) 八 結 石 - 腎 輸 尿 管 膀 胱 前 列 腺 九 感 染 ( 一 ) 急 性 腎 盂 腎 炎 (acute pyelonephritis) ( 二 ) 急 性 膀 胱 炎 尿 道 炎 前 列 腺 炎 ( 三 ) 結 核 病 ( 四 ) 血 吸 蟲 病 (schistomiasis) 十 外 傷 ( 一 ) 腎 挫 傷 或 撕 裂 傷 (renal contusion or laceration) ( 二 ) 運 動 ( 三 ) 膀 胱 或 尿 道 外 物 (foreign body) 十 一 其 他 ( 一 ) 膀 胱 導 管 或 穿 刺 (bladder catheterization) ( 二 ) 假 性 血 尿 - 如 月 經 陰 道 炎 肛 門 漏 管 或 異 物

5 血 尿 發 生 之 原 因 和 年 齡 甚 有 關 係, 各 年 齡 層 有 其 好 發 之 原 因, 宜 注 意 之 如 新 生 兒 最 常 見 的 血 尿 原 因 為 尿 道 狹 窄 併 潰 瘍 ( meatal stenosis with ulceration ), 膀 胱 導 管 ( bladder catheterization ), 和 恥 骨 上 膀 胱 穿 刺 ( suprapubic bladder puncture ), 其 次 為 腎 動 靜 脈 血 栓 ( renal artery or vein thrombosis, 多 囊 腎 ( polycystic kidney disease ) 和 泌 尿 道 阻 塞 ( urinary tract obstruction ) 7 ; 而 在 孩 童 和 青 少 年 最 常 見 的 血 尿 原 因 8, 腎 絲 球 方 面 有 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 ( IgA nephropathy ), 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎 ( post-infectious glomerulonephritis ), 良 性 家 族 性 血 尿 ( benign familial hematuria ) 等, 及 其 他 如 運 動 外 傷 抗 生 素 泌 尿 道 感 染, 和 高 鈣 尿 症 ( hypercalciuria ) 等 為 最 常 見 之 原 因, 至 於 幼 兒 之 腫 瘤 最 常 見 之 威 爾 姆 氏 瘤 ( wilms tumor ), 雖 然 只 佔 幼 兒 血 尿 的 一 小 部 份, 但 由 於 早 期 診 斷 治 療 的 預 後 良 好, 故 最 初 就 應 列 入 考 慮 6 而 在 成 人, 最 常 見 的 血 尿 原 因 為 腎 絲 球 腎 炎 泌 尿 道 感 染 ( 如 膀 胱 炎 尿 道 炎 前 列 腺 炎 ) 結 石 腫 瘤 攝 護 腺 肥 大 高 鈣 尿 症 和 高 尿 酸 尿 症 等 而 其 中 結 石 和 泌 尿 道 感 染, 在 年 輕 成 人 或 年 齡 較 大 之 成 人 皆 會 發 生, 至 於 惡 性 腫 瘤 和 攝 護 腺 肥 大 則 隨 著 年 齡 上 升 而 發 生 率 隨 之 增 加 各 文 獻 統 計 皆 發 現 40 歲 以 上, 泌 尿 道 癌 症 造 成 血 尿 的 原 因, 比 率 呈 實 質 增 加, 約 佔 所 有 血 尿 原 因 之 15~25%, 而 相 反 的 在 年 輕 成 人 族 群 中, 腎 絲 球 病 變 所 佔 血 尿 原 因 之 比 率 大 增, 在 文 獻 統 計 中,17 至 25 歲 成 人 血 尿 之 原 因, 甚 至 有 達 54% 為 腎 絲 球 病 變 所 引 起 而 超 過 40 歲 以 上, 源 自 腎 絲 球 的 血 尿 則 約 佔 5%, 甚 至 更 少 血 尿 之 診 斷 血 尿 之 病 因 眾 多, 不 可 能 將 所 有 病 因 都 加 以 篩 檢, 最 好 的 診 斷 方 法 是 要 能 夠 從 病 史 理 學 或 基 本 實 驗 室 檢 查 開 始, 加 上 考 慮 病 患 年 齡 層 好 發 之 疾 病, 輔 以 適 當 之 實 驗 室 影 像 學 檢 查 或 者 腎 臟 穿 刺, 大 部 份 的 血 尿 原 因 都 能 因 此 而 獲 得 診 斷, 如 果 無 法 從 病 史 理 學 或 基 本 實 驗 室 檢 查 獲 得 線 索, 則 依 據 適 當 之 診 斷 流 程 來 做 檢 查 本 文 亦 參 閱 流 行 病 學 之 研 究 結 果 提 供 一 個 診 斷 流 程 供 各 位 醫 師 參 考 一 病 史 和 理 學 檢 查 ( 一 ) 腎 絲 球 腎 炎 如 果 病 人 呈 現 明 顯 血 尿, 且 有 高 血 壓 水 腫 尿 量 減 少 及 急 性 腎 功 能 惡 化 ( 可 由 尿 量 及 血 中 肌 酸 酐 變 化 得 知 ), 則 要 考 慮 急 性 腎 絲 球 腎 炎 其 中 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 常 和 上 呼 吸 道 感 染 一 同 出 現 或 者 之 後 1-2 天 出 現 而 鏈 球 菌 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎, 通 常 在 上 呼 吸 道 感 染 後 1-3 星 期, 或 者 皮 膚 感 染 後 3-6 星 期 發 生 9 此 外, 腎 病 症 候 群 亦 會 伴 隨 血 尿, 但 通 常 較 急 性 腎 絲 球 腎 炎 之 血 尿 為 輕 ( 二 ) 泌 尿 道 感 染 泌 尿 道 感 染 是 青 少 年 和 年 輕 婦 女 最 常 見 的 血 尿 原 因, 病 人 常 有 局 部 的 下 泌 尿 道 症 狀, 如 頻 尿 排 尿 困 難 尿 急 排 尿 疼 痛 等, 甚 至 有 發 燒 顫 抖 等 全 身 性 表 現 病 人 如 果 是 腎 盂 腎 炎 可 能 會 有 腰 部 疼 痛, 膀 胱 炎 則 會 有 恥 骨 上 疼 痛, 前 列 腺 炎 會 有 前 列 腺 壓 痛 ( 三 ) 惡 性 腫 瘤 腎 泌 尿 道 的 惡 性 腫 瘤 很 多 沒 有 症 狀, 或 者 只 以 血 尿 表 現, 但 如 果 有 腰 痛 或 腹 部 腫 塊, 則 要 考 慮 腎 細 胞 癌 而 泌 尿 道 的 上 皮 癌 症 典 型 的 表 現, 則 為 肉 眼 可 見 無 痛 性

6 血 尿 文 獻 報 告 年 齡 超 過 40 歲, 泌 尿 道 上 皮 的 惡 性 腫 瘤 機 會 巨 幅 增 加 其 它 泌 尿 道 上 皮 腫 瘤 的 危 險 因 子 整 理 如 表 四 10 表 四 : 泌 尿 道 上 皮 腫 瘤 的 危 險 因 子 一 抽 煙 二 職 業 暴 露 : ( 一 ) 塑 膠 或 染 料 工 業 ( 如 naphthylamine, benzidene, 4-aminodiphenyl) ( 二 ) 精 鍊 工 業 (cadmium) 三 藥 物 :cyclophosphamide, anagelsics abuse( 如 acetaminophen, NSAID) 四 骨 盆 放 射 線 暴 露 (pelvic irradiation) 五 年 齡 >40 歲 ( 四 ) 結 石 結 石 可 以 沒 有 症 狀, 但 大 部 份 典 型 的 表 現 為 腰 部 絞 痛 ( renal colic ) 往 腹 股 溝 方 向 輻 射, 其 它 表 現 尚 有 肉 眼 可 見 或 顯 微 的 血 尿 排 尿 困 難 頻 尿 嘔 吐 甚 至 腸 阻 塞 結 石 為 相 當 常 見 的 血 尿 原 因, 特 別 是 成 人, 但 在 小 孩 的 發 生 率 較 低, 並 不 常 見 ( 五 ) 藥 物 如 cyclophosphamide 的 使 用, 可 能 會 引 起 出 血 性 膀 胱 炎, 而 止 痛 藥 ( NSAID 及 其 它 analgesics ) 造 成 的 止 痛 藥 腎 病 變 ( analgesic nephropathy ), 非 類 固 醇 類 抗 發 炎 藥 ( non-steroid anti-inflammatory drug ) 及 某 些 抗 生 素 如 盤 尼 西 林 類 的 藥 物 會 造 成 急 性 間 質 性 腎 炎, 而 抗 凝 血 藥 物 如 heparin, coumadin 等, 也 會 造 成 血 尿 但 據 文 獻 報 告 指 出, 目 前 使 用 抗 凝 血 藥 物 的 成 人, 其 治 療 劑 量 所 產 生 的 血 尿 發 生 率 並 不 會 比 一 般 族 群 高, 除 非 是 高 劑 量, 所 以 此 類 病 人 有 血 尿 發 生 的 話, 應 該 以 一 般 血 尿 的 病 因 考 慮 之 11 ( 六 ) 家 族 史 血 尿 的 病 因 中 常 見 有 家 族 史 的 有 多 囊 腎 ( polycystic kidney disease ), 其 有 自 體 顯 性 和 隱 形 遺 傳 二 種, 愛 伯 氏 症 候 群 ( Alport syndrome ) 主 要 為 性 聯 遺 傳 ( X-linked ), 且 病 人 常 有 聽 力 受 損 ( hearing deficits ) 良 性 家 族 性 血 尿 ( benign familial hematuria ) 為 自 體 顯 性 遺 傳, 自 發 性 高 鈣 尿 症 ( idiopathic hypercalciuria ) 為 自 體 顯 性 遺 傳, 而 Lesch-Nyhan 症 候 群 為 性 聯 遺 傳 的 高 尿 酸 尿 症 而 其 中 多 囊 腎 和 愛 伯 症 候 群 病 人 可 能 會 有 腎 衰 竭 情 形 二 實 驗 室 檢 查 ( 一 ) 基 本 的 實 驗 室 檢 查 : 應 包 括 尿 素 氮 ( blood urea nitrogen ), 肌 酸 酐 ( creatinine ), 電 解 質 ( electrolyte ), 全 血 球 檢 查 ( complete blood count, CBC ) ( 二 ) 尿 中 異 形 紅 血 球 ( dysmorphic RBC ) 和 紅 血 球 圓 柱 ( RBC cast ) 的 檢 查 : 為 了 分 辨 血 尿 是 源 自 腎 絲 球 或 者 腎 絲 球 之 外, 一 般 除 了 可 樂 般 的 顏 色 和 不 凝 固 的 血 尿 要 懷 疑 為 腎 絲 球 來 的 血 尿 外, 在 尿 液 檢 查 如 果 發 現 24 小 時 蛋 白 尿 超 過 0.5g, 加 上 血 尿, 也 要 考 慮 是 源 自 腎 絲 球 的 血 尿 而 在 顯 微 鏡 下 看 到 紅 血 球 圓 柱, 或 偏 光 顯 微 鏡 看 到 異 形 紅 血 球 則 有 甚 高 可 能 性 來 自 腎 絲 球, 但 也 有 文 獻 報 告

7 發 現 異 形 紅 血 球 對 腎 絲 球 血 尿 的 敏 感 度 和 特 異 性 並 不 一 定 很 高, 應 視 異 形 紅 血 球 所 佔 比 率 而 定 ( 如 Stapleton 等 認 為 有 10% 以 上 的 dysmorphic RBC, 即 可 視 為 腎 絲 球 來 的 血 尿 12, 而 Fassett 等 認 為 要 有 80%dysmorphic RBC 才 視 為 腎 絲 球 來 的 血 尿 13 ) 近 年 來 發 現 來 自 於 腎 絲 球 的 紅 血 球, 其 平 均 血 球 體 積 小 於 源 自 腎 絲 球 以 外 血 尿 之 紅 血 球 平 均 體 積, 用 coulter counter analysis 這 種 方 法 預 測 來 自 腎 絲 球 的 血 尿, 準 確 度 達 97% 以 上 2 ( 三 ) 檢 查 病 人 是 否 有 高 鈣 尿 症 ( hypercalciuria ) 或 高 尿 酸 尿 症 (hyperuricosuria ): 1989 年 Andies 14 在 一 項 成 人 的 單 一 血 尿 ( isolated hematuria ) 統 計 當 中, 發 現 37% 的 病 人 有 高 鈣 尿 症 或 高 尿 酸 尿 症, 給 予 利 尿 劑 thiaizide 治 療 高 鈣 尿 症, 或 降 尿 酸 藥 物 allopurinol, 可 使 其 中 的 60% 血 尿 消 失 故 高 鈣 尿 症 及 高 尿 酸 尿 症 亦 須 列 入 血 尿 病 因 的 篩 檢, 一 般 定 義 高 鈣 尿 症 為 大 於 4mg/kg/day 或 者 尿 中 鈣 / 肌 酸 酐 比 值 超 過 0.2 ( 嬰 兒 小 於 6 個 月 比 值 需 >0.8,6-12 個 月 大 於 0.6 )5, 而 定 義 高 尿 酸 尿 症 為 男 性 超 過 750mg/24hrs, 女 性 超 過 700mg/24hrs, 孩 童 如 果 [urine uric acid ( mg/dl ) ] [plasma creatinine ( mg/dl ) ] / [urinary creatinine ( mg/dl ) ] >= 0.57 則 視 為 高 尿 酸 尿 症 15 ( 四 ) 尿 液 細 胞 學 ( urine cytology ) 的 檢 查 : 這 對 癌 症 病 人 的 偵 測 有 一 定 的 貢 獻, 文 獻 報 告 對 泌 尿 道 表 皮 腫 瘤 的 敏 感 度, 在 低 度 癌 症 ( low grade uroepithelial tumor)50-60%, 中 度 約 80%, 高 度 則 大 於 94% 而 且 假 陽 性 率 甚 低 16 ( 五 ) 出 血 傾 向 ( bleeding tendency ) 之 檢 查 : 懷 疑 有 出 血 傾 向 造 成 血 尿 的 病 人, 應 考 慮 對 血 小 板, 出 血 時 間 ( bleeding time ), 凝 血 酉 每 原 時 間 ( PT ), 部 份 凝 血 質 時 間 ( APTT ) 作 檢 查 三 影 像 學 檢 查 在 血 尿 的 病 人 常 須 利 用 一 些 影 像 學 的 檢 查, 如 腹 部 X 光 ( plain radiography ), 腎 臟 超 音 波 ( renal sonography ), 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 ( intravenous urography ), 膀 胱 鏡 ( cystoscopy ) 等, 甚 至 電 腦 斷 層 ( computed tomography ), 核 磁 共 振 檢 查 ( magnetic resonance image ), 血 管 攝 影 ( angiography ) 等 以 下 簡 單 介 紹 各 檢 查 之 適 應 症 及 優 缺 點 ( 一 ) 腹 部 X 光 檢 查 腹 部 X 光 檢 查 是 一 項 最 基 本 的 影 像 學 檢 查, 主 要 用 來 偵 測 有 無 鈣 化 的 現 象, 會 引 起 鈣 化 現 象 有 : 1. 結 石 : 約 有 90% 的 結 石 為 含 鈣 結 石 [ 尿 酸 結 石 無 法 顯 影 ( radiolucent ) ] 2. 腎 鈣 化 症 ( nephrocalcinosis ): 因 為 鈣 鹽 ( calcium salt ) 沉 積 在 腎 實 質 ( 皮 質 或 髓 質 ) 所 導 致 的, 常 見 的 病 因 有 自 發 性 的 高 鈣 尿 症 ( idiopathic hypercalciuria ), 腎 髓 質 海 綿 腎 ( medullary sponge disease ), 腎 小 管 酸 血 症 ( renal tubular acidosis ), 副 甲 狀 腺 功 能 過 高 症 ( hyperparathyroidism ), 高 草 酸 尿 症 ( hyperoxaluria ) 3. 感 染 : 如 結 核 病 引 起 的 鈣 化, 在 整 個 泌 尿 道 都 有 可 能, 但 最 常 見 為 腎 臟, 典 型 的 表 現 為 單 側, 雙 側 較 少 見, 而 且 不 對 稱, 而 血 吸 蟲 ( schistosomiasis ) 引 起 的 鈣 化 則 延 著 膀 胱 壁 形 成 弧 線 狀 的 鈣 化 ( curvilinear calcification )

8 4. 腫 瘤 : 約 有 10% 的 腎 實 質 和 泌 尿 道 表 皮 腫 瘤 會 引 起 鈣 化 現 象 ( 二 ) 超 音 波 腎 臟 超 音 波 是 一 種 非 侵 襲 性 的 檢 查, 相 當 適 合 於 腎 實 質 和 上 泌 尿 道 阻 塞 的 檢 查, 尤 其 一 些 無 法 由 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 察 知 的 腎 實 質 病 灶 它 可 偵 測 到 腎 腫 瘤, 並 且 可 區 別 為 囊 狀 ( cystic ) 或 固 體 ( solid ), 也 可 偵 測 有 無 鈣 化 現 象 更 可 由 都 卜 勒 超 音 波 ( duplex sonography ) 來 測 知 有 無 血 管 栓 塞 ( thrombosis ) 或 畸 型 ( malformation ) 的 現 象 但 超 音 波 最 大 的 限 制 在 無 法 精 確 偵 測 到 輸 尿 管 病 灶 ( 三 ) 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 檢 查 較 具 侵 襲 性, 一 般 對 於 血 尿 而 有 腎 部 位 絞 痛 ( renal colic ) 的 病 人, 此 檢 查 相 當 重 要 如 果 發 現 病 人 在 腎 臟 顯 影 ( nephrogram ) 濃 而 緩 慢, 而 且 有 腎 盂 腎 盞 擴 張 ( pelvicalyceal dilation ) 則 代 表 有 可 能 有 輸 尿 管 阻 塞 而 集 尿 系 統 ( collecting system ) 如 果 有 充 填 缺 陷 ( filling defect ), 則 代 表 可 能 有 結 石 腫 瘤 腎 乳 頭 壞 死 組 織 血 管 壓 迫 血 塊 ( blood clot ) 等 而 腎 細 胞 癌 病 人, 可 發 現 腎 臟 有 向 外 凸 出 而 邊 緣 不 連 續, 甚 至 造 成 腎 盂 腎 盞 的 位 移, 但 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 有 一 定 程 度 的 併 發 症, 如 : 1. 過 敏 反 應 ( allergy ) 特 別 是 過 去 有 氣 喘 或 者 嚴 重 過 敏 史 病 人 2. 腎 衰 竭, 顯 影 劑 腎 病 變 容 易 在 糖 尿 病, 多 發 性 骨 髓 瘤 及 脫 水, 腎 功 能 不 全 的 病 人 身 上 產 生 3. 輻 射 劑 量 約 等 於 一 年 的 背 景 輻 射 17 ( 四 ) 膀 胱 鏡 在 血 尿 的 病 人 使 用 膀 胱 鏡, 主 要 是 看 膀 胱 的 病 灶, 如 菜 花 狀 ( cauliflower ) 的 轉 移 細 胞 癌 ( transitional cell carcinoma ), 或 者 紅 斑 狀 突 起 象 徵 原 位 細 胞 癌 ( carcinoma in situ ), 其 它 如 結 石, 慢 性 發 炎 等 另 外 要 注 意 有 無 血 液 從 輸 尿 管 流 出, 前 列 腺 大 小, 及 其 上 有 無 易 碎 之 血 管 但 膀 胱 鏡 檢 為 侵 襲 性 檢 查, 尤 其 硬 式 膀 胱 鏡 尚 須 局 部 ( regional ) 或 全 身 麻 醉 並 不 是 每 個 血 尿 病 人 都 必 須 有 膀 胱 鏡 檢 查, 但 對 於 無 法 解 釋 之 血 尿, 及 年 齡 超 過 40 歲 以 上 之 血 尿 病 人, 應 考 慮 施 行 膀 胱 鏡 檢 查 ( 五 ) 腎 臟 穿 刺 血 尿 伴 隨 有 明 顯 蛋 白 尿, 異 形 紅 血 球 或 紅 血 球 圓 柱 ( RBC cast ), 常 源 於 腎 絲 球, 腎 臟 穿 刺 可 以 提 供 腎 絲 球 疾 病 及 一 些 腎 實 質 疾 病 的 診 斷, 因 此 而 找 到 血 尿 之 原 因, 免 除 一 系 列 泌 尿 道 的 檢 查, 但 腎 臟 穿 刺 還 是 有 一 定 的 危 險 性, 文 獻 報 告 死 亡 率 約 萬 分 之 一, 腎 臟 損 失 ( kidney loss ) 約 千 分 之 一, 而 有 血 液 損 失 約 一 百 五 十 分 之 一 至 三 百 分 之 一 但 隨 著 儀 器 設 備 的 進 步, 精 熟 的 技 術, 此 比 率 能 更 進 一 步 下 降 ( 六 ) 電 腦 斷 層 有 或 無 顯 影 的 電 腦 斷 層 於 血 尿 病 人 主 要 是 在 用 於 進 一 步 評 估 由 腎 臟 超 音 波, 及 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 所 發 現 的 異 常, 特 別 是 腎 泌 尿 道 的 腫 瘤, 藉 由 腎 腫 瘤 壁 之 厚 薄 規 則 與 否 有 無 鈣 化 分 隔 及 病 灶 之 強 度 ( hounsfield number ), 進 一 步 區 別 良 惡 性, 並 且 對 較 小 之 腎 腫 瘤 有 較 好 之 偵 測 敏 感 度 甚 至 上 下 泌 尿 道 惡 性 腫 瘤 之 分 期 但 電 腦 斷 層 要 注 意 的 是 顯 影 劑 對 於 病 人 之 影 響, 如 過 敏 反 應, 顯 影 劑 腎 病 變 等

9 ( 七 ) 核 磁 共 振 檢 查 一 般 核 磁 共 振 檢 查 並 不 用 於 最 初 血 尿 之 檢 查, 不 過 和 電 腦 斷 層 相 類 似, 可 對 於 超 音 波 和 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 所 發 現 之 異 常 作 進 一 步 區 別 而 對 癌 症 亦 有 進 一 步 分 期 之 能 力, 如 膀 胱 癌 侵 犯 膀 胱 壁 之 深 度 ( 八 ) 血 管 攝 影 由 於 電 腦 斷 層 攝 影 的 進 步, 血 管 攝 影 一 般 已 不 用 於 進 一 步 檢 查 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 所 發 現 的 異 常, 但 是 在 以 下 幾 方 面 乃 相 當 有 價 值 : 1. 腎 血 管 方 面, 尤 其 是 腎 動 脈 狹 窄 的 診 斷, 血 管 攝 影 仍 是 最 可 靠 的 2. 大 量 泌 尿 道 出 血 威 脅 到 生 命 時, 如 腹 部 鈍 器 撞 擊, 這 時 就 必 須 施 行 血 管 攝 影 來 診 斷 治 療 3. 大 部 分 腎 細 胞 癌 為 高 血 管 性 ( hypervascular ), 血 管 攝 影 可 做 為 輔 助 診 斷 4. 懷 疑 中 大 血 管 之 血 管 炎 有 時 需 借 助 血 管 攝 影 輔 助 診 斷, 如 結 節 性 多 動 脈 炎 ( polyarteritis nodosa ) 四 適 當 的 診 斷 流 程 同 一 流 程 並 不 一 定 適 用 於 所 有 的 血 尿 病 人, 不 同 年 齡 不 同 族 群, 好 發 之 疾 病 亦 不 同 根 據 病 人 的 年 齡 性 別 病 史, 配 合 流 行 病 學 的 資 料, 建 議 如 下 之 診 斷 流 程 見 圖 一 及 圖 二 常 見 爭 議 問 題 討 論 (Controversy) 一 何 時 應 使 用 膀 胱 鏡 檢 查? 答 : 對 於 膀 胱 鏡 的 檢 查 時 機 順 序 等, 歷 來 爭 議 頗 多, 但 其 中 有 二 點 較 無 爭 議 ( 一 ) 成 人 超 過 40 歲 18, 不 論 是 肉 眼 可 見 或 是 顯 微 血 尿, 不 論 有 無 症 狀, 泌 尿 道 表 皮 腫 瘤 的 機 會 大 為 增 加, 而 且 其 它 泌 尿 道 異 常 亦 大 為 增 加, 若 找 不 到 其 他 原 因 時, 膀 胱 鏡 為 必 需 的 檢 查 ( 二 ) 孩 童 呈 現 肉 眼 可 見 血 尿, 且 無 適 當 病 因 如 泌 尿 道 感 染 等, 而 腎 臟 超 音 波 和 腹 部 X 光 無 任 何 發 現, 應 考 慮 施 行 完 整 泌 尿 系 統 檢 查 ( 包 含 膀 胱 鏡 ) 至 於 小 於 40 歲 成 人 顯 微 血 尿, 而 病 人 尿 中 無 異 形 紅 血 球, 且 腎 臟 超 音 波 和 腹 部 X 光 正 常, 有 建 議 膀 胱 鏡 為 必 須 檢 查 17 ; 也 有 都 不 建 議 的 19, 各 文 獻 報 告 不 一 但 20 是 最 近 的 文 獻 報 告 上 發 現 有 愈 來 愈 多 的 病 人 發 生 膀 胱 癌 是 小 於 40 歲, 且 甚 多 是 無 症 狀 顯 微 血 尿, 所 以 建 議 對 於 血 尿 病 人 且 無 明 顯 病 因, 膀 胱 鏡 皆 應 列 入 檢 查 的 流 程 二 何 時 應 使 用 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 檢 查? 答 : 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 的 檢 查 時 機 順 序, 亦 有 所 爭 議, 不 過 如 同 膀 胱 鏡 檢 查 一 樣, 其 中 有 兩 點 較 無 爭 議 的 是 : ( 一 ) 成 人 超 過 40 歲 18, 不 論 有 無 症 狀, 是 肉 眼 可 見 或 是 顯 微 血 尿, 泌 尿 道 表 皮 腫 瘤 的 機 會 大 為 增 加, 且 其 他 泌 尿 道 異 常 亦 大 為 增 加, 故 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 為 必 須 之 檢 查 ( 二 ) 孩 童 若 呈 現 肉 眼 可 見 血 尿, 尿 液 檢 查 並 無 泌 尿 道 感 染, 而 且 腎 臟 超 音 波 和 腹 部 X 光 並 無 任 何 發 現, 應 考 慮 施 行 完 整 泌 尿 系 統 檢 查 ( 含 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 )

10 但 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 不 同 於 膀 胱 鏡 的 地 方, 對 於 小 於 40 歲, 無 症 狀 而 且 為 顯 微 血 尿 病 人, 據 文 獻 報 告, 幾 乎 無 法 發 現 上 泌 尿 道 ( 腎 臟 輸 尿 管 ) 腫 瘤, 所 以 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 不 必 像 膀 胱 鏡 一 樣 須 列 入 檢 查 ( 在 40 歲 以 下, 無 症 狀 而 且 為 顯 微 血 尿 之 病 人, 文 獻 報 告 20 仍 有 膀 胱 癌 的 機 會, 所 以 膀 胱 鏡 須 列 入 檢 查 ), 但 小 於 40 歲 病 人 如 果 有 肉 眼 可 見 血 尿 或 有 腰 痛 等 症 狀, 除 了 基 本 檢 查 外, 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 檢 查 仍 須 列 入, 因 為 這 些 病 人, 有 時 仍 可 發 現 一 些 明 顯 問 題 如 結 石 水 腎 等, 甚 至 是 惡 性 腫 瘤 三 何 時 應 考 慮 施 行 腎 臟 穿 刺? 答 : 腎 臟 穿 刺 適 用 於 以 下 情 況 ( 三 項 中 有 一 項 即 可 ): ( 一 ) 血 尿 伴 有 異 形 紅 血 球 或 紅 血 球 圓 柱 ( 二 ) 明 顯 的 蛋 白 尿 ( ex.>=2g/day ) ( 三 ) 符 合 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 臨 床 診 斷 但 一 般 血 尿 病 人 若 下 列 四 項 情 況 同 時 存 在 時, 則 並 不 一 定 需 要 做 腎 臟 穿 刺, 長 期 追 蹤 即 可 : ( 一 ) 無 症 狀 ( 二 ) 顯 微 血 尿 ( microhematuria ) ( 三 ) 腎 功 能 正 常 ( 四 ) 無 蛋 白 尿 四 大 量 或 肉 眼 可 見 血 尿 本 身 是 否 會 導 致 尿 蛋 白 測 試 呈 現 陽 性 反 應? 答 : 一 般 尿 液 試 紙 ( urine dipstick ) 偵 測 尿 蛋 白, 僅 對 白 蛋 白 ( albumin ) 敏 感 3, 對 一 般 輕 鏈 ( light chain ) 血 紅 蛋 白 ( hemoglobin ) 球 蛋 白 ( globulin ) 不 敏 感 或 較 不 敏 感 6 所 以 大 量 血 尿 或 肉 眼 可 見 血 尿, 紅 血 球 本 身 應 不 致 對 尿 液 試 紙 的 蛋 白 測 試 呈 現 陽 性, 有 也 是 "+/-" 到 "+" 之 間 這 可 由 臨 床 上 很 多 尿 液 鏡 檢 紅 血 球 "numerous" 的 病 人, 其 尿 蛋 白 反 應 卻 為 "-" 而 得 到 驗 證 五 血 尿 病 人, 檢 查 結 果 正 常, 是 否 代 表 沒 有 問 題, 須 追 蹤 否? 答 : 血 尿 病 人, 在 經 過 完 整 檢 查, 結 果 皆 正 常, 只 能 說 目 前 無 顯 著 病 變, 並 不 代 表 沒 有 問 題, 應 考 慮 半 年 一 年 即 依 診 斷 流 程 ( 如 圖 一 ) 追 蹤, 文 獻 報 告 21 和 臨 床 經 驗 發 現, 有 些 病 人 最 初 檢 查 結 果 正 常, 但 是 在 近 一 年 或 一 年 多 後 發 現 有 惡 性 腫 瘤, 尤 其 是 40 歲 以 上 的 病 人 治 療 血 尿 的 病 因 非 常 多, 其 治 療 必 須 依 賴 精 確 而 詳 實 的 診 斷, 針 對 病 因 加 以 治 療, 如 泌 尿 道 感 染 給 予 抗 生 素 ; 結 石 作 震 波 碎 石 術 或 開 刀 ; 而 惡 性 腫 瘤 作 腫 瘤 切 除 ; 快 速 進 行 性 腎 絲 球 腎 炎 用 免 疫 抑 制 劑 治 療 等 加 上 一 般 性 的 支 持 療 法 例 如 肉 眼 可 見 血 尿, 要 注 意 是 否 有 因 出 血 過 多 而 引 起 過 度 貧 血, 需 要 進 一 步 輸 血, 或 者 因 血 塊 阻 塞 引 起 急 性 尿 液 滯 留, 需 放 置 導 尿 管 恥 骨 上 膀 胱 穿 刺 或 導 尿 等 措 施 病 案 討 論

11 病 例 一 :68 歲 男 性 病 人, 主 訴 無 痛 性 肉 眼 可 見 血 尿 5 天, 病 人 過 去 無 特 殊 病 史, 亦 無 家 族 史, 有 抽 煙 史, 每 日 一 包 共 46 年 理 學 檢 查 無 特 殊 發 現 此 病 人 首 先 要 排 除 的 疾 病 為 何? 應 安 排 何 種 檢 查? 答 : 男 性 超 過 40 歲, 腎 泌 尿 道 腫 瘤 的 比 率 大 增, 首 先 應 排 除 惡 性 腫 瘤 疾 病 且 泌 尿 道 表 皮 癌 症 的 唯 一 徵 候 就 是 無 痛 性 肉 眼 可 見 血 尿, 面 對 這 樣 的 病 人, 全 血 球 檢 查 血 清 中 尿 素 氮 肌 酸 酐 等 基 本 檢 查 外, 為 排 除 惡 性 腫 瘤 的 可 能 性, 應 安 排 尿 液 細 胞 學 檢 查 腎 臟 超 音 波 和 腹 部 X 光, 若 無 發 現 應 加 排 靜 脈 泌 尿 道 攝 影 和 膀 胱 鏡 檢 查 其 後 超 音 波 發 現 此 病 人 左 腎 有 一 cm 的 腫 瘤 疑 似 腎 細 胞 癌, 最 後 予 以 作 左 腎 切 除, 病 理 切 片 為 腎 細 胞 癌, 術 後 恢 復 良 好 病 例 二 :48 歲 女 性, 四 年 前 有 一 次 泌 尿 道 感 染, 當 時 就 有 輕 微 血 尿, 當 泌 尿 道 感 染 治 癒 後, 血 尿 仍 持 續 存 在, 當 時 到 泌 尿 科 門 診 曾 作 腎 臟 超 音 波 腹 部 X 光 檢 查, 結 果 並 無 發 現 兩 年 前 有 一 次 肉 眼 可 見 血 尿, 做 過 膀 胱 鏡 檢 查, 當 時 膀 胱 鏡 的 診 斷 為 膀 胱 炎, 治 癒 後 病 人 的 血 尿 症 狀 持 續 存 在, 且 有 多 次 的 尿 液 檢 查 有 明 顯 的 蛋 白 尿 ( protein >=300 mg/dl ), 因 而 來 到 腎 臟 科 門 診 此 病 人 最 有 可 能 是 哪 方 面 的 疾 病, 應 安 排 何 種 檢 查? 答 : 此 個 案 的 尿 液 檢 查 有 血 尿 和 相 當 程 度 的 蛋 白 尿, 應 考 慮 有 腎 實 質 方 面 疾 病, 特 別 是 腎 絲 球 方 面 疾 病 這 時 第 一 步 應 安 排 尿 中 異 形 紅 血 球 ( dysmorphic RBC ) 的 檢 查 和 測 量 24 小 時 尿 中 蛋 白 總 量 ( 可 以 單 次 排 尿 中 之 蛋 白 質 肌 酸 酐 比 值 代 替 ), 結 果 尿 中 異 型 紅 血 球 呈 陽 性,24 小 時 尿 蛋 白 總 量 為 1.2g, 應 是 腎 絲 球 腎 病 的 可 能 性 最 高, 但 病 人 無 一 般 次 發 性 腎 絲 球 腎 病 的 徵 兆 如 下 肢 紫 斑 關 節 痛 或 關 節 炎 臉 上 紅 斑 肝 脾 腫 大 等 故 懷 疑 為 原 發 性 腎 絲 球 腎 病, 其 中 最 常 見 為 免 疫 球 蛋 白 A ( IgA ) 腎 病 變, 故 測 其 血 中 IgA, 雖 然 並 無 升 高, 但 由 於 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 的 病 人, 約 有 一 半 血 中 IgA 並 不 會 升 高, 不 能 因 此 排 除 其 可 能 性, 最 後 做 腎 臟 穿 刺, 結 果 為 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變 病 例 三 :53 歲 女 性 病 人, 因 為 肉 眼 可 見 血 尿 來 到 泌 尿 科 門 診 求 診, 病 人 除 了 肉 眼 可 見 血 尿 尚 有 後 背 痛, 此 外 病 人 並 無 特 殊 病 史, 理 學 檢 查 亦 無 特 殊 發 現, 此 病 人 較 常 見 的 病 因 可 能 有 哪 些? 應 安 排 哪 些 檢 查? 答 案 : 超 過 40 歲 成 人 之 血 尿, 應 排 除 泌 尿 道 惡 性 腫 瘤 之 可 能 性, 此 外 常 見 的 原 因 有 結 石 泌 尿 道 感 染, 至 於 攝 護 腺 肥 大, 因 為 此 病 人 為 女 性, 所 以 排 除 之, 最 初 應 安 排 基 本 尿 液 檢 查 ( 包 括 異 形 紅 血 球 ) 及 尿 液 細 胞 學, 腹 部 X 光 及 腎 臟 超 音 波 病 人 前 述 檢 查 皆 正 常, 但 腹 部 X 光 和 腎 臟 超 音 波 皆 發 現 有 左 腎 結 石, 之 後 病 人 接 受 體 外 震 波 碎 石 術, 術 後 恢 復 良 好 病 例 四 :2 歲 8 個 月 大 女 性 孩 童, 有 肉 眼 可 見 血 尿 3 天, 來 到 小 兒 腎 臟 科 門 診 求 診, 病 人 過 去 有 腹 股 溝 疝 氣, 做 過 疝 氣 縫 合 術, 其 餘 並 無 特 殊 病 史, 理 學 檢 查 無 特 殊 發 現 這 個 年 齡 常 見 的 血 尿 原 因 為 何, 應 安 排 何 種 檢 查? 答 : 孩 童 引 起 血 尿 常 見 的 原 因 在 腎 絲 球 病 變 方 面, 有 免 疫 球 蛋 白 A 腎 病 變, 感 染 後 腎 絲 球 腎 炎, 良 性 家 族 性 血 尿, 其 它 常 見 的 原 因 尚 有 外 傷 運 動 抗 生 素 泌 尿 道 感 染, 和 高 鈣 尿 症, 至 於 威 爾 姆 氏 瘤 ( Wilms tumor ), 雖 然 只 佔 此 年 齡 層 血 尿 成 因 之 一 小 部 份, 但 早 期 診 斷 早 期 治 療, 預 後 良 好 故 應 安 排 的 基 本 檢 查 應 包 括 血 液 全 血 球 檢 查 血 清 尿 素 氮 肌 酸 酐 基 本 尿 液 檢 查 ( 含 異 形 紅 血 球 ) 尿 液 細 菌 培 養 尿 中 鈣 和 肌 酸 酐 及 腎 臟 超 音 波 等 其 次 腎 絲 球 方 面 的 血 清 學 檢 查,

12 參 考 病 史 及 理 學 檢 查, 基 本 的 有 補 體 ( C3, C4 ) 抗 鏈 球 菌 溶 血 素 檢 查 ( ASLO ), 進 一 步 的 血 清 學 檢 查 則 有 抗 核 抗 體 ( ANA ) B 型 肝 炎 C 型 肝 炎 結 果 病 人 前 述 檢 查 皆 正 常, 但 尿 中 鈣 和 肌 酸 酐 比 值 為 0.31 ( >0.2 ), 病 人 引 起 血 尿 的 原 因 可 能 為 高 鈣 尿 症 台 大 經 驗 作 者 蒐 集 台 大 醫 院 於 民 國 88 年 1 月 期 間, 門 診 診 斷 為 血 尿 的 病 人 共 301 人, 在 301 人 當 中, 有 201 人 是 到 泌 尿 科 就 診, 其 次 是 腎 臟 內 科 兒 科 其 中 病 因 為 結 石 的 比 率 最 高, 共 54 人, 佔 17.9%; 泌 尿 道 感 染 共 38 人, 佔 12.7% ; 攝 護 腺 肥 大 30 人, 佔 10.0%; 惡 性 腫 瘤 21 人, 佔 7.0%; 腎 絲 球 腎 炎 9 人, 佔 3.0%; 但 無 確 定 診 斷 者 有 122 人, 比 例 達 40.5% 如 表 五 : 台 大 醫 院 301 位 門 診 血 尿 病 人 之 病 因 民 國 88 年 1 月 間 診 斷 個 案 數 ( 人 ) 比 率 % 1. 無 確 定 診 斷 結 石 泌 尿 道 感 染 攝 護 腺 肥 大 惡 性 腫 瘤 ( 包 含 疑 似 惡 性 腫 瘤 3 人 ) 6. 良 性 腫 瘤 腎 絲 球 腎 炎 代 謝 疾 病 ( 高 鈣 尿 症 高 尿 酸 尿 症 ) 9. 水 腎 外 傷 遺 傳 疾 病 其 他 ( 如 : 出 血 傾 向 放 射 線 膀 胱 炎 ) Totle 在 301 位 血 尿 病 人 中 有 21 位 為 惡 性 腫 瘤, 其 年 齡 分 布 如 圖 三, 而 301 個 血 尿 病 人 當 中 只 有 12 位 病 人 ( 3.9% ) 作 過 尿 中 異 形 紅 血 球 檢 查,23 人 ( 7.6% ) 作 過 24 小 時 尿 鈣 總 量, 而 沒 有 任 何 一 人 作 過 高 尿 酸 尿 症 的 檢 查 其 中 異 形 紅 血 球 只 有 腎 臟 科 才 有 檢 查, 高 鈣 尿 症 只 有 在 小 兒 科 才 有 檢 查, 而 高 尿 酸 尿 症 皆 沒 有 檢 查 討 論 一 :122 位 病 人 無 確 定 診 斷, 可 能 的 原 因 為 何? 台 大 醫 院 門 診 血 尿 病 人, 無 確 定 診 斷 病 因 的 病 患 佔 41.0%, 並 不 高 於 一 般 文 獻 上 的 統 計 資 料 不 過 探 討 301 位 病 人 當 中, 有 201 位 是 泌 尿 科 門 診 病 人, 這 群 病 人 多 數 只 有 作 完 整 的 泌 尿 系 檢 查, 並 無 篩 檢 尿 中 異 形 紅 血 球 ( dysmorphic RBC ) 來 幫 忙 診 斷 有 無 腎 絲 球 腎 炎 的 可 能, 或 檢 查 尿 液 有 否 高 鈣 尿 症 高 尿 酸 尿 症 的 可 能 性 如 前 所 述 1989 年 Andies14 在 一 項 成 人 的 單 一 血 尿

13 ( isolated hematuria ) 統 計 當 中, 發 現 37% 的 病 人 有 高 鈣 尿 症 或 高 尿 酸 尿 症, 給 予 利 尿 劑 thiaizide 治 療 高 鈣 尿 症, 或 降 尿 酸 藥 物 allopurinol, 可 使 其 中 的 60% 血 尿 消 失 1994 年 Topham22 人 研 究 無 症 狀 顯 微 血 尿 病 人, 對 每 一 個 病 人 皆 作 腎 臟 穿 刺 和 膀 胱 鏡, 發 現 約 50% 無 症 狀 血 尿 病 人 有 腎 絲 球 疾 病 ; 而 小 於 20 歲 的 族 群 更 高 達 69.2% 由 以 上 可 知 血 尿 的 診 斷 除 了 完 整 泌 尿 道 檢 查 外, 尚 需 對 腎 絲 球 腎 炎 及 高 鈣 尿 症 高 尿 酸 尿 症 等 作 檢 查, 並 須 泌 尿 內 科 和 腎 臟 內 科 共 同 完 成, 適 度 的 篩 檢 和 良 好 的 轉 診 是 必 須 的 討 論 二 : 病 因 為 惡 性 腫 瘤 之 病 人 中, 好 發 年 齡 為 何? 與 血 尿 嚴 重 程 度 相 關 否? 在 18 個 惡 性 腫 瘤 病 人 中, 其 年 齡 分 布 幾 乎 都 集 中 在 40 歲 以 後, 如 圖 三 而 這 些 病 人 中 有 13 人 呈 現 肉 眼 可 見 血 尿 ( 病 程 中 至 少 有 一 次 肉 眼 可 見 血 尿 ) 佔 72.2%;5 人 為 顯 微 血 尿, 佔 27.8% 雖 然 仍 以 肉 眼 可 見 血 尿 居 多, 但 並 無 法 以 血 尿 的 嚴 重 程 度, 來 判 定 是 否 有 惡 性 腫 瘤 的 可 能 性, 因 此 對 於 超 過 40 歲 的 血 尿 病 人, 完 整 的 泌 尿 系 檢 查, 包 括 腎 臟 超 音 波, 靜 脈 泌 尿 道 攝 影, 膀 胱 鏡, 及 尿 液 細 胞 學 檢 查 是 必 要 的 而 且, 如 果 檢 查 沒 有 結 果, 要 定 期 追 蹤, 從 這 些 惡 性 腫 瘤 病 人 的 追 蹤 發 現, 其 中 有 一 些 個 案 在 最 初 完 整 的 泌 尿 系 檢 查 確 無 發 現, 而 在 追 蹤 半 年 或 一 年 後 才 發 現 有 惡 性 腫 瘤 結 語 血 尿 是 臨 床 中 常 見 的 狀 況, 病 因 很 多, 檢 查 又 多 具 侵 襲 性, 而 且 有 些 檢 查 甚 為 昂 貴, 所 以, 完 整 的 病 史 詢 問 和 理 學 檢 查 非 常 重 要, 輔 以 流 行 病 學 的 疾 病 好 發 年 齡, 選 擇 適 當 的 實 驗 室 檢 查, 和 影 像 學 檢 查, 才 能 在 盡 量 避 免 侵 襲 性 檢 查, 且 不 浪 費 醫 療 資 源 的 前 提 下, 得 到 正 確 的 診 斷, 而 作 出 適 當 的 治 療 與 追 蹤 致 謝 感 謝 大 同 腎 臟 基 金 會 及 紀 念 李 林 秀 清 腎 臟 研 究 基 金 的 協 助, 使 本 文 得 以 完 成 參 考 文 獻 1.Ahmed Z, Lee j. Asymptomatic urinary abnormalities. Med Clin North Am 1997; 81: Howard LC. Urinalysis In: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. 6th ed. Boston: Little Brown & Co, 1997; Fairley KF. Urinalysis In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. 1st ed. New York: Mosby, 2000; 4, Bryden AAG, Paul AB, Kyriakides. Investigation of hematuria. Br J Hosp Med 1995; 54: Feld LG, Waz WR, Perez LM, et al. Hematuria. Pediatr Urol 1997; 44: Kashtan CE. Hematuria in: Greenberg A. Primer on kidney diseases. 2nd ed. New York: National kidney Foundation, 1998; Roy S. Hematuria. Pedatric Ann 1996; 25: Mahan JD, Turman MA, Mentser MI. Evaluation of hematuria, proteinuria, and hypertension in adolescents. Pediatr Clin North Am 1997; 44:

14 9.Kobrin S, Madaio MP. Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis and other bacterial infection-related Glomerulonephritides in: Schrier RW, Gottschalk CW, eds. Diseases of the kidney. 6th ed. Boston: Little Brown & Co, 1997; Joseph J. Outpatient evaluation of hematuria. Postgrad Med 1997; 101: Webb JA. Imaging in haematuria. Clin Radiol 1997; 53: Stapleton FB. Morphology of urinary red blood cells: A simple guide in localizing the site of hematuria. Paediatr Clin North Am 1987; 34: Fassett RG, Horgan B, Matthew TH. Detection of glomerular bleeding by phase contrast microscopy. Lancet 1982; 14: Andres A, Praga M, Bello I, et al. Hematuria due to hypercalciuria and hyperuricosuria in adult patients. Kidney Int 1989; 36: Stapleton FB, Nash D. A screening test for hypercalciuria. J Pediatr 1983; 102: Clarkson AR. Microscopic hematuria-whom to investigate. Aust NZ J Med 1996; 26: Rockall AG, Vale JA, Al-kutoubi MA. Hematuria. Postgrad Med J 1997; 73: Thompson IM. The evaluation of microscopic hematuria. A population-based study. J Urol 1987; 138: Fogazzi GB, Ponticelli C. Microscopic hematuria diagnosis and management. Nephron 1996; 72: Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. A Prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000; 163: Ziauddin A, Jean L. Asymptomatic urinary abnormalities. Med Clin North Am 1997;81:641~ Topham PS, Harper SJ, Furness PN, et al. Glomerular disease as a cause of isolated microscopic hematuria. Quart J Med 1994; 87: Diagnostic Approach and Management of Hematuria-Current Concept in 2002 Da-Lung Chen, and Tun-Jun Tsai* Department of Internal Medicine, Taipei Municipal Chung-Hsiao Hospital, *Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital Hematuria is a frequently encountered problem. It can be self-limited or due to severe underlying disease. Since the widespread use of dipstick test, patients with hematuria have been increasing very quickly. Millions of patients was found over the world every year. The diagnosis of hematuria depends upon history taking, physical examinations, laboratory tests, image study and renal biopsy. Some procedures are costly, time-consuming, and invasive in nature. To avoid unnecessary examinations and to save medical resources, it is necessary to set up an appropriate diagnostic guideline. This paper discusses the definition of hematuria, followed by diagnostic approach and treatment. Besides, several clinical examples are presented in conjunction with an observations of 301 cases during January 1999 in outpatient service of National Taiwan

15 University Hospital. It is hoped that an introduction of current concept can help doctors to manage the hematuria patients properly. ( J Intern Med Taiwan 2002;13: )