THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷第 3 期健保給付 費用, 保險人應依該指標處理方式不予支付 前項不予支付指標及處理方式, 由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂, 報請主管機關核定後公告 所以, 現行不予支付指標係與醫療院所代表共同協商而擬定公告, 目前依

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1 現行健保制度藥品相關的醫療費用給付指標探討 林健合藥師 摘要現行總額預算制度確有其可能潛在的缺點, 故已事先依據各總額部門已訂立諸多醫療相關品質監控機制, 以期防止醫療品質下降及病患權益受損, 包含有不予支付指標 品質指標及品質報告卡等等 又依健保局統計資料指出, 目前健保醫療費用支出約四千多億, 藥費支出高達一千多億 ( 約佔 1/4), 其重要性可見一斑, 本文乃針對藥品相關的醫療費用給付指標加以闡釋及分析 不予支付指標及品質指標公開資訊, 大略可分為兩大區塊 : 其一, 即為本文刻正探討分析之藥品相關指標, 另一, 則為疾病相關指標, 無論為何均為健保業務主管機關基於良善立意 設計及協調的成果 壹 引言 我國健保制度篳路藍縷迄今已逾十四載, 期間歷經許多波折與蛻變, 始有今日民眾對全民健保的高滿意度及就醫利用的高可近性 1,2 不可諱言, 現行總額預算制度確有其可能潛在的缺點, 故已事先依據各總額部門已訂立諸多醫療相關品質監控機制 3, 以期防止醫療品質下降及病患權益受損, 包含有不予支付指標 品質指標及品質報告卡等等 又依健保局統計資料指出, 目前健保醫療費用支出約四千多億, 藥費支出高達一千多億 ( 約佔 1/4), 其重要性可見一斑 4, 所以本文乃針對藥品相關的醫療費用給付指標分述如下, 並進一步針對其指標內涵加以闡釋及分析 貳 藥品相關的醫療費用給付指標簡介一 不予支付指標依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 30 條 : 保險醫事服務機構醫療服務點數申報資料, 經保險人檔案分析審查, 符合不予支付指標者, 其申報 藥學雜誌 100 期 79

2 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷第 3 期健保給付 費用, 保險人應依該指標處理方式不予支付 前項不予支付指標及處理方式, 由保險人與保險醫事服務機構代表共同擬訂, 報請主管機關核定後公告 所以, 現行不予支付指標係與醫療院所代表共同協商而擬定公告, 目前依各不同總額部門區分, 醫院及西醫基層總額部門分別有 24 項及 23 項指標, 而藥品相關的不予支付指標各佔 15 項 ( 分別 62.5% 及 65.2%) 二 品質指標品質指標藉由資訊公開可以使民眾了解醫療院所醫療品質, 且目前已放置於健保局網站中以利查詢 同於不予支付指標, 品質指標資訊公開係與醫界代表協商後而共同擬定, 目前依各不同總額部門區分, 醫院及西醫基層總額部門分別有 16 項及 14 項指標, 而藥品相關的品質指標各佔 9 項 ( 分別 56.3% 及 64.3%) 參 藥品相關的醫療費用給付指標之分析探討一 不予支付指標 ( ) 1. 初次使用 ticlopidine 或 clopidogrel 前未使用 aspirin 比率 : 臨床上低劑量的 aspirin 已證實能有效用於預防心肌梗塞 血栓性栓塞症 短暫性缺血性發作, 然而 aspirin 亦已知有腸胃道出血或消化性胃潰瘍發生的潛在可能, 但是 aspirin 特殊劑型如腸衣錠已提供了較佳的保護 5, 相較於新型抗血小板製劑 ticlopidine 或 clopidogrel 不但價格便宜許多, 且安全性也相對較高, 故用於預防血管栓塞性疾病用藥仍以百年老藥 aspirin 為首選, 不能忍受或適用 aspirin 時適得改用其他替代藥物 2. 西醫院所門診上呼吸道感染抗生素處方率 : 依健保局 90 年資料指出健保總醫療費用中, 有十項疾病的花費占了整體醫療費用的 39.1%, 排名第一的就是上呼吸道感染為 312 億元 ( 占 9.3%), 顯示當時其有效管制的必要 又, 依據張上純等人於 2002 年門診抗生素使用分析報告指出, 經由該政策施行對國內抗生素使用率有急遽大幅度的下降, 並改善門診抗生素的使用情形 6 3. 高血壓併氣喘病患不適當降壓藥 (β-blocker) 處方率過高 : 目前常用高血壓用藥 β-blocker 確有可能有引起呼吸道收縮的副作用, 氣喘患者除不應使用非選擇性 β-blocker 降壓藥, 為其禁忌症外, 對於選擇性 β1- blocker 仍須謹慎小心使用 5, 所以該指標勾稽目前設定為 β-blocker 4. 醫院門診 西醫診所 COXⅡ 處方不當比率過高 : 依據衛生署於 衛署藥字第 號公告選擇性抑制第二型環氧酶 (Selective COXⅡ Inhibitors) 之非類固醇抗發炎藥 (NSAIDs) 仿單加刊警語相關事宜 : 含 celecoxib etoricoxib valdecoxib meloxicam nimesulide nabumetone 及 etodolac 等七項成分之 80

3 Selective COXⅡ Inhibitors, 因國人使用此類藥物之心血管方面等副作用安全性資料尚未確立, 故該藥品應加註 : 本藥品之類似藥品曾發生心血管嚴重副作用, 國人長期使用本藥品之安全性尚未建立 患有心血管病變等之高危險群病人, 應特別謹慎使用 等警語內容 故為安全性考量, 應謹慎使用此類藥物 7 5. 醫院門診 西醫診所新陳代謝及心血管兩系統疾病之慢性病案件開藥天數小於等於 21 日之案件占率過高 : 對於大多數病情穩定之常見的慢性病均可開立 30 天份的藥品, 或開立慢性病連續處方箋到原處方醫所或特約藥局領藥 設定本指標除可減少病情穩定慢性病回診次數, 相對的也可減少醫療費用支出 6. 醫院門診中耳炎使用 cephalexin 或 sulfamethoxazole/trimethoprim 成分藥品處方率過高 : 目前中耳炎已由實證醫學及相關文獻證實, 使用 cephalexin 對於引起中耳炎之相關菌種 (penicillin resistant S. pneumoniae Haemophilus 及 Moraxella) 反應不佳或有抗藥性, 原來用於替代 penicillin 過敏時的替代藥 sulfamethoxazole/ trimethoprim, 也因為易產生抗藥性, 目前已不再被建議使用 8, 故該指標設立閾值管制, 不予支付超過閾值所申報的總藥費, 用於導正用藥行為 7. 西醫基層總額門診注射劑使用率 : 該指標設定閾值, 以管制注射劑使用率, 原因乃注射劑在藥劑學上歸類為無菌製劑, 並因其投予路徑屬侵入性, 故相對 於口服劑型風險性高出許多, 包含疼痛 藥品無菌性引發感染 作用快速不易急救等等風險, 所以注射劑使用應以無法使用口服製劑或臨床上藥物動力學之考量 8. 基層診所 01 及 09 案件藥品申報超過 31 天 : 保險人指定之慢性疾病得一次給予 30 日內之用藥量 故, 該指標案件分類所稱 01 為西醫一般案件與 09 為西醫其他專案均非慢性病患, 故同一病患一個月不得開立口服藥品超過 31 天以上 ( 西醫慢性病及慢性病連續處方調劑分別為 04 及 08) 1. 醫院門診 西醫診所同一處方開立制酸劑重複率 : 一般所謂胃藥即為制酸劑, 成份主要是鎂鹽 鋁鹽 鈉鹽或鈣鹽之單方或複方製劑, 其安全性雖高, 但對於病情多無裨益, 若干藥品易與制酸劑有藥物交互作用, 因此不應過度濫用 該指標係導正醫師開立制酸劑之觀念, 本指標為同一處方最起碼不應有 2 種以上的制酸劑, 以保障民眾的用藥安全 2. 醫院門診 西醫診所 azulene 銀杏葉萃取物 pipethanate psyllium husks 或 berberine 處方率居於同儕極端值 : ( 1 ) A z u l e n e 係一種萜類有機化合物, 藥用主成分為 a z u l e n e 衍生物 guaiazulene, 衛署核定適應症為急 慢性胃炎 (2) 銀杏 (ginkgo biloba) 主成分來自其葉萃取物, 衛署核定適應症為末梢血行障礙, 臨床上常用於血管方面疾病例如 : 老年癡呆 腦部急性病變等 藥學雜誌 100 期 81

4 THE JOURNAL OF TAIWAN PHARMACY 第 25 卷第 3 期健保給付 (3)pipethanate 作用於平滑肌之解痙攣劑, 衛署核定適應症胃腸管道 膽囊 膽道 尿路痙攣 (4) 洋車前子外皮 (psyllium seed husks) 為一種中性天然繕食纖維, 衛署核定適應症為緩瀉或軟便均可, 惟腸道阻塞患者禁用 (5)berberine 係來自於北美黃蓮或黃蓮之四級胺生物鹼, 衛署核定適應症為緩解輕微 中度急性腹瀉或苦味整腸劑等 上述五種藥品因過去使用常無明確原因或無積極療效, 被認為過度或浮濫 因此, 設定指標超過藥品閾值不予支付費用以為管制, 以防止過度濫用, 並減少可能的不良反應產生 1. 醫院門診 西醫基層門診高血壓懷孕婦女使用 ACEI 或 ARB 之比率偏高 : 依據 FDA 懷孕用藥分級 ( 係針對胎兒安全級數 ),ACEI 及 ARB, 在懷孕前 3 個月為 C 級, 從 6 個月至分娩則為 D 級 9, 因此高血壓懷孕婦女不建議使用 ACEI 或 ARB 之藥品, 以維護胎兒安全 2. 醫院門診 西醫基層門診 2 歲以下幼兒使用 codeine 製劑比率過高 : W H O 在 新公佈第二版幼兒整合疾病管理對於咳嗽的安全治療建議, 應避免使用咳嗽之中樞抑制劑含可待因 (codeine) 糖漿或合劑, 因易導致引起便秘, 加上小於 2 歲之幼兒代謝 glucuronidation system 並非發展成熟, 不宜使用中樞抑制劑之鎮咳劑可待因 10 ( ) 1. 醫療院所及藥局藥袋標示嚴重不符醫 療辦法 : 本指標定義所稱藥袋標示內容, 係 節錄自全民健康保險醫療辦法第 45 條規 定 又依民國 96 年新修藥師法第 19 條 : 藥師於藥劑之容器包裝上, 應記明下列 各項 : 一 病人姓名 性別及藥品名稱 劑量 數量 用法 二 警語或副作用 三 藥局地點 名稱及調劑者姓名 四 調劑年 月 日 應更進一步要求提供 藥品安全資訊, 包含警語或副作用, 以滿 足民眾知的權利 二 品質指標 1. 同藥理用藥日數重複率 ( 細分不同藥理 分類指標, 計 6 項, 如表一 ) 表一同藥理用藥分類 ATC C02 C03 ( ) C07 C08 C09 ( ) C10 ( ) A10 N05A N06A N05B N05C ATC Anatomical Therapeutic Chemical classification WHO International Wo r k i n g G r o u p f o r D r u g S t a t i s t i c s Methodology 12 本指標乃針對不同處方, 因為不同處 方間常存在著重複開立同類藥品, 可能造 成病人在未知情況下誤用, 亦可能造成劑 量過高 藥效加成或交互作用, 甚至不良 反應等狀況的產生, 實施該指標目的即希 82

5 望藉此保障民眾用藥安全 此外, 亦能有效減少浪費有限的醫療資源 1. 門診慢性病開立慢性病連續處方箋百分比 : 目前健保規定可領取慢性病連續處方箋的疾病目前有 97 種, 涵蓋大多數病情穩定之常見的慢性病 設定本指標除可減少病情穩定慢性病回診次數 減少病人藥品部分負擔 2. 平均每張處方箋開藥天數 : 本指標對平均每張處方箋開藥天數, 可提供患者對於醫療院所之開藥處置之初步了解, 經由該指標雖無法直接解讀出醫療品質, 卻有利其就醫判斷 肆 結論深入研究不予支付指標及品質指標公開資訊, 大略可分為兩大區塊 : 其一, 即為本文刻正探討分析之藥品相關指標, 另一, 則為疾病相關指標, 無論為何均為健保業務主管機關基於良善立意 設計及協調的成果, 雖發現某些指標要求或勾稽條件可能稍嫌寬鬆, 也意味著未來仍存有修正與新增的空間, 有賴有志之士一起參與推動 臨床上, 當藥師面對醫師所開立特定族群處方時, 如氣喘患者如開立 ß-blocker 降壓藥 或孕婦使用到 ACEI 或 ARB 類降壓藥時, 藥師提供藥物相關專業建議, 除了原有的臨床上之藥理基礎素養外, 而現行健保不予支付指標與品質指標之定義與內涵, 不啻提供了另一項利器 參考資料 : 1. 透真市場顧問公司 : 中央健康保險局 96 年度全民健康保險民意調查, 第 2 次調查報告 中央健保局, 故鄉市場調查公司 : 中央健康保險局醫院總額支付制度實施後醫療品質與可近性民意調查報告書 中央健保局, 全民健康保險醫療費用協定委員會 : 全民健康保險醫療費用總額支付制度問答輯 全民健保醫療費用協定委員會, 李彩蓮 : 明星藥物與健保財務 藥師週刊, 2008: Brody, Larner and Minneman:Human Pharmacology Molecular to Clinical Third Edition Mosby-Year Book,Inc., 張上純等人 : 門診抗生素使用分析 : 特別著重於上呼吸道感染疾病之分析 中央健保局, WHO: Drug Information Vol 19, No. 1, Alberta Medical Association:Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Otitis Media, 陳威華 : 懷孕期間用藥安全 5 問 藥師週刊, 2008: WHO:Integrated Management of Childhood Illnesses & Comprehensive Child Care, Second Edition, 中央健保局網站 WHO 網站 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法, 藥師法, 全民健康保險藥品給付規定,2007 藥學雜誌 100 期 83

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untitled 95 年 不 行 數 率 療 ESWL 年 6 ESWL 令 類 2 令 '50023','50024','50025','50026', 97405','97406','97420','97407','97408','97421','97409','97410','97422','97411','97412','97423' 年 年 ESWL 令 數 6 ESWL 療 不 不 數 年 ESWL 令

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