POCT 在急诊科的临床应用

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1 POCT 在急诊科的临床应用

2 C O N T E N T S 目 录 急诊科工作特点 POCT 的应用现状 POCT 项目在急诊科的临床应用 POCT 的质量管理

3 C O N T E N T S 目 录 急诊科工作特点 POCT 的应用现状 POCT 项目在急诊科的临床应用 POCT 的质量管理

4 急诊科的工作特点 急诊科是普通急诊和危重病急救患者就医的首诊场所 患者多因遭意外伤害或突然病情变化而就医, 诊治要求急迫 工作随机性强, 患者就诊时间 数量 病种及危重程度均 难预料 急诊患者需及时快速诊断和紧急医疗处理 病人的抢救往往需要多学科各类专业人员同时参 加, 要求各科之间 医护人员之间紧密协作配合

5 患者进入急诊绿色通道的指征 心跳呼吸骤停 各种类型休克 急性心肌梗塞 致命性心律失常 急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 严重创伤 多发伤 急性中毒 电击伤 溺水 其它急性致病因素引起的生命体征不稳定需要抢救的患者

6 急诊科患者病情特点 病情变化快, 病情急 时间就是生命 早期识别, 早期干预, 能改变患者的预后, 降低病死率及致残率

7 快准简便 可操作性强

8 C O N T E N T S 目 录 急诊科工作特点 POCT 的应用现状 POCT 项目在急诊科的临床应用 POCT 的质量管理

9 POCT 的特点 Point-of-care-testing ( 即时检验 ) 优点可采取全血检测, 快速出结果, 操作简便, 可 24 小时开机, 单人份包装, 不浪费 缺点 批量处理样本能力稍差, 单个样本成本稍高

10 POCT 在欧美市场的发展 每年的 MEDICA 展会是 POCT 发展的一个风向标 2000 年展会上只有零星 POCT 产品, 而 2007 年展会的 POCT 产品达到了展区的 2/3 美国的 AACC 会议也从 2000 年开始有了 POCT 内容 另一项欧洲统计报告指出 POCT 仪器和试剂销量在 2004 年为 1.22 亿欧元, 2007 年迅速上升为 24.8 亿欧元 2009 年西欧 POCT 市场规模为 18.7 亿欧元, 近几年平均增长率 8.2%, 糖尿病 感染疾病 生育三者占份额最大, 在 2/3 以上

11 China 和 India 进入快速增长,Japan 的增长放缓 38% 25% 108% 50% 42% 117%

12 国家规划 积极发展 POCT 医疗器械科技产业 十二五 专项规划

13

14 从抽血结束到获取报告的时间, 要求肌钙蛋白检测在 20min 之内 注 : 在中国胸痛中心认证评分细则 ( 第五版 ) 要素一必需具备的条件 ( 具有一票否决权 ), 急救系统的配套功能区域设置及标识, 第 1.35 条明确提出 急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白 D- 二聚体的设备, 确保抽血后 20 分钟获得检测结果 此项占 2 分

15 急诊相关的 POCT 项目 感染与炎症反应 : 降钙素原 (PCT),C 反应蛋白 (CRP) 心肌损伤 : 肌钙蛋白 I(cTnI) 肌红蛋白(Myo) 肌酸激酶同工酶 (CK-MB), 心脏型脂肪酸结合蛋白 ( H-FABP ), 血浆脂蛋白相关磷脂酶 A2( Lp-PLA2 ) 心脏功能 :N 端脑钠肽前体 (NT-proBNP), ST2 栓塞 :D- 二聚体 急性脑损伤 :S100 急性肾损伤 : 尿微量白蛋白 (MAU), 胱抑素 C( Cys C ), 中性粒细胞明胶酶相关载体蛋白 ( NGAL ) 糖代谢 : 血糖 (Glu), 糖化血红蛋白 血气检测 : 乳酸

16 C O N T E N T S 目 录 急诊科工作特点 POCT 的应用现状 POCT 项目在急诊科的临床应用 POCT 的质量管理

17 POCT NO.1 感染炎症系列 急诊就诊的各种原因调查显示 : 急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位 肺部感染 u u CAP/HAP/ 吸入性肺炎 /AECOPD 国外学者研究表明 :75% 的社区获得性肺炎 (CAP) 在急诊科进行 初始诊断和治疗

18 临床急需快速诊治 正每推迟 1 小时, 死亡率增加 7.6%

19 POCT NO.1 感染炎症系列 C- 反应蛋白 (CRP) 1930 年由 Tillet 和 Francis 发现 一种能在 Ca 2+ 存在时与肺炎链球菌荚膜多糖结合的蛋白质 1941 年,Avery 等先后证实是一种急性感染时出现的蛋白质 ( 病情恢复后 / 健康人血清中这种物质含量很少 )

20 C- 反应蛋白 (CRP) 的生物学特点 1. 反应快速, 增量大, 恢复下降也快, 敏感度高 : 感染 创伤 手术等情况下,6~10h 快速上升, 明显改变 ;48h (24~72h) 到高峰,102~103 倍的变化 ; 较快反映病情的变化 ; 半衰期 6~7h, 炎症消除后急速下降, 3~7d 可正常

21 C- 反应蛋白 (CRP) 的生物学特点 2. 病毒感染没有标志性升高 : 病毒主要在细胞内进行复制, 一般不 破坏细胞膜, 暴露 CRP 结合点, 所以病毒感染时 CRP 一般不超过 25mg/L 极少数病毒如腺病毒 疱疹病毒等病毒感染时 CRP 会明显升高 在成人, 革兰氏阴性菌感染时 CRP 可高达 500mg/L, 革兰氏阳性菌和寄生虫感染时通常可引起 CRP 中度升高, 多为 100mg/L 左右 3. 受影响因素相对较少 : 不受生理活动的影响, 不受化疗 放疗和 激素治疗的影响 ( 肝脏发育不全或肝功能严重受损则会影响 CRP 的合成 ) 4. 能关联疾病活动性 :CRP 上升速度 幅度及持续时间与病情及 组织损伤的严重程度密切相关

22 POCT NO.1 感染炎症系列 降钙素原 (PCT) 血清降钙素 (CT) 的前肽物质 分子量 :14.5 kda 由 116 个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性

23 备注 : 按照感染性疾病病原诊断与管理要求, 以下各项检查可作为计算微生物标本送检率 : 1. 无菌体液细菌涂片 ; 2. 合格标本细菌培养 ; 3. 肺炎链球菌尿抗原 ; 4. 军团菌抗原 / 抗体检验 ; 5. 真菌涂片及培养 ; 6. 血清真菌 G 实验或 GM 试验 ; 7. 血清降钙素原检验 (PCT) 提高临床微生物标本送检率, 加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理 (7 分 ) ( 感染专家负责 ) a. 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50% b. 使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%

24 指导临床抗生素的合理应用 动态 PCT 每日下降 30-50% 每 24 小时检测 PCT PCT 每日下降 30-50% 持续数日 感染控制 每 24 小时重复检测 PCT 下降 90% 或者降至 0.25 ng/ml 检测 PCT PCT 维持在高水平 或持续升高 感染未控制 发生新的感染 抗脓毒症治疗 小时后再次检测 PCT 2012 年急诊 PCT 临床应用专家共识

25 POCT NO.2 心脏标志物系列 肌钙蛋白 I(cTnI) 肌红蛋白 (Myo) 心肌损伤标志物 ( 心梗 ) 肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 心功能不全标志物 ( 心衰 ) N 末端 B 型钠尿肽原 (NT-proBNP)

26 常用的心肌损伤标志物 Myoglobin( 肌红蛋白 ) 0.5~2 小时升高 5~12 小时达到高峰 18~30 小时回到正常水平 AMI 早期诊断最重要的指标 AMI 复发检测最灵敏的指标主要利用早期的阴性排除值 CK-MB( 肌酸激酶同工酶 ) 3~8 小时升高 9~30 小时达到高峰 3 天回到正常水平 除诊断再梗死, 其他方面可被 ctn 取代 ctn+ck-mb 有可能提供更多的危险分层信息 Troponin I( 肌钙蛋白 -I) 3~6 小时升高 14~20 小时达到高峰 7~14 天回到正常水平 在心肌损伤检测中具有无与伦比的灵敏度和特异性 现在 AMI 诊断的 金标准

27 临床常用的诊断 AMI 常用标志物一览表 ( 数小时 ) 心肌标志物 特异性 出现时间 (h) 达峰时间 (h) 恢复时间 (h) 升高倍数灵敏性 Myo 无 0.5~2 5~12 18~30 5~ CK-MB +++ 3~8 9~30 48~72 5~ ctni ~6 14~20 7~14d 20~

28 心肌损伤标志物的临床应用 小面积心梗大面积梗死 Myo (Myoglobin) 早期阴性排除 胸痛 6h 以内阴性结果可用于早期除外 当患者有缺血性胸痛时,Myo 阳性结果, 要高度怀疑 AMI ( Myo +ctn 升高可确诊为 AMI, 不必有 ECG 的缺血性改变 ) ctn+ CK-MBcTn+ CK-MB+ CK MB 发现较大范围心肌坏死的标记物, 发现再梗塞的发生 ctni 评价心肌坏死的首选标志物 (MI 诊断和 ACS 危险分层 ) 应在初诊及 6~9 小时后重复测定 如初期 ctn 检测结果为阴性而临床又中度或高度怀疑 AMI, 或缺血症状再发生时, 应在 小时后再次测定 不是心肌坏死的早期标志物 ( 在损伤发作 6h 小时内, 敏感度较低 ) NSTEACS 的患者, 在症状出现 8h 时连续测定能够将心肌损伤患者的比例从 49% 提高到 68%, 大大提高了危险评估的准确性

29 其他的心肌损伤标志物 心脏型脂肪酸结合蛋白 (H-FABP) 早期标志物 血液中消失快 特异性高 敏感性高 H-FABP 较特异的存在于心肌组织, 在早期非 ST 段抬高的胸痛患者中 H-FABP 比 CK-MB,cTn 的灵敏度灵敏度高很多, 比 Myo 特异性更高

30 其他的心肌损伤标志物 血浆脂蛋白相关磷脂酶 A2( Lp-PLA2 ) Lp-PLA2 是血管特异性的炎症因子 2010 ACCF/AHA 无症状成人心脑血管风险评估指南可考虑对中等风险的无症状成人进行 Lp-PLA2 检测以进一步评估风险 2011 AHA/ASA 卒中一级预防指南在未有心血管疾病的患者中检测炎症指标如 hs-crp 或 Lp-PLA2 可以鉴别出有较高卒中风险的患者 2012 AACE 高脂血症管理与动脉粥样硬化预防指南一些研究证明, 在有必要进一步对患者进行风险评级时,Lp-PLA2 检测比 hs-crp 具有更高的特异性 2012 ESC 欧洲心血管疾病预防临床实践指南对有复发急性血栓事件的高风险患者可以检测 Lp-PLA2 以进一步评估风险

31 心衰标志物 BNP 与 NT-proBNP 前脑利钠肽 Pre-Pro-BNP 氨基信号序列 脑利钠肽原 - 室壁张力增加 t 1/2 = 分钟 t 1/2 = 18 分钟

32 NT-proBNP 的临床应用 心源性 ( 心力衰竭 ) 与非心源性呼吸困难的鉴别 判断心力衰竭的严重程度 评估心力衰竭的预后 指导和监测心力衰竭的治疗 评价 ACS 的心功能与预后

33 NT-proBNP 的参考值范围 1. 排除 HF 时使用单一的临界值 300ng/L, 而确诊 HF 时使用年龄校正临界值 2. 排除 (< 300 ng/l) 与确诊 ( 年龄校正 ) 临界值之间的区域被定义为 灰色地带 灰色地带见于 17% 的呼吸困难患者, 其中 54% 最终被诊断为 HF 灰色地带 的 NT-proBNP 值不应该被忽视, 因为相对于排除临界值以下的 NT-proBNP 值, 它的预后差 Crit Pathways Cardiol 2004;3:

34 其他的心脏标志物 ST2» ST2: 生长刺激表达基因 2 蛋白 (growth STimulation expressed gene 2)» ST2 与心脏疾病相关有两个主要的亚型, 可溶性 ST2 存在于循环系统中» 1989 年首次报道» 2002 年哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院的 Richard Lee 报道心肌应激 和损伤可引起 ST2 的表达

35 ST2 区别于其他心脏标志物 肌酸激酶 肌钙蛋白 ST2 CK-MB NP 类标志物 肌红蛋白 越来越多的临床应用 诊断 预后 / 病患管理 35

36 2013 年美国 ACCF/AHA 心衰指南推荐 可溶性 ST2 作为一个心肌纤维化的标志物, 可以预测心衰患者的入院和死亡机率 Yancy et al. (2013) Circulation, 128: 中国心衰指南推荐 反映心肌纤维化的可溶性 ST2 等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外的信息 (IIb, A) 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会 (2014) 中国心血管病杂志, 42(2):98-122

37 建议心衰管理模式 BNP/NT-proBNP + ST2 诊断患者是否得心衰 ( 可用 BNP/NT-proBNP 来辅助 ), 在患者住院前 住院时和住院后多个点进行 ST2 检测

38 POCT NO.3 栓塞系列 主要方面 D- 二聚体的临床应用 血栓筛查 排除 DVT 深静脉栓塞 排除 PE 肺栓塞 诊断, 监测 DIC 弥散性血管内凝血 次要方面 预后 脑梗死 心肌梗死 危险性评估动脉血栓的形成 监测抗凝治疗

39 POCT NO.4 脑损伤系列 S100 蛋白的临床应用 S100 蛋白是一种酸性钙结合蛋白, 主要存在于中枢神经系统各部位星状神经胶质细胞的胞液中, 因其在饱和硫酸铵中能够 100% 溶解而得名, 具有神经组织特异性, 是中枢神经系统损伤灵敏和特异的生化标志 急性脑血管病 : 急性脑梗的诊断及预后有重要的意义, 但 TIA 和小面积梗死 S100 蛋白含量无明显改变 ( 有关出血性脑血管疾病 S100 蛋白的变化研究极少 ) 心源性缺氧性脑损伤 : 可用于心脏骤停病人脑损伤程度及预后的判断

40 POCT NO.5 肾损伤系列 对于危重症患者, 急性肾损伤早期诊断 及时干预 肾损伤程度评估等对病人生命有重要意义 胱抑素 C 和尿微量白蛋白是肾脏早期损伤的重要标志物, 是反映肾小球滤过率的敏感指标, 联合检测对急性肾损伤病人的早期诊断有重要作用

41 尿微量白蛋白 ( MAU ) 微量白蛋白尿是指在尿中出现微量白蛋白 白蛋白是一种血液中的正常蛋白质, 但在生理条件下尿液中仅出现极少量白蛋白 微量白蛋白尿反映肾脏异常渗漏蛋白质 尿微量白蛋白, 是糖尿病肾病 高血压肾病等的早期肾脏受损的表现

42 胱抑素 C 肾功能评价指标 (Cys C) 用于评价肾小球滤过率 (GFR), 是一种理想的反映肾功能变化的内源性标志物 对慢性肾脏病肾损伤的早期诊断具有特异性和敏感性高的特点 适用于各种因素导致的急性或慢性肾损害的检测

43 为什么 NGAL 能够作为 AKI 的标志物 NGAL AKI 的早期标志物 发生缺血性和毒性肾损伤过程中, 肾小管上皮细胞的 NGAL 将显著增加, 在开始的两个小时内, 尿液和血液中 NGAL 水平就显著增加, 因此 NGAL 是早期急性肾损伤的敏感标志物 临界值 图为肾脏损伤后尿 NGAL 浓度随时间的变化曲线 Journal of the American Society of Nephrology Clin J Am Soc Nephrol May; 3(3):

44 POCT NO.6 内分泌系列 同时检测血糖及 HbA1c 的意义 1. 血糖,HbA1c 升高幅度相同时, 提示 2 个月 ~3 个月内血糖水平较高 2. HbA1c 正常, 但血糖明显升高, 多为机体应急状态或人工输注葡萄糖液的结果, 以此可作为糖尿病的鉴别依据 3. 血糖正常,HbA1c 仍升高, 说明糖尿病患者近期血糖控制较为理想而近 2 月 ~3 月疾病控制情况不理想 4. 血糖,HbA1c 均正常时, 提示 2 个月 ~3 个月内血糖水平好 5. 贫血和低蛋白血症患者,HbA1c 降低, 应结合血糖水平作以判断

45 POCT NO.7 血气检测系列 血气提供的信息» 三个生理过程 氧合 PO2 肺泡通气 PaCO2 酸碱平衡» 电解质 乳酸 Hb Glu

46 POCT NO.7 血气检测系列 血乳酸监测的意义 由于机体乳酸的产生增加, 或由于机体移除乳酸减少, 或由于这两种情况同时存在, 均会出现乳酸浓度的升高, 当乳酸浓度超过 2.0mmol/L 应当考虑组织氧合不足

47 C O N T E N T S 目 录 急诊科工作特点 POCT 的应用现状 POCT 项目在急诊科的临床应用 POCT 的质量管理

48 POCT 的质量管理 目前 POCT 的问题 1 质量控制体系不完善 2 检验成本偏高 3 操作者的技术水平参差不齐 4 临床管理不够完善 (1)POCT 的法律法规不健全 (2)POCT 的行政管理和规章制度不完善 (3)POCT 的结果报告形式混乱

49 POCT 的质量管理 质量保证计划 1.POCT 要有质量管理体系 2. 建立 健全 POCT 管理文件和操作的 SOP 文件 3. 从事 POCT 的工作人员, 要固定专人, 接受检验专业的培训 4. 建立 POCT 室内质控程序 5. 质量保证记录 对 POCT 只有实施全面规范, 有效的质量管理, 才能获得准确可靠的检验结果, 才能为临床提供强有力的检验报告 质量管理必须贯穿于检验的整个过程, 质量控制必须覆盖检验的每一个环节, 管理好检验的整个过程, 控制住检验的每一个要素, 就可以获得准确可靠的检验结果

50 The End

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