2017年醫病共享決策輔助工具競賽

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1 決策題目 醫病共享決策輔助表 前言 當您的心絞痛症狀在服藥後無法改善, 或醫師告知您的非侵襲性檢查結果 ( 含核子醫學灌注檢查 心臟超音波 運動心電圖 及電腦斷層 ) 為陽性, 建議您接受心導管檢查, 並極有可能放置冠狀動脈支架時, 本表單將幫您了解心血管疾病的治療方式 若您即將接受心導管檢查並可能放支架時, 請跟隨本表的步驟, 一步一步了解自己的需求, 以及在意的事情, 以便幫助您自己做出最適合的治療選擇 適用對象 / 適用狀況 所有年齡之心絞痛病人, 因藥物治療無效 非侵襲檢查陽性, 需要接受心導管檢查者 疾病或健康議題簡介 冠狀動脈支配我們心臟所有的血流, 當長期的不良生活習慣或疾病, 如抽菸 高血壓 糖尿病 高血脂等, 會形成所謂的斑塊, 進而造成血流受阻 ; 此時您可能在劇烈運動時, 會有輕微胸悶胸痛的情形, 即為心絞痛 ; 若斑塊變多, 狹窄更嚴重, 可能輕微的勞動或運動也有這些症狀, 此時會先用藥物治療搭配生活習慣改善 為避免致命性心肌梗塞發生, 醫師會根據症狀, 替您安排非侵入性檢查 一旦非侵襲性檢查出現異常時, 必須靠冠狀動脈攝影 ( 心導管檢查 ) 來確診冠狀動脈心臟病並且進行治療 心導管檢查方式 : 經由手臂或鼠蹊動脈穿刺後, 傳送導管至冠狀動脈, 注射顯影劑及 x 光照射, 記錄冠狀動脈之粗細 若血管狹窄程度達 70% 以上, 通常建議需要再灌流治療, 即為放置支架 ; 若冠狀動脈攝影顯示多條動脈狹窄 或複雜性病灶時, 甚至可能會與您討論繞道手術之必要 在心導管檢查後, 若您的血管有嚴重狹窄, 並為可能造成胸痛的主因, 在臨床上為適合放置支架之位置及病灶時, 醫師會跟您討論支架種類的問題 冠狀動脈支架置放術 : 首先用氣球擴張血管, 接著在擴張處放上一般金屬或 放置後血管可以恢復本來的粗細, 但仍然需要服藥以確保長期的暢通 1

2 醫療選項簡介 ㄧ 一般金屬支架 : ( ㄧ ) 簡介 : 為不鏽鋼或合金的金屬支架, 放置在冠狀動脈狹窄處 ( 二 ) 血管再狹窄機率 : 術後三到五年中, 每一百個人中會有 的一般金屬支架將發生再狹窄, 此時心絞痛的症狀可能再出現而需要檢查或治療, 一般在吸菸 糖尿病 腎臟病 複雜性病灶如血管鈣化之病人容易再狹窄 至於心肌梗塞 中風及長期死亡率, 目前沒有明顯證據顯示兩種支架有差異 ( 三 ) 術後服藥副作用 : 胃潰瘍 胃部手術後 年紀大的患者, 易因使用兩種抗血小板藥物, 而出現腸胃不適及消化道出血 放置一般金屬支架後, 至少需服用兩種抗血小板藥物一個月 ( 四 ) 手術考量 : 使用兩種抗血小板藥物期間, 因出血風險, 不適合進行手術 ( 除必要之緊急手術外 ) 放置一般金屬支架後, 至少需服用一個月 ( 五 ) 發生費用 : 依阻塞情況不同, 使用支架量不同 ; 健保給付 ( 每人每年最多給付 4 支 ) 二 : ( 一 ) 簡介 : 在一般金屬支架外, 塗上防止細胞增生的藥物, 避免血管內皮過度增生而再狹窄 ( 二 ) 血管再狹窄機率 : 術後三到五年中, 每一百個人中會有 5-10 的將發生再狹窄, 此時心絞痛的症狀可能再出現而需要檢查或治療 ; 一般在吸菸 糖尿病 腎臟病 複雜性病灶如血管鈣化 細長病灶之病人容易再狹窄 ( 三 ) 術後服藥副作用 : 胃潰瘍 胃部手術後 年紀大的患者, 易因使用兩種抗血小板藥物, 而出現腸胃不適及消化道出血 放置後, 至少需服用兩種抗血小板藥物三個月 另外有極少數的個案報告, 因為對支架塗藥過敏而發生再狹窄的反應 ( 四 ) 手術考量 : 使用兩種抗血小板藥物期間, 因出血風險, 無法進行非緊急手術 放置後, 至少需服用三個月 ( 五 ) 發生費用 : 依阻塞情況不同, 使用支架量不同 ; 須負擔健保給付差額, 每一支支架需自費五到六萬不等 2

3 您目前比較想要選擇的方式是 : 一般金屬支架 目前還不清楚 步驟一 選項的比較 請透過以下四個步驟來幫助您做決定 特性 / 類別一般金屬支架 血 管 再 狹 窄 機 率 術 後 藥 物 使 用 支架介紹合金或不鏽鋼製成支撐物在一般金屬支架 ( 合金或不鏽鋼製成支 發生 機率 疾病 / 外 在影響 服藥 時間 服藥 副作用 手術 考量 費用考量 較高發生機率 三年到五年中每一百人中會有 人發生動脈再狹窄 較高發生機率 腎臟病 糖尿病 抽菸 複雜病灶如 鈣化 細長病灶者易再狹窄發生率更 高 ( 以糖尿病為例, 五年中一百人約五十 人再狹窄 ) 較短時間 服用兩種抗血小板藥物一個月 相當 使用期間可能併發消化道出血 較適當 抗血小板藥物使用期間一個月不適合 進行手術 ( 除必要之緊急手術外 ) 較低費用 健保給付 ( 每人每年最多給付 4 支 ) 步驟二 您對於醫療方式的考量? 撐物 ) 外, 再塗上防止細胞增生的藥物 較低發生機率 三年到五年中每一百人中會有 5-10 人 發生動脈再狹窄 較低發生機率 糖尿病 腎臟病 細小血管 長病灶 之再狹窄比一般支架少 ; 對藥物過敏 而再狹窄 ( 極罕見 ), 有一定發生率 ( 以糖尿病為例, 五年中一百人約十人 再狹窄 ) 較長時間 服用兩種抗血小板藥物至少三個月 相當 使用期間可能併發消化道出血 較不適當 抗血小板藥物使用期間至少三個月不 適合進行手術 ( 除必要之緊急手術外 ) 較高費用 須負擔健保給付差額, 每支約五至六萬 不等 撰寫說明 : 請圈選下列考量項目,0 分代表對您 完全不在意,5 分代表對您 非常在意 3

4 考量項目 完全不在意 在意程度 非常在意 長期較好的再狹窄率 ( 尤其糖尿病 腎臟病患 ) 備註 : 如果您非常在意這件事, 建議您可以考慮選擇的方案 以後還要再做心導管 ( 尤其糖尿病 腎臟病患 ) 生活習慣不良無法改善, 或周遭其他人在吸菸 擔心胃潰瘍或消化道出血或極年長者 一般金屬支架 最近可能有其他手術 擔心價格 一般金屬支架 一般金屬支架 其他 : 步驟三 對於上面提供的資訊, 您是否已經了解呢? 1. 因為比較貴, 所以副作用比較少? 是 否 我不確定 2. 放置支架之後心血管疾病就好了, 不用吃藥, 可以繼續抽菸? 是 否 我不確定 3. 放置比較貴的就不會再阻塞了? 是 否 我不確定 4. 放置一般金屬支架一定會再阻塞? 是 否 我不確定 步驟四 您現在確認好醫療方式了嗎? 選擇放置一般金屬支架 選擇放置 我目前還無法決定 我想要再與我的主治醫師討論我的決定 我想要再與其他人 ( 包含配偶 家人 朋友 保險員 或第二意見提供者 ) 討論我的決定 對於以上治療方式, 我想要再瞭解更多, 我的問題有 : 只服藥治療, 原因 : 4

5 瞭解更多資訊及資源 : 衛福部中央健保署網頁 : 新聞發布 / 健保給付各類血管支架說明衛福部中央健保署衛教影片 中華民國心臟基金會 中華民國心臟基金會衛教影片 參考文獻 : ACC/AHA Guideline: Diagnosis and Management of patients With Stable Ischemic Heart Disease ACC/AHA Guideline: Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in CAD Patients: elective surgery and bleeding 3. Effects of cobalt-chromium everolimus eluting stents or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events: patient level meta-analysis, BMJ 2014;349:g Drug-eluting stents versus bare metal stents for angina or acute coronary syndromes, Cochrane Database Syst Rev 2010;(5):CD Safety and efficacy of second-generation drug-eluting stents compared with bare-metal stents: An updated meta-analysis and regression of 9 randomized clinical trials. Clin Cardiol Jan;41(1): doi: /clc Epub 2018 Jan Comparison of Drug-Eluting and Bare Metal Stents in Patients With Chronic Kidney Disease: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis J Am Heart Assoc Nov 7;5(11). pii: e Efficacy and safety of sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in coronary artery disease patients with diabetes: a meta-analysis Cardiovasc J Afr Oct; 24(7): 出版日期 / 更新日期 :2018/09/09 第二次修訂製作團隊 : 基隆長庚紀念醫院心臟內科 完成以上評估後, 您可以列印及攜帶此份結果與您的主治醫師討論 5

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