Names, Addresses and phone numbers of doctors:

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1 會員手冊 Managed Long Term Care 2016 年六月修訂

2 重要聯絡人的姓名和電話號碼 醫師的姓名 地址及電話號碼 : 發生緊急情況時的應做事項 : 立即撥打 911, 並儘可能在 24 小時內通知 VNSNY CHOICE 如需 VNSNY CHOICE MLTC 會員服務, 請撥打免付費電話 週一至週五, 上午 9 點至下午 5 點 TTY 使用者, 請撥打 i

3 We speak your language As a VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) member, you can get important information about the program in the language you understand best. For example, this Member Handbook and other health information are available in English, Spanish, Chinese, Korean and Russian. If you need a translated version of the Member Handbook, please call us at to ask for a copy in your language. Hablamos su idioma Como miembro del programa de atención médica supervisada a largo plazo de VNSNY CHOICE, usted puede obtener información importante sobre el programa en el idioma que entiende mejor. Por ejemplo, este Manual de los Miembros y otra información sobre la salud están disponibles en Inglés, Español, Chino, Coreano y Ruso. Si necesita una versión traducida del Manual de los Miembros, por favor llámenos al para pedir una copia en su idioma. 我們講您的語言 ( 中文 ) 作為 VNSNY CHOICE 管理的長期護理 (MLTC) 會員, 您可以通過自己最熟悉的語言來獲得有關本計劃的重要資訊 例如, 本會員手冊和其他健康資訊有英文 西班牙文 中文 韓文和俄文 如果您需要會員手冊的翻譯版本, 請致電 來索取所需語言的翻譯本 Мы говорим на вашем языке Участники программы по оказанию долгосрочной медицинской помощи VNSNY CHOICE могут получать необходимую информацию на удобном для них языке. Например, данный справочник и другие документы, касающиеся вашего здоровья, доступны на английском, испанском, китайском, корейском и русском языках. Если вам нужен перевод справочника участника, свяжитесь с нами по телефону и попросите копию на нужном языке. 해당언어지원 ( 한국어 ) 해당언어지원 ( 한국어 VNSNY CHOICE) 관리형장기간호멤버께서사용하시는언어로 프로그램에대한주요정보를받아보실수있습니다. 예를들어멤버안내책자와건강정보 를영어, 스페인서, 중국어, 한국어, 러시아어로받다볼수있습니다. 멤버안내번역서가필 요하신면, 에문의하여원하는번역서를요청하십시요. ii

4 恭喜您成為 VNSNY CHOICE 之 Managed Long Term Care (MLTC) 計劃會員 您的會員資格讓我們瞭解自家住宅是您對長期照顧的首要選擇 現在, 此會員手冊連同您已簽名的註冊申請表及同意書, 即為表示您與您的管理式長期照護方案 VNSNY CHOICE 締約的證明 會員手冊中說明了會員的福利 方案申請資格 我們的政策與流程 這有助於讓您瞭解取得服務的必要事項, 以及如何與您的照護管理師和其他 VNSNY CHOICE 員工密切合作, 以確保順利滿足您的需求 請詳閱此手冊 如果您要索取關於此手冊涵蓋內容的更多資訊, 或是您有任何問題, 請撥打以下電話號碼來聯絡會員服務部 會員服務的電話號碼列於本手冊每一頁的末尾 我們的會員服務代表隨時樂意為您提供協助 我們鼓勵您與家人一起參與對您的長期照護 我們希望您能與照護管理師及醫師發展出持續的合作關係, 因為他們能協助您獲得必要的居家 社區及設施型的長期照護服務 感謝您選擇 VNSNY CHOICE MLTC 為您提供長期照護服務 我們期盼能為您提供服務 謝謝您 感謝您選擇 VNSNY CHOICE! 我們隨時準備為您服務 我們希望您對我們提供的服務感到滿意 在您想要提供建議或有疑慮的時候, 請致電會員服務部, 電話 : , 服務時間為週一至週五上午 9:00 至下午 5:00 (TTY 使用者請撥打 711) 敬祝安康 Hany Abdelaal, DO VNSNY CHOICE 健康計劃總裁 iii

5 歡迎使用 VNSNY CHOICE 管理式長期照護計劃 VNSNY CHOICE 致力於幫助我們的會員能儘量在自己的住家和社區中持續獨立生活 我們的目標是提倡長期健康照護的選擇 我們協助您達成目標的方法是讓您直接參與照護規劃, 以及提供許多彈性服務和日程安排, 以符合您的日常需求 本方案為每位會員提供有益且具成本效益的創新長期照護解決方案 iv

6 目錄 第 A 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 為何?... 1 第 B 部分 : 哪些人符合 VNSNY CHOICE MLTC 的註冊資格? 註冊程序為何?... 2 第 C 部分 : 成為 VNSNY CHOICE MLTC 會員之後, 我的健康照護會有何種改變?... 6 第 D 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 涵蓋哪些福利及服務?... 8 第 E 部分 : 我要如何取得這些服務? 第 F 部分 : 有任何正式授權程序嗎? 第 G 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 照護團隊的成員為何? 第 H 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 提供者網路的成員為何? 第 I 部分 : 身為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 我的責任為何? 第 J 部分 : 身為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 我的權利為何? 第 K 部分 : 我是否能繼續就診於自己的醫師? 第 L 部分 : 我住院治療會發生什麼事? 第 M 部分 :Medicaid 及 / 或 Medicare 是否仍會支付 VNSNY CHOICE MLTC 不給付的服務? 第 N 部分 : 發生緊急情況時, 應該怎麼辦? 第 O 部分 : 如果在非工作日期間我需要的服務有變更, 但不是緊急情況, 我要如何取得協助? 第 P 部分 : 如果我離開 VNSNY CHOICE MLTC 服務區域, 該怎麼辦? 第 Q 部分 : 如果我決定要終止我的 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care 會員資格, 該怎麼辦? 第 R 部分 : 我的會員資格是否會被取消? 第 S 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 申訴及上訴程序 第 T 部分 : 相關資訊 第 U 部分 : 關於紐約探訪護士服務...45

7 第 A 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 為何? VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 是一個管理式長期照護方案, 適用對象是希望且能夠在家中安心生活但需要日常活動協助的成年人 VNSNY CHOICE MLTC 的設計目的旨在為您提供可能得到的最佳照護, 以便讓您能儘量安心且長久地居住在家中 我們鼓勵會員積極參與他們自己的健康照護, 而且我們會提供許多服務和地點供他們選擇 一旦您選擇加入 VNSNY CHOICE MLTC, 您就會與照護管理師緊密合作, 而照護管理師的工作是瞭解您的健康需求和協調所有您獲得的照護 您的照護管理師會與您會談 提供專業建議和確定您獲得所需之適當等級的優質服務 您的照護管理師會評估您的需求, 並與您的健康照護專業人員討論評估內容 多方出力, 再加上您的想法, 他們會合作規劃您的照護計劃 無論您在家 住院或是需要居家護理照護, 您的照護管理師會隨時為您提供協助 身為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 您可以透過 VNSNY CHOICE 提供者網路所屬的提供者, 獲得計劃所給付的長期照護和健康相關服務 目前的網路提供者名錄隨附在您的會員資格資料夾中 只要您具有會員資格, 您就能獲得優質的長期照護, 即使您的健康照護需求有所變化時亦然 我們的目標是協助您儘量獨立且長久地在自己的家中生活 我們的人員及資源可為您提供各種復健服務和以社區為基礎的服務 我們甚至能對您的住家進行修繕, 以確保您安全無虞 此外, 我們能協調所有 VNSNY CHOICE MLTC 服務和其他由 Medicaid 及 Medicare 支付的其他服務 VNSNY CHOICE 是 Visiting Nurse Service of New York 的關係企業, 而且自 1998 年以來便持續為紐約市居民提供管理式長期照護服務 1

8 第 B 部分 : 哪些人符合 VNSNY CHOICE MLTC 的註冊資格? 註冊程序為何? VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 適用對象是需要長期照護服務, 且想要在住家和社區中長久地獲得這些服務的個人 您可以自願選擇加入 VNSNY CHOICE 您可以選擇註冊加入方案, 也可以基於任何理由而退出 若要註冊加入 VNSNY CHOICE MLTC, 您必須符合下列要求 : 您必須至少年滿 18 歲 您必須符合 Medicaid 投保資格 經 MLTCP 運用紐約州衛生署指定的資格評估工具判定, 您確實符合 MLTC 資格 下列由 VNSNY CHOICE MLTC 給付的 Community Based Long Term Care 服務中, 您必須至少已經使用其中一 (1) 項有效服務超過 120 天 : a. 居家護理服務 ; b. 居家治療服務 ; c. 居家健康協助服務 ; d. 居家個人照護服務 ; 包括沐浴 更衣 修飾儀容 如廁 下床活動 轉移 飲食 用藥 例行護膚 使用助行器和輪椅等醫療耗材 備餐 ( 複合餐 營 養餐 ) e. 成人日間健康照護 ; f. 民營護理 ; 或 g. 消費者導向的個人協助服務 您可以在家中安全地滿足自己的健康照護需求 您居住在包括下列國家 / 地區的 VNSNY CHOICE 服務區域內 : 阿巴尼 布朗克斯 哥倫比亞 德拉瓦 達奇斯 伊利 富爾頓 格林 赫基默 國王郡 ( 布魯克林 ) 麥迪遜 蒙洛 蒙哥馬利 納蘇 紐約 ( 曼哈頓 ) 顎乃德 奧農達加 橘郡 奧奇戈 普南 皇后郡 倫斯勒 里奇蒙 ( 史泰登島 ) 羅克蘭 薩拉託加 斯克内克塔迪 斯科哈里 薩福克 蘇利文 烏爾斯特 瓦倫 華盛頓和威徹斯特 您或家人可以直接致電 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 討論註冊加入方案的事宜 有時候, 其他健康照護提供者 ( 例如, 護士 社工或醫師 ) 也可以轉介某人註冊加入 VNSNY CHOICE 2

9 如果您對 VNSNY CHOICE MLTC 有興趣, 而且第一次接受 MLTC 服務, 我們會將您轉介給 Conflict-Free Evaluation and Enrollment Center (CFEEC) 來為您安排資格評估 從您致電起大約 5-7 天內,CFEEC 所派出的持照專業護士將親自登府拜訪您, 完成這項評估作業 一旦評估完成, 您將收到 New York Medicaid Choice 發出的信函, 說明您符合加入管理式長期照護計劃的資格 若您被判定符合加入的資格, 您將能選擇計劃 CFEEC 將協助您獲取您選擇的計劃服務 無論我們透過何種途徑得知您對長期照護服務的需求, 註冊程序都相同 : 步驟 1 首先,VNSNY CHOICE 持照的專業護士會聯絡您並討論方案, 同時確定您對 VNSNY CHOICE MLTC 提供的服務類型有興趣 我們也會在這時候進行檢查, 以確定您是否符合加入 Medicaid 的資格 如果您需要協助以申請 Medicaid, 請讓我們知道 持照的專業護士會請您直接聯絡相關工作人員以協助您完成相關申請事宜 如果您在註冊 VNSNY CHOICE MLTC 的同時申請加入 Medicaid, 則註冊程序至少需要比現行 Medicaid 會員多一或兩個月以上的時間 步驟 2 如果您對 VNSNY CHOICE MLTC 有興趣, 持照的專業護士會在您方便的時間拜訪您, 以完成對您的需求評估 這項評估將協助擬定對您的照護計劃 步驟 3 持照的專業護士也會要求您在一份紐約州衛生部的表格 ( 依據 HIPAA 規定披露健康資訊授權書 ) 上簽名, 如此 VNSNY CHOICE MLTC 才能向您的醫師及其他健康提供者索取資訊及記錄 我們希望儘量深入瞭解您的健康需求, 才能提供最適合您的服務 請放心, 我們的職員會在法律最大限度內保護您的機密健康資訊 步驟 4 評估可能需要一次以上的居家訪視才能完成 在居家訪視期間, 持照的專業護士會與您和家人討論方案內容, 以確定您和家人都瞭解 VNSNY CHOICE MLTC 運作的方式 她 / 他會給您一本 會員手冊 和 提供者名錄, 並會和您討論手冊中載明之方案政策及程序的相關資訊 持照的專業護士也會與您合作, 以便為您擬定建議的照護計劃 照護管理師會與您的健康照護專業人員合作, 以便為您擬定照護計劃 此照護計劃包含您成為 VNSNY CHOICE MLTC 會員後即可獲得的服務 如果您的情況有所變化, 您的持照專業護士便會修改照護計劃內容, 如此我們就能持續滿足您的長期照護需求 3

10 步驟 5 註冊加入 VNSNY CHOICE MLTC 完全是自願性質 如果您對方案有興趣, 持照的專業護士會請您在註冊申請書及同意書上簽名 如果您選擇不要註冊加入方案, 則可在註冊加入生效日期當月前第二十 (20) 天中午之前, 隨時聯絡我們, 以口頭或書面方式撤銷申請 我們將以書面方式通知, 確認已經完成您的撤銷 步驟 6 VNSNY CHOICE MLTC 會將您的註冊資訊寄送給 Medicaid 在大多數情況下, 您在簽署註冊申請書及同意書隔月的第一天, 就能成為 VNSNY CHOICE MLTC 會員 我們通常會儘快以電話通知您實際註冊日期 通常是在會員資格生效前幾天進行通知 一旦您成為會員之後, 您的照護管理師將會確保您獲得照護計劃中概述的所有服務 請參閱 第 C 部分, 以瞭解更多有關照護管理師及其如何與您合作來確認您會獲得所有您需要的服務的詳細資訊 步驟 7 註冊加入 VNSNY CHOICE 之後會有一段最長 (60) 六十天的過渡期, 在這段期間內, 如需治療重大或退化 / 失能疾病或症狀, 您可以繼續接受由非合作網路健康照護提供者提供的治療 如果您的提供者接受按照 VNSNY CHOICE 費率收費 遵守 VNSNY CHOICE 的品質保證和其他政策, 並且提供您的照護相關醫療資訊給 VNSNY CHOICE,VNSNY CHOICE 會負責付款給該非合作網路提供者 倘若您的健康照護提供者結束與 VNSNY CHOICE 的合作, 您可以在最長 (90) 九十天的過渡期內繼續接受治療, 前提是您的提供者必須接受按照 VNSNY CHOICE 費率收費 遵守 VNSNY CHOICE 的品質保證及其他政策, 並且提供您的照護相關醫療資訊給 VNSNY CHOICE 如果您認為您的症狀符合過渡照護服務標準, 請通知您的照護管理師 如果您目前接受 Medicaid 按服務收費的社區為基礎的長期照護 (CBLTC) 服務, 您可以在註冊加入 VNSNY CHOICE 後的至少 90 天內繼續按照原有服務計劃接受服務 步驟 8 Medicaid 必須先驗證您的 Medicaid 資格, 才能讓您註冊加入 VNSNY CHOICE MLTC 除了本章節開始處所列的條件之外, 您還會因為下列情況而導致您的 VNSNY CHOICE MLTC 註冊遭拒 : 您目前在紐約州心理健康辦公室 酗酒和吸毒服務辦公室或紐約州立發育性殘疾患者處 (OPWDD) 營運的醫院或住宅設施接受照護 我們可能會接受您註冊加入 VNSNY CHOICE MLTC 的申請, 但您的註冊只會在您回到社區中的住家後才開始 4

11 您已經註冊加入其他 Medicaid 管理式照護方案 由發育性殘疾患者處贊助的日間治療方案或臨終關懷方案 如果您終止參與這些方案, 就可以被考慮註冊加入 VNSNY CHOICE MLTC 您過去曾遭 VNSNY CHOICE 強制退保, 而導致您退保的情況尚未獲得解決 5

12 第 C 部分 : 成為 VNSNY CHOICE MLTC 會員之後, 我的健康照護會有何種改變? 您決定加入 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 的決定十分重要, 因為這會影響您將如何定期獲得所需之許多健康照護服務的方式 當您成為 VNSNY CHOICE MLTC 的會員之後, 您的照護管理師便會與您交談, 以確定您瞭解健康照護已變動的部分和您使用 Medicaid 福利的方法 您的照護管理師是擁有照顧有長期照護需求個人經驗的持照的專業護士 主要變更列示如下供您參考, 其中許多主題會在本會員手冊稍後部分詳細討論 您可以獲得 VNSNY CHOICE MLTC 給付的各種服務 這些服務會列在第 8-13 頁 這些服務可在您的住家 鄰近地區的社區據點和當地的護理機構中提供 身為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 只要一通電話, 您就能獲得需要的所有服務 VNSNY CHOICE 的社區提供者網路可提供許多您需要的服務 您必須從我們提供者網路中的提供者處獲得 VNSNY CHOICE MLTC 給付的所有服務 ( 請參閱第 20 頁以瞭解我們如何決定接受例外情形的相關資訊 ) 網路中包含可提供 VNSNY CHOICE MLTC 給付之每個服務的方案 機構和專業人員 對於許多健康服務而言,VNSNY CHOICE 網路範圍相當廣泛, 因此您有許多提供者可供選擇 請檢查您的 提供者名錄 以檢視您當地的提供者是否在我們的網路內 您的照護管理師是擁有照顧有長期照護需求個人經驗的持照的專業護士 您的照護管理師會使用電話與您保持聯繫 她 / 他會確定您的所有健康照護及長期照護服務能緊密協調 您的照護管理師會根據需要與您的健康照護專業人員討論您的醫療需求 如果您需要的服務 VNSNY CHOICE MLTC 不給付, 但由 Medicare Medicaid 或其他保險支付, 您的照護管理師也會在您需要的情形下, 協助您安排這些服務 如果您需要向照護管理師洽詢, 請致電會員服務部 您的照護管理師將會確定您能獲得您照護計劃中概述的所有服務 VNSNY CHOICE MLTC 提供給您的服務, 是以照護計劃 ( 在第 頁中詳細討論 ) 為基礎 此計劃會根據對您健康需求的完整評估而定期進行更新 而且, 您在此程序中也扮演重要角色 如果您覺得自己需要 VNSNY CHOICE MLTC 給付的服務, 請與照護管理師討論 您完全不必更換初級保健醫師便可保持加入計劃 您的照護管理師會與醫師討論 VNSNY CHOICE MLTC 及我們可為您提供的服務 您的照護管理師將與您的健康照護專業人員討論對您的照護計劃 6

13 您僅能使用 Medicaid 及 / 或 Medicare 會員卡獲得特定服務 身為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 您仍然有資格獲得 Medicaid 在正常情形下提供的所有服務 而且, 如果您是 Medicare 的成員, 則在您註冊加入 VNSNY CHOICE MLTC 時, 由 Medicare 支付款項的服務就不會變更 現在, 對於特定服務, 您只能使用 Medicare 卡 Medicaid 卡及 / 或 Medicare 處方藥物計劃的識別證 這些服務的部分範例是醫師 醫院 急診室 處方藥和成藥 心理健康方案或藥物濫用服務 仍屬於 Medicare 及 / 或 Medicaid 給付範圍的完整服務清單, 會列在本手冊第 頁 如果 Medicaid 認定您有 Medicaid 超額 ( 或稱為 自付金額 ), 您就要負責將此款項支付給 VNSNY CHOICE 您會每個月收到 Visiting Nurse Service of New York (VNSNY) 寄給您的欠款金額帳單 ( 身為關係企業,VNSNY 會代表 VNSNY CHOICE 提供此帳務服務 ) 如果您對您的 Medicaid 超額有任何疑問, 請透過下面列出的電話號碼來致電會員服務部 請詳閱此手冊, 以取得這些主題的詳細資訊 此手冊包含 VNSNY CHOICE MLTC 主要政策及程序的資訊, 而且是您同意註冊加入此方案的重要部分 您應該將手冊放在方便取閱的地方, 如此就能在您對所獲得服務有任何疑問時作為參考 會員服務部也能為您解答有關 VNSNY CHOICE MLTC 的任何疑問 歡迎您隨時與他們聯絡, 會員服務部電話號碼已列示於下 7

14 第 D 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 涵蓋哪些福利及服務? VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 提供許多居家 社區和以設施為基礎的長期照護及健康相關服務 只要一通電話, 您就能獲得方案提供的所有服務 我們會提供或安排具醫療必要性的服務 這是指預防 診斷 更正或治療 ( 可能的話 ) 您健康問題的任何必要的健康服務 健康問題可能導致疼痛 疾病 傷害或殘障 這些現象可能妨礙正常活動, 而且在某些情形下, 還可能危及某人的生命 VNSNY CHOICE MLTC 希望能瞭解您的健康, 如此我們就能提供特定服務來協助您 您的照護管理師會與您合作研發照護計劃, 而且會使用下列具醫療必要性的服務來符合您的需求 : 成人日間健康照護 家務服務和家事管理 為您的健康照護服務提供完善的照護管理和協調 消費者導向的個人協助服務 (CDPAS) 牙科照護 堅固耐用的醫療設備 環境支援, 例如, 為保護您健康所需的居家安全修繕或改良项目 視力檢查及眼鏡 足部護理 聽力檢查及助聽器 ( 附助聽器電池 ) 送餐到府 醫療及手術耗材 護理機構照護 營養服務 個人照護 個人緊急回應系統 (PERS) 預防性服務 民營護理 專業居家健康照護服務 - 居家健康協助服務 - 醫療社會服務 - 護理照護 - 職能治療 (OT) - 物理治療 (PT) - 語言治療 (ST) 8

15 義肢及矯具 持照護士全年全日無休, 通過電話提供服務 住家地點以外提供的復健治療 (PT OT ST) 呼吸治療及氧氣 排定前往醫療門診的接駁服務 ( 非急救 ) 社會日間照護 退伍軍人居家服務 所有服務均由 VNSNY CHOICE MLTC 及 VNSNY CHOICE 提供者網路提供 如果您具有退伍軍人的身份, 您可以接受退伍軍人居家服務 若要尋找您鄰近地區中的網路提供者, 請查閱目前的 提供者名錄 會員服務部可協助您找到最方便前往的據點, 而且能告知您哪些提供者可以收新病患 只要撥打下面列出的電話號碼, 就能聯絡會員服務部 深入瞭解 VNSNY CHOICE MLTC 的服務和福利 消費者導向的個人協助服務 (CDPAS) 是自我引導的居家照護模式, 適用對象包括符合 Medicaid 申請資格, 即同時罹患慢性疾病或肢體殘障且需居家照護服務的消費者 需要個人照護服務 居家健康協助服務或專業護理工作的消費者, 皆可向消費者導向的個人照護助理申請依照入會者或入會者指定代表的指示提供相關服務 CDPAS 資格將由持照的專業護士評估斷定 此項評估決定您有資格接受何種程度的個人照護服務 居家健康協助服務和 / 或專業護理服務 如需深入瞭解 CDPAS 及判斷此方案是否適合您, 請向您的照護管理師洽詢 完善的照護管理 :VNSNY CHOICE MLTC 會協調您所有居家和以社區為基礎的服務, 以及所有醫療服務 您的照護管理師會提供或安排這些服務, 並確定您獲得的所有照護都經過仔細協調 當您的需求有所變更, 您和您的照護管理師和您的醫師便會決定變更照護計劃 除了居家和以社區為基礎的服務以外, 您的照護管理師還會監督所有服務並與健康照護專業人員合作, 以確定您的整體照護計劃能符合您所有的健康照護需求 如果您需要住院或入住專業護理機構以獲得照護, 您的照護管理團隊將會與機構員工合作, 以確定他們是否符合您的需求 專業居家健康照護服務 :VNSNY CHOICE MLTC 會協調服務之供應, 內容可包含護士 社工 營養師 物理治療師 職能治療師和言語治療師提供的服務 我們提供這些服務的用意是協助預防 修復 引導及 / 或支援您的健康 個人照護 :VNSNY CHOICE MLTC 將會協調個人照護之供應, 且會協助您進行根據您的需求評估斷定的個人衛生 更衣飲食和住家環境支援等活動 民營護理 : 由持有適當證照之登記專業或有照執業護士在您家中提供專業護理照護 9

16 營養服務 :VNSNY CHOICE 的網路內營養師會評估您的飲食需求, 並協助您確定自己的飲食與個人需求一致 送餐到府 :VNSNY CHOICE MLTC 根據您的照護計劃為您供餐到府或提供共餐服務 我們通常會為無法備餐且沒有可協助備餐之個人照護服務的人員一天供應一或兩餐 復健治療 :VNSNY CHOICE MLTC 復健服務可於門診據點因應您的需求提供 這些服務包含 : 物理治療 職能治療和語言病理服務是由領照物理治療師 職能治療師或語言病理學理療師提供, 主要目的是最大程度地降低生理或心理殘疾的影響, 並復原到您最佳的功能水準 每個療程的物理 職能及語言治療門診次數, 每年每種治療上限為 20 次 如果您同時透過 VNSNY CHOICE MLTC 來享受 Medicare 和 Medicaid 的福利, 則被視為 Medicare 部分福利而支付款項的 PT OT 或 ST 門診, 則不在 20 次復健門診上限之列 這些 Medicaid 限制適用於您可以在私人開業醫師接受的復健治療門診, 以及在認證醫院門診部門或診斷及治療中心 ( 獨立運作的診所 ) 進行的門診 這些服務限制不適用於醫院住院 專業護理機構或核准的居家健康機構 (CHHA) 進行的門診 此外, 在下列情形下,VNSNY CHOICE 會員不適用於這些服務限制 : 如果您的照護管理師授權其他服務 ; 如果您未滿 21 歲 ; 如果您有過腦部創傷 ; 或是您已經被紐約州立發育性殘疾患者處判定為發育性殘疾患者 非緊急交通運輸 :VNSNY CHOICE MLTC 會安排並支付醫師以及其他提供者之非緊急健康相關服務看診來回接送費用 根據您的個人需求, 服務會由救護車或汽車服務提供 如果您需要接駁服務, 請儘量至少提早兩個工作日與會員服務部聯絡, 如此我們就能與參與計劃的客運公司排定時間 如果有大眾運輸工具可供乘坐, 且您的健康狀況足以支撐醫療門診的往返交通, VNSNY CHOICE MLTC 會將交通費用核退給您 如果您就診時有家人或其他看護隨行, 我們也會將該人員搭乘大眾運輸工具的費用核退給您 牙科服務 : 當您註冊加入 VNSNY CHOICE MLTC 之後, 您就能收到 VNSNY CHOICE MLTC 牙科網路的牙科卡 紐約市有數百位牙科醫師接受牙科卡 所有牙科服務都會透過此網路提供, 而且您可以選取 提供者名錄 中列出的任何牙醫師提供服務 如果您希望的話, 會員服務部可協助您選擇牙科醫師或預約門診 您有權享有每年兩次的檢查包含洗牙 X 光和基本復形服務 ( 如填補 根管治療和假牙 ) 個人緊急回應系統 (PERS):PERS 是可讓會員在緊急情況 ( 包含生理 情緒或環境緊急情況 ) 中尋求協助的電子裝置 此類系統通常會連線到會員的手機, 而且會在 救命 按鈕被啟動時通知回應中心 在緊急情況下, 與我們締約的回應中心在收到訊號時便會採取適當處置 10

17 視力檢查及眼鏡 : 認證合格的驗光師會提供視力檢查及眼鏡服務 您可以每兩年進行一次例行性視力檢查, 每兩年配一副眼鏡, 頻率多寡可視醫療必要性而增減 請前往 VNSNY CHOICE MLTC 提供者名錄中所列出的其中一家眼科照護中心獲得照護服務 如果您希望的話, 會員服務部可協助您選擇驗光師或預約門診 足部護理 : 足部護理是由 VNSNY CHOICE MLTC 提供者名錄中所列的持照足科醫師提供 如果您的照護管理師認定具有必要性, 足部的例行性衛生照護 雞眼和足繭治療 指甲修剪和其他衛生照護 ( 如清潔或泡腳 ) 可能會列入給付範圍 如果您必須就診於足科醫師, 請與照護管理師討論 耐用醫療設備 :VNSNY CHOICE MLTC 會協調耐用醫療設備 (DME) 之供應 DME 包括醫療 / 手術耗材 腸道及非口服配方 助聽器電池 義肢 矯具和矯正鞋 聽力檢查及助聽器 : 聽力檢查及助聽器是由當地 獨立聽力師網路提供 所有檢查都會由合格的聽力師執行 在 VNSNY CHOICE MLTC 服務區域中有多家診所 如果您認為自己需要聽力檢查, 我們可能會要求您先看醫師, 以確定您的聽力不是因為其他健康問題而受到影響 VNSNY CHOICE 也會給付您聽力矯具電池的費用 請與您的照護管理師討論此服務 義肢及矯具 :VNSNY CHOICE MLTC 也會協調足部器材及裝置的供應 義肢器材及裝置是用於取代身體缺失之任何器官 矯具器材及裝置是用於支撐虛弱或變形之身體部位, 或限制 消除身體罹病或受傷部位移動可能性的裝置 矯正鞋是鞋子 鞋具修飾或鞋材添加物, 作用是修正 容納或防止腳踝或足部之罹病或受傷部位的足部變形或發生各種行動故障情形 ; 以及支撐腳踝或足部之虛弱或變形結構或形成一組完整足部支架 VNSNY CHOICE 會按醫師視醫療必要性開立的處方給付矯正鞋和壓力襪 照護管理師可以協助協調這些物品的給付事宜 醫療設備 醫療及手術耗材 呼吸治療及氧氣 :VNSNY CHOICE MLTC 將與您的健康照護專業人員協調所需的醫療設備 用品 呼吸治療和氧氣 照護護理師會根據下列 Medicaid 標準判定腸道或口服補充品 : 您有無法吸收或代謝熱量及食物營養的診斷病史 與營養不良相關的臨床證據 ; 必須補充營養 ; 必須符合適當之醫療和營養照護計劃 有與營養不良相關的化驗資料 攝取一般固態或液態食物無法增加或維持體重 您需使用餵食管 11

18 社交及環境支援 : 如果您需要社交及環境支援服務,VNSNY CHOICE MLTC 便會因應您的醫療需求來提供這些服務及項目, 並將之隨附於您的照護計劃 這些服務及項目包含但不限於下列所述 : 居家維持工作 家務服務 滅蟲服務 住家修繕以提升您的安全和暫歇照護 社會日間照護 : 社會日間照護是一項結構化方案, 可在保護性的情境下為您提供社會化 監督 監控及營養 您也可以獲得日常生活技能強化協助 個人照護 交通運輸和看護協助等服務 如有興趣, 請向照護管理師洽詢 成人日間健康照護 :VNSNY CHOICE MLTC 可安排您在住宅健康照護機構或是由醫師監督且獲州政府核准的地點, 接受成人日間健康照護 在成人日間健康照護提供的服務包含 : 醫療 護理 食品及營養 社會服務 復健治療 休閒活動 牙科 藥品和其他服務 您必須能夠可以行動出門且需要特定預防性或治療性服務, 才能參加成人日間照護機構活動 護理機構照護 : 雖然我們會盡力滿足您在家中的需求, 但有時您可能比較適合在護理機構中接受照護 您能否入住參與計劃之護理機構, 需視個人情況而定 是否接受護理機構照護之決策必須由您 您的醫師 您的家人和您的照護管理師共同決定 護理機構照護有兩種類型 分別是短期或復健照護, 前者是住院之後的休養, 後者則是因為要接受持續照護而入住 我們能提供協助的方法之一是查看您是否符合接受 Medicaid 機構照護的資格 如果您目前的 Medicaid 符合資格只能讓您獲得社區服務, 我們可能會要求您完成對機構 Medicaid 的申請 申請包含審閱您的財務資產和過去五年的收入 我們的會員及會員資格部門人員會協助您進行此申請程序 這相當重要, 因為這會影響您能否獲得護理機構照護 如果您在填寫機構 Medicaid 申請時需要協助, 請致電會員服務部 我們講您的語言 作為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 您可以透過自己最熟悉的語言來獲得有關本計劃的重要資訊 例如, 本會員手冊和其他健康資訊有英文 西班牙文 中文 韓文和俄文 我們的員工 提供者和翻譯人員可以說多國語言 12

19 聽障者 如果您重聽或聽覺受損, 則可以透過撥打電信轉接服務 (TRS) 來聯絡 VNSNY CHOICE 您可以撥打 711 與他們聯絡 視障者 如果您是視障者, 我們則會藉由與您討論所有 VNSNY CHOICE MLTC 相關資訊來提供協助 我們也會提供書面資訊, 如此您的看護就能為您提供協助 您的健康與安全 您的健康與安全是我們的主要考量 若您覺得自己遭受虐待, 或因遭受虐待或忽視而處於危險, 請直接與您的照護管理師商談有關 Adult Protective Services (APS) 事宜 APS 屬於州立強制方案, 目的是為了協助具有以下情況的成人..精神及 / 或肢體殘障, 以及 : 由於這些障礙而無法管理自己的資源 進行日常生活的活動, 或是保護自己在沒有他人的協助下, 免於遭到虐待 忽視 剝削或其他危險情況 ; 以及 沒有人願意和能夠以負責任的態度協助他們 您的照護管理師會將您轉介給 APS 個案工作人員, 而且他們將一起合作, 安排能讓您獨立並安全生活的服務和支援, 快速紓解您的危險 若您希望自行轉診, 請致電給 : NYC:APS Central Intake 1(212) , 或撥打 311 Upstate 會員 :1(844) 有關給付服務的問題? 請直接撥打電話, 聯絡我門的會員服務部門 會員服務部電話號碼已列示於下 13

20 第 E 部分 : 我要如何取得這些服務? 真的非常簡單 當您註冊加入 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 時, 您的照護管理團隊將與您 您的家人及您的健康照護專業團隊合作以擬定能符合您需求的照護計劃 您的照護計劃是您需要之所有服務的清單, 內容是根據健康照護團隊 ( 持照的專業護士及健康照護專業人員 ) 的評估而定 為了擬定照護計劃, 照護管理師也會和您及家人討論您的需求及個人偏好 您的照護計劃會以書面方式呈現, 照護管理師會將列於照護計劃中的服務通知您 ( 請參閱 VNSNY CHOICE MLTC 授權程序中的第 F 部分以取得更多資訊 ) 您會收到關於已獲授權來滿足您需求之服務的概要說明 此表單包含提供服務的頻率及服務預期持續期間的相關資訊 您是健康照護團隊的重要成員, 而且重要的是, 讓我們知道您的需求以及您對 VNSNY CHOICE MLTC 提供的照護是否感到滿意 我是否可以獲得其他服務或變更照護計劃內容? 有時候, 您的需求可能有所變更 您可能需要不同類型的服務, 或是需要增加或減少接受相同服務的頻率 正因如此, 您的照護管理師每隔六個月就會檢閱和更新照護計劃 當更新您的照護計劃時, 她 / 他會與健康照護專業人員檢閱您的需求, 而且會一直與您討論服務內容 如果您認為自己的照護計劃需要變更, 請與照護管理師討論您的需求 VNSNY CHOICE 員工將與您討論您要求的變更內容, 而且可能會與您的健康照護專業人員討論您的要求 如果 VNSNY CHOICE MLTC 決定服務變更具醫療必要性, 您的照護管理師便會提前通知您該變更內容 ( 當您要求對所獲服務進行變更時, 請參閱第 頁以瞭解時間範圍的相關資訊 ) 我們也已設立免付費專線, 您可以來電要求其他服務 號碼是 , 服務時間為星期一至星期五, 早上九點至下午五點 當您撥打此號碼, 接聽您要求的員工將會與您的照護管理師及 / 或參與您照護內容的其他 VNSNY CHOICE 員工討論您的需求 當您要求其他服務時, 我們可能會請您的醫師或其他健康照護提供者向 VNSNY CHOICE MLTC 說明服務具醫療必要性的原因 如果您對所獲得的服務不甚滿意, 或是不同意照護計劃涵蓋的服務類型, 我們會請您先和照護管理師討論您的顧慮 如果您認為 VNSNY CHOICE MLTC 並未授權提供您需要的服務, 則可以提出上訴及 / 或召開公平聽證會 如果您對所獲得的服務不甚滿意, 請依照本手冊第 頁概述的程序來提出正式申訴 ( 稱為 申訴 ) 14

21 是否有不需先和照護管理師討論而可直接獲得的服務? 有不需先和照護管理師討論而可直接獲得的特定 VNSNY CHOICE MLTC 服務 但是, 如果您使用其中任一項服務, 我們仍會要求您之後必須通知照護管理師, 如此我們三方才能合作 下列給付服務可不需先和照護管理師討論照護計劃相關內容而可直接獲得 : 如果需要醫師預約門診或其他健康相關服務的接駁交通工具, 請致電會員服務部以安排接駁交通事宜 若要確定接駁交通服務可供使用, 請儘量至少提早兩個工作天與我們聯絡, 如此我們就能為您安排相關事宜 如果您需要看牙醫師, 則可從 提供者名錄 中所列出的預防性照護和基本牙科服務中選擇, 而不需要取得我們的事先核准 當然, 會員服務部可協助您選擇牙科醫師, 而且會員服務部絕對能協助您排定預約門診時間或安排交通接駁服務 ( 請參閱第 F 部分以瞭解牙科服務的重要資訊 如果需要更複雜的牙科治療, 您的牙醫師必須先取得核准, 才能開始為您治療 ) 您可以在 提供者名錄 中列出的視力照護中心接受每年一次例行性視力檢查, 而不需要取得我們的事先核准 會員服務部可協助排定預約門診時間或接駁交通服務 如果發生緊急狀況或需要緊急照護, 則不需要取得 VNSNY CHOICE MLTC 的事先核准 發生緊急情況時, 您應該立即撥打 911 或是求助於最近的醫院 急診室或醫師辦公室 ( 若要取得更多資訊, 請參閱第 30 頁 ) 如果我收到提供者寄來的帳單, 該怎麼辦? 作為 VNSNY CHOICE MLTC 的會員, 只要您確實遵守本會員手冊的程序, 您就不必支付從方案及其提供者所提供之具醫療必要性的照護費用 這些服務屬於 VNSNY CHOICE MLTC Medicare 及 / 或 Medicaid 的給付範圍 但是, 提供者有時可能會針對為您提供的服務寄發帳單 如果您收到屬於方案授權之服務的帳單, 請通知我們 VNSNY CHOICE 有責任給付方案服務的費用, 而且我們可協助您確定所有服務的收費是否適當 請記住,VNSNY CHOICE MLTC 員工隨時可為您提供協助 無論您何時有任何疑問, 歡迎來電洽詢會員服務部 會員服務部的電話號碼將列於下面 15

22 第 F 部分 : 有任何正式授權程序嗎? VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 所給付的大多數服務都有授權需求 這表示如果您需要下列任何服務, 您都必須取得事先核准, 才能獲得照護 永遠需要取得事先授權的服務為 : 成人日間健康照護服務 聽力服務 家務服務 消費者導向的個人協助服務 居家照護服務, 包含護理照護 社工服務 復健治療 營養諮詢以及居家健康協助服務 / 個人照護服務 送餐到府 居家安全修正 醫療設備 醫療及手術耗材 護理機構照護 營養服務 營養補充劑 門診病人復健治療 個人緊急回應系統 (PERS) 足部 ( 也請參閱下方 ) 私人義務護理 義肢及矯具 呼吸治療及氧氣 社會日間照護服務 此外, 只有在特定情況下, 特定服務才需要獲得 VNSNY CHOICE MLTC 的授權 這些服務連同您在需要服務時必須遵循之任何特定程序說明如下 牙科照護 您有權享有每年兩次由網路內牙醫提供的牙齒檢查和基本牙科服務, 而不需要獲得授權 但是, 如果您要進行更複雜的牙科服務, 就必須取得事先授權 您的牙醫師會為您取得授權 視力檢查及眼鏡 每年由網路內驗光師進行一次視力檢查或是每兩年配一副眼鏡, 不需要取得授權 但是, 如果您需要這些服務的頻率較高, 則必須取得授權 足部 對於大多數會員而言, 足部照護屬於 Medicare 的給付範圍 但是, 如果您需要的服務不屬於 Medicare 給付範圍, 或者您沒有 Medicare, 則必須取得授權 16

23 如果您對於服務及授權程序有任何問題, 請諮詢照護管理師 如同本手冊先前章節所述, VNSNY CHOICE MLTC 會根據醫療必要性來提供所有服務 如果您認為自己需要取得事先核准的任何服務, 則必須向 VNSNY CHOICE MLTC 取得授權 請聯絡 會員服務 來獲得協助 您可以來電申請 VNSNY CHOICE MLTC 提供的額外服務, 方法是撥打免付費專線 您的提供者也能代表您申請服務 當您 ( 或您的提供者 ) 撥打此號碼, 瞭解您要求的員工將會與您的照護管理師及 / 或參與您照護內容的其他 VNSNY CHOICE 員工討論您的需求 當您要求其他服務時, 我們可能會請您的醫師或其他健康照護提供者向 VNSNY CHOICE MLTC 說明服務具醫療必要性的原因 ( 牙科照護是唯一例外 在此狀況下, 您的牙醫師將為您申請所有必要的授權 ) 我們已經儘量讓授權程序簡單化 您的健康相當重要, 因此當您要決定服務的醫療必要性時, VNSNY CHOICE MLTC 會儘快為您提供解答 例如 : 事先授權 : 無論您在何時要求需要授權的新服務, 您都能在 VNSNY CHOICE MLTC 取得作出決議之所有資訊的 3 個工作天內獲得授權決議的通知 我們永遠會在您申請服務的 14 天內作出決議, 除非基於您的最大利益, 否則我們不會延長決議時間 如果我們花費上述時間來作出決議會危及您的生命, 我們便會將您的申請列為 急件 並儘快作出決議 在此情況下, 我們一定會在您申請服務的 3 天內作出決議, 除非基於您的最大利益, 否則我們不會延長決議時間 如果您或您的提供者認為應該將您的申請列為 急件, 則您可以提出要求 共同會審 : 若您要求提供目前屬於您照護計劃所授權的其他服務, 這種情形稱為 共同會審 您將能在 VNSNY CHOICE MLTC 取得作出決議之所有資訊後的 1 個工作天內獲得授權決議的通知 我們永遠會在您申請服務的 14 天內作出決議, 除非基於您的最大利益, 否則我們不會延長決議時間 若是處理加速的共同會審, 您將能在 VNSNY CHOICE MLTC 取得作出決議之所有必要資訊後的 1 個工作天內獲得授權決議的通知, 且不會超過您申請服務起 3 個工作天 若是在入院後申請 Medicaid 的給付居家健康照護服務, 則為收到必要資訊後一 (1) 個工作天 ; 如提出服務申請後隔天為週末或假日, 即為收到必要資訊後七十二 (72) 小時 ; 但無論在任何情況下, 絕對不會超過接獲服務申請後三 (3) 個工作天 17

24 o 如果您已經獲得需要事先授權的照護, 請先與您的照護管理師討論, 然後再接受此提供者提供的其他服務 如果此提供者持續提供服務,Medicaid 或 VNSNY CHOICE 可能不會對提供者支付費用 相反地, 如果您持續接受未經 VNSNY CHOICE MLTC 授權的服務, 您可能就要自行支付費用 無論您在何時要求需要取得授權之服務, 本公司政策是透過電話和書面方式通知您我們的決議 如果您不同意 VNSNY CHOICE MLTC 所作出的任何授權決議, 歡迎您隨時與我們討論您的狀況 但是, 如果您不同意我們作出的決議, 您永遠可以隨時針對此決議提出上訴, 程序如本手冊第 頁所述 請注意, 如果我們需要其他資訊來作出決議, 且我們認為這麼做是基於您的最大利益,VNSNY CHOICE MLTC 可將這些決議時間延長為 14 個曆日 如果您對授權之必要性有任何疑問, 請撥打電話聯絡會員服務部 18

25 第 G 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 照護團隊的成員為何? 在 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 中, 有許多人攜手合作, 確定您已獲得需要的服務 其中某些人員會進行居家訪視, 某些人員會和您在電話上討論, 而某些人員則會在幕後為照顧您的專業人士提供協助 VNSNY CHOICE 團隊是由經過合格訓練的成員組成, 包含 : 照護管理師 : 您的照護管理師是在照顧有長期健康照護需求之成人方面擁有經驗的持照專業護士 您的照護管理師將與您討論您的需求, 並為您協調所獲得的所有照護 她 / 他將與您合作並特別為您研定長期照護計劃 她 / 他將與您的健康照護專業人員 ( 例如社工和治療師 ) 進行協調, 確定您能獲得所需的服務 會員服務部 :VNSNY CHOICE MLTC 的成立目的是隨時有人員可為您提供協助 我們的會員服務部門會隨時協助您, 只要我們的辦公室開始辦公 當您需要服務 希望對服務計劃進行任何變更, 或是遭遇任何問題的時候, 只要一通電話就能與會員服務部聯絡 我們的會員服務部門會與您的照護管理師和其他團隊成員合作, 確定能滿足您的所有需求 會員服務部可視需要聯絡您的照護管理師來提供協助 居家健康助理或個人照護助理 : 對於大部分的會員而言, 這是最常進出住家以確保符合您日常需求的人員 居家健康助理或個人照護助理, 可協助您沐浴或準備食物 他或她也可以協助您更衣 管理家務或預約醫療門診 持照的專業護士 : 持照的專業護士也是您照護管理團隊的成員 他們可協助您管理疾病和藥物 您的持照專業護士將與您的健康照護專業人員一起協調您的照護 社工 : 社工會針對可能會影響您健康的重點來為您提供指導和支援 社工也能協助您獲得公共福利 社區式資源及支援服務 若您希望與社工詳談, 請告訴您的照護管理師 19

26 第 H 部分 :VNSNY CHOICE MLTC 提供者網路的成員為何? 只有合格的健康照護專業人員及組織可以進入 VNSNY CHOICE 提供者網路 您大可放心, 這些健康照護提供者都必須符合嚴格的證照考驗及作業標準, 才能成為服務網路的一份子 身為 VNSNY CHOICE MLTC 的會員, 您必須從這些網路提供者之一獲得給付的服務 您可以隨時選擇新的提供者 變更提供者最簡單的方法是請會員服務部幫忙 您也可以在 提供者名錄 中自行選擇牙醫師 眼科醫師或足科醫師 如果您要進行變更, 請記得通知照護管理師, 如此他 / 她才能持續為您的照護進行協調 如果您希望變更照護管理師, 請撥打下面所列電話號碼與會員服務部聯絡, 我們將與照護管理團隊合作指派新的照護管理師 如果您需要 VNSNY CHOICE MLTC 給付的服務, 但我們的網路中沒有符合您所需特定專業知識的提供者,VNSNY CHOICE 將會為您尋找適當的提供者, 即使該提供者未參與我們的計劃亦然 除了您的居家照護服務以外, 只要您的提供者同意與 VNSNY CHOICE MLTC 合作以協調和支付您的照護費用, 則在下面兩種其他狀況中, 您也有可能會接受我們合作網路以外的提供者 : 當您的註冊生效時 : 如果您目前正處於治療健康問題的過程, 您可能希望繼續就診於相同的提供者, 以完成長達 60 天的療程 成為 VNSNY CHOICE MLTC 會員之後 : 如果您的提供者在您治療健康問題的過程期間結束與 VNSNY CHOICE MLTC 的合作關係, 您可能希望繼續就診於相同的提供者, 以完成長達 90 天的療程 您可以隨時請管理照護師協助您安排所需要的照護 VNSNY CHOICE 會針對您獲得的每項服務, 支付款項給服務網路中的提供者 在您加入 VNSNY CHOICE MLTC 之前, 我們會提供 VNSNY CHOICE 提供者網路的提供者清單給您 如果您想要取得新名錄, 請隨時致電會員服務部 20

27 第 I 部分 : 身為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 我的責任為何? 只要您擁有任何方案的會員資格, 當您加入 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 時, 您就能擁有特定的權利與責任 您的權利將於下一章節加以討論 此章節主要是簡短地描述您的責任 身為 VNSNY CHOICE MLTC 的會員, 您必須 : 透過 VNSNY CHOICE MLTC 方案獲得所有給付的福利 使用 VNSNY CHOICE MLTC 提供者名錄中列出的提供者來取得給付的服務 請與您的照護管理師討論您需要的服務 在大多數情況下, 要獲得 VNSNY CHOICE MLTC 所提供的服務, 您必須先經過核准 ( 或稱為 授權 ), 才能獲得照護 請告知照護管理師您是否有出遊的計劃 她 / 他將會暫時取消您所接受的居家及社區服務 此外, 如果您在外出時需要協助, 她 / 他也可以在您外出旅行時安排照護服務 請電洽會員服務部來與您的照護管理師洽談 發生緊急情況時, 您可立即獲得照護服務 但是, 請嘗試在 24 小時內或儘快通知我們, 如此我們才能確定您從 VNSNY CHOICE 獲得的服務已經進行過調整, 以因應您健康狀態的任何變更 支付任何 Medicaid 超額欠款給 VNSNY CHOICE 您的超額金額是以 Medicaid 資格規定為基礎並由 Medicaid 決定 您可能希望與 Medicaid 聯絡以討論 Medicaid 資格規定以及 Medicaid 超額的決定方式 VNSNY CHOICE MLTC 的員工將非常樂意協助您完成此事 我們會將您的要求轉達給 MLTC 會員及會員資格部門人員 請直接撥打下面列出的電話號碼來聯絡會員服務部 無論何時您有關於會員資格的疑問或需要協助, 都請致電會員服務部 我們希望將 VNSNY CHOICE MLTC 打造成最佳的長期照護方案 為了達到這個目標, 我們需要您的協助和想法 我們歡迎您隨時打電話或寫信給我們 請告訴我們您滿意的項目並提供建議 我們的地址及電話號碼都列在本手冊的封底 而且, 我們或代表人員會時常傳送簡短的意見調查給您, 或是打電話請教您對 VNSNY CHOICE MLTC 的看法 請告訴我們 我們的員工會考量來自會員及其家人的意見和建議, 以瞭解我們要如何為所有人改善方案 這是能讓您輕鬆參與 VNSNY CHOICE MLTC 政策 提供者與服務改進的方法 21

28 第 J 部分 : 身為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 我的權利為何? 您的健康 安全和安適狀態是具有獻身精神的 VNSNY CHOICE 員工的主要考量, 而他們也正是在此方案中為您提供照護的人員 身為會員, 您應該要瞭解您擁有的特定權利 如果您有任何疑問, 請要求照護管理師向您說明這些疑問 身為 VNSNY CHOICE MLTC 的會員 : 您有權利獲得具醫療必要性的照護 您有權利及時獲得照護與服務 進行治療時, 您有權利保有您自己醫療記錄的隱私權 您有權利取得可用治療選項及替代方案的資訊, 而且這些內容要以您能瞭解的方式及語言呈現 您有權利取得以瞭解之語言呈現的資訊, 而且也有權利獲得免費口譯服務 您有權利在治療開始之前獲得必要資訊以做出知情同意 您有權利受到尊敬與尊重的對待 您有權利取得醫療記錄的副本, 並可要求修改或更正記錄內容 您有權參與健康照護的決議過程, 包含拒絕治療的權利 您有權利免於遭受任何形式的限制或排擠, 以作為壓迫 懲戒 便宜行事或報復的手段 無論性別 種族 健康狀況 膚色 年齡 民族 性傾向 服役狀態 婚姻狀況或宗教為何, 您都有權利獲得照護 您有權利被告知 VNSNYCHOICE MLTC 為您提供所需服務的地點 時間及方式, 其中包含如果 VNSNY CHOICE MLTC 網路沒有您所需服務, 您該如何透過不在合作網路內的提供者獲得福利 您有權利向紐約州衛生署或當地社會服務部提出申訴, 方法是撥打 1(866) 您也有權利使用紐約州公平聽證會系統, 或是, 在某些情況下, 您可以提出紐約州外部上訴 您有權利指派某人代表您說明照護及治療的相關資訊 您有權利尋求參與者申訴計劃 (Participant Ombudsman Program) 的協助 參與者申訴計劃 (Participant Ombudsman) 是一個稱為獨立消費者權益促進網 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 的獨立組織 這個網路為紐約州內接受長期照護的會員提供免費的申訴服務 撥打免費電話 或從網路 icannys.org 即可聯絡 ICAN 這些服務包括但不限於 : 22

29 提供入會前的支援 ( 例如公正的健康計劃選項諮詢, 以及一般方案相關資訊 ) 編排入會者對於加入的申訴及考慮 取得服務以及其他相關資料, 協助入會者瞭解健康計劃期間及州層級的公平聽證會 申訴及上訴權利與程序, 並在其需要 / 要求情況下協助完成整個過程, 包括要求提供計劃與提供者記錄, 以及 通知計劃和提供者有關能與給付計劃福利相關聯的社區式資源和支援 此外, 身為 VNSNY CHOICE MLTC 會員, 您可能會獲得居家健康機構 醫院 成人日間方案及 / 或護理機構提供的照護服務 在上述每種情況中, 您都擁有健康提供者必須尊重的重要權利 請確定您瞭解您所有的權利, 因為您會繼續接受 VNSNY CHOICE MLTC 以及我們提供者網路提供的服務 VNSNY CHOICE 致力於預防及偵查與聯邦及州立健康照護方案有關組織中的任何詐欺 浪費或濫用 詐欺 浪費與濫用的預防與偵查 VNSNY CHOICE 致力於建立促進預防 偵查與解決詐欺 浪費與濫用 ( FWA ) 的企業文化 VNSNY CHOICE 的政策要求所有員工 代理人 承包商 高級職員 主管及 VNSNY CHOICE 第一線工作人員 下游與相關實體 ( 簡稱 FDR ) 必須報告可能的不合規與詐欺 浪費 濫用及違法活動 何謂詐欺 浪費與濫用? 詐欺是為了獲取利益或財務收益而對已知的事實所做的蓄意不實陳述 浪費包括造成財務或醫療資源之不必要使用或消耗的任何實踐 浪費並不一定涉及個人的收益, 但是通常意味著不良的管理決定 實踐或控制 濫用是不符合公認的業務 財務或醫療實踐或標準, 而造成不必要的成本或補償的做法 詐欺 浪費與濫用經常統稱為 FWA FWA 的範例包括 : 來自提供者 : 對未提供的服務開帳單 ; 蓄意提供不正確的診斷或療程說明, 以使理賠付款最大化 ; 照護品質問題 ; 未能維持充分的醫療記錄 ; 23

30 掩蓋福利的協調 ; 服務或服務日期的不實陳述 ; 將不給付的服務開成給付服務的帳單 ; 合格的提供者為不合格提供者或個人提供的服務開帳單 ; 提供不必要的服務並開帳單 ; 或 接受或提供回扣與賄賂 來自會員 : 出借 VNSNY CHOICE 身分卡供他人使用 ; 塗改理賠表單或處方藥收據上的金額或服務日期 ; 捏造理賠 ; 或 逛醫院 ( 在許多提供者處就診, 以頻繁取得處方簽 ) 或過度頻繁地到急診室取得麻醉藥劑 來自非會員 : 使用盜竊的 VNSNY CHOICE 卡獲取醫療服務或處方藥 ; 或 從事違禁的銷售與行銷實踐, 操縱可能的會員加入或退出 VNSNY CHOICE 計劃 來自 VNSNY CHOICE 員工 : 捏造不實的理賠或費用 ; 拖延提供者的指派以降低成本 ; 不提供給付的服務以降低成本 ; 從事違禁的銷售與行銷實踐, 例如使用未經核准的促銷材料 偽造合格資訊 將不知情的個人加入計劃, 或誘使會員與提供者加入 ; 或 變更會員或提供者地址以攔截付款 如何報告 FWA 或合規疑慮匿名熱線與線上報告工具 VNSNY CHOICE 熱線 :(888) VNSNY 線上報告工具 : 24

31 個人可以透過我們的熱線與線上報告工具報告 FWA 與合規疑慮, 或尋求關於合規問題的指導 : 此專線 24 小時全天候提供服務 如果您選擇, 可匿名 無須擔心報復或恐嚇 任何個人皆可提出報告 提出報告時, 請提供盡可能詳細的資料, 例如姓名 日期與問題描述 除非您希望保持匿名, 否則請提供您的姓名與電話, 如此當我們在調查期間有任何問題時, 便可與您聯絡 25

32 第 K 部分 : 我是否能繼續就診於自己的醫師? 是 有了 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 之後, 您就可以選擇自己的醫師 您的照護管理師會與您的醫師合作, 協助擬定您的照護計劃 您的照護管理師也能和其他健康照護專業人士合作, 以協調您的所有健康照護需求 如果您需要我們協助您尋找醫師, 我們可以在鄰近地區為您找到合格醫師 如果您已經是 VNSNY CHOICE MLTC 的會員且決定更換醫師, 請致電會員服務部 我們的會員服務部員工會協助您找到新醫師 26

33 第 L 部分 : 我住院治療會發生什麼事? 您或家人 ( 或是您指定的其他人 ) 必須儘快或在 24 小時內聯絡 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 無論白天或晚上, 您隨時都能來電並留下訊息 當您住院時, 您必須取消您的居家照護服務及健康照護預約門診 我們的會員服務部門會為您處理此事 如果您確實住進醫院, 請務必要求您的醫師或出院規劃師聯絡 VNSNY CHOICE MLTC 我們會與他們合作, 並為您規劃出院後的照護計劃 27

34 第 M 部分 :Medicaid 及 / 或 Medicare 是否仍會支付 VNSNY CHOICE MLTC 不給付的服務? 是 即使您已選擇註冊加入 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC), 您的 Medicaid 福利仍然有效 您會透過 VNSNY CHOICE MLTC 來獲得 Medicaid 網路內的許多服務 其他 Medicaid 服務不屬於 VNSNY CHOICE MLTC 的給付範圍, 而且您可使用 Medicaid 會員卡繼續接受那些服務 此外, 如果您在加入 VNSNY CHOICE MLTC 時具備 Medicare 受益人的身份, 則您在接受醫師看診 住院 實驗室檢驗及其他 Medicare 福利時,Medicare 都會繼續給付這些費用 請記住, 只要 Medicare 給付服務, 服務都會先對 Medicare 收費 對於大多數的 Medicare 服務, 您會收到 Medicare 寄發的一封名為 Medicare 服務說明 (EOMB) 的說明信函 對於 Medicare 處方藥計劃中內含的處方藥, 您的藥物計劃會將我們所給付或拒絕之服務的通知書寄送給您 如果您需要協助以瞭解 Medicare Medicaid 或 Medicare 處方藥計劃所寄發的資訊, 請諮詢照護管理師 針對 VNSNY CHOICE MLTC 不給付的多數服務, 您應該選擇有加入 Medicare Medicaid 或您的 Medicare Advantage Plan 的提供者 此事的其中一個重要例外, 與具有 Medicare 會員資格之個人的處方藥給付範圍有關具有 Medicare 會員資格的 VNSNY CHOICE MLTC 會員必須加入 Medicare 處方藥計劃 依處方箋拿處方藥時, 您必須使用處方藥計劃提供的 Medicare 處方藥 服務不屬於 VNSNY CHOICE MLTC 的給付範圍, 但仍屬於 Medicare 及 / 或 Medicaid 給付範圍的服務包含 : 戒酒和戒毒服務 長期腎臟透析 緊急狀況交通工具 家庭規劃服務 臨終關懷 住院病患醫院照護 化驗室檢查 心理衛生服務 門診病患醫院照護 醫生服務 處方藥及成藥 ( 請注意, 如果您是 Medicare 的保戶, 就必須在參與 Medicare 處方藥計劃的藥房持處方箋取藥 ) 放射線及放射性同位素 發育性殘疾患者處服務 28

35 VNSNY CHOICE MLTC 如何協助我獲得不屬於 VNSNY CHOICE MLTC 給付範圍的服務? 您的照護管理師可協助您取得不屬於 VNSNY CHOICE MLTC 給付範圍的服務, 而且會針對這些服務與 VNSNY CHOICE MLTC 服務進行協調 如果您喜歡的話, 也可以聯絡可為您提供這些服務的健康照護專業人士 機構和社區機構 我們仍會請您告知您獲得照護的地點, 如此您的 VNSNY CHOICE MLTC 服務才能與您在其他地方獲得的照護保持一致 以下是 VNSNY CHOICE 可協助您獲得所需之所有健康照護的一些方法 我們的員工會 : 協助您找到合格的醫師 ( 如果您還沒有固定看診的醫師, 或是您希望更換醫師 ) 為您排定醫師門診時間並安排交通接駁服務 與您的醫師和就診醫院合作, 讓住院後的過渡期更為順暢 安排 Medicare 給付的居家照護服務 回答您對所收到健康照護帳單的任何疑問 我該如何取得協助? 請直接致電 會員服務部 來獲得協助 會員服務部的電話號碼列於本手冊前面頁面 會員服務部會很樂於協助您安排照護及服務, 而且會回答您可能有的任何疑問 29

36 第 N 部分 : 發生緊急情況時, 應該怎麼辦? 如果您認為自己的問題是緊急情況, 您應該立即撥打 911 或是求助於最近的醫院 診所或醫師辦公室 他們將評估您的健康狀況並確保您能獲得讓病情趨於穩定的照護 如果您處於緊急醫療情況, 則可馬上獲得照護, 而不需要先聯絡 VNSNY CHOICE 您無需擔心緊急服務是否已獲得授權, 或是提供者是否為 VNSNY CHOICE 提供者網路的成員 緊急醫療情況是突然或非常快速就發生的健康問題 緊急情況的定義是 : 此類問題將包含極為嚴重的疼痛或其他徵狀, 因而導致沒有特殊健康或藥物知識的平常人 ( 例如,VNSNY CHOICE MLTC 會員 ) 認為如果他 / 她未能接受立即協助, 可能引發嚴重後果 這些後果可能包含對健康造成嚴重危害 對身體機能或器官造成損壞或導致嚴重缺陷 * * 紐約州對於緊急醫療情況的官方定義是 : 足夠嚴重的急性徵狀而明顯表露的醫療或行為情況 ( 包含嚴重疼痛 ), 因而使得擁有一般健康及醫療知識的外行人都會合理地預想若未能施以立即醫療救助可能導致 :1) 對個人健康造成嚴重危害, 或是在行為情況下, 讓該人員或其他人的健康置於嚴重危害 ; 或 2) 對身體機能造成嚴重損傷 ; 或 3) 對該人員之任何身體器官或身體部位產生嚴重功能障礙 ; 或 4) 導致該人員造成嚴重缺陷 發生緊急情況時的應做事項 : 一旦緊急情況結束且您的狀況趨於穩定之後, 請務必在事件發生 24 小時內儘快通知您的醫師及 VNSNY CHOICE MLTC ( 無論白天或晚上, 您或家人朋友隨時都能致電會員服務部並留下訊息 ) 我們希望能瞭解您所變更的醫療需求, 如此我們才能在這段充滿壓力的時間內為您協調所有照護事項 這點也非常重要, 因為我們可能需要調整您的長期照護服務, 以便更妥善地滿足您的健康照護需求 30

37 第 O 部分 : 如果在非工作日期間我需要的服務有變更, 但不是緊急情況, 我要如何取得協助? 如果您在下班時間 週末或假日期間需要協助, 我們特別設立之下班後服務單位的其中一名持照的專業護士會為您提供協助 請致電會員服務部, 電話號碼為 (TTY 使用者請撥打 711) 這些持照的專業護士會回答您關於醫療情況的問題 如果他們認為情況屬於緊急情況, 他們就會儘快為您確定所需獲得的協助 持照的專業護士也會將您轉介至醫院 為您聯絡醫師及照護管理師, 以及後續追蹤居家提供者或服務是否有任何問題 若要在深夜 周末或假日聯絡已經下班的部門, 請電洽會員服務部 您的來電會被自動轉接至下班後服務單位的其中一名持照的專業護士 如果您計劃拜訪居住在 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 服務地區以外的家人或朋友, 您就必須儘快讓會員服務部知道此事 我們的會員服務部門將聯絡您的照護管理師, 並讓他 / 她知道您將離開服務區域 31

38 第 P 部分 : 如果我離開 VNSNY CHOICE MLTC 服務區域, 該怎麼辦? 我們會暫時停止您在住家或當地社區接受的服務 如果您離開我們的服務區域超過 30 天, 您就必須從 VNSNY CHOICE MLTC 退保 安排您在離開服務區域期間的服務 若保戶將暫時離開 VNSNY 網路區域 ( 不超過 30 天 ), 我們可以代為安排必要服務 所有區域外的服務都必須事先經過核准 您必須至少在十個工作天之前將離開服務區的需求告知 VNSNY CHOICE MLTC, 以利安排適當的計劃 共同經營提供者關係的照護管理師與方案員工, 將會與您一起審查及修改照護計劃 請撥打下面列出的電話號碼聯絡會員服務部, 來安排離開服務區的服務 在服務區域以外的地方獲得照護 當您在服務區域以外的地方發生緊急狀況, 請立即尋求照護 如果您在外地接受緊急照護, 您 ( 或是您指定的其他人 ) 則必須在 24 小時內或儘快與 VNSNY CHOICE MLTC 聯絡 緊急照護適用於突發疾病或傷害 緊急照護包含在您返回服務區域前, 防止您健康情形發生嚴重變化所需的服務 例如, 如果您在外出時需要接受牙科服務,VNSNY CHOICE 會將服務費用支付給不屬於 VNSNY CHOICE 提供者網路的提供者, 這是 VNSNY CHOICE MLTC 福利範圍之一 如果您在服務區域以外地點需要緊急照護, 請馬上求助於最近的醫院 急診室或醫師辦公室 當您在服務區域以外的地方發生緊急狀況, 請立即尋求照護 32

39 第 Q 部分 : 如果我決定要終止我的 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care 會員資格, 該怎麼辦? VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 很重視身為我們會員的您 我們希望您對於長期照護感到非常滿意 如果您對於服務或會員資格有任何疑慮或問題, 請讓我們知道 : 請撥打下面列出的電話號碼與您的會員服務部聯絡 即使您已經決定退保, 我們仍會竭盡所能為您解決問題 如果您正在考慮終止保險, 我們希望您可以致電會員服務部, 並與我們商談您要退保的原因 我們可以討論您的情況, 並協助解決您覺得未被滿足的需求 若要終止您的保險, 我們會請您以書面方式將申請書提交會員資格部門, 或是電洽您的會員服務部來索取 VNSNY CHOICE MLTC 退保申請單 請記得在該表格上簽名 您也可以在口頭上提出退保要求, 方法是和照護管理師或其他 VNSNY CHOICE 成員討論相關事宜 如果您決定終止 VNSNY CHOICE MLTC 的會員資格, 我們會協助您規劃退保後的照護計劃, 且會安排將您轉給其他提供者 是否包含表格寄送地址? 若想繼續接受社區長期照護, 您必須轉保其他管理式長期照護 Medicaid 管理式照護計劃或免保服務計劃 您的照護管理師會協助您辦理轉保事宜 如果您在一個月的前 15 天提出退保要求, 退保日期通常會在隔月的第一天生效 但是, 若您要求在當月第十五天之後退保, 通常需等到下下個月的 1 號才會生效 舉例來說, 如果您在 4 月 1 日至 4 月 15 日期間提出退保要求, 您的退保便會從 5 月 1 日生效, 但如果您在 4 月 16 日至 4 月 30 日期間提出退保要求, 您的退保便會從 6 月 1 日生效 您在退保生效日當天會收到書面通知函 33

40 第 R 部分 : 我的會員資格是否會被取消? 是 在特定情況下,VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 可能不再是能符合您長期照護需求的適當方案 但是, 您大可放心, 只要您符合方案的資格要求,VNSNY CHOICE 就不會因為您的健康狀態或是您的需求變更而歧視您或要求您退保 如果 VNSNY CHOICE MLTC 認為某會員必須退保, 我們必須取得 New York Medicaid Choice 核准才能繼續 為了確保您在退出 VNSNY CHOICE MLTC 之後仍能繼續獲得照護, 我們會安排將您轉給其他提供者 只要您符合資格, 我們可以透過人力資源管理局 / 當地社會服務部協助您安排社區服務或居家服務 此外,New York Medicaid Choice 可以協助您轉保其他 MLTC 計劃 如果發生下列事情,VNSNY CHOICE 就必須取消您的會員資格 : 您不再住在計劃的服務區域內 您已離開本計劃服務區域連續超過 30 天 您需要的護理居家照護不符合 Medicaid 的機構資格 您喪失 Medicaid 的資格 您需要住院的天數長達連續 45 天或更久 您在 OMH/OPWDD/OASAS 機構住院的天數長達連續 45 天或更久 經過評估結果指出, 由於您不再需要社區型長期照護服務, 因此您不再符合 MLTC partial 的資格 ( 若評估為同時不再需要社區型長期照護服務及不再符合護理居家照護服務資格, 則為非雙重資格保戶 ) 下列服務中至少有一項是您未獲得的服務 : o o 居家護理服務 居家治療服務 o 居家健康協助服務 ; o o o 居家個人照護服務 成人日間健康照護 私人義務護理 ; 或 o 消費者導向的個人協助服務 您正在入監服刑 您無家可歸, 目前住在街道或收容所中, 而且 VNSNY CHOICE 無法提供服務 34

41 在下列情況下, 我們也可能會取消您的會員資格 : 您無法在 30 天內支付積欠計劃的金額 ( 在計劃預定要收款之後 ) 您或您家人 / 其他知情照護者參與的行動或行為嚴重破壞了計劃, 而您的特殊需求產生的結果導致計劃無法繼續進行 您提供的資訊錯誤, 造成 VNSNY CHOICE ( 締約人 ) 受到誤導或涉入詐欺情事 您故意不完成及提交必要的同意書或授權書 35

42 第 S 部分 : 對 VNSNY CHOICE MLTC 的申訴及上訴程序 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 將盡其所能快速地解決您的疑慮或問題, 讓您對服務品質感到滿意 如果 VNSNY CHOICE MLTC 所提供的服務發生問題, 請讓我們知道 : 您可以提出申訴或上訴, 程序視您的問題種類而定 本節會說明這兩種程序 當您提出申訴或上訴, 請不必擔心下列事項 : 您的服務內容或 VNSNY CHOICE MLTC 員工或健康照護提供者治療您的方式, 將不會因為您提出申訴或上訴而有任何改變 我們會保護您的隱私權 我們會為您提供提出上訴或申訴所需的任何協助 其中包含為您提供口譯人員服務, 或針對您的視力及 / 或聽力問題提供協助 您可以選擇某人 ( 例如, 親戚 朋友或提供者 ) 代表您提出申訴或上訴 如何與我們聯絡以提出申訴或申請計劃行動 您有幾種方法可就計劃行動向我們提出申訴或上訴 : 您可以撥打免付費電話與我們聯絡 : 您可以寫信和我們聯絡 : VNSNY CHOICE MLTC Grievance & Appeals P.O. Box 445 Elmsford, NY 您可以利用傳真和我們聯絡 : 轉 :Grievance and Appeals 如果您是聽障者, 則可以透過撥打電信轉接服務 (TRS) 來聯絡 VNSNY CHOICE 您可以撥打 711 與他們聯絡 他們會協助您提出申訴, 而且會撥打 與我們聯絡 當您聯絡我們時, 請提供您的姓名 地址 電話號碼及問題的詳細資料 何謂申訴? 申訴是您向我們表達您對員工或給付服務之提供者提供的照護及治療有所不滿的方式 舉例來說, 如果有人對您態度無禮, 或是您不喜歡我們提供之照護或服務的品質, 您就可以對我們提出申訴 36

43 申訴程序 您可以透過口頭或書面方式提出申訴 收到您申訴要求的人員會將之列入記錄, 而且會有合適的計劃員工監督申訴的審閱過程 我們會以書信通知您, 表示我們已接獲您的申訴要求和審閱程序的說明 我們會審閱您的申訴內容, 並在下列兩個時間之一寄送書面回函給您 如果延遲回覆會嚴重增加您的健康風險, 我們會在收到所有必要資訊後 48 小時內作出決議 針對其他類型的申訴, 我們會在收到所有必要資訊後 45 天內告知您決議為何, 但是此程序必須在收到申訴的 60 天內完成 如果您提出要求, 或是如果我們需要更多資訊且延遲是基於您的最大利益, 審閱期間最多可延長到 14 天 所有申訴均會由適當的專業人員負責, 其中包含專門處理涉及臨床事務之申訴的健康照護專業人員 我們的回覆會說明我們在審閱申訴時所發現的內容, 以及我們針對您申訴所做出的決議 我要如何對申訴決議提出上訴? 如果您對我們針對申訴所作決議感到不甚滿意, 您可以提出申訴上訴, 要求我們針對您的問題進行第二次審閱 您必須以書信方式提出上訴 您必須在收到申訴之初裁決議的 60 天內提出上訴 我們收到您的上訴申請之後, 便會寄送書面確認函給您, 其中註明我們為回應您上訴而指派之人員的姓名 地址和電話號碼 所有申訴上訴均會由適當的專業人員負責, 其中包含專門處理涉及臨床事務之申訴, 但不參與初裁決議的健康照護專業人員 對於標準申訴上訴, 我們會在收到作出決議之所有必要資訊後 30 個工作天內作出上訴決議 如果延遲回覆會大幅增加您的健康風險, 我們便會採用加速申訴上訴程序 對於加速申訴上訴, 我們會在收到必要資訊 2 個工作天內作出上訴決議 對於標準及加速處理申訴程序, 我們會以書面通知書的形式通知您決議內容 通知書內容將包含我們做出決議的詳細原因, 若申訴涉及臨床事務, 也會說明我們做出決議索引用的臨床理論 什麼是 行動? 當 VNSNY CHOICE MLTC 進行下列其中一個事項時, 這些決議便會被視為計劃 行動 拒絕或限制您或您的提供者所要求的服務 ; 拒絕轉診請求 ; 37

44 拒絕不屬於給付福利的要求服務 ; 限制 減少 暫停或終止我們已經授權的服務 ; 拒絕支付服務費用 ; 未能及時提供服務 ; 或是 未在規定時間內作出申訴或上訴決議 要提出上訴的行動 ( 請參閱第 39 頁的 我如何針對行動提出上訴? 以取得相關資訊 ) 行動的通知時間 如果我們決定拒絕或限制您所要求的服務, 或是決定不支付所有或部份之給付服務的費用, 我們便會在作出決議後寄送通知書給您 如果我們計劃限制 減少 暫停或終止已獲授權的服務, 我門至少會在預計變更服務前 10 天寄送信函給您 行動通知書內容 我們所寄送與行動相關之任何通知書均具有下列意義 : 說明我們已經採取或預計要採取的行動 ; 為您說明採取行動的原因, 包含臨床理論 ( 若有的話 ); 說明您有權對我們提出內部上訴及公平聽證會 ; 說明如何提出內部上訴, 以及您可在何種情形下要求我們加快內部上訴的審閱進度 ; 如果行動涉及醫療必要性的問題, 或是有問題的治療或服務屬於實驗或研究性質, 則會說明制定決議時所仰賴的臨床審閱條件的使用情況 ; 說明必須由您及 / 或提供者提供的資訊 ( 若有的話 ), 以便我們能針對上訴作出決議 通知書也會陳述您申請州級公平聽證會的權利 : 通知書將解釋上訴與公平聽證會之間的差異 ; 通知書將說明您在要求召開公平聽證會之前並不需要提請上訴 ; 通知書將說明如何要求召開公平聽證會 ; 以及 如果我們將減少 暫停或終止已授權的服務, 而您希望在您的上訴裁決期間仍繼續獲得服務, 則您必須在通知書送達起 10 天內或行動預定生效日期之前 ( 以較晚者為準 ) 提請召開公平聽證會 38

45 如何針對行動提出上訴? 如果您不同意我們採取的行動, 您可以提出上訴 您提出上訴即代表我們必須再次審視我們採取行動的原因, 以判斷這是否為正確作法 您可以透過口頭或書信方式針對計劃行動提出上訴 當計劃寄送信函給您, 說明其正在採取拒絕或限制服務或是不支付服務費用等行動, 您必須在收到行動通知信的 60 個工作日內提出上訴 我要如何聯絡 VNSNY CHOICE MLTC 以提出上訴? 您有幾種方法可向我們提出上訴 : 您可以撥打免付費電話與我們聯絡 : 您可以寫信和我們聯絡 : VNSNY CHOICE MLTC Grievance & Appeals P.O. Box 445 Elmsford, NY 您可以利用傳真和我們聯絡 : Attention: Grievance and Appeals 如果您是聽障者, 則可以透過撥打電信轉接服務 (TRS) 來聯絡 VNSNY CHOICE 您可以撥打 711 與他們聯絡 他們會協助您提出申訴, 而且會撥打 與我們聯絡 收到您上訴要求的人員會將之列入記錄, 而且會有合適的員工監督上訴的審閱過程 我們會以書信通知您, 表示我們已接獲您的上訴要求以及我們的處理方式 您的上訴將由知識淵博的臨床員工進行審閱, 而且這些員工與您提出上訴之計劃初裁決議或行動毫無關聯 VNSNY CHOICE 允許您或您的代表在行動上訴之前和審理期間查閱上訴案件檔案, 包括醫療記錄和行動上訴審理期間會列入考量的任何其他文件與記錄 對於某些行動, 您可以在上訴期間要求繼續提供服務 如果您已針對您目前獲授權可接受服務之限制 減少 暫停或終止提出上訴, 則您必須在上訴裁決期間, 要求召開有關持續提供這些服務的公平聽證會 如果您在收到我們預計要限制 減少 暫停或終止服務之通知書送達後 10 天內, 或是在行動預計生效日期前 ( 以較晚日期者為準 ) 提請召開公平聽證會, 則我們必須繼續提供您的服務 若要瞭解如何要求召開公平聽證會, 以及要求繼續獲得輔助, 請參閱下面的 公平聽證會 一節 雖然在我們審閱您的上訴案件期間, 您可以要求繼續提供服務, 但如果公平聽證會最終決議對您不利, 且這些服務僅是因為您要求繼續提供, 才會在上訴審閱期間繼續提供, 則我們可能會要求支付這些服務的費用 39

46 VNSNY CHOICE MLTC 制定行動上訴決議的時間長度為何? 除非您要求加速檢閱, 否則我們將審閱您針對我們採取行動所提出之行動上訴 ( 作為標準上訴 ) 並視您健康情況的需要儘快寄送書面決議給您, 但不得超過我們收到上訴申請的 30 天後 ( 如果您提出要求, 或是如果我們需要更多資訊且延遲是基於您的最大利益, 審閱期間最多可增加 14 天 ) 在我們審閱期間, 您有機會親自說明或以書面方式表達自己的意見 您也有機會審閱屬於上訴檢閱範圍的任何記錄 我們會將關於您上訴決議的通知書寄送給您, 其中會清楚說明我們的決議內容, 以及我們作出決議的日期 如果我們推翻拒絕或限制所要求服務, 或是限制 減少 暫停或終止服務, 對於您在上訴審理期間未提供服務, 我們會儘快為您提供健康情況所需因而提出異議的服務 在某些情況下, 您可以要求 加速 上訴程序 ( 請參閱下列 加速上訴程序 一節 ) 加速上訴程序 如果您和您的提供者認為提出標準上訴的時間可能導致您健康或生命產生嚴重問題, 您可以針對您的行動上訴進行加速審閱 我們會在收到所有必要資訊的 2 個工作日內作出決議 在任何情況下, 決議發布的時間絕對不會超過我們收到上訴後的 3 個工作日 ( 如果您提出要求, 或是如果我們需要更多資訊且延遲是基於您的最大利益, 審閱期間最多可增加 14 天 ) 如果我們不同意您加速上訴的要求, 我們將會竭盡所能地親自與您聯絡, 以便讓您瞭解我們拒絕您加速上訴的要求, 並保證我們會將之視為標準上訴進行處理 我們也將在您的要求送達日起 2 天內, 透過書面方式向您通知我們判決拒絕您所提的加速上訴要求 如果計劃拒絕我的上訴, 該怎麼辦? 如果我們的上訴決議對您並非完全有利, 您收到的通知書將會說明您有權要求紐約州政府召開 Medicaid 公平聽證會, 以及如何召開公平聽證會的資訊 可代表您出席公平聽證會的人員, 以及針對某些上訴, 您有權要求在公平聽證會審理期間繼續獲得服務, 以及如何提出要求的資訊 注意 : 您必須在此初次裁決通知書送達日期後 60 個曆日內提出召開公平聽證會之要求 即使您正在等候我們判決內部上訴, 這個期限仍然適用 如果我們基於醫療必要性問題或是因為有問題的服務屬於實驗或研究性質而拒絕您的上訴, 本通知書也會說明如何向紐約州政府針對我們的決議提出 外部上訴 40

47 州政府公平聽證會 您也可以從紐約州提請召開公平聽證會 公平聽證會的判決可能會否決我們的初次裁決, 無論您是否向我們提請上訴 您必須在此初次裁決通知書由我們寄出起 60 個曆日內提出召開公平聽證會之要求 您可以同時提請計劃上訴和召開公平聽證會, 或者您可以等到計劃判決您的上訴之後, 再提請召開公平聽證會 無論是哪種情況, 都必須遵守 60 個曆日的期限 州內公平聽證會程序是唯一可以讓您在等候上訴判決期間繼續獲得服務的程序 如果我們向您寄出限制 減少 暫停或終止您已獲授權可接受之服務的通知書, 而您希望能繼續獲得服務, 則您必須要求召開公平聽證會 提請內部或外部上訴並不能保證您能繼續獲得服務 通常, 若要在等候上訴期間繼續獲取您的服務, 您必須要求召開公平聽證會, 並且清楚表達您希望能繼續獲得您的服務 有些表格會自動為您提出此要求, 但並非所有表格都會這樣做, 因此請仔細閱讀相關表格 在所有情況中, 您必須在通知書送達日起 10 天內, 或是我們的行動預定生效日期之前 ( 以較晚日期者為準 ) 提出您的要求 直到您撤銷上訴, 或是您服務之原始授權期間結束, 或是州政府公平聽證會官員發布不利於您的公平聽證會決策 ( 以較早之日期為準 ), 您的福利都會繼續提供 如果州政府公平聽證會推翻我們的決議, 我們必須確定您能立即獲得您提出異議的服務, 並且儘快滿足您健康情況的需求 如果您在上訴審理期間獲得具爭議性的服務, 我們會負責支付公平聽證會官員所裁定之給付服務的費用 雖然您可以要求在等候公平聽證會決議期間繼續獲得服務, 但如果公平聽證會的判決對您不利, 您要負責支付公平聽證會審理項目的服務費用 您可以聯絡紐約州臨時救濟與傷殘補助辦事處 (Office of Temporary and Disability Assistance) 提出召開公平聽證會的要求 : 線上要求表格 : 郵寄列印式申請表 : NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box Albany, New York 傳真列印式申請表 :(518)

48 透過電話提出要求 : 標準公平聽證會專線 1 (800) 緊急公平聽證會專線 1 (800) TTY 專線 711 ( 要求接線生撥打 1 (877) ) 親自遞交 : 紐約市 14 Boerum Place, 1 st Floor Brooklyn, New York 1120 Albany 40 North Pearl Street, 15th Floor Albany, New York 如需如何要求召開公平聽證會的詳細資訊, 請造訪下列網站 : 州外部上訴 如果我們因為認定服務不具醫療必要性或屬於實驗性質或研究性質, 而且與您可以從計劃網路獲得, 且由受過訓練並具備經驗的參與提供者所提供以滿足您需求的照護並無不同, 而拒絕您的訴訟, 則您可以向紐約州政府提出外部上訴 外部上訴是由不是任職於本公司或紐約州政府的審閱者進行決議 這些審閱者都是獲得紐約州政府核准的合格人員 您不必支付外部上訴的費用 如果我們因為缺乏醫療必要性或因為服務屬於實驗性質或研究性質, 或者與您可以從計劃網路獲得, 且由受過訓練並具備經驗的參與提供者所提供以滿足您需求的照護並無不同而做出拒絕訴訟之決議, 則我們將提供您關於如何提請外部上訴的資訊, 包括可就我們拒絕上訴之決議提出外部上訴的申請表 如果您要提出外部上訴, 則必須在我們拒絕上訴的 4 個月內, 向紐約州金融服務部提交表格 您的外部上訴將於 30 天內作出判決 如果外部上訴審閱者要求更多資訊, 則可能需要更長時間 ( 最多達 5 個工作天 ) 審閱者將會在作出決議兩天後就最終決議通知您和本公司 如果您的醫師表示延遲將對您的健康造成嚴重傷害, 我們將會縮短做出決議時間 這稱為加速外部上訴 外部上訴審閱者將在 72 小時或更短時間內作出加速上訴的決議 審閱者會馬上以電話或傳真方式向您和本公司通知決議結果 之後, 我們會寄送信函來通知您決議結果 您可以同時提出上述所有程序的要求, 包括內部上訴 公平聽證會和外部上訴 如果您同時提出內部上訴 公平聽證會及外部上訴之要求, 則會以公平聽證會官員的決議為準 42

49 如果 VNSNY CHOICE MLTC 拒絕我的內部上訴, 該怎麼辦? 如果我們的上訴決議對您並非完全有利, 您收到的通知書將會說明您有權要求紐約州政府召開 Medicaid 公平聽證會, 通知書中也包含如何召開公平聽證會的資訊 可代表您出席公平聽證會的人員, 以及針對某些訴訟, 您有權要求在公平聽證會審理期間繼續獲得服務, 以及如何提出要求的資訊 如果我們因為認定服務的醫療必要性或因其屬於實驗性質或研究性質, 或者與您可以從計劃網路獲得, 且由受過訓練並具備經驗的參與提供者所提供以滿足您需求的照護並無不同, 而拒絕您的訴訟, 則通知書將同時為您解釋, 如何就我們的決議向紐約州政府提出 外部上訴 有其他方法可以向 VNSNY CHOICE 提出申訴嗎? 我們希望您可以隨時和我們討論您的顧慮 但是, 如果您對於 VNSNY CHOICE MLTC 不甚滿意, 或是您不同意我們處理您申訴的做法, 您也有權向紐約州衛生部提出申訴 您可以隨時去電或去函至下列地點與他們聯絡 : 紐約州衛生署 管理式長期照護局 One Commerce Plaza, Room 1620 Albany, NY 電話 :

50 第 T 部分 : 相關資訊 如果您想多瞭解計劃內容, 您可以取得 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care (MLTC) 的相關資訊 您可以致電會員服務部電話號碼來尋求協助 會員服務部電話號碼已列示於下 說明方案結構及作業的下列項目可依您的要求加以提供 : VNSNY CHOICE 官員及董事會成員的姓名 地址和職務 最新獲認證 VNSNY CHOICE 年度報表 消費者申訴資訊 確保會員資訊機密性之程序 品質管理方案及程序 特定狀況或疾病的臨床檢閱條件, 以及其他用於使用率審查的其他臨床資訊 ( 此資訊必須以書面提出要求 ) VNSNY CHOICE 健康照護提供者的申請程序及最低資格要求 44

51 第 U 部分 : 關於紐約探訪護士服務 Visiting Nurse Service of New York (VNSNY) 是美國境內規模最大的非營利居家健康照護機構 公共衛生護理人員先鋒 Lillian Wald 在 1893 年創立 VNSNY, 該公司目前每天為紐約大都會的數萬名會員提供以住家和以社區為基礎的服務 VNSNY 自然而然被視為居家健康照護的創新者和領導者 VNSNY CHOICE 是 VNSNY 的非營利關係企業, 而 VNSNY CHOICE Managed Long Term Care Program 則自 1998 年 1 月以來, 便戮力為紐約大都會區居民提供管理式長期照護服務 感謝您選擇加入 VNSNY CHOICE 家, 永遠是長期照護的優先選擇! 45

52 禁止歧視聲明 歧視係違法行為 紐約探訪護士服務及其所有子公司與關係企業 * ( VNSNY ) 一律遵守聯邦民權法, 不因種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別而歧視任何人 VNSNY 不因種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別而排擠任何人或給予差別待遇 為讓殘障人士能夠與 VNSNY 充分溝通, 我們提供免費的援助和服務, 例如合格的手語翻譯人員 其他格式 ( 大字印刷版 錄音版 方便易用的電子格式 其他格式 ) 的書面資訊 ; 同時也為母語非英語的人士提供免費的語言服務, 例如合格的口譯人員或其他語言版本的書面資訊 如需以上服務, 請聯絡 VNSNY 的民權協調員 (Civil Rights Coordinator): VNSNY CHOICE 健康計劃 :Susan Underwood 若您認為 VNSNY 並未提供以上服務, 或在其他方面因種族 膚色 國籍 年齡 殘障或性別而歧視您, 您可以向前述民權協調員提出申訴 : 郵寄或親自送到 :1250 Broadway 11 th Floor, New York, New York 致電 : VNSNY CHOICE 健康計劃 : TYY 服務專線 :711 傳真 : 電子郵件 :CivilRightsCoordinator@vnsny.org 網站 : 如在提出申訴方面需要任何協助, 民權協調員可以為您服務 您也可以向美國聯邦衛生和人類服務部 (U.S. Department of Health and Human Services) 的民權辦事處 (Office for Civil Rights) 提出投訴, 如欲透過電子方式提出投訴, 請利用民權辦事處投訴入口網站 (Office for Civil Rights Complaint Portal), 網址是 : 或者如需郵寄或致電, 請利用下列資訊 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C (TDD 服務專線 ) 如需投訴表, 請至 下載 * 子公司與關係企業係指 :Visiting Nurse Service of New York Home Care VNSNY Hospice and Palliative Care 和 Partners in Care ( 統稱 VNSNY 提供者 ), 以及 VNSNY CHOICE 和 VNS Continuing Care Development Corporation ( 統稱 VNSNY CHOICE ) VNSNY 提供者和 VNSNY CHOICE 統稱 VNSNY

53 Notes

54 有任何疑問嗎? 請致電免付費電話 TTY: 711 星期一到星期五早上 9 點到下午 5 點 2016 VNSNY CHOICE 1250 Broadway, New York, NY vnsnychoice.org