中华肾脏病杂志 2014 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin J Nephrol, December 2014, Vol. 30, No 终末期肾病患者首次血液透析血管通路应用状况的单中心研究临床研究周参新蒋华张萍陈江华摘要目的调查终末期肾病 (ESRD) 患者接受

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1 中华肾脏病杂志 2014 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin J Nephrol, December 2014, Vol. 30, No 终末期肾病患者首次血液透析血管通路应用状况的单中心研究临床研究周参新蒋华张萍陈江华摘要目的调查终末期肾病 (ESRD) 患者接受首次血液透析 (HD) 时血管通路的使用情况, 以及各类血管通路的转归, 为推进有计划地建立透析通路的事业提供依据方法调查 2009 年 1 月至 2011 年 12 月在浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心进行首次 HD 的 ESRD 患者, 统计他们在首次 HD 时使用的血管通路种类, 并对各类透析通路的转归和替代治疗的方式转换做进一步分析结果观察期内共 836 例首次 HD 的 ESRD 患者, 其中男性 510 例, 女性 326 例, 平均年龄 (49.77±17.65) 岁首位基础疾病为原发性肾小球疾病 (72.73%), 其次为糖尿病肾病 (11.60%) 和高血压肾小动脉硬化 (3.95%) 首次 HD 时仅有 73 例 (8.73%) 患者使用动静脉内瘘 (arteriovenous fistula,avf),763 例 (91.27%) 患者使用中心静脉导管在开始透析后半年内有 535 例 (81.5%) 患者使用 AVF,123 例 (18.5%) 患者使用带袖套导管,54 例患者接受了肾移植 55 例患者转为腹膜透析 logistic 回归分析提示男性来自杭州市以外地区的患者以及开始 HD 时患者 GFR 小于 5 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 均为首次 HD 时使用中心静脉导管的危险因素结论 ESRD 患者在开始 HD 时使用 AVF 的比例较低, 但经过我们的努力大多数患者最终使用 AVF 作为维持性 HD 的长期血管通路提高计划性通路建立的比例, 增加开始 HD 时 AVF 的使用比例, 仍是我们目前努力的方向和目标关键词肾功能衰竭, 慢性 ; 血液透析 ; 导管, 留置 ; 动静脉分流术 The application status of vascular access at initiation of hemodialysis in patients with end stage renal disease a single center study Zhou Canxin, Jiang Hua, Zhang Ping, Chen Jianghua. Kidney Disease Center, The First Affiliated Hospital, College of Medicine, Zhejiang University; Key laboratory of Kidney Disease Prevention and Control Technology, Zhejiang Province, Hangzhou , China Corresponding author: Chen Jianghua, chenjianghua@zju.edu.cn Abstract Objective To investigate the types and outcome of vascular access in patients with end stage renal disease (ESRD) initiated hemodialysis (HD), and provide the basis for advancing the proportion of planned HD with arteriovenous fistula (AVF). Methods Clinical data, vascular access types at the initiation of HD, the outcomes of all types of dialysis access and the conversion of renal replacement therapy of ESRD patients who initiated HD in the first affiliated hospital of zhejiang university between January 2009 and December 2011 were retrospectively studied. Results A total of 836 patients were included in our study. Among them 510 were males and 326 were females. The average age was (49.77±17.65) years old. The major primary diseases were primary glomerular disease (72.73% ), diabetic nephropathy (11.60% )and hypertensive nephrosclerosis (3.95% ). Only 73 patients (8.73%) used AVF as the vascular access at the initiation of HD, another 763 patients (91.27%) used central venous catheter. Six months after the start of dialysis, 542 patients (81.5%) had used AVF as DOI: /cma.j.issn 基金项目 : 十二五国家科技支撑计划 (2011BAI10B07); 浙江省医药卫生科技计划 (2011RCB020) 作者单位 : 杭州, 浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心浙江省肾脏病防治技术研究重点实验室 ( 周参新, 现在宁波大学医学院附属鄞州医院肾内科 ) 通信作者 : 陈江华, chenjianghua@zju.edu.cn

2 898 中华肾脏病杂志 2014 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin J Nephrol, December 2014, Vol. 30, No.12 permanent vascular access, 123 patients (18.5%)had used the tunneled cuffed catheter, 54 patients had received a transplant and 55 patients had converted to peritoneal dialysis. The results of logistic regression analysis suggested that being male, patients from outside hangzhou and patients whose glomerular filtration rate were lower than 5 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 were the risk factors of using central venous catheters at the initiation of HD. Conclusions Only a minority of patients used AVF at the initiation of HD, but most of the other patients switched to AVF within the following six months. Increasing the proportion of AVF as the vascular access of planned HD is still our current goal. Key words Kidney failure, chronic; Hemodialysis; Catheters, indwelling; Arteriovenous shunt 终末期肾病 (ESRD) 患者进行维持性血液透析必须建立长期的血管通路动静脉内瘘 (arteriovenous fistula,avf) 相对于中心静脉导管 (central venous catheter,cvc) 能提供更佳的血液 [1] [2-5] 流速更少的并发症提前建立 AVF 能在延缓肌酐清除率的下降和推迟开始透析时间方面获 [6] 益计划性开始血液透析(HD) 预后要好于非计 [7] 划性开始 HD, 同时有更好的社会经济效应因此指南推荐在开始 HD 时应使用 AVF, 避免使用 CVC [8-9] 然而, 尽管首次 HD 时患者应用 AVF 作为血管通路的比例在增加, 但是绝大部分 ESRD 患者仍然以 CVC 作为首次透析通路非计划性地开始 HD 目前国内对于首次 HD 时血管通路的使用类型等方面资料较少, 我们拟通过调查在本中心接受首次 HD 的 ESRD 患者的血管通路应用情况, 以及各类血管通路的转归, 为推进有计划地建立透析通路事业提供依据对象及方法一研究对象纳入 2009 年 1 月至 2011 年 12 月期间在浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心新登记进行血液透析的患者入选标准 :(1) 患者肾小球滤过率 (GFR) 小于 15 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ;(2) 首次在本中心进行 HD 且需要维持性 HD 的 ESRD 患者排除标准 :(1) 治疗后肾功能好转或恢复的急性肾衰竭患者 ;(2) 药物中毒需要血液净化排毒的患者 ;(3) 仅需要短期超滤的肾病综合征患者 ;(4) 在外院已行至少 1 次 HD 的 ESRD 患者二研究方法数据来自汇百通血液净化管理软件系统, 采用回顾性调查方法, 记录患者年龄性别原发病地域分布血清学指标等一般资料, 分析其开始透析时使用的血管通路种类半年内各类透析通路的转归以及替代治疗的方式转换采用简化 MDRD 公式计算 egfr egfr=186 Scr 年龄 0.742( 女性 ) 三统计分析应用 SPSS 13.0 统计软件来进行统计分析计量资料用 x ± s 表示, 组间比较采用独立样本 t 检验分析计数资料的组间比较采用 χ 2 检验分析 ; 多因素分析采用 logistic 回归分析以 P<0.05 为差异有统计学意义结果 1. 入选病例的基本情况 : 共 836 例患者纳入研究, 其中男性 510 例, 女性 326 例, 平均年龄 (49.77±17.65) 岁大多数患者来自杭州市及浙江省内, 少部分来自省外首位基础疾病为原发性肾小球疾病 (72.73% ), 其次为糖尿病肾病 (11.60%) 和高血压肾小动脉硬化 (3.95%) 患者开始透析时的 GFR 为 1.42~14.95 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1, 平均 (6.55±3.44)ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 见表 1 2. 开始 HD 时血管通路的应用情况 : 开始 HD 时仅有 73 例 (8.73%) 患者使用 AVF 作为血管通路, 其余 763 例患者应用 CVC 作为血管通路, 其中使用无袖套导管 (non cuffed catheter,ncc)719 例 (86.01% ) 使用带袖套导管 (tunneled cuffed catheter,tcc)44 例 (5.26%) NCC 组包括股静脉透析导管 144 例, 颈内静脉透析导管 575 例见图 1 3. 各类透析通路的转归及替代治疗的方式转换 : 排除死亡或是失访的患者后应用 NCC 的患者随访 6 个月, 血管通路分别为 AVF461 例 TCC98 例改腹膜透析 55 例肾移植 36 例 TCC 组患者在随后的 6 个月随访中 8 例转为 AVF,11 例接受了

3 中华肾脏病杂志 2014 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin J Nephrol, December 2014, Vol. 30, No 表 1 患者基本特征项目内瘘组 (n=73) 中心静脉导管组 (n=763) t/χ 2 值 P 值年龄 ( 岁,x ± s) 52.36± ± 男性 [ 例 (%)] 36(49.32) 474(62.12) egfr[ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 ] 7.48± ± 终末期肾病的病因慢性肾小球疾病 [ 例 (%)] 49(67.12) 559(73.26) 糖尿病肾病 [ 例 (%)] 8(10.96) 89(11.66) 高血压肾病 [ 例 (%)] 1(1.37) 32(4.19) 慢性小管间质性肾炎 [ 例 (%)] 0(0) 4(0.52) 多囊肾病 [ 例 (%)] 6(8.22) 39(5.11) 其他疾病 [ 例 (%)] 9(12.33) 40(5.24) - - 患者来源杭州市 [ 例 (%)] 42(57.53) 298(39.06) 浙江省以内 ( 杭州市除外 )[ 例 (%)] 28(38.36) 400(52.42) 浙江省以外 [ 例 (%)] 3(4.11) 65(8.52) 杭州市外 ( 包括浙江省以外 )[ 例 (%)] 31(42.47) 465(60.94) 患者人数 ( 例 ) 动静脉内瘘带袖套导管无袖套导管注 : 开始血液透析时共 836 例纳入研究图 1 开始透析时血管通路的使用情况肾移植, 其余在观察期内仍然使用 TCC AVF 组患者在随后的 6 个月随访中有 7 例接受了肾移植, 其余仍然接受 HD 治疗综合 2 次的血管通路情况, 在首次 HD 后 6 个月里, 随访的 767 例患者最终有 54 例患者接受了肾移植,55 例改为腹膜透析, 其余 658 例患者继续血液透析治疗, 其中 535 例患者使用 AVF 作为血管通路,123 例患者使用 TCC 作为血管通路见图 2, 图 3 4. 不同区域的患者首次 HD 时 AVF 选择及转归 : 来自杭州市浙江省内 ( 杭州市除外 ) 及省外的患者首次 HD 时 AVF 使用率分别为 42/340 (12.4%) 28/428(6.5%) 及 3/68(4.4%), 三者之间差异有统计学意义 ( 均 P<0.05) 开始 HD 治疗后的 6 个月时 AVF 使用率分别为 235/288(81.6%) 263/323(81.4%) 及 37/47(78.7%), 三者之间差异无统计学意义 ( 均 P>0.05) 见表 2 5. 首次 HD 时使用 CVC 的影响因素 : 为了进一步明确首次 HD 时使用 CVC 的影响因素, 本研 719 患者人数 ( 例 ) 患者人数 ( 例 ) 动静脉内瘘带袖套导管腹膜透析肾移植注 : 共 650 例患者随访, 失访或死亡 69 例未纳入图 2 使用无袖套导管患者随访 6 个月血管通路的转归动静脉内瘘带袖套导管腹膜透析肾移植注 : 共 767 例患者随访, 失访或死亡 69 例未纳入图 3 所有患者随访 6 个月血管通路的转归究对相关危险因素进行了多因素回归分析以是否在首次 HD 时使用 CVC 作因变量, 年龄性别糖尿病肾病高血压肾病地域分布慢性肾炎 egfr 做自变量, 进行 logistic 逐步回归分析, 变量入选水准为 0.05, 剔除水准 0.10, 进入方程的为性别地域分布和 egfr, 其他因素未能进入方程结果显示 : 男性来自杭州市以外地区及透析启动时患者 egfr 小于 5 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 均为首次 HD 时使用 CVC 的危险因素 (OR 值分别为 1.783

4 900 中华肾脏病杂志 2014 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin J Nephrol, December 2014, Vol. 30, No.12 表 2 不同区域的患者首次及 6 个月时的内瘘选择 [ 例 / 例 (%)] 病人来源杭州市省内 ( 杭州除外 ) 省外首次透析 42/340(12.4) 28/428(6.5) a 3/68(4.4) ab 随访 6 个月 * 235/288(81.6) 263/323(81.4) 37/47(78.7) 注 :* 表中为最终选择血液透析的患者, 共 658 例, 包括内瘘 535 例,TCC 123 例 ; 与杭州市组比较, a P<0.05, 与浙江省内 ( 杭州除外 ) 组比较, b P<0.05 自变量 (X) 性别区域分布 egfr 表 3 B 及 2.351) 见表 3 首次透析时使用 CVC 的危险因素 (logistic 回归分析 ) SE Wald 值讨多个血管通路临床实践指南均建议我们在开始透析时 AVF 使用率应达到至少 85% [8-9] 尽管 AVF 的使用率一直在增加, 但是大多数患者在开 [10] 始 HD 时仍然使用 CVC 为透析通路 Lenz 等报道美国迈阿密地区开始 HD 时 CVC 使用率高达 [11-12] 92.3% 而 Astor 和 Stehman Breen 等报道美国西雅图和马里兰地区 CVC 使用率虽然有所下降, 但也高达 66% 我们的研究显示患者在开始 HD 时血管通路的选择临床实践与指南推荐不相符合大多数患者开始 HD 时没有提前建立 AVF 而只能选择 CVC 作为他们的首次 HD 通路在我们中心使用 CVC 作为首次 HD 时的血管通路为 91.3%, 高于其 [11-13] 他报道如此高的首次透析 CVC 的使用率主要是因为大多数中心把替代方式转为肾移植或腹膜透析的患者排除在外而我们考虑临床实践中很多患者为非计划性开始 HD, 在开始 HD 时没有选择其长期的肾脏替代治疗方式, 因此我们把转为腹膜透析治疗或肾移植的患者包括在内, 这部分患者至少占了 16.5% 然而即使考虑这些差 [11-15] 异, 我们和其他研究一样, 在临床实践中仍远未达到指南的要求论 P 值 OR(95%CI) 1.783(1.097~2.899) 2.007(1.230~3.274) 2.351(1.276~4.641) 注 : 性别 : 女 =0, 男 =1; 区域分布 : 杭州市 =0, 杭州市以外 =1; egfr:5~15 ml min -1 (1.73m 2 ) -1 =0,<5 ml min 1 (1.73 m 2 ) -1 =1 由于 2 型糖尿病常伴有外周血管病变而易导致 AVF 术后窃血综合征及较高的首次内瘘失功, 文献也显示 2 型糖尿病是 HD 开始时未应用 AVF [11,15-16] 的预测因子, 因此原发病为 2 型糖尿病的 ESRD 患者首次 HD 及维持 HD 时 AVF 的使用率较低然而我们发现开始 HD 时应用 CVC 和 AVF 作为透析通路的患者 2 型糖尿病患病率相似, 差异无统计学意义 (χ 2 =0.032,P=0.857) 这可能与本中心的 ESRD 原发病主要为慢性肾小球疾病而 2 型糖尿病所占的比例较少有关相对于男性, 女性的血管直径更小常导致更多的首次内瘘失功, 因此女性选择 CVC 的概率可 [17] 能要大于男性然而在本中心我们却发现开始 HD 时男性更容易选择 CVC 作为透析通路, 差异有统计学意义 (χ 2 =4.594,P=0.032) 回归分析也显示男性在开始 HD 时应用 CVC 的风险是女性的 [15,18] 倍, 与国外的报道不同, 可能由于男性对医护宣教的接受性对医嘱的依从性和对饮食控制情况较女性差, 而对高钾及血肌酐高的耐受性较女性好有关这种差异也可能与本研究中 AVF 组样本量较小有关, 需要进行多中心大样本的研究来进一步证实老年患者由于动脉粥样硬化等因素导致外周血管条件以及临床状况较年轻人差, 可能导致 HD 开始时 CVC 应用增加我们发现开始 HD 时使用 CVC 或是 AVF 的患者在年龄方面差异无统计学意 [5] 义 (t=1.583,p=0.117), 与 Antón Pérez 等报道相似, 提示年龄可能与 HD 启动时血管通路的类型无关随着 GRF 的降低, 患者出现急性左心衰高钾血症尿毒症脑病等的概率加大, 导致患者开始透析时使用 CVC 的概率增加我们也发现开始 HD 时使用 AVF 和 CVC 作为透析通路的两组 GFR 差异有统计学意义 (t=2.63,p=0.010) 同时回归分析也显示 GFR 低于 5 ml min -1 (1.73 m 2 ) -1 在开始 HD 时应用 CVC 的风险增加倍患者开始 HD 时应用 CVC 作为血管通路死亡率高于应用 AVF 的患者, 是患者病死率的独立风 [5,13,19] 险因素且伴随并发症和医疗费用的增加因此已有多个血管通路相关的指南建议提高首次 [8-9] HD 时应用 AVF 作为血管通路, 但是在开始 HD 时 CVC 使用率仍然非常高原因主要为患者在其他科室耽搁延误来肾科就诊在肾科就诊较晚及

5 中华肾脏病杂志 2014 年 12 月第 30 卷第 12 期 Chin J Nephrol, December 2014, Vol. 30, No 随访次数较少肾科门诊宣教不够或效率不高患者拒绝建立 AVF 延误建立 AVF 的时机决定肾脏替代治疗方式较晚等待建立 AVF 的时间过长建立的 AVF 无法成熟患者本身的并发症或血流动力学状态需要开始透析快速或意料外的肾功能 [15,18-22] 恶化等鉴于我国仍处于社会主义初级阶段, 各地患者经济状况及各地医保政策不一, 除了上述主要因素外, 经济因素也占了很大的比重如果能普及全民医疗保障提高 ESRD 患者的医疗补助, 可能会提高首次 HD 时 AVF 的使用率指南仅要求患者在 GFR 小于 30 ml/min 时在肾科随访, 在小于 15 ml/min 或恶化时建立 AVF [8-9] 由于存在许多我们无法控制的因素, 例如急诊透析 GFR 的快速下降 AVF 成熟不佳, 所以很难去估计建立 AVF 的精确时机而这些因素又潜在地增加了 CVC 的使用在我们的研究中, 大约有 1.9% 的患者预先建立了 AVF 而 HD 开始时仍然需要使用 CVC 应用 AVF 和 CVC 开始透析的患者其建立 AVF 到开始 HD 的时间分别为 (13.10 ± 10.85) 周和 (1.5±0.63) 周, 差异具有统计学意义 (t= 4.253,P=0.000) 提示较迟建立 AVF 是已建立 AVF 患者最终使用 CVC 开始 HD 的重要原因因此适当提前建立 AVF, 可以避免已建立 AVF 的患者在遇上各种原因需要急诊透析时使用 CVC, 从而减少 CVC 的应用在我们的研究中虽然仅有一小部分患者在首次 HD 时使用 AVF, 且来自不同地域的患者 AVF 使用率不同, 差异有统计学意义 (P<0.05), 但令人鼓舞的是半年后不同地域的患者血管通路 AVF 使用率相似, 差异无统计学意义 (P>0.05), 且大多数患者转为 AVF(84%) 这个比例虽然低于日本意大利等国, 但高于美国加拿大和多个欧洲 [11-12,15,21] 国家 ESRD 患者在首次 HD 中使用 AVF 的比例较低, 表明在本研究观察范围内, 大多数 ESRD 患者新进入 HD 仍为非计划的但大多数患者最终应用 AVF 作为维持性 HD 的长期血管通路, 或改为腹膜透析和肾移植, 表明在首次 HD 后, 本中心为患者选择较理想的替代治疗方式和较理想的血管通路方面做了有成效的努力, 但仍然存在 TCC 比例偏高的问题因此必须尽早进行有效的肾科随访, 尽早采取静脉保护, 术前进行充分的血管评估和检查必要时采用显微方式建立 AVF, 建立一个有效的透析通路团队以及设立一个有效的透析通路协调者, 加强通路建立医师的外科教育和培训, 提高透析中心医师首选 AVF 的意识, 尽早计划 [5,18-19,22-24] AVF 的建立提高计划性通路建立的比例增加开始 HD 时 AVF 的使用比例仍是我们目前努力的方向和目标参考文献 [1] Fan PY, Schwab SJ. Vascular access: concepts for the 1990s[J]. J Am Soc Nephrol, 1992, 3: [2] Mokrzycki MH, Lok CE. Traditional and non traditional strategies to optimize catheter function: go with more flow[j]. Kidney Int, 2010, 78: [3] Rehman R, Schmidt RJ, Moss AH. Ethical and legal obligation to avoid long term tunneled catheter access[j]. Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4: [4] Sachdeva M, Hung A, Kovalchuk O, et al. The initial vascular access type contributes to inflammation in incident hemodialysis patients[j]. Int J Nephrol, 2012: [5] Antón Pérez G, Pérez Borges P, Alonso Almán F, et al. Vascular accesses in haemodialysis: a challenge to be met[j]. Nefrologia, 2012, 32: [6] Jeong JU, Kim HK, Cho YP, et al. Arteriovenous access creation defers chronic hemodialysis initiation[j]. Clin Nephrol, 2011, 75: [7] Mendelssohn DC, Malmberg C, Hamandi B. An integrated review of "unplanned" dialysis initiation: reframing the terminology to "suboptimal" initiation[j]. BMC Nephrol,2009, 10: 22. [8] Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access[j]. Am J Kidney Dis, 2006, 48 Suppl 1: S248 S273. [9] Fluck R, Kumwenda M. Renal Association Clinical Practice Guideline on vascular access for haemodialysis[j]. Nephron Clin Pract, 2011, 118 Suppl 1: c225 c240. [10] Lenz O, Sadhu S, Fornoni A, et al. Overutilization of central venous catheters in incident hemodialysis patients: reasons and potential resolution strategies[j]. Semin Dial, 2006, 19: [11] Stehman Breen CO, Sherrard DJ, Gillen D, et al. Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access[j]. Kidney Int, 2000, 57: [12] Astor BC, Eustace JA, Powe NR, et al. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients: the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD(CHOICE) Study [J]. J Am Soc Nephrol, 2005, 16: [13] Lorenzo V, Martn M, Rufino M, et al. Predialysis nephrologic care and a functioning arteriovenous fistula at entry are associated with better survival in incident hemodialysis

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