Abstract 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 中 文 摘 要 目 的 : 探 讨 和 总 结 脑 保 护 装 置 下 自 膨 式 支 架 成 形
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- 粒兢 边
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1 硕 士 学 位 论 文 论 文 题 目 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 研 究 生 姓 名 指 导 教 师 姓 名 专 业 名 称 研 究 方 向 论 文 提 交 日 期 临 床 分 析 张 刚 刘 一 之 影 像 医 学 与 核 医 学 介 入 放 射 学 I
2 Abstract 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 中 文 摘 要 目 的 : 探 讨 和 总 结 脑 保 护 装 置 下 自 膨 式 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 安 全 性 和 疗 效 材 料 与 方 法 : 对 20 例 颈 动 脉 狭 窄 在 滤 网 型 脑 保 护 装 置 下 使 用 支 架 行 颈 动 脉 支 架 成 形 术 (CAS) 治 疗 的 患 者 做 回 顾 性 分 析 结 果 :20 例 全 部 技 术 成 功, 共 放 置 支 架 20 枚, 脑 保 护 装 置 全 部 收 回, 术 中 采 用 球 囊 前 扩 的 11 例, 后 扩 者 2 例 术 前 干 预 血 管 平 均 狭 窄 度 74.28±14.09%, 术 后 平 均 狭 窄 度 15.53±10.06%; 术 后 随 访 时 间 平 均 为 15.3±5.6 月, 无 再 发 新 的 脑 缺 血 症 状 结 论 : 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 是 一 种 安 全 有 效 的 方 法, 但 其 长 期 疗 效 仍 需 进 一 步 观 察 关 键 词 : 颈 动 脉 支 架 植 入 术 颈 动 脉 狭 窄 脑 保 护 装 置 作 者 : 张 刚 指 导 老 师 : 刘 一 之 II
3 Clinical Analyze of Endovascular Stent Placement in 20 Patients with Carotid Artery Stenosis under cerebral protected device. Abstract Objective To summarize the safety and effectiveness of treating carotid artery stenosis with Carotid Artery Stenosis under cerebral protected device.materials and Methods Retrospectively study were performed in 20 patients who had underwent CAS for severe carotid artery stenosis under cerebral protected device. Results 20 patients underwent carotid angioplasty and stent placement,20stents were placed in all patients.pre -dilations were performed in 11 patients and Post-dilations were performed in 2 patients. Mean pre-procedural stenosis was 74.28±14.09% in whole 20 patients. mean post-procedural stenosis was 15.53±10.06%.The mean follow-up time was 15.3±5.6 months. and had no nervous system symptoms.conclusion Percutaneous transluminal stenting for stenosis of internal carotid artery under cerebral protected device is safe and effective, however,the long ternm effect needs to be proved by following. Key words carotid artery stent carotid artery stenosis vertebral artery stenosis cerebral protected device. Written by:zhanggang Supervised by:liuyizhi III
4 Abstract 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 目 录 前 言 材 料 与 方 法 结 果 讨 论...6 参 考 文 献...10 综 述...13 致 谢
5 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 前 言 前 言 颅 外 段 颈 动 脉 狭 窄 是 缺 血 性 脑 血 管 病 的 主 要 病 因 之 一 据 国 内 外 报 道,20%~ 30% 的 缺 血 性 脑 血 管 病 的 直 接 发 病 原 因 是 颈 动 脉 狭 窄 [1] 而 颈 动 脉 狭 窄 是 缺 血 性 脑 卒 中 最 常 见 的 病 因, 且 其 导 致 缺 血 性 卒 中 风 险 增 高 的 程 度 与 狭 窄 严 重 程 度 和 是 否 有 症 状 直 接 相 关 关 近 年 来, 随 着 血 管 内 技 术 的 快 速 发 展 和 介 人 器 材 的 不 断 改 进, 颈 动 脉 狭 窄 的 血 管 内 介 人 治 疗 取 得 了 瞩 目 的 成 果, 特 别 是 最 近 发 表 的 颈 动 脉 内 膜 切 除 和 支 架 血 流 重 建 对 比 试 验 (Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stent Trial,CREST) 结 果 将 对 颈 动 脉 狭 窄 的 介 入 治 疗 起 到 极 大 的 促 进 作 用 北 美 症 状 性 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 试 验 (North American SymptomaticCarotid Endarterectomy Trial,NASCET) 结 果 显 示, 对 于 重 度 颈 动 脉 狭 窄 患 者 ( 狭 窄 70%), 即 使 采 用 最 佳 的 药 物 治 疗,2 年 内 卒 中 复 发 率 仍 高 达 26% ; 而 CEA 可 使 术 后 2 年 卒 中 发 生 率 降 至 9%, 显 著 优 于 最 佳 的 内 科 治 疗 [2-3] 目 前, 相 关 研 究 表 明 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 (carotid endarterectomy, CEA) 为 重 度 颈 动 脉 狭 窄 治 疗 的 标 准 治 疗 方 法, 但 CEA 存 在 一 定 的 手 术 死 亡 风 险 及 致 残 率 等 不 足 致 许 多 患 者 难 以 接 受 近 年 来, 随 着 血 管 内 介 入 治 疗 技 术 的 飞 速 发 展,CAS 开 始 于 临 床 应 用 并 取 得 了 良 好 效 果 随 着 支 架 工 艺 的 不 断 完 善 远 端 栓 子 保 护 装 置 的 广 泛 应 用 和 操 作 者 经 验 的 不 断 增 加, 介 入 治 疗 将 在 颈 动 脉 狭 窄 的 治 疗 中 异 军 突 起, 成 为 颈 动 脉 狭 窄 治 疗 方 案 ( 最 佳 药 物 治 疗 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 和 介 人 治 疗 ) 中 不 可 或 缺 的 一 种 治 疗 方 法 本 研 究 回 顾 自 2008 年 6 月 ~2010 年 12 月, 我 科 对 20 例 颈 动 脉 狭 窄 的 患 者 在 脑 保 护 装 置 下 行 CAS 治 疗 的 安 全 性 及 效 果 进 行 分 析,20 例 全 部 技 术 成 功, 共 放 置 支 架 20 枚, 脑 保 护 装 置 全 部 收 回, 术 中 采 用 球 囊 前 扩 的 11 例, 后 扩 者 2 例 术 前 干 预 血 管 平 均 狭 窄 度 74.28±14.09%, 术 后 平 均 狭 窄 度 15.53±10.06%; 术 后 随 访 时 间 平 均 为 15.3±5.6 月, 无 再 发 新 的 脑 缺 血 症 状 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 是 一 种 安 全 有 效 的 方 法, 但 其 长 期 疗 效 仍 需 进 一 步 观 察 1
6 1 材 料 与 方 法 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 1 材 料 与 方 法 1.1 一 般 资 料 : 对 20 例 颈 动 脉 狭 窄 患 者 行 CAS 治 疗, 其 中 男 18 例, 女 2 例, 年 龄 27~81 岁, 平 均 64±12 岁 其 中 脑 梗 者 16 例, 并 遗 留 有 不 同 程 度 的 对 侧 肢 体 力 弱 言 语 欠 流 利 等 后 遗 症 TIA 发 作 4 例, 既 往 病 史 ; 高 血 压 病 17 例, 糖 尿 病 4 例, 高 血 脂 l3 例, 冠 心 病 3 例 1.2 影 像 学 检 查 : 所 有 患 者 均 行 颈 部 血 管 彩 色 超 声 检 查 头 颅 MRI 了 解 狭 窄 部 位 斑 块 性 质 是 否 有 急 性 期 脑 梗 塞, 以 及 狭 窄 的 程 度 其 中 软 斑 块 者 12 例, 硬 斑 块 者 4, 混 合 性 斑 块 者 4 例, 狭 窄 处 溃 疡 者 4 例 狭 窄 度 >70% 者 15 例,50%-70% 者 5 例, 术 前 干 预 血 管 平 均 狭 窄 度 为 74.28±14.09%, 狭 窄 位 于 颈 内 动 脉 起 始 部 15 例 颈 总 动 脉 分 叉 处 及 颈 内 动 脉 起 始 段 同 时 累 及 4 例, 其 中 2 例 合 并 对 侧 颈 内 动 脉 轻 度 狭 窄,1 例 合 并 对 侧 椎 动 脉 完 全 闭 塞 1.3 术 前 准 备 : 术 前 3 天 起 服 用 阿 斯 匹 林 300mg/ 日 波 利 维 75mg/ 日, 根 据 影 像 学 检 查 及 头 颈 部 血 管 DSA 检 查, 观 察 颈 动 脉 狭 窄 程 度 及 颅 内 外 血 管 的 形 态 走 行 和 侧 枝 循 环 代 偿 及 颅 内 外 血 管 吻 合 情 况, 充 分 评 估 并 制 定 手 术 计 划 1.4 手 术 过 程 : 通 常 在 局 麻 下 进 行, 少 数 不 能 配 合 者 采 用 全 麻 以 Seldinger 技 术 经 右 股 动 脉 放 置 8F 动 脉 鞘, 全 身 肝 素 化 后 将 8F 导 引 导 管 放 置 在 狭 窄 侧 颈 总 动 脉, 高 压 肝 素 盐 水 持 续 灌 注, 防 止 导 引 导 管 腔 内 血 栓 形 成 根 据 造 影 结 果, 测 量 狭 窄 段 血 管 直 径 及 范 围, 狭 窄 度 按 NASCET 标 准 计 算, 即 狭 窄 率 (%)=[1- 狭 窄 段 最 窄 直 径 / 近 端 正 常 血 管 直 径 ] 100% 通 常 选 用 支 架 直 径 比 狭 窄 段 近 端 血 管 直 径 宽 5~10%, 长 度 超 过 狭 窄 段 两 缘 1~2cm, 根 据 颈 动 脉 狭 窄 远 端 正 常 血 管 的 直 径 选 择 脑 保 护 装 置 (cerebral protection device, CPD) 的 大 小 在 路 径 图 下 将 脑 保 护 伞 送 至 狭 窄 段 以 远 3~5cm 并 打 开 如 果 估 计 支 架 通 过 困 难, 则 用 球 囊 对 狭 窄 段 进 行 短 时 预 扩, 然 后 在 路 径 图 下 准 确 释 放 支 架 当 完 全 释 放 支 架 后 撒 出 支 架 推 送 器 : 复 查 颈 动 脉 正 侧 位 造 影 观 察 成 形 后 的 颈 动 脉 形 2
7 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 1 材 料 与 方 法 态 是 否 满 意 以 及 颅 内 大 脑 中 动 脉 和 大 脑 前 动 脉 显 影 是 否 良 好 以 除 外 术 中 术 中 有 栓 子 脱 落 而 堵 塞 颅 内 血 管 造 成 脑 梗 死 ; 撤 出 保 护 装 置 术 中 肝 素 抗 凝 尼 莫 地 平 持 续 泵 入 防 止 血 管 痉 挛 持 续 心 电 监 护, 术 后 严 格 控 制 血 压 1.5 术 后 处 理 : 手 术 结 束 后 保 留 血 管 鞘, 常 规 行 头 颅 CT 扫 描, 以 排 除 脑 出 血 检 测 生 命 体 征 及 神 经 症 状 和 体 征,2~4 h 待 肝 素 自 然 中 和, 拔 鞘, 加 压 包 扎 穿 刺 处 术 后 6 小 时 低 分 子 肝 素 5000 U 皮 下 注 射, 每 日 2 次, 共 2~3 d 继 续 口 服 阿 司 匹 林 100mg 和 氯 吡 格 雷 75mg, 每 日 1 次 ; 6 个 月 后, 单 用 阿 司 匹 林 长 期 服 用 术 后 1 个 月 采 用 颈 动 脉 彩 超 复 查 支 架 血 流 情 况, 并 于 3 个 月 6 个 月 及 1 年 随 访 复 查 1.6 数 据 分 析 : 数 据 处 理 采 用 SPSS 17.0 软 件 进 行 统 计 分 析, 组 间 样 本 比 较 采 用 配 对 t 检 验 方 法, P<0.05 为 有 统 计 学 差 异 3
8 2 结 果 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 2 结 果 20 例 患 者 手 术 全 部 成 功, 共 放 置 支 架 20 枚, 即 刻 造 影 显 示 血 供 明 显 改 善 脑 保 护 装 置 均 放 置 到 位 并 全 部 收 回, 其 中 预 扩 11 例, 后 扩 者 2 例 术 中 均 无 脑 卒 中 事 件 发 生 1 例 颈 内 起 始 段 狭 窄 患 者, 术 后 2 小 时 发 生 对 侧 肢 体 肌 力 下 降, 行 头 颅 CT 检 查 未 见 明 显 异 常,TCD 证 实 大 脑 中 动 脉 内 有 微 栓 子 信 号, 经 扩 血 管 及 抗 凝 等 处 理 后 症 状 消 失 术 中 有 3 例 患 者 正 在 进 行 颈 动 脉 分 叉 部 球 囊 扩 张 时 出 现 短 暂 性 心 率 减 慢 和 低 血 压, 注 射 阿 托 品 和 静 脉 滴 注 多 巴 胺 后 逐 渐 恢 复 1 例 患 者 术 后 穿 刺 处 出 现 大 小 约 cm 的 血 肿, 行 多 普 勒 超 声 见 瘤 腔 内 杂 乱 血 流, 考 虑 假 性 动 脉 瘤 形 成, 予 以 局 部 压 迫 处 理 后 复 查 多 普 勒 超 声, 瘤 腔 内 血 流 消 失 术 毕 撤 回 保 护 伞 内 有 肉 眼 可 见 的 斑 块 3 例 ( 图 1), 未 发 生 栓 塞 事 件 无 过 度 灌 注 综 合 征 和 脑 出 血 发 生 支 架 植 入 后 即 刻 DSA 造 影 显 示 2 例 狭 窄 处 血 管 完 全 扩 开 ( 图 2), 平 均 狭 窄 度 由 术 前 74.28±14.09% 降 至 15.53±10.06%, 手 术 前 后 狭 窄 度 比 较 采 用 配 对 t 检 验 分 析, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P<0.001) 共 随 访 20 例 患 者, 平 均 15.3±5.6 月, 术 后 六 个 月 行 DSA 造 影 复 查, 其 中 4 例 支 架 植 入 显 示 支 架 有 不 同 程 度 狭 窄, 狭 窄 率 未 超 过 30%, 余 病 例 随 访 复 查 支 架 再 狭 窄 均 不 超 过 20% 其 中 3 例 患 者 症 状 完 全 消 失, 余 16 患 者 临 床 症 状 均 有 不 同 好 转, 但 合 并 肢 体 偏 瘫 者 肌 力 无 改 善, 可 能 因 为 局 部 脑 组 织 已 经 坏 死, 即 使 恢 复 血 供 脑 组 织 也 不 能 恢 复 正 常 有 关, 复 查 CT 显 示 无 新 发 的 脑 梗 塞 灶 4
9 Aa 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 2 结 果 图 1: 保 护 伞 内 拦 截 的 栓 子 ( 箭 头 所 示 ) 图 2:a 患 者 为 81 岁 老 年 男 性, 因 阵 发 性 头 晕 五 年, 加 重 一 月 入 院, 术 前 DSA 造 影 显 示 左 侧 颈 内 动 脉 严 重 狭 窄, 狭 窄 度 为 93% b 支 架 植 入 后 造 影 显 示 支 架 贴 壁 良 好, 造 影 剂 通 过 顺 畅 ; 狭 窄 段 完 全 扩 开 C. 半 年 后 DSA 造 影 复 查 显 示 支 架 通 常, 未 见 明 显 狭 窄 5
10 3 讨 论 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 3 讨 论 CEA 一 直 被 认 为 是 治 疗 重 度 颈 动 脉 狭 窄 治 疗 的 标 准 治 疗 方 法, 几 项 试 验 已 对 CEA 和 CAS 进 行 了 比 较 颈 动 脉 和 椎 动 脉 腔 内 血 管 成 形 术 研 究 (CAVATAS) [1] 提 示, 血 管 成 形 术 与 手 术 在 卒 中 预 防 方 面 同 样 有 效, 死 亡 和 致 残 性 卒 中 的 发 生 率 也 相 同 CEA 高 危 患 者 保 护 性 支 架 置 入 和 血 管 成 形 术 研 究 (SAPPHIRE) 表 明, 带 保 护 装 置 的 血 管 成 形 术 1 年 内 严 重 不 良 事 件 发 生 率 为 12.2%, 而 手 术 为 20.1%, 血 管 成 形 术 的 各 项 终 点 事 件 结 果 均 优 于 手 术 [4] [5] Eskandari 等 对 388 例 颈 动 脉 狭 窄 患 者 进 行 了 8 年 随 访 观 察, 结 果 30 天 的 死 亡 率 卒 中 率 及 心 肌 梗 塞 率 分 别 为 0.5% 1.8% 0.8%, 远 期 再 狭 窄 率 为 3.5%, CAS 结 合 CPD 取 得 了 和 CEA 相 当 的 近 期 和 远 期 疗 效 最 新 的 一 项 ICSS 多 中 [6] 心 研 究 结 果 显 示,120 天 致 残 性 卒 中 及 死 亡 率 上 支 架 组 对 比 手 术 组 无 显 著 差 别, 而 在 总 卒 中 率 总 死 亡 率 及 心 肌 梗 死 率 上 有 显 著 差 别, 因 此 认 为 CAS 在 疗 效 及 风 险 上 并 不 比 CEA 占 优, 但 其 在 局 部 出 血 及 颅 神 经 损 伤 上 发 生 率 较 低 3.1 适 应 证 和 禁 忌 证 : 适 应 证 : 影 像 检 查 证 实 颈 动 脉 狭 窄 率 达 到 70% 并 伴 有 明 确 相 关 的 症 状 和 体 征 者 ; 颈 动 脉 狭 窄 率 为 50% 以 上 且 伴 有 明 确 的 溃 疡 形 成 和 ( 或 ) 不 稳 定 斑 块 者 禁 忌 证 :1. 严 重 的 神 经 系 统 疾 患, 如 病 变 侧 脑 功 能 完 全 丧 失 瘫 痪 等 2. 颈 动 脉 完 全 闭 塞, 病 变 长 度 >10 mm, 伴 有 影 像 证 实 的 血 管 内 血 栓 和 多 段 狭 窄 者 3. 有 出 血 倾 向 的 同 侧 颅 内 动 静 脉 畸 形 或 动 脉 瘤, 又 不 能 提 前 或 同 时 给 予 治 疗 者 4.3 个 月 内 发 生 过 颅 内 出 血 或 4 周 内 发 生 过 大 面 积 脑 梗 死 者 5. 严 重 心 肝 肾 功 能 障 碍 对 比 剂 过 敏 等 血 管 造 影 禁 忌 者 本 组 研 究 选 择 的 所 有 患 者 均 符 合 上 述 适 应 证, 无 相 关 禁 忌 证 患 者 行 CAS 术 后 颈 动 脉 狭 窄 均 有 明 显 改 善, 脑 动 脉 血 流 明 显 增 加, 无 严 重 并 发 症, 随 访 患 者 临 床 症 状 均 有 不 同 程 度 改 善, 对 适 应 症 的 选 择 是 CAS 成 功 的 一 个 前 提 3.2 脑 保 护 装 置 的 应 用 : 研 究 表 明 任 何 动 脉 粥 样 硬 化 性 狭 窄 的 支 架 成 形 术 都 会 引 起 斑 块 碎 片 的 脱 落, 而 CAS 治 疗 时 对 大 脑 中 动 脉 的 经 颅 超 声 多 普 勒 ( TCD) 监 测 也 发 现 了 同 样 的 结 论 [7] 为 6
11 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 4 结 论 有 效 降 低 CAS 的 卒 中 发 生 率 采 用 安 全 有 效 的 脑 保 护 装 置 成 为 一 种 选 择 脑 保 护 装 置 有 3 种 类 型 :1 远 端 球 囊 阻 塞 型 ;2 近 端 球 囊 阻 塞 型 ;3 远 端 滤 网 型 前 二 者 都 属 于 血 流 阻 断 性 保 护 装 置, 术 中 冲 到 颈 外 动 脉 的 碎 片 可 能 栓 塞 视 网 膜 动 脉 或 通 过 大 的 吻 合 支 栓 塞 颅 内 血 管, 冲 洗 及 抽 吸 球 囊 近 端 血 液 不 能 保 证 所 有 的 较 大 碎 片 被 清 除, 因 此 限 制 了 其 临 床 应 用 目 前 远 端 滤 网 型 脑 保 护 装 置 可 将 超 过 滤 孔 直 径 的 较 大 碎 片 及 血 栓 过 滤 回 收, 同 时 不 需 阻 断 血 流, 大 大 降 低 栓 塞 发 生 的 机 会, 因 而 得 到 了 广 泛 的 运 用 [8] Kastrup 等 进 行 荟 萃 分 析, 比 较 了 来 自 26 项 试 验 的 例 接 受 无 远 端 保 护 的 颈 动 脉 支 架 患 者 和 来 自 几 项 试 验 的 839 例 有 远 端 保 护 的 患 者 采 用 栓 子 保 护 的 患 者 的 病 死 率 或 脑 卒 中 主 要 终 点 事 件 发 生 率 显 著 降 低 本 组 有 三 例 患 者 术 后 观 察 脑 保 护 装 置 其 内 肉 眼 可 见 栓 子, 大 小 不 等, 术 中 无 1 例 发 生 血 栓 栓 塞 并 发 症, 揭 示 脑 保 护 装 置 对 滤 过 大 的 栓 子 有 其 积 极 作 用 这 在 需 进 行 预 扩 张 后 扩 张 的 患 者 优 势 更 为 明 显, 因 为 这 些 操 作 都 会 增 加 颈 动 脉 斑 块 脱 落 的 风 险 但 过 滤 伞 也 有 缺 陷, 首 先 过 滤 伞 的 滤 过 作 用 不 能 覆 盖 治 疗 的 整 个 过 程, 过 滤 伞 使 用 前 预 扩 严 重 狭 窄 及 过 滤 伞 通 过 狭 窄 部 位 时 也 可 能 导 致 碎 片 脱 落 其 次, 过 滤 伞 不 能 过 滤 所 有 碎 片, 因 过 滤 伞 滤 膜 网 孔 的 直 径 为 80~130um, 所 以 只 能 将 超 过 滤 孔 直 径 的 [9] 较 大 碎 片 及 血 栓 过 滤 回 收, Jaeger 等 采 用 血 栓 过 滤 装 置 进 行 了 20 例 CAS 手 术, 虽 然 患 者 均 未 出 现 脑 缺 血 的 症 状 体 征, 但 对 照 手 术 前 后 的 MRDWI, 有 3 例 患 者 发 [10] 现 了 新 的 脑 梗 死 灶, 说 明 过 滤 伞 无 法 过 滤 所 有 的 碎 片 据 孙 葳 等 的 研 究, 预 扩 张 及 支 架 释 放 时 微 栓 子 最 多, 可 能 是 操 作 挤 压 使 斑 块 脱 落,CPD 仅 能 预 防 较 大 的 微 栓 子, 但 并 不 能 过 滤 全 部 微 栓 子, 而 且 在 支 架 内 皮 化 之 前 还 有 可 能 微 栓 子 脱 落, 因 此 术 后 抗 凝 和 抗 血 小 板 治 疗 是 必 须 的 此 外 放 置 保 护 伞 除 增 加 手 术 难 度 及 手 术 复 杂 程 度 外, 有 增 加 血 管 痉 挛 损 伤 血 管 及 外 挂 在 支 架 上 不 能 顺 利 取 出 的 可 能 因 此, 放 置 脑 保 护 装 置 必 须 谨 慎 操 作, 我 们 认 为 :(1) 要 熟 悉 装 置 的 使 用 与 安 装 程 序 (2) 认 真 观 察 狭 窄 部 情 况, 滤 网 通 过 狭 窄 时 务 必 谨 慎 轻 柔 严 重 狭 窄 可 先 预 扩 ; 分 叉 部 僵 硬 成 角 不 易 通 过 时 可 用 较 粗 导 丝 改 变 成 角 角 度 后 再 试 行 通 过 (3) 滤 网 到 位 后 要 确 保 其 完 全 张 开 后 再 行 下 一 步 操 作 (4) 在 选 择 滤 网 时 应 选 用 外 径 大 于 血 管 内 径 0.5~1.0 mm 的 滤 网, 保 证 滤 网 充 分 贴 合 于 血 管, 不 要 上 下 滑 动, 以 免 造 成 内 膜 损 伤 或 斑 块 脱 落 (5) 回 收 滤 网 时, 务 必 特 别 小 心, 不 宜 过 猛 过 紧, 以 防 斑 块 自 滤 网 内 泄 落 造 成 脑 栓 7
12 3 讨 论 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 塞, 应 缓 慢 将 滤 网 不 完 全 地 收 进 外 鞘 中, 完 全 收 进 外 鞘 则 可 能 将 斑 块 挤 碎 为 更 小 的 栓 子 而 造 成 远 端 栓 塞 本 组 20 例 患 者 脑 保 护 装 置 均 放 置 到 位 并 全 部 收 回, 无 相 关 并 发 症 发 生 3.3 相 关 并 发 症 及 处 理 : 窦 心 反 射 :CAS 对 颈 动 脉 扩 张 时, 可 出 现 颈 动 脉 窦 反 应, 导 致 心 动 过 缓 和 低 血 压, 主 要 是 迷 走 神 经 反 射 兴 奋, 本 组 有 3 患 者 中 术 中 出 现 低 血 压 及 效 率 减 慢 例 术 中 球 囊 扩 张 后 出 现 低 血 压, 注 射 阿 托 品 后 缓 解 脑 高 灌 注 综 合 症 (CHS): 由 于 颈 动 脉 高 度 狭 窄 被 解 除 后, 脑 血 流 血 液 动 力 学 改 变 导 致 脑 调 节 功 能 受 损 受 损, 出 现 包 括 头 痛 癫 痫 局 灶 性 神 经 功 能 缺 损 及 颅 内 出 血 等 症 状 高 灌 注 综 合 征 与 颈 部 血 管 开 通 后 局 部 脑 血 流 量 增 高 而 病 变 区 域 扩 张 的 血 管 暂 时 丧 失 了 自 动 调 节 功 能 有 关 关 键 在 于 预 防, 推 荐 收 缩 压 降 至 正 常 或 比 基 础 血 压 降 低 [11] 20~30mm Hg 李 宝 民 等 一 项 关 于 CAS 术 中 是 否 行 血 压 心 率 控 制 的 临 床 研 究, 将 血 压 维 持 在 正 常 值 下 限, 术 中 将 心 率 控 制 在 55 次 / 分, 球 囊 扩 张 时 将 心 率 控 制 在 85 次 / 分, 结 果 控 制 组 并 发 症 明 显 少 于 未 控 制 血 压 组, 且 远 期 随 访 无 严 重 再 狭 窄 发 生, 术 中 及 术 后 需 严 密 控 制 血 压 和 心 率 本 组 患 者 术 中 及 术 后 血 压 控 制 严 格, 无 CHS 发 生 [12] 支 架 置 入 后 动 脉 再 狭 窄 : 据 Calvert 等 研 究, 发 现 血 管 内 支 架 植 入 后 再 狭 窄 通 常 与 血 栓 形 成 急 性 炎 性 反 应 细 胞 聚 集 和 细 胞 外 基 质 有 关, 引 起 内 膜 细 胞 在 支 架 周 [13] 围 聚 集, 并 与 异 物 排 斥 反 应 有 关 Bonati 等 研 究 表 明 5 年 重 度 再 狭 窄 率 上 支 架 组 显 著 高 于 CEA 组, 但 显 著 低 于 单 纯 球 囊 扩 张 成 形 术 复 发 的 重 度 狭 窄 患 者 出 现 非 手 术 相 关 性 的 脑 卒 中 及 TIA 的 几 率 也 高 随 着 新 型 药 物 涂 层 支 架 包 括 雷 帕 霉 素 和 紫 杉 醇 洗 脱 支 架 的 临 床 应 用, 显 著 降 低 了 支 架 植 入 后 远 期 再 狭 窄 率 [14-15] 本 组 患 者 术 后 行 颈 部 B 超 或 DSA 随 访,4 例 支 架 植 入 术 后 6 个 月 发 现 支 架 有 不 同 程 度 狭 窄, 但 狭 窄 率 未 超 过 30%, 且 支 架 内 缘 光 滑, 且 无 新 发 的 神 经 系 统 症 状, 未 作 处 理 8
13 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 4 结 论 4 结 论 本 组 病 例 通 过 回 顾 性 研 究, 初 步 证 明 了 在 脑 保 护 装 置 下 CAS 对 于 颈 动 脉 狭 窄 的 治 疗 是 一 项 安 全 有 效 治 疗 方 法 但 本 组 研 究 存 在 样 本 量 小 非 前 瞻 性 对 照 研 究 缺 乏 远 期 随 访 的 缺 陷, 因 此, 有 关 CAS 对 于 颈 动 脉 狭 窄 治 疗 的 安 全 性 和 长 期 疗 效 仍 有 待 进 一 步 研 究 9
14 参 考 文 献 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 参 考 文 献 1. CAVATAS Investigators:Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS):a randomised trial. Lancet, 2001, 357: European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet, 1991, 337: North American Symptomatic carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med, 1991, 325(7): SAPPHIRE Investigators(Stenting Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarteretomy). Protected carotidartery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med, 2004, 351: Eskandari MK, Usman AA,Garcia-Toca M, et al. Eight-year institutional review of carotid artery stenting. J Vasc Surg, 2010, 51(5): International Carotid Stenting Study investigators. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomized controlled trial. Lancet, 2010, 375(9719): Al-Mubarak N, Roubin GS, Vitek JJ, et al. Effect of the distal-balloon protection system on microembolization during carotid stenting. Circulation, 2001, 104: Kastrup A, Gröschel K, Krapf H. Early Outcome of Carotid Angioplasty and Stenting With and Without Cerebral Protection Devices.Stroke, 2003, 34: Jaeger H, Mathias K, Drescher R, et al. Clinical results of cerebral protection with a filter device during stent implantation of the carotid artery. Cardiovasc Intervent 10
15 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 参 考 文 献 Radiol, 2001, 24: 孙 葳, 黄 一 宁, 杨 敏, 等. 滤 器 保 护 的 颈 动 脉 支 架 成 形 术 的 微 栓 子 和 脑 血 流 监 测. 中 华 神 经 科 杂 志, 2005, 38(10), 李 宝 民, 李 生, 王 君, 等. 颈 动 脉 狭 窄 支 架 成 形 术 中 应 对 血 流 动 力 学 变 化 的 临 床 探 讨. 中 华 外 科 杂 志, 2007, 45(4): Calvert PA, Bennett MR. Restenosis Revisited. Circulation Research,2009,104: Bonati LH,Ederle AJ,McCabe DJH. Long-term risk of carotid restenosis in patients randomly assigned to endovascular treatment or endarterectomy in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study (CAVATAS): long-term follow-up of a randomised trial. Lancet Neurol,2009,8(10): Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med, 2003, 349: Stone GW, Ellis SG, Cox DA et al. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med, 2004, 350:
16 中 英 文 对 照 缩 略 词 表 脑 保 护 装 置 下 支 架 成 形 术 治 疗 颈 动 脉 狭 窄 的 临 床 分 析 中 英 文 对 照 缩 略 词 表 英 文 缩 写 英 文 全 称 中 文 翻 译 CEA carotid endarterectomy 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 CAS carotid Artery stenting 支 架 成 形 术 TCD Transcranial Doppler ultrasound 经 颅 多 普 勒 超 声 DSA Digital subtraction anglography 数 字 减 影 血 管 造 影 CPD cerebral protection device 脑 保 护 装 置 NASCET North American Symptomatic 北 美 症 状 性 颈 动 脉 外 科 试 验 Endarteretomy Trial CHS Cerebral hyperperfusion syndrome 脑 高 灌 注 综 合 症 12
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