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1 96 海南医学院学报 2017,23(1) Journalof Hainan MedicalUniversity DOI: /j.cnki.jhmu 网络出版地址 :htp:// 腹腔镜胃癌根治术围术期患者凝血功能细胞因子及免疫功能的变化刘家麒 1, 杨少军 2, 陈洁清 1, 苏如葵 1, 黄忠 1, 齐银琢 1 (1. 广西北海市人民医院普外科, 广西北海 ;2. 广西北海市中医医院脾胃病科, 广西北海 ) [ 摘要 ] 目的 : 探究腹腔镜胃癌根治术围术期患者凝血功能细胞因子及 T 淋巴细胞的变化及临床意义. 方法 : 选取我院收治的 40 例腹腔镜胃癌根治术患者和 40 例开腹胃癌根治术患者, 检测并探讨两组围术期凝血功能指标活化部分凝血酶原时间 (APTT) 纤维蛋白原 (FIB) 以及血小板 (PLT), 细胞因子白介素 (IL)G6 C 反应蛋白 (CRP) 肿瘤坏死因子 Gα(TNFGα) 及 T 淋巴细胞 (CD4 + CD8 + 以及 CD4 + / CD8 + ) 的变化及临床意义. 结果 : 手术前两组凝血功能相关指标细胞因子及 T 淋巴细胞变化不明显 (P>0.05); 手术后 1d, 两组凝血功能 TNFGα CD4 + 以及 CD4 + /CD8 + 水平显著低于手术前,ILG6 CRP 及 CD8 + 显著高于手术前, 且开腹组患者指标变化更明显, 差异有统计学意义 (P<0.05); 手术后 3 d, 两组 APTT ILG6 CRP CD4 + CD8 + 以及 PLT 水平显著低于手术后 1d(T1),FIB TNFGα 以及 CD4 + /CD8 + 水平显著高于 T1, 开腹组患者凝血功能指标 TNFGα CD4 + CD4 + /CD8 + 显著低于腹腔镜组,ILG6 CRP CD8 + 显著高于腹腔镜组, 差异有统计学意义 (P <0.05); 手术后 5d, 两组 APTT TNFGα FIB CD4 + CD4 + /CD8 + 以及 PLT 水平显著高于手术后 3d(T3),ILG6 CRP 以及 CD8 + 水平显著低于 T3, 开腹组患者凝血功能指标 TNFGα CD4 + CD4 + /CD8 + 显著低于腹腔镜组,ILG6 CRP CD8 + 显著高于腹腔镜组, 差异有统计学意义 (P<0.05). 结论 : 胃癌根治术会引起凝血功能紊乱免疫功能抑制和炎症反应, 随着时间的推移逐渐的回复, 与开腹手术相比, 腹腔镜胃癌根治术对患者的影响更小, 恢复更快. [ 关键词 ] 腹腔镜胃癌根治术 ; 凝血功能 ; 细胞因子 ; 免疫功能 ; 围术期 [ 中图分类号 ]R735.2 [ 文献标识码 ]B [ 文章编号 ]1007G1237(2017)01G0096G04 Efectonchangesofbloodcoagulationfunction,cytokinesandimmunefunctioninpatients undergoinglaparoscopicradicalgastrectomyforgastriccancer LIUJiaGqi 1,YANGShaoGjun 2,CHENJieGqing 1,SU RuGkui 1,HUANGZhong 1,QIYinGzhuo 1 (1.Departmentofgeneralsurgery,BeihaiPeople shospitalofguangxiprovince,beihai536000,guangxiprovince,china;2.the spleenandstomachdiseases,beihaipeople shospitalofguangxiprovince,beihai536000,guangxiprovince,china) [FoundationProject]:ItwassupportedbyScienceandTechnologyBureauResearchProjectofBeihaiCity (NO ). [Author]:LIUJiaGqi (1981G),Male,M.M.,Atendingphysician,Tel: ,EGmail:liujiaqi39@163.com. [Correspondenceto]:QIYinGzhuo,Male,M.M.,Atendingphysician. Received:2016G10G19 Revised:2016G11G17 JHMC,2017;23(1):96G99 [ 基金项目 ] 北海市科技局科研项目 ( ) [ 作者简介 ] 刘家麒 (1981G), 男, 硕士, 主治医师, 电话 : , 邮箱 :liujiaqi39@163.com. [ 通讯作者 ] 齐银琢, 硕士, 主治医师, 主要从事肝胆胃肠小儿普外科疾病临床治疗与基础研究. [ 收稿日期 ]2016G10G19 [ 修回日期 ]2016G11G17 网络出版时间 :2016G11G1415:07

2 刘家麒等. 腹腔镜胃癌根治术围术期患者凝血功能细胞因子及免疫功能的变化 97 Viewfromspecialist:Itiscreative,andofcertainscientificandeducationalvalue. [ABSTRACT]Objective:Toexplorethechangesofcoagulationfunction,cytokinesandTlymphocyteinpatientsundergoG inglaparoscopicradicalgastrectomyforgastriccanceranditsclinicalsignificance.methods:atotalof40casesoflaparoscopic radicalgastrectomyforgastriccancerpatientsand40casesofopenradicalgastrectomyforgastriccancerpatientswereselected inourhospital,todetectandinvestigatetheperioperativecoagulationfunction(aptt,fibandplt),cytokines(ilg6,crp, TNFGalpha)andTlymphocytes(CD4 +,CD8 + andcd4 + /CD8 + )changesandclinicalmeaningofpatientsinthetwogroups. Results:Thecoagulationfunctionrelatedindicators,cytokinesandTlymphocytesofthetwogroupsbeforetreatmentdidnot changesignificantly,thedatawasnosignificantdiference(p>0.05);1dafteroperation,twogroupsofpatientswithblood coagulation,tnfgalpha,cd4 + andcd4 + /CD8 + levelsweresignificantlylowerthanthatbeforeoperation,ilg6,crpand CD8 + weresignificantlyhigherthanthatbeforetheoperation,andtheindexchangeinopengroupismoreobvious,therewas significantdiferenceinthedata(p<0.05);3daftersurgery,theaptt,ilg6,crp,cd4 +,CD8 + andpltlevelsintwo grouppatientsweresignificantlylowerthanthoseoft1,fib,tnfgαandcd4 + /CD8 + weresignificantlyhigherthanthatof T1,Thelaparotomygrouppatientsbloodcoagulationindex,TNFGαandCD4 + andcd4 + /CD8 + weresignificantlylowerthan laparoscopicgroup,ilg6,crpand CD8 + weresignificantlyhigherthanthelaparoscopicgroup,andthedatacomparison diferenceswerestatisticalysignificant(p<0.05);5dafteroperation,theaptt,tnfgα,fib,cd4 +,CD4 + /CD8 + and PLTintwogroupsweresignificantlyhigherthanthatofT3,ILG6,CRPandCD8 + levelsweresignificantlylowerthanthatof T3,bloodcoagulationindex,TNFGalphaandCD4 + andcd4 + /CD8 + inthelaparotomygrouppatientsweresignificantlylower thanlaparoscopicgroup,ilg6,crpandcd8 + weresignificantlyhigherthanthelaparoscopicgroup,andthedatacomparison diferenceswerestatisticalysignificant(p<0.05).conclusions:radicalresectionofgastriccancercancausecoagulationdisorg ders,inhibittheimmunefunctionandinflammatoryreaction,gradualyrecovery withthepassageoftime,compared with opensurgery,laparoscopicradicalgastrectomyhavesmalerimpactonpatientsandrecoveryfaster. [KEY WORDS]Laparoscopicradicalgastrectomyforgastriccancer;Coagulationfunction;Cytokine;Immunefunction; Perioperativeperiod 胃癌是我国发病率最高的消化道恶性肿瘤之 [1] 一, 腹腔镜胃癌根治术是胃癌治疗的常用方法, 具 [2] 有创伤小恢复时间快以及并发症少等优点, 但由于手术本身的特点仍会对患者造成一定程度的损伤, 例如缺血性再灌注氧化应激反应的加剧炎症反应补体系统被激活以及免疫功能的改变等, 影响 [3] 了癌症的治疗以及手术的康复. 本研究检测了胃癌患者腹腔镜胃癌根治术前后不同时期凝血功能相关指标细胞因子及 T 淋巴细胞的水平变化, 并探讨了相关指标变化对癌症的治疗及手术的康复的临床意义. 1 资料与方法 1.1 一般资料收集我院 2014 年 5 月 ~2016 年 5 月收治的 40 例腹腔镜胃癌根治术患者 ( 腹腔镜组 ) 和 40 例开腹胃癌根治术患者 ( 开腹组 ). 腹腔镜组 40 例, 其中男性 28 例, 女性 12 例, 年龄 40~79 岁, 体重 45~79kg, 平均 (64.13±8.61)kg, 平均手术时间 (130.17±18.46)min, 术中平均出血量 (175.38± 22.48)mL; 其中喷门癌 13 例胃体 12 例胃窦癌 15 例 ; 根据 TNM 分期为 Ⅱ 级 15 例 Ⅲ 级 25 例 ; 其中根治性远端胃切除术 23 例, 近端胃切除术 5 例, 全胃切除术 12 例. 腹腔镜组 40 例, 其中男性 26 例, 女性 14 例, 年龄 40~79 岁, 体重 45 ~79kg, 平均 (63.83±8.55)kg, 平均手术时间 (138.24± 21.33)min, 术中平均出血量 (184.62±25.67)mL; 其中喷门癌 12 例胃体 12 例胃窦癌 16 例 ; 根据 TNM 分期为 Ⅱ 级 16 例 Ⅲ 级 24 例 ; 其中根治性远端胃切除术 22 例, 近端胃切除术 6 例, 全胃切除术 12 例. 两组胃癌在年龄情况性别方面身体状况等方面无统计差异 (P>0.05), 具有可比性. 1.2 入选和排除标准所有患者经相关检测符合 2011 年 «卫生部胃癌诊疗规范» 中的诊断标准 ; 同时所有患者符合腹腔镜胃癌根治术和开腹手术的治疗标准 ; 排除患有免疫系统疾病心脏疾病呼吸系统疾病内分泌疾病及肝肾功能障碍等疾病的患者 ; 排除肿瘤转移或者复发接受过放化疗治疗出现感染性疾病以及外科手术等的患者 ; 所有患者能够积极配合相关治疗且对相关治疗药物无过敏现象 ; 患者治疗前均有详细的资料 ; 本研究经我院伦理委员会批准同意, 并且经患者签署知情同意书后开展实施. 1.3 血液样本采集腹腔镜胃癌根治术患者手术前 (T0) 手术后 1d(T1) 手术后 3d(T3) 和手术后 5d(T5) 空腹抽取外周血 5mL, 送

3 98 海南医学院学报 Vol 23No 1Jan 2017 由化验科进行相关指标检测. 1.4 细胞因子检测采用酶联免疫吸附法测定 C 反应蛋白 (CRP) 白介素 G6 (ILG6) 以及肿瘤坏死因子 Gα(TNFGα), 试剂盒由武汉华美生物工程有限公司南京金斯瑞生物科技有限公司以及杭州点邦生物科技有限公司提供, 应用 Infinite200 酶标仪 ( 公司 : TECAN, 瑞士 ) 在测定 450nm 处的吸光度 OD 值, 并通过标准曲线计算相应的浓度, 操作流程严格按照说明书进行. 1.5 T 淋巴细胞检测通过 FACSCalibur/Calibur 流式细胞仪 (BD 公司, 美国 ) 检测腹腔镜胃癌根治术围术期患者 CD4 + CD8 + 以及 CD4 + /CD8 + 水平, 实验操作严格按照说明书进行. 1.6 凝血功能检测应用 CAG500 全自动血凝仪 (Sysmex, 日本 ) 检测腹腔镜胃癌根治术围术期患者活化部分凝血酶原时间 (APTT) 纤维蛋白原 (FIB) 血小板 (PLT), 实验操作严格按照说明书进行. 1.7 统计学处理利用 SPSS19.0 统计软件进行相关数据的统计和分析, 凝血功能细胞因子以及 T 淋巴细胞采用均数 ± 标准差的方式表示, 采用方差分析进行比较,P <0.05 为差异有统计学意义时. 2 结果 2.1 两组胃癌根治术围术期患者凝血功能比较检测分析两组胃癌根治术围术期患者凝血功能相关指标 APTT FIB 以及 PLT 发现 : 手术前两组凝血功能相关指标 APTT FIB 以及 PLT 变化不明显 (P>0.05); 手术后 1d, 两组 APTT FIB 以及 PLT 水平显著低于手术前, 且开腹组指标降低更明显, 差异有统计学意义 (P<0.05); 手术后 3d, 两组 APTT 以及 PLT 水平显著低于 T1,FIB 水平显著高于 T1, 但开腹组指标显著低于腹腔镜组 (P<0.05); 手术后 5d, 两组 APTT FIB 以及 PLT 水平显著高于 T3, 且开腹组患者指标显著低于腹腔镜组, 有显著性差异 (P<0.05); 见表 1. 表 1 两组胃癌根治术围术期患者凝血功能比较 (n=40, x±s ) APTT(s) 腹腔镜组 35.24± ± ±3.76 # 31.88±3.91 # 开腹组 35.40± ± ±3.50 # 29.44±4.03 # FIB(g/L) 腹腔镜组 4.66± ± ±1.14 # 5.87±1.35 # 开腹组 4.72± ± ±1.21 # 4.69±1.26 # PLT( 10 9 /L) 腹腔镜组 ± ± ±10.64 # ±13.25 # 开腹组 ± ± ±10.22 # ±11.84 # 2.2 两组胃癌根治术围术期患者细胞因子比较通过酶联免疫吸附法检测分析腹腔镜胃癌根治术围术期患者细胞因子 ILG6 CRP 以及 TNFGα 发现 : 手术前两组细胞因子 ILG6 CRP 以及 TNFGα 水平变化不明显 (P >0.05); 手术后 1d, 两组 ILG6 CRP 水平显著高于手术前,TNFGα 则低于手术前, 与腹腔镜组相比, 开腹组患者指标变化更明显 (P<0.05); 手术后 3d, 两组 ILG6 CRP 水平显著低于 T1, TNFGα 水平显著高于 T1, 但开腹组 ILG6 CRP 显著高于腹腔镜组,TNFGα 显著低于腹腔镜组, 差异有统计学意义 (P<0. 05); 手术后 5d, 两组 ILG6 CRP 水平显著低于 T3,TNFGα 水平显著高于 T3, 但开腹组 ILG6 CRP 显著高于腹腔镜组 TNFGα 显著低于腹腔镜组, 差异有统计学意义 (P<0.05); 见表 2. 表 2 两组胃癌根治术围术期患者细胞因子比较 ( x±s ) ILG6(ng/mL) 腹腔镜组 53.88± ± ±4.10 # 55.02±4.03 # 开腹组 53.64± ± ±4.91 # 60.67±4.44 # CRP( μg /L) 腹腔镜组 9.68± ± ±7.24 # 10.57±3.03 # 开腹组 9.81± ± ±8.55 # 15.37±4.11 # TNFGα(ng/L) 腹腔镜组 7.72± ± ±0.83 # 7.37±0.96 # 开腹组 7.81± ± ±0.76 # 6.59±0.88 # 2.3 两组胃癌根治术围术期患者 T 淋巴细胞比较通过流式细胞仪检测分析腹腔镜胃癌根治术围术期患者 T 淋巴细胞 CD4 + CD8 + 以及 CD4 + /CD8 + 发现 : 手术前两组 T 淋巴细胞 CD4 + CD8 + 以及 CD4 + /CD8 + 水平变化不明显 (P>0.05); 手术后 1d, 两组 CD4 + CD4 + /CD8 + 水平显著低于手术前 CD8 + 则高于手术前, 与腹腔镜组相比, 开腹组指标变化更明显, 差异有统计学意义 (P<0.05); 手术后 3d, 两组 CD4 + CD8 + 水平显著低于 T1 CD4 + /CD8 + 水平显著高于 T1, 但开腹组患者 CD4 + CD4 + /CD8 + 显著低于腹腔镜组,CD8 + 显著高于腹腔镜组, 差异有统计学意义 (P<0. 05); 手术后 5d, 两组 CD8 + 水平显著低于 T3 CD4 + 和 CD4 + /CD8 + 水平显著高于 T3, 但开腹组患者 CD8 + 显著高于腹腔镜组 CD4 + 和 CD4 + /CD8 + 显著低于腹腔镜组, 差异有统计学意义 (P<0.05);(P<0.05); 见表 3.

4 刘家麒等. 腹腔镜胃癌根治术围术期患者凝血功能细胞因子及免疫功能的变化 99 表 3 两组胃癌根治术围术期患者 T 淋巴细胞比较 ( x±s ) CD4 + (%) 腹腔镜组 12.33± ± ±1.84 # 11.65±2.00 # 开腹组 12.40± ± ±1.52 # 11.00±2.34 # CD8 + (%) 腹腔镜组 3.43± ± ±0.61 # 3.97±0.59 # 开腹组 3.49± ± ±0.77 # 4.40±0.62 # CD4 + /CD8 + 腹腔镜组 3.42± ± ±0.54 # 3.11±0.64 # 开腹组 3.44± ± ±0.38 # 2.69±0.50 # 3 讨论随着人们生活水平的提高以及饮食结构的改变, 胃癌的发病率逐渐增高, 胃癌已成为我国发病率最高的恶性肿瘤之一, 胃癌的治疗变得至关重要 [4,5]. 手术化疗以及放疗是癌症治疗的三种常见方式, 由于癌症的特殊, 目前癌症的治疗仍然以手术为主 [6]. 腹腔镜手术具有手术恢复快创伤小以及并发症少等优点, 已经受到越来越多的医疗工作者的认可和使用, 并且得到了广大患者的称赞 [7]. 然而由于外科手术自身的特点, 其会对患者造成一定的损伤 [8]. 腹腔镜胃癌根治术中的多种侵袭性操作和腹壁切口会对患者造成不同程度的损伤, 例如缺血性再灌注氧化应激反应的加剧炎症反应以及补体系统被激活以及免疫功能的改变等 [9], 给患者的术后康复以及癌症的治愈带来了困难 [10]. 探究腹腔镜胃癌根治术围术期过程中凝血功能细胞因子以及 T 淋巴细胞的变化有利于了解手术对患者身体机能的影响以及如何改善副作用, 对胃癌患者的治疗具有重要的临床意义. 本研究发现, 两组胃癌根治术后 APTT 和 PLT 水平逐渐降低, 且开腹组变化更明显, 术后 5d, APTT 和 PLT 水平升高, 但开腹组低于腹腔镜组 ; 而胃癌根治术后 1d, 两组 FIB 水平降低, 之后开始恢复. 腹腔镜手术属于微创手术, 能够降低组织的暴露和损伤程度, 从而有效降低手术后 ROS 等应激反应相关因子的产生, 凝血因子形成复合物的几率下降 [11], 使得 FIB 水平得到快速恢复, 减少了患者术后血栓形成的几率 ;PT APTT 以及 PLT 的快速恢复, 促进血液的凝血功能快速达到正常状态, 有利于相关治疗药物快速到达病灶区, 促进了癌症的治疗和手术后的康复. 手术创伤导致的免疫抑制常常引起手术感染以及肿瘤细胞的转移扩散, 探究胃癌患者腹腔镜胃癌根治术前后免疫功能的变化有利于了解其在癌症治疗中的临床价值 [10,12]. 本研究发现, 经过胃癌根治术后 3 d, 患者 CD8 + CD4 + / CD8 + 开始恢复, 而术后 5d 胃癌患者 CD4 + 开始恢复.CD4 + T 淋巴细胞释放 ILG2 INFGγ 等参与细胞免疫反应,CD8 + T 淋巴细胞释放 ILG4 ILG5 等参与体液免疫反应,CD4 + /CD8 + 的平衡直接反映机体免疫情况 [13,14].T 淋巴细胞的快速恢复能够有效抑制胃癌的复发和转移以及杀伤残余的肿瘤细胞, 同时能够减少机体出现感染的几率, 加快了手术的康复和胃癌的手术后治疗. 腹腔镜胃癌根治术对机体造成损伤, 导致炎症反应的发生以及消化功能的改变, 影响了手术的康复以及干扰了癌症的治疗. 本研究发现, 胃癌根治术后 1d, 两组胃癌患者 ILG 6 CRP 水平显著升高, 之后逐渐降低 ; 两组胃癌患者 TNFGα 水平显著减低, 之后逐渐升高.TNFGα 是重要的炎性因子, 同时具有重要的抗肿瘤作用 [15], 术后 TNFGα 水平的恢复在一定程度上达到了杀伤肿瘤细胞的目的.ILG6 和 CRP 是重要的炎症因子, 其水平反映了创伤的严重程度, 其水平升高能够增加并发症的发生率以及促进细胞的转移 [16,17]. 腹腔镜胃癌根治术后抑制 ILG6 和 CRP 水平的升高能够减少炎症反应的发生, 降低并发症的发生率以及防止癌症的进一步加重 [18,19]. 综上所述, 本研究检测了胃癌患者腹腔镜胃癌根治术前后不同时期凝血功能相关指标 (PT APTT FIB 以及 PLT) 细胞因子 (ILG6 CRP TNFGα ET 以及 AMY) 及 T 淋巴细胞 (CD4 + CD8 + 以及 CD4 + /CD8 + ) 的水平变化, 并探讨了相关指标变化对癌症的治疗及手术的康复的临床意义, 为胃癌患者腹腔镜胃癌根治术的实施提供了重要的帮助. 参考文献 1 AkreK,Ekström AM,SignoreloLB,etal.Aspirinandrisk forgastriccancer:apopulationgbasedcasegcontrolstudyinsweg den[j].britjcancer,2015,84(7):965g TakahashiT,NakajimaK,MiyazakiY,etal.Surgicalstrategy forthegastricgastrointestinalstromaltumors (GISTs)larger than5cm:laparoscopicsurgeryisfeasible,safe,andoncologig calyacceptable[j].surglaparoendoper,2015,25(2):875g Fern ndezheviam,delgados,castelsa,etal.transanaltog talmesorectalexcisioninrectalcancer:shortgtermoutcomesin comparisonwithlaparoscopicsurgery[j].ann ThoracSurg, 2015,261(2):221G227. ( 下转第 103 页 )

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