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换孝余
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1 在线投稿 : 帮助平台 : DOI: /wcjd.v24.i2.262 世界华人消化杂志 2016 年 1 月 18 日 ; 24(2): ISSN (print) ISSN (online) 2016 年版权归百世登出版集团有限公司所有. 临床经验 CLINICAL PRACTICE 腹腔镜下胃癌手术对患者免疫功能及凝血功能的影响艾尔哈提胡赛音, 阿力木江阿布力米提, 张文斌, 迪力旦纳斯尔, 潘德光背景资料胃癌是我国排名第二的常见肿瘤, 在我国的发病率居各种恶性肿瘤的首位. 胃癌的首选治疗方法是手术治疗, 主要分为开腹手术和腹腔镜手术两种 : 传统开腹手术通常创口较大, 伴随着较高的并发症发生率, 还会对患者术后生活质量产生较大影响. 而腹腔镜手术由于可有效减小手术创伤, 从而加快患者术后恢复, 已经被越来越多的医生和患者所接受. 但作为有创手术, 该手术方式仍会不同程度影响患者的机体, 尤其对患者免疫细胞水平的影响值得深入研究. 同行评议者卢宁, 副主任医师, 中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院肿瘤科 ; 丁永斌, 主任医师, 南京医科大学第一附属医院普外科艾尔哈提胡赛音, 阿力木江阿布力米提, 张文斌, 迪力旦纳斯尔, 新疆医科大学第一附属医院普外科新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市潘德光, 淳安县第一人民医院普外科浙江省淳安县艾尔哈提胡赛音, 主治医师, 主要从事胃肠道肿瘤的临床治疗及基础研究. 新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目, No C036 作者贡献分布 : 此课题由艾尔哈提胡赛音与潘德光设计 ; 研究过程由阿力木江阿布力米提与张文斌操作完成 ; 数据测定和分析由艾尔哈提胡赛音与迪力旦纳斯尔完成 ; 论文写作由艾尔哈提胡赛音与潘德光完成. 通讯作者 : 迪力旦纳斯尔, 副主任医师, , 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市鲤鱼山南路 137 号, 新疆医科大学第一附属医院普外科. pandg8110@163.com 电话 : 收稿日期 : 修回日期 : 接受日期 : 在线出版日期 : Effect of laparoscopic surgery on levels of immune cells and coagulation function in patients with gastric cancer Aierhati Husaiyin, Alimujiang Abulimiti, Wen-Bin Zhang, Dilidan Nasier, De-Guang Pan Aierhati Husaiyin, Alimujiang Abulimiti, Wen-Bin Zhang, Dilidan Nasier, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi , Xinjiang Uygur Autonomous Region, China De-Guang Pan, Department of General Surgery, the First People s Hospital of Chun an, Chun an , Zhejiang Province, China Supported by: Natural Science Foundation of Xinjiang Uygur Autonomous Region, China, No C036 Correspondence to: Dilidan Nasier, Associate Chief Physician, Department of General Surgery, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi , 137 Liyushan South Road, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. pandg8110@163.com Received: Revised: Accepted: Published online: Abstract AIM: To compare the clinical efficacy between laparoscopic surgery and laparotomy for gastric cancer and their effects on levels of immune cells and coagulation function. METHODS: From January 2013 to December 2014, 122 patients with gastric cancer who underwent surgical treatment at our hospital were included and divided into two groups: a laparotomy group (56 cases) and a laparoscopic surgery group (66 cases). Operation status, postoperative incidence of complications, levels of immune cells and coagulation function were compared between the two groups. RESULTS: All cases had successful surgeries. In comparison with the laparotomy group, the laparoscopic surgery group had significantly less intraoperative bleeding volume, shorter time to recovery of gastrointestinal function and hospitalization time (P < 0.05 for all). Postoperative incidence of complications in the laparoscopic surgery group was 6.1%, statistically lower than that (17.8%) in the laparotomy group (P < 0.05). In comparison w i t h t h e l a p a r o t o m y g r o u p, l e v e l s o f CD4 + CD25 +, CD4 +, and CD8 + cells had less WCJD 262

2 change in the laparoscopic surgery group after surgery (P < 0.05 for all). As to coagulation function, level of fibrinogen (FIB) in the laparoscopic surgery group was statistically higher than that in the laparotomy group (P < 0.05), while the levels of prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT) and international ratio (INR) in the two groups were statistically same (P > 0.05 for all). CONCLUSION: Laparoscopic surgery is an effective operation mode for gastric cancer, which has many advantages such as little trauma, quicker postoperative recovery, lower incidence of postoperative complications and less effect on levels of immune cells. However, laparoscopic surgery is easy to cause hypercoagulative state and increase thrombosis risk, and preventive measures should be taken in the perioperative period Baishideng Publishing Group Inc. All rights reserved. Key Words: Laparoscopy; Laparotomy; Gastric cancer; Immune cells; Coagulation function Aierhati Husaiyin, Alimujiang Abulimiti, Zhang WB, Dilidan Nasier, Pan DG. Effect of laparoscopic surgery on levels of immune cells and coagulation function in patients with gastric cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2016; 24(2): URL: com/ /24/262.asp DOI: org/ /wcjd.v24.i2.262 摘要目的 : 探讨比较腹腔镜与开腹手术治疗胃癌的疗效及对患者术后免疫细胞水平和凝血功能的影响. 方法 : 收集 / 新疆医科大学第一附属医院收治的行手术治疗的 122 例胃癌患者作为研究对象, 按照治疗方式不同分为开腹组 (n = 56) 和腹腔镜组 (n = 66). 开腹组给予开腹手术, 腹腔镜组给予腹腔镜手术. 比较两组患者手术情况并发症发生率术后免疫细胞水平及凝血功能. 结果 : 122 例患者均顺利完成胃癌根治手术. 与开腹组相比, 腹腔镜组术中出血量减少, 胃肠功能恢复时间及住院时间缩短 ( 均 P <0.05). 术后, 腹腔镜组并发症发生率为 6.1%, 明显低于开腹组 17.8% 的发生率 (P <0.05). 与开腹组相比, 腹腔镜组术后 CD4 + CD25 + CD4 + CD8 + 水平波动明显较小 ( 均 P <0.05). 凝血功能方面, 与开腹组相比, 腹腔镜组术后纤维蛋白原 (fibrinogen, FIB) 显著升高 (P <0.05), 而凝血酶原时间 (prothrombin time, PT) 活化部分凝血酶原时间 (activated partial thromboplastin time, APTT) 国家标准化比值 (international ratio, INR) 组间比较差异无统计学意义 ( 均 P >0.05). 结论 : 腹腔镜手术是治疗胃癌的有效手术方式, 具有创伤小术后恢复快并发症发生率低对免疫细胞影响小的优势, 但容易造成血液高凝状态, 增加血栓发生风险, 围手术期应积极采取预防措施年版权归百世登出版集团有限公司所有. 关键词 : 腹腔镜 ; 开腹手术 ; 胃癌 ; 免疫细胞 ; 凝血功能核心提示 : 腹腔镜手术与开腹手术相比, 具有创口小住院时间短并发症发生率较低等优点, 有利于患者的术后康复, 但手术过程对患者免疫细胞水平的影响应当引起临床工作者的重视. 艾尔哈提胡赛音, 阿力木江阿布力米提, 张文斌, 迪力旦纳斯尔, 潘德光. 腹腔镜下胃癌手术对患者免疫功能及凝血功能的影响. 世界华人消化杂志 2016; 24(2): URL: DOI: 0 引言胃癌是临床上常见的消化系恶性肿瘤之一, 严重危害人类健康. 手术切除病灶是该疾病的主要治疗方法 [1]. 近年来, 随着腹腔镜手术的迅速发展, 腹腔镜手术逐渐在胃癌治疗中应用, 并表现出创伤小术后恢复快并发症发生少的优势, 越来越受到患者的青睐 [2]. 然而, 作为有创手术, 该手术方式仍然会不同程度影响患者的整个机体, 尤其对免疫细胞及凝血功能的影响备受关注 [3,4]. 本研究旨在探讨比较腹腔镜手术与开腹手术治疗胃癌临床疗效及对患者术后免疫细胞和凝血功能的影响, 以期为胃癌的手术治疗提供更多的手术选择参考依据. 1 材料和方法 1.1 材料选取 / 新疆医科大学第一附属医院收治的行手术治疗的 122 例胃癌患者作为研究对象, 按照治疗方式不同分为开腹组 (n = 56) 和腹腔镜组 (n = 66). 入选标准 : (1) 经研发前沿机体抗肿瘤的主要免疫机制是细胞免疫, 其效应是通过体内的免疫活性细胞 CD4 +, C D 8 + 等来完成的. 传统胃癌根治术后由于开腹手术的创口较大, 出血较多, 会导致患者的免疫功能受到抑制, 可能为肿瘤的扩散提供机会, 因此围手术期应大力保护患者免疫功能. 腹腔镜胃癌根治术具有创口小, 术中出血量少等优势, 有利于患者的术后恢复, 对机体的免疫细胞影响较小. 相关报道邓思寒等的研究显示, 胃癌患者的免疫功能较差, 与健康人群相比, 其 CD4 + CD25 + CD4 + 水平较低, CD8 + 水平偏高. 而进行开腹手术后, 由于创口较大, 导致炎性因子失衡, 会进一步抑制细胞免疫. WCJD 263

3 创新盘点国内已开展腹腔镜下胃癌根治术的治疗, 但少见对患者术后免疫细胞及凝血功能影响的研究, 本文可提供参考. 表 1 两组患者手术情况比较 (mean±sd) 分组 n 手术时间 (h) 术中出血量 (ml) 胃肠功能恢复时间 (d) 住院时间 (d) 开腹组 ± ± ± ±4.8 腹腔镜组 ± ± ± ±3.7 t 值 P 值病理确诊为胃癌 ; (2) 术前未行新辅助化疗 ; (3) 无手术禁忌证 ; (4) 年龄岁 ; (5) 重要脏器功能血常规正常 ; (6) 排除术前血液高凝静脉栓塞病史围手术期应用影响凝血功能药物及严重心肺肝肾功能不全等患者. 开腹组男 32 例, 女 24 例, 年龄岁, 平均 52.4 岁 ±4.6 岁 ; 肿瘤部位 : 胃窦 28 例, 胃体 18 例, 胃底贲门 10 例 ; 肿瘤分期 : ⅠA 期 6 例 ⅠB 期 5 例 Ⅱ 期 8 例 ⅢA 期 15 例 ⅢB 期 17 例 Ⅳ 期 5 例. 腹腔镜组男 37 例, 女 29 例, 年龄岁, 平均 52.9 岁 ±5.3 岁 ; 肿瘤部位 : 胃窦 32 例胃体 22 例胃底贲门 12 例 ; 肿瘤分期 : ⅠA 期 7 例 ⅠB 期 6 例 Ⅱ 期 9 例 ⅢA 期 17 例 ⅢB 期 20 例 Ⅳ 期 7 例. 两组患者在性别年龄肿瘤部位及肿瘤分期等基本资料方面比较差异无统计学意义 ( 均 P >0.05), 具有可比性. 1.2 方法治疗 : 所有患者均于术前进行全面检查, 掌握患者病情. 均于全麻状态下给予胃癌根治术. 开腹组给予开腹全胃切除术, 具体操作 : 于剑突下约 6 cm 位置逐层切入至腹腔, 探查肿瘤病灶情况, 根据实际情况确定手术切除方式, 然后切除全胃, 清扫淋巴结, 重建消化系, 再将引流管置入腹腔, 关闭腹腔, 手术结束. 术后进行常规护理. 腹腔镜组给予腹腔镜下全胃切除术, 具体操作 : 取头高脚低位, 于左侧腋前线肋缘下脐左侧 5 cm 处右侧腋前线肋缘下及脐上右锁骨中线戳孔作为腹腔镜操作孔. 然后建立 CO 2 人工气腹, 压力设置为 mmhg. 腹腔镜辅助下再次探查腹腔肿瘤病灶情况, 确定手术方式. 然后切除全胃, 清扫淋巴结, 重建消化系, 再将引流管置入腹腔, 关闭腹腔, 手术结束. 术后进行常规护理观察指标 : 观察并记录两组患者手术情况, 主要包括手术时间术中出血量 ( 术中出血量 = 引瓶血流量 + 止血敷料吸血量 ) 胃肠功能恢复 ( 即患者排气时间 ) 时间及住院时间. 术后 1 mo 内, 比较两组患者并发症发生率. 术前 24 h 及术后 48 h 分别收集入选患者的静脉血 10 m L, 采用流式细胞仪检测比较免疫细胞水平 ( 包括 CD4 + CD25 + CD4 + CD8 + ), 并采用凝血功能自动检测仪检测比较凝血功能指标, 主要包括凝血酶原时间 (prothrombin time, PT) 活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time, APTT) 国家标准化比值 (international ratio, INR) 和纤维蛋白原 (fibrinogen, FIB). 统计学处理采用统计学软件 SPSS16.0 对数据进行分析, 计量资料以 mean±sd 表示, 采用 t 检验比较分析, 计数资料采用 χ 2 检验比较分析, 以 P <0.05 为差异具有统计学意义. 2 结果 2.1 两组患者手术情况比较所有患者均顺利完成手术, 与开腹组相比, 腹腔镜组术中出血量减少, 手术时间胃肠功能恢复时间及住院时间缩短 ( 均 P <0.05)( 表 1). 2.2 两组患者术后并发症发生率比较术后 1 mo 内, 开腹组有 10 例 (17.8%) 发生并发症, 其中 4 例出血, 6 例术后切口感染 ; 腹腔镜组 4 例 (6.1%) 发生并发症, 其中 2 例出血, 2 例术后切口感染. 与开腹组相比, 腹腔镜组术后并发症发生率显著降低 (χ 2 = 4.15, P = 0.04). 2.3 两组手术前后免疫细胞水平比较术前, 两组患者 CD4 + CD25 + CD4 + CD8 + 水平比较差异无统计学意义 ( 均 P >0.05). 术后, 两组患者的 CD4 + CD25 + CD4 + 水平不同程度下降, 而 CD8 + 水平不同程度升高 ( 均 P <0.05). 与开腹组相比, 腹腔镜组术后 CD4 + CD25 + CD4 + CD8 + 水平的波动明显较小 ( 均 P <0.05)( 表 2). 2.4 两组手术前后凝血功能比较术前 24 h, 两组患者 PT APTT INR 及 FIB 比较差异无统计学意义 ( 均 P >0.05). 术后 48 h, 两组患者 PT APTT INR 较术前无明显改变 ( 均 P >0.05), FIB WCJD 264

4 表 2 两者手术前后免疫细胞水平比较 (mean±sd, %) 分组 n 时间 CD4 + CD25 + CD4 + CD8 + 开腹组 56 术前 16.42± ± ±2.50 术后 13.16±1.23 a 34.45±3.06 a 32.07±3.11 a 腹腔镜组 66 术前 16.57± ± ±2.63 术后 15.09±1.18 ac 38.82±3.17 ac 28.91±3.28 ac 应用要点腹腔镜手术是治疗胃癌的有效手术方式, 具有创伤小并发症发生率低等优势, 本文研究表明其对免疫细胞的影响较小, 利于患者的术后恢复, 临床推广前景较好. a P <0.05 vs 本组术前 ; c P <0.05 vs 开腹组术后. 表 3 两组手术前后凝血功能比较 (mean±sd) 分组 n 时间 PT(s) APTT(s) INR FIB(g/L) 开腹组 56 术前 12.71± ± ± ±0.51 术后 12.68± ± ± ±1.12 a 腹腔镜组 66 术前 12.75± ± ± ±0.53 术后 12.72± ± ± ±1.08 ac a P <0.05 vs 本组术前 ; c P <0.05 vs 开腹组术后. PT: 凝血酶原时间 ; APTT: 活化部分凝血酶原时间 ; INR: 国家标准化比值 ; FIB: 纤维蛋白原. 均有不同程度升高 ( 均 P <0.05). 与开腹组相比, 腹腔镜组术后 FIB 显著升高 (P <0.05), 而 PT APTT INR 组间比较差异无统计学意义 ( 均 P >0.05)( 表 3). 3 讨论胃癌是临床上常见的恶性肿瘤之一, 其发病率表现出逐年上升趋势, 严重影响患者健康及生活质量 [5]. 目前, 手术切除肿瘤病灶是该疾病的主要治疗手段, 在改善患者临床症状及延长患者生存期方面具有明显效果, 但作为有创治疗手段, 手术会不同程度影响患者的免疫细胞及凝血功能, 影响疾病预后 [6,7]. 因此, 探讨创伤小恢复快术后并发症少对免疫细胞及凝血功能影响小的手术方式一直是临床上的关注热点. 既往临床上常采用开腹手术进行胃癌根治治疗, 虽然能够有效切除肿瘤病灶, 但具有创伤大术后恢复慢并发症发生率高等缺点 [8,9]. 近年来, 随着腹腔镜技术的迅速发展, 腹腔镜逐渐应用到胃癌的手术治疗中, 组织创伤小, 患者在进行手术的同时能够尽可能保持内环境稳定, 从而利于术后恢复, 减少并发症发生, 逐渐受到患者青睐 [10,11]. 本研究中, 所有患者均顺利完成手术, 而与开腹组相比, 腹腔镜组术中出血量明显减少, 胃肠功能恢复时间及住院时间明显缩短, 并发症发生率显著降低, 结果表明腹腔镜手术在术中出血量术后恢复及并发症发生方面具有显著的优势, 这主要与该手术方式对组织损伤小有关. 然而, 腹腔镜手术时间却相对较长, 主要是因为其操作较为复杂, 因此增加了手术时间与手术难度. [12] 研究显示, 胃癌患者的免疫功能处于抑制状态, 与健康人群相比, 其反映细胞免疫的 CD4 + CD25 + CD4 + 水平降低, CD8 + 水平升高. 而进行手术后, 虽然肿瘤导致的免疫抑制因素有所下降, 但手术导致的炎性因子失衡会进一步抑制细胞免疫, 不利于疾病预后 [13]. 因此, 减轻术后免疫抑制是胃癌手术的一个重要环节. 本研究中, 与术前相比, 两组患者术后 CD4 + CD25 ++ CD4 + 水平降低, CD8 + 水平升高, 而腹腔镜组术后 CD4 + CD25 + CD4 + 水平降低程度及 CD8 + 水平升高程度较轻, 结果表明腹腔镜手术对患者免疫细胞影响较小, 分析原因, 可能与该手术方式为微创手术, 对组织损伤小, 机体的内环境相对能够保持稳定有关, 从而能够减少炎性因子释放, 减轻免疫抑制状态. 另外, 手术对凝血功能的影响是目前关注 [14,15] 的另一个热点问题. 研究表明, 胃癌手术中, 在手术创伤及麻醉等多种因素作用下, 凝血酶片段纤维蛋白肽及凝血酶 - 抗凝血酶复合物等血栓激活产物将增高, 促进机体高凝状 WCJD 265

5 同行评价本文通过收集两种手术方式治疗的 122 例胃癌患者, 比较两组患者手术出血情况并发症发生率及手术前后免疫细胞水平和凝血功能. 结果表明腹腔镜手术是治疗胃癌的有效手术方式, 具有创伤小术后恢复快对免疫细胞影响小的优势, 但容易造成血液高凝状态, 增加血栓发生风险. 内容客观, 实验方法成熟, 观点新颖, 具有一定的科学意义. 态形成, 可能导致深静脉血栓形成, 给手术带来不利影响. 本研究中, 两组患者凝血功能指标 PT APTT INR 较术前无明显改变, 但 FIB 均有不同程度升高, 而腹腔镜组升高程度更显著, 结果表明两种手术均会促进血液高凝状态形成, 而腹腔镜的这种效应更明显. 分析原因, 可能与腹腔镜手术特殊的气腹头高脚低位操作有关, 从而造成静脉瘀滞内皮损伤, 激活纤溶系统, 促进血液高凝, 但其具体发生机制还有待深入研究. 总之, 腹腔镜手术是治疗胃癌的有效手术方式, 具有创伤小术后恢复快并发症发生率低对免疫细胞影响小的优势, 但容易造成血液高凝状态, 增加血栓发生风险, 围手术期应积极采取预防措施. 4 参考文献 1 Tolentino CA, Ojeda DV. [Survival rate of patients with stomach cancer in Peru, ]. Rev Panam Salud Publica 2015; 37: [PMID: ] 2 苏向前, 杨宏, 邢加迪. 腹腔镜胃癌外科的发展现状与思考. 中华胃肠外科杂志 2012; 15: 鲁力, 谢敏, 谈凯, 叶盛威, 魏少忠, 熊治国. 腹腔镜胃癌根治术后患者免疫功能的变化. 广东医学 2014; 35: 余居殿. 腹腔镜胃癌根治术对患者凝血功能的影响. 实用临床医药杂志 2013; 17: Liu J, Huang XE. Clinical application of serum tumor abnormal protein from patients with gastric cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2015; 16: [PMID: ] 6 Kun L, Tang L, Wang J, Yang H, Ren J. Effect of Combined General/Epidural Anesthesia on Postoperative NK Cell Activity and Cytokine Response in Gastric Cancer Patients Undergoing Radical Resection. Hepatogastroenterology 2014; 61: [PMID: ] 7 李树东, 王见遐, 徐国辉. 腹腔镜胃癌手术与开腹手术对患者凝血功能的影响. 现代预防医学 2012; 39: , 何培生, 李冠华, 郭灿, 郑康霞. 腹腔镜辅助近端胃癌根治与传统开腹近端胃癌根治手术的疗效对比. 中国老年学杂志 2013; 33: 杨运泉. 腹腔镜与开腹手术在进展期胃癌治疗中的临床价值. 医学综述 2013; 19: 钟辉, 冯东亮, 唐昊. 腹腔镜与开腹手术治疗胃癌的临床疗效比较. 安徽医学 2013; 34: Takiguchi S, Fujiwara Y, Yamasaki M, Miyata H, Nakajima K, Nishida T, Sekimoto M, Hori M, Nakamura H, Mori M, Doki Y. Laparoscopic intraoperative navigation surgery for gastric cancer using real-time rendered 3D CT images. Surg Today 2015; 45: [PMID: DOI: /s ] 12 邓思寒. 老年胃癌腹腔镜手术患者围术期免疫和应激状态分析. 实用癌症杂志 2014; 29: Okita Y, Ohira M, Tanaka H, Tokumoto M, Go Y, Sakurai K, Toyokawa T, Kubo N, Muguruma K, Sawada T, Maeda K, Hirakawa K. Alteration of CD4 T cell subsets in metastatic lymph nodes of human gastric cancer. Oncol Rep 2015; 34: [PMID: DOI: /or ] 14 王瑜, 王燕婷, 林亚华, 邹忠东. 腹腔镜胃癌手术与开腹手术对患者凝血功能影响的对比研究. 实用医学杂志 2009; 25: 胡剑平, 柯重伟, 黄河, 徐步青, 陈立兵, 毛岸荣. 腹腔镜胃癌手术与开腹手术对患者凝血功能影响的对比研究. 腹腔镜外科杂志 2009; 14: 编辑 : 郭鹏电编 : 闫晋利 WCJD 266

研发前沿, 相关报道, Key Words: Laparoscopy; Early enteral nutrition; Colorectal cancer surgery Niu WB, Li ZY, Zhou CX, Wang GY, Yu YM. Clinical effects

研发前沿, 相关报道, Key Words: Laparoscopy; Early enteral nutrition; Colorectal cancer surgery Niu WB, Li ZY, Zhou CX, Wang GY, Yu YM. Clinical effects : http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx : http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx DOI: 10.11569/wcjd.v23.i5.857 2015 2 18 ; 23(5): 857-861 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 2015. CLINICAL